Maria Antonietta Rubino Palermo, 3 Giugno 2008 La gestione del paziente psichiatrico nellarea di...

Maria Antonietta Rubino

Palermo, 3 Giugno 2008

La gestione del paziente psichiatrico nell’area di

emergenza

Poli opposti si attraggono:tra normalità e patologia

In Pronto Soccorso…

Come minatori delle miniere del Sulcis anche noi, paria della sanità pubblica, spaliamo ininterrottamente da un inesauribile filone il nostro carbone fatto d’esseri umani. (…………) In mezzo alla moltitudine impaziente e maleducata si nasconde e mimetizza il malato grave, in pericolo di vita.

N. Russo, Notte al Pronto Soccorso

PREMESSAPREMESSA

In psichiatria esistono poche situazioni In psichiatria esistono poche situazioni che necessitano di un trattamento di che necessitano di un trattamento di emergenza per la loro gravità. Non vi emergenza per la loro gravità. Non vi sono infatti, come per le patologie di sono infatti, come per le patologie di altri apparati od organi (ad es. apparato altri apparati od organi (ad es. apparato cardiocircolatorio e respiratorio, rene, cardiocircolatorio e respiratorio, rene, etc.), quadri clinici così gravi che, etc.), quadri clinici così gravi che, agendo sulle funzioni vitali ed agendo sulle funzioni vitali ed alterandone i parametri fino a renderli alterandone i parametri fino a renderli incompatibili con la vita, possano incompatibili con la vita, possano mettere in imminente pericolo di morte mettere in imminente pericolo di morte il paziente. Tuttavia è possibile che il paziente. Tuttavia è possibile che dalla sommatoria di problemi di natura dalla sommatoria di problemi di natura clinica con problemi, o meglio, aspetti clinica con problemi, o meglio, aspetti sociali possano prodursi delle situazioni sociali possano prodursi delle situazioni che richiedono un intervento che richiedono un intervento tempestivo.tempestivo.

M. Zagra, Linee-guida Triage, in press

In psichiatria inoltre spesso è In psichiatria inoltre spesso è impossibile tracciare una impossibile tracciare una netta distinzione tra netta distinzione tra sintomatologia soggettiva ed sintomatologia soggettiva ed obiettiva, e quando i sintomi obiettiva, e quando i sintomi psichici accusati dal paziente psichici accusati dal paziente sono esclusivamente o sono esclusivamente o prevalentemente soggettivi, prevalentemente soggettivi, è difficile per l’infermiere di è difficile per l’infermiere di triage effettuare una triage effettuare una valutazione a prova di errore.valutazione a prova di errore.

M. Zagra, Linee-guida Triage

Una situazione di pressione Una situazione di pressione elevata in cui elevata in cui le reazioni emotive le reazioni emotive sono amplificate ed acceleratesono amplificate ed accelerate ed ed in cui il medico ha il compito di in cui il medico ha il compito di dare risposte “sane” e “risananti” dare risposte “sane” e “risananti”

M. CuzzolaroM. Cuzzolaro

L’Urgenza in Psichiatria si configura come:

Non sempre in psichiatria i tre fattori che caratterizzano un’urgenza medica coesistono:

ACUZIEGRAVITA’

NECESSITA’ DI TRATTAMENTO

IMMEDIATO

Urgenza: situazioni di rottura di un equilibrio, intrapersonale e/o interpersonale fino ad allora relativamente stabile.

Emergenza: comprendono anche quei casi dove non c’è tanto un peggioramento del paziente, ma la rottura di un equilibrio con l’ambiente.

Nella pratica quotidiana l’urgenza e l’emergenza appaiono variamente intrecciate.

Agitazione psicomotoria con grave esplosione di violenza

contro cose e persone: l’agitazione deve essere

manifesta in P.S. e tale da impegnare continuativamente

due o più persone nel contenimento fisico del paziente

o comunque per una reale pericolosità in atto (per es. paziente armato, pregressa

violenza su persone) IRCCS S. Matteo di Pavia

CODICE ROSSOCODICE ROSSO

“Se in linea di massima i segnali, gli atteggiamenti, le parole sono sufficienti a mantenere le distanze e ad allontanare lo scontro fisico, con gli ubriachi, con i tossici e con i pazzi agitati, i canali di comunicazione saltano e tutta l’esperienza e il self control non valgono nulla. Di fronte alla violenza senza inibizioni di un esaltato o di un paranoico bisogna difendersi o fuggire”.

N. Russo

LA SCHEDA DISTURBI PSICHICI COMPRENDE:LA SCHEDA DISTURBI PSICHICI COMPRENDE:

DETERIORAMENTODETERIORAMENTO

DEL SENSORIODEL SENSORIORiduzione dello stato di Riduzione dello stato di vigilanza, sonnolenza.vigilanza, sonnolenza.

AGITAZIONE AGITAZIONE PSICOMOTORIAPSICOMOTORIA

Stato di agitazione Stato di agitazione psichica con conseguenti psichica con conseguenti disturbi comportamentali.disturbi comportamentali.

STATO CONFUSIONALESTATO CONFUSIONALE Amnesia,Amnesia,

disorientamento temporo-disorientamento temporo-spaziale.spaziale.

Un evidente deterioramento del sensorio od un grave stato di agitazione psicomotoria rappresentano un’alterazione delle funzioni vitali e come tali vanno valutati.

M. Zagra

E’facile comprendere come, in E’facile comprendere come, in ambito psichiatrico, la valutazione ambito psichiatrico, la valutazione del paziente non sia sempre del paziente non sia sempre agevole e come la scelta del codice agevole e come la scelta del codice di priorità da attribuire debba di priorità da attribuire debba spesso tener conto, più che dei spesso tener conto, più che dei parametri oggettivi e misurabili, parametri oggettivi e misurabili, della probabilità di una escalation della probabilità di una escalation delle delle turbe comportamentaliturbe comportamentali tale tale da creare pericolo all’incolumità da creare pericolo all’incolumità del paziente stesso od altrui.del paziente stesso od altrui.

M. Zagra Linee-guida Triage, 2007

1. I disturbi psichici, quando 1. I disturbi psichici, quando comportano comportano violenzaviolenza verso gli verso gli altri o verso sé stessi, altri o verso sé stessi, rappresentano sempre una rappresentano sempre una priorità.priorità.Identica situazione si realizza Identica situazione si realizza quando i disturbi psichici sono quando i disturbi psichici sono caratterizzati da caratterizzati da alterazioni alterazioni comportamentalicomportamentali tali da rendere tali da rendere imprevedibili le reazioni del imprevedibili le reazioni del paziente.paziente. M. Zagra Linee-guida Triage, 2007

2. 2. Alterazioni cerebrali strutturaliAlterazioni cerebrali strutturali possono esordire con il manifestarsi possono esordire con il manifestarsi di disturbi psichici che in tal caso di disturbi psichici che in tal caso richiedono un trattamento avanzato. richiedono un trattamento avanzato. Tale evenienza va sospettata in Tale evenienza va sospettata in particolare quando si associano: particolare quando si associano: cefalea, perdita di conoscenza, cefalea, perdita di conoscenza, problemi neurologici.problemi neurologici.

3. I disturbi psichici possono talvolta I disturbi psichici possono talvolta essere indicativi di essere indicativi di alterazioni alterazioni metabolichemetaboliche richiedenti trattamento richiedenti trattamento urgente.urgente.


CODICE GIALLOCODICE GIALLO

Crisi maniacale grave, disturbo esplosivo di personalità, crisi psicotica acuta, attacco di panico con agitazione grave, tentato suicidio.

IRCCS S. Matteo di Pavia

Recidiva psicotica in paziente con nota psicosi, somatizzazioni, crisi d’ansia o attacchi di panico con agitazione lieve o moderata.

CODICE VERDECODICE VERDE


Escludere la violenza verso se stessi od altri. Escludere la violenza verso se stessi od altri. Escludere la violenza verso se stessi od altri. Escludere la violenza verso se stessi od altri.

Lo Lo stato ansioso-depressivostato ansioso-depressivo non non comporta situazioni di rischio e la comporta situazioni di rischio e la

priorità di ingresso va definita priorità di ingresso va definita sulla base dello stato di sulla base dello stato di

sofferenza.sofferenza.

ATTENZIONE!ATTENZIONE!


Escludere la violenza verso se stessi od Escludere la violenza verso se stessi od altri. altri.

Escludere la violenza verso se stessi od Escludere la violenza verso se stessi od altri. altri.

I I problemi psichici croniciproblemi psichici cronici non non comportano situazioni di rischio e comportano situazioni di rischio e la priorità di ingresso va definita la priorità di ingresso va definita

sulla base dello stato di sulla base dello stato di sofferenza.sofferenza.


M. Zagra, Linee guida-Triage, 2007

Escludere i disturbi neurologici e la Escludere i disturbi neurologici e la dispnea, suggestivi di polineuropatia o dispnea, suggestivi di polineuropatia o

miopatia.miopatia.

Escludere i disturbi neurologici e la Escludere i disturbi neurologici e la dispnea, suggestivi di polineuropatia o dispnea, suggestivi di polineuropatia o

miopatia.miopatia.

L’L’asteniaastenia non comporta situazioni di non comporta situazioni di rischio e la priorità di ingresso va definita rischio e la priorità di ingresso va definita

sulla base dello stato di sofferenza.sulla base dello stato di sofferenza.

Bisogna escludere tutti i problemi cardine Bisogna escludere tutti i problemi cardine e tutti i problemi maggiori.e tutti i problemi maggiori.


M. Zagra, Linee guida triage, 2007

CODICE BIANCOCODICE BIANCO

Va evitata l’assegnazione del codice bianco nei pazienti psichiatrici; va considerata solo per il reiterato ricorso al P.S. per sintomatologie nevrotiche note, affidabili al servizio territoriale o altre situazioni di chiaro abuso imputabili al paziente o agli accompagnatori.


Se il sistema del triage ha un’efficacia provata per le malattie fisiche ed i traumi, la sua applicazione è più problematica nel campo della salute mentale.

Le linee guida da sole sono insufficienti ed è richiesta una competenza per un più efficace uso degli strumenti.

Essere Psichiatri in Pronto Soccorso

Presa in carico del paziente e “sgombero” del P.S.

Condividere decisioni che comportano possibili ricadute medico-legali

Gestire paz. Ingestibili Gestire emergenze sociali Lenire ansie e confusioni degli

operatori Intervento “ambulatoriale” su

richiesta del paziente

Non tutti gli psichiatri si recano volentieri in P.S.

La valutazione clinica si svolge in un luogo rumoroso, caotico, senza spazi dedicati, né tempo

L’intervento è un compromesso tra le richieste e una risposta possibile, efficace, soddisfacente.

Bisogna decidere se il paziente ha bisogno di essere ricoverato o se può essere seguito ambulatoriamente.

Accade che… Il colloquio in P.S. è volto a

cogliere per grandi linee l’eventuale patologia sottostante

Se si tratta di “urgenze vere” ne scaturisce una decisione generalmente rapida seguita ove possibile dal consenso.

N.B.Rispetto alle urgenze vere i tempi in P.S. si dilatano enormemente!

Si cerca affannosamente, e talvolta inutilmente, un posto letto cittadino.

Si ricontratta con il paziente, i familiari ed il collega di P.S. una soluzione possibile.

N.B. Bisogna tenere sempre presenti la povertà di mezzi e di personale dell’organizzazione!

“Qualche volto finito il turno e già tornato a casa,non riesco a liberarmi dalla sgradevole sensazione di un’ansia vaga che mi tormenta, allora sciorino mentalmente la teoria dei pazienti e criticamente faccio l’esame del mio operato cercando di far emergere dalla moltitudine la causa della mia insoddisfazione, individuando il malato che forse ho trattato troppo sbrigativamente”

N. Russo

Classificare le malattie mentali è Classificare le malattie mentali è sempre stato un problema molto sempre stato un problema molto controverso:controverso:

Ciò è derivato da diverse cause:Ciò è derivato da diverse cause:

• la mancanza di precise la mancanza di precise conoscenze eziopatogenetiche;conoscenze eziopatogenetiche;

• la mancanza di precisi confini tra la mancanza di precisi confini tra i vari disturbi;i vari disturbi;

• le frequenti sovrapposizioni fra le frequenti sovrapposizioni fra disturbi diversi;disturbi diversi;

• la ricca patologia di confine.la ricca patologia di confine.M. Zagra, 2007

Situazioni Psichiatriche in cui il medico si può imbattere

Quadri psichiatrici correlati a patologie mediche

Effetti indesiderati da farmaci psicotropi

Intossicazione da sostanze psicotrope

Sindromi d’astinenza%

Quadri di urgenza psichiatrica che esigono un’azione medico-psichiatrica incentrata sul paziente

Insofferenza in ambito familiare o sociale nei riguardi della psicopatologia del paziente

Sofferenza emotiva conseguente ad esperienze altamente traumatizzanti (stupri, catastrofi…)

Casacchia M. et al.

%

Classificazione delle Urgenze

Urgenze MisteCombinazione di disturbi somatici e psichici

Urgenze pseudopsichiatrich

e

Urgenze somatiche con disturbi psichici prevalenti

Urgenze pseudosomatiche

Urgenze psichiatriche dietro sintomi somatici

Urgenze propriamente psichiatriche

Crisi di agitazioneCrisi depressiveCrisi di angoscia

M. Cuzzolaro

Emergenze psichiatriche in P.S.(USA: incidenza dal 2.5 al 7% di tutti i pazienti visitati nel Dipartimento di Emergenza)

La più importante diagnosi differenziale è quella tra disturbo

organico cerebrale e malattia psichiatrica funzionale

PsicosiDelirium e demenzaCatatonia e mutismoDistonia acuta e acatisia

Dubin W.R. e J.K. Weiss

Emergenze Psichiatriche

Violenza Suicidio Disturbi d’ansia

D. post-traumatico da stress D. di panico e fobico D. di conversione

Reazioni da lutto Aggressione sessuale

Dubin W.R. e J.K. Weiss

QUADRI CLINICI DI PIU QUADRI CLINICI DI PIU FREQUENTE RISCONTRO IN FREQUENTE RISCONTRO IN

PRONTO SOCCORSOPRONTO SOCCORSO

DISTURBO DI ANSIA GENERALIZZATODISTURBO DI ANSIA GENERALIZZATOATTACCO DI PANICOATTACCO DI PANICO

PSICOSI ACUTAPSICOSI ACUTAPAZIENTE VIOLENTO PAZIENTE VIOLENTO

ETILISMO ACUTOETILISMO ACUTO ASTINENZA DA ALCOLASTINENZA DA ALCOL

M. Zagra, Linee Guida Triage, 2007

Dimensione psicopatologica dell’urgenza ANSIA DEPRESSIONE AGITAZIONE PSICOMOTORIA BLOCCO PSICOMOTORIO STATI CONFUSIONALI RISCHIO DI VIOLENZA RISCHIO DI SUICIDIO

11215; 19%

46876; 81%

Accessi in P.S. senza

consulenzaConsulenze richieste

ATTIVITA' DI P.S. ANNO 2007

Totale accessi: 58.091

Consulenze Psichiatriche 7%

Consulenze richieste nella struttura Totale: 10.217

Consulenze anno 2007

52%

48%

Consulenze in P.S. tot.744

Consulenze in altri Reparti tot.676

52%

48%

Consulenze in P.S. tot.744

Consulenze in altri Reparti tot.676

Consulenze totali: 1420

NON E’ ATTUALMENTE IN VIGORE UNA SISTEMA DI VALUTAZIONE CLINICO-EPIDEMIOLOGICA DELLE VISITE EFFETTUATE PRESSO IL PRONTO SOCCORSO.

NE SCATURISCE UNA PERDITA DI INFORMAZIONI UTILI

Maschi

Femmine

Maschi

Femmine

Tot. 744

Consulenze Psichiatriche in Pronto Soccorso anno 2007

47% 53%

Distribuzione per età delle consulenze effettuate

0%

10%

20%

30%

40%

50%

14 15-34 35-64 65-74 75-84 oltre 85 anni

29%

14%27%

11%

2%1%

3%

4%

3%

3%

1%

1%

1% ansia- DAP- depressione

T.S. autolesionismo

agitazione

aggressività

sintomi psicotici

paz. Psichiatrici

abuso alcolico

sintomi psicotici

d. Alimentari

controllo terapia

TD

Altro

d. coscienza

29%

14%27%

11%

2%1%

3%

4%

3%

3%

1%

1%

1% ansia- DAP- depressione

T.S. autolesionismo

agitazione

aggressività

sintomi psicotici

paz. Psichiatrici

abuso alcolico

sintomi psicotici

d. Alimentari

controllo terapia

TD

Altro

d. coscienza

Motivazione alla richiesta di consulenza

In collabor. con la Dr. I. Bandiera

11%

29%

11%8%1%

1% 7% 1%7%

13%

1%

2%

2%4%

1%

1%

Pat. Alcol- correlateAgitazioneAnsia- depress.- DAPTSD. BipolareDOCPsicosi DemenzaAnoressia D. personalitàConfusione mentaleTDn.r.Eff etti collateraliD. conversioneOligofrenia

11%

29%

11%8%1%

1% 7% 1%7%

13%

1%

2%

2%4%

1%

1%

Pat. Alcol- correlateAgitazioneAnsia- depress.- DAPTSD. BipolareDOCPsicosi DemenzaAnoressia D. personalitàConfusione mentaleTDn.r.Eff etti collateraliD. conversioneOligofrenia

Diagnosi


La prima diagnosi a forte caratterizzazione psichiatrica, psicosi, ha un’incidenza del 13%, seguita da percentuali minori per altre categorie diagnostiche altrettanto significative per un intervento con caratteri di potenziale indifferibilità:tentato suicidio 11%, agitazione psicomotoria 11%, e d. bipolare 8%. A ruota seguono le patologie alcool correlate con un’incidenza del 7%.

Emerge da tali note un ridimensionamento delle condizioni di "urgenza vera" a vantaggio di quadri clinici caratterizzate da sintomi quali ansia e depressione (29%) espressioni quasi sempre di un disagio reattivo distribuito su ambiti relazionali e di interferenza lavorativa.

Rischio di Suicidio

Schizofrenici

Depressi

Tossicomani

Alcolisti

Epilettici

Suicidio e disturbi psichiatrici

Nei soggetti con disturbo di panico è associato alla presenza concomitante di depressione maggiore, abuso di sostanze e disturbi di personalità.

L’abuso di sostanze ed il disturbo depressivo costituiscono una combinazione particolarmente letale.

La disperazione e le allucinazioni di comando sono fattori chiave nella schizofrenia.

Diagramma di Venn

Disturbo Umore

Disturbo Umore

SuicidioSuicidio

Tentativi SuicidioTentativi Suicidio

I l 10% di coloro che tentano il suicidio si suicida entro 10 anni

I l 19- 24% dei suicidi ha precedentemente messo in atto un tentativo di suicidio

I l 45- 70% dei suicidi ha un disturbo dell’umore

I l 15% dei soggetti con disturbo dell’umore si suicida

Esiti delle consulenze effettuate

55%25%

0%

3% 5% 0%8%4%

Ambulatorio

Ricovero psichiatrico

Ricovero in TSO

Ricovero in altri Reparti

Rifiuta il ricovero

Rifiuta osservazione

Abbandona il PS

Altro

55%25%

0%

3% 5% 0%8%4%

Ambulatorio

Ricovero psichiatrico

Ricovero in TSO

Ricovero in altri Reparti

Rifiuta il ricovero

Rifiuta osservazione

Abbandona il PS

Altro


La decisione di ricoverare un paziente si basa spesso più sulla qualità del sostegno di cui egli può disporre che sulla semplice gravità dei suoi sintomi.

Il ricorso al ricovero presso un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura ha un’incidenza del 25%, rispetto al numero complessivo degli interventi, sostanzialmente caratterizzati da un invio al territorio.

I dati evidenziano l’incidenza non trascurabile di interventi a carattere di "non urgenza", definiti in base alla valutazione della differibilità dell'intervento (55%).

Si sottolinea una discrepanza tra "urgenza" psichiatrica vera ed "urgenza" come precoce delega al luogo istituzionale del disagio psichico.

Considerazioni positive sull’attività in P.S.

• Il P.S. è una torre di avvistamento della patologia mentale e gioca un ruolo importante nell’invio ai servizi territoriali.

• In P.S. vengono modificate e prescritte terapie prima dell’invio agli ambulatori; vengono osservati effetti collaterali e reazioni avverse ai farmaci.

• In P.S. buona parte dei pazienti assume farmaci sia per via orale che parenterale.

• In P.S. gli antipsicotici atipici sono ancora poco usati rispetto agli antipsicotici tipici, anche se i dati in letteratura riportano un’efficacia analoga e minore incidenza di effetti extrapiramidali (in Italia ziprasidone non è utilizzato come non è disponibile risperidone orodispersibile).

Le terapie

Gen Hosp Psychiatry. 2007 Jan-Feb;29(1):51-3.

• La gestione farmacologica dell’agitazione in un contesto di emergenza richiede sovente il ricorso a cocktail farmacologici la cui efficacia è considerata superiore rispetto alla somministrazione di un solo farmaco.

• Dai dati in nostro possesso non ci sono farmaci approvati dalla FDA per il trattamento dell’aggressione. Vengono più genericamente raccomandati antipsicotici tipici ed atipici e benzodiazepine.

Aloperidolo e lorazepam sono i farmaci di più ampio impiego nell’agitazione. Recentemente vengono indicati due antipsicotici atipici, ziprasidone e olanzepina, per il trattamento dell’agitazione. Olanzepina ha mostrato un’azione rapida, una maggiore efficacia e minori effetti avversi rispetto ad aloperidolo e lorazepam. Non ci sono, però, studi controllati o randomizzati su pazienti con agitazione severa, indotta da droghe o significativa comorbidità medica.

Battaglia J., Pharmacological management of acute agitation, Drugs. 2005;65(9):1207-22.

• Farmaci di prima linea per il trattamento orale dell’agitazione correlata a Schizofrenia o Mania:

• Risperidone da solo o in combinazione con BDZ, olanzepina da sola, aloperidolo associato a BDZ; combinazione di Na Valproato con l’antipsicotico nella mania.

Farmaci di seconda linea:• ziprasidone orale e quetiapina

Allen MH, Currier GW, Carpenter D. et al., The expert consensus guideline series. Treatment of behavioral emergencies 2005, J. Psychiatr Pract. 2005 Nov;11 Suppl 1:5-108; quiz 110-2.

Farmaci di prima linea per il trattamento i.m. dell’agitazione: olanzapine o ziprasidone da solo,

aloperidolo o ziprasidone associato a BDZ. Le nuove formulazioni parenterali non hanno ricevuto lo stesso supporto dei farmaci tradizionali (BDZ i.m., aloperidolo i.m.) quando non ci sono dati disponibili o la diagnosi comporta una comorbidità medica o un’intossicazione.


Se l’intervento iniziale con risperidone, ziprasidone o aloperidolo è senza successo le linee guida raccomandano di aggiungere allo psicotico le BDZ. Quando il trattamento iniziale con olanzepina o quetiapina è senza successo, è, invece, raccomandato l’aumento delle dosi.

Farmaco di seconda linea: perfenazina

Farmaci di terza linea: Droperidolo and clorpromazina


Nessun antipsicotico di 2^ generazione (SGA) sembra sostituire l’aloperidolo; ma SGAs si preferiscono in varie situazioni. Se aloperidolo è raccomandato in associazione alle BDZ (lo si preferisce in monoterapia nelle situazioni compromesse sul piano fisico), l’uso degli SGAs è raccomandato prevalentemente senza associazioni farmacologiche.

Allen MH, Currier GW, Carpenter D. et al.

Si ricorre alle BDZ quando non ci sono dati clinici disponibili, quando non c’è nessun specifico trattamento in corso o quando si vogliono ottenere benefici specifici.

Allen MH, Currier GW, Carpenter D. et al

• C’è un ampio dibattito sul valore e l’opportunità di iniziare farmacoterapie, particolarmente antidepressivi, in area di emergenza. Si è evidenziato come il 55% dei soggetti visitati in P.S. venga dimesso ed il 30% di questi riceva una prescrizione psicofarmacologica.

In ultimo le Prescrizioni…

Ernst Carrier l, Bird Suzanne A, Goldberg Joseph F, Ghaemi S Nassir, Dept. Of Psych., Massachusetts Gen. Hosp., Boston, J. Clin.Psych., May 2006

• Le prescrizioni comprendono AD (64%), BDZ (25%), sedativi non BDZ (12%), antipsicotici (18%), stabilizzatori dell’umore (10%). La decisione di prescrivere una terapia si associa in maniera significativa ad un D. Depressivo maggiore o a un D. bipolare e all’uso preesistente di terapie con farmaci psicotropi.

• La non prescrizione è più frequente in soggetti che hanno idee suicidarie, abuso di sostanze, o dipendenza, e uno psichiatra che li segue nel territorio.

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