Manuseio de dor oncológica - anestesiologiausp.com.br · Neoplasia retroperitônio e abdome...
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Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da dor 2015
Equipe de Controle da Dor da Divisão de Anestesia do Instituto Central do Hospital das Clínicas – FMUSP 26/09/2015
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• 64% pacientes com câncer avançado (Breitbart et al, 1996)
• Subtratamento em 40 % (Cohen et al, 2003)
• Intrumentos usados para investigar presença de subtratamento: – PMI (Pain Mangement Index)
– AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research Guidelines for Cancer Pain Management)
• Manuseio adequado: congruência entre intensidade de dor e prescrição de analgésicos
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• 1) o tratamento da dor é uma urgência
• 2) as causas exatas da dor devem ser pesquisadas paralelamente ao tratamento
• 3) a recidiva da dor deve ser prevenida
• 4) vias de administração mais simples possível (oral, retal, transcutânea)= autonomia
• 5) analgésico escolhido pela intensidade da dor (escada OMS)
• 6) associar adjuvantes
• 7) reavaliação regular da eficácia analgésica
• 8) prevenir e tratar efeitos adversos
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• pela boca
• pelo relógio
• pela escada
• para o indivíduo
• uso de adjuvantes
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DEGRAU 1
Dor Leve
DEGRAU 2
Dor Moderada
DEGRAU 3
Dor Intensa
Não opióides
Opióides fracos ±
Não opióides ±
Adjuvantes
Opióides fortes ±
Não opióides ±
Adjuvantes
DEGRAU 4
Terapêutica
Intervencionista
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Analgésicos da escada
• Analgésicos não opióides
• Analgésicos opióides
• Adjuvantes
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• A) Analgésicos não opióides
– Antiinflamatórios não esteroidais
• efeito analgésico, antiinflamatório e antipirético
• atuam através da inibição de COX
– Classificados:
• Classe farmacológica
• Seletividade COX-2 – 1) COX-1 seletivos (aspirina)
– 2) COX não-seletivos (cetoprofeno, ibuprofeno, naproxeno, indometacina, piroxicam)
– 3) COX-2 preferenciais (meloxicam, nimesulida, diclofenaco)
– 4) COX-2 seletivos (parecoxib)
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• A) Analgésicos não opióides
– Dipirona
• efeito analgésico e antipirético
• atuam através da inibição de COX-3 e liberação NO medula
espinhal
– Paracetamol
• efeito analgésico e antipirético
• atuam através da inibição de COX-3 e liberação NO medula esp
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2015 Apr 13;10(4):e0122918.
• 4000 pacientes em 79 estudos
• nenhuma diferença com AINEs, paracetamol e opioides
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• B) Analgésicos opióides:
– Classificados de acordo com a afinidade por receptores opióides :
• agonistas do receptor μ(codeína, tramadol, propoxifeno, morfina, meperidina, metadona, oxicodona, hidromorfona, oximorfona, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, heroína);
• antagonistas do receptor (naloxona e naltrexona);
• antagonista/agonistas (nalbufina, nalorfina, levalorfano, pentazocina, butorfanol, dezocina e buprenrfina)
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• B) Analgésicos opióides:
– Classificados de acordo com a potência:
• Opióides fracos (codeína, tramadol)
• Opióides fortes (morfina, metadona, oxicodona, fentanil)
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• C) Analgésicos adjuvantes
– Antidepressivos:
• Usados em baixas doses, não dose antidepressiva.
• Alteram a concentração de neurotransmissores na fenda sináptica do CDME
• Bloqueam a recaptação de noradrenalina e serotonina
• Afetam a transmissão nociceptiva.
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• C) Analgésicos adjuvantes
– Anticonvulsivantes
• supressão de descargas neuronais em aferentes primários.
– Anestésicos locais:
• Bloqueiam de canais de sódio
– Corticosteróides:
• Reduzem edema causado por crescimento tumoral.
– Antiespasmódicos:
• Dor em cólica
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• Antagonistas NMDA
– Cetamina e Amantadina
• Podem ser úteis no tratamento de dores neuropáticas pouco responsivas a opióides
• Alfa-2 agonistas
– Clonidina
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DEGRAU 1
Dor Leve
DEGRAU 2
Dor Moderada
DEGRAU 3
Dor Intensa
Não opióides
Opióides fracos ±
Não opióides ±
Bloqueio Anestésico
Analgesia regional PCA
Opióides fortes ±
Não opióides ±
Adjuvantes
DEGRAU 4
Terapêutica
Intervencionista
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• Permanência de dor na vigência de
• Não opióides + adjuvantes
• Codeína 360 mg/dia ou
• Tramadol 400 mg/dia
– Passar ao próximo degrau
• Prescrever Opióide potente
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• Biodisponibilidade 35 a 75% (passagem hepática)
• Metabolizados pelo fígado e eliminados pelo rim
• Morfina – acúmulo M6G durante insuficiência renal
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– Morfina Tempo para conc sérica máxima (Cmax) • Via oral = 60 min
• Via subcutânea = 30 min
• Via EV = 6 min
• Meia-vida aproximadamente 4 horas
• Tempo de equilíbrio 16 a 20 h
• Efeito bolus
• Infusão contínua ou liberação controlada evitam tal efeito
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• Alta disponibilidade, rápida passagem BHE
• Fentanil transdérmico = 12 a 16 h para níveis clinicamente significativos
• Medicação liberação rápida como resgate • Fentanil transmucoso= início de ação em 5 a 10 minutos • Duração 1 a 3 h • Desconhecidos metabólitos ativos
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• Metadona
• Meia vida de 8 a 72 h
• Tempo de equilíbrio 1 a 15 dias
• Grande interação medicamentosa
• Conversão para morfina depende da dose de morfina
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• Tolerância incompleta
• Efeitos adversos de difícil controle
• Iniciar com 50 a 75% da dose equianalgésica calculada
– Mais se dor não controlada
– Menos se dor bem controlada
• Conversão para metadona depende da dose de morfina usada
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Regra prática: cada 45 a 60 mg de morfina oral equivalem a 25 mcg/h de fentanil transdérmico
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• Comuns: – Constipação intestinal
– Náuseas e vômitos
– Sonolência
– Boca seca
– Sudorese
• Incomuns: – Disforia/delírio
– Mioclonia/convulsões
– Retenção urinária
– Depressão respiratória
– Prurido
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• Dor por metástase óssea • Inibe reabsorção óssea mediada por osteoclastos
– Indicado para prevenir complicações e tratar hipercalcemia
– Não deveriam ser usados na ausência de metástase óssea
• Pamidronato = ca mama e mieloma múltiplo – Efeito analgésico após 2 a 4 semanas
• Zoledronato = necrose mandíbula
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• Avaliar
– Performance do paciente
– Resposta tumoral ao QT
– Toxicidade potencial do fármaco
• Algumas indicações:
– Alívio de sintomas de terapia hormonal em ca de mama
– Dispnéia em ca de pulmão
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• Útil em metástases ósseas
• Radiofármacos: estrôncio 89 e samarium 153
• Trombocitopenia e leucopenia contraindicam
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Indicações:
Dor flanco,
Lesão retroperitoneal ou abdome superior
Neoplasia retroperitônio e abdome superior
Doenças benignas (pancreatite crônica)
Contraindicações: Anticoagulação medicamentosa Outras coagulopatias Obstrução intestinal
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Cancer de pâncreas NCPB x Analgesia sistêmica + bloqueio simulado
– EVN, QOL, tempo de sobrevida, consumo opióides e efeitos adversos,
Resultados: – NCPB melhor controle de dor – QOL, efeitos adversos e tempo de sobrevida foi
semelhante
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Dor visceral pélvica útero, bexiga, próstata, uretra, testículos, ovários
Distúrbios vasculares de membros inferiores Dor neuropática mediada pelo simpático em membros
inferiores Endometriose SDRC Dor fantasma
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Anatomia
• Localizado 1/3 inferior de L5 e 1/3
superior de S1
– Cadeia simpática lombar
– Plexo aórtico
– Fibras parassimpáticas de S2-S4
– Divide-se em nervos hipogástricos direito e esquerdo lateral ao cólon sigmóide
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Períneo
Reto distal e ânus
Uretra distal
Vulva
Terço distal da vagina
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• Indicação:
– Dor unilateral, abaixo da linha do ombro, expectativa
de vida < 1 ano
– Dor neuropática ou incidental de MMII
– Local: C1-C2
– Analgesia no tórax, abdome e extremidades inferiores
– Dor por deaferentação não melhora
• Contraindicações:
– Disfunção respiratória
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Interrupção da aferência nociceptiva no quadrante anterolateral da medula. (Tracto espinotalâmico lateral)