MANUEL D’ENQUÊTE SUR LA NAVIGABILITÉ (MEN) · vi A-GA-135-003/AG-001 Manuel des enquêtes sur...

MANUEL D’ENQUÊTE SUR LA NAVIGABILITÉ (MEN)

A-GA-135-003/AG-001D2-267/2015E-PDF978-1-100-25937-6

14 December 2018Modificatif #1 - 19 novembre 2019

A-GA-135-001/AA-001 Flight Safety for the Canadian Armed Forces

INTENTIONALLY LEFT BLANK

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A-GA-135-003/AG-001 Manuel d’enquête sur la navigabilité (MEN)

AVANT-PROPOS

1. Le Programme de navigabilité du ministère de la Défense nationale et des Forces armées canadiennes (MDN et des FAC) a été adopté par le ministre de la Défense nationale (min DN) le 18 septembre 1998. Ce programme est conçu pour permettre au min DN de remplir les obligations nationales et internationales liées à la gestion de la navigabilité de l’aviation militaire, telles que le prescrit la Loi sur l’aéronautique. En vertu de cette loi, le min DN est chargé de la « réglementation de l’aéronautique et du contrôle de tout ce qui a trait à l’aéronautique » pour tous les produits aéronautiques militaires du Canada, ce qui comprend les produits aéronautiques du MDN et des FAC qui mènent leurs opérations partout dans le monde, de même que ceux des forces étrangères qui participent à des opérations au Canada.2. Le Programme de navigabilité du MDN et des FAC a pour objet d’assurer et de maintenir un niveau acceptable de sécurité aérienne au sein de l’aviation militaire. Pour remplir ce mandat, les responsables du Programme de navigabilité du MDN et des FAC ont établi un cadre de responsabilisation de gestion qui comprend une Autorité de navigabilité (AN), une Autorité de navigabilité technique (ANT), une Autorité de navigabilité opérationnelle (ANO), une Autorité des enquêtes sur la navigabilité (AEN) ainsi que deux conseillers spécialistes, c’est-à-dire l’Autorité de médecine aérospatiale (AMA) et l’Autorité des essais en vol (AEV). Par ailleurs, le programme commande à l’AN, à l’ANT, à l’ANO et à l’AEN de créer des documents de navigabilité, pouvant comprendre des règlements, dans leurs sphères de responsabilité.3. Des modifications ont été apportées à la Loi sur l’aéronautique. Elles touchent surtout la Partie II, Enquêtes militaires mettant en cause des civils, et traitent des pouvoirs supplémentaires qui sont accordés à l’AEN désignée par le min DN, ainsi que des exigences à respecter dans le cadre de ces enquêtes. À la suite de cette modification législative, un règlement a dû être élaboré pour la mise en œuvre de certaines dispositions, et le Règlement concernant les enquêtes militaires sur la navigabilité a été produit pour satisfaire à cette exigence.4. Le présent Manuel d’enquête sur la navigabilité (MEN) vise à préciser les politiques et la réglementation que doit respecter l’AEN. Il décrit également les éléments fondamentaux des normes, des procédures et des instructions de l’AEN et donne des explications détaillées sur la façon dont l’AEN interagit avec le personnel du MDN et des FAC ainsi qu’avec les personnes, les organismes, les entreprises ou les autorités à l’extérieur du MDN et des FAC. Le présent manuel aborde plus en détails les Directives et ordonnances administratives de la Défense (DOAD 2015-0 et 2015-1), et il est conçu pour compléter le document A-GA-005-000/AG-001 (Programme de navigabilité du MDN et des FAC), le document A GA-135-001/AA-001 (Sécurité des vols dans les Forces canadiennes) et le document A-GA-135-002/AA-001 (Sécurité des vols dans les Forces canadiennes, Techniques d’enquête) afin de documenter exhaustivement tous les aspects du Programme de sécurité des vols.5. La Direction de la sécurité des vols 2 (DSV 2) représente le bureau de première responsabilité (BPR) chargée de cette publication. La présente publication est révisée en fonction d’un cycle minimal de trois ans, mais de nouvelles modifications sont publiées s’il y a lieu. Les demandes de renseignements ou propositions de modifications doivent être soumises à la DSV 2.

A-GA-135-003/AG-001 Airworthiness Investigation Manual (AIM)


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A-GA-135-003/AG-001 Manuel des enquêtes sur la navigabilité (MEN)

LISTE DES MODIFICATIFS

Cette publication remplace le document A-GA-135-003/AG-001 du 14 décembre 2018. La version officielle et à jour de la présente publication est accessible par voie électronique sur les sites intranet et Internet de la DSV ou celui du Dépôt des publications du MDN. Tout avis de modification sera diffusé par voie électronique sur les sites intranet et Internet de la DSV.

REMARQUE Une ligne verticale dans la marge indique les modifications

apportées à la publication par rapport à la version précédente.

AMENDEMENT NUMÉRO DATE

Original - 14 décembre 2018Modificatif 1 19 novembre 2019Modificatif 2Modificatif 3Modificatif 4Modificatif 5Modificatif 6Modificatif 7

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LISTE DES PAGES EN VIGUEUR

Le nombre de pages en vigueur ne comprend pas les pages laissées en blanc intentionnellement.

Section # Modificatif # Page # Nbre de pages

Page couverture 1 - 1

Avant propos 1 i 1

Liste des modificatifs 1 iii 1

Liste des pages en vigueur 1 v to vii 3

Table des matières 1 ix to xvii 9

Définitions 1 Defn-1 to Defn-12 12

Chapitre 1 1 1-1 to 1-6 6

Annexe A 1 1A-1 1

Annexe B 1 1B-1 to 1B-3 3



Annexe A 1 3A-1 to 3A-2 2




Appendice 1 1 4B-1-1 to 4B-1-3 3

Annexe C 1 4C-1 to 4C-2 2

Annexe D 1 4D-1 to 4D-2 2

Chapitre 5 1 5-1 to 5-11 11





Chapitre 6 1 6-1 to 6-24 24





Annexe E 1 6E-1 to 6E-4 4

Annexe F 1 6F-1 1

vi



Annexe G 1 6G-1 1


Annexe A 1 7A-1 1

Annexe B 1 7B-1 1

Annexe C 1 7C-1 1

Annexe D 1 7D-1 1


Appendice 1 1 7E-1-1 1

Chapitre 8 1 8-1 to 8-12 12Annexe A 1 8A-1 to 8A-2 2Annexe B 1 8B-1 to 8B-2 2




Annexe F 1 8F-1 to 8F-2 2


Annexe A 1 9A-1 1


Chapitre 10 1 10-1 to 10-10 10


Annexe B 1 10B-1 to 10B-11 11


Chapitre 11 1 11-1 to 11-6 6

Annexe A 1 11A-1 to 11A-11 11

Chapitre 12 1 12-1 to 12-3 3

Chapitre 13 1 13-1 to 13-6 6

Chapitre 14 1 14-1 to 14-5 5

Chapitre 15 1 15-1 to 15-43 43

Annexe A 1 15A-1 1

Chapitre 16 1 16-1 to 16-5 5


Appendice 1 1 16A-1-1 1

Chapitre 17 1 17-1 to 17-3 3


vii




Appendice 1 1 17B-1-1 to 17B-1-2 2

Appendice 2 1 17B-2-1 to 17B-2-2 2

Appendice 3 1 17B-3-1 to 17B-3-4 4

Appendice 4 1 17B-4-1 1



Appendice 7 1 17B-7-1 to 17B-7-2 2

Annexe C 1 17C-1 à 17C-3 3

Abbréviations 1 Abbrev-1 to Abbrev-5 5

Total 345

ix


TABLE OF CONTENTSAvant-Propos ��i

Liste des Modificatifs ��iii

Liste des Pages en Vigueur ��v

Liste des Définitions ��Défn-1

Chapitre 1 – Programme de Navigabilité du MDN et des FAC et Loi sur l’aéronautique ��1-1Généralités....................................................................................................................................................1-1Contexte ........................................................................................................................................................1-1Programme de Navigabilité du MDN et des FAC .......................................................................................1-2Rôles du Programme de Navigabilité ........................................................................................................1-2Aperçu des Autorités Chargées du Programme .....................................................................................1-3Mandat du Directeur des Enquêtes sur la Navigabilité .........................................................................1-5Objectif ..........................................................................................................................................................1-5Applicabilité ...................................................................................................................................................1-5Navigabilité et Sécurité des Vols ..............................................................................................................1-5Annexe A – Désignation par le MDN du Directeur des Enquêtes sur la Navigabilité ......................................................................................... 1A-1Annexe B – Ordonnance du CEMD pour la Délégation au DEN de Fonctions liées à la Navigabilité ..................................................................... 1B-1

Chapitre 2 – DEN et Loi sur l’Aéronautique ��2-1Aperçu de la Loi sur l’Aéronautique ........................................................................................................2-1Loi sur l’Aéronautique et Pouvoirs Délégués aux Enquêteurs ...........................................................2-1Obligation d’Enquêter du DEN ...................................................................................................................2-2Hiérarchie Descendante des Pouvoirs du DEN et de la Sécurité des Vols ........................................2-2

Chapitre 3 – Principes des Enquêtes sur la Navigabilité ��3-1Introduction ..................................................................................................................................................3-1Principes de Navigabilité .............................................................................................................................3-1Obligations Imposées au DEN en vertu de la Loi sur l’Aéronautique ..................................................3-1Objectif et Obligation quant au Signalement des Événements ............................................................3-2Principes régissant le DEN .........................................................................................................................3-2

Indépendance par Rapport à la Chaîne de Commandement ..............................................................3-3Non-Attribution du Blâme .....................................................................................................................3-3Avis du DEN à la Chaîne de Commandement concernant un Écart Axé sur la Personne ...........3-3Accent mis sur les Mesures Préventives ...........................................................................................3-4Recommandations soumises à la Chaine de Commandement ...........................................................3-4

Annexe A – Lettre d’avis du DEN à la Chaîne de Commandement concernant un Écart Axé sur la Personne ..................................................................................................................................................... 3A-1

Chapitre 4 – Système de Rapports d’Accident ou d’Incident ��4-1Contexte ........................................................................................................................................................4-1Responsabilité de faire Rapport ................................................................................................................4-1Lignes Directrices Concernant les Événements à Signaler .................................................................4-1Obligations Prescrites par le REMN .........................................................................................................4-2Formulaires de Rapport ..............................................................................................................................4-2Signalement à d’autres Programmes ........................................................................................................4-3

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Déclaration des Renseignements et Sécurité ........................................................................................4-3Événements mettant en Cause des Aéronefs n’appartenant pas aux FAC ...........................................4-4Aéronefs chez des Entrepreneurs Civils ................................................................................................4-4Aéronefs et Installations Civils ou Exploités à Contrat ......................................................................4-4Événements visant des Parachutistes ou des Descendeurs en Rappel ...............................................4-5Événements relatifs à un Aéronef sans Pilote (UA) ...............................................................................4-5

Catégories d’UA ......................................................................................................................................4-5Rapport d’Événement Concernant un UAS ........................................................................................4-6

Événements visant des Systèmes d’Armement Aérien .............................................................................4-7Signalement des Dangers ...........................................................................................................................4-8Annexe A – Formulaire CF 215 : Sécurité des Vols – Compte Rendu Initial d’Événement .............. 4A-1Annexe B – Formulaire DND 4513 : Directeur des Enquêtes sur la Navigabilité Militaire (DEN) – Rapport d’Événement ................................................................................................................................ 4B-1Appendice 1 – Liste des Événements Militaro-Civils à Signaler Obligatoirement en vertu du Para-graphe 2(1) du REMN .............................................................................................................................. 4B-1-1Annexe C – Formulaire DND 2484 : Rapport de Sécurité des Vols – Situation Dangereuse ......... 4C-1Annexe D – Formulaires de Déclaration Connexes ............................................................................. 4D-1

Chapitre 5 – Catégories d’Enquête et Types de Rapports sur la SV ��5-1Enquêtes sur la Navigabilité ......................................................................................................................5-1Concept des Opérations ..............................................................................................................................5-1Catégories d’Événements ............................................................................................................................5-2Classification des Enquêtes .......................................................................................................................5-3Personnel Affecté a une Enquête .............................................................................................................5-5

Généralités .............................................................................................................................................5-5Enquêtes des Classes I et II ................................................................................................................5-5Equêtes des Classes III et IV ................................................................................................................5-5

Types de Rapports ........................................................................................................................................5-5Rapport Initial ........................................................................................................................................5-5Rapport Complémentaire (RCompl) .....................................................................................................5-6Rapport Complémentaire Approfondi (RComplA) .............................................................................5-6Rapport d’Enquête sur la Sécurité des Vols (RESV) .......................................................................5-7

Classification de Sécurité des Rapports sur la SV ................................................................................5-8Protection de l’Information dans les Rapports sur la SV ....................................................................5-8Système de Gestion de l’Information sur la SV (SGISV) ........................................................................5-8Transfert des Responsabilités ..................................................................................................................5-9Reprise d’une Enquête sur la SV ...............................................................................................................5-9Événements Répétitifs .................................................................................................................................5-9

Définition d’Événements Répétitifs .....................................................................................................5-9Critères définissant un Événement Répétitif ..................................................................................5-10Traitement, Approbation et Suivi des Événements Répétitifs .......................................................5-10

Enquête aux Fins de Suivi Seulement ......................................................................................................5-10Création, Conservation et Destruction des Dossiers d’Enquête ......................................................5-11Annexe A – Modèle d’Ordre de Mission concernant un ESV .............................................................. 5A-1Annexe B – Contenu du Rapport Initial .................................................................................................. 5B-1Annexe C – Exigences Relatives au Rapport Complémentaire ........................................................... 5C-1Annexe D – Préparation d’un Rapport d’Enquête ................................................................................. 5D-1

Chapitre 6 – Activités Suivant un Événement ��6-1

xi


Objet ...............................................................................................................................................................6-1Responsabilités de Planification de l’Enquête ........................................................................................6-1Procédures d’Intervention en Cas d’Accident ou d’Événement Grave ................................................6-2

Signalement.............................................................................................................................................6-2Exigences Relatives à l’Intervention ..................................................................................................6-2Plan d’Intervention d’Urgence (PIU) et Examen ................................................................................6-3Composants d’un PIU .............................................................................................................................6-3Responsabilité de l’OSV ........................................................................................................................6-6

Communications.............................................................................................................................................6-7Avis à un Pays Étranger ........................................................................................................................6-7Capacité de Soutien d’une Escadre Insuffisante pour Répondre à une Demande .......................6-7Avis au Coroner ......................................................................................................................................6-7Publication de Renseignements (Après un Événement) ....................................................................6-7Information aux Proches Parents .......................................................................................................6-8Information à ne Pas Divulguer ...........................................................................................................6-8Diffusion de Renseignements aux Fournisseurs ..............................................................................6-9Communication de Renseignements à d’Autres Pays .........................................................................6-9

Procédures sur le Lieu d’un Accident ......................................................................................................6-9Protection de la Santé .........................................................................................................................6-9Trousse d’Enquête en Cas d’Accident ..............................................................................................6-10Sécurité sur le Site .............................................................................................................................6-10Tâches Liées a la Sécurité ...................................................................................................................6-11Sécurité à l’Étranger ..........................................................................................................................6-12

Exigences Relatives aux Paramètres des CVR et des FDR ..................................................................6-12Définitions ...................................................................................................................................................6-12

Dispositif d’Enregistrement à Bord d’un Aéronef ..........................................................................6-12Enregistrement de Données ..............................................................................................................6-13Enregistrement d’Images/Voix............................................................................................................6-13Enregistrement de Bord (OBR) .........................................................................................................6-13

Traitement/téléchargement des Données Provenant d’un DEBA .......................................................6-14Traitement/Téléchargement des Données d’un Enregistrement de Données............................6-14Traitement/Téléchargement des Données d’un Enregistrement d’Images/Voix .........................6-14Traitement/Téléchargement des Données d’un OBR .....................................................................6-15

Procédures de Saisie et de Mise en Quarantaine pour la SV ..............................................................6-15Saisie d’Articles ...................................................................................................................................6-16Articles à Saisir ...................................................................................................................................6-16Mise en Quarantaine ............................................................................................................................6-18Mise en Quarantaine de Documents ..................................................................................................6-18Mise en Quarantaine d’Articles .........................................................................................................6-18Prélèvement d’Échantillons Liquides ...............................................................................................6-19Autorisation d’Accéder aux Articles Saisis ou Mis en Quarantaine ...........................................6-20Autorisation de Lever une Saisie ou une Quarantaine liée à la SV ..............................................6-20Disposition Relative aux Données des DEBA ....................................................................................6-21Consignation de la Levée d’une Saisie ou d’une Quarantaine liée à la SV ...................................6-21Cession des Éléments de Preuve liés à la SV Saisis ou Mis en Quarantaine ..............................6-22Autorité pour les Installations Civiles de Services à Bord .........................................................6-22

Traitement de Matériel Spécial ................................................................................................................6-22Systèmes d’Évacuation .......................................................................................................................6-22

xii


Équipement de Survie de l’Aviation ....................................................................................................6-23Circuits d’Oxygène et Autre ESA ......................................................................................................6-23

Demande de Travail lié à la SV adressée au CETQ .................................................................................6-23Annexe A – Procédures de Signalement d’Accident et d’Événement Grave ..................................... 6A-1Annexe B – Liste de Vérifications en Cas d’Accident d’Aéronef ........................................................ 6B-1

Généralités .......................................................................................................................................... 6B-1Annexe C – Couverture par Imagerie et Vidéo ...................................................................................... 6C-1Annexe D – Liste de Vérifications lors de l’Intervention de l’OSV en Cas d’Événement ............... 6D-1Annexe E – Trousses d’Enquête en Cas d’Accident .............................................................................. 6E-1Annexe F – Relevé des Dispositifs d’Enregistrement de Bord et de leur Gestion ..........................6F-1Annexe G – Formulaire de Déclaration de Saisie, de Mise en Quarantaine et d’Échantillonnage ......................................................................................................................................................................6G-1

Chapitre 7 – Gestion des Dangers sur le Site d’un Événement ��7-1Introduction ..................................................................................................................................................7-1Approche Générale ......................................................................................................................................7-1Processus de Gestion des Risques sur le Lieu d’un Événement ...........................................................7-2Dépistage des Dangers ................................................................................................................................7-2Voies d’Exposition .........................................................................................................................................7-3Évaluation des Risques ................................................................................................................................7-3Mesures de Contrôle ..................................................................................................................................7-3Examen et Révision des Mesures de Contrôle ........................................................................................7-4Matrice de Gestion des Dangers sur le Site d’un Événement ...............................................................7-4Dangers Particuliers ...................................................................................................................................7-4Planification .................................................................................................................................................7-5Personnel sans Expérience ........................................................................................................................7-5Tenue des Registres ....................................................................................................................................7-6Équipement .....................................................................................................................................................7-6Annexe A – Carte-Éclair Matrice Crash d’Évaluation des Dangers sur le Site d’un Événement . 7A-1Annexe B – Matrice d’Évaluation des Risques ....................................................................................... 7B-1Annexe C – Hiérarchie des Mesures de Contrôle ................................................................................ 7C-1Annexe D – Éléments Types d’un Plan de Contrôle de l’Accès .......................................................... 7D-1Annexe E – Équipement de Protection Individuel (EPI) ........................................................................ 7E-1Appendice 1 – Trousses Contenant l’Équipement de Protection Individuel ................................. 7E-1-1

Chapitre 8 – Normes d’Enquête sur la Navigabilité ��8-1Contexte ........................................................................................................................................................8-1Accréditation et Autorisation ....................................................................................................................8-1Portée ............................................................................................................................................................8-1Généralités....................................................................................................................................................8-2Enquêteurs de Navigabilité .........................................................................................................................8-2Formation des Enquêteurs de Navigabilité ..............................................................................................8-4Catégories d’Enquêteurs de Navigabilité .................................................................................................8-5Enquêteur ......................................................................................................................................................8-5Enquêteur Désigné .......................................................................................................................................8-6Spécialistes d’une Équipe d’Enquête .........................................................................................................8-8Séances d’Information ...............................................................................................................................8-11Observateurs ..............................................................................................................................................8-11Annexe A – Documents de Référence ..................................................................................................... 8A-1

xiii


Annexe B – Modèle de Rapport de Situation sur une ESV .................................................................. 8B-1Annexe C – Lettre de Délégation de Pouvoir du DEN à l’Officier de la Sécurité des Vols de la Divi-sion ............................................................................................................................................................... 8C-1Annexe D – Lettre du DEN Autorisant la Participation d’un Observateur ....................................... 8D-1Annexe E – Accord de Participation et de Non-Divulgation d’un Observateur Employé de La Fonc-tion Publique Fédérale ............................................................................................................................ 8E-1Annexe F – Accord de Participation, de Renonciation et de Non-Divulgation d’un Observateur n’étant pas Employé de la Fonction Publique Fédérale .......................................................................8F-1

Chapitre 9 – Accréditation et Autorisation Délivrées aux Enquêteurs de Navigabilité ��9-1Introduction ..................................................................................................................................................9-1Autorités d’Accréditation ...........................................................................................................................9-1Documents d’Accréditation des Enquêteurs de Navigabilité ................................................................9-2Dossier de Formation ...................................................................................................................................9-2Processus d’Accréditation .........................................................................................................................9-3Annexe A - Exemple de certificat d’accréditation ................................................................................. 9A-1Annexe B – Délégation de Pouvoir du DEN pour l’Accès aux Enregistrements de Bord .............. 9B-1

Chapitre 10 – Pouvoirs des Enquêteurs sur la Navigabilité ��10-1Introduction ................................................................................................................................................10-1Documents à l’Appui ....................................................................................................................................10-1Types de Pouvoirs ......................................................................................................................................10-2Groupes de Pouvoirs en Matière de Navigabilité ..................................................................................10-2

Entrevues ..............................................................................................................................................10-2Perquisition et Saisie d’Articles ........................................................................................................10-3Accès Restreint aux Sites d’Enquête ...............................................................................................10-4Approbation des Rapports d’Enquête ...............................................................................................10-4Renseignements Personnels sur la Santé ......................................................................................10-4Diffusion de Renseignements .............................................................................................................10-6Nature Confidentielle de Certains Renseignements .....................................................................10-6Enregistrements des Communications .............................................................................................10-7Publication, Consultation ou Écoute des Données d’OBR ............................................................10-7Publication de Déclarations ou d’Enregistrements des Communications ..................................10-8Diffusion d’Autres Types de Renseignements .................................................................................10-8Publication de Photographies, d’Images et de Vidéos ....................................................................10-9Autres Facteurs à Considérer pour la Diffusion de Renseignements........................................10-9Délégation des Pouvoirs du DEN à Certaines Personnes ...........................................................10-10

Annexe A – Pouvoirs Permanents .......................................................................................................... 10A-1Annexe B – Résumé des Pouvoirs Permanents par Catégorie d’Enquêteur .................................. 10B-1Annexe C – Pouvoirs Retenus ................................................................................................................ 10C-1

Chapitre 11 – Procédures Administratives et Éthos du DEN ��11-1Introduction ................................................................................................................................................11-1Éthos en Matière de Navigabilité et de Sécurité des Vols ..................................................................11-1Code d’Éthique des Enquêteurs ...............................................................................................................11-2Principes de Gestion de l’Équipe d’Enquête ...........................................................................................11-3Protocoles de Diffusion des Renseignements ......................................................................................11-3Irrégularités dans la Gestion d’un Site d’Enquête ..............................................................................11-4Attentes Relatives à l’Étape Consécutive au Travail sur le Terrain .................................................11-5Annexe A – Liste de Vérifications de l’ED ..............................................................................................11A-1

xiv


Chapitre 12 – Plus Proches Parents ��12-1Introduction ................................................................................................................................................12-1But de la Séance d’Information Présentée aux PPP .............................................................................12-1Séance d’Information Initiale ....................................................................................................................12-2Séance d’Information Finale .....................................................................................................................12-2

Chapitre 13 – Enquêtes Parallèles ��13-1Introduction ................................................................................................................................................13-1Types d’Enquêtes ........................................................................................................................................13-1

Commission d’Enquête Parlementaire ...............................................................................................13-2Enquête du Coroner ...........................................................................................................................13-2Enquête Policière ................................................................................................................................13-2Commission d’Enquête ou Enquête Sommaire ..................................................................................13-2Enquête d’un Gouvernement Étranger ............................................................................................13-5Autre Enquête Officielle ...................................................................................................................13-5

Ordre de Priorité des Enquêtes ..............................................................................................................13-5Chapitre 14 – Enquêtes Coordonnées du DEN, du BST et d’Autres Organismes ��14-1

Introduction ................................................................................................................................................14-1Avis d’Enquête Coordonnée ......................................................................................................................14-1But des Enquêtes ........................................................................................................................................14-1Procédures .................................................................................................................................................14-2Coordination ...............................................................................................................................................14-2Risque pour la Sécurité Nationale ..........................................................................................................14-2Partage de Renseignements Issus d’une Enquête Coordonnée ..........................................................14-3Ordre Juridique Concernant la Soumission de Renseignements Protégés .....................................14-3Soutien .........................................................................................................................................................14-4Avis de Manquement à la Sécurité Nécessitant la Mise en Place Immédiate de Mesures Correctives .......................................................................................................................................................................14-4Cession des Éléments de Preuve .............................................................................................................14-4Rapports ......................................................................................................................................................14-4Accès au Site d’un Événement et à d’Autres Éléments de Preuve ......................................................14-4Événement Aérien Mettant en Cause un Employé du BST ....................................................................14-5Échange de Renseignements Techniques ................................................................................................14-5Communiqué de Presse ..............................................................................................................................14-5Modification et Examen de l’Accord ........................................................................................................14-5Résiliation de l’Accord ..............................................................................................................................14-5

Chapitre 15 – Identification des Facteurs Contributifs ��15-1But de l’Identification des Facteurs Contributifs ................................................................................15-1Définition de Facteur Contributif ...........................................................................................................15-1Évaluation des Facteurs Contributifs dans les Rapports sur la SV ................................................15-1Types de Facteurs Contributifs ...............................................................................................................15-2Facteurs Contributifs liés au Personnel ..............................................................................................15-2

Définition De Facteur Contributif Lié Au Personnel .....................................................................15-2Historique Du Système De Classification Des Facteurs Contributifs Liés Au Personnel .......15-2Identification Des Facteurs Contributifs Liés Au Personnel .......................................................15-3Culture Juste .......................................................................................................................................15-3Description de la Version 3.0 du HFACS-FAC .................................................................................15-4Groupe des Actes Dangereux ............................................................................................................15-5

xv


Catégorie des Erreurs .................................................................................................................15-6Sous-catégorie des erreurs de perception .......................................................................15-6Sous-catégorie des erreurs de décision ............................................................................15-7

Sous-sous-catégorie des erreurs liées aux procédures ..........................................15-8Sous-sous-catégorie des erreurs liées aux connaissances .....................................15-9

Sous-catégorie des erreurs liées aux compétences ........................................................15-9Sous-sous-catégorie des erreurs liées à la technique ...........................................15-10Sous-sous-catégorie des erreurs d’inattention .......................................................15-10Sous-sous catégorie des erreurs de mémoire ..........................................................15-11

Catégorie des Écarts..................................................................................................................15-11Sous-catégorie des écarts axés sur la mission ...............................................................15-12

Sous-sous-catégorie des écarts routiniers ..............................................................15-12Sous-sous-catégorie des écarts exceptionnels .......................................................15-13

Sous-catégorie des écarts axés sur la personne ...........................................................15-14Conditions Latentes .................................................................................................................................15-14

Groupe de l’Influence du Personnel ..............................................................................................15-15Catégorie de l’État du Personnel .............................................................................................15-15

Sous-catégorie de l’état mental .........................................................................................15-16Sous-sous-catégorie de la fatigue mentale ...............................................................15-16Sous-sous-catégorie de la personnalité ....................................................................15-16Sous-sous-catégorie des émotions..............................................................................15-17Sous-sous-catégorie de l’attitude ...............................................................................15-17Sous-sous-catégorie des limites mentales .................................................................15-18

Sous-catégorie des états physiologiques .........................................................................15-19Sous-sous-catégorie des problèmes médicaux ..........................................................15-19Sous-sous-catégorie de l’exposition à des effets toxicologiques ........................15-20Sous-sous catégorie de la fatigue physique ..............................................................15-20Sous-sous-catégorie des effets physiologiques ......................................................15-20Sous-sous-catégorie des limites physiques ...............................................................15-21Sous-sous-catégorie de la préparation physiologique ............................................15-22

Sous-catégorie du statut professionnel ..........................................................................15-23Sous-sous-catégorie des qualifications .....................................................................15-23Sous-sous-catégorie du maintien des connaissances et des compétences ..........15-23Sous-sous-catégorie des compétences professionnelles ......................................15-23

Catégorie de l’Environnement de Travail ................................................................................15-24Sous-catégorie de la documentation .................................................................................15-24Sous-catégorie des aspects technologiques ..................................................................15-25

Sous-sous-catégorie de l’équipement inapproprié ....................................................15-25Sous-sous-catégorie de la conception de l’équipement ...........................................15-25

Sous-catégorie des aspects physiques .............................................................................15-25Sous-sous-catégorie du climat .....................................................................................15-26Sous-sous-catégorie de l’espace de travail ...............................................................15-26

Catégorie des Relations Entre les Membres de l’Équipe .....................................................15-26Sous-catégorie de la planification .....................................................................................15-27Sous-catégorie du commandement et du contrôle (C2) .................................................15-27

Groupe de l’Influence de la Supervision ........................................................................................15-28Catégorie des Activités Prévues ...............................................................................................15-29

Sous-catégorie de l’évaluation des risques .....................................................................15-29

xvi


Sous-catégorie de la planification au-delà de la capacité .............................................15-29Sous-catégorie de l’approvisionnement insuffisant en ressources ............................15-30

Catégorie du Niveau de Supervision .........................................................................................15-30Sous-catégorie du leadership.............................................................................................15-31Sous-catégorie des politiques locales .............................................................................15-31

Catégorie de la Correction des Problèmes ...........................................................................15-31Sous-catégorie de la correction à apporter au rendement ..........................................15-32Sous-catégorie de la correction à apporter à l’équipement .........................................15-32Sous-catégorie de la correction des procédures ..........................................................15-32

Catégorie des Écarts de Supervision ......................................................................................15-32Sous-catégorie des écarts axés sur la mission ...............................................................15-33

Sous-sous-catégorie des écarts routiniers ..............................................................15-33Sous-sous-catégorie des écarts exceptionnels .......................................................15-34

Sous-catégorie des écarts axés sur la personne ...........................................................15-34Groupe de l’Influence de l’Organisation .................................................................................15-34Catégorie des Ressources .........................................................................................................15-35

Sous-catégorie du personnel .............................................................................................15-35Sous-catégorie du budget ...................................................................................................15-35Sous-catégorie de l’équipement ..........................................................................................15-36Sous-catégorie des installations .......................................................................................15-36

Catégorie de la Culture .............................................................................................................15-36Catégorie de la Gestion .............................................................................................................15-37

Sous-catégorie de la planification .....................................................................................15-37Sous-catégorie des politiques ............................................................................................15-38Sous-catégorie du commandement et du contrôle (C2) .................................................15-38

Facteur Contributif lié au Matériel ......................................................................................................15-39Définition de Facteur Contributif lié au Matériel ........................................................................15-39Détermination d’un Facteur Contributif lié au Matériel .............................................................15-39

Catégorie des Composants d’Aéronef ou de Moteur ............................................................15-39Catégorie des Installations Connexes ....................................................................................15-40

Facteur Contributif lié à l’Environnement ..........................................................................................15-40Définition de Facteur Contributif lié à l’Environnement ............................................................15-40Détermination d’un Facteur Contributif lié à l’Environnement .................................................15-40

Conditions Météorologiques ....................................................................................................15-41Phénomènes Inhabituels .............................................................................................................15-41Surface de l’Aire d’Opération ....................................................................................................15-41Faune ..............................................................................................................................................15-41Pression Atmosphérique, Simulateur ou Centrifugeuse ......................................................15-41

Facteur Contributif lié aux Opérations ...............................................................................................15-42Définition de Facteurs Contributifs liés aux Opérations ...........................................................15-42Détermination de la Présence d’un Facteur Contributif lié aux Opérations ...........................15-42

Facteur Contributif lié à la Présence de Corps Étrangers .............................................................15-42Définition d’un Facteur Contributif lié à la Présence de Corps Étrangers ...........................15-42Détermination d’un Facteur Contributif lié à des FOD Inconnus ..............................................15-43

Facteur Contributif Indéterminé ...........................................................................................................15-43Définition de Facteur Contributif Indéterminé .............................................................................15-43Détermination de la Présence d’un Facteur Contributif Indéterminé ......................................15-43

Annexe A – Diagramme de la Version 3.0 du HFACS-FAC .................................................................... 15A-1

xvii


Chapitre 16 – Analyse et Mesures Préventives ��16-1Terminologie en Usage ..............................................................................................................................16-1Objet de l’Analyse ......................................................................................................................................16-1Définition .....................................................................................................................................................16-1

Mesure Préventive (MP) ......................................................................................................................16-1Méthode d’Analyse .....................................................................................................................................16-1

Taux d’Événements ...............................................................................................................................16-2Analyse des Événements Locaux........................................................................................................16-2Analyse Faite à l’Aide du SGISV ..........................................................................................................16-2Utilisation des Résultats ....................................................................................................................16-2

Processus de Gestion des MP ..................................................................................................................16-3Élaboration de MP Efficaces ....................................................................................................................16-3Examen Des MP ............................................................................................................................................16-4

Examen Mené par la 1 DAC ou la 2 DAC .............................................................................................16-4Examen Mené par la DSV .....................................................................................................................16-4

Responsable de la Mise en Œuvre des MP ..............................................................................................16-4Suivi des MP .................................................................................................................................................16-5Annexe A – Processus de Gestion des MP liées aux Événements et aux Dangers ........................ 16A-1Appendice 1 – Schéma du Processus de Gestion des MP ................................................................ 16A-1-1

Chapitre 17 – Autorisation des Enquêtes sur la Navigabilité ��17-1Introduction ................................................................................................................................................17-1Autorisation de Mise en Service et Autorisation Temporaire d’Exploitation ...................................17-1Autorisation d’Enquête sur la Navigabilité ............................................................................................17-2Exigences liées aux CVR/FDR par Famille d’Aéronef ............................................................................17-2Exigences liées aux DEBA pour les UAS ................................................................................................17-3Annexe A – Liste de Contrôle d’une Aut EN pour des Produits Aéronautiques ........................... 17A-1Annexe B – Autres Exigences liées aux CVR et aux FDR par Famille d’Aéronefs ......................... 17B-1Appendice 1 – Spécifications des CVR/FDR d’Aéronefs à Voilure Fixe de Transport Lourd .... 17B-1-1Appendice 2 – Spécifications des CVR/FDR d’Aéronefs Lourds de Combat à Voilure Fixe ....... 17B-2-1Appendice 3 – Spécifications des CVR/FDR d’Aéronefs Rapides de Combat à Voilure Fixe ...... 17B-3-1Appendice 4 – Spécifications des CVR/FDR d’Aéronefs-Écoles Monomoteurs à Voilure Tournante ................................................................................................................................................................. 17B-4-1Appendice 5 – Spécifications des CVR/FDR d’Aéronefs-Écoles Multimoteurs à Voilure Tournante ................................................................................................................................................................. 17B-5-1Appendice 6 – Spécifications des CVR/FDR d’Aéronefs de Transport et de SAR à Voilure Tour-nante ....................................................................................................................................................... 17B-6-1Appendice 7 – Spécifications des CVR/FDR d’Aéronefs de Combat à Voilure Tournante ......... 17B-7-1Annexe C- Exigences en Matière des DEBA pour les UAS ................................................................. 17C-1

Abréviations ��Abrév-1

Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019 Défn-1/12


LISTE DES DÉFINITIONS

Aéronefs

Tout appareil qui peut se soutenir dans l’atmosphère grâce à sa réaction avec l’air.

a. Aéronef de l’ARC. Aéronefs qui ont été reçus par les FAC par voie d’achat, de prêt ou de bail. Aux fins de la sécurité des vols (SV), les aéronefs qui appartiennent à la Ligue des cadets de l’Air du Canada et les aéronefs considérés comme « moyens de transport militaires » selon la Loi sur le BCEATST sont traités comme des aéronefs des FAC. Les aéronefs en cours de construction pour les FAC deviennent des aéronefs appartenant aux FAC dès qu’ils quittent la chaîne de montage après l’assemblage final, quelle que soit la date réelle de réception. Cette situation peut être modifiée par certains contrats particuliers ou par des ententes spéciales.

REMARQUE Il incombe au MDN de mener toute enquête sur des événements concernant des aéronefs de transports militaires. En effet, la Loi sur le BCEATST ne permet pas au BST d’effectuer une telle enquête. Un accord de collaboration entre la DSV et le BST précise davantage la définition généralement acceptée que donne la Loi

sur le BCEATST. Bien qu’il soit clairement établi que les aéronefs des entreprises civiles retenues à contrat pour assurer quotidiennement des opérations militaires, notamment la formation au pilotage initiale et de base pour le compte des FAC, sont toujours considérés comme des aéronefs de transports militaires, plusieurs aspects mal définis doivent toujours être précisés au cas par cas par la DSV et

le BST. Si un événement concernant du personnel ou un aéronef civil se produit, l’OSV Ere doit aviser la DSV qui réalisera la coordination appropriée avec le BST.

b. Aéronefs n’appartenant pas aux FAC. Ils sont répartis ainsi :(1) Aéronefs militaires n’appartenant pas aux FAC. Il y a deux catégories

d’aéronefs militaires n’appartenant pas aux FAC :(a) Aéronefs militaires alliés. Ce sont des aéronefs appartenant à une

force militaire alliée. Toutefois, lorsque les FAC sont chargées de contrôler l’assurance de la qualité de ces aéronefs, durant leur construction, leur réparation, leur modification ou leur révision, ils sont considérés comme aéronefs des FAC dès qu’ils sont reçus par l’entrepreneur, et ce, jusqu’à ce qu’ils quittent le Canada, ou encore dès qu’ils sont pris en charge par un équipage navigant du pays auquel ils appartiennent.

(b) Aéronefs militaires de pays non alliés. Ce sont des aéronefs appartenant à des forces militaires non alliées.

c. Aéronefs civils. Aucune explication n’est habituellement nécessaire pour ce terme. Toutefois, lorsqu’un aéronef des FAC est prêté ou confié à un organisme civil à titre provisoire, les FAC continuent d’en être responsables.

Défn-2/12 Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019


Dommages à un aéronef

Le terme dommage se définit comme étant des dégâts matériels à un aéronef qui comprom-ettent la valeur ou le fonctionnement normal de cet aéronef. On dit d’un aéronef qu’il est en-dommagé si une partie ou l’ensemble de celui ci est perdu ou doit être réparé ou remplacé à la suite de contraintes inhabituelles résultant, par exemple, d’une collision, d’un impact, d’une explosion, d’un incendie, d’une rupture ou de contraintes excessives. Ce terme ne s’applique pas aux défaillances qui se développent progressivement à la suite de contraintes normales de vol résultant, par exemple, de l’application répétée de charges inférieures ou égales aux lim-ites d’utilisation prévues de l’aéronef qui, à la longue, entraînent une rupture par fatigue. Des dommages additionnels résultant de défaillances par contraintes sont considérés à bon droit comme des dommages. La défectuosité courante d’un système ou d’un composant n’est pas considérée comme un dommage et ne doit pas forcément faire l’objet d’un rapport, à moins que la personne qui fait rapport soit d’avis qu’il y a un risque de dommages ou de blessures.

REMARQUE Si un équipement n’a pas été mal utilisé ni soumis à des défaillances sous

contrainte inhabituelle, l’événement ne sera pas classifié comme des dommages, mais plutôt comme usure normale découlant d’une utilisation prolongée.

Importance des dommages à l’aéronef

L’importance des dommages à l’aéronef est un système de catégorisation qualitatif servant à déterminer l’importance des dommages qu’a subis un aéronef pendant un événement. Les définitions suivantes servent à qualifier l’importance des dommages qu’a subis un aéronef :

a. Détruit ou manquant : l’aéronef est totalement détruit, a subi des dommages trop coûteux à réparer ou est déclaré manquant.

REMARQUE Un aéronef totalement détruit est habituellement radié de l’inventaire. Les

accidents d’une catégorie inférieure pourraient finir par être déclarés pertes totales pour des raisons non directement associées aux dommages. L’importance

des dommages à l’aéronef est inscrite dans le SGISV à des fins statistiques.

b. Dommages très graves : de nombreux composants principaux de l’aéronef ont subi des dommages;

c. Dommages graves : un composant principal de l’aéronef a subi des dommages;



REMARQUE Si le fuselage, la voilure, la boîte de transmission ou une pale de rotor

d’hélicoptère sont endommagés sans possibilité de réparation à un coût raisonnable ou expédiés à un atelier de réparation, l’importance des

dommages sera classée en fonction de la catégorisation de la DSV (p. ex., un remplacement de pale de rotor est un dommage léger, celui de plusieurs

pales de rotor, un dommage grave; un surrégime de boîte de transmission qui nécessite une révision est un dommage léger, un brusque arrêt nécessitant

le remplacement complet de la chaîne dynamique, un dommage grave.)

d. Dommages légers : des composants autres que principaux ont subi des dommages;

e. Aucun dommage : l’aéronef, y compris le groupe motopropulseur, n’a pas été endommagé.

REMARQUE Si des arrangements contractuels particuliers sont en place et empêchent

le personnel des FAC d’effectuer des travaux considérés comme étant de la maintenance de deuxième échelon, il faut consulter la DSV, qui déterminera l’importance des dommages de l’aéronef.

Principaux composants d’un aéronef

Les principaux composants d’un aéronef sont :

a. Aéronef à voilure fixe :(1) le fuselage, la rampe de chargement et les principaux éléments

structuraux, mais non les verrières, les charges largables, les hublots, les astrodômes, les antennes, les radômes, les poutres de détection d’anomalie magnétique, les dispositifs de freinage aérodynamique, les petits panneaux ne faisant pas partie de la structure, les portes et trappes et les nacelles non intégrées;

(2) les ailes et leurs éléments structuraux principaux, mais non les bouts d’ailes, les nacelles non intégrées, les déporteurs, les volets, les ailerons et autres dispositifs sustentateurs;

(3) l’empennage et les principales structures qui s’y rapportent (le plan fixe vertical, le plan fixe horizontal et le stabilisateur monobloc), mais non la gouverne de direction ni la gouverne de profondeur;

(4) les vérins et les jambes oléopneumatiques du train d’atterrissage, les montants, les nageoires et les structures et éléments porteurs semblables, mais non les supports ou jambe de roulette de queue, les roues, les flotteurs, les sabots, les skis, les essieux amovibles non intégrés, les freins, les pneus, les trappes de train ni les tringles de commande;



b. Voilure tournante :(1) le fuselage, la rampe de chargement et les principaux éléments

structuraux, mais non les fenêtres, les astrodômes, les antennes, les radômes, les petits panneaux ne faisant pas partie de la structure, les portes et trappes et les nacelles non intégrées;

(2) l’ensemble des pales du rotor principal et du rotor arrière, la transmission principale et les boîtiers d’engrenages, mais non les arbres de transmission;

(3) le pylône et la poutre de queue d’un hélicoptère, mais non les carénages, le plan fixe vertical et le plan fixe horizontal non intégrés, ni les gouvernes de profondeur synchronisées;

(4) les vérins et les jambes oléopneumatiques du train d’atterrissage, les montants, les nageoires et les structures et éléments porteurs semblables, mais non les supports ou la jambe de roulette de queue, les roues, les flotteurs, les sabots, les skis, les traverses et patins d’hélicoptère, les essieux amovibles non intégrés, les freins, les pneus, les trappes de train ni les tringles de commande;

c. Composants principaux d’un aéronef sans pilote (UA) : Comme défini pour les aéronefs avec équipage.

REMARQUE Le groupe motopropulseur N’EST PAS considéré comme un composant principal pour ce qui est de déterminer l’importance des dommages qu’a subis un aéronef.

Groupe motopropulseur

Le groupe motopropulseur comprend le moteur, les composants entraînés par le moteur et les systèmes connexes, y compris les hélices, les tuyères de postcombustion, les soufflantes et autres composants semblables.

Charge emportée par un aéronef

Une charge emportée est toute charge destinée à être transportée à l’intérieur ou à l’extérieur d’un aéronef, montée sur de l’équipement d’emport ou de largage de l’aéronef, que l’élément soit destiné ou non à être séparé de l’aéronef en vol. Les charges d’aéronef sont classées en deux catégories :

a. Charge non réutilisable : une charge d’aéronef normalement séparée de l’aéronef en vol, comme un missile, une roquette, une bombe, une mine, une torpille, une pièce pyrotechnique, une bouée acoustique, un dispositif émettant un signal sonore sous-marin, un équipement de survie (SKAD) ou d’autres articles semblables.

b. Charge réutilisable : tout dispositif réutilisable servant à des opérations militaires et chargé de produits explosifs, d’agents propulsifs, d’éléments pyrotechniques,



de substances d’amorçage ou de matières nucléaires, biologiques ou chimiques, y compris un dispositif non chargé ou inerte simulant un tel dispositif.

Armes aériennes

Les armes aériennes comprennent toutes les munitions, tous les explosifs ou toutes les pièces pyrotechniques suspendus, lancés, largués ou tirés d’un aéronef. Elles englobent toute charge emportée par un aéronef qui interagit avec le système d’armes aérien, p. ex., des bombes, des missiles, des torpilles, des fusées éclairantes, des dispositifs pyrotechniques, des équipements de survie largable (SKAD) (mais non les SKAD faisant partie de la cargaison), des paillettes et des leurres, des bouées acoustiques, des cibles ou des banderoles aériennes, etc. Cette définition s’applique à la fois aux armes réelles et aux armes inertes.

Système d’armes aérien

Le système d’armement aérien (SAA) comprend des calculateurs d’armement ainsi que des composants mécaniques, électromécaniques et électroniques. Il est intégré à l’équipement permanent de l’aéronef ou installé comme lot de mission que l’on utilise pour suspendre, lancer, larguer ou tirer des munitions, des explosifs ou des dispositifs pyrotechniques à l’appui de la mission de vol.

Munitions

Un dispositif chargé de produits explosifs, d’agents propulsifs, d’éléments pyrotechniques, de substances d’amorçage ou de matières nucléaires, biologiques ou chimiques, y compris un dispositif non chargé ou inerte simulant un tel dispositif.

Munitions et explosifs

Au Canada, l’appellation ME est privilégiée plutôt que celle utilisée par l’OTAN (explosifs et munitions). Elle comprend les munitions et explosifs utilisés sur les aéronefs et les systèmes d’armes.

Explosif

Toute chose, soit produite, fabriquée ou utilisée pour déclencher une explosion, une détonation ou un effet pyrotechnique, soit prévue aux règlements. Sont exclus de la présente définition les gaz et les peroxydes organiques, ainsi que les autres choses prévues à la réglementation. (Loi sur les explosifs, la réglementation fait référence au Règlement de 2013 sur les explosifs.)

Munitions et explosifs non compris dans les armes aériennes

Les ME installés sur un aéronef ou transportés à son bord qui ne sont pas considérés comme des armes aériennes, ce qui peut comprendre les ME transportés en tant que fret ou des



explosifs intégrés aux systèmes d’aéronef, comme les systèmes de détection et d’extinction d’incendie, les charges explosives des systèmes d’éjection et d’évacuation ainsi que le maté-riel de treuillage.

Facteur contributif

Une action, une condition ou une circonstance dont la présence ou l’absence aboutit à un évé-nement lié à la SV.

Enquête parallèle

Une enquête parallèle est une enquête sur un événement qui est menée par une personne ne faisant pas partie du personnel de la SV ou pour une raison autre que la SV.

Sécurité des vols

Situation où les risques liés aux activités de vol et à l’utilisation ou à l’appui direct de l’aéronef sont réduits à un niveau acceptable et contrôlés.

Accident lié à la sécurité des vols

Un événement qui a entraîné au moins une des conséquences suivantes :

a. une personne est portée disparue ou un médecin militaire déclare qu’une personne est mortellement, très grièvement ou grièvement blessée ou malade (code noir, rouge ou jaune), conformément à l’OAFC 24-1. L’aéronef, son équipement ou son fonctionnement doit avoir joué un rôle dans l’événement pour que celui-ci soit classé comme accident aérien;

b. un aéronef des FAC a été détruit, est manquant ou a subi des dommages graves ou très graves.

Enquêteur de navigabilité de la SV

L’enquêteur de navigabilité est un OSV, nommé par la DSV ou le DEN, qui a reçu une forma-tion spéciale en enquêtes sur des événements aéronautiques. Cet enquêteur de navigabilité est certifié comme ayant reçu la qualification prescrite en vertu du présent MEN et autorisé à conduire des enquêtes indépendantes sur la navigabilité.

Situation dangereuse liée à la SV

Une condition existante qui pourrait avoir un effet néfaste sur la santé, les biens ou la SV.



Incident lié à la SV

Un événement qui a entraîné au moins une des conséquences suivantes :

a. une personne subit des blessures mineures (code vert ou aucun code), comme le détermine un médecin militaire, conformément à l’OAFC 24-1, ou il y a risque de blessure;

b. un aéronef des FC a subi des dommages légers;c. aucune blessure ni aucun dommage, mais des risques d’accident étaient

présents.

Enquête sur la SV

Une enquête sur la sécurité des vols (SV) comprend toute enquête menée aux termes de la présente publication à la seule fin de prévenir les accidents. Ces enquêtes sont également appelées enquêtes sur la navigabilité, et elles remplissent les exigences du Programme de navigabilité des FAC et du MDN en matière d’enquête.

Rapport d’enquête sur la SV

Rapport établi dans le cadre d’une enquête de classe I sur les circonstances ayant mené à un événement donné touchant la SV et qui est par la suite commenté par divers échelons de commandement ainsi que les parties ou les personnes directement intéressées. Il porte le titre de rapport d’enquête sur la sécurité des vols (RESV).

Événement lié à la SV

Tout événement où la SV a été compromise et qui met en cause l’utilisation d’un aéronef des FAC ou celle d’un aéronef de transport militaire, y compris un UAV, ou le déroulement d’activités menées à l’appui des opérations de vol. Pour qu’il soit reconnu comme tel, un événement ne doit pas forcément avoir infligé de blessures au personnel ni de dommages au matériel ou à la propriété, mais il aurait pu en causer.

REMARQUE L’aéronef, son équipement ou son fonctionnement doit avoir joué un rôle dans

l’événement pour que ce dernier soit considéré comme un incident aérien.

REMARQUE Lors d’un parachutage, le Tech SAR et son équipement sont considérés

comme faisant partie de l’aéronef jusqu’à ce que le parachutiste ou l’équipement se pose sur l’eau ou au sol en toute sécurité.



REMARQUE Les événements suivants sont des événements liés à la SV : foudroiement,

impact d’oiseau, largage d’urgence, perte de la cargaison ou de charges élinguées, mise à feu involontaire ou blocage au largage de systèmes

d’armement ou de munitions, arrêt de précaution du groupe motopropulseur, dépassement des limites d’un aéronef, quasi abordages, fonctionnement

défectueux de l’équipement de survie, problème aéromédical d’un membre du personnel navigant, dommage à des biens civils ou

militaires ou tout autre événement qui aurait pu causer un accident.

Événement aérien lié à la SV

Un événement auquel a participé un aéronef des FAC, qui s’est produit entre la première ten-tative de démarrage du groupe motopropulseur en vue d’effectuer un vol et le dernier arrêt du groupe motopropulseur ou du rotor. Dans le cas d’un planeur, l’événement s’est produit entre le moment où le planeur a été attaché au mécanisme de remorquage et le moment où il s’est immobilisé après l’atterrissage.

Événement touchant les armes aériennes et lié à la SV

Un événement touchant les armes aériennes et lié à la SV comprend tout événement associé aux armes aériennes ou à un système d’armes aériennes, qui a causé des dommages ou a présenté un risque de dommages à un aéronef, un bien ou l’arme aérienne en soi, ou qui a causé des blessures ou présenté des risques de blessures au personnel, et ce, peu importe si la sécurité du vol a été compromise ou non, à partir du moment où l’arme aérienne est retirée d’un magasin de disponibilité immédiate ou d’un casier de ME de l’unité aux fins d’utilisation opérationnelle jusqu’à son largage sécuritaire de l’aéronef ou jusqu’à son retour à un magasin de disponibilité immédiate ou à un casier de ME de l’unité.

Événement au sol lié à la SV

Événement auquel a participé un aéronef des FAC qui ne s’apprête pas à voler ou qui s’apprête à voler, mais que le démarrage des groupes motopropulseurs n’a pas été tenté, ou après l’arrêt des groupes motopropulseurs ou des rotors.

Publications sur la SV

Les publications sur la SV comprennent tous les documents publiés par le MDN en vue de favoriser la SV, y compris les affiches, les tableaux, les brochures et les documents du même genre, publiés dans le but d’aider les OSV et les autres intéressés à se familiariser avec les procédures de présentation des rapports et d’évaluation des facteurs contributifs.



Rapports sur la SV

Tous les rapports oraux ou écrits présentés en vertu de la présente publication.

Risque pour la SV

Un risque pour la SV est la probabilité et la gravité des conséquences ou du résultat découlant d’une situation ou d’un danger existant et associé à des activités de vol.

Condition dangereuse

Toute situation réelle ou potentielle qui est issue ou peut être issue d’une dégradation de la sécurité aérienne.

Enquêteur désigné (ED)

L’enquêteur désigné (ED) est un enquêteur sur les accidents qualifié, formé et certifié qui est nommé par le DEN ou par l’OSV de la 1 DAC en vertu des pouvoirs qui lui sont délégués. L’ED effectue toutes les activités d’enquête sur la navigabilité au nom du DEN. L’ED est chargé de coordonner toutes les activités du personnel participant à l’enquête.

Aéronef de transport militaire

Un aéronef de transport militaire comprend tout aéronef, y compris un aéronef sous immatricu-lation civile, qui est utilisé par ou pour le compte du MDN, des FAC ou d’une force étrangère présente au Canada.

Quasi-abordage en vol

Un quasi-abordage en vol est un événement au cours duquel deux aéronefs passent à moins de 1000 pieds l’un de l’autre de façon non intentionnelle, ou au cours duquel au moins un aéronef a dû exécuter des manœuvres audacieuses pour éviter un abordage en vol.

Unité opérationnelle

Une unité opérationnelle est chargée de l’autorisation d’un vol, conformément aux Consignes de vol de la Défense nationale (document de référence B).

Parties ou personnes directement intéressées

Habituellement, le statut de parties ou personnes directement intéressées (PDI) est attribué aux membres de l’équipage navigant, aux membres de la chaîne de commandement con-cernée et aux entrepreneurs ayant directement participé à l’utilisation, la maintenance ou la



construction d’un aéronef. Quoi qu’il en soit, un PDI se définit comme étant :

a. une personne qui est le sujet du rapport ou un témoin dont les commentaires ont servi à produire le rapport et qui, selon l’avis du DEN, est en mesure de commenter de façon constructive l’exactitude des faits cités dans le rapport;

b. une personne ou un membre du commandement ou d’une organisation qui, selon l’avis du DEN, est directement concerné par les constatations, les facteurs contributifs ou les mesures préventives (MP) que contient le rapport.

Importance des blessures

L’importance des blessures est définie au moyen d’un code de couleur servant à indiquer la blessure la plus grave subie par le personnel lors d’un événement lié à la SV. L’importance des blessures est déterminée par un médecin militaire, conformément à l’OAFC 24-1. L’importance des blessures lors d’un événement est définie de la manière suivante :

a. NOIR : L’importance des blessures est désignée par la couleur noire lorsque du personnel est décédé;

b. GRIS : L’importance des blessures est désignée par la couleur grise lorsque du personnel est manquant;

c. ROUGE : L’importance des blessures est désignée par la couleur rouge lorsque du personnel est grièvement blessé ou gravement malade, et que la vie de cette personne est directement menacée;

d. JAUNE : L’importance des blessures est désignée par la couleur jaune lorsque du personnel est grièvement blessé ou gravement malade. Il y a lieu de s’inquiéter, mais la vie de la personne n’est pas directement menacée. Habituellement, la personne est grabataire;

e. VERT : L’importance des blessures est désignée par la couleur verte lorsque du personnel est modérément malade ou blessé dans un événement, et que des soins médicaux sont requis, bien que son état de santé ne suscite aucune inquiétude. Habituellement, la personne est ambulatoire.

REMARQUE Les rapports d’enquête de SV doivent uniquement indiquer l’importance des blessures. Aucun autre renseignement médical ni détail personnel

sur les personnes ne devrait être versé dans le SGISV.

Mesure préventive (MP)

Une mesure préventive désigne tout moyen pouvant être pris afin de réduire la probabilité d’un événement lié à la SV.



Sécurité du vol

La sécurité du vol est un mode d’opération souhaitable qui facilite la préparation et le déroule-ment d’un vol selon les meilleures pratiques de maintenance et opérationnelles possible ainsi que conformément aux procédures approuvées. Ainsi, les risques associés aux opérations de vol sont réduits dans toute la mesure du possible.

Stades d’opération

Ce terme renvoie à la tâche entreprise ou exécutée au moment de l’événement. Pour assurer la cohérence des analyses statistiques, les stades d’opération sont répartis selon les catégo-ries suivantes :

a. Stationné : Les groupes motopropulseurs ou les rotors sont arrêtés, et l’aéronef est immobilisé ou involontairement en mouvement; les cales peuvent être en place ou non. Aucune action directement liée à un autre stade d’opération n’est en cours.

b. Maintenance : Les groupes motopropulseurs sont arrêtés, et on procède à des travaux de maintenance sur l’aéronef, y compris l’entretien courant, l’avitaillement, une inspection, des modifications, des réparations et l’armement. Le remorquage, le chargement et le point fixe sont exclus.

c. Remorquage : L’aéronef est amené à sa position ou préparé pour l’être, soit par remorquage, par refoulement ou par un mécanisme de déplacement (dispositif d’appontage).

d. Chargement : L’aéronef est chargé ou déchargé ou préparé pour l’être (marchandises, passagers ou personnel navigant).

e. Fonctionnement au sol : L’aéronef est immobile ou involontairement en mouvement, un groupe motopropulseur étant démarré, en marche ou en voie d’être arrêté. Les arrêts temporaires en cours de roulage ne sont pas classés comme fonctionnement au sol.

f. Roulage : L’aéronef, volontairement mis en mouvement, circule de façon autonome au sol, sur le pont d’envol ou sur l’eau avant la mise des gaz pour le décollage ou, après la course à l’atterrissage, lorsqu’il se met à circuler. Ce stade comprend également le déplacement volontaire de l’aéronef qui continue sur sa lancée après la coupure des moteurs, et la circulation au sol sans intention de décollage. Il ne comprend pas la circulation des hélicoptères au ras du sol.

g. Décollage : Ce stade s’échelonne de la mise des gaz pour le décollage jusqu’à ce que l’aéronef atteigne une hauteur de 500 pieds AGL ou la hauteur d’évolution, selon l’altitude la moins élevée. Si l’aéronef exécute un posé décollé, le décollage commence à la remise des gaz.

h. En vol : Du moment où l’aéronef, après le décollage, atteint une hauteur de 500 pieds AGL ou la hauteur d’évolution, selon l’altitude la moins élevée, et jusqu’à ce que la phase d’atterrissage commence. Les hélicoptères sont considérés comme



étant en vol au moment où ils circulent au ras du sol et durant les manœuvres d’élingage, de levage, de rappel, d’accrochage ou de largage de charges. Les événements liés au parachutage font aussi partie de ce stade d’opération.

i. Atterrissage : Du moment où la phase d’atterrissage est amorcée, jusqu’à ce que la course à l’atterrissage soit remplacée par le roulage.

Première unité avisée

L’unité où s’est produit l’événement ou, dans le cas d’un accident survenu ailleurs que dans une escadre ou une base des FAC, une unité appropriée située près des lieux de l’accident.

Unité propriétaire

Il s’agit de l’unité qui assume le contrôle et la charge de l’aéronef. Dans le cas d’événements au sol, l’unité propriétaire est l’unité, l’escadre ou la base à laquelle l’aéronef est affecté pour que soit effectuée une tâche de maintenance ou une mission opérationnelle déterminée. Les seules exceptions sont :

a. les aéronefs faisant l’objet d’une maintenance de troisième échelon dans les installations de l’entrepreneur, l’unité propriétaire est la Région de l’assurance de la qualité de la Défense nationale (RAQDN) appropriée et le commandement est le groupe du Sous-ministre adjoint (Matériels) (SMA[Mat]) du Quartier général de la Défense nationale (QGDN);

b. de nouveaux aéronefs en construction pour le compte des FAC, la RAQDN appropriée assume la fonction d’unité propriétaire dès que l’aéronef quitte la chaîne de montage après l’assemblage final, et ce, peu importe la date réelle de réception;

c. les dispositions des alinéas a. et b. s’appliquent également dans le cas d’aéronefs militaires alliés étant construits ou faisant l’objet de maintenance au Canada sous contrat supervisé par les FAC;

d. les autres aéronefs n’appartenant pas aux FAC, pour lesquels le DSV prendra les mesures qui s’imposent.

Aéronef sans pilote (UA)

Un aéronef qui n’a pas d’opérateur humain à son bord et qui est télécommandé au moyen de diverses fonctions automatisées. L’UA fait partie d’un système d’aéronef sans pilote (UAS).

Système d’aéronef sans pilote (UAS)

L’UAS est composé d’un aéronef sans pilote, du réseau de soutien et de l’ensemble du maté-riel et du personnel nécessaire au contrôle de cet aéronef sans pilote.

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CHAPITRE 1 – PROGRAMME DE NAVIGABILITÉ DU MDN ET DES FAC ET LOI SUR L’AÉRONAUTIQUE

GÉNÉRALITÉS

1. La Loi sur l’aéronautique régit les activités de l’aviation au Canada. Cette loi touche deux ministres fédéraux : le ministre des Transports et le ministre de la Défense nationale (min DN). La Loi sur l’aéronautique délègue aux ministres respectifs la responsabilité « du développement et de la réglementation de l’aéronautique, ainsi que du contrôle de tous les secteurs liés à ce domaine » et son champ d’application vise « dans l’ensemble du Canada, les personnes, les produits aéronautiques et tous les autres objets et, à l’étranger, les titulaires de documents d’aviation canadiens, les aéronefs canadiens et leurs passagers et équipages ». En outre, le min DN assume cette responsabilité pour les questions relatives à la défense, notamment « le personnel, les produits aéronautiques, les aérodromes ou l’équipement militaires du Canada ou d’un État étranger (effectuant des opérations au Canada), ou les installations militaires du Canada ou d’un État étranger utilisées à des fins aéronautiques, et les services liés à l’aéronautique ». Pour que le min DN puisse assumer les obligations découlant de cette responsabilité, le MDN et les FAC ont établi un Programme de navigabilité. Certaines dispositions de la Loi sur l’aéronautique s’appliquent uniquement au min DN, par exemple le paragraphe 12(1) de la Partie II, qui prescrit au min DN de désigner une « autorité des enquêtes sur la navigabilité, qui est chargée de promouvoir la sécurité aéronautique (militaire) ». L’objectif du présent chapitre consiste à présenter un sommaire du Programme de navigabilité du MDN et des FAC, ainsi qu’à préciser certains des rôles et des responsabilités uniques qui incombent au Directeur des enquêtes sur la navigabilité (DEN) en vertu de la Partie II – Enquêtes militaires mettant en cause des civils, de la Loi sur l’aéronautique.

CONTEXTE

2. Avant la mise en œuvre du Programme de navigabilité du MDN et des FAC, une vérification interne effectuée en 1993 par le chef – Service d’examen a révélé des lacunes confirmant la nécessité de créer un Programme de navigabilité du MDN et des FAC mieux structuré. Parmi les principaux points soulevés, citons que :

a. les obligations du min DN à l’échelle nationale et internationale, en matière de navigabilité, pour l’aviation militaire n’étaient pas remplies;

b. le min DN n’avait délégué aucune de ses responsabilités en matière de navigabilité;

c. aucun cadre de responsabilisation n’était établi pour la gestion de la navigabilité;d. les règles et les normes de navigabilité du MDN et des FAC n’étaient pas

harmonisées avec celles de Transports Canada (TC), et la façon dont les entrepreneurs civils fournissant un appui aux opérations de vol des FAC pouvaient mener diverses activités de navigabilité n’était pas bien définie.

3. Pour donner suite à ces préoccupations, le min DN a exigé l’élaboration d’un Programme de navigabilité structuré, et le document de conception du Programme de navigabilité du MDN et des FAC a été approuvé le 16 septembre 1998.

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PROGRAMME DE NAVIGABILITÉ DU MDN ET DES FAC

4. Le Programme de navigabilité du MDN et des FAC est fondé sur des concepts de gestion de la navigabilité utilisés partout dans le monde par des autorités militaires et civiles chargées de la navigabilité, tout en étant adapté aux besoins particuliers du MDN et des FAC. Il est fondé sur les principes fondamentaux selon lesquels les activités liées à la navigabilité doivent satisfaire aux normes reconnues et être exercées par des personnes autorisées, au sein d’organisations agréées, selon des procédures approuvées.5. L’objectif du Programme de navigabilité du MDN et des FAC est d’atteindre et de maintenir un niveau de sécurité acceptable dans l’aviation militaire.6. Les concepts qui régissent le Programme de navigabilité du MDN et des FAC sont les suivants :

a. documenter officiellement et contrôler la délégation de pouvoirs, y compris les responsabilités et la responsabilisation connexes;

b. établir l’indépendance entre le régulateur (la personne qui établit les règles) et l’exécutant (la personne qui dirige l’activité);

c. contrôler la conception, la construction, la maintenance, le soutien du matériel et l’utilisation des produits aéronautiques à des fins opérationnelles;

d. assurer la navigabilité d’un produit aéronautique avant sa mise en service;e. maintenir l’état initial de navigabilité d’un produit aéronautique, une fois que celui-

ci est établi, tout au long de sa durée de vie en service opérationnel;f. mener toutes les activités liées à la navigabilité des produits aéronautiques selon

un cadre efficace de contrôle de la qualité;g. atteindre les objectifs pertinents de la Loi sur l’aéronautique.

RÔLES DU PROGRAMME DE NAVIGABILITÉ

7. Dans les FAC, le personnel opérationnel est chargé des opérations de vol, du contrôle aérospatial, de l’instruction et de la qualification des opérateurs. De même, le personnel technique est chargé de la conception, de la construction, de la maintenance et du soutien du matériel lié aux produits aéronautiques, ainsi que de la formation et de la qualification du personnel technique. Pour s’acquitter de ces responsabilités, les éléments du Programme de navigabilité sont répartis en fonction du domaine opérationnel ou technique. Cette répartition des responsabilités a donné lieu au Programme de navigabilité technique et au Programme de navigabilité opérationnelle. Le Programme d’enquêtes sur la navigabilité a été ajouté pour contrôler le Programme de navigabilité et mener des enquêtes sur les questions et les événements liés à la SV. Certains de ces rôles et responsabilités concernant cette partie du programme sont définis dans la Loi sur l’aéronautique. 8. Le Programme de navigabilité prévoit trois rôles distincts assumés par le régulateur, l’exécutant et l’enquêteur :

a. Le régulateur conçoit les mécanismes d’attestation de la navigabilité pour la conception, la construction, la maintenance, le soutien du matériel et l’utilisation de produits aéronautiques, et il s’assure qu’on s’y conforme.



b. L’exécutant mène les activités liées aux produits aéronautiques connexes, à la demande du régulateur. Des organisations, des employés du MDN et des membres des FAC remplissent ce rôle lorsqu’ils exécutent des tâches liées à la navigabilité.

c. L’enquêteur doit effectuer des enquêtes sur les événements et les questions liés à la navigabilité qui peuvent constituer une menace à la sécurité, et ce, « indépendamment » du régulateur et de l’exécutant. Les rapports produits à l’issue de cette activité sont remis au min DN et, même si aucun pouvoir exécutif ne leur est associé, ces rapports permettent habituellement au DEN de recommander les mesures qui s’imposent aux régulateurs ou aux exécutants prennent.

APERÇU DES AUTORITÉS CHARGÉES DU PROGRAMME

9. Le Programme de navigabilité du MDN et des FAC établit un cadre de gestion et de responsabilisation composé de quatre autorités de navigabilité. Le min DN délègue des pouvoirs précis aux titulaires de postes précis du MDN et des FAC. En outre, les dispositions du paragraphe 12(1) de la Partie II de la Loi sur l’aéronautique prescrivent au min DN de désigner tout particulièrement une autorité des enquêtes sur la navigabilité dont le mandat est de « promouvoir la sécurité aérienne ». Le min DN a attribué cette désignation (annexe A) au directeur de la Sécurité des vols. De plus, le min DN a demandé au chef d’état-major de la Défense (CEMD) de déléguer à ces autorités, en vertu du paragraphe 4.3(1) de la Loi sur l’aéronautique, les pouvoirs, tâches et fonctions nécessaires au bon déroulement du Programme de navigabilité (annexe B). En outre, la Loi sur l’aéronautique prévoit que ces personnes autorisées délèguent aussi au personnel qui relève d’elles les pouvoirs, tâches et fonctions nécessaires au bon déroulement du Programme de navigabilité, ce qui permet d’appliquer les concepts et les principes de navigabilité qui doivent être utilisés aux échelons les plus bas possible du ministère et des organismes de soutien. Les tâches du Programme de navigabilité qui doivent être effectuées par chacune des autorités de navigabilité sont précisées dans les ordonnances du CEMD (délégations de pouvoirs). Les quatre autorités sont :

a. l’autorité de navigabilité (AN);b. l’autorité de navigabilité technique (ANT), c’est-à-dire un régulateur;c. l’autorité de navigabilité opérationnelle (ANO), c’est-à-dire un régulateur;d. le Directeur des enquêtes sur la navigabilité (DEN), c’est-à-dire un enquêteur.

10. L’AN a le pouvoir d’approuver la politique liée à la navigabilité, et il est responsable de la conception, de la promotion, de la supervision et de la gestion du Programme de navigabilité du MDN et des FAC. Le chef d’état-major de la Force aérienne (CEMFA), qui est également le commandant de l’Aviation royale canadienne (ARC), est normalement l’AN. Fait important, pour la partie du programme qui concerne les enquêtes, l’AN doit s’assurer « que rien ne fait obstacle à l’autorité des enquêtes sur la navigabilité en ce qui a trait aux enquêtes portant sur la sécurité aérienne menées en vertu de l’alinéa 4.2(1)n) de la Loi sur l’aéronautique ».11. L’ANT est responsable de la réglementation des aspects de navigabilité technique de la conception, de la construction, de la maintenance et du soutien du matériel des produits



aéronautiques et doit déterminer si ceux-ci sont acceptables sur le plan de la navigabilité avant de leur accorder une autorisation de navigabilité technique (Aut NT). La personne qui occupe le poste de directeur général – Gestion du programme d’équipement aérospatial (DGGPEA) ou, en cas d’absence ou d’incapacité du directeur général, la personne qui occupe le poste de directeur – Navigabilité aérienne et soutien technique (DNAST), ou en cas d’absence ou d’incapacité du directeur général et du directeur, la personne qui occupe le poste de directeur – Gestion opérationnelle de l’équipement aérospatial (DEAGO) est l’ANT du MDN et des FAC.12. L’ANO est responsable de la réglementation de toutes les opérations de vol. Elle doit, entre autres, réglementer les procédures opérationnelles, les normes de vol, l’instruction, la qualification et les permis des opérateurs ainsi que les opérations de contrôle aérospatial, et déterminer si les produits aéronautiques sont acceptables sur le plan de la navigabilité avant de leur accorder une autorisation de navigabilité opérationnelle (Aut NO). Le CEMD a nommé ANO du MDN et des FAC l’officier qui occupe le poste de commandant de la 1re Division aérienne du Canada (1 DAC), ou en cas d’absence ou d’incapacité du commandant, ou si le poste est vacant, l’officier qui assume les tâches et les fonctions de commandant adjoint de la mise sur pied de la force.13. Le DEN est responsable de la réglementation des aspects de navigabilité du Programme de SV. Elle est également chargée de mener une enquête indépendante sur les événements liés à la navigabilité et de superviser le Programme de navigabilité du MDN et des FAC en vue d’en déterminer les lacunes. Le Min DN a nommé DEN du MDN et des FAC l’officier qui occupe le poste de directeur de la Sécurité des vols (DSV), ou en cas d’absence ou d’incapacité du DSV, ou si le poste est vacant, l’officier qui assume les tâches et les fonctions de DSV.14. En plus des quatre autorités de navigabilité qui forment le cadre de gestion et de responsabilisation du Programme de navigabilité du MDN et des FAC, deux autres autorités sont rattachées au programme. Il s’agit de l’autorité des essais en vol (AEV) et de l’autorité de la médecine aérospatiale (AMA).15. Le CEMFA et le sous-ministre adjoint (Matériels) [SMA(Mat)] ont nommé autorité des essais en vol (AEV) des FAC le commandant du Centre d’essais techniques aérospatial (CETA). L’AEV doit, entre autres, aider les autorités de navigabilité à s’acquitter de leurs responsabilités liées au Programme de navigabilité et s’assurer que les essais en vol effectués dans le cadre du programme sont menés de façon sécuritaire par du personnel compétent et autorisé. Les essais en vol qui sont effectués doivent tenir compte des préoccupations en matière de SV, en fonction de l’utilisation prévue des produits aéronautiques à des fins opérationnelles décrite dans l’Énoncé sur l’utilisation envisagée (EUE), avant l’évaluation d’un vol opérationnel.16. Le CEMFA et le chef du personnel militaire (CPM) ont nommé AMA la personne qui occupe le poste de conseiller médical auprès du CEMFA, ou la personne qui effectue cette tâche, qui agit aussi comme conseiller médical auprès du min DN, conformément au paragraphe 6.5(1) de la Loi sur l’aéronautique. Ce paragraphe de la Loi sur l’aéronautique stipule que le min DN doit désigner une personne-ressource à laquelle seront communiqués les renseignements médicaux personnels des personnes qui participent à des activités aéronautiques ou utilisent des produits aéronautiques, et dont l’état de santé pourrait nuire à la sécurité. En plus de son rôle de conseiller médical auprès du min DN, l’AMA doit accomplir des tâches liées à un grand nombre de questions de navigabilité comportant certains aspects



médicaux. Son mandat consiste également à fournir aux autorités de navigabilité, s’il y a lieu, des conseils du domaine médical. Elle doit notamment s’assurer de la bonne condition physique du personnel navigant directement aux commandes d’un aéronef des FAC ou exécutant des tâches essentielles à bord d’un aéronef.17. Une description complète du Programme de navigabilité du MDN et des FAC se trouve dans l’A-GA-005-000/AG-001, Programme de navigabilité du MDN et des FAC.

MANDAT DU DIRECTEUR DES ENQUÊTES SUR LA NAVIGABILITÉ

18. Le mandat qui incombe au DEN en vertu du Programme de navigabilité est décrit dans une ordonnance du CEMD (annexe B), signée par le CEMD à la demande du min DN. En vertu de la délégation de pouvoirs en matière de navigabilité prévue au paragraphe 4.3(1) de la Loi sur l’aéronautique, cette ordonnance du CEMD délègue au DEN des pouvoirs, tâches et fonctions donnés. Parmi les pouvoirs délégués les plus importants, citons des instructions précisant que les enquêtes sont menées de façon indépendante et que le DEN informe le min DN (par l’entremise de l’AN et du CEMD) de toute ingérence dans ces fonctions. L’annexe B au présent chapitre présente tous les détails relatifs aux pouvoirs délégués au DEN en matière de navigabilité.

OBJECTIF

19. Le présent Manuel d’enquête sur la navigabilité (MEN) vise à énoncer les politiques, directives et normes de navigabilité à respecter dans le cadre des enquêtes sur les événements liés à la sécurité aérienne, les fonctions de surveillance du Programme de navigabilité et d’autres questions liées aux rôles du DEN dans le Programme de navigabilité, ainsi que les exigences en matière de sécurité des enquêtes prescrites par la Loi sur l’aéronautique. Il décrit également les politiques et procédures du DEN, ainsi que les moyens de se conformer aux articles pertinents de la Loi sur l’aéronautique.

APPLICABILITÉ

20. Le présent document est publié par le DEN avec l’autorisation de l’AN. Tel qu’il est mentionné dans la documentation sur le Programme de navigabilité, les nouvelles instructions sont publiées avec un énoncé d’applicabilité, le moyen de s’y conformer et un échéancier. La conformité est obligatoire à moins que l’AN n’approuve une exemption ou une prolongation de l’obligation de s’y conformer. Par conséquent, la présente publication entre en vigueur dans les 60 jours qui suivent sa publication et toute exemption ou prolongation de l’obligation de s’y conformer doit s’appliquer durant cette période.

NAVIGABILITÉ ET SÉCURITÉ DES VOLS

21. Il est important de comprendre le lien qui existe entre le Programme de navigabilité du MDN et des FAC et le Programme de SV. Tel qu’il est mentionné dans la documentation sur le Programme de navigabilité, le Programme de SV des FAC joue un rôle vital en permettant une révision et une évaluation indépendantes de la pertinence et de l’efficacité du Programme de navigabilité, y compris ses politiques, ses normes et ses procédures. Tel qu’il a été mentionné précédemment, l’un des objectifs du Programme de navigabilité est d’établir et de maintenir un niveau de sécurité acceptable dans l’aviation militaire, ce qui est déterminé



en tenant compte de l’évaluation du niveau de sécurité souhaité par rapport au coût et à la capacité opérationnelle des diverses flottes d’aéronefs. Le niveau acceptable de sécurité varie selon le type de flotte et le rôle de l’aéronef, car certains niveaux de sécurité pour les types et les rôles des aéronefs civils ne sont pas adaptés aux opérations militaires. On doit d’abord appliquer à ces niveaux de sécurité le principe du plus faible niveau de risque que l’on peut raisonnablement atteindre (principe ALARP), ce qui signifie que l’on doit s’efforcer de réduire les risques tout en tenant compte des répercussions financières et opérationnelles de la mise en œuvre des initiatives.22. L’objectif du Programme de SV des FAC est de prévenir la perte accidentelle de ressources aériennes grâce à un programme axé sur un comportement sécuritaire, la promotion, la sensibilisation, la tenue d’enquêtes et l’analyse de questions liées à la sécurité. Une comparaison des deux programmes révèle que la partie du Programme de navigabilité du MDN et des FAC concernant l’autorité chargée des enquêtes correspond de près à celle traitant de l’enquête et de l’analyse du Programme de SV qui est établie depuis longtemps et qui s’avère très efficace. Par conséquent, le volet d’enquête et les volets connexes du Programme de SV des FAC constituent maintenant le Programme d’enquêtes sur la navigabilité. Étant donné que le Programme de SV précède le Programme de navigabilité, toutes les modalités d’enquête de SV, comme le RESV, sont retenues, même si elles sont aussi le résultat du travail d’enquête sur la navigabilité. À noter, tout le travail d’enquête est effectué au nom du DEN à l’aide d’un système de qualification, de certification et d’autorisation au sein de la structure établie du Programme de SV.23. Conformément à ce concept, le présent manuel, ainsi que les documents A GA 135-001/AA-001 (Sécurité des vols dans les Forces canadiennes) et A GA 135 002/AA-001 (Sécurité des vols dans les Forces canadiennes, Techniques d’enquête) sont conçus de façon à se compléter. Ces deux derniers documents soulignent la partie du Programme de SV dans les FAC qui traite du comportement sécuritaire ainsi que des techniques à utiliser lors d’enquêtes sur un événement, tandis que le MEN énonce la politique liée aux normes, aux autorités et au processus d’enquête sur les événements aériens que le DEN doit respecter et qui sont intégrés aux programmes de navigabilité et de SV du MDN et des FAC, en plus de décrire certains des rôles et des responsabilités propres au DEN, tel qu’ils sont définis dans la Loi sur l’aéronautique.

Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019 1A-1/1


Annexe A Chapitre 1A-GA-135-003/AG-001

ANNEXE A – DÉSIGNATION PAR LE MDN DU DIRECTEUR DES ENQUÊTES SUR LA NAVIGABILITÉ

A-GA-135-003/AG-001 Manuel d’enquête de la navigabilité (MEN)

PAGE INTENTIONNELLEMENT LAISSÉE EN BLANC

Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019 1B-1/3


Annexe B Chapitre 1A-GA-135-003/AG-001

ANNEXE B – ORDONNANCE DU CEMD POUR LA DÉLÉGATION AU DEN DE FONCTIONS LIÉES À LA NAVIGABILITÉ

1B-2/3 Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019




CHAPITRE 2 – DEN ET LOI SUR L’AÉRONAUTIQUE

APERÇU DE LA LOI SUR L’AÉRONAUTIQUE

1. La Loi sur l’aéronautique prescrit au min DN de désigner un Directeur des enquêtes sur la navigabilité (DEN) (« directeur » dans la Loi sur l’aéronautique) qui est chargée de « promouvoir la sécurité aérienne », et confère aux enquêteurs relevant du DEN les pouvoirs nécessaires pour mener des enquêtes sur la sécurité. Le MDN a désigné le directeur de la Sécurité des vols, ou la personne assumant cette fonction, DEN (voir l’annexe A du chapitre 1). En vertu de cette désignation et de la direction ministérielle adressée au CEMD, ce dernier a rédigé une ordonnance en vue de déléguer au DEN d’autres pouvoirs, tâches et fonctions lui permettant de s’acquitter de ses obligations en matière d’enquêtes de navigabilité (voir l’annexe B du chapitre 1). La Partie II de la Loi sur l’aéronautique traite des enquêtes sur des événements militaro-civils. Bien que la Partie II porte le titre « Enquêtes militaires mettant en cause des civils », l’article 24,8 de la Loi sur l’aéronautique stipule que la majeure partie des pouvoirs, obligations et exigences comprise dans la Partie II s’appliquent également aux enquêtes visées par la Partie I, c’est-à-dire celles entreprises en vertu de l’alinéa 4.2(1)n) pour « procéder à des enquêtes sur tout aspect intéressant la sécurité aéronautique ».

LOI SUR L’AÉRONAUTIQUE ET POUVOIRS DÉLÉGUÉS AUX ENQUÊTEURS

2. Les pouvoirs délégués aux enquêteurs militaires menant des enquêtes sur la sécurité sont très semblables à ceux dont disposent les enquêteurs civils du Bureau de la sécurité des transports. Certains de ces pouvoirs peuvent être considérés comme pouvant sortir de l’ordinaire et nécessiter l’ajout de dispositions au Règlement concernant les enquêtes militaires sur la navigabilité (REMN) pour leur mise en œuvre. Les pouvoirs régis par de telles dispositions au Règlement comprennent notamment de :

a. contraindre une personne à faire une déclaration, à se prêter à une entrevue et à mettre à la disposition des enquêteurs toute preuve que l’on croit en sa possession;

b. contraindre un professionnel de la santé à se prêter à une entrevue et à mettre à la disposition des enquêteurs toute preuve se rapportant à l’événement ou aux personnes en cause dans l’événement qu’il pourrait avoir en sa possession;

c. exiger à ce qu’une autopsie soit pratiquée sur une personne en cause dans l’accident;

d. effectuer la perquisition de tout lieu où un élément de preuve se rapportant à l’événement peut se trouver, puis saisir cet élément de preuve, ce qui peut amener à signifier un mandat de perquisition et à avoir recours à la force, le cas échéant. Le recours à la force est seulement exercé si le mandat de perquisition l’autorise et si un agent de la paix est présent au moment de la fouille;

e. exiger qu’une personne en cause dans un événement subisse un examen médical, ce qui peut comprendre la prise d’échantillon et l’analyse des urines, mais aucune mesure nécessitant que la peau soit transpercée.



3. La Loi sur l’aéronautique confère aussi d’autres pouvoirs, comme l’autorisation légale de mettre en place un périmètre de sécurité et de contrôler l’accès du site d’un événement, et ce, peu importe son emplacement, l’autorisation de mettre à l’essai des objets possiblement au point de détruire ceux-ci et l’obligation pour les personnes de signaler un événement. En outre, le DEN établit les codes de conduite des observateurs et peut limiter leur accès à certains renseignements concernant l’événement.

OBLIGATION D’ENQUÊTER DU DEN

4. La Loi sur l’aéronautique impose des obligations bien précises au DEN afin de s’assurer que les renseignements, les procédures et les rapports visant une enquête sur un événement soient traités de manière précise et prévisible. Ces obligations comprennent notamment que :

a. les rapports soient produits pour le min DN. Les rapports sont diffusés au grand public au moyen d’une entente administrative et des procédures établies entre le DEN et le min DN. La publication de tous les rapports est assujettie à l’accès à l’information (AAI);

b. les renseignements (plus particulièrement des renseignements précis comme l’identité d’un témoin et ses déclarations, les renseignements sur les enregistrements de bord, les observations divulguées dans le cadre de l’enquête, les dossiers de communication, les rapports anonymes, etc.) collectés aux fins d’enquête soient protégés, conservés pour une période de 20 ans, gardés de façon anonyme et assujettis aux dispositions prévues par la loi, et ils ne peuvent pas être utilisés dans le cadre de poursuites légales ou pénales ou d’autres procédures;

c. les enquêteurs ne peuvent être contraints de présenter à la cour un élément de preuve recueilli dans le cadre d’une enquête, sauf dans une cause spéciale (ou si l’élément de preuve est demandé dans le cadre d’une enquête du coroner);

d. le DEN est tenue de respecter les exigences particulières liées aux consultations, à la publication de rapport et à l’examen de mesures proposées, si un autre ministre est visé par un rapport sur un événement ou ses recommandations connexes;

e. les enquêteurs du DEN doivent être identifiables ainsi qu’agir conformément aux lignes directrices établies dans les règlements ou imposées par le DEN.

HIÉRARCHIE DESCENDANTE DES POUVOIRS DU DEN ET DE LA SÉCURITÉ DES VOLS

5. Tous les efforts ont été déployés pour s’assurer que les renseignements contenus dans les manuels de SV sont conformes aux documents de niveau supérieur. Néanmoins, il est important de souligner que la Loi sur l’aéronautique constitue le fondement législatif de toute enquête sur la navigabilité menée par le MDN et les FAC. Bien que les manuels de SV permettent au DEN de fournir des lignes directrices, de promulguer des procédures et d’établir des politiques relatives aux enquêtes de sécurité, la loi et le REMN doivent être consultés dans le cadre d’une enquête, si les pouvoirs de mener des activités à titre d’enquêteur sur la navigabilité sont remis en question. Le DEN a élaboré une procédure permettant de consulter



un spécialiste en tout temps, rapidement et facilement, en composant le 1-888-WARN DFS (1-888-927-6337).6. Pour mieux comprendre la hiérarchie descendante des pouvoirs, la liste ci-après présente l’ordre d’importance des documents traitant des programmes de navigabilité et de SV (remarque : la liste ne contient pas tous les documents de navigabilité et le document A GA-005-000/AG-001 donne une liste plus exhaustive de ceux-ci) :

a. Lois du Parlement(1) Loi sur l’aéronautique(2) Loi sur la défense nationale(3) Loi sur les forces étrangères présentes au Canada(4) Loi sur le Bureau canadien d’enquête sur les accidents de transport et de

la sécurité des transportsb. Règlements pris par le gouverneur en conseil

(1) Règlement concernant les enquêtes militaires sur la navigabilitéc. Ordonnances et directives ministérielles

(1) Désignation (et instruction) du min DN concernant l’autorité des enquêtes sur la navigabilité, 26 janvier 2015

(2) Instruction ministérielle au CEMD, 26 janvier 2015(3) Arrêté du CEMD sur la délégation au DEN, 2 février 2015(4) DND/CF Airworthiness Program Approval, 100-19, 16 septembre 1998

(offert en anglais seulement)d. Directives et ordonnances administratives de la Défense (DOAD)

(1) DOAD 2015-0 – Navigabilité(2) DOAD 2015-1 – Programme de navigabilité du MDN et des

e. Politiques, ordonnances et instructions à l’intention des autorités de navigabilité (AN, DEN, ANT et ANO)(1) DEN

(a) A-GA-135-001/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces armées canadiennes

(b) A-GA-135-002/AA-001 – Techniques d’enquête dans les Forces canadiennes

(c) A-GA-135-003/AG-001 – Manuel d’enquête sur la navigabilité (MEN)



(2) AN(a) A-GA-005-000/AG-001 – Programme de navigabilité du ministère

de la Défense nationale et des Forces armées canadiennes(b) OCA 8001-2 – Autorisation de mise en service – Flottes d’avions

neufs et modifiés



CHAPITRE 3 – PRINCIPES DES ENQUÊTES SUR LA NAVIGABILITÉ

INTRODUCTION

1. Depuis 1942, l’ARC et les FAC disposent d’un Programme de SV efficace et bénéfique. Une partie de ce programme s’applique aux enquêtes sur les événements aéronautiques. Le Programme d’enquêtes sur la navigabilité est formé des enquêtes et des segments connexes du Programme de SV. Pour que son programme connaisse le même succès que le Programme de SV, le Directeur des enquêtes sur la navigabilité (DEN) utilise une grande partie des principes établis par celui-ci. Le présent chapitre a pour objet de décrire les principes que le DEN a adoptés pour mener ses enquêtes.

PRINCIPES DE NAVIGABILITÉ

2. Le Programme de navigabilité du MDN et des FAC repose sur des principes fondamentaux voulant que les activités de navigabilité soient :

a. menées conformément aux normes approuvées;b. exécutées par du personnel autorisé;c. accomplies au sein d’organismes agréés;d. effectuées au moyen de procédures approuvées.

3. Les enquêtes sur la navigabilité respectent ces principes à peu de choses près. Dans le cas des enquêtes sur la navigabilité, les pouvoirs exercés par les personnes autorisées peuvent être élargis pour une période précise en vertu de certains pouvoirs « retenus » du DEN, selon les circonstances qui donnent lieu à l’enquête. L’autorité de mener une enquête de classe II ou d’approuver un rapport complémentaire approfondi (RComplA) exemplifie un tel pouvoir « retenu ».

OBLIGATIONS IMPOSÉES AU DEN EN VERTU DE LA LOI SUR L’AÉRONAUTIQUE

4. La Loi sur l’aéronautique (article 12) stipule que le DEN « est chargée de promouvoir la sécurité aérienne » par l’exécution de certaines fonctions. Ces exigences réglementaires comprennent notamment :

a. d’effectuer des enquêtes sur les événements militaro-civils afin d’en dégager les causes et les facteurs contributifs;

b. de relever les manquements à la sécurité;c. de formuler des recommandations en vue d’éliminer ou d’atténuer les

manquements; d. de fournir des rapports au MDN.

5. En outre, la Loi sur l’aéronautique stipule qu’il n’appartient pas au DEN d’attribuer ni de déterminer la responsabilité civile ou pénale de qui que ce soit, ce qui ne devrait toutefois pas empêcher celle-ci de produire un rapport duquel on peut tirer des inférences à cet égard. Néanmoins, la Loi sur l’aéronautique stipule qu’aucune des conclusions du DEN ne peut



s’interpréter comme attribuant ou déterminant la responsabilité civile ou pénale de qui que ce soit et que celles-ci sont inopposables aux parties à une procédure judiciaire, disciplinaire ou autre.

OBJECTIF ET OBLIGATION QUANT AU SIGNALEMENT DES ÉVÉNEMENTS

6. Les rapports sur la SV visent à attirer l’attention de tous les intéressés sur les circonstances qui pourraient entraîner ou qui ont entraîné des dommages aux aéronefs ou à l’armement aérien, ou des blessures au personnel. Il s’agit d’une exigence essentielle aux termes des programmes de navigabilité et de SV. Par conséquent, les commandants (Cmdt), les commandants d’unité (Cmdt U) et les cadres supérieurs contractuels travaillant pour le ministère doivent encourager le personnel à signaler tout événement et danger. Si tous les événements qui compromettent réellement ou peuvent compromettre la SV sont signalés, on peut alors cerner et analyser les tendances émergentes. Une telle analyse permet ensuite aux Cmdt, Cmdt U et cadres supérieurs concernés d’élaborer et de mettre en œuvre les MP qui s’imposent. Les responsabilités, les lignes directrices, les obligations et les détails concernant les rapports sont énoncés dans le chapitre 4 du présent manuel. Il est important de souligner que les obligations de signalement contenues dans le REMN constituent des exigences réglementaires. 7. Le Système de gestion de l’information liée à la sécurité des vols (SGISV) est le principal outil du Programme de SV pour signaler et consigner les événements, les dangers, l’analyse, les facteurs contributifs et les MP liés à la SV. Le SGISV a été développé pour répondre au besoin de soutien informatique du Programme de SV du MDN et des FAC, et il fournit aux officiers de la sécurité des vols (OSV) de tous les échelons la possibilité d’entrer des données, de consigner et d’assurer un suivi à l’égard de tout événement lié à la SV. Le SGISV est une application de la dorsale du Réseau étendu de la Défense (RED); les entreprises civiles fournissant un soutien à l’aviation militaire peuvent seulement accéder au SGISV par l’entremise de sites RED. Habituellement, des représentants de ces entreprises se voient accorder un tel accès, et ce routage constitue leur principale interface avec le SGISV.

PRINCIPES RÉGISSANT LE DEN

8. Les exigences de la Loi sur l’aéronautique sont étroitement liées aux objectifs du Programme de navigabilité du MDN et des FAC qui vise à établir et à maintenir un niveau de sécurité acceptable dans l’aviation militaire. À cette fin, les enquêtes sur la navigabilité sont fondées sur quatre principes :

a. les enquêtes sur la navigabilité doivent être menées indépendamment de toute influence de la chaîne de commandement (C de C);

b. les enquêteurs de navigabilité ne doivent jeter le blâme sur personne;c. les enquêtes sur la navigabilité sont axées sur l’élaboration de MP efficaces et

utiles, en vue d’éliminer ou de réduire le risque qu’un événement se répète;d. les enquêtes sur la navigabilité doivent donner lieu à des recommandations qui

sont présentées à la C de C, aux fins d’exécution, mais cette dernière n’est pas tenue de les adopter.



Indépendance par Rapport à la Chaîne de Commandement

9. Pour éviter un problème de conflit d’intérêts, les enquêteurs de navigabilité ne doivent subir aucune influence de la part de la chaîne de commandement. Cette indépendance est très importante pour que l’organisation du DEN maintienne sa crédibilité. Pour appuyer ce principe, l’AN doit (en vertu de l’ordonnance du CEMD concernant la délégation de pouvoirs) s’assurer que le DEN ne fait l’objet d’aucune contrainte dans la tenue d’enquêtes sur la sécurité aérienne menées en vertu de l’alinéa 4.2(1)n) de la Loi sur l’aéronautique; et le DEN doit « informer le ministre de la Défense nationale, par l’intermédiaire de l’autorité de navigabilité et du chef d’état-major de la Défense, de toute ingérence apparente, potentielle ou réelle dans l’exécution de pouvoirs, tâches ou fonctions ».

Non-Attribution du Blâme

10. Il est essentiel que les enquêteurs de navigabilité reçoivent des renseignements honnêtes, exacts et complets des personnes mises en cause dans un événement. C’est seulement à l’aide de tels renseignements que les enquêteurs peuvent établir tous les faits ainsi que toutes les circonstances qui ont mené à un événement. Ces renseignements peuvent seulement être obtenus dans une organisation favorisant une culture où les personnes peuvent librement et ouvertement admettre leurs erreurs et omissions sans crainte de représailles. Selon ce concept, l’organisation doit s’engager à ne pas utiliser l’information recueillie lors d’une enquête sur la navigabilité à des fins juridiques, administratives ou disciplinaires. En outre, les enquêteurs de navigabilité doivent s’abstenir d’indiquer dans leur rapport qu’ils blâment (ou donnent l’impression de blâmer) une personne pour l’événement.

Avis du DEN à la Chaîne de Commandement concernant un Écart Axé sur la Per-sonne

11. La culture juste dont il est question dans le document du Programme de SV (Sécurité des vols dans les Forces armées canadiennes, A-GA-135-001/AA-001) ne repose ni sur le blâme ni sur l’absence de blâme. Il faut éviter de confondre la non-attribution du blâme dans le cadre d’une enquête du DEN et une culture sans blâme. La « culture juste » ne permet pas aux personnes de se cacher derrière la SV lorsqu’un écart axé sur la personne (comportement imprudent, négligent ou intentionnel, ou non-respect intentionnel des ordres, des règlements ou de la procédure) est commis. Dans ce cas, il incombe à la C de C plutôt qu’au DEN de mener une enquête à l’égard de tout élément imprudent, négligent ou intentionnel. Comme l’enquêteur en sécurité des vols et le DEN doivent respecter les dispositions de la Loi sur l’aéronautique, de la Loi sur le BCEATST et de la Loi sur la protection des renseignements personnels, il se trouve devant le dilemme quant à la façon d’informer la C de C. Ainsi, lorsque l’enquêteur en sécurité des vols détermine qu’un écart axé sur la personne est commis, il doit immédiatement en informer le DEN. Il incombe uniquement au DEN d’informer la chaîne de commandement. Pour ce faire, le DEN doit communiquer directement avec celle-ci. Une fois que le DEN a signalé le fait à l’autorité de commandement concernée, ses obligations en matière de culture juste ont été remplies. Il incombe alors à la C de C de prendre les mesures qui s’imposent. L’annexe A présente un modèle de lettre d’avis que le DEN envoie à la C de C.



Accent mis sur les Mesures Préventives

12. Le principal objectif de toute enquête sur la navigabilité est de proposer à la C de C des MP efficaces et utiles, en temps opportun. Pour ce faire, toutes les MP doivent être fondées sur de l’information issue de recherches approfondies et sur une analyse judicieuse. Les MP doivent décrire exactement le problème, les mesures qui permettraient de régler le problème et le niveau de commandement proposé (tactique, opérationnel ou stratégique) pour s’assurer que les mesures proposées sont prises. Les MP doivent être acheminées le plus rapidement possible à la C de C (ou à un exploitant aérien civil par l’intermédiaire du responsable au sein du MDN ou des FAC) aux fins d’examen et de suivi, et ce, sans attendre la publication de rapports officiels. Ainsi, des mesures de sécurité peuvent être prises rapidement, à mesure que des faits sont révélés par l’enquête, que l’analyse est menée et que les MP à adopter deviennent évidentes.

Recommandations soumises à la Chaine de Commandement

13. L’objectif des enquêtes sur la navigabilité est l’élaboration de MP. Ces dernières sont ensuite soumises à la C de C sous forme de recommandations. En tant que l’une des composantes de base du Programme de navigabilité, « l’AN exige que toute réduction des niveaux acceptés de sécurité soit officiellement documentée et acceptée dans toutes les situations où le temps permet l’application d’un processus formel de gestion des risques… l’ANT et l’ANO participent pleinement à ces processus » (A-GA 005 Partie 1, article 1, paragr. 15). Toutefois, la C de C n’est pas tenue d’accepter les recommandations du DEN. Les précisions relatives à l’élaboration de MP, à l’analyse connexe et à la gestion des MP figurent dans le chapitre 16 du présent manuel. Toutefois, les principes liés au traitement des MP sont énoncés ci-après. Une fois qu’il a reçu les recommandations contenues dans un rapport sur la navigabilité, le Cmdt ou le cadre supérieur concerné dispose des options suivantes, selon le format des MP recommandées :

a. il peut accepter la recommandation et ordonner la mise en application de la mesure proposée;

b. s’il appuie la recommandation, mais que celle-ci n’est pas du ressort du commandant local, celle-ci peut être soumise au commandant concerné (par l’intermédiaire de la C de C), en recommandant sa mise en application; ou

c. il peut rejeter la recommandation et accepter le risque que l’événement se reproduise(1) si la MP fait partie d’une directive d’exécution du CEMFA (le résultat final

d’un RESV) et que la prise d’une telle MP entraîne une réduction du niveau de risque accepté, il faut procéder à l’évaluation du risque pour documenter à fond le niveau de risque accepté;

(2) le commandant peut accepter en partie les recommandations et mettre en application la partie de la recommandation qu’il accepte. Toutefois, il faut également procéder à une évaluation du risque pour documenter le niveau de risque atténué dans un tel cas. L’évaluation du risque doit comprendre une explication de la décision prise à l’égard de la partie de la recommandation qui a été rejetée;



(3) si la MP découle d’une enquête qui ne mène pas à une directive d’exécution (rapport complémentaire ou rapport complémentaire approfondi), il faut fournir des explications sur les raisons qui ont motivé la décision de ne pas mettre en application la MP et les acheminer au DEN et aux autres niveaux de la C de C de la sécurité des vols, et le tout sera consigné dans le SGISV.




ANNEXE A – LETTRE D’AVIS DU DEN À LA CHAÎNE DE COMMANDEMENT CONCERNANT UN ÉCART AXÉ SUR LA PERSONNE

1010-CT146-no SGISV

Le 29 février 2013

Liste de distribution

LETTRE D’AVIS DU DEN À LA CHAÎNE DE COMMANDEMENT CONCERNANT UN ÉCART AXÉ SUR LA PERSONNE

Références :A. SGISV no XXXXXXB. A-GA-135-003/AG-001, Manuel d’enquête sur la navigabilité

1. Le 21 février 2013, j’ai demandé qu’une enquête sur la SV de classe I soit effectuée à la suite de l’accident de l’hélicoptère Bell 412 CF C-FYZX, document de réf. A. À ce jour, l’enquête a permis d’établir la cause de l’accident et de cerner des mesures préventives qui permettront de réduire le risque que l’accident se produise de nouveau.2. L’enquêteur désigné (ED) responsable de l’enquête m’a informé que certains éléments de l’accident semblent être liés à un comportement imprudent, délibéré ou négligent. À la suite de mon entretien avec l’ED, j’ai conclu que ces éléments de l’enquête correspondaient à un écart axé sur la personne, tel qu’il est défini dans le document de référence B. Par conséquent, ces éléments ne s’inscrivent pas dans mon mandat d’autorité des enquêtes sur la navigabilité. Ainsi, conformément au document de référence B, chapitre 3, je vous avise officiellement, vous le commandant de la 2e Division aérienne du Canada, afin que vous et votre personnel puissiez traiter de manière plus appropriée ces éléments de l’enquête.3. Je reconnais que le présent avis peut vous sembler vague. Toutefois, compte tenu de la protection accordée aux renseignements qui m’ont permis d’établir la portée de mon enquête sur la navigabilité et prescrite par la Loi sur l’aéronautique et la Loi sur la protection des renseignements personnels, il m’est interdit de vous fournir de plus amples détails. Ces lois s’ajoutent aux limites en matière de partage des renseignements qui appuient les efforts déployés depuis des décennies en vue d’établir et de préserver une culture de signalement ouvert et libre. Néanmoins, cet avis officiel témoigne de la nature grave de l’écart axé sur la personne qui a été relevée.

3A-2/2 Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019


4. Si vous avez des questions au sujet de la présente lettre, j’y répondrai avec plaisir dans le respect de l’intégrité du Programme de sécurité des vols des Forces armées canadiennes.

Colonel J. Alexander Directeur des enquêtes sur la navigabilité

Liste de distribution Exécution

Cmdt 2 DAC

Information

Cmdt ARC1 DAC//Commandant/OSVD2 DAC//OSVD15e Escadre//Commandant/Cmdt 3 EPFC



CHAPITRE 4 – SYSTÈME DE RAPPORTS D’ACCIDENT OU D’INCIDENT

CONTEXTE

1. Le Programme de navigabilité du MDN et des FAC stipule qu’il est nécessaire de tenir une enquête sur toute question liée à la sécurité aérienne, et le Programme de sécurité des vols (PSV) comprend les processus détaillés de rapports et d’enquêtes sur les situations qui présentent une menace pour la sécurité. En outre, en vue de cerner les situations dangereuses avant qu’elles ne causent des événements graves, le PSV incite tout le personnel qui participe aux opérations de vol à signaler toutes les situations ayant le potentiel de mener à un accident ou à un incident lié à la SV. L’objet des enquêtes est d’analyser les renseignements recueillis dans le cadre de celles-ci et d’élaborer des MP efficaces afin de réduire le risque qu’un événement se reproduise.

RESPONSABILITÉ DE FAIRE RAPPORT

2. Il incombe toujours au Commandant de la 1 DAC, au Commandant de la 2 DAC, au Commandant de l’Armée canadienne, au Commandant de la Marine royale canadienne, au Commandant du COMFOSCAN et toute autre commandant de formation de signaler tous les événements liés à la SV qui touchent des ressources aériennes du MDN et des FAC. Les Cmdt de commandements, de formations, d’escadres, de bases et d’unités ainsi que les gestionnaires des organisations retenues à contrat pour mener ou appuyer les opérations aériennes doivent s’assurer que tous les événements liés à la SV, les facteurs contributifs pertinents et les MP sont signalés conformément aux dispositions du présent manuel. Les Cmdt doivent s’assurer que tous les commandants de bord, les opérateurs de véhicules aériens et tout autre personnel appuyant les opérations aériennes connaissent bien les procédures de signalement de la SV.

LIGNES DIRECTRICES CONCERNANT LES ÉVÉNEMENTS À SIGNALER

3. Les lignes directrices suivantes servent à déterminer si un incident doit effectivement être signalé en tant qu’événement lié à la SV :

a. une personne a été blessée ou est tombée malade, ou il a eu des dommages aux biens civils ou militaires ou à un aéronef exploité par les FAC ou le MDN, à la suite d’opérations aériennes des FAC ou du MDN;

b. il y avait une possibilité que des personnes se blessent ou tombent malades ou que des biens civils ou militaires ou qu’un aéronef des FAC ou du MDN, subissent des dommages à la suite d’opérations aériennes des FAC ou du MDN;

c. le signalement de l’événement lié à la SV peut mener à l’adoption de mesures préventives et permettre d’empêcher qu’un tel événement se reproduise;

d. si l’un de ces énoncés s’applique à un événement, il faut alors présenter un rapport d’événement lié à la sécurité des vols.

4. Ce concept peut s’appliquer directement aux événements liés aux opérations aériennes ou au soutien de celles-ci. Toutefois, ce concept est plus difficile à appliquer lorsque la participation aux opérations de la ligne de vol est moins évidente. Si la sécurité des vols



n’est pas compromise, alors l’événement devrait être signalé comme une situation ayant des répercussions sur la sécurité générale.

OBLIGATIONS PRESCRITES PAR LE REMN

5. Les paragraphes 2(1) et (2) du REMN (voir l’appendice 1, annexe B) prescrivent de signaler au DEN des événements militaro-civils spécifiques. Une telle obligation réglementaire de faire rapport est satisfaite grâce au PSV et à la fonction de rapport du SGISV.6. Si un entrepreneur civil n’a pas directement accès au SGISV, il peut signaler l’événement à l’OSV de l’escadre ou de la formation afin que ce dernier rende compte de l’événement dans le SGISV en son nom. Toutefois, si une entité ou un entrepreneur civil n’a pas conclu au préalable un tel arrangement et qu’il doit signaler un événement militaro civil en vertu des paragraphes 2(1) et (2) du REMN, il peut utiliser le formulaire DND 4513 (voir l’alinéa 7.b) pour s’acquitter de cette obligation. Tous les OSV du PSV devraient être prêts à fournir de l’aide pour mener cette activité à terme, le cas échéant.

FORMULAIRES DE RAPPORT

7. Les formulaires de SV suivants servent à signaler des événements, des dangers et des évacuations d’urgence liés à la SV. Ces formulaires sont fournis aux fins de téléchargement sur le site intranet de la DSV, sous l’onglet « Administration ».

a. Sécurité des vols – Compte rendu initial d’événement (CF 215). Un formulaire CF 215 doit être présenté à l’OSV dans les 12 heures suivant un événement lié à la SV. Un modèle de ce formulaire figure à l’annexe A.

REMARQUE Il faut remplir un formulaire CF 215 distinct pour chaque événement lié à la SV. Si au moins deux aéronefs sont en cause dans un seul

événement, un seul formulaire CF 215 est normalement nécessaire.

b. Directeur des enquêtes sur la navigabilité (DEN) militaire – Rapport d’événement (DND 4513). Un formulaire DND 4513 peut servir à signaler un événement militaro-civil comme le prescrit le paragraphe 2(1) du REMN. Un modèle du formulaire se trouve à l’annexe B. En outre, les paragraphes 2(1) et (2) du REMN précisent quelles sont les personnes visées par l’obligation de faire rapport, et ils donnent la liste des événements militaro-civils devant être signalés. Cette liste est reproduite à l’appendice 1, annexe B du présent chapitre, aux fins de référence.

c. Rapport de sécurité des vols – Situation dangereuse (DND 2484). Il faut remplir un formulaire DND 2484 lorsque du personnel a relevé toute condition présentant un risque de blessures ou de dommages dans le cadre des activités des FAC ou de soutien à celles-ci. Ce formulaire est conçu pour consigner toute observation concernant une situation dangereuse ou une lacune dans un système aéronautique (à verser dans le SGISV). Un modèle du formulaire figure à l’annexe C.



d. Rapport d’urgence d’abandon d’un aéronef (DND 1056). Chaque personne ayant survécu à l’abandon d’un aéronef en situation d’urgence, comme en cas d’incendie, d’éjection ou d’évacuation, doit remplir un formulaire DND 1056.

e. Rapport d’amerrissage forcé (DND 724). Un formulaire DND 724 est présenté chaque fois qu’un aéronef effectue un amerrissage d’urgence (amerrissage forcé).

SIGNALEMENT À D’AUTRES PROGRAMMES

8. Le fait de signaler un événement lié à la SV dans le cadre du PSV ne dégage pas les intéressés des obligations de faire rapport à d’autres mécanismes de commandement, de sécurité et de navigabilité, comme le stipulent leurs procédures et programmes respectifs. L’OSV devrait s’assurer que ces autres organismes sont avisés s’il y a lieu. L’annexe D offre une liste non exhaustive des autres exigences les plus courantes en matière de rapports.

REMARQUE Les blessures signalées dans le cadre d’un événement lié à la SV doivent également être communiquées aux responsables

du Programme de sécurité générale. Les autorités compétentes pertinentes n’étant pas assujetties au PSV sont tenues d’effectuer une

enquête, conformément au document A-GG-040-001/AG-001.

DÉCLARATION DES RENSEIGNEMENTS ET SÉCURITÉ

9. La communication de renseignements relatifs à la SV est essentielle au Programme d’enquêtes sur la navigabilité et au PSV. Il est cependant inévitable que se présentent des situations où la transmission de renseignements sur la sécurité des opérations (SECOP) et de renseignements de nature opérationnelle ou urgente pourrait nuire aux opérations en cours. Dans ce cas, la méthode et la sécurité associées au signalement doivent être adaptées en vue de contrer les effets négatifs possibles d’une divulgation publique de renseignements ou de la connaissance d’un événement par des forces non amies. Il n’est peut-être pas judicieux, par exemple, de transférer par des moyens non protégés des renseignements concernant un événement à l’intention d’une ressource aérienne prenant activement part à des opérations dans une zone avancée, car la connaissance de cet événement risquerait d’être utile à un ennemi dans le cadre de ses opérations. En pareil cas, il faut toujours faire les signalements conformément à la procédure et aux échéanciers figurant dans le présent document, mais employer des moyens protégés pour ne pas accorder à l’ennemi les avantages qu’il pourrait tirer de cette connaissance.



REMARQUE Le SGISV n’est pas un système classifié, et il ne faut pas y consigner des données classifiées avec les données non classifiées. Dans le cas d’un

événement classifié lié à la SV, l’unité faisant rapport doit fournir le contenu classifié du compte rendu initial de l’événement de manière sécurisée. À ces fins, l’onglet « Ressources\Administration » du site intranet de la

DSV contient un formulaire électronique standard pouvant être téléchargé. Les détails de l’événement ne seront pas versés dans le SGISV. La DSV demeure propriétaire des détails de l’événement jusqu’à ce qu’ils soient

déclassifiés. Lorsqu’un événement est déclassifié, la DSV verse les renseignements concernant l’enquête dans le SGISV, et le rôle de propriétaire

revient à l’unité ou l’organisation ayant fait rapport de l’événement.

ÉVÉNEMENTS METTANT EN CAUSE DES AÉRONEFS N’APPARTENANT PAS AUX FAC

10. Peu importe les rapports demandés par les autorités autres que les FAC, un événement mettant en cause une ressource des FAC et un aéronef n’appartenant pas aux FAC doit être signalé conformément aux exigences de la présente publication.

AÉRONEFS CHEZ DES ENTREPRENEURS CIVILS

11. Il faut produire un rapport sur un événement lié à la SV pour chaque événement touchant un aéronef, si les FAC ou le MDN étaient en cause pendant les périodes mentionnées ci-dessous :

a. nouvel aéronef (sauf en cas de dispositions particulières) : du moment qu’un aéronef des FAC ou du MDN quitte la chaîne de montage après l’assemblage final;

b. aéronef en inspection, réparation ou révision, pour toute la période pendant laquelle il se trouve dans les installations d’un entrepreneur civil;

c. aéronef militaire allié sous contrat supervisé par les FAC ou le MDN, traité comme un aéronef des FAC ou du MDN jusqu’à ce qu’il quitte le Canada ou qu’il soit accepté par l’équipage du pays d’appartenance.

AÉRONEFS ET INSTALLATIONS CIVILS OU EXPLOITÉS À CONTRAT

12. Il faut produire un rapport sur un événement lié à la SV pour chaque événement touchant un aéronef n’appartenant pas aux FAC, si les FAC sont en cause dans celui-ci. Dans le cas d’instruction, de vols opérationnels et de maintenance visés par un contrat, le contrat ou le protocole d’entente (PE) pertinent régit l’exigence de signalement de l’organisation en matière de SV et précise clairement la portée de la participation des FAC :

a. les aéronefs n’appartenant pas aux FC et les installations visés par un contrat qui assurent un soutien aux opérations de vol des FAC au niveau de l’escadre, de la base ou de l’unité sont assujettis au PSV en vigueur à l’escadre, à la base ou à l’unité, et leurs responsables doivent signaler tout événement lié à la SV au commandant de l’escadre, de la base ou de l’unité pertinente;



b. tout signalement lié à la SV que font des entrepreneurs assurant un soutien par l’entremise de la RAQDN ou des installations de maintenance de troisième échelon équivalentes doivent signaler tout événement par l’intermédiaire d’un OSV Ere assigné qui connaît les opérations de l’entrepreneur;

c. les événements liés à la SV touchant des aéronefs des FAC et touchant des aéronefs civils, des installations civiles et des aéronefs civils évoluant dans des installations militaires au Canada doivent être signalés au bureau régional du Bureau de la sécurité des transports (BST) le plus proche. Les quasi abordages ou des événements semblables concernant des organismes civils de contrôle de la circulation aérienne (ATC) doivent être signalés à l’agent régional des services de la circulation aérienne de NAV CANADA, et un rapport normal d’événement lié à la SV doit être déposé.

ÉVÉNEMENTS VISANT DES PARACHUTISTES OU DES DESCENDEURS EN RAPPEL

13. Personnel Tech SAR. Les événements auxquels a participé du personnel Tech SAR qui a sauté d’un aéronef des FAC ou d’un aéronef de transport militaire des FAC sont classés comme des événements liés à la SV, si l’événement a lieu alors que le personnel quittait l’aéronef pour effectuer son saut, effectuait sa descente en parachute ou exécutait un atterrissage en parachute. Ces événements sont classés en fonction du suffixe numérique de l’aéronef duquel le parachutiste a sauté. L’officier de la sécurité générale doit traiter tout événement qui se produit après que les Tech SAR se trouvent au sol en toute sécurité.14. Autre personnel. Les événements qui se produisent lors de sauts en parachute ou de descentes en rappel auxquels participait tout autre parachutiste ou descendeur en rappel qui saute d’un aéronef des FAC ou d’un aéronef de transport des FAC sont classés comme des événements liés à la SV, seulement si l’événement s’est produit alors que ces personnes se trouvaient à bord de l’aéronef ou sautaient de l’aéronef et s’il est déterminé que l’aéronef (et, par le fait même, l’équipage navigant) ou l’équipement de l’aéronef utilisé était un facteur contributif à l’événement. Sinon, l’officier de la sécurité générale ou le Centre d’instruction supérieure en guerre terrestre de l’Armée canadienne (CISGTAC) doit signaler l’événement.

REMARQUE Les événements relatifs au parachutisme doivent être signalés au Centre

d’instruction supérieure en guerre terrestre de l’Armée canadienne (CISGTAC).

ÉVÉNEMENTS RELATIFS À UN AÉRONEF SANS PILOTE (UA)

Catégories d’UA

15. Les catégories décrites ci-après servent de lignes directrices seulement, surtout en ce qui concerne le poids maximal de décollage (MTOW), et elles peuvent être adaptées à des types de systèmes particuliers. La catégorie d’un système d’aéronef sans pilote (UAS) est indiquée dans son certificat de type, son certificat de type restreint ou son permis de vol à des fins spécifiques. Les UAS sont classés en trois catégories, selon le MTOW de l’UA, de la façon suivante :



a. Classe 1 : UA dont le MTOW est inférieur à 150 kg (330 lb). Cette catégorie comprend les sous-catégories suivantes :(1) Micro. UA dont le poids est inférieur à 1 kg (2 lb),(2) Mini. UA dont le poids est de 1 kg jusqu’à un maximum de 15 kg (2 lb

jusqu’à un maximum de 33 lb), (3) Petit. UA dont le poids est supérieur à 15 kg, mais inférieur à 150 kg (de

33 lb à moins de 330 lb),b. Classe 2 : UA dont le MTOW est de 150 kg jusqu’à un maximum de 600 kg (330

lb jusqu’à un maximum de 1323 lb); c. Classe 3 : UA dont le MTOW est supérieur à 600 kg (plus de 1323 lb).

Rapport d’Événement Concernant un UAS

16. Les UA, comme tout autre aéronef des FAC, sont assujettis au PSV du MDN et des FAC. Toutefois, au moment de signaler un événement lié à la SV qui concerne un UA, il faut tenir compte de la conception, de la fonction, de la complexité de l’UA ainsi que du niveau de compétence nécessaire à son utilisation et à sa maintenance. Les dommages à un composant de l’UA conçu comme un bien consomptible ne seront normalement pas signalés au moyen du SGISV. Les lignes directrices suivantes s’appliquent au signalement d’événement lié à la SV et concernant un UA :

a. Classe 1 :(1) Micro. Il faut signaler les événements suivants :

(a) des blessures ou des possibilités de blessures du personnel;(b) une violation de l’espace aérien assigné;(c) un quasi-abordage ou collision (avec avion à équipage)

(2) Mini. Il faut signaler les événements précisés ci-dessus et :(a) un quasi-abordage ou collision (avec UAS ou avion à équipage);

(3) Petit. Il faut signaler les événements précisés ci-dessus et :(a) des dommages de niveau important ou pire,(b) des défaillances découlant de la maintenance ou toute condition

connexe pouvant avoir une incidence sur la sécurité des vols;(c) échec du système de lancement ou de recouvrement/capture, et(d) effet non sollicité sur les commandes de vol.

b. Classe 2 : Il faut signaler les événements précisés ci-dessus;c. Classe 3 : Exactement les mêmes que ceux visant un aéronef avec pilote.

17. Pour les UAS opérant dans la catégorie “Ouverts” (CANFORGEN 118/18), les événements seront rapportés comme mentioné ci-haut; cependant aucune enquête n’est nécessaire à moins qu’il le soit chargé par le DEN. Ces événements doivent être déposé dans le SGESV en tant que ‘For Tracking Purposes Only (FTPO)’.



ÉVÉNEMENTS VISANT DES SYSTÈMES D’ARMEMENT AÉRIEN

18. Le premier chapitre du manuel de SV (A-GA-135-001/AA-001) rend compte du lien entre le PSV et le Programme de sécurité des armes aériennes (PSAA), et tout particulièrement des responsabilités de surveillance que le DEN a acceptées lorsqu’il a consenti à mener les enquêtes sur des événements liés à la sécurité des armes aériennes. Un événement lié à la sécurité des armes aériennes se veut tout événement lié à la SV et associé à système d’armement aérien ou associé à une arme aérienne, et ce, du moment que l’arme aérienne est retirée d’une installation d’entreposage approuvée, comme un dépôt de munitions prêtes à l’emploi ou un casier d’entreposage de ME d’unité, dans l’intention de la charger sur un aéronef, et ce, jusqu’à ce que l’arme aérienne soit larguée sur une cible ou remise dans une installation d’entreposage approuvée. 19. Un événement concernant des armes aériennes peut être signalé par l’entremise du PSV (au moyen du formulaire CF 215 ou DND 4513 selon le cas) ou du PSAA, au moyen du Rapport sur les défectuosités et le mauvais fonctionnement des munitions et explosifs (formulaire CF 410), ou de ces deux programmes. Les paragraphes suivants donnent des précisions sur les exigences de signalement que prescrit chaque programme.20. DEN SV – Rapport d’événement militaire. Un formulaire CF 215 ou DND 4513 doit être présenté au moyen du SGISV pour chaque événement lié aux armes qui a endommagé ou risqué d’endommager un aéronef, un bien ou le système d’armement aérien en soi, ou encore a blessé ou risqué de blesser le personnel. À tout le moins, les types d’événements liés aux armes aériennes suivants doivent faire l’objet d’un rapport dans le cadre du PSV :

a. fonctionnement accidentel d’une arme aérienne;b. largage ou tir intempestif d’une arme aérienne;c. défaillance dangereuse d’un système d’armement aérien ou d’une arme aérienne

(p. ex. l’emballement du canon ou un blocage); d. tout autre événement associé aux armes aériennes et aux systèmes d’armement

aériens qui a une incidence sur la fiabilité de l’arme ou du système d’armement, sur les procédures d’utilisation ou sur le personnel.

21. Le formulaire CF 215 ou DND 4513 n’est pas nécessaire si, au cours de l’événement, une charge est déclenchée ou larguée manuellement et que rien n’a pu compromettre la sécurité des vols, l’équipement et le personnel.22. Rapport sur les défectuosités et le mauvais fonctionnement des munitions et explosifs (CF 410). L’autorité chargée de l’armement doit soumettre un formulaire CF 410, conformément à la publication A-GG-040-006/AG-002, pour signaler toute défectuosité et défaillance, et ce, peu importe si la sécurité des vols est compromise ou non et si un rapport CF 215 a été rempli ou non. Le fait qu’un formulaire CF 215 ait été rempli ne dégage personne de l’obligation de remplir un formulaire CF 410, comme le prescrit le PSAA. Il est obligatoire de remplir un formulaire CF 410, et il est très important de le faire pour documenter tout mauvais fonctionnement ou toute défectuosité, et ainsi aider à cerner les tendances et les lacunes d’un article aux fins de gestion du cycle de vie du matériel, conformément à la DOAD 3002-4.23. La publication A-GG-040-006/AG-002 donne les procédures pour remplir un formulaire CF 410. Voici des exemples d’événement nécessitant qu’un formulaire CF 410 soit rempli :



a. mauvais fonctionnement d’une charge largable qui est déclenchée ou larguée (p. ex. mauvais fonctionnement d’une fusée éclairante ou d’une bombe, canon enrayé, etc.);

b. mauvais fonctionnement d’une munition, d’une arme ou d’un explosif;c. dommages à un système ou à un composant d’armement aérien;d. mauvais fonctionnement d’une charge largable déclenchée ou larguée

manuellement (p. ex. fusée éclairante, signal fumigène ou marqueur).

REMARQUE Comme elle n’est pas comprise dans la portée du PSV, l’utilisation de charges d’armement aérien dans les champs de tir des FAC doit être

signalée dans le Système d’information sur les champs de tir des Forces canadiennes (SICTFC), conformément au CANFORGEN 104/11.

REMARQUE Le point de détonation et d’impact de toute charge ayant mal fonctionné doit

être indiqué dans le formulaire CF 410 pour permettre de repérer toute munition explosive non explosée (UXO). Il s’agit de renseignements particulièrement

importants en ce qui concerne les charges déclenchées ou larguées au-dessus d’une propriété n’appartenant pas au MDN et qui auraient frappé celle ci.

24. Fiche de défectuosités d’aéronef (CF 349) et Ordre de travail de maintenance. Habituellement, une enquête est nécessaire pour déterminer si la cause technique du mauvais fonctionnement d’une arme aérienne est attribuable à l’arme aérienne en soi ou au système d’armement aérien. Par conséquent, jusqu’à ce que la cause du mauvais fonctionnement d’une arme aérienne soit déterminée, l’aéronef ou le système d’armement aérien doit faire l’objet d’une quarantaine aux fins de SV. Il faut alors remplir un formulaire CF 349 ou un ordre de travail de maintenance s’il est déterminé que l’aéronef ou un système d’aéronef a causé le mauvais fonctionnement du système d’armement (p.ex. une bombe suspendue ou des munitions non explosées dont le mauvais fonctionnement est attribué à un système d’aéronef).

SIGNALEMENT DES DANGERS

25. Peu importe son niveau, tout le personnel doit rester vigilant à l’égard de situations potentiellement dangereuses sur les lieux de travail. Ces dangers peuvent avoir des origines diverses, comme de mauvaises habitudes de travail, des conflits dus à l’environnement ou des directives de gestion. Lorsque de tels dangers sont constatés, le personnel est encouragé à les signaler aux représentants de SV de son unité. Le rapport servant à signaler des situations dangereuses pour la SV (voir l’annexe C) permet de consigner dans le système de SV certains problèmes potentiels. Ce rapport peut être téléchargé à partir du site intranet de la DSV, sous l’onglet « Administration ». En outre, il peut être présenté de façon anonyme ou être signé. Lorsque le responsable (MR ou officier) de la SV reçoit un rapport de situation dangereuse pour la SV, il doit évaluer le rapport pour déterminer sa pertinence ainsi que la MP pouvant atténuer le problème. Si le rapport de situation dangereuse pour la SV a été signé, il est possible de communiquer avec la personne ayant présenté le rapport pour obtenir de plus amples détails, s’il y a lieu.



26. Le rapport de situation dangereuse doit être géré de la même façon qu’un rapport lié à un événement pour ce qui est des responsabilités en matière de suivi et de clôture du dossier, et le rapport sera seulement clos une fois que des MP auront été mises en place ou rejetées par l’autorité pertinente. Une fois qu’un rapport de situation dangereuse est clos, il est essentiel que l’OSV rende compte des MP qui ont été prises à la personne qui a présenté le rapport (si elle est connue) ou, si c’est le cas, des raisons pour lesquelles les MP n’ont pu être mises en œuvre. Cette étape importante est essentielle pour encourager le personnel à signaler ouvertement et honnêtement toute situation dangereuse. 27. Le formulaire servant à signaler une situation dangereuse pour la SV permet d’indiquer la « gravité» et la « probabilité » d’une situation dangereuse, ce qui correspond à un niveau de risque dans le SGISV. Ce niveau est identique à la matrice de risques utilisée dans le Registre de gestion des risques pour la navigabilité (RGRN). Pour tous les risques dont le niveau est jugé supérieur à « acceptable », le danger doit être signalé au bureau de SV de la division applicable, tel que le prescrit le chapitre 16. Pour s’assurer que tous les dangers soient reconnus adéquatement et en temps opportun au quartier général supérieur, il est essentiel que l’OSVU ou l’OSV Ere entre les rapports sur les situations dangereuses dans le SGISV et diffuse ceux-ci.




ANNEXE A – FORMULAIRE CF 215 : SÉCURITÉ DES VOLS – COMPTE RENDU INITIAL D’ÉVÉNEMENT

Sécurité des vols - Compte rendu initial d'événement

Réf : A-GA-135-001/AA-001, Chapitre 9, Annexe E Les sections applicables de ce formulaire devraient être complétées au meilleur de leur connaissance par la personne ou les personnes rapportant un incident ou accident de sécurité des vols ou lorsque des oiseaux sont frappés ou vus ayant des implications possibles à la sécurité des vols. Le formulaire complété doit être remis au bureau de la sécurité des vols le plus près.

Gén

éral

ités

Date/Heure de l'événement: (TMG)

Type d'événement: Aérien Au sol

(Indiquez le type de rapport additionnel si applicable)

Impact d'oiseau Problème d'ESA Système d'armes aérienne

CF 410 Soumis Non requis

Importance des blessures (blessure la plus grave évaluée selon le document B-MD-007-000/AF-003)

Aucune Vert (blessure mineure) Jaune (blessure sérieuse)

Rouge (très grave) Noir (fatal) Gris (personnel manquant)

Niveau de compromission de la SV (NCSV)

Faible Moyen Élevé Extrême

/

Aér

onef

Importance des dommages à l'aéronef

Aucun dommage

Dommages légers

Dommages graves (un composant important / ième échelon)

Dommages très graves (nombreux composants importants / 3ième échelon)

Détruit ou manquant

Type et num de l'aéronef (p. ex. CC138 / 138802) Opéré par (Unité / Escadron) Appartenance à (Escadron / Escadre)

Stade d'opération (p. ex. stationnement, entretien, remorquage, en vol, décollage, etc.) Altitude (sol) Vitesse indiquée (noeuds)

Type de mission (p. ex. entraînement, convoyage, opérations, essais, démonstration) Barrière engagée

Oui Non

Lieu

Lieu de l'événement (p. ex. dans la région de, aire de trafic de, en route; lieu d'écrasement, latitude et longitude ou autres références géographiques)

Lieu par rapport à l'aide à la navigation (si l'aéroport est à plus de 5 milles, indiquer l'emplacement des aides à la navigation)

Ident. N A V A I D

Distance (MN). N A V A I D

Gisement (en °M). N A V A I D

Des

crip

tion

Description détaillée de l'événementTitre (courte description de 2-3 mots de l'événement) :

Texte :

CF 215-F (01-2014) CLF 2.0 Forms available in English - CF 215-EConception : Gestion des formulaires 613-947-8944 / 613-995-9944

Page 1/2


A-GA-135-003/AG-001 Manuel d’enquête sur la navigabilité (MEN) In

form

atio

n - p

erso

nnel

Lligne Météorologique (p. ex. pluie, neige, brouillard) ID SGPM À bord Blessure

1. Oui Non

2. Oui Non

3. Oui Non

4. Oui Non

5. Oui Non

6. Oui Non

Con

ditio

n

Météorologique (p. ex. pluie, neige, brouillard) Éclairage (p. ex. jour ensoleillé, brunante, nuit sombre)

Nuages (p. ex. au-dessus, entre, dans les nuages, aucun) Visibilité (MN)

VentVent

Vitesse (noeuds) :

ent

Direction (degrés) :

Magnétique

Rap

port

d'im

pact

d'o

isea

u

Catégorie

Impact Impact évité Observation

Restes de l'oiseau ont été expédiés

Oui Non

À moins de 5 milles de l'aéroport

Oui Non

Effet sur le vol

Sans effet Atterrissage à l'aéroport le plus proche

Retour à l'aéroport Décollage interrompu

NOTAM warning

A été averti Aucun

N'a pas été vérifié Non disponible

Feux allumés

Extérieur Feux de position Phare rouge rotatif Phare d'atterrissage

Feux d'ailes Feux à éclats Phare blanc rotatif

Partie touchée

Verrière Partie avant Voilure Volet Train d'atterrissage

Radôme Empennage Fuselage Rotors Charge ext./Réservoires

Moteur # 1 Moteur # 2 Moteur # 3 Moteur # 4 Autre

Description des dégâts

Revêtement de l'aéronef percé Pare-brise et autre verre endommagé

Entrées d'air bloquées Aubes (mobiles/directrices d'entrées), pales de ventilateur endommagées

Fonctionnement compromis : gouvernes, volets, déporteurs, becs de bord d'attaque

Présence de métal dans les filtres à huile ou autre preuve de dégât interne du moteur

Description de l'oiseauEspèce : Quantité :

Taille

Petit (étourneau) Moyen (mouette) Gros (canard) Inconnu

Nom du rédacteur/rédactrice, initiales, grade Bureau Téléphone

CF 215-F (01-2014) CLF 2.0 Page 2/2




ANNEXE B – FORMULAIRE DND 4513 : DIRECTEUR DES ENQUÊTES SUR LA NAVIGABILITÉ MILITAIRE (DEN) – RAPPORT D’ÉVÉNEMENT

PROTÉGÉ A (Une fois rempli)

NationalDefence

Défensenationale

Directeur des enquêtes sur la navigabilité (DEN)

Instructions

Le contenu de ce rapport d’événement ne doit être utilisé que par le directeur des enquêtes sur la navigabilité (DEN) militaire dans l’unique but de la prévention d’accident. Une fois rempli, le présent rapport et l’identité de l’auteur du rapport sont protégés et, sauf disposition contraire de la Loi sur l’aéronautique ou autorisation écrite de son auteur, aucune personne, y compris une personne à qui l’accès est autorisé en vertu de la Loi sur l’aéronautique, ne doit sciemment communiquer ou faire en sorte que ce rapport soit communiqué à une personne ou révéler l’identité son l’auteur.

• Il n’est pas nécessaire de remplir toutes les cases avant de soumettre le rapport.

• Si de l’espace supplémentaire est requis pour compléter un bloc d’information, veuillez joindre des feuilles supplémentaires au besoin.

• Indiquez l’information qui est connue au moment de remplir le rapport. L’information subséquente peut être transmise au DEN dès qu’elle est connue.

• Vous pouvez communiquer avec un enquêteur du DEN 24 heures par jour, 7 jours par semaine au 1-888-WARN DFS (1-888-927-6337) et il peut vous aider à remplir le rapport au besoin.

DND 4513-F (10-2018) CLF 2.0Conception : Gestion des formulaires 613-901-6397 / 613-901-6396

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PROTÉGÉ A (Une fois rempli)NationalDefence

Défensenationale

Directeur des enquêtes sur la navigabilité (DEN)

CO

OR

DO

NN

ÉES

Auteur du rapportNom Prénom

Adresse postale

Organisation Téléphone Cellulaire Télécopieur

Adresse de courriel

DÉT

AIL

S SU

R L

’APP

AR

EIL

ET S

UR

LE

VOL

AéronefType Modèle Marque d’immatriculation Pays d’immatriculation

Propriétaire de l’aéronefNom Prénom

Organisation Téléphone Adresse de courriel

ExploitantNom Prénom

Organisation Téléphone Adresse de courriel

Commandant de bordNom Prénom

Numéro de permis Téléphone Adresse de courriel

Détails du volNuméro de vol Date de départ (aaaa-mm-jj) Heure de départ

Dernier point de départ Destination prévue Destination réelle

Contrôleur aérien en serviceNom Prénom

DES

CR

IPTI

ON

DE

L’ÉV

ÉNEM

ENT

Détails de l’événementDate de l’événement (aaaa-mm-jj) Heure de l’événement Lieu de l’événement (en cas de disparition, dernier lieu connu)

Personnes à bordTotal de personnesà bord :

Membres de l’équipage de vol :

Membres de l’équipage de cabine : Nombre de passagers :

Blessures

Équipage de vol

Équipage de cabine

Passagers

Mortelle Grave Mineure Aucune Total des blessures mortelles :

Total des blessures graves :

Total des blessures mineures :

Form available in English - DND 4513-EDND 4513-F (10-2018) CLF 2.0Conception : Gestion des formulaires 613-901-6397 / 613-901-6396

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DES

CR

IPTI

ON

DE

L’ÉV

ÉNEM

ENT

Blessures (suite)Mesures prises pour fournir les soins médicaux aux personnes blessées

LieuLe lieu de l’accident, de l’incident, de la situation ou de l’état, selon la latitude et la longitude ou par rapport à un point géographique facile à trouver.Latitude :

Longitude :

Point géographique (décrivez)

Sommaire de l’événement / Description du déroulement

Marchandises dangereuses à bord de l’aéronef ou larguées de l’aéronefOui Non

Énumérez toutes les marchandises dangereuses, telles que définies à l’article 2 de la Loi sur le transport des marchandises dangereuses, 1992, transportées à bord de l’appareil ou larguées de l’aéronef, y compris l’appellation réglementaire ou le numéro ONU, et les renseignements sur l’expéditeur et le destinataire

Dommages à l’aéronef, à l’environnement et à la propriétéOui Non

Description des dommages

DND 4513-F (10-2018) CLF 2.0 Page 3/4PROTÉGÉ A (Une fois rempli)




MES

UR

ES E

NTR

EPR

ISES

OU

PR

ÉVU

ES

Aéronef disparuIndiquez la dernière position connue de l’aéronef, selon la latitude et la longitude ou par rapport à un point géographique facile à trouver, la date et l’heure auxquels l’aéronef était à cette position, et les mesures prises ou prévues pour retrouver l’aéronef.

Latitude :

Longitude :

Date (aaaa-mm-jj) :

Heure :

Point géographique (décrivez)

Mesures prises ou prévues pour retrouver l’aéronef

Aéronef inaccessibleMesures prises ou prévues pour accéder à l’aéronef

Protection des personnes, de l’aéronef, de la propriété et de l’environnementMesures de protection prises ou prévues

Selon vous, ce rapport nécessite-t-il une attention immédiate de la part d’un enquêteur du DEN?

Oui Non

Coordonnées du DEN

Téléphone : 1-888-WARN-DFS (1-888-927-6337) Courriel : [email protected]

DND 4513-F (10-2018) CLF 2.0 Page 4/4PROTÉGÉ A (Une fois rempli)

Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019 4B-1-1/3


Appendice 1Annexe BChapitre 4A-GA-135-003/AG-001

APPENDICE 1 – LISTE DES ÉVÉNEMENTS MILITARO-CIVILS À SIGNALER OBLIGATOIREMENT EN VERTU DU PARAGRAPHE 2(1) DU REMN

Obligation d’informer le directeur

2 (1) Tout civil qui est propriétaire, commandant de bord ou membre d’équipage d’un aéronef, qui a la possession d’un aéronef, notamment à titre de locataire, qui est titulaire du document d’aviation canadien délivré à l’égard d’un aéroport ou d’un héliport, qui est responsable d’un aéroport ou d’un héliport — soit à titre d’employé, de mandataire ou de représentant du titulaire du document d’aviation canadien — ou qui dispense des services de circulation aérienne ou d’entretien d’aéronef ou d’autres produits aéronautiques informe le directeur de tout accident ou incident ci-après qu’il constate personnellement :

(a) tout accident ou incident ci-après qui constitue un accident militaro-civil :

(i) une personne subit une blessure nécessitant des soins médicaux, tombe malade ou décède du fait d’être à bord de l’aéronef, d’être entrée en contact avec une pièce de l’aéronef ou de son contenu, d’avoir effectué des travaux d’entretien sur l’aéronef ou d’autres produits aéronautiques ou d’avoir été exposée directement au souffle d’un réacteur ou d’une hélice de l’aéronef ou à une déflexion vers le bas,

(ii) l’aéronef subit des dommages ou une défaillance qui altèrent sa résistance structurelle, ses caractéristiques de vol ou ses performances et qui nécessitent la réparation ou le remplacement des pièces touchées,

(iii) l’aéronef est porté disparu ou est inaccessible,

(iv) un moteur tombe en panne ou est coupé par mesure de précaution,

(v) une défaillance se produit dans une boîte de transmission,

(vi) la détection de fumée ou d’un incendie sans lien avec les conditions normales d’exploitation d’un aéronef ou d’autres produits aéronautiques,

(vii) des difficultés de pilotage surviennent en raison d’une défaillance de l’équipement de l’aéronef, d’un phénomène météorologique, d’une turbulence de sillage, de vibrations non maîtrisées ou du dépassement du domaine de vol de l’aéronef,

4B-1-2/3 Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019


(viii) l’aéronef dévie de l’aire d’atterrissage ou de décollage prévue ou se pose alors qu’une ou plusieurs pièces de son train d’atterrissage sont rentrées,

(ix) l’aéronef traîne l’une de ses parties,

(x) un membre d’équipage est inapte à exercer ses fonctions en raison d’une incapacité physique ou d’une défaillance de son équipement de survie,

(xi) une dépressurisation nécessite une descente d’urgence, l’activation des systèmes d’urgence ou l’utilisation de l’équipement de survie d’urgence,

(xii) l’aéronef manque de carburant, ce qui nécessite un détournement ou rend prioritaire l’approche et l’atterrissage de l’aéronef au point de destination,

(xiii) un type inadéquat de carburant ou de lubrifiant, ou du carburant ou du lubrifiant contaminé, a été utilisé dans l’aéronef,

(xiv) une collision sans lien avec les conditions normales d’exploitation se produit entre des aéronefs ou entre un aéronef et un autre objet ou la surface terrestre,

(xv) un aéronef frôle la collision mentionnée au sous-alinéa (xiv) de telle sorte que la sécurité des personnes, des biens ou de l’environnement est compromise,

(xvi) l’espacement entre deux aéronefs est inférieur au minimum prévu dans la version la plus récente des Normes d’espacement du contrôle de la circulation aérienne de l’intérieur canadien, publiée par le ministère des Transports,

(xvii) un membre d’équipage déclare un état d’urgence ou signale une situation qu’une unité de contrôle de la circulation aérienne doit traiter en priorité ou qui nécessite la mise en alerte des services d’intervention d’urgence,

(xviii) un accident ou un incident met en cause un dispositif installé à bord de l’aéronef en vue d’être activé d’urgence, déployé ou déployé et récupéré en vol, tels un siège éjectable, une bombe, une roquette, un missile, un actionneur pyrotechnique, un brouilleur ou une cible,

(xix) une charge sous élingue est larguée de l’aéronef de façon imprévue ou par mesure de précaution ou d’urgence,

(xx) des marchandises dangereuses, au sens de l’article 2 de la Loi de 1992 sur le transport des marchandises dangereuses, se répandent dans l’aéronef ou s’en échappent,



(xxi) une défaillance ou une détérioration imprévue de produits aéronautiques sans lien avec leur exploitation ou à leur entretien est constatée,

(xxii) des dommages sont causés à des produits aéronautiques pendant leur entretien,

(xxiii) un manquement à un programme d’entretien approuvé visant des produits aéronautiques,

(xxiv) un objet est trouvé à bord de l’aéronef dans un endroit insolite et pourrait, avec ou sans intervention humaine, lui causer des dommages,

(xxv) un outil est égaré pendant l’entretien de produits aéronautiques;

(b) tout accident ou incident visé à l’un des sous-alinéas a)(i) à (xxv) mettant en cause un aéronef ou une installation visés au sous-aliéna a)(i) de la définition de accident militaro-civil au paragraphe 10(1) de la Loi.

Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019 4C-1/2


Annexe C Chapitre 4A-GA-135-003/AG-001

ANNEXE C – FORMULAIRE DND 2484 : RAPPORT DE SÉCURITÉ DES VOLS – SITUATION DANGEREUSE

Rapport de sécurité des vols - Situation dangereuse

Référence : A-GA-135-001/AA-001 Vous pouvez prévenir les accidents d'aéronef en signalant les situations dangereuses. Une situation dangereuse en sécurité des vols (SV) est toute situation risquant de causer des blessures ou des dommages. Veuillez prendre quelques instants pour remplir le formulaire. Remettez-le dès que possible au personnel de la SV pour que cette situation dangereuse puisse être traitée AVANT que ne se produise un accident.

Le rapport peut être soumis de façon anonyme à n'importe quel bureau de la SV ou posté directement à la DSV. Les rapports sont traités en toute confidentialité. La mention volontaire des coordonnées du soumissionnaire permet au personnel de la SV d'assurer un suivi après enquête.

Information pour communiquer : Directeur - Sécurité des vols Quartier général de la Défense nationale Édifice Major-général George R. Pearkes 101, promenade Colonel By Ottawa (Ontario) K1A 0K2 Courriel : [email protected] Téléphone : 1-888-WARN DFS / 1-888-927-6337

Date du signalement (aaaa-mm-jj)

Nom Grade Unité Téléphone

Description de la situation dangereuse (La situation dangereuse que j'ai observée est ...)

(Utilisez une page additionnelle au besoin)

Gravité de la situation dangereuse (fournissez votre propre évaluation des conséquences possibles si cette situation se produisait) (voir au verso pour les définitions)

MajeureDangereuseCatastrophique Mineure Négligeable

Probabilité de la situation dangereuse (fournissez votre propre estimation de la probabilité que cette situation se produise) (voir au verso pour les définitions)

Fréquent Probable Faible Très faible

Solution suggérée

Form available in English - DND 2484-EDND 2484-F (01-2014) CLF 2.0Conception : Gestion des formulaires 613-947-8944 / 613-995-9944

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4C-2/2 Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019


Définition de situations dangereuses

Gravité

Catastrophique : Conditions dangereuses qui pourraient nuire à la sécurité des vols et des atterrissages. Pourraient être une cause de mortalité de l'équipage de bord *accompagnée de la perte de l'aéronef, en général.

Dangereuse : Conditions dangereuses qui risquent d'entraîner une diminution importante des marges de sécurité ou des capacités fonctionnelles, incluant d'accroître le charge de travail de l'équipage ou d'entraîner des souffrances qui pourraient empêcher l'équipage d'accomplir adéquatement ou entièrement ses tâches. Pourraient être une cause de mortalité ou de blessures graves aux occupants de l'aéronef ou de dommages graves à un système de bord. Pourraient être une cause de mortalité ou de blessures graves au personnel au sol ou au public en général.

Majeure : Conditions dangereuses qui risquent d'entraîner une diminution modérée des marges de sécurité ou des capacités fonctionnelles, incluant d'accroître modérément la charge de travail de l'équipage ou des souffrances nuisant à son efficacité. Ces souffrances ou dommages pourraient consister en des blessures aux occupants ou des dommages mineurs à un système de bord.

Mineure : Conditions dangereuses qui ne réduiraient pas grandement la sécurité des vols, mais qui pourraient réduire légèrement les marges de sécurité ou la charge de travail de l'équipage de bord.

Négligeable : Aucun effet sur la sécurité. Effet négligeable sur les marges de sécurité.

Probabilité

Fréquente : Se produit continuellement dans toute la flotte ou pour tout le personnel navigant.

Probable : Se produit ou susceptible de se produire plusieurs fois par année dans toute la flotte ou pour tout le personnel navigant.

Faible : Se produit ou susceptible de se produire une fois ou plus par année dans toute la flotte ou pour tout le personnel navigant.

Très faible : Ne devrait pas se produire ou susceptible de se produire une fois ou plus pendant la durée de vie de toute la flotte ou pour le personnel navigant.

DND 2484-F (01-2014) CLF 2.0

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Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019 4D-1/2


Annexe D Chapitre 4A-GA-135-003/AG-001

ANNEXE D – FORMULAIRES DE DÉCLARATION CONNEXES

1. Les rapports et formulaires suivants sont souvent utilisés par les OSV pour s’assurer que, après un événement, les responsables du commandement sont bien avisés des circonstances. Les formulaires indiqués ci-après sont un sommaire des formulaires principaux, et ils sont habituellement acheminés aux OSV. Il ne s’agit pas d’une liste exhaustive. La plupart de ces formulaires sont offerts par la voie d’approvisionnement normale et soumises par voie électronique à l’autorité pertinente.

a. Rapport d’incident d’importance (RII). Ce rapport devrait être présenté lorsqu’un événement d’aéronef suscitera probablement l’intérêt du grand public. La DOAD 2008-3 – Gestion des problèmes et des crises régit la production d’un RII.

b. Rapport du coroner. Un exemplaire de ce rapport, le cas échéant, doit faire partie du rapport médical.

c. Rapport en cas de blessure ou maladies (CF 98). Un formulaire CF 98 sert à rendre compte de blessures ou de maladies, ou bien d’une exposition réelle ou présumée à des matières et à des substances toxiques. Si un événement lié à la SV comporte des blessures ou une exposition réelle ou présumée à des matières et à des substances toxiques, les OSV doivent s’assurer que l’officier de la sécurité générale de l’unité (OSGU) en est avisé.

REMARQUE Le fait de consigner des blessures dans la base de données du SGISV ne garantit pas qu’un formulaire CF 98 est rempli, ni que les autorités

médicales sont au courant des blessures ou de l’exposition.

d. Rapport sur les situations comportant des risques (DND 663). Un formulaire DND 663 sert à signaler toute situation dangereuse au moyen du Programme de sécurité générale.

e. Rapport d’état non satisfaisant (RENS) (CF 777A). Un formulaire CF 777A peut être présenté pour régler des conditions ayant une incidence directe sur la SV. Le rapport doit être présenté conformément au document C-02-015-001/AG-000. Tous les RENS liés à la SV doivent être coordonnés avec l’OSV.

REMARQUE Si l’enquête sur un événement révèle des lacunes relatives à l’équipement

de survie d’aviation (ESA), l’OSV devrait s’assurer que l’Officier ESA de l’unité est informé des problèmes concernant l’ESA. Le fait de consigner un événement dans la base de données du SGISV ne garantit pas que les mesures correctives appropriées concernant l’ESA ont été prises.

4D-2/2 Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019


f. Rapport sur les munitions défectueuses et défaut de fonctionnement (CF 410). Le formulaire CF 410 est présenté dans le cas de munitions défectueuses et de mauvais fonctionnement de celles-ci, conformément à la publication A-GG-040- 006/AG-002 – Rapports des accidents, incidents, défectuosités et défaillances de munitions ou d’explosifs au sein du MDN, et demandes d’élimination.

g. Système d’information de gestion de la maintenance des aéronefs (SIGMA) (CF 349 et 543). Ce rapport est rempli par les installations de premier, de deuxième ou de troisième échelon, selon le cas. Les documents de maintenance produits après un événement lié à la SV doivent comprendre une note confirmant qu’il s’agit de SV, conformément à la publication C-05-030-001/AG-001. Cette note permet de s’assurer que l’enquête de SV a la priorité, et que la chaîne de possession des éléments de preuve est préservée.

h. Rapport d’événement soumis par RADD. Ce formulaire sert à signaler un événement sur un navire en mer.



CHAPITRE 5 – CATÉGORIES D’ENQUÊTE ET TYPES DE RAPPORTS SUR LA SV

ENQUÊTES SUR LA NAVIGABILITÉ

1. Il faut tenir compte de deux facteurs importants lorsqu’il est question d’enquêtes sur la navigabilité. Premièrement, les enquêtes visent essentiellement l’élaboration de MP efficaces et raisonnables, bien que ce ne soient pas tous les événements qui se prêtent à la formulation de MP. Deuxièmement, la perception de l’ensemble du personnel participant aux opérations aériennes du MDN et des FAC est indispensable au PSV et au Programme de navigabilité du MDN et des FAC. Des rapports complets, remis en temps opportun, sont des éléments fondamentaux des deux programmes. Par conséquent, s’il se crée une perception voulant que personne ne tienne compte des rapports, toute l’efficacité des programmes en souffrira. Le programme d’enquêtes doit donc affecter les ressources limitées du système aux enquêtes qui déboucheront sur des MP efficaces et s’assurer que le personnel continue de signaler tous les événements.2. Les enquêtes sur la navigabilité vise à :

a. affecter de précieuses ressources d’enquête limitées aux événements qui permettront d’établir des MP utiles, pertinentes et efficaces;

b. cerner des MP le plus rapidement possible et à aviser la C de C des mesures qui requièrent une attention immédiate;

c. mener les enquêtes efficacement en respectant, dans la mesure du possible, les échéanciers prescrits;

d. continuer de favoriser une culture de signalement.

CONCEPT DES OPÉRATIONS

3. La pratique exemplaire voulant que tous les événements d’aéronefs soient signalés se poursuit, tout comme la politique incitant l’ensemble du personnel à signaler tous les incidents et risques. Tous les événements continuent d’être versés dans le SGISV afin d’établir les tendances et de procéder à des analyses indispensables. Toutefois, les événements d’aéronefs ne donnent pas tous lieu au même niveau d’enquête. Il faut donc trouver une façon de déterminer le niveau d’enquête requis, en vue de désigner les personnes possédant les bonnes qualifications, certifications et autorisations pour mener l’enquête.4. Une fois qu’un événement est signalé, le personnel de SV de l’unité et de l’escadre doit procéder à une évaluation initiale afin de déterminer quel est le niveau de l’enquête. Si l’événement fait partie de la catégorie des accidents (c’est-à-dire de catégorie A, B ou C), le cas sera transféré à la DSV. Dans le cas d’incidents liés à la SV (c’est-à-dire de catégorie D ou E), le personnel de SV de l’unité et de l’escadre doit effectuer une évaluation initiale au moyen de discriminateurs, comme le niveau de risque à la sécurité du vol (NRSV) et les autres facteurs aggravants. Si cette évaluation révèle qu’un plus haut niveau d’enquête que celui anticipé peut être nécessaire, la classe d’enquête sera déterminée en consultation avec le personnel d DEN.



CATÉGORIES D’ÉVÉNEMENTS

5. La première étape à suivre en vue d’établir la classification d’une enquête consiste à déterminer la catégorie d’événement en fonction de l’importance des dommages causés à l’aéronef et des blessures subies par le personnel, selon la plus élevée des deux valeurs (voir la rubrique des définitions pour obtenir de plus amples renseignements sur l’importance des dommages et des blessures). Le tableau 1 sert à déterminer la catégorie d’événement de chaque événement lié à la SV pour les avions avec équipage. Le tableau 2 sert à déterminer la catégorie d’événement de chaque événement lié à la SV pour les UAS.

Importance Des Dommages À L’aéronef

Importance Des Blessures Au Personnel

Catégories D’événements

Destruction ou disparition Personnel décédé ou manquant A

Dommages très importants Blessure ou maladie très grave B

Dommages importants Blessure ou maladie grave C

Dommages mineurs Blessure ou maladie mineure D

Aucun dommage Aucune blessure E

Tableau 1 : Catégories d’événement - avions avec équipage

Importance Des Dommages À L’aéronef Importance Des Blessures Au Personnel

Catégories d’événementsUAS Classe 3 UAS Classe 2 UAS Classe 1

Destruction ou disparition Fatal Injury or Missing A

Dommages très importants

Destruction ou disparition Very Serious Injury/Illness B

Dommages importants

Dommages très importants

Destruction ou disparition

Serious Injury/Illness C

Dommages mineurs

Dommages importants ou

mineurs

Dommages très importants ou

importants Minor Injury/Illness D

Aucun dommage

Aucun dommage

Aucun dommage

Aucune blessure E

Tableau 2: Catégories d’événement - UAS

REMARQUE Il faut communiquer avec la DSV dès que possible, et procéder à des analyses toxicologiques pour tout événement lié à la SV de catégorie C ou plus élevée, ou si la catégorie d’un événement n’est pas encore

établie, mais que ce dernier pourrait être de catégorie C ou plus élevée. À l’exception des dommages de catégorie C pour les UAS Classe 1.



REMARQUE Un médecin militaire devrait déterminer l’importance

des blessures conformément à l’OAFC 24-1.

CLASSIFICATION DES ENQUÊTES

6. Les enquêtes mettront également l’accent sur des événements choisis que l’on juge les plus propices à l’élaboration de MP efficaces. Pour atteindre cet objectif, on utilise le système de classification des enquêtes sur les événements. Le DEN tiendra compte des facteurs suivants au moment d’attribuer une classe à une enquête :

a. Catégorie d’événement : la catégorie d’événement est établie en fonction de l’importance des dommages à l’aéronef et de l’importance des blessures, conformément au tableau 1 ou au tableau 2;

b. Niveau de risque à la sécurité des vols : le NRSV indique le niveau de risque auquel l’équipage et l’aéronef sont exposés durant un événement lié à la sécurité des vols;

c. Autres facteurs aggravants : d’autres facteurs peuvent élever le niveau d’une enquête sur un événement. Si un niveau d’enquête plus élevé peut mener à une meilleure atténuation des risques pour les personnes, les biens ou l’environnement, il faut alors attribuer ce niveau. Il faut aussi tenir compte du fait que le PSV doit continuer à inspirer confiance au personnel des FAC et au grand public et que, pour ce faire, les enquêtes sur les événements doivent se faire au bon niveau.

7. Outre les événements de catégorie C ou plus élevée, tous les événements comprenant un NRSV ou des facteurs aggravants élevés doivent être signalés immédiatement au DEN, au 1-888- WARN DFS (1-888-927-6337), et des échantillons doivent être prélevés aux fins d’analyses toxicologiques.

NRSV Condition

Élevé

Un événement où le risque ou encore le risque perçu a le potentiel pour des blessures très graves, dommages très important à l’avion ou pire. Le DEN doit être avisé immédiatement au 1-888-WARN-DFS (1-888-927-6337).

MoyenUn événement où le risque ou encore le risque perçu a le potentiel pour des blessures graves, dommages important à l’avion. L’OSV Ere doit être avisé immédiatement.

BasUn événement où le risque ou encore le risque perçu a le potentiel pour des blessures mineures, dommages mineurs à l’avion (ou ses composants).

Tableau 3: NRSV pour les avions avec équipage



NRSV Classe de UASClasse 3 Classe 2 Classe 1

Élevé

Un événement où le risque ou encore le risque perçu a le potentiel pour des blessures très graves, dommages très important au UA ou pire. Le DEN doit être avisé immédiatement au 1-888-WARN-DFS (1-888-927-6337).

Un événement où le risque ou encore le risque perçu a le potentiel pour des blessures très graves ou pire, ou la destruction du UA. Le DEN doit être avisé immédiatement au 1-888-WARN-DFS (1-888-927-6337).

Un événement où le risque ou encore le risque perçu a le potentiel pour des blessures très graves ou pire. Le DEN doit être avisé immédiatement au 1-888-WARN-DFS (1-888-927-6337).

Moyen

Un événement où le risque ou encore le risque perçu a le potentiel pour des blessures graves, dommages important au UA. L’OSV Ere doit être avisé immédiatement.

Un événement où le risque ou encore le risque perçu a le potentiel pour des blessures graves, dommages très important au UA. L’OSV Ere doit être avisé immédiatement.

Un événement où le risque ou encore le risque perçu a le potentiel pour des blessures graves. L’OSV Ere (ou OSV Base) doit être avisé immédiatement.

Bas

Un événement où le risque ou encore le risque perçu a le potentiel pour des blessures mineures, dommages mineurs au UA.

Un événement où le risque ou encore le risque perçu a le potentiel pour des dommages mineurs au UA.

Un événement où le risque ou encore le risque perçu a le potentiel pour des dommages importants ou mineurs au UA.

Tableau 4: NRSV pour les UAS

8. Le tableau 5 ci-après sert de guide quant aux facteurs utilisés pour déterminer la classification d’une enquête à mener. Généralement, la classification d’une enquête est fondée sur le niveau le plus élevé des facteurs à prendre en considération. Toutefois, il est important de signaler que le tableau 2 sert de guide seulement, puisque seule le DEN peut déterminer la classification d’une enquête donnant suite à toute catégorie d’événement.

Facteurs Enquête recommendéCatégorie

d’événementNRSV Facteurs

aggravantsClasse

d’enquêteOrganisme d’enquête sur la SV

Type de rapport

d’enquêteA ou B

Élevé ÉlevésI DSV RESV

B ou C II DSV RComplA

C ou D Moyen Moyens IIIOSV Ere

ouOSVU

RCompl

D ou E Faible Faibles IVOSV Ere

ouOSVU

RCompl

Tableau 5 : Classification des enquêtes sur la sécurité des vols



PERSONNEL AFFECTÉ A UNE ENQUÊTE

Généralités

9. Chaque enquête sur la SV sera confiée à un enquêteur désigné (ED) par l’organisme d’enquête sur la SV pertinent, conformément au tableau 2. Le mandat de l’ED consiste à mener une enquête rigoureuse et impartiale sur l’événement à titre d’autorité déléguée, tel qu’il est stipulé dans les chapitres 8 à 10 du présent manuel. L’ED doit également préparer et présenter un rapport d’enquête, conformément au tableau 2, aux fins d’approbation par l’organisme d’enquête sur la SV pertinent.

Enquêtes des Classes I et II

10. Le DEN utilise un ordre de mission officiel (un modèle est présenté à l’annexe A) pour affecter directement un ED et une équipe de soutien à une enquête, pour toutes les enquêtes de classe I et de classe II.11. L’ED chargé d’une enquête de classe I ou de classe II doit normalement être un enquêteur de la DSV possédant une certification d’ED 1 ou d’ED 2. Le DEN peut également affecter un ED qui ne fait pas partie de la DSV à une enquête de classe II; il s’agit habituellement d’un OSV Ere possédant une grande expérience.

Equêtes des Classes III et IV

12. Les enquêtes des classes III et IV sont menées par l’OSV attitré à une escadre ou à une formation, au nom du DEN. Habituellement, la structure de SV établie pour une escadre ou une formation affecte l’OSV, l’ED et l’équipe de soutien à une enquête et accorde l’autorisation nécessaire. L’OSV de l’escadre ou de la formation ainsi chargé de l’enquête présente un rapport d’enquête à l’organisme d’enquête.

TYPES DE RAPPORTS

13. Il est important que les rapports d’enquêtes sur la navigabilité soient rédigés par les bonnes personnes autorisées du DEN, puis acheminés en temps opportun. Toutefois, les événements ne font pas tous l’objet du même type d’enquête en raison d’un certain nombre de facteurs. Il existe donc divers types d’enquêtes sur la navigabilité et divers échéanciers de production de rapports d’enquête. De même, une hiérarchie est établie quant aux personnes autorisées (enquêteurs) chargées de mener les enquêtes et de produire les rapports connexes, en fonction de la formation, du poste, de l’expérience et de la certification des personnes, ainsi que des pouvoirs que le DEN leur a délégués. Ces derniers pouvoirs doivent correspondre à la classe d’enquête et à sa complexité (tel qu’il est stipulé dans les chapitres 8 à 10 du présent manuel). Voici un sommaire des divers types de rapports d’enquête sur la navigabilité ainsi que leur échéancier normal de production.

Rapport Initial

14. Un rapport initial (RI) doit être rédigé peu importe l’événement lié à la SV, et il doit habituellement être soumis dans les 12 heures suivant l’événement. Ce rapport donne les premiers détails sur un événement et décrit brièvement la nature dangereuse de celui-ci. Le



SGISV sert habituellement à rendre compte d’un simple événement. Si la personne concernée n’a pas accès au SGISV, elle peut communiquer par téléphone ou présenter un formulaire CF 215 ou DND 4513 ou faire rapport sous forme de message lié à la SV à l’unité d’attache, en vue de faire verser les détails dans la base de données. L’annexe B donne une liste des renseignements qui devraient faire partie du RI, si ceux ci sont disponibles.

Rapport Complémentaire (RCompl)

15. Un RCompl doit habituellement être produit dans les 30 jours civils suivant l’événement. Ce rapport donne des précisions sur les faits de l’événement et présente une analyse de ces faits, les facteurs contributifs qui ont été déterminés et les MP recommandées. L’annexe C indique les exigences propres au RCompl. L’annexe D offre également des conseils sur la façon de rédiger le contenu du RCompl.

Rapport Complémentaire Approfondi (RComplA)

16. Un RComplA est produit lorsque la complexité d’un événement nécessite la tenue d’une enquête plus poussée que celle menant à un RCompl type, mais non à un rapport aussi exhaustif qu’un RESV, par exemple dans le cas d’une enquête de classe II. Un RComplA est un RCompl conforme à un modèle adapté du rapport en quatre parties de l’OACI. Durant la compilation des données servant à établir un RComplA, un certain nombre de rapports provisoires sont préparés, et ces derniers sont distribués selon divers protocoles. Voici ces rapports et leur échéancier :

a. L’enquêteur vous informe (EVI). L’EVI est un sommaire des premiers renseignements de base pertinents de l’événement. Il donne une perspective globale des renseignements de base relatifs à l’événement, à l’intention du personnel du MDN et des FAC. L’EVI est un document bilingue, publié sur le site Web de la DSV ainsi que dans la publication Propos de vol. L’EVI devrait être publié dans les 30 jours suivant l’événement;

b. Projet de rapport (RComplA). Le projet de rapport (RComplA) est distribué simultanément à toutes les personnes (parties) directement intéressées (PDI) qui doivent l’examiner et formuler des commentaires en vue de confirmer l’exactitude et l’intégralité du rapport. Le projet de rapport (RComplA) devrait être distribué aux PDI dans les sept mois suivant l’événement. Les réponses sont acheminées directement au DEN pour s’assurer que les renseignements confidentiels sont protégés conformément aux dispositions de la Loi sur l’aéronautique;

c. RComplA final. Le RComplA final est un rapport bilingue exhaustif sur l’événement ainsi qu’une version étoffée du RComplA provisoire aux fins de commentaires, dans lequel les commentaires valables des PDI ont été ajoutés. Il devrait être distribué dans les douze mois suivant l’événement. Le DEN est l’autorité responsable de l’attribution du rapport et de sa diffusion.

d. Épilogue. L’épilogue, extrait du sommaire figurant dans le RComplA final, est un résumé de l’enquête rédigé à l’intention du personnel du MDN et des FAC, du grand public et des médias. De la même façon, ce document bilingue devrait être distribué dans les douze mois suivant l’événement, en même temps



que RComplA final. Il est publié sur le site Web de la DSV ainsi que dans la publication Propos de vol.

Rapport d’Enquête sur la Sécurité des Vols (RESV)

17. Le rapport d’enquête sur la sécurité des vols (RESV) est un rapport complet sur un événement de classe I, qui est habituellement préparé par une équipe d’enquêteurs choisis selon les circonstances entourant l’événement. Ce rapport est généralement rédigé selon le modèle reproduit à l’Annexe 13 de l’OACI. Lors de la compilation des données qui seront intégrées au RESV, un certain nombre de rapports provisoires sont rédigés, et ces derniers sont distribués selon divers protocoles. Voici ces rapports et leur échéancier :

a. RESV préliminaire. Le RESV préliminaire est un document interne, distribué à la haute direction, qui contient les renseignements de base propres à l’événement et dans lequel des recommandations sont formulées en vue de prendre des MP immédiates. Il devrait être publié dans les 30 jours suivant l’événement;

b. L’enquêteur vous informe (EVI). L’EVI est un sommaire des premiers renseignements de base pertinents de l’événement. Il donne une perspective globale des renseignements de base relatifs à l’événement, à l’intention du personnel du MDN et des FAC. L’EVI est un document bilingue, publié sur le site Web de la DSV ainsi que dans la publication Propos de vol. L’EVI devrait être publié dans les 30 jours suivant l’événement;

c. Projet de rapport - RESV. Le RESV provisoire aux fins de commentaires est distribué simultanément à toutes les PDI qui doivent l’examiner et formuler des commentaires en vue de confirmer l’exactitude et l’intégralité du rapport provisoire. Le RESV provisoire aux fins de commentaires devrait être distribué aux PDI dans les sept mois suivant l’événement. Les réponses sont acheminées directement au DEN pour s’assurer que les renseignements confidentiels sont protégés conformément aux dispositions de la Loi sur l’aéronautique;

d. RESV final. Le RESV final est un rapport bilingue exhaustif sur l’événement ainsi qu’une version étoffée du RESV provisoire aux fins de commentaires, dans lequel les commentaires valables des PDI ont été ajoutés. Il devrait être distribué dans les douze mois suivant l’événement. Le DEN est l’autorité responsable de l’attribution du rapport et de sa diffusion. Le rapport est publié sur le site Web de la DSV;

e. Épilogue. L’épilogue, extrait du sommaire figurant dans le RESV final, est un résumé de l’enquête rédigé à l’intention du personnel du MDN et des FAC, du grand public et des médias. De la même façon, ce document bilingue devrait être distribué dans les douze mois suivant l’événement, en même temps que RESV final. Il est publié sur le site Web de la DSV ainsi que dans la publication Propos de vol.

18. Il convient de souligner que les échéanciers mentionnés dans les paragraphes ci dessus sont des dates cibles prévues, et que ces dernières peuvent varier selon la complexité de l’enquête et la charge de travail de l’enquêteur.



CLASSIFICATION DE SÉCURITÉ DES RAPPORTS SUR LA SV

19. Normalement, les rapports sur la SV et les documents justificatifs ne sont pas classifiés. Néanmoins, une partie des renseignements contenus dans ces documents est protégée en vertu de la Loi sur l’aéronautique, de la Loi canadienne sur les droits de la personne et de la Loi sur l’accès à l’information. Par conséquent, les renseignements de la SV ne peuvent pas être divulgués sans l’autorisation expresse du DEN. Le traitement spécial réservé à ces rapports est extrêmement important pour obtenir l’entière collaboration des témoins et déterminer les véritables causes d’un événement. Voici des exemples d’organismes pouvant avoir accès aux renseignements de la SV :

a. un coroner demande un accès à l’information aux fins de sa propre enquête;b. une personne dirige une enquête coordonnée en vertu des dispositions d’un ou

de plusieurs accords signés (p. ex. un STANAG ou un accord de travail avec le BST).

PROTECTION DE L’INFORMATION DANS LES RAPPORTS SUR LA SV

20. Le MDN a pour politique de diffuser publiquement certains rapports d’enquête afin de faciliter la prévention des accidents dans le milieu de l’aviation. Ils sont diffusés avec l’autorisation du DEN en vertu des pouvoirs qui lui sont conférés par le MDN, à condition qu’ils ne soient utilisés à aucune autre fin qu’à l’amélioration de la sécurité. Les détails concernant la divulgation de l’information sur la SV et les pouvoirs délégués par le DEN à cet effet sont présentés au chapitre 10 du présent manuel.21. Le concept voulant que l’information obtenue dans le cadre d’une enquête sur la SV soit protégée favorise une culture de signalement franche et transparente, ce qui aide à déterminer rapidement les causes d’un événement et à élaborer des MP des plus pertinentes. Il est important de souligner qu’il est possible d’obtenir des rapports d’enquêtes sur la SV et leurs dossiers justificatifs dans le cadre de la Loi sur l’accès à l’information. Néanmoins, le contenu des rapports bénéficie d’une protection accordée en vertu de la Loi sur l’aéronautique, de la Loi sur l’accès à l’information et de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

SYSTÈME DE GESTION DE L’INFORMATION SUR LA SV (SGISV)

22. Pour évaluer l’efficacité de leur programme de SV, les commandants et les OSV de tous les niveaux doivent conserver des dossiers de tous les événements et de tous les risques concernant les installations, le matériel et le personnel. Le SGISV est le principal outil pour faciliter ce processus et pour cerner les tendances.23. Le SGISV a été développé pour répondre à l’appui automatisé dont le PSV des FAC avait besoin. Ce système permet aux OSV de tous les niveaux de saisir, d’enregistrer et d’assurer un suivi des événements liés à la SV. Le SGISV doit être utilisé pour enregistrer tous les événements liés à la SV. Si l’accès au SGISV est impossible ou si la situation commande le signalement immédiat d’un événement grave, l’information sur l’événement doit être communiquée à l’OSV par téléphone, par télécopieur ou par message des FAC, au moyen des formulaires CF 215, DND 4513 ou de message sur la SV. Les événements courants liés à la SV sont soumis à l’OSV de l’unité d’attache qui les verse dans la base de données du SGISV. Comme le SGISV ne communique pas automatiquement aux commandants les



renseignements sur les événements liés à la SV, les OSV doivent examiner régulièrement le SGISV pour s’assurer que l’information liée à la SV a été diffusée comme il se doit.24. L’unité propriétaire est chargée de produire le rapport sur la SV et de s’assurer qu’il est bien versé dans le SGISV. L’unité touchée par l’événement doit aussi s’assurer que tous les rapports supplémentaires liés à l’événement ont été remplis. Dans certains cas, il peut être nécessaire d’assurer une coordination entre l’unité propriétaire et l’unité touchée par l’événement pour veiller à ce que toute l’information pertinente sur la SV a été consignée. Le développement et la politique concernant le SGISV relèvent du DSV. La formation du personnel de la SV à l’utilisation du SGISV pour saisir les données initiales d’une enquête et les rapports de situation dangereuse incombe à la SV 1 DAC. Cette formation fait partie du cours sur la sécurité des vols (CSV).

TRANSFERT DES RESPONSABILITÉS

25. Si une unité se rend compte d’un événement et signale celui-ci, mais qu’une autre unité doit être chargée de l’enquête sur ledit événement, l’unité signalant l’événement communique officiellement avec l’unité chargée de l’enquête en vue de coordonner le transfert des responsabilités d’enquête. Une fois que les unités se sont entendues à propos du transfert, l’unité invitée à mener l’enquête sur un événement confirme par écrit qu’elle accepte cette responsabilité en acheminant la correspondance pertinente à la DSV 2, avec copie conforme à la DSV 3-2 (gestionnaire du SGISV), pour demander le transfert officiel de l’enquête. Si les unités ne s’entendent pas sur le transfert des responsabilités d’une enquête, l’unité signalant l’événement demande à la DSV 2 de déterminer quelle unité doit être chargée de l’enquête. La DSV 3-2 doit s’assurer que tout transfert est adéquatement documenté et fait l’objet d’un suivi dans le SGISV.

REPRISE D’UNE ENQUÊTE SUR LA SV

26. Le DEN ou l’OSV délégué doit immédiatement rouvrir une enquête si un élément de preuve n’a pas été pris en considération ou s’il a été omis, ou si un aspect pertinent n’a pas reçu l’attention nécessaire ou si la mise au jour de nouveaux éléments de preuve peut mener à l’établissement d’une MP n’ayant pas déjà été recommandée. Une telle mesure doit seulement être prise en cas de nécessité absolue.

ÉVÉNEMENTS RÉPÉTITIFS

Définition d’Événements Répétitifs

27. Certains événements se répètent et il y aurait peu d’avantages à mener une enquête exhaustive sur chacun des événements qui se produit. Un événement répétitif se définit comme étant un type d’incident lié à la SV pour lequel l’événement et les conclusions de l’enquête sont semblables à une enquête antérieure. Les événements répétitifs se limitent aux événements menant à une enquête de classe III ou de classe IV. 28. En raison de la nature répétitive de ces événements et des possibilités restreintes de trouver de nouvelles causes et des MP originales, une enquête élémentaire demeure nécessaire pour établir les faits et confirmer que l’événement est semblable en tous points. Comme exemples d’événements répétitifs types, citons ceux liés aux fissures du demi moyeu



du rotor de queue de l’hélicoptère Cormorant, aux impacts d’oiseaux ne causant aucun dommage, sinon très peu, et au voyant du détecteur de limaille des hélicoptères Griffon.

Critères définissant un Événement Répétitif

29. Pour être considéré comme un événement répétitif, celui-ci doit satisfaire aux critères suivants :

a. le personnel n’a subi aucune blessure;b. l’aéronef n’a subi aucun dommage ou il a subi des dommages mineurs;c. les MP et les facteurs contributifs issus de l’enquête correspondent à ceux de

l’événement de référence;d. les risques et les facteurs aggravants pour la SV, s’il y en a, correspondent

à ceux de l’événement de référence qui a été initialement jugé comme un événement répétitif.

Traitement, Approbation et Suivi des Événements Répétitifs

30. Tout événement traité à titre d’événement répétitif doit faire renvoi au numéro de référence de l’événement original dans le SGISV qui a fait l’objet d’une enquête approfondie. Il doit comporter les mêmes mots clés, facteurs contributifs et MP que l’événement de référence.31. Le personnel de la SV 1 DAC assure un suivi des événements signalés par les diverses escadres, et il a le pouvoir d’accepter qu’un type d’événement soit désigné comme étant un événement répétitif. S’il est déterminé qu’un certain type d’événement devrait être considéré comme un événement répétitif, l’OSV ou l’OSV Ere doit présenter une demande d’approbation à l’OSV 1 DAC ainsi que l’ajout de l’événement répétitif à la liste de contrôle des événements répétitifs. Le personnel de la SV 1 DAC évalue alors la pertinence d’une telle désignation et l’approuve s’il y a lieu. Les OSV Ere et OSV des unités visées sont ensuite informés de l’événement répétitif nouvellement approuvé. Le personnel de la SV 1 DAC met à jour la liste de contrôle des événements répétitifs approuvés et publie celle-ci sur le site intranet de la SV. En assurant un suivi des événements répétitifs, la DSV peut entreprendre une analyse approfondie, au besoin, si des problèmes sont cernés ou si cela s’avère nécessaire. Le groupe de travail du SGISV examine annuellement la liste des événements répétitifs en vue d’en vérifier la pertinence.

ENQUÊTE AUX FINS DE SUIVI SEULEMENT

32. Si l’unité chargée de l’enquête détermine qu’une enquête de classe IV ne donnera aucun facteur contributif important ni MP valable, l’enquêteur confirme ses conclusions dans le SGISV afin que celles ci soient consignées aux fins d’analyse future et de suivi. Voici la façon de rendre compte à l’OSV Ere de tels facteurs contributifs et MP recommandées :

a. Facteur contributif : aucun (aux fins de suivi seulement); b. MP : aucune (aux fins de suivi seulement).



CRÉATION, CONSERVATION ET DESTRUCTION DES DOSSIERS D’ENQUÊTE

33. Tel que le prescrit la Loi sur l’aéronautique, le DEN doit créer des dossiers d’enquête et conserver ceux-ci pour une période déterminée, conformément aux dispositions du REMN. Tous les documents, éléments de preuve et dossiers concernant une enquête (version papier et électronique) y compris tous les renseignements pertinents pour toute démarche entreprise en vertu du paragraphe 18(2) de la Loi, doivent être conservés par l’unité d’origine ou l’unité compétente, l’escadre ou l’équipe d’enquête de la SV, jusqu’à ce que l’enquête soit officiellement terminée. Les dossiers établis par une personne autorisée à mener une enquête pour le compte du DEN doivent être conservés pour une période de cinq ans, puis détruits conformément à la politique du MDN et du sous-ministre adjoint (Gestion de l’information) qui est énoncée dans le Système de classification par sujet, de conservation et d’élimination des documents de la Défense (SCSCEDD). Dans le cas des dossiers d’une enquête menée par le DEN, la période de conservation ne peut être inférieure à vingt ans à compter de la date de l’événement.




ANNEXE A – MODÈLE D’ORDRE DE MISSION CONCERNANT UN ESV

On 8 Sep 13, an Air Cadet glider operating out of Langley, BC, landed on the flat roof of a convenience store, 1/2 mile west of the airport. The aircraft wings and fuselage were damaged and the pilot incurred minor injuries.

Le 8 septembre 2013, un planeur des cadets de l’Air ayant quitté Langley, en Colombie Britan-nique, a atterri sur le toit plat d’un dépanneur, à 1/2 mille à l’ouest de l’aéroport. Les ailes et le fuselage de l’aéronef ont été endommagés, et le pilote a subi des blessures légères.

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Refs: A. Telecon Capt White LMFV Wing FSO/ Maj Regnier DFS 2-7, 8 Sep 13B. FSOMS 157879C. A-GA-135-001/AA-001 D. A-GA-135-003/AA-001

Subject: Flight Safety Investigation (FSI) Tasking Order – C-GCLB1. A Class I Fight Safety Investigation (FSI) shall convene at Langly, BC, no later than 9 Sep 13, or as directed by the Investigator-in-Charge, to investigate the circumstances involving glider C-GCLB on 8 Sep 13, refs A and B.2. The investigation team is as follows:

a. Investigator-in-Charge (IIC): Maj K Smith, 19 Wg WFSO, 250-339-8211 x8227, CSN 252-8227; and

b. Investigator: Capt J White, LMFV Wing FSO, 604-306-9937.3. The investigation team is to coordinate their own travel arrangements to Langley, BC, keeping the IIC informed.4. The purpose of the FSI is to determine all factors that contributed to the occurrence, determine the final cause(s) and recommend safety preventive measures. With the exception of specified documentary evidence, no evidence gathered during the conduct of an FSI may be used for any purpose other than Flight Safety. The confidentiality of this evidence is expressed in Refs C and D, the Aeronautics Act and the CTAISB Act. The FSI shall remain convened until released by DFS. 5. The AIA delegates retained authority (RA) 5e to the IIC for this investigation. The AIM, Chapter 10, Annex C, Note 4 applies to this delegation. The FSI proceedings shall be reported using the format for a Flight Safety Investigation Report, per ref D. The report will be classified with the appropriate security level.6. The IIC will issue regular sitreps on the investigation to the AIA for onward transmission as determined by the AIA.



7. If during the conduct of the investigation it is learned that a claim by or against the Crown is likely, the IIC shall immediately inform the CO RCSU (Pac).8. If during the conduct of the investigation the IIC becomes aware of circumstances that sug- gest a collateral investigation is required, he is to immediately advise the AIA before informing the CO RCSU (Pac). The IIC shall not give evidence as to what circumstances brought about this determination, per ref D.9. Media requests are to be coordinated through RCSU(Pac) PA.10. Travel expenses to be charged to CC 34927A, FC 3373AC, Fund L101, GL 2106 (military) 2137 (civilian), IO TBD. Forward copies of all finalized claims to the DFS SO Coord, Therese Landry, ASAP.

End of English text/début du texte français.

Références :

a. Conversation téléphonique entre le capitaine White, OSV Ere LMFV, et le major Regnier, DSV 2 7, le 8 septembre 2013

b. SGISV 157879c. A-GA-135-001/AA-001 d. A-GA-135-003/AA-001

Objet : Ordre de mission relatif à l’enquête sur la sécurité des vols – C-GCLB

1. Une enquête sur la sécurité des vols (ESV) de classe I doit être entreprise à Langley, en Colombie-Britannique, au plus tard le 9 septembre 2013, ou selon les ordres de l’enquêteur désigné, afin d’enquêter sur les circonstances entourant l’écrasement du planeur C-GCLB le 8 septembre 2013. Voir les documents de référence A et B.2. Voici la liste des membres de l’équipe d’enquête :

a. Enquêteur désigné (ED) : major K. Smith, OSV Ere 19 Ere, 250-339-8211, poste 8227, RCCC 252-8227;

b. Enquêteur : Capt J White, OSV LMFV Ere, 604-306-9937.3. Les membres de l’équipe d’enquête doivent organiser leur propre transport jusqu’à Langley, en Colombie-Britannique, et en informer l’ED.4. L’ESV vise à cerner tous les facteurs contributifs à l’événement, à établir les causes définitives et à recommander des mesures préventives aux fins de sécurité. À l’exception de preuves documentaires spécifiques, aucune preuve recueillie durant la conduite de cette ESV ne peut être utilisée à aucune autre fin que la sécurité des vols. La nature confidentielle de la preuve recueillie est indiquée dans les documents de référence C et D, nommément la Loi sur l’aéronautique et la Loi du bureau canadien d’enquête sur les accidents de transport et de la Sécurité dans les transports. L’ESV doit se poursuivre jusqu’à ce que le DSV y mette fin.5. Le DEN délègue le pouvoir retenu 5e à l’ED aux fins de la présente enquête. La note 4 du MEA, chapitre 10, annexe C, s’applique à la présente délégation de pouvoirs. Le



déroulement de l’ESV fera l’objet d’un compte rendu conforme au modèle de rapport d’enquête sur la sécurité des vols, réf D. Le rapport sera classé selon le niveau de sécurité approprié.6. L’ED doit remettre au DEN des comptes rendus de situation périodiques sur l’enquête, aux fins de distribution subséquente, selon la décision du DEN.7. Dans le cadre de l’enquête, si on apprend que l’État est susceptible d’être visé par une poursuite ou d’intenter une poursuite, l’ED doit en informer immédiatement le commandant de l’Unité régionale de soutien aux cadets (Pacifique) (Cmdt URSC [Pac]).8. Si, dans le cadre de son ESV, l’ED est mis au courant de faits exigeant une enquête parallèle, il doit informer immédiatement le DEN, avant d’en aviser le Cmdt URSC (Pac). L’ED ne doit pas divulguer la preuve qui lui a permis d’en arriver à cette conclusion, conformément au document de référence D.9. Les Affaires publiques de l’URSC (Pac) doivent assurer la coordination des demandes des médias.10. Les frais de déplacement doivent être facturés à CC 34927A, FC 3373AC, fonds L101, GLG 2106, OI à déterminer. Il faut transmettre des copies de toute réclamation finalisée à l’officier d’état-major – Coordination de la DSV, Thérèse Landry, dès que possible.

Colonel J.J. AlexanderDEN




ANNEXE B – CONTENU DU RAPPORT INITIAL

1. Les renseignements suivants doivent être signalés en cas d’événement lié à la SV. Ils forment le contenu du Rapport initial (y compris le formulaire CF 215) et ils doivent être entrés dans le SGISV dans les 12 heures suivant l’événement.

GÉNÉRALITÉS

• Date et heure de l’événement• Type d’événement Accident ou Incident Air ou Sol Impact d’oiseau Systèmes d’armement aérien

NIVEAU DE RISQUE À LA SÉCURITÉ DES VOLS

• Niveau auquel les marges de sécurité ont été compromises Extrême Élevé Moyen Faible

IMPORTANCE DES BLESSURES

• Blessure La Plus Grave, Évaluée Conformément Au Document B-MD-007-000/AF-003 Aucune Blessure Blessure Ou Maladie Mineure (Vert) Blessure Ou Maladie Grave (Jaune) Blessure Ou Maladie Très Grave (Rouge) Décès (Noir) Personne Manquante (Gris)• Pour Chaque Victime Id Sgpm Rôle (Personnel Navigant, Technicien De Maintenance, Autre) Poste Dans L’aéronef (Si Embarquée) Importance Des Blessures



REMARQUE Le RESV doit seulement fournir des renseignements sur l’importance

des blessures. Aucun renseignement médical ou détail d’ordre médical ne doit être divulgué ni entré dans le SGISV.

AÉRONEF

• Importance Des Dommages

Manquant Ou Détruit Dommages Très Graves Dommages Graves Dommages Mineurs Risque D’incident Ou D’accident

• Type Et Immatriculation De L’aéronef

Unité D’exploitation Unité Propriétaire

• Étape Du Vol (P. Ex. Stationné, En Vol Avec Description, Maintenance)• Type De Mission (Brève Description)• Caractéristiques Du Vol (S’il Y A Lieu)• Accrochage Du Câble D’arrêt (Vitesse Indiquée, Vent, Conditions Météorologiques Et Température)

LIEU

• Lieu De L’événement (Description)• Emplacement Des Aides À La Navigation (Dans Le Cas D’impact D’oiseau)

DESCRIPTION

• Description Détaillée De L’événement

Énoncé Des Renseignements De Base (Qui, Quoi, Où Et Quand) Renseignements Non Personnalisés

CONDITIONS

• Conditions Météorologiques• Vent• Visibilité• Conditions De Luminosité• Vitesse Et Direction Du Vent



IMPACT D’OISEAU

Les renseignements suivants doivent figurer dans un rapport en cas d’impact d’oiseau. Ils servent à mettre la touche finale au rapport initial, et ils sont versés dans le SGISV dans les 12 heures suivant l’événement :

• Catégorie

Impact / Impact Manqué De Peu / Observation

• Restes D’un Oiseau Présentés

Oui / Non

• Dans Un Rayon De 5 Nm De L’aéroport

Oui / Non

• Effet Sur Le Vol

Poursuite Du Vol Retour À L’aéroport Atterrissage À L’aéroport Le Plus Proche Décollage Interrompu• Avertissement Par Notam

Avisé Non Vérifié Aucune Publication D’un Notam Non Disponible• Feux Allumés

Extérieurs Feux D’ailes Feux De Position Feux À Éclats Gyrophare Rouge Gyrophare Blanc Feux D’atterrissage• Partie Heurtée

Verrière Radôme Moteur : No 1; No 2; No 3; No 4



Partie Avant Empennage Voilure Fuselage Volet Rotor Train D’atterrissage Charges Extérieures / Réservoirs Autres

• Type De Dommage

Revêtement Éventré Entrées D’air Bloquées Fonctionnement Entravé Des Gouvernes, Des Volets, Des Déporteurs Ou Des Becs Présence De Métal Dans Les Filtres À Huile Ou Autres Dommages Dans Le Moteur Pare-Brise Ou Autre Vitrage Endommagé Aubes De Soufflante, De Compresseur Ou Directrices D’entrée

• Description De L’oiseau

Espèce / Nombre

• Taille De L’oiseau

Petite (Étourneau) / Moyenne (Goéland) / Grande (Canard)




ANNEXE C – EXIGENCES RELATIVES AU RAPPORT COMPLÉMENTAIRE

1. Les renseignements suivants doivent faire partie du RCompl et être versés dans le SGISV. Les enquêtes sur les événements ne contiennent pas nécessairement toutes les catégories suivantes. Ce ne sont pas toutes les catégories de renseignements suivantes qui sont nécessaires à toutes les enquêtes sur un événement. Les OSV devraient fournir les renseignements compris dans les catégories ci-dessous seulement s’ils jugent que ceux ci ont contribué à l’événement.

AÉRONEF

• Caractéristiques De Vol• Altitude• Vitesse De Vol• Angle De Piqué• Nombre De G • Cap

MAINTENANCE

• Dossier De Maintenance De L’aéronef• Temps Depuis La Mise En Service Initiale (Tsn) Temps Depuis La Révision (Tso) Temps Depuis L’inspection (Tsi) Type D’inspection Numéro De Formulaire Cf 349 Numéro De Formulaire Cf 543

COMPOSANT D’AÉRONEF

• Composant Ou Munitions D’aéronef (Pour Chaque Composant)• Désignation Cut Numéro De Série Tsn Tso Temps Depuis La Pose Ou Tsi Numéro De Pièce• Itfc De Référence• Numéro De Lot Des Munitions• Élimination



SYSTÈME D’ARRÊT

• Système D’arrêt – Accrochage Ou Tentative D’accrochage Du Câble D’arrêt? Le Rapport Doit Indiquer :

La Vitesse Et La Masse De L’aéronef À L’interception Du Système D’arrêt La Position Et L’angle D’accrochage Par Rapport À L’axe De Piste Utilisation Des Freins Au Moment De L’accrochage Utilisation D’un Parachute-Frein (Aéronef De Passage) Distance Réussite Ou Échec – Expliquer Raison Justifiant L’utilisation Du Système D’arrêt Dommages Causés Au Système D’arrêt – Brève Description Temps Écoulé Jusqu’à La Remise En Service Du Système D’arrêt Dommages Causés À L’aéronef Par L’utilisation Du Système D’arrêt – Brève Description

CONDITIONS DE VOL

• Conditions Météorologiques

Conditions De Vol (Ifr Ou Vfr) Plafond (Pieds) Température (Degrés Celsius) Visibilité (Milles Marins) Conditions De Luminosité (Crépuscule Ou Brunante, Aube) Vitesse Du Vent Direction Du Vent

• Conditions D’amerrissage :

Type D’amerrissage (Non Aménagé) Surface D’amerrissage (Recouverte De Glace)

PERSONNEL

• Pour Chacune Des Personnes Concernées

Durée En Service Depuis Les 48 Dernières Heures Durée En Service Depuis Les 24 Dernières Heures

• Pour Le Personnel Navigant Seulement – Nombre D’heures De Vol

Heures De Vol Totales



Heures De Vol Sur Type Heures De Vol Depuis Les 30 Derniers Jours (Tous Les Types) Heures De Vol Depuis Les 48 Dernières Heures (Tous Les Types) Rôle Du Personnel Navigant (Commandant De Bord, Copilote)

• Exposé Des Faits• Explication Détaillée Sur La Méthodologie Et Les Raisons• Facteurs Contributifs/Causes Et Système D’analyse Et De Classification Des Facteurs Humains • MP




ANNEXE D – PRÉPARATION D’UN RAPPORT D’ENQUÊTE

1. La présente annexe a pour objet de fournir aux OSV des conseils concernant la rédaction d’un rapport d’enquête, plus particulièrement de l’exposé des faits.

DÉTAILS SUR L’EXPOSÉ DES FAITS

2. La partie du RCompl consacrée à l’exposé des faits et entrée dans le SGISV est une partie importante du rapport global. L’exposé des faits doit fournir suffisamment de détails pertinents sur les circonstances de l’événement, sur ce qui s’est passé (renseignements de base fondés sur les éléments de preuve recueillis) ainsi que sur les raisons pour lesquelles un événement s’est produit. Les renseignements fournis dans l’exposé des faits doivent clairement étayer les causes et les MP, ainsi que permettre au lecteur de comprendre comment et pourquoi de telles conclusions ont été formulées. La longueur et l’exhaustivité des détails de l’exposé des faits d’un RCompl dépendent des circonstances, et elles sont généralement liées à la complexité de l’événement en soi et à l’importance des conclusions du rapport.

REGROUPEMENT DES ÉLÉMENTS DE PREUVE

3. Il est impossible de déterminer les causes d’un événement sans d’abord bien connaître les détails que comporte un événement. Avant de commencer la rédaction, il faut déterminer si les éléments de preuve sont suffisamment exhaustifs et solides pour effectuer une analyse approfondie et logique de l’événement. Si les éléments de preuve sont insuffisants, il faut en chercher davantage. Si aucun autre élément de preuve n’est disponible, peu importe la raison, il faut indiquer dans l’exposé des faits les raisons pour lesquelles des renseignements de base pertinents n’étaient pas disponibles.

PARAGRAPHES TRAITANT DES RENSEIGNEMENTS DE BASE

4. Le ou les premiers paragraphes doivent présenter les renseignements de base pertinents sur l’événement. Une façon d’organiser les renseignements de base consiste à présenter le déroulement de l’opération, ainsi qu’une description des personnes (données sur les facteurs humains), de l’appareil et de l’environnement. L’exposé des faits doit décrire dans un ordre logique l’événement ainsi que le moment et le lieu où il s’est produit. Les écarts par rapport aux normes acceptées doivent être clairement indiqués dans l’exposé des faits. Il ne faut pas y ajouter de renseignements non pertinents qui n’ont aucun lien avec la cause de l’incident (p. ex. des renseignements détaillés sur les conditions météorologiques si ces dernières n’étaient pas un facteur contributif). Les calculs des données sur les performances et les résultats techniques d’autres études (p. ex. le CETQ) sont tous considérés comme des renseignements de base. Il est important de souligner que cette partie ne doit pas comporter d’analyses ni d’opinions.



PARAGRAPHES TRAITANT DE L’ANALYSE

5. L’analyse sert de pont entre les renseignements de base et les facteurs contributifs à l’événement. Cette partie doit expliquer comment et pourquoi l’événement s’est produit. En d’autres termes : que dévoilent les éléments de preuve présentés dans la partie des renseignements de base de l’exposé des faits? Aucune nouvelle information ne doit être présentée dans les paragraphes consacrés à l’analyse. L’analyse doit se fonder sur une réflexion critique et l’application de règles logiques. L’approche logique la plus fréquemment utilisée est le raisonnement inductif, c’est-à-dire un processus d’inférence fondé sur des éléments de preuve (faits) et ayant recours à des renseignements spécifiques afin d’en venir à une conclusion générale. Il n’y a aucun ordre établi pour l’analyse, mais l’enquêteur devrait organiser cette partie du rapport de façon à offrir une explication claire sur les causes de l’incident.

BIAIS

6. Il existe certaines tendances courantes qu’on doit connaître et éviter lors de la rédaction d’une analyse des éléments de preuve :

a. Biais de disponibilité : l’enquêteur a tendance à s’en remettre principalement à des renseignements qui sont accessibles d’emblée au lieu de chercher activement d’autres éléments de preuve.

b. Biais de confirmation : l’enquêteur a une tendance naturelle à confirmer une hypothèse au lieu de la réfuter ou à utiliser seulement l’élément de preuve qui appuie son hypothèse.

c. Biais rétrospectif : l’enquêteur a tendance à percevoir les événements qui se sont déjà produits comme des événements plus probables qu’ils ne l’étaient avant d’avoir lieu. Une méthode pour réduire cette tendance dans le cas d’enquêtes liées aux facteurs humains est de se poser les questions ci-après sur les personnes en cause dans un événement : (1) De quelle façon ces personnes ont-elles compris la situation?(2) Quel était leur plan ou leur intention? (3) Comment allaient-elles exécuter leur plan?

EXAMEN DE L’EXPOSÉ DES FAITS

7. Une fois l’exposé des faits terminé, l’enquêteur doit en effectuer un examen approfondi afin de vérifier minutieusement si les conclusions (facteurs contributifs) sont étayées par les éléments de preuves. Si les données factuelles sont complètes et l’analyse est approfondie et logique, des facteurs contributifs exacts pourront être déterminés très facilement.

FACTEURS CONTRIBUTIFS

8. Aucune analyse ni aucun nouveau renseignement ne peut être présenté dans cette partie du rapport. Les facteurs contributifs devraient être faciles à extraire des renseignements de base et de l’analyse établis. Même si une corrélation doit exister entre un acte dangereux



et ce qui a causé un acte dangereux, il n’est pas nécessaire d’attribuer un facteur contributif à chaque acte dangereux. Néanmoins, la combinaison des facteurs contributifs relevés doit correspondre aux actes dangereux qui ont été commis.

MESURES PRÉVENTIVES

9. Tout comme dans la partie du rapport traitant des facteurs contributifs, il ne faut pas présenter de nouveaux renseignements dans la partie du rapport traitant des MP. La raison justifiant la recommandation de MP devrait être suffisamment explicite dans l’exposé des faits de l’enquête. Même si une corrélation doit exister entre les facteurs contributifs et les MP formulées, il n’est pas nécessaire de formuler une MP pour chaque facteur contributif. Néanmoins, la combinaison des MP devrait atténuer le risque que les facteurs contributifs se répètent.



CHAPITRE 6 – ACTIVITÉS SUIVANT UN ÉVÉNEMENTRéférences :

A. 1016-18 (DSV) 7 mai 2007 – Politique concernant les CVR/FDR.B. Ordonnance 3-304 de la 1 DAC, Vol. 3 : Enregistreur de données de vol/Enregistreur de conversation de poste de pilotage/Indicateur de position d’écrasement/Autres enregistreurs de bord.C. Loi sur l’aéronautique.D. C-05-005-P09/AM-001 : Politique d’entretien – Maintenance des systèmes d’armes d’aéronef – Mise en pratique du programme de maintenance – Activité de soutien.E. C-05-005-P04/AM-001 Politique d’entretien – Maintenance des systèmes d’armes d’aé-ronef – Documentation de contrôle technique du matériel aérien.F. C-05-010-003/AM-000 Techniques d’enquête concernant les événements mettant en cause l’oxygène.

OBJET

1. Le PSV a pour objet de prévenir la perte accidentelle de ressources aériennes. Malheureusement, en dépit des grands efforts que fournissent tous les intéressés, des accidents peuvent toujours se produire. Il est donc impératif que les escadres et les unités préparent des plans réfléchis en prévision d’une telle éventualité, afin de réduire au minimum les pertes de vie, les blessures et les dommages ainsi que recueillir et protéger les éléments de preuve pour faciliter une enquête rigoureuse. En outre, comme les accidents d’aéronefs suscitent évidemment beaucoup d’attention, les plans doivent comprendre des dispositions pour la communication en temps opportun de renseignements exacts à la chaîne de commandement, aux proches parents et aux médias.

RESPONSABILITÉS DE PLANIFICATION DE L’ENQUÊTE

2. Pour se préparer à intervenir après un événement lié à la SV, le DEN doit :a. maintenir un effectif suffisant d’enquêteurs formés, autorisés et accrédités pour

mener des enquêtes sur les accidents d’aéronefs;b. autoriser l’OSV 1 DAC à former et à accréditer les enquêteurs de navigabilité;c. maintenir des réserves suffisantes de matériel servant aux enquêtes sur le

terrain, comme des enregistreurs (audio et vidéo), de l’équipement de protection individuel (EPI), des dispositifs de communication, du matériel informatique portable et de l’équipement de navigation sur le terrain;

d. maintenir un système de signalement des événements faisant l’objet d’un suivi continu (1-888-927-6337/WARN DSF);

e. prendre des arrangements afin d’obtenir l’appui d’organisations spécialisées lors des enquêtes, comme le CETA, le CETQ, le CMEFC et le Conseil national de recherches du Canada (CNRC);

f. prendre des arrangements afin de coordonner les enquêtes avec d’autres organisations au Canada (BST) et avec d’autres pays (si possible);



g. élaborer un processus visant à lancer rapidement une enquête et à déployer une équipe d’enquêteurs dans les 24 heures suivant un événement au pays et dans les 48 heures ailleurs dans le monde;

h. mettre en place un processus pour préparer, passer en revue et finaliser toute ESV.

3. En matière de SV, l’OSV 1 DAC doit :a. s’assurer que les unités et le personnel concernés reçoivent la formation

appropriée et que les enquêteurs de navigabilité soient accrédités, en vertu des pouvoirs que lui délègue le DEN;

b. donner des conseils sur la préparation des plans d’intervention en cas d’accident et examiner les plans et les listes de vérifications lors d’inspections liées à la SV;

c. assurer un suivi des MP proposées dans les RCompl; d. effectuer l’analyse des tendances pour fournir des conseils en matière de SV au

Cmdt 1 DAC.

PROCÉDURES D’INTERVENTION EN CAS D’ACCIDENT OU D’ÉVÉNEMENT GRAVE

Signalement

4. Il faut appeler la DSV immédiatement après un accident ou un événement grave, en composant le 1-888-WARN DFS (1-888-927-6337), ainsi qu’informer la chaîne de commandement, s’il y a lieu. Il faut ensuite produire un rapport initial (RI). L’annexe A contient les procédures à suivre pour signaler un accident ou un événement grave. Il faut aussi communiquer dès que possible avec la DSV pour signaler tout accident (événements de catégorie A à C) et pour tout événement dont le niveau de risque à la sécurité ou les facteurs aggravants sont de la catégorie élevée ou extrême.

Exigences Relatives à l’Intervention

5. Dans toutes les activités suivant un événement, le temps est d’une importance capitale pour assurer la protection des éléments de preuve, car ces derniers risquent d’être altérés ou de disparaître, ainsi que pour éviter qu’un autre accident se produise avant que des MP puissent être mises en place. Une bonne planification permet de s’assurer que toutes les formations et unités de SV sont prêtes à intervenir après un accident ou un événement grave et que cette intervention aboutira à une enquête rapide et efficace. Le Cmdt, par l’entremise de son OSV, doit s’assurer que l’escadre, la formation ou l’unité est prête à intervenir dans le cadre de tout événement, peu importe le lieu où il se produit. Il faut donc prévoir un plan d’intervention comprenant les dispositions suivantes :

a. sauver des vies humaines, prévenir des blessures et éviter de plus amples dommages;

b. protéger l’équipe d’intervention contre les dangers présents sur le lieu de l’accident;

c. mener une enquête approfondie sur chaque événement.



6. Les éléments d’une intervention efficace en cas d’événement sont :a. l’élaboration immédiate d’un rapport exact et exhaustif;b. une enquête sur la navigabilité approfondie permettant de découvrir les facteurs

en cause et de tirer les conclusions nécessaires à la détermination de MP;c. la consignation et la mise en application de MP et des commentaires sur

l’information;d. une révision périodique des MP pour confirmer qu’elles ont été correctement

mises en œuvre et qu’elles sont efficaces.7. Les ordres d’opération visant les activités des FAC et du MDN et mettant en œuvre des ressources aériennes ou le soutien dont elles ont besoin, notamment des exercices, des opérations, des déploiements ou des spectacles aériens, doivent comprendre des mesures d’urgence pour répondre à tout événement lié à la SV. Le Cmdt devrait saisir cette occasion pour évaluer les risques des opérations et attirer l’attention sur les secteurs présentant des préoccupations particulières. Ces risques devraient être soulignés au moyen d’un énoncé sur l’importance générale de la SV dans la conduite des opérations.

Plan d’Intervention d’Urgence (PIU) et Examen

8. Chaque escadre, formation ou unité de SV doit élaborer un plan d’intervention d’urgence (PIU) et valider ce dernier afin de s’assurer qu’aucune mesure critique n’est omise. Ce plan doit être examiné et mis en application périodiquement. Le plan doit être conservé par:

a. la chaîne de commandement et l’OSV;b. l’officier de service;c. les services de contrôle de la circulation aérienne (ATC);d. la section des opérations;e. une autorité médicale supérieure militaire; f. les services locaux, notamment la police, les casernes de pompiers, les hôpitaux,

les services d’ambulance et les affaires publiques, le cas échéant.

Composants d’un PIU

9. La liste de vérifications en cas d’accident d’aéronef présentée à l’annexe B comprend les mesures que doivent prévoir les organisations concernées si un accident grave se produit, et elle devrait être consultée au moment d’élaborer les PIU de chaque escadre, formation ou unité. Le PIU d’une escadre, d’une formation ou d’une unité devrait comprendre les éléments suivants :

a. les personnes devant être avisées de l’accident, par ordre de priorité;b. les dispositions prévoyant l’intervention immédiate du personnel aéromédical;c. l’instruction du personnel de lutte contre les incendies quant aux techniques de

sauvetage s’appliquant aux aéronefs;



d. la disponibilité du personnel de sauvetage pendant les périodes d’activités aériennes, notamment du personnel pour désarmer, enlever et neutraliser les dispositifs explosifs et les systèmes sous pression;

e. la prestation de conseils techniques et opérationnels au pilote en cas d’urgence;f. une liste de vérifications que le personnel travaillant dans des postes clés doit

utiliser lors des urgences, notamment le Cmdt, le CmdtA, l’OTMAE, la tour, les Opérations, le commandant sur place – intervention en cas d’accident (OSCAR) et l’OSV;

g. des procédures pour le retour et le déroutement des aéronefs;h. des séances d’information à l’intention des autorités locales pour indiquer

la façon de signaler un événement et des mesures à prendre sur le lieu d’un événement jusqu’à l’arrivée des autorités militaires, comme assurer la communication avec le coroner ou la police;

i. une façon d’avertir les organismes qui doivent intervenir lors d’un événement survenant à l’extérieur des limites d’une installation militaire;

j. des moyens de communication pour tous les véhicules de secours et les organismes, comme l’aumônier, l’officier de l’environnement et l’officier chargé des Affaires publiques;

k. un plan quadrillé de l’aérodrome et des environs. Des copies devraient être conservées dans la tour de contrôle, les centres de régulation des vols, le véhicule de l’OSCAR, les ambulances, les camions d’incendie, chez les équipes de maintenance et dans les autres véhicules qui doivent intervenir en cas d’urgence ou d’accident;

l. des préparatifs en vue de l’évacuation et des soins à apporter aux victimes. Il faut prendre les arrangements nécessaires avec les hôpitaux locaux, les postes d’incendie et la police pour obtenir de l’aide, notamment donner des séances d’information sur les procédures de sauvetage et les exigences concernant les prélèvements toxicologiques pour le personnel en cause dans l’accident. Des exemplaires de ces procédures doivent être conservés dans la tour, les ambulances et les véhicules d’intervention d’urgence;

m. un plan de recherche et sauvetage (SAR), maritime, terrestre et aérien, et l’organisation d’un centre de recherche et des moyens de soutien destinés aux opérations SAR;

n. la désignation d’une autorité chargée de dégager la piste et de mettre en place des procédures de déroutement pour permettre, dans la mesure du possible, de consigner des éléments de preuve avant que l’épave ne soit déplacée;

o. des procédures de dégagement de la piste, y compris les directives pour sélectionner, entretenir et utiliser du matériel lourd, des grues, des vérins, des projecteurs portatifs, des roues de secours et des élingues;

p. des lignes directrices quant aux réponses à donner aux médias;q. des mesures pour protéger l’aéronef;



REMARQUE Le Règlement de sécurité du MDN et des FAC s’applique

en cas de sabotage manifeste ou soupçonné.

r. une révision périodique des directives, y compris :(1) l’essai des systèmes d’alarme d’écrasement ou un exercice d’alarme;(2) des procédures d’intervention de sauvetage en cas d’accident;(3) l’utilisation de films d’instruction et d’autres moyens.

s. des dispositions en vue de protéger des éléments de preuve. Les plans doivent comprendre ce qui suit :(1) des enregistrements vidéo des atterrissages d’urgence;(2) la garde et la protection du lieu d’un accident pour protéger les éléments

de preuve et toute zone contaminée reliée au lieu d’accident. Une équipe chargée de la sécurité doit être mise sur pied sous la responsabilité d’un Cmdt désigné, qui devra : (a) si le lieu de l’accident se trouve à l’extérieur des limites d’une

installation militaire, coordonner les besoins de sécurité des FAC avec la police locale et obtenir son appui;

REMARQUE Le DEN à délégué à l’ensemble du personnel de SV appelé à intervenir à la suite d’un événement lié à la SV les pouvoirs de limiter ou d’interdire

l’accès au lieu d’un événement, en vertu des paragraphes 14(7) à 14(9) de la Loi sur l’aéronautique, (voir également les paragraphes

14 et 15, ainsi que l’annexe A, remarque 4 du chapitre 10).

(b) obtenir et communiquer les bonnes règles d’engagement militaires à l’intention du personnel militaire;

(c) fournir, entretenir et utiliser le matériel servant au soutien des opérations de sécurité;

(d) prévoir les quarts des équipes chargées de la sécurité;(e) prendre des dispositions concernant le transport, les fonds, les

rations et l’hébergement;(f) s’assurer que le matériel de communication fonctionne

correctement;(g) s’assurer que des dispositions sont prises pour qu’un seul point

d’entrée et de sortie contrôlé du lieu de l’accident soit aménagé, et remettre au personnel concerné les instructions et le matériel de protection appropriés;

(3) la sélection des commandants et des membres des équipes de sécurité suppléants et la présentation de séances d’information;



t. la mise en place de la chaîne de commandement assurant le contrôle du lieu de l’accident, à l’intérieur ou à l’extérieur des limites d’une installation militaire, avant et après l’arrivée de l’équipe chargée de l’enquête sur la SV;

u. la sélection, l’entretien et l’utilisation du matériel servant à protéger et à recueillir des éléments de preuve;

v. l’utilisation des services de récupération d’aéronefs et de pièces de l’ESTTMA pour ce qui est du matériel lourd et du matériel de plongée ou de dragage servant à récupérer les débris, à l’aide de ressources civiles et militaires (voir l’ITFC C-05-010-002/AG-000, Procédures de récupération des aéronefs);

w. la préparation du début de l’enquête en s’assurant, à tout le moins, que : (1) les témoins potentiels sont identifiés (y compris le personnel de

maintenance, s’il y a lieu);(2) le personnel en cause dans l’événement et les témoins sont isolés les uns

des autres, et qu’on leur demande de faire une déclaration écrite dès que possible après l’accident;

(3) les examens médicaux appropriés sont effectués;

REMARQUE Il peut aussi être nécessaire de remplir un Rapport d’abandon d’urgence

d’un aéronef ou un Rapport d’amerrissage forcé (voir le chapitre 4).

(4) des photographies et des vidéos du lieu de l’accident sont prises;

REMARQUE L’annexe C donne des précisions sur les exigences en matière de photographies du lieu de l’accident. La garde des photographies doit être contrôlée avec soin,

afin que l’on assure le suivi de la chaîne de possession des éléments de preuve.

(5) le personnel connaît les directives pour prélever et expédier des échantillons;

(6) des mesures pertinentes sont prises;(7) des schémas du lieu de l’accident sont préparés;(8) les articles appropriés sont saisis et mis en quarantaine;(9) les conditions météorologiques au moment de l’accident sont consignées; (10) tout autre élément de preuve périssable est identifié, et consigné ou

préservé.

Responsabilité de l’OSV

10. Bien que l’intervention initiale à la suite d’un accident incombe à la chaîne de commandement, l’OSV joue un rôle crucial au nom du DEN, car il surveille l’intervention et s’assure que les éléments de preuve sont conservés en vue de l’enquête, sous réserve des seules priorités accordées à la protection de la vie ou à la prévention d’autres dommages ou



blessures. L’annexe D fournit une liste de vérifications contenant les mesures précises que doit prendre l’OSV dans le contexte du PIU global de l’escadre, de la formation ou de l’unité.

COMMUNICATIONS

Avis à un Pays Étranger

11. Si un événement met en cause un aéronef, un lieu ou des installations n’appartenant pas aux FAC, la DSV doit prévenir les pays concernés conformément au STANAG 3531 de l’OTAN, aux lettres d’entente ou à d’autres accords permanents afin que le vrai propriétaire de l’aéronef puisse déléguer ses responsabilités ou prendre possession de son bien et indiquer quel type de soutien peut lui être nécessaire de la part de la DSV.

Capacité de Soutien d’une Escadre Insuffisante pour Répondre à une Demande

12. Normalement, l’escadre la plus proche du lieu de l’accident est désignée comme étant l’escadre de soutien. Les demandes d’aide auxquelles une escadre ou une escadre de soutien ne peut pas répondre en raison de capacités insuffisantes doivent être acheminées au Quartier général de la 1 DAC/de la Région canadienne du NORAD.

Avis au Coroner

13. En cas de décès, il faut respecter les dispositions de la législation régissant le travail des coroners dans chaque province. Il incombe au coroner d’établir la cause du décès, et lui seul peut autoriser le retrait des dépouilles.

Publication de Renseignements (Après un Événement)

14. L’officier des Affaires publiques (OAP) est chargé de diffuser les renseignements au public. À la suite d’un événement lié à la SV, l’OSV ou l’ED doit rester en contact avec l’OAP pour s’assurer que des communiqués exacts sont publiés en temps opportun. Il faut anticiper l’intérêt du public et des médias, et l’OSV doit être prêt à seconder l’OAP. À la demande de renseignements, l’OSV et l’ED doivent se conformer aux instructions de la DOAD 2008 et aux autorisations que le DEN leur a déléguées relativement aux renseignements précisés dans le chapitre 10. S’il s’agit d’un événement d’importance, parce qu’il touche des personnalités ou que certaines circonstances susciteront l’intérêt du public, il faut alors produire un Rapport d’incident d’importance.

REMARQUE Voir le chapitre 10 pour obtenir des directives sur la diffusion

d’information quant aux types de renseignements, au caractère confidentiel de certains renseignements, aux protocoles de publication

de rapport, à la diffusion de photos, d’images ou de vidéos, à la classification du type de destinataires et à la matrice des autorités

de publication du DEN liée à la diffusion de renseignements.

15. L’OSV et l’ED pourraient devoir répondre à des questions concernant un événement et son enquête. Ils ne doivent jamais reconnaître quelque responsabilité de la Couronne à l’égard



de dommages, peu importe si cette responsabilité semble évidente dans les circonstances. Ils doivent réitérer que le mandat du PSV consiste à enquêter afin d’éviter que l’événement se reproduise en mettant en place des MP, que le but de l’enquête n’est pas d’attribuer un blâme et que les renseignements issus d’une enquête ne peuvent être utilisés qu’aux seules fins d’améliorer la sécurité aérienne. 16. Les membres de l’équipe d’enquête doivent être prêts à répondre aux demandes de renseignements généraux ou contextuels faites par le public et les médias, et ils doivent toujours être polis avec les journalistes. L’OAP doit être avisé de toute intention de la part d’un membre de l’équipe de donner une entrevue liée à l’enquête.17. Les personnes en cause dans un événement lié à la SV ne doivent en aucun cas participer à une rencontre avec les médias avant d’avoir reçu une autorisation de l’ED.

Information aux Proches Parents

18. L’unité est chargée de tenir les membres de la famille au courant des progrès réalisés dans le cadre d’une enquête. Si l’accident a fait des victimes, le directeur de la DSV devrait normalement présenter un exposé initial aux proches parents en vue de décrire le processus régissant les rapports d’enquête sur la SV et leur remettre une copie de L’enquêteur vous informe avant sa diffusion publique sur le site Web de la DSV. L’exposé initial présenté aux proches parents permet de leur expliquer le processus d’enquête et de leur fournir une copie de L’enquêteur vous informe afin qu’ils soient prêts à rencontrer les médias et avant la diffusion publique du document par la DSV. En outre, le directeur de la DSV fournit aux membres de la famille un exposé détaillé des renseignements de base, des causes et des recommandations figurant dans le RESV avant que ce dernier soit publié. Une coordination étroite entre l’escadre, les Cmdt U et leurs conseillers est essentielle pour élaborer les objectifs des exposés et réduire au minimum le stress que peuvent vivre les proches parents et les survivants. Le chapitre 12 présente des détails sur les procédures, les motifs, les échéanciers et le contenu d’un exposé aux proches parents.

Information à ne Pas Divulguer

19. Pour éviter d’entraver le déroulement de l’enquête et d’aboutir à des conclusions prématurées ou inexactes, les renseignements suivants ne doivent pas être divulgués :

a. l’emplacement exact d’un événement qui s’est produit à l’extérieur des installations militaires dans le cas où les opérations de sauvetage pourraient être entravées par des curieux;

b. le nom des personnes décédées, portées manquantes ou blessées avant que leurs proches parents n’en aient été informés;

c. des descriptions détaillées des cas de blessures ou de décès;d. de l’équipement ou des renseignements classifiés, notamment à propos du

chargement des armes;e. les renseignements confidentiels, comme les déclarations des témoins, des

éléments de preuve qui s’y rattachent et tout renseignement des enregistreurs de vol;



f. des déclarations qui tendent à faire porter la responsabilité sur la Couronne ou sur toute autre personne;

g. des déclarations laissant croire au mauvais fonctionnement du matériel ou des installations;

h. des hypothèses hâtives qui pourraient compromettre la bonne marche de l’enquête;

i. des déclarations aux civils, y compris aux représentants de la presse, au sujet des causes de l’événement;

j. les statistiques, les taux, les tendances et le coût des accidents, ainsi que des renseignements de même nature sans l’autorisation de la DSV;

k. dans le cas où des aéronefs ou des installations civiles ou militaires alliés sont en cause dans l’accident, tout ce qui n’a pas été approuvé par leurs représentants locaux;

l. tout renseignement concernant les organisations sous contrat.

Diffusion de Renseignements aux Fournisseurs

20. La diffusion de renseignements aux entreprises commerciales liées par contrat avec le MDN se fait sous réserve de l’article 19.36 des ORFC, en ce sens que seuls des renseignements généraux peuvent être immédiatement divulgués aux entrepreneurs, aux représentants sur le terrain et aux représentants techniques. De plus, ces derniers pourront recevoir d’autres renseignements, mais seulement ceux qui sont nécessaires à l’exécution de leurs contrats et autorisés dans les limites de la sécurité. Dans certaines circonstances, on aura recours à des représentants locaux ou à des services techniques comme experts conseils pour la conduite des enquêtes. Dans ce cas, ils reçoivent le statut d’observateurs tout en collaborant à l’enquête. Les chapitres 8 à 10 présentent les procédures à suivre dans de telles circonstances.

Communication de Renseignements à d’Autres Pays

21. Les STANAG de l’OTAN donnent des directives sur la divulgation de renseignements liés à la SV. Le STANAG 3101 traite de l’échange de renseignements sur les aéronefs ou les missiles communément utilisés. Les renseignements en matière de SV qui s’appliquent à l’exploitation des services aériens d’un pays dans le territoire ou au-dessus du territoire d’un autre pays membre de l’OTAN sont échangés conformément aux dispositions du STANAG 3102. La divulgation de renseignement à d’autres pays repose sur le même principe. Le chapitre 14 contient de plus amples détails sur le déroulement d’autres enquêtes coordonnées.

PROCÉDURES SUR LE LIEU D’UN ACCIDENT

Protection de la Santé

22. Les FAC sont légalement tenues d’assurer la sécurité de l’ensemble du personnel soutenant une enquête sur un accident, y compris toute organisation ou tout entrepreneur civil participant à des travaux sur le lieu d’un accident ou aux activités de récupération



d’un aéronef. Tel qu’il est indiqué dans le chapitre 7, la gestion des dangers sur le site d’un événement doit faire partie de toutes les procédures liées à un lieu d’accident afin d’assurer la sécurité de l’ensemble du personnel travaillant sur le lieu d’un accident ou à proximité de celui-ci. Lors de l’élaboration des PIU, il faut s’assurer que les renseignements concernant les dangers sur le lieu d’un accident sont communiqués à tout organisme offrant du soutien. 23. Des détails sur tout le personnel participant aux activités suivant un accident sont consignés avant qu’il n’entre dans le périmètre du lieu de l’accident ou de l’installation servant à la mise en quarantaine. La nature et la durée de l’exposition au lieu de l’accident ou de l’installation de mise en quarantaine ainsi que l’EPI porté par chacun sont également consignés. Ces renseignements sont classés dans les dossiers personnels et les dossiers médicaux de chacun.

Trousse d’Enquête en Cas d’Accident

24. Des trousses doivent se trouver dans toutes les escadres et unités isolées. La trousse d’enquête en cas d’accident porte le numéro TLD 1246 dans le système de contrôle de l’outillage. Les unités voulant procéder au réapprovisionnement de leurs trousses peuvent obtenir les renseignements nécessaires auprès du CCOFC de l’ESTTMA à Trenton. L’OSV est chargé de fournir ces trousses et d’en assurer la garde. Étant donné la valeur et le caractère attrayant de bon nombre des articles, il est indispensable qu’un membre de l’équipe d’enquête soit responsable de la trousse quand elle est utilisée. L’annexe E donne la liste des articles que l’on recommande d’intégrer à la trousse d’enquête en cas d’accident de l’OSV. Elle comprend trois types d’articles :

a. les articles portatifs. Ils seront fort probablement nécessaires sur le lieu de tout accident;

b. les articles d’usage occasionnel. Ces articles lourds ou volumineux peuvent être nécessaires sur le lieu d’un accident;

c. les installations. Elles peuvent être nécessaires en revenant du lieu d’un accident pour terminer l’enquête.

Sécurité sur le Site

25. Il faut habituellement assurer la sécurité sur le lieu de tout accident, et la police locale est normalement la meilleure option, à moins que ce lieu soit très isolé ou accessible seulement au personnel du MDN et des FAC. Il est important de souligner que la Loi sur l’aéronautique permet au DEN ou au personnel désigné par le DEN d’établir un périmètre de sécurité autour du lieu d’un accident (voir le chapitre 10 pour obtenir de plus amples renseignements et consulter le tableau de délégation des autorisations à cet égard). La police militaire assure habituellement la sécurité si le lieu fait partie des établissements de la Défense. Si l’accident se produit à l’extérieur des installations militaires du MDN et des FAC ou ce qui est considéré comme étant un établissement de la Défense, les lieux relèvent alors de la compétence de la police locale et l’on devrait prévoir sa collaboration. Le commandant de bord, le commandant ou le survivant le plus haut gradé peut demander à la police locale ou à d’autres civils d’assurer la protection initiale des lieux.



26. Les enquêteurs ne sont pas chargés de l’administration du personnel assurant la sécurité des lieux; il faut donc nommer une personne distincte à cet effet; elle doit recevoir l’information et le matériel nécessaire pour s’acquitter de cette responsabilité sur le site.27. À l’exception de représentants sur le terrain sous contrat avec le MDN, les représentants d’une compagnie ou des entrepreneurs n’ont pas accès aux lieux d’un accident ou aux composants de l’épave à moins d’avoir obtenu une autorisation du DEN; ceux-ci relèvent habituellement de l’ED. L’accès aux lieux de l’accident et la portée de l’enquête sont laissés à la discrétion du DEN. Les représentants des médias devraient être priés de se tenir à l’écart du lieu d’un accident pour leur propre sécurité et pour protéger les éléments de preuve. Le respect du périmètre de sécurité peut être appliqué en vertu de dispositions de la Loi sur l’aéronautique et toute infraction peut mener à des accusations criminelles aux termes de la loi. Il faut aviser les médias qu’un OAP leur fournira tous les détails qui pourront être diffusés au grand public. On sollicitera la collaboration des photographes de presse, mais si ces derniers respectent le périmètre de sécurité établi, ils peuvent saisir des images. Il faut adopter des procédures semblables à l’égard du propriétaire des terrains visés.28. Il faut aussi prendre en considération qu’un périmètre de sécurité peut être établi en raison de la classification de sécurité des composants, et cette exigence peut à elle seule justifier qu’un tel périmètre soit mis en place. Les autorités de Sécurité des communications (SECOM) doivent être consultées lorsque du matériel de SECOM est présent.29. Dans le cas d’accidents ou d’atterrissages forcés à l’extérieur du Canada, la sécurité sur le lieu de l’événement sera vraisemblablement assurée par le pays dans lequel il s’est produit, surtout si ce pays est signataire du STANAG 3531 de l’OTAN. La DSV doit être avisée lorsque les FAC ne sont pas chargées de la sécurité.

Tâches Liées a la Sécurité

30. Le personnel chargé de protéger le lieu d’un accident doit s’assurer qu’aucun élément de preuve n’est déplacé ni enlevé, sauf en cas d’absolue nécessité pour sauver des vies humaines ou pour éviter des blessures ou de plus amples dommages. De plus, ils doivent avoir été informés des risques que présente le lieu de l’accident et de l’EPI nécessaire lorsqu’ils travaillent sur place. Dans la mesure du possible, les articles ne doivent être déplacés que sur une courte distance, en ligne droite et parallèlement aux autres pièces déplacées pour préserver leur position relative. II faut prendre des photos et des vidéos avant de déplacer un élément de preuve et prendre des notes sur les charges explosives qui ont été neutralisées et les systèmes sous pression qui ont été dégonflés.

AVERTISSEMENT Les mesures à l’égard des charges explosives et des systèmes sous

pression, comme rendre les charges sûres et dégonfler les systèmes sous pression, doivent seulement être prises par du personnel qualifié et formé à

ces fins, et seulement si de telles mesures sont absolument nécessaires.

31. Le Cmdt chargé de la sécurité doit voir à ce que :a. les médecins, les coroners, les secouristes, les pompiers, les équipes

de sauvetage, le personnel chargé du désarmement de l’aéronef et de la récupération des débris ainsi que les enquêteurs et les photographes autorisés



peuvent accéder librement au lieu, et qu’ils ne sont pas gênés dans l’exécution de leurs tâches;

b. les biens civils et militaires sont convenablement protégés;c. les personnes non autorisées ne pénètrent pas dans la zone; d. les composants de l’aéronef accidenté figurant sur la liste du matériel classifié

sont traités de façon appropriée, une fois que le DEN a autorisé leur cession. Sous réserve de l’autorisation de l’ED désigné par le DEN, le matériel classifié peut être retiré du lieu d’un accident pour permettre un meilleur contrôle de la sécurité durant l’enquête. La cession finale du matériel classifié relève du gestionnaire d’articles du QGDN, ou bien de la SECOMD en ce qui concerne le matériel de SECOM.

Sécurité à l’Étranger

32. À l’extérieur du Canada, les autorités locales ou les services de sécurité désignés sur place ont compétence pour assurer la sécurité du matériel. Les exigences des FAC devraient leur être communiquées et proposées avec tact, de manière à ce qu’ils utilisent les méthodes des FAC. Consulter le PEFV 1.3 / STANAG 3531 se trouvant dans le site intranet de la DSV, sous l’onglet « Manuels », pour obtenir des précisions sur la protection des éléments de preuve dans un pays membre de l’OTAN. Le chapitre 14 du présent manuel traite d’autres facteurs à prendre en considération.

EXIGENCES RELATIVES AUX PARAMÈTRES DES CVR ET DES FDR

33. La Politique concernant les enregistreurs de conversation dans le poste de pilotage (CVR) et les enregistreurs de données de vol (FDR), document de référence A, a établi les exigences de navigabilité en vertu desquelles les aéronefs exploités par les FAC doivent être équipés de dispositifs d’enregistrement de bord à utiliser pour la prévention des accidents et les enquêtes sur les accidents. La politique a d’abord été approuvée par le Cmdt de l’ARC, mais il est prévu qu’elle sera intégrée à une ITFC élaborée par le personnel de l’ANT, et qu’elle devrait porter le titre : Exigences relatives à l’équipement de l’aéronef. 34. Le document de référence B devrait être consulté pour connaître la façon de manipuler l’équipement, ainsi que les exigences et la liste concernant l’équipement actuellement posé dans les aéronefs du MDN et des FAC.

DÉFINITIONS

Dispositif d’Enregistrement à Bord d’un Aéronef

35. Les dispositifs d’enregistrement à bord d’un aéronef (DEBA) désignent tout dispositif, installé à bord d’un aéronef ou non, qui enregistre et stocke des données, sous quelque forme que ce soit, et qui concerne l’exploitation d’un aéronef, qu’il soit avec ou sans pilote/équipage. Un DEBA appartient à l’une des trois catégories en fonction du type de données enregistrées. Les trois catégories sont:

a. Enregistrement de données;



b. Enregistrement d’images/voix; etc. Enregistrement de bord (OBR).

36. L’Annexe F donne quelques exemples des différentes catégories, ainsi que leur statut à la suite d’un événement lié à la sécurité des vols et les personnes déléguées à diffuser les données. Notez que ces exemples peuvent ne pas être exhaustifs et que les définitions suivantes sont fournies pour guider la catégorisation de divers enregistreurs. En cas de doute sur la catégorie exacte d’un enregistreur spécifique, le cas doit être renvoyé à l’officier responsable approprié du DSV.

Enregistrement de Données

37. Les enregistreurs de données capturent des informations qui sont essentiellement des données brutes numériques et de nature purement factuelle. L’enregistreur de données de vol (FDR), l’enregistreur de données de télémétrie des UAS et les enregistreurs de maintenance (par exemple, HUMS, ACMI) en sont de bons exemples.

Enregistrement d’Images/Voix

38. Les enregistreurs d’images/voix comprennent tout dispositif enregistrant une image et/ou la voix, qu’il soit situé à bord de l’aéronef ou non, mais qui ne correspond pas à la définition d’un OBR au sens de l’article 22 de la Loi sur l’aéronautique.

Enregistrement de Bord (OBR)

39. Voici la définition d’OBR figurant à l’article 22 de la Loi sur l’aéronautique : « Au présent article et à l’article 23, enregistrement de bord s’entend de tout ou partie de l’enregistrement des communications orales reçues par le poste de pilotage d’un aéronef ou en provenant et de l’enregistrement vidéo des activités du personnel assurant le fonctionnement d’un aéronef, effectués dans le poste de pilotage de l’aéronef à l’aide de matériel d’enregistrement qui n’est pas censé être contrôlé par le personnel. Y sont assimilés la transcription et le résumé substantiel de ces enregistrements. » 40. La différence entre un OBR et un enregistreur d’images/voix réside principalement dans la détermination que l’enregistrement est effectué ou non à l’aide de «matériel d’enregistrement qui n’est pas censé être contrôlé par le personnel, dans le poste de pilotage de l’aéronef».41. Le poste de contrôle au sol (PCS) des UAS est considéré comme le poste de pilotage des UA; alors les enregistrements au sein du PCS doivent être traités comme prescrit dans la Loi sur l’aéronautique ainsi que le présent chapitre.



REMARQUE Un mécanisme est prévu pour la diffusion des enregistrements de bord aux présidents des commissions d’enquête nommés en vertu de l’article 45 de la Loi sur la défense nationale, ainsi que pour une vérification adéquate en vue de permettre une telle diffusion. Ce mécanisme comporte également

un processus d’appel visant à régler tout différend relatif à la diffusion d’un enregistrement de bord ainsi qu’à l’utilisation d’un tel enregistrement pour

déterminer la capacité ou la compétence du personnel militaire. Par ailleurs, le DEN est autorisée à permettre l’utilisation des enregistrements de bord

pour toute activité servant l’intérêt de la sécurité aérienne. Par conséquent, le DEN peut permettre une double utilisation des enregistrements de bord : d’abord à des fins quotidiennes de formation et d’information et, ensuite, à des fins d’enquête sur un événement lorsque les circonstances l’exigent.

TRAITEMENT/TÉLÉCHARGEMENT DES DONNÉES PROVENANT D’UN DEBA

42. Les articles suivants traitent des catégories de DEBA, de leur importance dans une enquête liée à la SV, de l’autorité réglementaire précisant la façon dont ses données sont traitées et de l’autorité pouvant permettre la divulgation des données des diverses catégories de DEBA. L’annexe F présente un schéma simple des dispositions.

Traitement/Téléchargement des Données d’un Enregistrement de Données

43. Ces dispositifs d’enregistrement peuvent être téléchargés à des fins valables, telles que celles associées à la maintenance, aux opérations, à la formation ou aux essais de la flotte. Le droit de télécharger régulièrement des données de DEBA doit être régi par les ordres associés de la 1 ou 2 DAC pour le personnel menant de telles activités. Néanmoins, après un événement relié à la sécurité des vols, ces dispositifs d’enregistrement et leurs données doivent être mis en quarantaine comme décrit ci-dessous en attendant une décision sur la nécessité de récupérer les données enregistrées. Cette décision sera prise après consultation du personnel de SV de l’unité/de l’escadre et du DEN, le cas échéant. La quarantaine restera en vigueur jusqu’à ce que les données aient été téléchargées avec succès et qu’il soit prouvé qu’elles sont utilisables à des fins d’enquête.44. L’autorité compétente pour lever la quarantaine sur ces dispositifs d’enregistrement et leurs données est l’enquêteur désigné pour l’enquête.

Traitement/Téléchargement des Données d’un Enregistrement d’Images/Voix

45. Les données des enregistreurs d’images/voix ne sont pas privilégiées, car ces enregistreurs ne répondent pas à la définition d’un OBR au sens de l’article 22 de la Loi sur l’aéronautique. Comme pour les enregistreurs de données, les données de ces dispositifs peuvent être téléchargées à des fins valables, telles que celles associées à des fins de maintenance, aux opérations, à la formation ou aux essais de la flotte. Et le pouvoir de le faire réside également dans les ordres associés de la 1 ou 2 DAC. Le processus de quarantaine est également le même.46. L’autorité compétente pour lever la quarantaine sur ces dispositifs d’enregistrement et leurs données est l’enquêteur désigné pour l’enquête.



Traitement/Téléchargement des Données d’un OBR

47. La Loi sur l’aéronautique stipule que les données d’un OBR sont privilégiées. Les détails associés à l’utilisation et à l’accès à un ORB figurent dans les statuts. Par conséquent, l’autorisation de télécharger des données d’un OBR doit être obtenue auprès du DEN, à l’exception des actions autorisées associées à la vérification de la fonctionnalité et de la maintenance de l’enregistreur. Autrement, le téléchargement et l’utilisation de ces OBR ne seront accordés que pour des fins d’enquêtes de sécurité des vols ou telles qu’approuvées par le DEN.48. Les données confidentielles d’un OBR doivent être protégées, afin que nul autre qu’un enquêteur autorisé ou qu’une personne autorisée par le DEN ne puisse :

a. avoir accès aux données;b. sciemment communiquer ou permettre la communication des données;c. être sommée de fournir les données d’un OBR ou de fournir des preuves s’y

rapportant dans toute procédure judiciaire, disciplinaire ou autre.

REMARQUE Si le téléchargement des données d’un OBR est impossible, il faut

alors envoyer le dispositif complet au CNRC aux fins d’analyse.

49. FDR. Les instructions pour l’entretien périodique, le téléchargement des données et l’étalonnage des enregistreurs de vol doivent être établies pour chacune des flottes. La fréquence de ces activités d’entretien doit être détaillée dans le calendrier de maintenance de chaque flotte. Une fois tous les douze (12) mois, les données des FDR sont téléchargées et envoyées au Centre de dépouillement des enregistreurs de vol du CNRC, pour la vérification de la qualité des enregistrements et le bon état de fonctionnement de l’enregistreur. Il est possible de télécharger les données plus fréquemment, sur demande du DEN, pour vérifier l’exactitude ou la fiabilité du système.

REMARQUE Les données des FDR qui sont extraites/téléchargées pour les activités liées à la maintenance n’ont pas besoin de document particulier, mais les dispositions prévues à l’article ci-dessus doivent être respectées.

PROCÉDURES DE SAISIE ET DE MISE EN QUARANTAINE POUR LA SV

50. Conformément à la Loi sur l’aéronautique, le DEN a l’autorité de saisir tous les articles liés à une enquête sur la SV. Pour ce faire, il a recours à un mécanisme de saisie ou de mise en quarantaine. Cette section précise les procédures à suivre pour une saisie ou une mise en quarantaine à l’aide des pouvoirs du DEN tels qu’ils sont décrits au chapitre 10.51. Cette section doit également être lue en parallèle avec la publication C-05-005-P09/AM-001, Partie 3 (Procédures d’enquête technique) et la Partie 10 (Mise en quarantaine et saisie de produits aéronautiques) qui donnent des détails sur les exigences propres au programme de maintenance pour la mise en quarantaine et la saisie pour la SV, de même que



la publication C 05-004-P04/AM-001, qui présente les exigences précises pour la consignation de la mise en quarantaine et de la saisie dans les dossiers de maintenance.

Saisie d’Articles

52. La saisie d’articles vise à garder le matériel en lieu sûr pour en prévenir la perte ou l’altération, qu’il s’agisse d’enregistrements, de documents, de films, de bandes magnétiques ou de formulaires susceptibles d’être nécessaires à l’enquête. Il peut arriver que, dans des circonstances inhabituelles, certaines pièces de ce matériel soient requises pour poursuivre les opérations, un programme ou d’autres tâches, par exemple, l’évaluation des dommages de combat, l’analyse des effets d’armes, la collecte et l’analyse de renseignements ou l’évaluation de documents pour des programmes en cours. Dans ce cas, des membres du personnel qui ne participent pas à l’enquête sur la SV peuvent devoir consulter, copier ou évaluer les articles saisis. Dans ces circonstances, l’OSV qui a ordonné la saisie doit assurer la continuité des éléments de preuve et s’assurer qu’une telle activité correspond bien à des exigences de plus haut niveau, et que tout se fait dans le respect de la confidentialité associée à de telles données, le cas échéant. Par exemple, si les communications verbales ou les mouvements de l’équipage font partie des données saisies, le personnel qui consulte les données doit avoir été informé qu’il s’agit de données confidentielles dont l’usage est réservé aux fins d’enquête de SV et que ces données ne doivent être transmises à personne, sauf pour des motifs opérationnels. La personne nommée par l’officier de saisie doit présenter à l’autorité chargée de l’enquête une déclaration de saisie conforme au modèle de l’annexe G. Tous les articles saisis puis consultés en raison des exceptions susmentionnées devraient être annotés de façon appropriée. Tous les objets saisis doivent porter une mention conforme à l’exemple ci dessous.

Articles à Saisir

53. Les objets suivants doivent être saisis au moment d’un accident et peuvent faire l’objet d’une saisie lors d’un incident sérieux :

a. la documentation de contrôle technique, les carnets de vol courants, les registres informatisés du SIMA ou de systèmes similaires pour l’aéronef en question et ses composants;

Saisie : (heure, date, mois, année) avec l’autorisation de :

_____________________________________ (tous les détails sur l’autorité permettant la saisie)

__________________________ (signature et grade)

Officier de saisie



b. les formulaires pertinents CF 907, Carburant d’aviation – rapport d’échantillonnage du MDN; CF 342, Registre d’échantillons d’huile prélevés sur le matériel, et les rapports d’analyse spectrométrique des huiles;

c. les données des DEBA;

REMARQUE La DSV fournira les instructions de manipulation pour tout dispositif

d’enregistrement déposé d’un aéronef visé par un événement.

d. le formulaire d’autorisation de vol, le plan de vol, le manifeste des passagers et les feuilles de vérification du chargement du vol en question;

e. les données stockées dans le système de gestion de la mission (MMA) peuvent être saisies à l’aide de la fonction « saisie »;

f. les carnets de vol de l’équipage navigant;g. les dossiers de la Section de l’instruction et des normes de l’unité;h. les registres de la tour de contrôle et les communications et données

électroniques relatives à l’ATC;

REMARQUE Dans le cas d’installations civiles d’ATC, il faut communiquer

avec la DSV ou avec l’ED de la DSV qui est chargé de présenter la demande officielle de saisie auprès de NAV CANADA.

REMARQUE Dans le cas d’un événement pour lequel des éléments font l’objet d’une

enquête liée à la SV et sont aussi en infraction aux règlements de l’aviation, le pilote examinateur de vol aux instruments de la division (PEVID) et le

DEN peuvent demander des copies des enregistrements de communication et des données électroniques de l’ATC, par l’entremise de leur propre

structure hiérarchique, en vue de mener leur enquête respective.

i. les dossiers, les prévisions et les observations météorologiques spéciales pertinents;

j. les dossiers photographiques pertinents;k. les registres des unités radar, les bandes d’écran radar et les bandes

magnétiques audio se rapportant à l’événement;

REMARQUE Ces registres doivent être manipulés avec soin, car ils sont irremplaçables.

l. les dossiers médicaux et, dans le cas de décès, les fiches dentaires et les empreintes digitales provenant du Bureau d’identification de la Défense nationale (BIDN) au QGDN;



m. tout autre document, formulaire, bande magnétique, film ou enregistrement informatique pertinent, par exemple, les registres de maintenance, des câbles d’arrêt ou les dossiers MSEA;

Mise en Quarantaine

54. La mise en quarantaine signifie la garde en lieu sûr d’éléments de preuve matériels ou d’articles dangereux. Il peut s’agir de composants d’aéronef complets, d’équipement, de charges et de lots de production. La mise en quarantaine commence dès que l’unité apprend l’existence d’un événement lié la SV. Les objets à mettre en quarantaine doivent être retirés immédiatement du service, et conservés dans un entrepôt sécurisé (si la taille de l’article le permet). D’autres arrangements doivent être pris pour protéger des articles volumineux. Dans des circonstances inhabituelles, comme il a déjà été mentionné à l’article 48, il peut être nécessaire de donner accès à certains articles mis en quarantaine afin de poursuivre les opérations, des programmes ou des essais. L’officier de quarantaine doit documenter un tel accès tout en s’assurant de la sauvegarde continue des éléments de preuve et de la conformité avec d’autres exigences réglementaires ou obligatoires.

Mise en Quarantaine de Documents

55. Si un article est accompagné d’un livret, il faut y inscrire que l’article a été mis en quarantaine, conformément aux directives données dans la présente publication. En cas d’accident, la personne nommée au poste d’officier de quarantaine par le Cmdt doit présenter une déclaration à l’ED de la DSV conforme au modèle présenté à l’annexe G.56. Les étiquettes CF 706 (Étiquette – Quarantaine) et CF 942 (Étiquette d’état du matériel) doivent être apposées bien en vue sur les pièces et l’équipement des aéronefs en quarantaine.57. Il faut conserver un registre dans l’entrepôt sécurisé pour identifier les articles mis en quarantaine et fournir un lien avec les événements figurant dans le SGISV. Ce registre doit également être utilisé pour enregistrer le retour au propriétaire des articles mis en quarantaine (par exemple, données d’expédition, remises au gestionnaire du cycle de vie du matériel (GCVM), conformément au courriel en date du [jj-mm-aaaa]).

Mise en Quarantaine d’Articles

58. Les articles suivants doivent être mis en quarantaine, s’il y a lieu :a. l’aéronef;b. les composants de l’aéronef (y compris les logiciels et l’équipement d’essai

utilisés pour vérifier le bon état de service des composants) ou l’équipement personnel en rapport, ou pouvant être en rapport, avec l’événement;

c. les dernières installations ou les derniers appareils ayant servi à ravitailler l’aéronef en oxygène, en produits pétroliers, en armes ou en toute autre charge;

d. tout autre matériel qui aurait heurté l’aéronef, du fret qui aurait causé des problèmes, un radar sol défectueux, un câble d’arrêt, un groupe de démarrage ou d’autres installations;



e. tout matériel, toute marque particulière ou tout lot de composants, comme des charges et des produits pétroliers de nature suspecte.

REMARQUE Jusqu’à ce que la quarantaine soit levée, le personnel doit éviter de mettre sous tension le commutateur des piles ou de relier l’aéronef à l’alimentation de parc pour prévenir la perte de données enregistrées, comme les données des CVR

et FDR. La quarantaine reste en vigueur jusqu’à ce que les données soient bien téléchargées et qu’il soit établi qu’elles peuvent servir comme élément de preuve.

59. Lorsque l’installation concernée est celle d’un entrepreneur civil chargé des services de mise à bord, la mise en quarantaine de l’installation relève du détachement des services techniques appropriés.

Prélèvement d’Échantillons Liquides

60. Le prélèvement d’échantillons liquides est la collecte et la remise d’échantillons de produits pétroliers aux fins d’analyse. Le prélèvement d’échantillons commence dès qu’une unité apprend qu’un événement a eu lieu. Dans le cas d’un accident, l’officier d’échantillonnage, normalement l’officier des fluides d’aviation (OFA), doit présenter une déclaration de saisie à l’enquêteur de la DSV en utilisant un modèle conforme à l’annexe G. Les techniques d’échantillonnage utilisées sont celles définies dans les ITFC pertinentes. Si ces dernières ne sont pas précisées, il faut utiliser de saines pratiques techniques pour éviter toute contamination de l’échantillon. Si la contamination est inévitable, indiquer sa nature et, si possible, obtenir un échantillon du contaminant et effectuer plus d’un prélèvement à chaque source. 61. Théoriquement, toutes les analyses des échantillons liquides devraient être faites au CETQ. Toutefois, comme il est parfois nécessaire d’éviter les retards opérationnels, des analyses préliminaires peuvent se faire sur place. Il est essentiel de coordonner toute analyse locale des échantillons auprès du CETQ avant de procéder à celle-ci, et le CETQ s’occupera de surveiller directement les analyses ou de déléguer un représentant à cet effet. Dans ce cas, une deuxième série d’échantillons liquides doit être envoyée directement au CETQ aux fins d’analyse.62. À moins qu’il soit prouvé que la contamination ou la défaillance d’un autre composant n’est pas un facteur contributif à l’événement, il faut prélever des échantillons des éléments suivants :

a. tout fluide emprisonné dans l’épave;b. tout fluide contenu dans un circuit défaillant ou soupçonné de l’être, comme du

carburant, de l’huile, du liquide hydraulique et de l’oxygène ainsi que leurs filtres connexes;

c. tout fluide contenu dans l’équipement au sol (p. ex., le chariot d’oxygène à faible et haute pression, le camion ravitailleur en carburant) et les installations au sol (p. ex., le réservoir de carburant) en cause dans l’événement.



63. Les échantillons doivent être analysés le plus tôt possible. Si des échantillons sont prélevés en double, ils doivent être conservés par un des intervenants suivants jusqu’à ce qu’ils soient libérés :

a. l’OSV ou l’OSV adjoint;b. la DSV;c. l’OFA; d. un laboratoire agréé des FAC en vertu de l’autorisation d’un des intervenants ci-

dessus et surveillé par le CETQ.

REMARQUE Chacun des échantillons doit porter une étiquette indiquant le

composant ou l’article, de quelle partie du système il provient, la date et l’heure du prélèvement, la nature du liquide prélevé ainsi

que la présence de contaminants connus ou suspects et tout autre renseignement susceptible d’aider les responsables des analyses.

64. Il faut utiliser la trousse de prélèvement d’échantillons liquides (NNO 8115-21-886-4126) et faire parvenir les échantillons au CETQ conformément aux instructions de transport indiquées dans le présent document. Le CETQ fera parvenir une trousse de remplacement sur demande.

Autorisation d’Accéder aux Articles Saisis ou Mis en Quarantaine

65. L’ED de la DSV, l’OSV Ere, de la formation ou l’OSVU et les personnes autorisées par un enquêteur de la SV applicable sont les seules personnes qui ont accès aux articles saisis ou mis en quarantaine.

Autorisation de Lever une Saisie ou une Quarantaine liée à la SV

66. Le DEN possède l’autorité de lever une saisie ou une mise en quarantaine liée à la SV. Les articles qui font l’objet d’une saisie ou d’une mise en quarantaine peuvent être libérés lorsqu’il est déterminé que la levée de la saisie ou de la quarantaine n’aura aucune incidence sur le déroulement de l’enquête.67. Dans le cas des enquêtes de classe I et II, l’autorité de lever la saisie ou la quarantaine est déléguée à l’ED de la DSV. Dans le cas des enquêtes de classe III et IV, l’autorité de lever la saisie ou la quarantaine est déléguée à l’OSV local ou en l’absence d’un OSV, à un membre de l’équipe de la SV qui participe à l’enquête et qui détient une certification valide d’enquêteur BI ou d’enquêteur désigné.68. Conformément à la référence D, tout aéronef en cause dans un événement lié à la SV est immédiatement mis en quarantaine, et les activités de maintenance sont restreintes à celles qui servent à sécuriser l’aéronef. L’OSV local ou un membre de l’équipe de SV locale peut autoriser d’autres activités de maintenance sur un aéronef mis en quarantaine, pourvu que ces activités ne nuisent pas à l’enquête de la SV. 69. Dans des circonstances exceptionnelles, lorsqu’il est impossible de communiquer avec un OSV ou un membre de l’équipe de SV, le Cmdt peut lever une saisie ou une mise en



quarantaine de la SV dans le but de fournir une capacité opérationnelle essentielle. Si une telle mesure s’avère nécessaire, le Cmdt doit s’assurer que toutes les mesures raisonnables ont été prises pour préserver les éléments de preuve en vue de l’enquête de la SV. L’ED doit être avisé dès que possible de la levée de la saisie ou de la quarantaine, ainsi que de toute mesure d’atténuation prise pour préserver les éléments de preuve en vue de l’enquête de la SV. Un Cmdt peut seulement déléguer cette autorité à un CmdtA lorsqu’il doit s’absenter, ou à un Cmdt de détachement lors d’un déploiement à l’extérieur de l’unité d’attache.

Disposition Relative aux Données des DEBA

70. La levée de la quarantaine relatives aux données des DEBA peut seulement se faire une fois que l’organisme chargé de dépouiller les données a avisé l’autorité pertinente que les renseignements ont été extraits avec succès et qu’ils sont utilisables, et qu’une version imprimée a été produite.

Consignation de la Levée d’une Saisie ou d’une Quarantaine liée à la SV

71. La référence E précise la façon de consigner la levée d’une saisie ou d’une quarantaine dans les dossiers de maintenance. Il faut souligner que la levée d’une saisie ou d’une quarantaine relève de la catégorie des comptes rendus de cas spéciaux, et l’unité n’a pas à accorder une autorisation officielle à l’autorité de la SV, puisque l’attestation est inhérente à la portée de ses tâches de la SV. De plus, la référence E (Règlement de maintenance, note 18), fournit une orientation sur la procédure d’attestation de la levée d’une saisie ou d’une quarantaine liée à la SV dans les dossiers de maintenance, si l’autorité de SV n’est pas présente en personne pour signer le document, mais que l’on peut communiquer avec elle pour rendre la décision.72. Il faut faire une entrée dans le registre au moment de libérer un article qui a été consigné comme élément de preuve saisi ou mis en quarantaine dans le registre, conformément à l’exemple ci-dessous.

Libéré à (heure, date, mois, année) avec l’autorisation de :

________________________________________________ (tous les détails sur l’autorité de levée de saisie ou de quarantaine)

__________________________ (signature et grade)

Autorité de levée de saisie ou de quarantaine



Cession des Éléments de Preuve liés à la SV Saisis ou Mis en Quarantaine

73. Seule une autorité compétente au niveau du QGDN, par exemple le directeur responsable des articles concernés du DPEAG peut autoriser la cession de certains articles. Avant de communiquer des instructions de cession, l’autorité en question doit confirmer si l’article visé doit être expédié sous quarantaine liée à la SV ou si la mise en quarantaine doit être levée. 74. Les instructions de cession comprennent au moins une des mesures suivantes :

a. les instructions de la DSV concernant le traitement des données d’un OBR;b. les mesures à prendre pour chacun des articles en quarantaine :

(1) réparer les articles ou les remettre en état de service normal, ce qui comprend la restitution d’objets personnels à leur propriétaire légitime;

(2) retourner les articles au service d’approvisionnement ou les expédier à la réparation ou à la révision;

(3) envoyer les articles à un organisme particulier, comme le CETQ, le CETA ou un entrepreneur aux fins d’enquête et d’analyses approfondies. Les articles doivent rester en quarantaine conformément aux termes prévus par la SV, et ils doivent être accompagnés des renseignements nécessaires décrivant l’événement (p. ex., RENS, formulaire CF 543, RI ou RCompl). Conditionner ces pièces conformément aux exigences des documents D-LM-008-001/SF-001, Procédés de conditionnement, et A-LM-187-001/JS-001, Emballage et préservation — procédures générales;

(4) conserver les articles pendant une période déterminée;(5) mettre les articles au rebut.

Autorité pour les Installations Civiles de Services à Bord

75. Lorsqu’une installation civile de services à bord des aéronefs est retenue sous contrat par le MDN et mise en quarantaine par la RAQDN pertinente, il incombe à la RAQFC de lever la quarantaine.

TRAITEMENT DE MATÉRIEL SPÉCIAL

76. Il faut manipuler certains articles prudemment pour ne pas blesser le personnel ni endommager le matériel, ainsi que pour éviter de causer d’autres dommages qui pourraient nuire à l’enquête en cours. Des instructions de manipulation se trouvent ci-après.

Systèmes d’Évacuation

77. Si l’événement comporte un siège éjectable ou une verrière, il ne faut pas les déplacer avant qu’un spécialiste du CETA arrive sur place.78. Les composants des systèmes d’évacuation ayant été utilisés pendant une éjection ou endommagés dans un accident doivent être photographiés en gros plan sur pellicule couleur



de haute qualité, avant d’être déplacés. Tous les composants des systèmes d’évacuation doivent être neutralisés par un spécialiste du CETA avant d’être expédiés conformément aux instructions de l’ED. Ces articles comprennent les sièges éjectables et tous leurs composants connexes, comme les sangles cuissardes, l’enveloppe de paquetage du siège, les garnitures de paquetage du siège, le gilet de vol et les parachutes. Ces composants doivent être conditionnés conformément aux directives de l’ITFC pertinente afin de s’assurer que, quand le CETA les recevra, ils seront dans le même état que lorsqu’ils ont été trouvés sur le lieu de l’accident. Il faut exécuter les ordres concernant l’armement avant l’expédition de tout composant d’armement, et les pièces doivent être conditionnées conformément aux directives des ITFC.79. Il ne faut pas démonter le matériel d’éjection ni essayer de remettre les parachutes dans leur enveloppe d’origine. Ce type de matériel doit être empaqueté de façon à éviter qu’il ne soit endommagé davantage pendant son expédition. Si la fusée du siège éjectable n’a pas été mise à feu, la séparation des tubes de catapulte peut provoquer la mise à feu de la fusée, à moins qu’un spécialiste du CETA n’ait neutralisé le siège.

Équipement de Survie de l’Aviation

80. Dans tous les cas d’éjection ou d’accident qui ont entraîné des blessures, tout l’ESA et tous les vêtements doivent être conditionnés, étiquetés et expédiés de façon appropriée au Centre de médecine environnementale des Forces canadiennes (CMEFC). Il faut consulter le CMEFC pour connaître les méthodes de conditionnement et d’expédition appropriées. De tels articles comprennent les casques du personnel navigant, les masques à oxygène, les vestes et articles de survie, les combinaisons d’immersion, les vêtements anti-G, les gants, les chaussures, les vêtements de vol ainsi que les sous-vêtements comme les gilets thermiques, les tee-shirts et les cols roulés. Pour préserver l’intégrité des éléments de preuve, on ne doit pas les soumettre à une analyse approfondie sans avoir d’abord obtenu une autorisation du CMEFC. Ces articles doivent être retirés de l’inventaire visé avant leur expédition, car le CMEFC ne les retournera pas. Il ne faut pas enlever les insignes et emblèmes ni les articles de survie achetés à titre personnel. Ces articles seront retournés à leurs propriétaires lorsque l’enquête du CMEFC sera terminée.

Circuits d’Oxygène et Autre ESA

81. Les événements liés à la SV mettant en cause des circuits d’oxygène requièrent un traitement spécial en raison des dangers particuliers que présente l’oxygène. La publication C 05-010-003/AM-000, Techniques d’enquête concernant les événements mettant en cause l’oxygène (référence F), fournit des directives pour mener une enquête sur un événement mettant en cause des circuits d’oxygène et d’autre ESA, ainsi que la façon de demander le soutien spécialisé que peuvent offrir le GCVM ESA et oxygène du QGDN, le CMEFC et le CETQ.

DEMANDE DE TRAVAIL LIÉ À LA SV ADRESSÉE AU CETQ

82. Une unité voulant que le CETQ exécute un travail lié à la SV doit d’abord obtenir l’approbation de l’OSV Ere et de l’officier responsable relevant de la DSV. L’OSVU doit ensuite demander au CETQ de confirmer si le projet peut se faire, en faisant parvenir une



demande d’évaluation de la faisabilité du projet lié à la SV au CETQ, à l’attention du Q 2-2, accompagnée de photos, de dessins, de schémas pertinents, etc. Une fois la demande approuvée par le CETQ, l’OSV doit respecter les instructions permanentes d’opérations (IPO) figurant sur le site intranet de la DSV sous l’onglet « Administration ».




ANNEXE A – PROCÉDURES DE SIGNALEMENT D’ACCIDENT ET D’ÉVÉNEMENT GRAVE

Type d’événement

Unité touchée par l’événement

Escadre* DSV

Accidents (de catégorie A à C) ou tout événement comportant un NRSV élevé ou extrême

Aviser l’escadre d’appartenance le plus rapidement possible. Si ce n’est pas possible, téléphoner au 1-888-WARN-DSF (9276337).

Téléphoner immédiatement à la DSV au : 1-888-WARN-DSF (9276337).

Si l’accident touche un aéronef ou du personnel civil, prévenir le Bureau de la sécurité des transports (BST) aux fins d’enquête coordonnée.

Accidents de catégorie A ou B seulement – selon le cas, téléphoner immédiatement :

• L’Officier supérieur de quart du Centre de commandement intégré des Forces canadiennes (CCIFC), Commandement des opérations interarmées du Canada (COIC), au : 6139454136

• Le bureau du Commandement – Forces d’opérations spéciales du Canada au : 613-998-4390 pendant les heures ouvrables ou, après celles-ci, par courriel à : CANSOFCOMOPS CANSOFCOM [email protected]

• L’Officier de service du Centre multinational d’opérations aérospatiales de la 1 DAC (CMOA 1 DAC) 204-833-2650.



Si l’événement se produit ailleurs qu’en Amérique du Nord ou l’Europe, aviser le personnel diplomatique canadien ou l’état-major de liaison étranger le plus proche.

S’assurer que la DSV et la division de SV de la 1 DAC sont avisées le plus tôt possible. Informer les officiers de service afin de confirmer les détails connus.

Si un événement touche une force militaire étrangère, communiquer avec l’organisation de SV pertinente.

Dans les 12 heures suivant un événement lié à la SV, envoyer un rapport initial (voir le chapitre 5)

En cas de décès, aviser le coroner local pour la province, conformément à l’OAFC 24-6

Lancer l’enquête sur un événement lié à la SV

Suivre les directives de l’OAFC 24-1, Pertes – rapports et mesures administratives.

ATTENTION Il ne faut pas utiliser un téléphone cellulaire pour

communiquer des renseignements confidentiels comme les blessures qu’a subies le personnel ou un décès.

* Mesures que doit prendre l’escadre de soutien ou celle où l’événement s’est produit, selon le cas.




ANNEXE B – LISTE DE VÉRIFICATIONS EN CAS D’ACCIDENT D’AÉRONEF

Références :A. Articles 19.36 à 19.375 et 19,41 des ORFCB. DOAD 1002-2, Demandes non officielles de renseignements personnelsC. DOAD 2008-0, Politique d’affaires publiques – Tableau de délégation de pouvoirsD. DOAD 2008-3, Issues and Crises ManagementE. DOAD 2008-4, Affaires publiques – Doctrine militaire et opérations des Forces canadiennesF. DOAD 3002-4, Rapports sur les accidents, incidents, défectuosités ou défaillances de munitions ou d’explosifsG. DOAD 2008-1, Obligations et responsabilités en matière d’affaires publiques

MESURES À PRENDRE POUR DONNER SUITE AU SIGNALEMENT D’UN ACCIDENT D’AÉRONEF

Généralités

1. Le personnel qui se trouve sur le lieu d’un accident et de tout événement doit veiller à ce que des mesures soient prises pour prévenir les décès, les blessures au personnel et les dommages matériels. Il doit également protéger les éléments de preuve et le matériel classifié pour éviter qu’ils ne soient perdus, altérés ou compromis, peu importe leur emplacement, tel qu’il est indiqué dans les paragraphes qui suivent.

SIGNALEMENT PAR TÉLÉPHONE

2. Lorsque les renseignements sont communiqués par téléphone, il convient de consigner les données suivantes :

a. le nom, le lieu et le numéro de téléphone de l’informateur;b. l’heure de l’accident;c. s’il y a un incendie ou non;d. l’emplacement exact de l’accident et ses voies d’accès;e. l’emplacement et l’état de santé de l’équipage et des passagers;f. l’intervention médicale immédiate, peu importe l’état de santé de l’équipage et

des passagers;g. en cas de décès, si le coroner a été avisé;h. s’il y a des dommages matériels ou environnementaux importants;



i. le type d’aéronef visé et son suffixe numérique;j. si quelqu’un se trouve sur place pour accueillir l’équipe de sauvetage;k. si les services d’urgence locaux ont été avisés;l. tout autre renseignement pouvant être déclaré volontairement.

REMARQUE Une fois le rapport terminé, il faut téléphoner à l’informateur pour vérifier

l’authenticité de l’appel et l’exactitude du numéro de téléphone.

m. l’heure à laquelle les renseignements ont été reçus et l’heure à laquelle ils ont été transmis aux destinataires.

ATTENTION Avant de mettre fin à la conversation téléphonique, il faut aviser l’informateur

de se tenir à l’écart de l’épave et lui demander de tenter de dissuader d’autres personnes de pénétrer dans la zone à cause des dangers qu’elle

présente, comme les émanations de carburant, les incendies, les explosifs, les poussières de matériaux composites, les sièges éjectables, l’armement, les

réservoirs largables et les systèmes sous pression. Il faut aussi l’informer que le cours de l’enquête risque d’être compromis si l’on déplace ou dérange des éléments de preuve, ce qui est illégal en vertu de la Loi sur l’aéronautique.

PROCÉDURE D’INTERVENTION SUR LE LIEU D’UN ACCIDENT

Intervention Immédiate

3. À chaque accident d’aéronef, le personnel qui se trouve sur place doit s’assurer que l’événement est signalé le plus rapidement possible et que des mesures sont prises de concert avec les autorités locales afin de :

a. prévenir la perte de vies humaines, des blessures au personnel ou des dommages matériels (notamment prendre des mesures pour donner des soins médicaux, éteindre les incendies, neutraliser les explosifs et procéder à la recherche et au sauvetage;

AVERTISSEMENT Les mesures de neutralisation des explosifs et d’autres systèmes

d’aéronef peuvent présenter un grand danger, et seul le personnel formé et qualifié à cet effet devrait prendre de telles

mesures, si elles s’avèrent absolument nécessaires.

b. protéger les éléments de preuve et le matériel classifié contre les pertes, les altérations ou les atteintes à l’intégrité (notamment en organisant des quarts de garde, le contrôle de la foule, la prise de photographies de l’épave avant son enlèvement de la piste ou avant une chute de neige ou tout autre phénomène météorologique);



4. L’intervention immédiate en cas d’accident incombe normalement aux pompiers. En cas d’incendie ou d’émanations, il peut être nécessaire de fournir un respirateur autonome, des combinaisons de protection, des gants et des lunettes de protection.

ATTENTION Seuls les pompiers et le personnel médical doivent participer directement à l’intervention immédiate.

5. Il est strictement interdit de fumer, de manger ou de boire sur le lieu d’un accident, car ces activités favorisent l’ingestion accidentelle de substances potentiellement dangereuses ou toxiques.6. Il faut établir un point d’accès contrôlé sur le lieu de l’accident afin de permettre au personnel concerné de revêtir ou d’enlever l’équipement de protection, de nettoyer les bottes et de se laver les mains avant de quitter l’endroit. Le matériel jetable comme les masques, les combinaisons et les gants doivent être enlevés et détruits conformément aux directives pertinentes.

Protection Sanitaire

7. Lorsque les opérations de sauvetage sont achevées et qu’il n’y a plus de danger immédiat ni pour le personnel ni pour le matériel, l’OSCAR autorise l’ED de la DSV à pénétrer sur le lieu. L’ED inspecte le lieu après avoir revêtu tout l’équipement de protection nécessaire à l’évaluation des risques. Il doit tenir compte des éléments suivants (conformément à l’ITFC C-05-010- 002/AG-000) :

a. Risques d’incendie. Il faut être extrêmement prudent si l’endroit est contaminé par du carburant. Il est interdit de fumer. Les batteries de l’aéronef doivent être débranchées dès que possible.

b. Risques d’explosion. Des techniciens qualifiés doivent neutraliser tous les explosifs, notamment l’armement et les dispositifs pyrotechniques. Il ne faut pas oublier que le pneu d’une roue endommagée peut également éclater et causer des blessures graves, voire mortelles.

AVERTISSEMENT Il ne faut pas oublier que le pneu d’une roue endommagée peut

également éclater et causer des blessures graves, voire mortelles.

ATTENTION Le personnel qui ne participe pas à la neutralisation des explosifs ni

aux activités pour rendre les systèmes sous pression sûrs doit rester au moins à 500 pieds de tout dispositif explosif et système sous pression

qui a subi un impact ou un incendie dans le cadre de l’accident.

c. Pathogènes à diffusion hématogène. Le sang, les tissus et certains liquides organiques doivent être traités comme des matières dangereuses. Des contenants résistant aux perforations doivent se trouver sur le lieu de l’accident si l’une ou l’autre de ces substances est présente. Des étiquettes d’avertissement



de risque biologique doivent être apposées sur les contenants. Les enquêteurs de la SV et les participants à l’intervention immédiate devraient être inoculés contre l’hépatite A et B. L’équipement réutilisable, comme les bottes et les lunettes de protection, doit être désinfecté sur place. Voir le chapitre 7 pour obtenir de plus amples renseignements.

d. Matériaux composites et substances toxiques. La fumée et des matériaux composites en combustion sont toxiques et dangereux pour le personnel et les systèmes de l’aéronef. Les fibres de carbone libérées des matériaux composites en combustion risquent d’être inhalées, de se loger dans les yeux ou de pénétrer dans la peau ou le système électrique de l’aéronef et d’avoir des effets nocifs. Des fibres risquent aussi d’être libérées dans l’atmosphère lorsque ces matériaux subissent un impact ou sont coupés. Pour plus de renseignements à ce sujet, consulter l’ITFC C-05-040-012/TS-001 – Dégagement de fibres de carbone après écrasement / accident d’aéronef. Les fibres de carbone exposées doivent être recouvertes de plastique ou aspergées d’un agent fixateur, comme de la cire. Certains aéronefs contiennent aussi des substances comme le plastique ou d’autres matériaux, qui libèrent des toxines susceptibles d’être inhalées ou absorbées. L’acide à batterie et le liquide hydraulique Skydrol sont des produits extrêmement corrosifs.

e. Dangers découlant du rayonnement. Même si beaucoup d’effort a été fait pour ne plus utiliser de l’équipement contenant des substances radioactives, il n’en demeure pas moins que de nombreux anciens modèles d’aéronefs sont toujours équipés d’instruments de bord contenant de telles substances. Ce type d’équipement présente surtout un danger s’il se casse ou brûle, car des particules radioactives peuvent être libérées, inhalées ou ingérées. Pour plus de renseignements, consulter l’OAFC 34-24, Protection contre le rayonnement ionisant.

f. Les pièces et l’équipement contenant des substances radioactives sont indiqués dans l’ITFC C-02-040-003/TP-000. Si on soupçonne que des substances radioactives sont présentes, il faut aviser l’officier de radioprotection de la base.

8. Une fois l’inspection des lieux terminée, l’ED détermine les vêtements de protection et EPI que le personnel doit porter. Voir le chapitre 7 pour obtenir de plus amples renseignements sur la gestion des dangers sur le site d’un écrasement (matrice CraSH).

PROCÉDURE D’INTERVENTION DE LA PREMIÈRE UNITÉ AVISÉE

9. Le PIU devrait être mis en œuvre dès qu’une urgence aérienne est déclarée à proximité d’une unité aérienne. On s’assure ainsi que les services médicaux, de lutte contre les incendies et de sauvetage sont alertés et prennent leur position. Les événements qui surviennent à proximité d’une unité sans composante aérienne doivent être confiés immédiatement à l’unité aérienne la plus proche. Après un événement, les mesures suivantes pourraient être nécessaires :

a. prévenir la perte de vies humaines, des blessures au personnel ou des dommages matériels, en prenant notamment des mesures pour donner des soins médicaux, lutter contre les incendies, neutraliser les explosifs, les



systèmes sous pression et les sièges éjectables, ainsi que procéder à la recherche et au sauvetage;

b. conserver et protéger les éléments de preuve, y compris l’épave et les débris (s’adresser à l’officier de sécurité de l’escadre pour obtenir des instructions précises concernant le matériel classifié. Si du matériel SECOM est présent, consulter l’O SECOM Ere;

c. le B-GA-100-001/AA-000 et l’OSSFC 42-04 prescrivent que tout le personnel en cause dans un accident aérien ou au sol ou à un incident physiologique fasse l’objet d’un examen médical, d’une analyse toxicologique et d’une évaluation des facteurs humains, ce qui devrait être fait dès que possible après l’événement;

REMARQUE Si du personnel civil est en cause dans l’événement et qu’un examen médical

semble nécessaire, il faut alors procéder conformément au paragraphe 10(2) du REMN et remplir la Formule 4 du REMN. Veuillez communiquer

avec la DSV, au 1-888-WARN-DFS, pour obtenir de l’aide à cet égard.

d. s’il est possible qu’un événement de catégorie D soit relevé au niveau d’accident, les exigences médicales indiquées dans l’OSSFC 42-04 doivent être appliquées. Par conséquent, tout le personnel en cause dans un accident en vol ou au sol ou ayant subi un incident physiologique doit faire l’objet d’un examen médical, d’une analyse toxicologique et d’une évaluation des facteurs humains, ce qui devrait être fait dès que possible après l’événement;

e. signaler l’événement le plus rapidement possible à l’unité d’appartenance;f. prendre des photographies de l’épave et des autres éléments de preuve avant

qu’ils ne soient déplacés ou qu’ils ne disparaissent à cause des intempéries;g. faire un schéma préliminaire de l’épave au cas où il serait nécessaire de

déplacer l’épave avant l’arrivée de l’enquêteur de la DSV;h. mettre en quarantaine et saisir des éléments de preuve et prélever des

échantillons sur place;i. trouver et identifier tous les témoins de l’événement, y compris l’équipe de

démarrage, les superviseurs et les connaissances du personnel en question (voir l’OAFC 21-9 et l’A GA-135-002/AA-001, SV dans les FC - Techniques d’enquête);

j. mettre en œuvre les procédures d’enquête, le cas échéant;k. aider les enquêteurs en leur fournissant :

(1) un soutien administratif et logistique,(2) des équipes de recherche et de récupération d’épave,(3) des moyens de transport, (4) l’hébergement.



REMARQUE Si les capacités de l’unité ne permettent pas à cette dernière d’assurer ces services, consulter la section de l’article 16 qui

traite de la récupération d’aéronef et des pièces.

l. lorsqu’une enquête liée à la SV est lancée, l’officier de récupération d’aéronef et de pièces (ORAP) affecté à l’événement doit respecter les instructions de récupération de l’ED. Avant d’effectuer la récupération de l’aéronef, l’ORAP doit communiquer avec l’enquêteur pertinent de la DSV (voir aussi la DOAD 4003-0, Protection et gérance de l’environnement);

m. mettre en place ou recommander des mesures pour remédier aux causes de l’événement;

n. respecter les échéanciers et les modalités d’acheminement des rapports d’observation par l’unité d’appartenance;

o. diffuser les renseignements concernant l’événement.

REMARQUE Les dispositions de l’alinéa 10 ci-dessous s’appliquent lorsque

la première unité avisée est l’unité d’appartenance.

PROCÉDURE D’INTERVENTION DE L’UNITÉ D’APPARTENANCE

10. Le PIU devrait être mis en œuvre dès que tout accident visant un aéronef d’une unité est déclaré :

a. s’assurer que les mesures prises sur le lieu de l’événement sont conformes aux exigences de la section précédente, c’est-à-dire aux Procédures d’intervention de la première unité avisée, et aider au besoin la première unité avisée.

b. s’assurer que l’événement a été signalé le plus rapidement possible. Selon la gravité de l’événement, les responsables suivants peuvent être avisés ou recevoir des directives concernant la saisie ou la mise en quarantaine : (1) le CEMFA, la DSV (1-888-WARN DFS [1-888-927-6337]);(2) le COA de la 1 DAC ou par l’intermédiaire du COIC ou du COMFOSCAN;(3) l’escadre ou l’unité où l’événement a eu lieu;(4) les dernières unités d’avitaillement et d’entretien courant;(5) la dernière unité que l’aéronef a quittée et les autres unités en cause;(6) les autres unités en cause (par exemple, l’unité de l’Armée possédant un

véhicule qui a subi une fuite de carburant en vol, alors qu’il était transporté par aéronef);

(7) le BST, par l’intermédiaire de la DSV, si l’événement met en cause un aéronef civil ou un organisme d’ATC;

(8) la RAQDN (si l’événement met en cause un entrepreneur civil chargé de la maintenance ou de l’entretien courant);



(9) la Direction assurance qualité (DAQ), si l’événement met en cause un aéronef dans la RAQDN.

REMARQUE Si un groupe indicateur d’adresses (AIG) est utilisé, veillez à ce que le

nom de tout autre destinataire approprié figure sur le message.

c. les préposés à la maintenance de l’escadre doivent immédiatement consulter leur exemplaire du guide de sécurité approprié, c’est-à-dire l’ITFC C-12-XXX (type d’aéronef)-000/AS-000 et établir une liste du matériel classifié se trouvant à bord de l’aéronef accidenté. Des copies de la liste du matériel classifié doivent être remises dès que possible aux personnes suivantes de l’escadre de soutien désignée et du QGDN maintenance :(1) l’officier de la sécurité de l’escadre,(2) l’OSV,(3) l’ED de la DSV,(4) le gestionnaire d’articles du DPEAG au QGDN,

REMARQUE Le responsable de l’escadre, aidé du personnel compétent, détermine

le type et la quantité d’équipement et de matériel SECOM à bord. Les procédures servant à signaler la perte de matériel SECOM ou les cas où l’intégrité du matériel est compromise figurent à la CIS/01/2,

Instructions des FC relatives au matériel SECOM et aux publications comptables. Ce rapport doit être envoyé dans les plus brefs délais.

d. mettre en quarantaine, saisir des éléments de preuve et prélever des échantillons sur place;

e. trouver et identifier tous les témoins de l’événement, y compris l’équipe de démarrage, les superviseurs et les connaissances du personnel en question (voir l’OAFC 21-9 et l’A GA-135-002/AA-001, SV dans les FC - Techniques d’enquête);

f. mener une enquête appropriée sur l’événement ou demander de l’aide;g. se départir des éléments de preuve seulement selon les autorisations.

Lorsqu’une enquête sur la SV est lancée, l’ORAP affecté à l’événement doit respecter les instructions de récupération de l’ED. Avant d’effectuer la récupération de l’aéronef, l’ORAP doit communiquer avec l’enquêteur pertinent de la DSV (voir aussi la DOAD 4003-0, Protection et gérance de l’environnement);

h. mettre en place ou recommander des mesures pour remédier à chaque cause de l’événement;

i. respecter les échéanciers et les modalités d’acheminement des rapports d’observation par l’unité d’appartenance;

j. diffuser les renseignements concernant l’événement.



PROCÉDURE D’INTERVENTION DES AUTRES ESCADRES OU UNITÉS CONCERNÉES

11. Dès qu’elles sont avisées de l’événement, ou sur demande, toute autres escadre ou unité en cause dans un événement lié à la SV doit prendre immédiatement les mesures suivantes, selon le cas :

a. mettre en quarantaine et saisir des éléments de preuve et prélever des échantillons sur place;

b. identifier les témoins de l’événement, notamment : (1) les membres des équipes de démarrage et d’entretien courant, (2) les contrôleurs aériens, (3) toute personne possédant des renseignements pertinents;

c. rédiger un message concernant les mesures ci-dessus et le faire parvenir :(1) à la première escadre, base ou unité visée par l’événement, (2) à l’escadre, base ou unité d’appartenance, (3) au CEMFA, DSV et à la 1 DAC,

d. aider les enquêteurs au besoin, p. ex. en leur fournissant un soutien administratif et logistique, le transport, et l’hébergement;

e. mettre en place ou recommander les mesures nécessaires pour remédier à chaque cause de l’événement dont cette unité a été déclarée responsable;

f. diffuser les renseignements relatifs aux événements.

PROCÉDURE D’INTERVENTION DE LA DSV

12. Les procédures d’intervention de la DSV comprennent : a. dans le cas d’événements touchant des aéronefs n’appartenant pas aux FC,

prévenir les propriétaires des aéronefs conformément au STANAG 3531 de l’OTAN, aux lettres d’entente ou aux autres arrangements permanents, pour que les propriétaires réels des aéronefs puissent s’acquitter de leurs responsabilités;

b. agir comme conseiller en SV auprès des établissements d’essais, des organisations de services techniques et de leurs unités;

c. assurer un suivi des mesures prises par la 1 DAC, l’escadre, la base et l’unité;d. lancer et mener des enquêtes de la DSV;e. recommander la tenue d’enquêtes spéciales en cas de circonstances

extraordinaires;f. étudier chaque cause et y apporter des modifications, au besoin;g. analyser et consigner des MP;h. recommander et assurer un suivi des MP, au besoin;



i. procéder aux analyses, au suivi et à la diffusion des données statistiques et des renseignements sur la prévention des accidents découlant des rapports d’événement.

PROCÉDURE D’INTERVENTION DU QGDN

13. À la suite d’un événement, l’intervention des autres organisations du QGDN consiste à :a. fournir les conseils de spécialistes, des installations et des essais spéciaux, au

besoin; b. mettre en œuvre les MP lorsque les capacités des formations subalternes sont

insuffisantes.

AIDE SPÉCIALE DANS LE CADRE DES ENQUÊTES SUR UN ACCIDENT D’AÉRONEF

14. L’unité touchée par l’événement et l’unité d’appartenance doivent fournir à l’ED de la DSV toute l’aide dont il a besoin pour mener son enquête. Par contre, si les capacités de l’unité sont insuffisantes pour offrir une aide technique, médicale ou autre, la DSV se chargera de demander l’aide nécessaire. Une aide spéciale peut être accordée sous forme de :

a. transport aérien du personnel et de l’équipement à destination et en provenance du lieu de l’accident;

b. équipes de recherche au sol;c. abri et distribution des repas;d. détecteurs permettant de repérer des pièces importantes de l’aéronef;e. personnel et matériel spécialisé en récupération sous-marine;f. exploration par infrarouge pour repérer l’épave de l’aéronef;g. récepteur permettant de détecter les signaux de balises acoustiques sous-

marines. 15. De plus, des conseillers possédant une formation spéciale peuvent être autorisés par le CEMFA ou le QGDN à participer aux opérations de récupération ou aux analyses. Conformément au protocole d’entente entre la DSV et le CMEFC, ce dernier fournira un spécialiste des facteurs humains pour toute enquête concernant un accident des catégories A, B et C. En outre, un membre de la section des facteurs humains et de l’équipement de survie du CMEFC de Toronto sera également disponible au cas où l’équipement de survie non relié au siège éjectable doit être examiné. Dans le cas d’un accident concernant un aéronef équipé d’un siège éjectable, un spécialiste du CETA sera normalement affecté à l’équipe d’enquête (conformément au protocole d’entente entre le CETA et la DSV). D’ailleurs, le CETA fournit des conseils et des analyses d’experts à l’égard d’autres aéronefs, ESA et composants connexes (p. ex. siège fixe et harnais).

REMARQUE Dans tous les cas, ces demandes doivent être adressées à la DSV afin qu’elle puisse évaluer le bien-fondé de la demande

et prendre les mesures de soutien adéquates.



RÉCUPÉRATION D’AÉRONEF ET DE PIÈCES DIRECTIVES PROPRES AU COMMANDEMENT, AU CONTRÔLE ET AUX COMMUNICATIONS

16. Voici les quatre scénarios d’accidents de base pour lesquels différentes directives de commandement, de contrôle et de communications s’appliquent, notamment :

a. un lieu appartenant au MDN :(1) le Cmdt de l’unité (Cmdt U), par l’intermédiaire d’un représentant désigné,

conserve le commandement des opérations d’urgence jusqu’à l’arrivée de l’ED de la DSV. Une fois que tous les examens pertinents sont achevés sur place, le représentant du Cmdt U reprend le commandement;

(2) l’OSV ou ses représentants assument les tâches prévues dans le présent document;

(3) le Cmdt U doit assurer la mise en place du périmètre de sécurité et de la protection du lieu de l’accident. Avant et après la procédure d’enquête, seules les personnes dûment autorisées par l’ED de la DSV ou par le représentant du Cmdt U peuvent pénétrer sur les lieux de l’accident;

(4) l’ED de la DSV assume les responsabilités décrites dans le présent document et, de concert avec l’ORAP de l’unité, le conseiller médical, l’officier de l’environnement et d’autres experts, s’il y a lieu, déterminent les risques présents et le niveau de protection requis;

(5) l’ORAP aide l’ED de la DSV au besoin. L’ED de la DSV peut demander à ce que les débris soient collectés et l’ensemble de l’épave soit transporté ailleurs pour un examen plus approfondi;

(6) les moyens de communication sur le lieu de l’accident sont utilisés de façon raisonnable, de manière à préserver la sécurité des communications. Toute demande de renseignements doit être adressée à l’ED de la DSV par l’intermédiaire de l’OAP désigné;

(7) le Cmdt U est responsable de la coordination de toutes les activités menées à l’appui des opérations de récupération, d’enlèvement de l’épave et de nettoyage du lieu de l’accident. L’officier de l’environnement s’assure normalement que les activités sont coordonnées de manière à ce que toutes les dispositions raisonnables soient prises pour que le lieu de l’accident ne présente aucun danger pour le grand public (voir aussi la DOAD 4003 0, Protection et gérance de l’environnement).

b. Un lieu n’appartenant pas au MDN :(1) l’unité de soutien doit agir de concert avec les autorités locales, et elle

veille à la coordination des activités de soutien en désignant au besoin un représentant sur le lieu de l’accident. Si les autorités locales sont sur le lieu, l’équipe d’intervention d’urgence militaire offre son aide, le cas échéant;




(3) si l’accident s’est produit dans une zone éloignée ou dans une zone de vol militaire, l’escadre de soutien doit assurer le contrôle du lieu de l’accident jusqu’à l’arrivée de l’ED de la DSV;

(4) l’ED de la DSV, de concert avec l’ORAP, le conseiller médical, l’officier de l’environnement et d’autres experts offrant leur soutien au besoin, détermine les risques présents et le niveau de protection requis;

(5) l’ORAP de soutien aide l’ED de la DSV selon les besoins. L’ED de la DSV peut demander à ce que les débris soient collectés et l’ensemble de l’épave soit transporté ailleurs pour un examen plus approfondi;

(6) les moyens de communication sur les lieux de l’accident sont utilisés de façon raisonnable, de manière à préserver la sécurité des communications. Toute demande de renseignements doit être adressée à l’ED de la DSV par l’intermédiaire de l’OAP désigné;

(7) l’escadre de soutien est responsable de la coordination de toutes les activités menées à l’appui des opérations de récupération, d’enlèvement de l’épave et de nettoyage du lieu de l’accident. L’officier de l’environnement s’assure normalement que les activités sont coordonnées de manière à ce que toutes les dispositions raisonnables soient prises pour que le lieu de l’accident ne présente aucun danger pour le grand public (voir aussi la DOAD 4003 0, Protection et gérance de l’environnement).

c. Aéronef submergé :(1) le Centre de coordination des opérations de sauvetage (CCOS) approprié

assure la coordination des moyens d’intervention d’urgence et de SAR. L’unité de soutien doit agir de concert avec le CCOS et fournir le soutien dont il dispose;


(3) si l’unité de soutien n’est pas en mesure de fournir les ressources nécessaires pour assurer la sécurité du lieu de l’accident et procéder aux opérations de récupération de l’aéronef et des pièces, la DSV assure la coordination des moyens militaires et civils venant de l’extérieur. S’il est nécessaire de faire appel à des ressources n’appartenant pas aux FAC, un ordre d’assignation des tâches opérationnelles du CCDN est délivré;

(4) de concert avec l’ORAP, le conseiller médical, l’officier de l’environnement et d’autres experts offrant leur soutien au besoin, l’ED de la DSV dispense aux organisations extérieures des conseils techniques, des renseignements pertinents concernant les matières dangereuses ainsi que les mesures de sécurité connexes à respecter;

(5) l’ED de la DSV peut demander aux organisations militaires et civiles de l’extérieur de collecter les débris et de transporter l’ensemble de l’épave ailleurs pour un examen plus approfondi;



(6) les moyens de communication sur le lieu de l’accident sont utilisés de façon raisonnable, de manière à préserver la sécurité des communications. Toute demande de renseignements doit être adressée à l’enquêteur désigné de la DSV par l’intermédiaire de l’OAP désigné;

(7) l’unité de soutien, de concert avec les organisations militaires et civiles de l’extérieur, est responsable de la coordination de toutes les activités menées à l’appui des opérations de récupération, d’enlèvement de l’épave et de nettoyage. L’officier de l’environnement s’assure normalement que les activités sont coordonnées de manière à ce que toutes les dispositions raisonnables soient prises pour que le lieu de l’accident ne présente aucun danger pour le grand public (voir aussi la DOAD 4003 0, Protection et gérance de l’environnement). S’il est nécessaire de faire appel à des ressources n’appartenant pas aux FAC, un ordre d’assignation des tâches opérationnelles du CCDN est délivré.

d. aéroport civil :(1) les autorités locales d’intervention d’urgence sont chargées des

opérations, conformément au protocole d’entente en vigueur, aux ententes de travail et à la Loi sur l’aéronautique. L’unité de soutien agit de concert avec les autorités locales. L’entente de travail conclue avec le BST régit l’organisation chargée de mener toute enquête;

(2) si l’unité de soutien n’est pas en mesure de fournir les ressources nécessaires pour assurer la sécurité du lieu de l’accident et procéder aux opérations de récupération de l’aéronef et des pièces, la DSV assure la coordination des moyens militaires et civils venant de l’extérieur;

(3) de concert avec l’ORAP, le conseiller médical, l’officier de l’environnement et d’autres experts offrant leur soutien au besoin, la DSV dispense aux organisations extérieures des conseils techniques, des renseignements pertinents concernant les matières dangereuses ainsi que les mesures de sécurité connexes à respecter;

(4) l’ORAP de soutien apporte, le cas échéant, son aide à l’organisation chargé de mener l’enquête;

(5) les moyens de communication disponibles sur le lieu de l’accident sont utilisés de façon raisonnable, de manière à préserver la sécurité des communications. Toute demande de renseignements doit être adressée à la DSV par l’intermédiaire de l’OAP désigné.

INSTALLATIONS ET MATÉRIEL NÉCESSAIRES UNE FOIS REVENUS DU LIEU D’UN ACCIDENT

Installations

17. Les installations suivantes doivent être mises immédiatement à la disposition des enquêteurs, afin qu’ils puissent rédiger leur rapport sur l’intervention.

a. une grande salle protégée accessible aux enquêteurs en tout temps;



b. un téléphone (de préférence une ligne privée);c. un soutien administratif compétent possédant la cote de sécurité pertinente;d. un tableau blanc ou noir, des marqueurs, des craies et une brosse; e. au moins cinq grandes tables ou bureaux pour examiner les éléments de preuve.

Documents de Référence

18. Les documents suivants doivent être disponibles :a. ORFC, DOAD et OAFC;b. Consignes de vol des Forces canadiennes, B-GA-100-001/AA-000;c. Ordonnances de la 1 DAC;d. consignes et instructions locales;e. toutes les séries d’ITFC relatives aux aéronefs en cause.

Matériel Servant à la Préparation des Rapports

19. Le matériel suivant doit être disponible :a. formulaires nécessaires à la rédaction d’un rapport d’amerrissage forcé et d’un

rapport d’abandon d’urgence d’un aéronef (conservés à la DSV);b. ordinateur personnel comprenant la suite Microsoft Office (Word, Excel, Power

Point et Outlook);c. chemises, crayons et papeterie (fournitures de bureau, au besoin.




ANNEXE C – COUVERTURE PAR IMAGERIE ET VIDÉO

Référence : Instruction des Services d’imagerie, A-PH-007-000/AG-001

INTRODUCTION

1. La couverture par imagerie ou par vidéo d’un accident d’aéronef est un moyen d’enregistrement très précieux. Elle contribue à déterminer les causes exactes d’un accident, ce qui facilite l’élaboration de mesures correctives et la proposition d’instruction pour éviter que la situation ne se reproduise. Le document de référence est la publication officielle régissant la couverture par imagerie et par vidéo effectuée à l’appui d’une enquête sur un accident d’aéronef. La présente annexe est fondée sur le document de référence et doit servir de référence rapide à tout technicien en imagerie ou personnel affecté à une équipe d’enquête.

DEMANDE DE TRAVAUX D’IMAGERIE

2. Les procédures d’intervention en cas d’accident doivent comprendre des procédures locales pour faciliter l’arrivée en temps opportun d’un technicien en imagerie sur le lieu d’un accident. L’acquisition d’images est normalement assurée sous la direction de l’autorité chargée de l’enquête sur le lieu de l’accident. Cette autorité peut être un enquêteur de la DSV ou un OSV. Sauf indication contraire au moment de la demande, la couverture d’imagerie est considérée comme un service d’urgence; le demandeur n’est donc pas tenu de remplir le formulaire CF 315 (Demande de travaux d’imagerie) avant que les travaux ne commencent. Il incombe au technicien en imagerie qui se trouve sur place de s’assurer qu’un membre de l’équipe d’enquête sur l’accident remplisse un formulaire CF 315 le plus tôt possible après l’intervention initiale.

COUVERTURE D’IMAGERIE

3. Si le technicien en imagerie arrive sur le lieu d’un accident avant l’autorité chargée de l’enquête, il doit commencer à saisir des images conformément à l’article 8 qui précise la couverture minimale à respecter. Il faut procéder à l’acquisition d’images dans les cas de décès pour lesquels le Cmdt ou l’OSCAR a reçu l’autorisation du coroner de déplacer les corps avant l’arrivée du technicien en imagerie (voir l’article 8 ci-après).

SÉCURITÉ DU PERSONNEL

4. Les techniciens en imagerie, y compris le personnel contractuel, doivent être conscients des risques pour la santé que présente l’incendie d’un aéronef construit avec des matériaux composites et la libération des fibres de carbone. Le personnel ne doit pas s’approcher d’un aéronef en flammes avant qu’une autorité compétente (un OSCAR, un technicien du G AÉRO ou un enquêteur de la DSV) ait établi que le lieu était sécuritaire. Tout technicien en imagerie qui pourrait devoir saisir les images d’un aéronef en flammes devra se familiariser avec la publication C-05-040-012/TS-001, Émanations de fibres de carbone suite à un écrasement/



accident d’aéronef. Il doit également faire preuve de prudence en présence de carburant, de produits pétroliers et de liquides hydrauliques non brûlés ainsi que d’armes non explosées.

CLASSIFICATION DE SÉCURITÉ DES IMAGES ENREGISTRÉES

5. Il incombe au technicien en imagerie se trouvant sur le lieu d’un accident de communiquer dès que possible avec la personne responsable de l’enquête en vue de confirmer les cotes de sécurité pouvant être nécessaires. Il faut traiter comme documents CONFIDENTIELS les images et les enregistrements vidéo numériques qui constituent le dossier d’imagerie, jusqu’à ce que l’autorité chargée de l’enquête leur attribue une cote de sécurité ou une désignation appropriée, conformément à la Politique de sécurité du ministère de la Défense nationale. De même, il faut attribuer au moins une désignation PROTÉGÉ B à toute couverture d’imagerie montrant des restes humains, jusqu’à ce que la personne chargée de l’enquête lui attribue une désignation de sécurité plus appropriée.

CATALOGUE DES IMAGES

6. Il faut identifier et cataloguer toutes les images prises par les techniciens en imagerie des FAC, conformément au chapitre 8 du document de référence. Toute couverture d’imagerie du lieu d’un accident est considérée comme faisant partie de l’enquête sur cet accident. En plus de la couverture assurée par le technicien en imagerie, cette couverture comprend celle du pathologiste, de l’enquêteur de la DSV, de la police militaire, des pompiers, des conducteurs de véhicules d’intervention, du personnel de la tour de l’ATC ou la couverture assurée par toute personne qui, en vertu de ses responsabilités, se trouvait sur le lieu de l’accident et aurait pris des images avec son propre matériel. Selon les instructions de l’autorité chargée de l’enquête, il faut remettre toute couverture de ce genre à la section d’imagerie de l’unité, aux fins de documentation officielle et de traitement. Les enquêteurs de la SV et les techniciens en imagerie pourraient être les premières personnes à arriver sur le lieu d’un accident. Comme les images sont considérées comme des renseignements de base, elles peuvent être communiquées à une commission d’enquête et aux enquêteurs criminels, s’il y a lieu. Par conséquent, les techniciens en imagerie participant à une enquête sur la SV doivent assurer le maintien de la chaîne de possession des éléments de preuve relativement aux images saisies sur le lieu de l’accident, afin de pouvoir éventuellement les communiquer aux fins d’autres enquêtes. Seule la DSV peut autoriser la diffusion d’images numériques et photographiques ou d’enregistrements vidéo, et une telle diffusion doit être conforme aux dispositions formulées dans la présente publication.

COUVERTURE PHOTOGRAPHIQUE ET VIDÉO DES ÉVÉNEMENTS LIÉS À LA SV

7. Le technicien en imagerie doit :a. étiqueter chaque support de stockage numérique en saisissant un carton

d’identification au début de chaque séance;b. maintenir un registre donnant une description de chaque prise;c. dans la mesure du possible, insérer une échelle de référence, comme une règle,

dans la prise;



d. lors de prises par vidéo, déplacer lentement la caméra au moment de saisir la scène, afin de laisser une marge de manœuvre pour le montage du film.

8. Lorsque l’acquisition d’images se fait sans que l’autorité chargée de l’enquête donne des instructions, la couverture minimale doit comprendre, si possible :

a. une fois que l’équipe de secours d’urgence, l’OSCAR ou l’équipage de l’aéronef accidenté a déclaré le lieu sécuritaire, le technicien en imagerie s’assure de saisir des images et une vidéo de la scène avant que l’épave et les éléments de preuve soient déplacés ou compromis par les éléments;

b. une vue d’ensemble du lieu de l’accident permettant de voir l’aéronef endommagé (et dans la mesure du possible son suffixe numérique et son emblème), et deux images générales prises de divers points cardinaux. Si les installations le permettent et que des débris sont répandus sur une grande surface, il est souhaitable d’obtenir une prise de vue aérienne;

c. une vue d’ensemble prise d’un angle avantageux, plus rapprochée que celle mentionnée précédemment et permettant de voir distinctement le numéro d’immatriculation de l’aéronef.

d. une vue d’ensemble de la zone avoisinante du lieu de l’accident, y compris des objets à proximité, présentant la zone d’approche de l’aéronef et les conditions météorologiques;

e. si l’accident s’est produit dans des arbres ou des broussailles, une vue présentant les cimes brisées, et dans laquelle figure une personne afin d’intégrer une échelle de référence à la prise;

f. une prise de vue montrant le premier point d’impact comme si elle avait été saisie à bord de l’aéronef;

g. une vue de chaque point d’impact avec ses traces correspondantes se dirigeant vers l’aéronef ou, si les débris de l’épave sont répartis sur une grande surface, des vues générales prises à diverses distances, depuis le premier point d’impact jusqu’à l’épave principale;

h. les marques laissées sur l’aéronef par des tonneaux d’impact répété. Il s’agit d’établir une corrélation avec les marques au sol et d’éventuelles écailles de peinture;

i. si les débris de l’épave sont répartis sur une grande surface, des vues générales de toutes les parties principales de l’épave à partir du premier point d’impact en suivant les marques laissées au sol; les vues doivent permettre de voir ces marques laissées au sol par des parties de l’épave;

j. des gros plans de chaque partie principale de l’épave, comme le fuselage, les ailes, les pales de rotor, les moteurs, l’empennage et le rotor de queue pour enregistrer les dommages;

k. une vue des volets, prise à partir de l’empennage, et un gros plan des volets permettant de voir l’angle de sortie de ceux-ci (inclure une règle afin de donner une échelle de référence);



l. des prises du poste de pilotage permettant de voir les commandes, les sélecteurs de réservoirs de carburant, l’indicateur de carburant, la radio, les commandes électriques et les panneaux des disjoncteurs. S’il s’agit d’un aéronef à double commande, il faut prendre des prises semblables des deux postes de commande; s’il n’y avait qu’un seul pilote dans un avion à double commande, il faut prendre une photo permettant de voir la position du manche ou du volant, de la manette des gaz, de la poignée de train d’atterrissage, des commandes de volets et du harnais de sécurité;

m. une vue d’ensemble du train d’atterrissage; s’il est rentré, saisir des images du dessous de l’aéronef une fois que ce dernier aura été soulevé à au moins six pieds du sol;

n. des photographies de toute fuite de liquide sur toute partie de l’aéronef, comme le capotage du moteur, le pare-brise et le fuselage;

o. des photos de dommages ou de ternissement causés par le feu ou la chaleur*;p. des photos de restes humains, de blessures, de traces sanguines ou tissulaires

sur les surfaces de l’épave*;q. des photos d’éléments excédentaires ou manquants*;r. s’il s’agit d’un aéronef à hélice, une ou des prises de toutes les marques

d’impact au sol faites par les hélices, avec l’aéronef à l’arrière-plan, et une prise permettant de voir le calage des pales sur le moyeu de l’hélice (à l’aide d’une échelle guide);

s. le cas échéant, une ou des prises permettant de voir les marques d’impact au sol faites par les hélices ainsi que la longueur des lacérations et la distance entre elles; des gros plans des lacérations (à l’avant ou à l’arrière) montrant les traces d’usure d’hélice ou des écailles de peinture;

t. des gros plans de propriétés ayant subi des dommages pouvant donner lieu à des réclamations par ou contre la Couronne;

u. des gros plans des faciès de rupture*;v. des gros plans de composants mal installés ou de tout composant soupçonné

d’avoir contribué à l’accident*;w. des photos des sièges, des harnais de sécurité, des casques protecteurs, des

parachutes ainsi que de toute autre pièce d’équipement de sécurité et de survie ayant été utilisée;

x. des images des étapes de dépose, d’ouverture ou de découpe de composants*;



y. en cas de perte de vie humaine et avant que les restes humains ne soient retirés du lieu de l’accident, la prise d’images permettant de voir la position générale des restes par rapport à l’aéronef, ainsi que des plans, moyens et gros, pris sous divers angles, afin qu’il soit possible de déterminer la nature et la configuration des blessures. De plus, il faut prendre des images à l’aide d’une échelle de référence pour montrer les rapports entre les restes et les pièces d’équipement de survie se trouvant à proximité.

* L’astérisque marque les éléments qui ne figurent pas dans le document de référence.




ANNEXE D – LISTE DE VÉRIFICATIONS LORS DE L’INTERVENTION DE L’OSV EN CAS D’ÉVÉNEMENT

1. La présente liste de vérifications sert à guider l’OSV qui doit surveiller les procédures d’intervention en cas d’événement.

Mesures à prendre RemarquesRéception et diffusion des renseignements de base. Ces procédures sont exécutées par l’OSV.

Ouvrir et tenir à jour un registre pour y consigner des renseignements essentiels, comme des noms, des numéros de téléphone et des adresses

Consigner les premiers détails de l’événement. Consigner le numéro de téléphone de la personne-ressource ainsi que l’emplacement du lieu de l’accident. Vérifier l’authenticité des renseignements.

Mettre en œuvre le PIU. Confirmer le suffixe numérique de l’aéronef et l’unité d’appartenance. Déterminer si l’aéronef était armé, ou transportait des marchandises dangereuses ou du matériel SECOM.

Communiquer les renseignements préliminaires aux autorités supérieures par téléphone. Le QGDN, le CCDN, le COA de la 1 DAC, la DSV ainsi que l’escadre, la base ou l’unité doivent être avisés.

S’assurer que la DSV est avisée en utilisant la ligne d’urgence sans frais : 1-888 WARN DSF (1-888-927-6337).

Rechercher sur le plan de vol les escales effectuées par l’aéronef et les organismes de l’ATC concernés.

Informer l’ATC et le personnel d’entretien courant de l’événement et des besoins.

Assurer un suivi du PIU. Confirmer l’appel des éléments suivants :

• assistance médicale

• moyens de lutte contre les incendies et SAR

• spécialistes chargés de la sécurité de l’épave

• équipes de garde

• photographes

Tout le personnel envoyé sur le lieu de l’accident doit être informé à l’avance des mesures de protection à prendre à l’égard des éléments de preuve. Les débris ne doivent pas être déplacés, sauf pour éviter d’autres dommages ou blessures. Il faut prendre des photographies en couleurs avant de déplacer les débris et s’assurer que les dispositions ont été prises en ce qui concerne :

• le transport

• l’hébergement

• les rations

• les finances

• les télécommunications

• le matériel spécial



Si la piste est bloquée, des mesures ont-elles été prises pour le retour des aéronefs qui sont en vol? Si un exercice, un déploiement ou un spectacle aérien est en cours, l’unité doit être isolée et les restrictions de communication doivent être levées.Demander l’aide extérieure nécessaire (p. ex. SAR, matériel lourd).S’assurer que les Affaires publiques sont au courant des détails.

Le lieu exact de l’accident ne doit pas être mentionné dans les reportages à la radio et à la télévision. Il faut aviser le public de rester à l’écart du lieu de l’accident et des routes d’accès.

Retrouver l’enregistreur des données de vol, l’enregistreur de la parole dans le poste de pilotage et l’IPE, si l’aéronef en était équipé. Saisir ces articles et les mettre en quarantaine, puis les remettre à l’enquêteur de la DSV.

Couper l’émetteur de l’IPE.

Le PIU comprend les éléments suivants :

• prévenir les proches parents;

• prévenir les coroners et les autorités civiles les plus proches, conformément à l’OAFC 246;

• établir un rapport des dommages matériels et environnementaux

Obtenir les premiers éléments de preuve. L’OSV se charge de ces procédures.

Les éléments de preuve comprennent les déclarations écrites de témoins qui auront été isolés les uns des autres.

Déterminer la catégorie des dommages causés à l’aéronef.

Le rapport initial doit toujours indiquer la catégorie des dommages. S’il n’est pas possible de faire une évaluation précise dans les délais prescrits, proposer une catégorie de dommages.

Déterminer si l’aide de la DSV est nécessaire au déroulement de l’enquête.

La DSV traite toutes les enquêtes de classe I et II, conformément à l’annexe B, chapitre 9. La DSV devrait être avisée de tout événement de catégorie D important.

S’assurer que tous les éléments de preuve et tous les débris de l’épave ont été photographiés avant d’être déplacés.

Consigner les cas où des éléments de preuve ont été déplacés.

S’assurer que les autorités médicales compétentes ont été avisées.

Catégories de blessures prévues par l’OAFC 241.



REMARQUE Le B-GA-100-001/AA-000 et l’OSSFC 42-04 prescrivent que tout membre du personnel ayant subi un accident aérien ou au sol ou un incident physiologique fasse l’objet d’un

examen médical, d’une analyse toxicologique et d’une évaluation des facteurs humains. Ces mesures doivent être prises dès que possible après un événement. S’il est possible

qu’un événement de catégorie D soit élevé au niveau d’accident, les exigences médicales indiquées ci-dessus doivent être appliquées. Si des personnes civiles refusent de se prêter

au contrôle toxicologique, la DFS doit être avisée sans délai, afin qu’elle puisse prendre les mesures nécessaires pour faire respecter l’alinéa 14 (10)b) de la Loi aéronautique.

Faire un schéma préliminaire de la répartition de l’épave.

Voir le document A-GA-135-002/AA-001.

Faire une description succincte du lieu de l’accident.

Préciser les conditions météorologiques réelles et prévues, ainsi que l’ampleur de l’incendie et des dommages matériels.

S’assurer que la saisie, la mise en quarantaine et le prélèvement d’échantillons sont sous contrôle (voir Mise en quarantaine dans le présent chapitre).S’assurer que les observations météorologiques spéciales sont effectuées.Consigner les circonstances ayant mené à l’événement.

Consigner :

• la mission prévue

• l’heure de décollage

• la direction du vol

• l’angle d’impact

• si l’accident a été précédé d’un incendie ou de fumée

• toute éjection

• toute descente en parachute

• toute manœuvre ou tout bruit inhabituel

• les conditions météorologiques au moment de l’événement

Noter où se trouve le commandant de bord ou le survivant le plus haut gradé.



Trouver tous les témoins de l’événement et des circonstances antérieures. Inclure les dernières personnes à avoir parlé au pilote, comme ses amis, les superviseurs et l’équipe de démarrage. Essayer d’obtenir une déclaration écrite de tous les témoins disponibles. S’assurer de la disponibilité des témoins en obtenant leurs coordonnées (numéros de téléphone à la maison et numéros de cellulaire).

REMARQUE À n’importe quel moment pendant la collecte des éléments de preuve ou

l’enquête sur l’événement, s’il devient évident qu’il faudra prendre des mesures avant la fin de l’enquête pour éviter que l’événement ne se reproduise, de telles mesures doivent être prises en consultation avec l’enquêteur de la DSV. Il faut

alors ajouter au dossier de l’enquête les commentaires pertinents précisant les mesures prises, ce qui se fait normalement au moyen de messages.

Rédiger le rapport initial de l’événement (SGISV ou CF 215) en y consignant tous les renseignements connus.

Inclure toutes les adresses nécessaires. Signaler tout cas de sabotage, conformément au document A-SJ-100- 001/AS-001.

Ouvrir une enquête. La DSV, l’OSV Ere ou l’OSV est chargé de ces procédures.

Déterminer le type d’enquête nécessaire. Voir le chapitre 9, Catégorie d’enquête, à partir du paragraphe 19.

Communiquer avec les enquêteurs.Déterminer s’il faut recourir aux services d’un interprète ou d’un officier de liaison. Si c’est le cas, assurer la coordination.

Les documents STANAG 3531 (annexe 10B), l’Annexe 13 de l’OACI et la norme aérienne 85/2A de l’ASCC traitent des procédures concernant des accidents mettant en cause des aéronefs étrangers.

Établir les mandats.Envoyer les ordres d’assignation des fonctions à toutes les personnes intéressées (p. ex., pour le matériel lourd et la récupération d’aéronefs et des pièces).

Prendre des mesures la présentation d’une séance d’information aux enquêteurs.



Fournir les services administratifs suivants :

• administration

• finances

• soutien photographique

• hébergement

• rations

• vêtements de protection

• communications

• transport

• matériel spécial Vérifier le contenu des trousses et distribuer les trousses d’enquête.

REMARQUE Signaler s’il y a des victimes conformément aux OAFC.

REMARQUE Dans le cas où des civils subissent des blessures graves ou mortelles, à la suite d’un accident ou d’un incident, l’événement doit être signalé

conformément à l’A-GG-040-001/AG-001, Programme de sécurité général du MDN (s’assurer que le coroner est également informé).

REMARQUE Si des fibres de matériaux composites sont libérées dans l’atmosphère à

la suite de l’événement, il faut appliquer les procédures de communication conformes à la partie 6 de la publication C-05-040- 012/TS-001, Dégagement

de fibres de carbone suite à un écrasement / accident d’aéronef.REMARQUE

Il faut tenir un registre pour consigner l’exposition du personnel aux fibres de matériaux composites libérées dans l’atmosphère, conformément

à la partie 4, chapitre 25 de la publication C-05-040-012/TS-001.

Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019 6E-1/4


Annexe E Chapitre 6A-GA-135-003/AG-001

ANNEXE E – TROUSSES D’ENQUÊTE EN CAS D’ACCIDENT

Articles Portatifs

1. Les articles suivants doivent être prêts à être distribués immédiatement et faciles à transporter :

a. publications; b. matériel d’arpentage; c. outils et matériel d’échantillonnage; d. matériel photographique.

Section des Publications

2. Les publications suivantes doivent être disponibles :a. Les publications A-GA-135-003/AG-001 (MEN) et A-GA-135-002/AA-001;b. des photocopies ou extraits des OAFC, des DOAD et des ORFC fréquemment

utilisées (voir l’annexe D du chapitre 9 pour la liste des publications);c. les ITFC des aéronefs de l’unité;d. l’annuaire téléphonique de l’unité et la liste des noms, adresses et numéros de

téléphone des autorités civiles locales;e. les Notes concernant la conduite des enquêtes sur les accidents d’aéronef, BGA-

015-003/FP-001;f. les Manuels d’enquête de sécurité des vols à l’intention du personnel technique

et du personnel navigant;g. le Guide relatif aux facteurs humains pour la conduite des enquêtes sur les

accidents aériens, B-GA-015-001/FP-001.

Matériel d’Arpentage

3. Le matériel suivant peut servir :a. cartes de la région (à l’échelle 1/50 000); b. ficelle ou corde de 1000 pieds avec repères aux 50 pieds; c. ruban à mesurer de 50 pieds; d. règle en acier de 12 pouces; e. boussole ou appareil GPS, ou les deux;

6E-2/4 Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019


f. 50 piquets légers;g. petite boîte d’étiquettes volantes pour les enquêtes sur les accidents d’aéronefs

(formulaire CF 219); h. petit paquet d’étiquettes gommées pour enquêtes sur les accidents (semblables

aux étiquettes précédentes, mais sans numéro de catalogue); i. couteau; j. hachette; k. petite pelle; l. loupes (grossissements 5X et 10X); m. lubrifiant en aérosol; n. chiffons; o. petites brosses à soies dures et à soies souples; p. trousse d’échantillonnage des liquides d’aéronef (NNO 8115-21-886-4126,

disponible au CETQ); q. trois siphons de différentes tailles; r. assortiment de sacs en plastique, sacs antistatiques pour puces de mémoire

permanente; s. trousse de stabilisation de cendres de fibre de carbone comprenant :

(1) des combinaisons de protection en papier (différentes tailles); (2) des gants en latex jetables; (3) de la cire à parquet liquide; (4) un pulvérisateur manuel; (5) des masques anti-poussière;

t. ruban-cache et ruban adhésif en toile; u. gants de travail; v. paquets de tissus éponges; w. nettoyant pour les mains; x. essuie-tout; y. miroir d’examen.

Outils et Matériels d’Échantillonage

4. Les outils et matériels d’échantillonnage suivants devraient être disponibles :a. clés à molette; b. pinces et cisailles (assorties); c. tournevis (plusieurs, y compris à tête Philips);



d. lampe de poche (avec ampoules et piles de rechange);e. marteau, ciseau, petit chalumeau coupeur portatif; f. petit aimant et fil; g. scie à métaux avec lames de rechange; h. petite scie à bois; i. couteau.

Matériel Photographique

5. On peut se servir d’appareils photographiques et de caméras vidéo numériques. Théoriquement, l’appareil photo numérique doit être un appareil de 5 mégapixels avec zoom optique minimal de 3X et avoir une capacité de stockage de 2 Go.

Matériel de Trousse d’Enquête

6. Le matériel de trousse d’enquête doit comprendre les articles suivants :a. une petite trousse de premiers soins; b. des stylos, crayons, crayons gras et craies; c. deux planchettes à pince; d. des carnets, papiers quadrillés, bloc-notes; e. un système d’enregistrement de la parole et des piles de rechange; f. des maquettes à l’échelle des aéronefs de l’unité.

Articles d’Usage Occasionnel

7. Les articles suivants sont seulement nécessaires dans certains cas. Abstraction faite de ce qui précède, tous les OSV dont les unités sont fréquemment déployées et tous les OSV d’une base doivent avoir les articles qui sont énumérés dans la publication L 49-070-021/LC-092 dans leur trousse, prêts à être utilisés à tout moment. En outre, tous les OSV doivent prendre des arrangements nécessaires pour que les articles suivants soient distribués aux enquêteurs s’il y a lieu, en n’oubliant pas de prévoir le transport des articles sur les lieux de l’accident :

a. une trousse d’EPI (voir l’appendice 1 de l’annexe A); b. des tentes, du matériel de couchage, des rations et une batterie de cuisine; c. des combinaisons, des bottes, des parkas et des imperméables; d. des fonds de secours, en devises étrangères s’il y a lieu; e. des haches, des machettes, des tronçonneuses, des projecteurs et autres

équipements lourds; f. des jeux de tamis (jusqu’à trois pieds carrés) pour retrouver des indices

embourbés;



g. des appareils de communication portatifs et légers utilisés sur le lieu de l’accident, par exemple, des téléphones de campagne, des émetteurs-récepteurs portatifs ou un porte-voix avec piles de rechange;

h. des matériaux d’emballage protecteurs, des contenants et de la ficelle pour expédier les éléments de preuve provenant du lieu de l’accident;

i. un système d’enregistrement de la parole et des piles de rechange; j. un récepteur d’IPE (disponible normalement aux unités SAR et aux bases

d’attache des aéronefs équipés d’indicateurs de position d’écrasement); k. un récepteur de balise acoustique sous-marine (disponible auprès des unités

SAR).


Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019 6F-1/1

Annexe FChapitre 6A-GA-135-003/AG-001

ANNEXE F – RELEVÉ DES DISPOSITIFS D’ENREGISTREMENT DE BORD ET DE LEUR GESTION

DISPOSITIFS D’ENREGISTREMENT DE BORD D’AÉRONEF (DEBA)

STATUT

AUTORITÉSTATUTAIRE

AUTORITÉDE

DIVULGATION

ENREGISTREURS DE DONNÉES

- INSTRUMENTATION DE SUIVI DE LA MANŒUVREDE COMBAT AÉRIEN (ACMI)

- DISPOSITIF DE MÉMOIRE PERFECTIONNÉE (AMU)- ENREGISTREURS DE DONNÉES DE VOL (FDR)- AFFICHAGE TÊTE HAUTE (HUD) SANS VOIX- SYSTÈME DE CONTRÔLE ET DE MAINTENANCE(HUMS)

- SYSTÈME DE SURVEILLANCE MOTEUR (EMS)- SURVEILLANCE DES CHARGES

OPÉRATIONNELLES (OLM)- DONNÉES DE TÉLÉMÉTRIE DES UAS

-ENREGISTREUR VIDÉO DECABINE DE PILOTAGE

-ENREGISTREUR DE VOIX DECABINE DE PILOTAGE

-ENREGISTREURSD’IMAGES/VOIX DU PCS D’UN UAS INSTALLÉSSPÉCIFIQUEMENT POUR FINSD’ENQUÊTE DE SVC

ATÉG

OR

IED

ED

EBA

ENREGISTREMENTS DE BORD(OBR)*

DENMAN

UTE

NTI

ON

DE

DEB

A

-HUD AVEC VOIX-ENREGISTREUR VIDÉO DUPCS D’UN UAS

-ENREGISTREUR DE VOIX DUPCS D’UN UAS

- DISPOSITIF PORTABLED'ENREGISTREMENT D'IMAGE

LOI SUR L’AÉRONAUTIQUEARTICLE S22

ENQUÊTEUR DÉSIGNÉ POUR L’ENQUÊTE

A-GA-135-003/AG-001CHAPITRE 6

TOUJOURSPRIVILÉGIÉ

QUARANTAINEAVEC

ÉVÈNEMENT DE SV

ENREGISTREURSD’IMAGES/VOIX

* Les OBR désignent les enregistreurs vidéo et de communication de/vers le poste de pilotage selon l’article S22 de la Loi aéronautique.


Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019 6G-1/1

Annexe G Chapitre 6A-GA-135-003/AG-001

ANNEXE G – FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE SAISIE, DE MISE EN QUARANTAINE ET D’ÉCHANTILLONNAGE

DÉCLARATION DE SAISIE, DE MISE EN QUARANTAINE ET D’ÉCHANTILLONNAGE

Je, soussigné, (matricule, grade, initiales, nom), à titre de (poste occupé), ai (saisi / mis en quarantaine / échantillonné) les élé¬ments de preuve indiqués ci-dessous relativement à l’événement du (date) touchant le (type d’aéronef) (suffixe numé-rique).

Art� Date/Heure Saisi / Mis en Quarantaine / Échantillonné Affectation de l’article Emplacement actuel de l’article

_________________________Date

_________________________ Signature



CHAPITRE 7 – GESTION DES DANGERS SUR LE SITE D’UN ÉVÉNEMENT

[…] il est presque impossible d’identifier séparément les produits ainsi générés et de déterminer des limites sûres d’exposition durant une intervention d’urgence ou une enquête

sur un accident. (Circulaire 315 de l’OACI).

Références :A. Circulaire 135 de l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI), Dangers sur les lieux d’accidents d’aviation.B. B-GJ-005-502 FP-000, « Gestion des risques aux fins des opérations des FC », novembre 2007.C. Air Force Pamphlet 90-803, « Risk Management Guidelines and Tools », États-Unis, 11 février 2013.D. « Hierarchy of Controls », consulté à l’adresse : http://www.cdc.gov/niosh/topics/ hierarchy/ Hierarchy of controls.E. A-GA-135-002/AA-001, Techniques d’enquête dans les Forces canadiennes.

INTRODUCTION

1. Le site d’un événement présente des dangers, car on peut y trouver des risques biologiques (biorisques), des armes, des sièges éjectables, des liquides caustiques ou dangereux (comme l’hydrazine, le carburant Otto, les liquides faisant partie du fret, les carburants et lubrifiants d’aviation, etc.), un incendie, de la fumée, de l’oxygène liquide, des conteneurs pressurisés, des pneus endommagés et gonflés, du métal ébréché, des fibres de carbone, un rayonnement provenant des instruments à bord des aéronefs ou d’autres composants de l’aéronef, ainsi que d’autres substances pouvant constituer un danger pour le personnel. Comme les enquêteurs et d’autre personnel doivent se trouver sur le site d’un événement, ils ont besoin d’outils efficaces pour gérer de tels risques.2. Ce chapitre présente une approche de gestion des dangers associés au site d’un accident, que les experts en la matière de la DSV, du BST, de la Canadian Society of Air Safety Investigators (CSASI) et de TC ont approuvée. Ce chapitre est rédigé de façon à être utilisé de pair avec le document A-GA-135-002/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces canadiennes, Techniques d’enquête, et plus particulièrement avec le chapitre 11 de ce dernier manuel, par les ED ainsi que tous les représentants du DEN et membres de l’équipe chargée de l’ESV.

REMARQUE Le document A-GA-135-002/AA-001 est un manuel technique très détaillé qui présente les techniques et les procédures utilisées par les enquêteurs du MDN et des FAC. Même s’il n’est pas distribué

à grande échelle, il est offert par la DSV et les OSV Ere.

APPROCHE GÉNÉRALE

3. La gestion des dangers sur le site d’un événement nécessite une méthode simple, mais efficace, pour s’assurer que les enquêteurs (et autres personnes sur le site) sont soumis



à un niveau de risque acceptable. L’approche systématique de gestion des risques dont il est question dans le présent chapitre permet de s’assurer que tous les dangers sont évalués rapidement et adéquatement. L’annexe A présente un résumé de l’approche de gestion des risques et sert de « carte éclair » aux fins de consultation rapide sur le terrain. Ce tableau est également utile comme liste de contrôle pour s’assurer que la responsabilité du site d’un accident est transférée de façon sécuritaire d’un organisme à un autre.

PROCESSUS DE GESTION DES RISQUES SUR LE LIEU D’UN ÉVÉNEMENT

4. Le processus de gestion des risques sur le lieu d’un événement est une méthode simple et systématique permettant d’analyser et de gérer les dangers qui se trouvent sur le site. La figure 1 présente le processus de gestion des risques (extrait des documents de référence A et B) qui comprend les étapes suivantes : dépister les dangers, déterminer les voies d’exposition, évaluer les risques, établir des mesures de contrôle, ainsi qu’examiner et réviser l’évaluation des risques, s’il y a lieu, pour assurer l’efficacité du processus.

Tableau 1. Processus de gestion des risques

DÉPISTAGE DES DANGERS

5. Le site d’un accident d’aéronef présente des risques en raison des multiples dangers qui s’y trouvent. Tel qu’il est mentionné dans le document de référence A, il est impossible de dépister et d’évaluer distinctement chacun des dangers qui se trouvent sur le site d’un accident d’aéronef. Souvent, ces dangers se conjuguent et subissent même une importante altération chimique lors des incendies suivant un accident. Par conséquent, il est plus facile d’organiser et de gérer les dangers sur le site d’un accident en fonction de grandes catégories plutôt que d’un danger précis. Voici les cinq catégories servant à classer les dangers sur le site d’un événement :

a. Physiques : des fragments d’éléments structuraux, des fibres de carbone ou de matériau composite, des contenants emmagasinant de l’énergie (p. ex., des



extincteurs, des pneus, des jambes oléopneumatiques, etc.), des explosifs et des éléments radioactifs;

b. Chimiques : les hydrocarbures (p. ex. le pétrole, l’huile, les lubrifiants), les métaux, les oxydes métalliques (p. ex. les métaux brûlés), le caoutchouc fluoré provenant de pneus brûlés, l’hydrazine (des groupes électrogènes de secours du F 16), et le carburant Otto-II de torpilles;

c. Environnementaux : la chaleur et le froid, la fatigue, les insectes, la faune et les activités de l’ennemi;

d. Psychologiques : l’exposition directe à un traumatisme (p. ex. manipuler des restes humains) ou l’exposition indirecte (p. ex. écouter les récits des survivants);

e. Biologiques : les virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et de l’hépatite.

VOIES D’EXPOSITION

6. Une exposition à un danger physique peut découler de l’inhalation de particules aéroportées (comme des fibres de carbone), du contact avec des objets tranchants ou perforants, d’un écrasement provoqué par une charge déséquilibrée ou d’une exposition à un souffle explosif ou à des projectiles explosifs. L’exposition à un danger physique radioactif peut être interne (p. ex. ingestion ou inhalation) ou externe (p. ex. entrer en contact ou se trouver à proximité). L’exposition aux dangers chimiques se fait habituellement par contact, inhalation ou ingestion, tandis que l’exposition à un danger biologique se produit lorsqu’il y a contact avec une lésion cutanée (p. ex. une coupure ou une perforation de la peau), mais elle peut aussi se faire par un contact avec des muqueuses intactes (comme la bouche et les yeux). Une exposition au danger psychologique peut être directe (témoin d’un événement traumatisant) ou indirecte (récit des survivants). L’exposition à un danger environnemental dépend tout particulièrement du danger. Par exemple, l’exposition au danger de la fatigue dépend du temps d’éveil à court et à long terme.

ÉVALUATION DES RISQUES

7. Pour déterminer le risque afférent au danger sur le site d’un événement, il faut tenir compte de la gravité des blessures ou des répercussions sur la mission par rapport à la probabilité qu’un événement lié au danger en question se produise. Le risque de base d’un danger représente le risque avant l’adoption de mesures de contrôle. Le risque résiduel d’un danger est le risque qui reste, une fois les mesures de contrôle mises en place. L’annexe B présente la matrice d’évaluation des risques servant à jauger les dangers sur le site d’un accident.

MESURES DE CONTRÔLE

8. Les mesures de contrôle s’appliquent aux dangers sur le site d’un accident pour s’assurer que les risques résiduels sont atténués de manière à constituer un niveau acceptable de sécurité. En général, les mesures de contrôle sont organisées selon un ordre hiérarchique, alors que les mesures les plus efficaces se trouvent au sommet de l’échelle et les moins efficaces, au bas de celle-ci (voir l’annexe C). Des exemples des mesures de contrôle les plus courantes comprennent : la décontamination de l’épave (élimination), le



contrôle de l’accès (contrôle administratif) et le recours à la protection des voies respiratoires (EPI). Le contrôle de l’accès au site et l’utilisation d’EPI s’appliquent à l’ensemble des sites d’accidents. L’annexe D présente des exemples d’éléments faisant habituellement partie du plan de contrôle de l’accès.

EXAMEN ET RÉVISION DES MESURES DE CONTRÔLE

9. La personne responsable du site d’un accident doit examiner les mesures de contrôle périodiquement pour confirmer un niveau de sécurité acceptable. Tout le personnel travaillant sur le site est tenu de signaler toute condition dangereuse, de nouveaux dangers ou des mesures de contrôle inefficaces. Dans ce cas, la personne responsable du site doit suspendre toute activité sur le site et réviser les mesures de contrôle afin d’obtenir un niveau de sécurité acceptable.

MATRICE DE GESTION DES DANGERS SUR LE SITE D’UN ÉVÉNEMENT

10. L’annexe A peut servir de carte éclair aux ED et aux membres de l’équipe chargée de l’ESV pour gérer le site d’un accident. La matrice fait état des catégories de danger, des voies d’exposition, des niveaux de risque et des mesures de contrôle recommandées. Les niveaux de risque ont été évalués au préalable (à l’aide de la preuve scientifique disponible et du consensus des experts) aux niveaux minimaux auxquels on peut s’attendre sur le site d’un événement type. Toutefois, les personnes responsables de la gestion du site d’un événement peuvent accroître les niveaux de risque si les conditions l’exigent. Par exemple, la présence d’hydrazine devrait accroître le risque chimique au niveau élevé; la présence d’activités ennemies devrait faire augmenter le risque environnemental au niveau élevé, tandis que la présence de nombreuses dépouilles devrait relever le niveau du risque psychologique à celui d’élevé. Par conséquent, il est nécessaire d’adopter les bonnes mesures de contrôle permettant de gérer ces risques, qui sont maintenant plus élevés.

DANGERS PARTICULIERS

11. Certains dangers particuliers pouvant se trouver sur le lieu d’un événement doivent faire l’objet de considérations spéciales.

a. Restes humains. Le document de référence D présente les détails d’un plan de contrôle de l’exposition aux biorisques qui doit être disponible et consulté lorsque l’on s’attend à trouver des restes humains sur le site d’un événement. Outre les corps des personnes décédées, le lieu d’un accident peut contenir du sang liquide, semi-liquide et séché, d’autres liquides organiques et des fragments d’os, des tissus et des organes internes non reconnaissables. Des mesures de contrôle appropriées, comme l’EPI, sont nécessaires, mais les enquêteurs peuvent avoir l’esprit tranquille : le risque réel de transmission de maladies sur le site d’un événement est faible. Par contre, le risque de traumatisme psychologique au sein de l’équipe d’enquêteurs de la sécurité des vols est de moyen à élevé, et les ED doivent s’assurer que des mesures de contrôle sont en place pour atténuer les risques psychologiques que présentent l’exposition aux restes humains.



b. Dangers radiologiques. L’analyse des types et de la quantité d’éléments radioactifs se trouvant généralement dans les aéronefs de l’ARC révèle que le risque de contamination radiologique sur le lieu d’un événement est habituellement faible. Les sources radioactives sont petites et bien protégées; par conséquent, elles résistent normalement à un impact. Même le fret radioactif doit être emballé conformément aux pratiques sécuritaires permettant d’en contenir la source à l’impact. L’uranium appauvri, qui se trouve habituellement dans des munitions et la structure de certains aéronefs de l’ARC, présente un plus grand risque, à titre de métal lourd (c’est-à-dire un danger chimique), qu’un risque radiologique. Les mesures de contrôle normalement imposées sur le lieu d’un événement (comme le contrôle de l’accès, l’utilisation d’EPI ainsi que l’interdiction de manger, de boire et de fumer sur le lieu d’un accident) suffisent à atténuer le faible risque de contamination radiologique.

PLANIFICATION

12. Le processus de planification de l’enquêteur doit, à tout le moins, prévoir les éléments suivants :

a. recevoir les vaccins appropriés;b. recevoir une formation sur les principes de gestion des risques sur le site d’un

accident;c. recevoir une formation sur le contrôle de l’accès au site d’un accident;d. procéder au choix du bon EPI et connaître les techniques pour enfiler et enlever

l’EPI;e. recevoir une formation sur les méthodes de travail à suivre pour réduire au

minimum l’exposition aux dangers sur le site d’un accident;f. recevoir une formation sur la procédure de décontamination s’appliquant au

matériel d’enquête et aux éléments de preuve;g. recevoir une formation sur les procédures appropriées pour expédier des

éléments de preuve contaminés à destination d’installations d’analyse situées à l’extérieur du lieu d’un accident;

h. recevoir une formation appropriée pour prodiguer les premiers soins et un traitement médical après un incident d’exposition.

PERSONNEL SANS EXPÉRIENCE

13. Par nécessité, il y a souvent plusieurs et peut-être même de nombreuses personnes participant à une enquête sur un événement qui n’auront peu sinon aucune formation et connaissance sur les dangers que comporte le site d’un accident. Par conséquent, il est essentiel que les membres chevronnés de l’équipe d’ESV prêchent par l’exemple sur le site d’un événement. Ainsi, l’ED doit informer tout le personnel qui pourrait être exposé aux dangers sur le site d’un accident, déterminer qui est bien formé pour se mesurer aux dangers puis rester vigilant quant aux risques qui menacent le personnel participant à une enquête. Dans de telles circonstances, il est essentiel que les membres de l’équipe d’ESV adoptent



le comportement qui s’impose à proximité des dangers sur le lieu d’un accident, afin que le personnel sans formation imite le bon comportement des enquêteurs professionnels qu’il observe.14. Dans un même ordre d’idées, l’ED et les membres de l’équipe d’ESV doivent rester à l’écoute des questions soulevées par le personnel sans expérience sur le site ou des observations formulées par d’autres experts, comme les officiers chargés de la récupération, les techniciens en armement, les agents de l’environnement ou le personnel de l’OSCAR. L’une ou l’autre de ces personnes peut posséder de l’information valide et recevable qui pourrait atténuer les risques d’exposition aux dangers; on doit donc tenir compte de toutes ces observations lorsque le plan du site est élaboré et modifié quotidiennement.

TENUE DES REGISTRES

15. Il faut consigner adéquatement dans un registre l’accès du personnel au site d’un accident, en y indiquant, à tout le moins, le nom de la personne ainsi que la date et l’heure d’accès. Tout incident d’exposition ou toute blessure doit également être documenté, afin de protéger le personnel des conséquences d’une exposition aux dangers du site d’un accident et des problèmes de santé qui pourraient se manifester ultérieurement; un tel registre pourrait alors aider à établir un diagnostic et un traitement. En outre, le document pourrait être utile pour évaluer les incidences sur le droit à la pension.

ÉQUIPEMENT

16. De nombreuses substances (p. ex. des fibres de carbone, des émanations chimiques, des pathogènes à diffusion hématogène, etc.) posant un risque pour la santé peuvent se trouver sur le lieu d’un accident. Il est essentiel que le personnel travaillant sur place se protège pour éviter que des substances dangereuses entrent en contact avec la peau, ou que celles-ci soient inhalées ou ingérées. Pour satisfaire à cette exigence lors d’une intervention initiale après un accident, des trousses d’EPI sont conservées à divers endroits partout au Canada, tel qu’il est indiqué dans l’annexe E.17. Les enquêteurs du DEN doivent généralement arriver sur le site d’un accident et porter l’EPI approprié durant les premiers jours de l’enquête. Il s’agit habituellement de la trousse A et de deux trousses B (voir l’annexe E, appendice 1) accompagnées de matériel supplémentaire, comme un masque et un filtre antiparticules ultrarésistants. L’ED doit tenter de déterminer la portée des dangers sur le lieu d’un événement, puis se procurer tout autre EPI auprès de fournisseurs locaux ou, s’il y a lieu, demander celui-ci à la DSV.18. Il est important de souligner qu’il est facile de verser dans la complaisance à l’égard de ces dangers, étant donné que leurs effets sur le personnel ne se manifestent pas toujours immédiatement. C’est pourquoi les avertissements et les séances d’information doivent faire partie de la routine quotidienne, et l’on doit faire les mises à jour appropriées lorsque les dangers changent. Par ailleurs, le climat peut constituer un réel défi dans ces situations, où la chaleur rend l’utilisation de l’EPI astreignant et où le froid rend la décontamination extrêmement difficile. L’équipe d’ESV doit relever ces défis de façon professionnelle et demander conseil en cas d’imprévus. Le document A-GA-135-001/002 donne des explications détaillées sur les pratiques, les procédures et le contenu des trousses; il faut toujours le consulter lorsqu’une situation comporte des dangers.




ANNEXE A – CARTE-ÉCLAIR MATRICE CRASH D’ÉVALUATION DES DANGERS SUR LE SITE D’UN ÉVÉNEMENT

Matrice de gestion des dangers sur le site d’un accident (CraSH) Danger Voie d’exposition Risque Contrôle

Phys

ique

Fragments d’éléments structuraux

Fibres de matériau composite (FMC)

Explosifs Radiologique† Énergie

emmagasinée

Coupure Perforations Écrasement Inhalation/ingestion Contact/proximité

Élevé Probable Gravité critique Blessure grave et/ou Dégradation

importante de la capacité à exécuter la mission

Contrôle de l’accès Évitement/périmètre de sécurité Désamorçage Décontamination Aucune nourriture sur le site EPI Application d’un agent fixateur (FMC)

Chim

ique

Hydrocarbures, huile, lubrifiants / liquides hydrauliques

Métaux/oxydes Viton (caoutchouc)

Inhalation Ingestion Contact

Moyen Probable Gravité moyenne Blessure mineure et/ou Dégradation de la

capacité à exécuter la mission

Contrôle de l’accès Évitement/périmètre de sécurité Neutralisation Décontamination Aucune nourriture sur le site EPI

Envi

ronn

emen

tal

Froid/chaleur Fatigue Insectes/faune Ennemi/sécurité Situation politique

Variable Moyen Probable Gravité moyenne Blessure mineure et/ou Dégradation de la


Contrôle de l’accès Mise en place de mesures de sécurité

sur le site Établissement de cycles de travail et

de repos Alimentation/hydratation Insectifuge/élimination des tiques Application de crème solaire Vêtements adaptés aux conditions

météorologiques EPI

Psyc

holo

giqu

e

Exposition au trauma�sme††

Fatigue et perturbation du rythme circadien

Exposition directe Exposition indirecte

(traumatisme vicariant, récits)

Moyen Probable Gravité moyenne Blessure mineure et/ou Dégradation de la


Contrôle de l’accès Établissement de cycles de travail et

de repos Supervision Exposition limitée et contrôle des

renseignements publiés EPI

Biol

ogiq

ue Agents pathogènes à

diffusion hématogène

VIH Hépatite B/C

Coupure Perforations Pénétration par les muqueuses

Faible Peu probable Gravité critique Blessure grave

Contrôle de l’accès Décontamination Aucune nourriture sur le site EPI Vaccina�on†††

† Même si une blessure découlant de dangers radiologiques peut être grave, la probabilité d’exposi�on est jugée improbable, donc le risque est jugé FAIBLE. ††Une exposi�on trauma�sante grave poten�elle peut faire augmenter le niveau de risque évalué à ÉLEVÉ dans certaines circonstances. ††† Tout le personnel est encouragé à se faire vacciner d’avance. La vaccination pourrait être obligatoire pour tout le personnel ayant à se rendre sur le site d’un accident




ANNEXE B – MATRICE D’ÉVALUATION DES RISQUES




ANNEXE C – HIÉRARCHIE DES MESURES DE CONTRÔLE

Hiérarchie des mesures de contrôleLa plus efficace

La moins efficace

Élimination

Substitution

Mesures de contrôle techniques

Mesures de contrôle

administratives

EPI

Retirer physiquement le danger

Remplacer le danger

Isoler les personnes des dangers

Changer la façon dont les personnes travaillent

Protéger les travailleurs au moyen d’équipement de protection individuel




ANNEXE D – ÉLÉMENTS TYPES D’UN PLAN DE CONTRÔLE DE L’ACCÈS

Direction du vent

Point de contrôle

de l’accès

Périmètre de sécurité

Zone pour enfiler et

enlever l’EPI

Zone de décontamination

Zone de contamination

élevée (panache de fumée)

Zone de faiblecontamination

Schéma de contrôle d’accès sur un site d’événement




ANNEXE E – ÉQUIPEMENT DE PROTECTION INDIVIDUEL (EPI)

ÉQUIPEMENT NÉCESSAIRE

1. L’EPI suivant doit être offert :a. Combinaisons de protection. Elles doivent être confortables, légères et

imperméables à la plupart des liquides. Comme elles sont visibles de loin, elles contribuent aussi à la sécurité du personnel sur le lieu d’un accident.

b. Gants. Des gants de travail en cuir ou des gants d’entretien offrent une protection suffisante contre la saleté dans la plupart des cas. En cas de contamination par les liquides, il convient de porter des gants en caoutchouc par-dessus les gants de travail en cuir. Si des matières présentent un risque biologique, il faut porter des gants en nitrile sous les gants de travail en cuir.

c. Bottes. Les bottes de combat offrent une bonne protection et doivent être nettoyées ou enlevées avant que la personne ne quitte le lieu d’un accident. En cas de contamination par des liquides, il faut porter des couvre-chaussures de protection en caoutchouc.

d. Lunettes de protection. Les lunettes protègent contre les éclaboussures ainsi que la projection de débris, et elles sont très efficaces contre la poussière.

e. Masques anti-poussière jetables de type industriel (aussi appelé masque N95). Un masque anti-poussière industriel bien ajusté au visage laisse passer très peu d’air non filtré. Il assure une bonne protection contre les particules dangereuses comme les fibres de matériau composite, les poussières d’oxyde de plomb, la poussière d’uranium appauvri et l’amiante. Les utilisateurs du masque N95 doivent assister à une séance d’ajustement bisannuelle officielle, donnée par le service d’incendie de la base ou l’équivalent. Les instructions d’utilisation sont fournies au moment de la séance d’ajustement.

f. Demi-masque respiratoire réutilisable. Le demi-masque respiratoire assure une protection filtrante contre les particules et différents types de gaz et d’émanations (selon le filtre utilisé). Il doit être porté à la place du masque N95 lorsque le taux de concentration des contaminants aéroportés est élevé ou lorsque le niveau de protection offert par le masque anti-poussière jetable de type industriel ne suffit pas. Le demi-masque respiratoire n’est pas un appareil respiratoire autonome et ne doit pas être porté en présence d’émanations d’origine inconnue ou de substances pour lesquelles le filtre n’est pas conçu, ou lorsque le taux d’oxygène ambiant est faible. Les utilisateurs du demi masque respiratoire doivent assister à une séance d’ajustement bisannuelle officielle donnée par le service d’incendie de la base ou l’équivalent. Les instructions d’utilisation, d’entreposage et de nettoyage sont fournies au moment de l’ajustement. En raison des niveaux d’attribution en vigueur, seul le personnel de la SV occupant un poste désigné



recevra un demi-masque. La désignation des postes sera effectuée par l’OSV Ere ou l’OSVU, qui en assurera le suivi.

REMARQUE Si aucun demi-masque n’est disponible, l’évaluation du masque

à gaz CBRN fourni par le MDN a permis de déterminer que celui-ci constituait un masque de rechange acceptable.

g. EPI divers. Produit antiseptique pour les mains, lingettes nettoyantes pour demi-masque respiratoire, ruban adhésif pour bandes de chevilles et de poignets, etc.

REMARQUE En cas de doute sur les substances présentes ou la concentration, il faut

consulter le service d’incendie ou les techniciens en médecine préventive pour savoir quel type d’EPI doit être porté, avant d’arriver sur le lieu d’un événement. Toutes les questions d’ordre général sur l’EPI doivent être envoyées à la DSV.

DISTRIBUTION DES TROUSSES CONTENANT L’ÉQUIPEMENT DE PROTECTION INDIVIDUEL

2. Des trousses contenant de l’équipement de protection individuel sont distribuées sur le lieu d’un ac¬cident d’aéronef, conformément à l’appendice 1. L’OSV est responsable de ces trousses. La DSV a distribué les trousses de la façon suivante :

a. Trousse A (15 personnes) : 5 Ere Goose Bay, 9 Ere Gander, 16 Ere Borden, 22 Ere North Bay, BFC Edmonton, BFC Gagetown, BFC Wainwright, 3 EPFC, 408e Escadron Edmonton, 427e Escadron Petawawa, 430e Escadron Valcartier, 438e Escadron Saint-Hubert, 440e Escadron Yellowknife.

b. Trousse B (30 personnes) : 2 Ere Bagotville (2 trousses), 3 Ere Bagotville, 4 Ere Cold Lake, 8 Ere Trenton, 12 Ere Shearwater, 14 Ere Greenwood, 15 Ere Moose Jaw, 19 Ere Comox, 443e Escadron Pat Bay, 450e Escadron Petawawa (la DSV enverra cette trousse au besoin en vue de compléter la trousse de l’escadre d’intervention).

c. Trousse C (50 personnes) : DSV, 17 Ere Winnipeg (2 trousses; la DSV enverra cette trousse au besoin en vue de compléter la trousse de l’escadre d’intervention).

3. Le ravitaillement des trousses peut être coordonné auprès de la DSV 2-4-2.

Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019 7E-1-1/1


Appendice 1Annexe E Chapitre 7A-GA-135-003/AG-001

APPENDICE 1 – TROUSSES CONTENANT L’ÉQUIPEMENT DE PROTECTION INDIVIDUEL

Trousses contenant l’équipement de protection individuelArticles (*indique que cet article a une

durée de vie limitée)Type de trousse

A (15 personnes)

B (30 personnes)

c (50 personnes)

Combinaison à capuchon 30 60 100

Couvre-chaussures (paire) 30 60 100

Gants de travail en cuir (paire) 15 30 50

Gants de protection contre les produits chimiques et les huiles (paire)

15 30 50

Gants en latex ou en nitrile (paire) 90 180 300

Respirateur à filtre de particules N95 (masque anti-poussière jetable)

90 180 300

Demi-masque respiratoire réutilisable 5 10 10

*Cartouche anti-vapeur organique P100 (filtre pour demi-masque, paire)

5 10 10

Lingettes nettoyantes pour demi-masque (100/boîte)

1 1 2

*Désinfectant antiseptique pour les mains (bouteille de 115 ml)

5 10 30

Lunettes de protection 15 30 50

Ruban adhésif (15 pouces x 55 mètres) 5 10 30

Sac pour déchets biodangereux 15 30 50



CHAPITRE 8 – NORMES D’ENQUÊTE SUR LA NAVIGABILITÉ

CONTEXTE

1. L’un des principes fondamentaux du Programme de navigabilité du MDN et des FAC établit que les activités liées à la navigabilité sont exécutées par des personnes autorisées, selon une norme acceptée. Comme indiqué dans le chapitre 1, l’une des tâches précises du DEN consiste à publier des normes d’enquête sur la navigabilité, s’appliquant aux enquêtes sur des événements et aux enjeux liés à la sécurité des vols, qui satisfont aux exigences de la Loi sur l’aéronautique. Le présent chapitre du MEN a pour objet de décrire les normes d’enquête du DEN.

ACCRÉDITATION ET AUTORISATION

2. Pour que le DEN puisse autoriser des personnes à mener les diverses activités liées aux enquêtes sur la navigabilité, celles-ci doivent obtenir une accréditation confirmant qu’elles possèdent les compétences requises pour mener de telles activités. Souvent, la personne est accréditée une fois qu’elle a suivi la formation appropriée, ce qui peut comprendre des cours officiels, de la formation sur le terrain non officielle sous la supervision de personnes qualifiées, ou la réussite d’examens et/ou la tenue d’enquêtes et la rédaction des rapports connexes, sous supervision. Certains spécialistes d’une équipe obtiennent leur accréditation à la suite d’une formation du MDN et des FAC sur un type d’aéronef précis ou d’une qualification dans un domaine particulier (dispositif d’arrêt ou essai en vol, par exemple). Une fois accréditées, les personnes sont autorisées à mener des enquêtes sur la navigabilité aux termes d’un ordre de mission du DEN ou à effectuer des tâches liées à leur poste en SV, tel qu’il est décrit dans le PSV (p. ex. un OSV Ere ou un OSVU).

PORTÉE

3. Les responsables du Programme de navigabilité ont déployé beaucoup d’efforts pour dissocier les responsabilités du DEN, de l’ANT et de l’ANO. Toutefois, certaines responsabilités se chevauchent toujours, et on tente d’y remédier en intégrant des procédures et des directives pertinentes à la documentation sur le programme détaillé de chaque autorité. En outre, on encourage l’adoption d’ententes officielles pour gérer les rapports entre les diverses autorités. Dans le cas du DEN, ces ententes comprennent des lettres d’entente, divers accords et notes de service sur les niveaux de service entre le DEN et les organismes spécialisés de soutien aux enquêtes (CETA, CETQ, RDDC, CNRC, S Carto, GRC, ANO et ANT, etc.) qui établissent les responsabilités et les rôles précis découlant des liens nécessaires aux enquêtes sur la navigabilité.4. Lorsque le DEN participe à des enquêtes dont la portée comprend des activités relevant d’organisations autres que le MDN et les FAC, comme le Bureau de la sécurité des transports du Canada, d’autres autorités militaires (OTAN, Air and Space Interoperability Council [ASIC], etc.) ou d’autres autorités en matière de navigabilité (National Transportation Safety Board [NTSB] des É.-U., AAIB [R.-U.], etc.), la liaison est assurée grâce à des protocoles d’enquête coordonnés. Les chapitres 13 et 14 du présent manuel traitent de ces cas en détail.



5. Dans le Programme de navigabilité du MDN et des FAC, il existe un seul rôle « d’enquêteur », et celui-ci est assumé par le DEN. Bien que le personnel de l’ANO et de l’ANT collige les renseignements, analyse ceux-ci, puis formule des recommandations fondées sur ces processus, ces activités sont menées dans le but d’évaluer la navigabilité opérationnelle ou technique et ne sont pas des enquêtes sur la navigabilité. Par exemple, les évaluations techniques portent sur des aspects liés à la conception, à la construction, à la maintenance ou au soutien matériel d’un produit aéronautique. Les enquêtes sur la navigabilité sont habituellement menées à la suite d’un événement ou visent à enquêter sur des questions de sécurité ayant un lien opérationnel et technique. Le présent manuel traite seulement des enquêtes sur la navigabilité. L’annexe A présente une liste non exhaustive de documents servant aux enquêtes sur la navigabilité, ainsi que d’autres documents de référence traitant des enquêtes.

GÉNÉRALITÉS

6. Les enquêtes sur la navigabilité du MDN et des FAC peuvent être menées par une seule personne ou par des équipes imposantes comprenant des enquêteurs autorisés à enquêter sur des accidents et appuyés par des spécialistes. Ces spécialistes peuvent être :

a. des spécialistes opérationnels pour la plate-forme ou le système en cause dans l’événement;

b. des spécialistes techniques pour la plate-forme ou le système en cause dans l’événement;

c. des experts en médecine, habituellement qualifiés en médecine de l’air;d. des spécialistes des facteurs humains (FH);e. des spécialistes des systèmes d’évacuation;f. des spécialistes des ESA;g. des spécialistes des enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage et

des enregistreurs de données de vol (CVR/FDR) ou des spécialistes d’autres supports d’enregistrement;

h. des spécialistes en génie fournis par le CETQ;i. des spécialistes des essais en vol fournis par le CETA;j. des spécialistes de la documentation et de la cartographie de la zone de débris

(S Carto ou GRC);k. d’autres spécialistes, au besoin (comme des spécialistes de l’aérodynamique ou

des explosifs);l. des observateurs.

ENQUÊTEURS DE NAVIGABILITÉ

7. Les enquêteurs de navigabilité suivent une formation spéciale pour mener des enquêtes sur des événements d’aéronefs. La tenue en bonne et due forme d’une enquête sur un événement nécessite des compétences exceptionnelles qui s’acquièrent par une



combinaison de formation en règle et d’expérience pratique. Plus l’événement est complexe, plus les compétences de l’enquêteur de navigabilité doivent être solides pour lui permettre d’accomplir efficacement et avec succès les tâches qui lui sont confiées. Toutefois, les divers niveaux de complexité des événements d’aéronefs font qu’on ne peut s’attendre à ce que tous les enquêteurs possèdent les mêmes compétences, ce qui rend illusoire la mise en œuvre de normes universelles pour les enquêteurs. Par conséquent, on utilise une hiérarchie de normes à l’intention des enquêteurs de navigabilité pour répondre aux exigences du système de classification des événements décrit au chapitre 5 du présent manuel, tandis que le chapitre 9 contient des renseignements détaillés sur les exigences en matière de gestion et de formation des divers niveaux d’enquêteurs.8. Un enquêteur désigné (ED) est nommé pour chaque événement faisant l’objet d’une enquête. L’ED peut mener l’enquête lui-même ou être appuyé par une équipe de spécialistes. Quoi qu’il en soit, les responsabilités de l’ED sont les suivantes :

a. mener, au nom d DEN, une enquête rigoureuse et efficace sur l’événement (consulter le chapitre 11 pour obtenir des précisions sur l’administration de l’enquête et l’éthos connexe);

b. diriger et gérer efficacement les membres de l’équipe d’enquête qui lui est assignée. Dans le cas d’une enquête d’envergure, cela peut comprendre le fait d’exercer un contrôle opérationnel sur les membres de l’équipe d’enquête et les divers éléments de soutien en suivant les procédures pertinentes, comme le recours au REMN et aux formules connexes, en donnant les séances d’information nécessaires et en gérant les ressources au moyen des bonnes techniques, pour permettre à ces éléments de soutien d’accomplir avec succès et en toute sécurité les tâches qui leur sont attribuées. En outre, l’ED doit voir à ce que les rapports pertinents et les autres documents de soutien soient rédigés par tous les mandataires à l’étape du travail sur le terrain et à l’étape consécutive au travail sur le terrain, tout en s’assurant que tous les renseignements propres à l’enquête sont conservés conformément à la Loi sur l’aéronautique et au REMN;

c. diriger efficacement la gestion et la sécurité du site d’un événement, déterminer les éléments de preuve qui doivent être expédiés pour un examen plus approfondi, assurer la coordination avec les équipes de récupération d’aéronefs et de pièces, s’assurer que tout élément de preuve comportant des dangers est clairement identifié et expédié par le moyen de transport approprié (p. ex., transport de marchandises dangereuses);

d. rassembler, préserver et cataloguer les éléments de preuve, ainsi que les notes et les carnets à l’appui, afin que d’autres enquêteurs puissent poursuivre l’enquête advenant un transfert des responsabilités de l’enquête. Il peut s’agir ici de la direction d’une mission de récupération d’envergure dans une région éloignée ou dans des conditions rudimentaires, d’une documentation détaillée sous forme de photos et de vidéos, de méthodes novatrices d’enquête, de techniques de préservation et de catalogage, ou de tout autre protocole d’enquête de pointe;

e. trouver des MP efficaces le plus rapidement possible et les proposer au DEN (qui les transmettra à la C de C) en temps opportun, et tenir le DEN au courant des



progrès quotidiens, au moyen de rapports de situation (RAPSIT) (voir le modèle de RAPSIT sur une ESV présenté à l’annexe B);

f. communiquer avec les plus proches parents (PPP), les médias et le personnel du MDN et des FC, conformément aux directives du DEN (chapitre 12);

g. s’assurer que les ressources consacrées à l’enquête sont justifiées et que les coûts sont consignés et font l’objet de rapports, conformément à la Loi sur la gestion des finances publiques;

h. effectuer tout le travail administratif nécessaire, conformément aux lignes directrices du DEN, notamment produire des rapports écrits complets respectant les délais réglementaires et les exigences de protection des renseignements prescrits par la Loi sur l’aéronautique et le REMN;

i. exécuter ou gérer efficacement les tâches liées à l’enquête, à l’étape du travail sur le terrain et à l’étape consécutive au travail sur le terrain, comme l’exige le DEN.

9. L’ED peut être aidé par un enquêteur ou une équipe d’enquêteurs sur les accidents ayant suivi une formation. Habituellement, un enquêteur sur les accidents doit suivre une formation officielle établie par le DEN avant d’être autorisé à participer à une enquête sur un événement en tant que membre de l’équipe; le DEN se réserve cependant le droit de désigner les membres d’une équipe, que ces derniers aient suivi ou non la formation officielle, dans certains cas particuliers.

FORMATION DES ENQUÊTEURS DE NAVIGABILITÉ

10. La formation d’un enquêteur de navigabilité s’effectue au moyen de cours officiels et, pour certaines catégories d’enquêteurs (ED 2 et ED 1), d’une formation sur le terrain.11. Les cours officiels comprennent des cours militaires comme le cours sur la sécurité des vols (CSV), ainsi que des cours offerts par des organismes agréés, des établissements d’enseignement et d’autres instituts de formation semblables (comme le BST [Canada], le NTSB ou la FAA [É.-U.], l’Université Cranfield [R.-U.], le Southern California Safety Institute [SCSI], l’Embry-Riddle Aeronautical University, etc.). En raison de la grande diversité des cours offerts par des organismes externes, le personnel du DEN élabore habituellement une trousse de formation personnalisée pour les enquêteurs, qui est fondée sur les besoins actuels, mais changeants, du personnel affecté aux enquêtes du DEN.12. La formation sur le terrain comprend un programme de formation en cours d’emploi (PFCE) où l’enquêteur travaille sur le terrain, et deux autres types de formation officielle sur le terrain à l’intention des ED 2 et des ED 1. Cette formation officielle sur le terrain comprend le programme de jumelage et la formation d’ED par intérim :

a. La formation à l’aide d’un programme de jumelage est la première étape de l’acquisition de compétences précises. Durant cette étape, le stagiaire observe une personne qualifiée qui mène une enquête, depuis la planification initiale du travail d’enquête sur le terrain jusqu’à la présentation du rapport final. L’ED remet à l’enquêteur principal de la DSV et à l’officier des normes et de l’instruction (DSV 2-7) ses commentaires sur le rendement du stagiaire participant au programme de jumelage, pour que ceux-ci soient versés dans



le dossier de formation. Ces commentaires peuvent porter, par exemple, sur la documentation indiquant que le stagiaire a été témoin des séances d’information sur les mesures de sécurité données à l’équipe, des procédures pour délimiter la zone d’accès restreint au site, des méthodes pour enfiler l’EPI, du contenu des trousses HAZMAT, des procédures d’examen des sièges éjectables, des observations sur l’entrevue auprès des témoins, de la communication avec les PPP, etc. Un stagiaire doit habituellement achever le programme de jumelage avant d’entreprendre l’étape de la formation d’ED par intérim;

b. La formation d’ED par intérim signifie que le stagiaire exécute toutes les tâches d’un ED pour une catégorie d’événement donnée, sous la supervision d’un ED qualifié. À la fin de l’enquête, l’ED superviseur soumet à l’enquêteur principal et au DSV 2-7 un rapport de progression écrit concernant le stagiaire. L’enquêteur principal et le DSV 2-7 se servent de ces rapports pour étayer toute recommandation de promotion au poste d’ED soumise à l’enquêteur en chef qui, à son tour, évalue les progrès du stagiaire et présente une recommandation au DEN concernant l’accréditation au titre d’ED, lorsque celle-ci est méritée.

CATÉGORIES D’ENQUÊTEURS DE NAVIGABILITÉ

13. Les enquêteurs sur les accidents aériens sont répartis en deux catégories : les enquêteurs (E) et les enquêteurs désignés (ED). Ces groupes se subdivisent selon les catégories E 2 et E 1 ainsi que ED 3, ED 2 et ED 1. Le DEN est l’autorité compétente pour attribuer toutes les catégories d’enquêteurs même si, par souci d’efficacité et pour élargir le champ de compétence, une partie des pouvoirs est déléguée au moyen de lettres de délégation à diverses personnes (consulter l’annexe A pour un exemple de lettre de délégation des pouvoirs du DEN). Conformément aux paragraphes 13(2) et 14(14), Partie II, de la Loi sur l’aéronautique, une carte d’identité officielle indiquant sa catégorie est remise à l’enquêteur. On ajoute des avenants à une carte d’identité existante, à mesure que l’enquêteur relève sa catégorie. Les parties qui suivent contiennent des tableaux indiquant les exigences en matière de formation et d’expérience, les rôles ainsi que les périodes de validité de chacune des catégories d’enquêteur.

ENQUÊTEUR

14. Le tableau 1 présente les qualifications des deux sous-catégories d’enquêteurs. Toutes les qualifications des enquêteurs sont valides pour une période de cinq ans à compter de la date de délivrance de la qualification. Toutefois, cette période peut être prolongée par l’autorité de délivrance, si la personne a occupé un poste lié à la SV de façon continue (OSVU, MR SVU, OSV Ere, MR SV Ere, personnel SV 1 DAC ou personnel de la DSV).

a. E 2. Le titulaire d’une catégorie E 2 est qualifié et accrédité pour faire partie d’une équipe d’enquêteurs de navigabilité chargée d’enquête de classes I à IV, ainsi que pour mener des enquêtes de classes III et IV. Pour obtenir une catégorie E 2, la personne doit avoir réussi le CSV et obtenu la qualification codée AKYZ. En outre, elle doit avoir réussi l’examen de la catégorie E 2 et obtenu le certificat E 2 mentionné dans le chapitre 9. Le DEN peut accorder une dispense à l’égard du CSV pour une période pouvant atteindre douze mois. En règle générale, la catégorie E 2 est requise pour un poste d’OSVU ou de MR



SVU. Une catégorie E 2 est normalement requise pour les personnes affectées à un poste d’OSV Ere ou de MR SV Ere ou de SV 1 DAC ou pour les personnes qui sont régulièrement appelées à faire partie d’équipes d’enquêteurs de navigabilité dans le cadre de leurs fonctions.

b. E 1. Le titulaire d’une catégorie E 1 est qualifié et accrédité pour faire partie d’une équipe d’enquêteurs de navigabilité chargée des événements de classes I à IV. Pour obtenir une catégorie E 1, la personne doit avoir obtenu sa catégorie E 2 et réussi un cours élémentaire pour enquêteur en sécurité aérienne dans un établissement reconnu ou un autre type d’établissement semblable. Le DEN peut accorder une dispense à l’égard du CSV pour une période pouvant atteindre douze mois. Une catégorie E 1 est normalement requise pour les personnes affectées à la DSV en tant qu’enquêteurs de navigabilité.

Catégorie d’enquêteur

Formation requise Tâches Période de validité

Enquêteur 2 CSV

Réussite de l’examen de certification E 2

Membre d’une équipe d’enquêteurs chargée

des événements de classes I à IV

5 ans à compter de la date de délivrance

Prolongation possible si la personne occupe un poste lié à la

SV de façon continueEnquêteur 1 Exigences

précédentes, plus

Cours élémentaire d’enquêteur en

sécurité aérienne

Exigences précédentes, plus

Début de la formation de relèvement à la catégorie ED; chargé des enquêtes

de classes I et II


Prolongation possible si la personne occupe un poste lié à la

SV de façon continue

Tableau 1 – Exigences et tâches propres aux enquêteurs

ENQUÊTEUR DÉSIGNÉ

15. Il existe trois sous-catégories d’enquêteurs désignés (ED) : ED 3, ED 2 et ED 1. Le tableau 2 présente les critères de qualification des catégories ED. Toutes les catégories ED sont valides pour une période de cinq ans à compter de la date de l’accréditation initiale. Toutefois, cette période peut être prolongée par l’autorité de délivrance, si la personne a occupé un poste lié à la SV de façon continue (OSV Ere, MR SV Ere, personnel SV 1 DAC ou personnel de la DSV). Voici une brève description de chacune de ces catégories :

a. ED 3. Le titulaire d’une catégorie ED 3 est qualifié, accrédité et autorisé à agir comme ED lors des enquêtes de classes I à III. Pour obtenir une catégorie ED 3, la personne doit normalement être titulaire d’une catégorie E 2 ou E 1 et réussir l’examen du DEN, tel qu’il est indiqué dans le chapitre 9. Le DEN peut accorder une dispense à l’égard du CSV pour une période pouvant atteindre douze mois. Cette mesure ne doit être prise que dans des circonstances particulières et seulement si le DEN est convaincu, à la suite des recommandations de l’OSV 1 DAC, que la personne concernée possède suffisamment d’expérience ainsi



que les compétences pour exécuter les tâches jusqu’à ce qu’elle puisse suivre la formation régulière, et si aucun autre ED qualifié n’est disponible au moment de l’événement. Un ED 3 est habituellement un OSV Ere, un MR SV Ere ou un officier responsable de la SV 1 DAC, et il est autorisé à diffuser, à examiner ou à modifier les rapports relatifs à cet échelon d’enquête;

b. ED 2. Le titulaire d’une catégorie ED 2 est qualifié et accrédité pour agir comme ED lors des enquêtes de classes I et II. Pour obtenir une catégorie ED 2, la personne doit normalement posséder les qualifications ED 3 et E 1 valides et réussir l’examen de le DEN. De plus, le titulaire d’une catégorie ED 2 doit normalement suivre le PFCE ED sur le terrain, mais le DEN peut lui accorder une dispense si elle est d’avis que l’enquêteur possède l’expérience requise sur le terrain. En général, la personne titulaire d’une catégorie ED 2 est affectée à la DSV comme enquêteur de navigabilité ou un OSV 1 DAC conformément à la lettre de délégation de pouvoir du DEN pour ce poste (voir l’annexe C);

c. ED 1. Le titulaire d’une catégorie ED 1 est qualifié et accrédité pour agir comme ED pour toutes les enquêtes sur la navigabilité. Pour obtenir une catégorie ED 1, la personne doit d’abord être titulaire d’une catégorie ED 2. La personne doit normalement avoir suivi le cours avancé d’enquête sur les accidents d’aéronef (ou un cours spécialisé de niveau équivalent). De plus, le titulaire d’une catégorie ED 1 doit avoir suivi le PFCE ED. Toutefois, le DEN peut dispenser l’enquêteur du programme de jumelage et de la formation d’ED par intérim sur le terrain, si elle est d’avis que l’enquêteur possède l’expérience requise sur le terrain. Le titulaire d’une catégorie ED 1 occupe toujours un poste d’enquêteur de navigabilité à la DSV.



Catégorie d’enquêteur

Formation requise

Expérience requise Tâches Période de validité

ED 3 CSV

E 2

Réussite de l’examen de

certification ED 3

Selon les besoins ED par intérim lors d’enquêtes

sur des événements de classes III et IV à l’escadre ou

à l’unité


Prolongation possible si la

personne occupe un poste lié à la SV de

façon continueED 2 Exigences

précédentes, plus

Cours élémentaire d’enquêteur en

sécurité aérienne (tel qu’établi par

le DEN ou le DSV)

PFCE DSV

Réussite de l’examen de

certification ED 2

Participation à 2 enquêtes comme E 1

Recommandation de l’enquêteur principal et de l’enquêteur en

chef

ED par intérim lors d’une enquête de

classe II, III ou IV



personne occupe un poste d’enquêteur de SV de façon continue

ED 1 Exigences précédentes, plus

Catégorie ED 2

Cours avancé d’enquêteur sur

les accidents d’aéronefs (ou l’équivalent)

PFCE DSV

Participation à 2 enquêtes de classe I

Participation à 2 enquêtes de classe II

à titre d’ED

Recommandation de l’enquêteur principal et de l’enquêteur en

chef

ED par intérim lors d’une enquête de

classe I, II, III ou IV



personne occupe un poste d’enquêteur sur la SV de façon

continue

Tableau 2 - Exigences et tâches propres aux enquêteurs désignés

SPÉCIALISTES D’UNE ÉQUIPE D’ENQUÊTE

16. Les spécialistes affectés à une équipe d’enquête possèdent souvent des qualifications acquises auprès de divers organismes professionnels. Le présent manuel ne vise pas à établir les normes de ces organismes professionnels; cependant, le commandant, le chef de service ou tout autre responsable de l’organisme concerné atteste habituellement que la personne désignée pour faire partie d’une équipe d’enquête sur la navigabilité en tant que spécialiste possède les qualifications requises. L’objet de la présente est de décrire les qualifications générales que doit posséder une personne pour participer à une enquête sur un accident d’aéronef en tant que spécialiste autorisé de l’équipe d’enquête. Le DEN utilise l’ordre de



mission d’ESV pour autoriser les membres des équipes d’enquêtes à mener des enquêtes sur la navigabilité pour chaque événement.17. Spécialistes des opérations. Les spécialistes des opérations sont affectés aux équipes d’enquête sur la navigabilité afin de fournir des connaissances spéciales sur le fonctionnement du type d’aéronef en cause dans l’événement. Ces personnes appartiennent habituellement à des groupes professionnels militaires (GPM) liés aux opérations aériennes. Pour agir comme spécialiste des opérations, la personne doit détenir ou avoir détenu (au cours des douze derniers mois, si possible) une qualification, comme l’aura confirmé l’Équipe d’évaluation et des normes pertinente, pour piloter l’aéronef ou occuper un des postes de l’équipage navigant. Théoriquement, ce spécialiste occupe un poste d’opérateur principal, comme celui de chef de formation, de commandant de bord, de pilote-instructeur qualifié (PIQ) A-1, de pilote-instructeur/d’officier de systèmes de combat aérien/de contrôleur – Aérospatiale, d’officier des normes, de chef de quart, d’officier du contrôle de la circulation aérienne d’une escadre, etc. En outre, pour favoriser l’impartialité et la crédibilité, on doit s’efforcer de retenir les services de spécialistes qui n’ont aucun lien direct ou indirect avec l’unité où s’est produit l’événement. Même si cela peut s’avérer très utile, il n’est pas obligatoire que les spécialistes des opérations aient suivi la formation d’enquêteur sur les événements d’aéronefs, mais ils doivent démontrer une connaissance supérieure de leur domaine d’expertise respectif.18. Spécialistes techniques. Les spécialistes techniques sont affectés aux équipes d’enquête sur la navigabilité afin de fournir des connaissances spéciales sur la maintenance ou les aspects techniques du type d’aéronef en cause dans l’événement. Ces personnes appartiennent habituellement aux GPM du génie aérospatial (G AERO), ou sont des techniciens d’aéronefs, et doivent généralement posséder un grade et une expérience d’état-major leur permettant d’agir comme enquêteurs et de rédiger les rapports de suivi nécessaires. Pour certaines flottes d’aéronefs, en vertu des ententes de soutien et de services techniques en vigueur, ce spécialiste peut travailler pour un entrepreneur. Pour se qualifier comme spécialiste technique, la personne doit posséder ou avoir possédé (au cours des douze derniers mois) la qualification technique appropriée aux circonstances entourant l’événement. Même si cela peut s’avérer très utile, il n’est pas obligatoire que les spécialistes techniques aient suivi la formation d’enquêteur sur les événements d’aéronefs, mais ils doivent démontrer une connaissance supérieure de leur domaine d’expertise respectif.19. Experts en médecine. Habituellement, l’expert en médecine affecté à l’équipe d’enquête est le médecin de l’air de la DSV. Si ce dernier n’est pas disponible, un médecin de l’air d’une autre unité doit être désigné, à la suite d’une consultation appropriée auprès des autorités médicales. Les médecins de l’air sont affectés aux équipes d’enquête sur la navigabilité pour fournir une expertise médicale, évaluer les facteurs physiques, médicaux et physiologiques qui peuvent avoir joué un rôle dans l’événement, et agir comme représentants de l’équipe pour les interventions médicales, comme des autopsies et la collecte d’échantillons de liquides organiques et de tissus. Ils doivent également fournir une expertise sur la capacité de survie, notamment en ce qui a trait aux types de blessures causées par les forces dynamiques lors d’un écrasement, à l’ESA, ainsi qu’au vaste éventail de facteurs humains et d’aspects du rendement humain liés à l’enquête. En outre, le médecin de l’air est habituellement la principale personne-ressource pour les entrevues du coroner et des PPP. En général, le médecin de l’air enquêteur doit posséder un diplôme d’études supérieures en médecine aérospatiale et, théoriquement, avoir fait ou s’apprêter à faire des études supérieures en santé publique ou en santé au travail, ou dans un autre domaine lié à la santé.



20. Spécialistes des facteurs humains. Le spécialiste des facteurs humains (SFH) affecté à l’équipe d’enquête examine et propose des solutions aux nombreux problèmes liés aux facteurs humains en aviation. Il doit posséder de solides connaissances pratiques des divers domaines des facteurs humains. Sur le terrain, la tâche principale du SFH consiste à recueillir et à traiter toute l’information concernant les facteurs humains liés à l’événement. Il peut aussi agir comme intermédiaire entre le DEN et les chercheurs en facteurs humains des milieux universitaire et gouvernemental, permettant ainsi au MDN et aux FAC d’avoir accès directement à la recherche de pointe en facteurs humains. Le SFH doit avoir suivi la formation de base de son GPM et avoir fait ou être en voie de faire une maîtrise en facteurs humains ou dans une discipline connexe. Ces spécialistes doivent être accrédités par le CMEFC avant d’obtenir l’autorisation d’agir comme spécialistes dans une équipe d’enquête sur la navigabilité.21. Spécialistes des systèmes d’équipage. Pour se qualifier comme spécialiste des systèmes d’équipage, la personne doit avoir suivi une formation officielle et posséder l’expérience des mécanismes de retenue et d’éjection des sièges qu’utilisent actuellement le MDN et les FAC. L’autorité des essais en vol (AEV) doit établir ces qualifications qui, en plus de la formation particulière sur les systèmes d’équipage, comprennent habituellement la formation sur la sécurité des vols (catégorie E 2). Ces personnes doivent être accréditées par l’AEV avant d’obtenir du DEN l’autorisation d’agir comme spécialistes dans une équipe d’enquête sur la navigabilité. Les spécialistes des systèmes d’équipage participent aux enquêtes sur la navigabilité en vue de neutraliser et d’inspecter l’équipement des systèmes d’équipage ainsi que de confirmer qu’ils ont fonctionné comme ils le devaient.22. Spécialistes des ESA. Un spécialiste de l’ESA fait partie d’une équipe d’enquête sur la navigabilité pour inspecter l’ESA après un événement, établir dans quelle mesure l’équipement a fonctionné et proposer des améliorations, s’il y a lieu. Ce spécialiste doit avoir une connaissance approfondie de l’ESA et une expérience de la conception et de l’évaluation de l’équipement. Le spécialiste de l’ESA doit avoir suivi la formation de base de son GPM et posséder une vaste expérience des systèmes de sécurité et de leur fonctionnement. Ces spécialistes doivent être accrédités par le CMEFC avant d’obtenir du DEN l’autorisation d’agir comme spécialistes dans une équipe d’enquête sur la navigabilité.23. Spécialistes en médecine aéronautique. Comme les opérations associées à nombre d’incidents ou d’accidents sont soutenues, le médecin de l’air de la DSV peut avoir besoin de personnel médical compétent pour atteindre ses objectifs durant une enquête. Les FAC disposent de personnel qualifié, comme des techniciens en médecine aéronautique (TECH MED A). Un TECH MED A est intégré aux équipes d’enquête sur la navigabilité pour assister le médecin de l’air, au besoin. Il doit avoir suivi la formation de base de son GPM et posséder une solide expérience de technicien en médecine aéronautique. Ces spécialistes doivent être accrédités par le CMEFC avant d’obtenir du DEN l’autorisation d’agir comme spécialistes dans une équipe d’enquête sur la navigabilité.24. Spécialistes des CVR/FDR. Pour se qualifier comme spécialiste des CVR/FDR, la personne doit avoir suivi la formation officielle et posséder de l’expérience relativement aux CVR/FDR qu’utilisent actuellement le MDN et les FAC ainsi qu’à tout autre support d’enregistrement utilisé à des fins semblables. Ces qualifications seront établies par le gestionnaire du Centre de dépouillement des enregistreurs de vol du CNRC et comprendront normalement la catégorie E 2. Les spécialistes des CVR/FDR doivent être accrédités par



le CNRC avant d’obtenir du DEN l’autorisation d’agir comme spécialistes dans une équipe d’enquête sur la navigabilité.25. Spécialistes en génie. Pour se qualifier comme spécialiste en génie, la personne doit avoir suivi une formation officielle, acquis une expérience des enquêtes sur les accidents d’aéronefs, suivi une formation en génie ou toute autre formation spéciale, ou acquis les compétences requises pour agir comme expert dans les enquêtes sur la navigabilité. Ces qualifications seront confirmées par le surintendant du CETQ et comprendront normalement la formation sur la SV (catégorie E 2), des cours spécialisés et toute autre formation liée aux enquêtes sur les accidents déterminée par le CETQ. En outre, un PFCE sera mis en place à l’intention des ingénieurs nouvellement promus pour permettre à des spécialistes en génie chevronnés d’encadrer et de superviser le personnel qui vise à se qualifier. Les spécialistes en génie doivent être accrédités par le surintendant du CETQ avant d’obtenir du DEN l’autorisation d’agir comme spécialistes dans une équipe d’enquête sur la navigabilité.26. Spécialistes des essais en vol. Les équipages navigants, les ingénieurs ou les technologues affectés aux essais en vol doivent être accrédités par l’AEV avant d’obtenir du DEN l’autorisation d’agir comme spécialistes dans une équipe d’enquête sur la navigabilité.27. Autres spécialistes (s’il y a lieu). Parfois, en raison des circonstances entourant un événement, une expertise spéciale est nécessaire pour enquêter adéquatement sur tous les aspects de celui-ci. Ce personnel est intégré à une équipe d’enquêteurs, selon les circonstances, compte tenu de leur domaine de connaissances spécial. Par exemple, on a déjà fait appel à des experts en dispositifs d’arrêt, à des aérodynamiciens et à des experts en explosifs. Ces personnes n’auront probablement pas suivi une formation en SV ni en enquêtes sur les accidents d’aéronefs.

SÉANCES D’INFORMATION

28. L’ED ou son représentant doit donner des séances d’information sur les comportements attendus de la part des membres de l’équipe d’enquête (protection de l’information, communication avec les PPP, autorité chargée de diffuser l’information, etc.), ainsi que sur les dangers ou les protocoles nécessaires pour atténuer les dangers pendant l’enquête (voir le chapitre 11, annexe A – Liste de vérifications de l’ED). Ces séances d’information doivent avoir lieu en temps opportun, plus particulièrement pour les membres de l’équipe qui n’ont pas suivi la formation sur la SV. Durant l’enquête, des séances d’information semblables doivent faire partie des protocoles d’accueil des nouveaux membres au sein de l’équipe.

OBSERVATEURS

29. Tel qu’il est indiqué dans le paragraphe 17(2), Partie II, de la Loi sur l’aéronautique, ainsi que des paragraphes 6(1) et 6(2) du REMN, et sous réserve de toute condition imposée par le DEN, une personne peut participer à une enquête sur la navigabilité à titre d’observateur. Voici les trois séries de circonstances générales en vertu desquelles on accorde à une personne le statut d’observateur :

a. lorsqu’une personne a été désignée comme observateur par un ministre fédéral dont le ministère est directement concerné par l’enquête. Habituellement, cela se produit uniquement dans le cas d’un événement militaro-civil;



b. lorsqu’une personne est un représentant accrédité en vertu d’une convention ou d’un accord international (comme le STANAG 3531, la norme aérienne 85/2A de l’ASIC ou l’Annexe 13 de l’OACI);

c. lorsqu’une personne est invitée à tenir le rôle d’observateur si, de l’avis du DEN, cette personne peut contribuer à atteindre l’objectif de l’enquête. Par exemple, un représentant de l’avionneur ou du motoriste de l’aéronef accidenté.

30. Le DEN doit établir les conditions et les limites des activités auxquelles participe l’observateur dans le cadre de l’enquête au moyen d’une lettre officielle lui conférant le statut d’observateur (voir l’annexe D), laquelle fait l’objet d’une discussion approfondie entre l’ED et l’observateur.31. Sans égard pour l’une ou l’autre de ces conditions, les observateurs n’auront pas le droit de participer aux entrevues officielles (enregistrées) des témoins et n’auront pas accès aux renseignements protégés. Toutefois, l’ED peut permettre à un observateur d’avoir accès à ces sources de renseignement s’il juge que cela fera avancer l’enquête et qu’il ne voit aucun autre moyen d’y parvenir. Les observateurs doivent signer l’Entente de confidentialité de l’observateur (annexe E ou F, selon le cas) stipulant qu’ils ne doivent en aucun cas discuter de renseignements, protégés ou autres, ou divulguer ces renseignements à une personne qui ne participe pas à l’enquête sur la navigabilité sans avoir obtenu au préalable l’approbation du DEN.32. Le refus de signer l’entente de confidentialité ou une divulgation non autorisée de renseignements concernant l’enquête sur la navigabilité en cours entraînera le retrait du statut d’observateur de la personne concernée. En outre, comme l’indique le paragraphe 17(3), Partie II, de la Loi sur l’aéronautique, le DEN peut écarter de l’enquête un observateur qui a contrevenu aux conditions qu’elle avait prescrites ou un observateur dont la participation est susceptible de créer une situation de conflit d’intérêts entravant la poursuite de l’enquête.33. Il est important de souligner que l’Entente de confidentialité de l’observateur indique que tout observateur qui ne respecte pas les restrictions imposées quant à la communication des renseignements contrevient au paragraphe 24.6(2) de la Loi sur l’aéronautique et au paragraphe 6(2) du REMN, et commet une infraction qui est punissable sur déclaration de culpabilité par procédure sommaire.




ANNEXE A – DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE

• Loi sur l’aéronautique*• Loi sur le Bureau canadien d’enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports*• OACI, Doc. 9839, AN/474, Système de gestion de la sécurité, 3e édition, 2013*• OACI, Convention relative à l’aviation civile internationale, enquêtes sur les accidents d’aéronefs, Annexe 13*• A-GA-135-001/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces armées canadiennes• A-GA-135-002/AG-001, Techniques d’enquête dans les Forces canadiennes*• A-GA-135-003/AG-001, Manuel d’enquête sur la navigabilité*• B-GA-015-001/FP-001, Guide relatif aux facteurs humains pour la conduite des enquêtes sur les accidents aériens*• B-GA-015-002/FP-001, Accidents d’aéronefs aide-mémoire de l’enquêteur-enquêteur technique*• B-GA-015-003/FP-001, Notes sur la conduite des enquêtes sur les accidents d’aéronefs*• B-GA-015-004/FP-001, Accidents d’aéronefs aide-mémoire de l’enquêteur-personnel navigant*• MCAFC 2-350, Planification des interventions en cas d’urgence• C-02-015-001/AG-000, Rapport d’état non satisfaisant, formulaire CF 777• ITFC C-05-010-002/AG-000, Consignes d’entretien – Enlèvement des aéronefs accidentés• OAFC 24-6, Enquêtes sur des cas de blessures ou de décès – enquêtes du coroner• OAFC 59-3, Réclamations présentées par ou contre la Couronne• OAFC 210-1, Témoins civils - Honoraires et déboursés • ORFC 21-47, Conclusions au sujet de blessure ou de décès• ORFC 21.56-57, Enquêtes sur les accidents de vol• ORFC 24-20, Autopsie• OSFC 42-03-04, Rapport et enquête médicale sur les accidents d’aéronefs • STANAG 3101, Diffusion de renseignements sur les accidents d’aéronefs et missiles • STANAG 3318, Aspects médicaux des enquêtes sur les accidents et les incidents aériens• STANAG 3531, Enquêtes sur les accidents et les incidents d’aéronefs ou de missile • ASCC, Norme aérienne – 85/2A• B-MD-007-000/AF-003, Lignes directrices du médecin de l’air des FC concernant les enquêtes sur la SV • DOAD 3002-4, Rapports sur les accidents, incidents, défectuosités ou défaillances de munitions ou d’explosifs• Accord de collaboration entre la Direction des enquêtes (Air) du Bureau de la sécurité des transports du Canada et la Direction de la sécurité des vols du ministère de la Défense nationale



REMARQUE Les documents suivis d’un astérisque sont des documents de base servant à

donner le CSV, et ils contiennent des renseignements essentiels aux OSV.



Annexe BChapitre 8A-GA-135-003/AG-001

ANNEXE B – MODÈLE DE RAPPORT DE SITUATION SUR UNE ESV

RAPSIT SUR UNE ESV NO _______

Le présent rapport contient des renseignements sur une ESV en cours. Ces renseignements ne doivent pas être divulgués au public, en tout ou en partie, sauf avec l’autorisation du directeur de la SV, quartier général de la Défense nationale.

Date et Heure : Heure locale

Suffixe Numérique de l’Aéronef Accidenté :

Lieu de l’Accident :

Détails sur les Mesures Prises Depuis le Dernier RAPSIT : Dans le cas d’un premier RAPSIT, indiquer si les membres de l’équipe sont arrivés ou non. Donner un résumé des renseignements de base pertinents recueillis depuis le dernier RAPSIT, p. ex. Les entrevues achevées auprès de témoins, les photographies prises ou les enregistreurs déposés et expédiés. Indiquer toute analyse faite sur place depuis l’envoi du dernier RAPSIT. Éviter de présenter toute conjecture.

Détails sur les Informations Apprises à Date : Indiquer les informations apprises depuis le dernier RAPSIT. Cette partie peut contenir une certaine analyse primaire. Si la section comporte des informations qui proviennent de sources privilégiées en ligne avec la Loi sur l’aéronautique vous devez l’indiquer afin que le DEN ne transmette pas cette information.

Détails Sur Les Prochaines Mesures À Prendre : Indiquer le plan que l’équipe prévoit suivre dès le lendemain pour mettre en œuvre les prochaines mesures de suivi. Mentionner tout soutien supplémentaire nécessaire à l’enquête, comme un soutien logistique, administratif, des relations publiques ou des autorisations financières.

MP Prises : Inclure toute mesure de sécurité immédiate, prise par l’unité ou toute organisation de niveau plus élevé (qui n’a pas déjà été signalée dans un autre RAPSIT).

MP Immédiates Recommandées : Inclure toutes les mesures recommandées qui, de l’avis de l’équipe et après analyse initiale, pourraient empêcher qu’un incident ou accident semblable se reproduise (qui n’a pas déjà été signalée dans un autre RAPSIT).

Administration : Cette section permet d’indiquer le coût de l’enquête pour la journée et le coût prévu pour le lendemain.

Renseignements sur l’Hébergement de L’ED : Indiquer ces renseignements dans le premier RAPSIT seulement, à moins de changements. Inscrire le numéro de téléphone du lieu d’hébergement.



Numéros de Téléphone des Personnes-Ressources : Indiquer ces renseignements dans le premier RAPSIT seulement, à moins de changements ou d’ajouts. Donner le numéro de téléphone cellulaire de tous les membres de l’équipe, du personnel de soutien ou de la personne-ressource au bureau des opérations, ainsi que les numéros de terminal SATCOM et/ou de téléavertisseurs.

Nom de L’ED :

Le présent rapport contient des renseignements sur une ESV en cours. Ces renseignements ne doivent pas être divulgués au public, en tout ou en partie, sauf avec l’autorisation du directeur de la SV, quartier général de la Défense nationale.



Annexe CChapitre 8A-GA-135-003/AG-001

ANNEXE C – LETTRE DE DÉLÉGATION DE POUVOIR DU DEN À L’OFFICIER DE LA SÉCURITÉ DES VOLS DE LA DIVISION

1150-21 (DSV 2)

Avril 2014


DÉLÉGATION DE POUVOIRS DU DEN À L’OSV 1 DAC AUX FINS D’ACCRÉDITATION DES ENQUÊTEURS

Documents de référence : A. Ordonnance de délégation de pouvoirs du CEMD visant le DEN, 18 juillet 2008B. A-GA-135-003/AG-001, Manuel d’enquête sur la navigabilité (MEN)

1. Conformément au pouvoir délégué au DEN à la référence A, par la présente, la personne qui occupe le poste d’OSV 1 DAC ou, en cas d’absence ou d’incapacité de l’OSV 1 DAC ou si le poste est vacant, l’officier qui assume ses fonctions et effectue ses tâches, est autorisé à effectuer en mon nom, conformément à la référence B :

a. l’instruction des enquêteurs de navigabilité (sécurité des vols) pour leur permettre d’effectuer les tâches liées aux enquêtes;

b. la délivrance de certificats d’enquêteurs de base de niveau 2; c. la délivrance de certificats et de cartes d’enquêteur désigné 3 (ED 3) aux OSV

des escadres et des unités qui sont chargés de la publication des enquêtes de classes III et IV, une fois celles-ci terminées, ainsi qu’au personnel chargé de l’examen des enquêtes après leur publication.

2. Conformément à la référence B, l’OSV 1 DAC doit établir un registre du personnel accrédité comme E 2 ou ED 3. Une copie de ce registre doit être fournie annuellement à la DSV 2-7, au plus tard le 30 juin.3. L’OSV 1 DAC possède une accréditation ED 2 et il est autorisé à assumer les fonctions connexes.

J.J. Alexander ColonelDirecteur des enquêtes sur la navigabilité




Exécution:

OSV 1 DAC

Information:

Cmdt ARCCmdt 1 DAC Cmdt 2 DAC DGGPEA



Annexe DChapitre 8A-GA-135-003/AG-001

ANNEXE D – LETTRE DU DEN AUTORISANT LA PARTICIPATION D’UN OBSERVATEUR

DATE

DOSSIER D’ÉVÉNEMENT NO

AUTORISATION D’ASSISTER À UNE ENQUÊTE À TITRE D’OBSERVATEUR

Madame/Monsieur,

1. Le Directeur des enquêtes sur la navigabilité (DEN), désignée en vertu de la Partie II de la Loi sur l’aéronautique, est chargée de promouvoir la sécurité aérienne en procédant à des enquêtes sur les événements militaro-civils ainsi que sur les événements strictement militaires, afin de dégager les manquements à la sécurité mis en évidence dans ces événements et de faire des recommandations sur les moyens d’éliminer ou d’atténuer de tels manquements à la sécurité.

2. Conformément au paragraphe 6(1) du Règlement concernant les enquêtes militaires sur la navigabilité établi en vertu de la Loi sur l’aéronautique, le DEN menant une enquête peut autoriser une personne à assister à l’enquête à titre d’observateur, si cette personne :

a. est désignée à cet effet par le ministre responsable d’un ministère directement intéressé par l’objet de l’enquête;

b. possède déjà le statut d’observateur ou qu’elle est un représentant accrédité ou le conseiller de celui-ci, aux termes d’une convention ou d’un accord international relatif aux transports et auquel le Canada est partie;

c. est invitée par le DEN à observer l’enquête, au motif qu’elle est, de l’avis de celle ci, directement intéressée par l’objet de l’enquête et susceptible de contribuer à l’atteinte des objectifs.

3. Un observateur peut, sous la supervision d’un enquêteur du DEN :

a. se présenter sur le lieu d’un événement;

b. examiner l’aéronef accidenté, ses composants et son contenu;

c. sous réserve des dispositions de la Loi sur l’aéronautique, examiner les documents ou autres renseignements pertinents concernant :

(1) l’activité de transport au cours de laquelle l’événement s’est produit,



(2) les membres d’équipage en cause dans l’événement;

(3) l’aéronef, ses composants et son contenu;

d. assister aux essais et aux analyses effectuées en laboratoire.

4. Le paragraphe 6(2) du Règlement concernant les enquêtes militaires sur la navigabilité prévoit qu’un observateur peut communiquer ou utiliser les renseignements qu’il a obtenus au cours de l’enquête, ou permettre qu’ils le soient si, à la fois, la Loi sur l’aéronautique en permet la communication ou l’utilisation et que le DEN l’autorise pour des raisons de sécurité aéronautique. La communication ou l’utilisation de tels renseignements sans l’autorisation du DEN contrevient au paragraphe 6(2) du REMN, et l’observateur commet alors une infraction qui est punissable sur déclaration de culpabilité par procédure sommaire en vertu du paragraphe 24.6(2) de la Loi sur l’aéronautique.

5. Le paragraphe 17(3) de la Loi sur l’aéronautique prévoit que le DEN peut toutefois écarter de l’enquête tout observateur qui a contrevenu aux conditions qu’elle a elle-même fixées ou dont elle estime la participation susceptible de créer une situation de conflit d’intérêts entravant la poursuite de l’enquête.

6. En vous présentant sur le lieu d’une enquête à titre d’observateur, vous exercez vos privilèges d’observateur à vos propres risques. Vous devez être conscient des dangers que présentent potentiellement les activités de transport à destination et en provenance du lieu de l’événement ainsi que votre présence sur le lieu de l’événement, notamment à cause des fibres de carbone et d’autres matériaux dangereux, des munitions explosives non explosées, de l’épave et des débris qui s’y trouvent ainsi que des risques associés à l’examen de l’aéronef et de ses composants et aux essais et analyses faits en laboratoire.

7. À titre d’observateur, vous devez signer l’accord de participation, de non-divulgation et de renonciation ci joint, en présence de l’enquêteur désigné ou d’un autre représentant officiel désigné par le DEN aux fins d’attestation, afin d’être autorisé à assister à l’enquête sur l’événement précisé dans l’accord.

Cordialement,

J. Alexander ColonelDirecteur des enquêtes sur la navigabilité




ANNEXE E – ACCORD DE PARTICIPATION ET DE NON-DIVULGATION D’UN OBSERVATEUR EMPLOYÉ DE LA FONCTION PUBLIQUE FÉDÉRALE

Accord de participation et de non-divulgation d’un observateur employé de la fonction publique fédérale

1. En contrepartie d’une autorisation me permettant de participer, à titre d’observateur, à l’enquête menée par le Directeur des enquêtes sur la navigabilité (DEN) concernant : ____________________ à ou près de _________________ , le ou vers le _____________ , (événement) (lieu) (date) je reconnais et j’accepte que, comme condition me permettant de participer à l’enquête à titre d’observateur, je ne divulgue à aucune personne, organisation ou autre entité des renseignements obtenus dans le cadre de la présente enquête, ni permette que ces renseignements soient communiqués ou utilisés de quelque façon que ce soit, à moins que la communication ou l’utilisation de ces renseignements soit permise en vertu de la Loi sur l’aéronautique et que le DEN m’ait accordé au préalable une approbation expresse de communiquer ou d’utiliser lesdits renseignements. Ces renseignements comprennent, sans limiter la généralité de ce qui précède, les déclarations des témoins, les enregistrements de bord, les registres des communications, les résultats des essais et des analyses faits en laboratoire et les projets de rapports d’enquête du DEN.2. Je reconnais également que la communication ou l’utilisation de tout renseignement en dérogation du présent accord contrevient au paragraphe 6(2) du Règlement concernant les enquêtes militaires sur la navigabilité, et que je commets une infraction qui est punissable sur déclaration de culpabilité par procédure sommaire en vertu du paragraphe 24.6(2) de la Loi sur l’aéronautique.3. Je reconnais également et j’accepte le fait que je serai sous la supervision du DEN lorsque je participerai à l’une ou l’autre des activités suivantes, sous réserve d’une autorisation du DEN :

a. me présenter sur le lieu d’un événement;b. examiner l’aéronef accidenté, ses composants et son contenu;c. sous réserve des dispositions de la Loi sur l’aéronautique, examiner les

documents ou autres renseignements pertinents concernant :(1) l’activité de transport au cours de laquelle l’événement s’est produit,(2) les membres d’équipage en cause dans l’événement;(3) l’aéronef, ses composants et son contenu;

d. assister aux essais et aux analyses effectuées en laboratoire.



4. J’accepte de limiter mes activités sur le lieu de l’événement à celles autorisées par l’enquêteur désigné et de voir à ce que mes activités ne nuisent pas ni n’entravent le travail de l’enquêteur désigné ou de tout autre enquêteur du DEN. 5. Je reconnais également que le paragraphe 17(3) de la Loi sur l’aéronautique prévoit que le DEN peut écarter de l’enquête tout observateur qui a contrevenu aux conditions qu’elle a elle-même fixées ou dont elle estime la participation susceptible de créer une situation de conflit d’intérêts entravant la poursuite de l’enquête.

_________________________________ __________________________________(Nom de l’observateur en lettres moulées, (Nom du témoin en lettres moulées,suivi de sa signature) suivi de sa signature)

Date: ____________________

Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019 8F-1/2


Annexe F Chapitre 8A-GA-135-003/AG-001

ANNEXE F – ACCORD DE PARTICIPATION, DE RENONCIATION ET DE NON-DIVULGATION D’UN OBSERVATEUR N’ÉTANT PAS EMPLOYÉ DE LA FONCTION PUBLIQUE FÉDÉRALE

Accord de participation, de renonciation et de non-divulgation d’un observateur

1. En contrepartie d’une autorisation me permettant de participer, à titre d’observateur, à l’enquête menée par le Directeur des enquêtes sur la navigabilité (DEN) concernant : ____________________ à ou près de _________________ , le ou vers le _____________ , (événement) (lieu) (date) je suis conscient des dangers que présentent potentiellement les activités de transport à destination et en provenance du lieu de l’événement ainsi que ma présence sur le lieu de l’événement, notamment à cause de matériaux dangereux, de munitions explosives non explosées, de l’épave et des débris qui s’y trouvent, et des risques associés à l’examen de l’aéronef et de ses composants et aux essais et analyses faits en laboratoire. Par conséquent, je reconnais et confirme que ma présence sur le lieu de l’événement à titre d’observateur est exercée à mes propres risques, et je renonce par la présente à toute demande ou poursuite contre le procureur général du Canada, le ministère de la Défense nationale, les Forces armées canadiennes, leurs employés, leurs mandataires, leurs préposés, leurs héritiers, leurs successeurs et leurs ayant droits (ci-après « la Couronne ») pour tout dommage découlant de ma présence à titre d’observateur, et j’accepte de dédommager, de défendre et de dégager la Couronne de toute responsabilité à l’égard de l’ensemble des actions, des poursuites, des réclamations et des demandes, ainsi que de toute réclamation, quel qu’en soit la nature ou le genre, que pourrait intenter toute personne en raison de ma participation à titre d’observateur, en vertu de quelque disposition de la loi, de la common law, de l’equity ou d’un contrat que ce soit.2. Je reconnais et j’accepte également que, comme condition me permettant de participer à l’enquête à titre d’observateur, je ne divulgue à aucune personne, organisation ou autre entité des renseignements obtenus dans le cadre de la présente enquête, ni ne permette que ces renseignements soient communiqués ou utilisés de quelque façon que ce soit, à moins que la communication ou l’utilisation de ces renseignements soit permise en vertu de la Loi sur l’aéronautique et que le DEN m’ait accordé au préalable une approbation expresse de communiquer ou d’utiliser lesdits renseignements. Ces renseignements comprennent, sans limiter la généralité de ce qui précède, les déclarations des témoins, les enregistrements de bord, les registres des communications, les résultats des essais et des analyses faits en laboratoire et les projets de rapports d’enquête du DEN.3. Je reconnais également que la communication ou l’utilisation de tout renseignement en dérogation du présent accord contrevient au paragraphe 6(2) du Règlement concernant les enquêtes militaires sur la navigabilité, et que je commets une infraction qui est punissable sur

8F-2/2 Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019


déclaration de culpabilité par procédure sommaire en vertu du paragraphe 24.6(2) de la Loi sur l’aéronautique.4. Je reconnais également et j’accepte le fait que je serai sous la supervision du DEN lorsque je participerai à l’une ou l’autre des activités suivantes, sous réserve d’une autorisation du DEN :

a. me présenter sur le lieu d’un événement;b. examiner l’aéronef accidenté, ses composants et son contenu;c. sous réserve des dispositions de la Loi sur l’aéronautique, examiner les

documents ou autres renseignements pertinents concernant :(1) l’activité de transport au cours de laquelle l’événement s’est produit,(2) les membres d’équipage en cause dans l’événement;(3) l’aéronef, ses composants et son contenu;

d. assister aux essais et aux analyses effectuées en laboratoire.5. J’accepte de limiter mes activités sur le lieu de l’événement à celles autorisées par l’enquêteur désigné et de voir à ce que mes activités ne nuisent pas ni n’entravent le travail de l’enquêteur désigné ou de tout autre enquêteur du DEN. 6. Je reconnais également que le paragraphe 17(3) de la Loi sur l’aéronautique prévoit que le DEN peut écarter de l’enquête tout observateur qui a contrevenu aux conditions qu’elle a elle-même fixées ou dont elle estime la participation susceptible de créer une situation de conflit d’intérêts entravant la poursuite de l’enquête.7. Je reconnais et conviens également que tout différend ou désaccord découlant de l’interprétation ou de l’application du présent accord, de la Loi sur l’aéronautique, du Règlement concernant les enquêtes militaires sur la navigabilité ou de tout autre règlement ou toute loi applicable doit être interprété et réglé uniquement conformément aux lois canadiennes et qu’il se soumet à la compétence exclusive du tribunal canadien visé.

_________________________________ __________________________________(Nom de l’observateur en lettres moulées, (Nom du témoin en lettres moulées,suivi de sa signature) suivi de sa signature)

Date: ____________________



CHAPITRE 9 – ACCRÉDITATION ET AUTORISATION DÉLIVRÉES AUX ENQUÊTEURS DE NAVIGABILITÉ

INTRODUCTION

1. L’un des principes du Programme de navigabilité du MDN et des FAC est que le travail doit être exécuté par des personnes autorisées. Comme l’indique le chapitre 1, l’une des tâches confiées au DEN consiste à « attribuer des pouvoirs d’enquête à des organismes et à des personnes qui participent aux enquêtes sur des événements ou des questions liées à la sécurité aérienne ».2. Dans le chapitre 8, il est précisé que pour être membre de l’équipe d’enquête, les personnes doivent posséder une accréditation confirmant qu’elles ont les qualifications requises (par exemple la qualification AKYZ du CSV) pour mener des activités liées aux enquêtes sur la navigabilité ainsi que la certification du DEN obtenue après avoir réussi les examens requis (par exemple, des catégories E 2 et ED 3) pour confirmer qu’elles possèdent les connaissances nécessaires; elles peuvent ensuite obtenir l’autorisation de mener des activités liées aux enquêtes sur la navigabilité, au nom du DEN. Bien que le DEN soit l’autorité chargée de délivrer cette autorisation, par souci d’efficacité et pour accroître la portée du contrôle, une partie de cette accréditation ou autorisation est déléguée à des personnes désignées qui dirigent des activités liées à la navigabilité au nom du DEN.3. L’autorisation du DEN de mener des enquêtes sur la navigabilité est accordée à des personnes qualifiées et accréditées de trois façons : par un ordre de mission d’ESV dans lequel figure le nom de ces personnes, par des tâches inhérentes aux fonctions d’officier ou de militaire du rang (MR) de SV désigné et à l’exécution d’activités liées au PSV ou par une lettre de délégation du DEN autorisant des fonctions spécifiques (voir l’annexe B, chapitre 9, Délégation de pouvoir du DEN relativement aux OBR). Le présent chapitre énonce le processus selon lequel les enquêteurs de navigabilité sont accrédités et autorisés à mener des types particuliers d’enquêtes sur la navigabilité.4. Tel que le prescrit le paragraphe 17, Section 2, Partie 1, du manuel du Programme de navigabilité du MDN et des FAC, il est important de retenir que le pouvoir de mener des enquêtes attribué à certaines personnes se limite à la navigabilité. Plus particulièrement, l’autorité d’enquête sur la navigabilité, « ne doit pas entrer en conflit avec le commandement et le contrôle de l’organisme, les pouvoirs de gestion et de ressources accordés par d’autres moyens comme la Loi sur la Défense nationale ou la Loi sur la gestion des finances publiques.»

AUTORITÉS D’ACCRÉDITATION

5. Cinq personnes participent à la délivrance du titre de compétences d’enquêteur de navigabilité. Ce sont le DEN, l’OSV 1 DAC, l’enquêteur en chef et l’enquêteur principal de la DSV ainsi que l’officier des normes et de l’instruction de la DSV (DSV 2-7).6. DEN. Le min DN désigne le DEN qui est habituellement l’officier occupant le poste de directeur de la Sécurité des vols. Les pouvoirs, les rôles et les responsabilités du DEN sont décrits dans une ordonnance du CEMD, publiée au nom du min DN. Par ailleurs, les pouvoirs et responsabilités connexes du DEN sont précisés dans la DOAD 2015 et les documents



énonçant le Programme de navigabilité (A-GA-005-001/AG-001); le chapitre 1 offre un sommaire de ceux-ci. Toutes les autorisations liées aux enquêtes sur la navigabilité sont attribuées par le DEN à des personnes dûment qualifiées et accréditées.7. OSV 1 DAC. L’OSV 1 DAC possède habituellement une expérience concertée de SV et des opérations, et il a suivi le CSV. Par souci d’efficacité et pour accroître la portée du contrôle, le DEN a délégué à l’OSV 1 DAC la responsabilité de diriger certains cours de formation d’enquêteur, d’accréditer des catégories précises d’enquêteurs et d’attribuer des autorisations en matière de navigabilité, au nom du DEN et tel que décrit ci-dessous.8. Enquêteur en chef. L’enquêteur en chef (EC) est habituellement l’officier titulaire du poste de DSV 2. Le DEN a délégué à l’EC la responsabilité d’établir et de gérer un programme de formation pour un secteur des enquêteurs de navigabilité, tel que décrit ci dessous. Cet officier doit également s’assurer qu’il existe un nombre suffisant de membres qualifiés et certifiés pour mener les enquêtes de classes II et I. L’EC recommande au DEN d’accréditer les qualifications des personnes qui ont acquis les compétences appropriées dans leur catégorie.9. Enquêteur principal. L’enquêteur principal (EP) possède l’accréditation ED 1, et il est affecté au DSV 2. Il est chargé d’assurer le suivi des dossiers de formation des enquêteurs de la DSV, de contrôler la qualité des activités des enquêteurs de la DSV et, par le biais de ces activités, en collaboration avec le DSV 2-7, de recommander à l’EC que des enquêteurs soient promus à la catégorie ED.10. Officier des normes et de l’instruction de la DSV. Le DSV 2-7 est un enquêteur chevronné, affecté à la DSV. Il est chargé d’élaborer les cours d’instruction et d’identifier les enquêteurs de la DSV susceptibles de procéder à un relèvement de catégorie au niveau ED, au moyen d’une instruction officielle, d’une formation par jumelage et d’une affectation au poste d’ED par intérim au sein de la DSV. Le DSV 2-7 est chargé de la mise à jour ponctuelle des dossiers de formation, du suivi de l’amélioration des compétences et de la mise en place de possibilités de relèvement à l’intention des équipes d’enquêteurs, ce qui est essentiel pour obtenir une documentation adéquate en vue d’étayer de bonnes recommandations pour le relèvement de catégorie des enquêteurs de la DSV. Le DSV 2-7, en collaboration avec l’EP, recommande à l’EC de relever la catégorie d’un enquêteur au niveau ED.

DOCUMENTS D’ACCRÉDITATION DES ENQUÊTEURS DE NAVIGABILITÉ

11. Tous les enquêteurs titulaires d’une catégorie ED valide reçoivent un document d’accréditation dont un modèle est reproduit à l’annexe A. De plus, les enquêteurs de navigabilité reçoivent une carte laminée format de poche qui les identifie comme enquêteur ou ED accrédité en matière de navigabilité. La carte laminée est annotée toutes les fois qu’un relèvement de catégorie est accordé à l’enquêteur.

DOSSIER DE FORMATION

12. Un dossier de formation doit être conservé pour chaque titulaire de la catégorie E ou ED. Ce dossier peut être tenu à jour sous forme électronique ou papier. L’OSV 1 DAC doit tenir à jour les dossiers de formation des enquêteurs de la sécurité des vols d’une division, d’une escadre ou d’une unité, qui sont titulaires des catégories E 2 et ED 3. La DSV tient à jour les dossiers de formation de tous les autres E (comme les membres d’une équipe d’enquête) ou



ED et de l’ensemble du personnel de la DSV. Ce dossier de formation doit comprendre à tout le moins les renseignements pertinents suivants :

a. le rapport relatif au CSV;b. les fiches confirmant la réussite des examens d’accréditation (p. ex. E 2 et ED 3);c. des copies d’autres certificats de formation officielle ou rapports de cours (pour

les cours militaires ou civils);d. des copies d’autres certificats de formation ou dossiers sur la formation donnée,

comme la formation sur les rapports avec les médias, les cours sur l’enlèvement et la récupération d’épave, la gestion des dangers sur le site d’un écrasement, etc.;

e. un suivi de toutes les activités liées aux enquêtes sur les accidents aéronautiques et le rôle joué dans l’enquête (participation collective, planification, transfert de responsabilités à diverses étapes de l’enquête, etc.);

f. des copies des rapports concernant toute la formation officielle sur le terrain (jumelage et ED par intérim);

g. des copies de tous les documents d’accréditation des E et ED.

PROCESSUS D’ACCRÉDITATION

13. L’OSV 1 DAC et l’EC doivent s’assurer que la personne qui fait l’objet d’une recommandation en vue de lui attribuer une catégorie E ou ED respecte la norme appropriée (tel que mentionné ci-dessous). Lorsque le DEN accorde une dispense de formation, on peut attribuer une catégorie « par intérim » à l’enquêteur pour lui permettre de satisfaire aux exigences énumérées, et il doit s’acquitter de ce mandat le plus rapidement possible.14. Conformément aux dispositions du manuel du Programme de navigabilité (A-GA-005-001/AG-001, Partie 1, Section 2, paragraphes 14 et 15), le DEN peut accorder une dispense quant aux exigences de formation en matière de navigabilité « qui ne peuvent être satisfaites sans entraîner des répercussions importantes ou inacceptables sur les opérations (du DEN) ». On doit normalement prouver qu’une telle dispense « ne dégradera pas la sûreté des opérations, qu’elle est justifiée et dans l’intérêt du MDN, des FAC et du public ». Pour le DEN, la sûreté des opérations signifie la conduite d’enquêtes sur la navigabilité de manière sécuritaire et efficace. Le DEN examine au cas par cas le dossier de formation de tout candidat qui n’a pas réussi à obtenir les préalables énumérés ci-après relativement à l’accréditation d’enquêteur. Les détails à l’égard d’un tel candidat sont acheminés à l’EC qui fait ensuite des recommandations quant aux mesures à adopter, aux fins d’examen par le DEN.15. Enquêteur 2. Pour qu’une catégorie E 2 soit accordée, la personne doit réussir le CSV et obtenir la qualification AKYZ. Dès la fin du CSV, le personnel du CSV administre au nom du DEN un examen avec documentation pour lequel l’aspirant E 2 doit obtenir une note d’au moins 80 pour cent. Les erreurs sont ensuite corrigées de manière à obtenir une note de 100 pour cent. Un certificat E 2 est ensuite remis au candidat, au nom du DEN.



16. Enquêteur 1. La personne doit avoir obtenu son accréditation E 2 et réussi un cours élémentaire d’enquêteur sur la sécurité des vols, comme celui offert par le SCSI, l’Université Cranfield, le Centre de formation du NTSB ou une institution semblable.17. Enquêteur désigné 3. Pour obtenir une catégorie ED 3, l’enquêteur doit réussir le CSV et obtenir une qualification AKYZ, avoir réussi l’examen E 2 (mentionné précédemment) et occuper un poste reconnu par le PSV comme nécessitant l’accréditation ED 3 (habituellement afin de pouvoir publier des RCompl ou RComplA). Un examen avec documentation supplémentaire est donné par le personnel du CSV, au nom du DEN, pour lequel l’aspirant ED 3 doit obtenir une note d’au moins 80 pour cent. Les erreurs sont ensuite corrigées de manière à obtenir une note de 100 pour cent. Un certificat est remis au nom du DEN au candidat qui satisfait à ces exigences. Dans le cas des candidats faisant partie du personnel de la DSV qui assument des responsabilités d’enquêteur, l’aspirant ED 3 doit faire l’examen avec documentation réservé au personnel de la DSV (Partie II) et obtenir une note d’au moins 80 pour cent. Les erreurs sont ensuite corrigées de manière à obtenir une note de 100 pour cent.18. Enquêteur désigné 2. Pour obtenir une catégorie ED 2, la personne doit être titulaire des catégories E 1 et ED 3. De plus, l’enquêteur doit avoir réussi le PFCE DSV et l’étape de formation ED par intérim, tel qu’il est souligné dans le chapitre 8. Le DEN peut accorder une dispense de la formation, quant aux exigences de formation en matière de navigabilité, tel qu’il est mentionné ci-dessus. L’ED chargé de l’enquête au cours de laquelle est menée la formation par jumelage doit rédiger un rapport d’étape succinct sur le stagiaire, à l’intention de l’EP et du DSV 2-7, dans lequel figurent les aspects de l’enquête abordés, les compétences démontrées et le niveau de perfectionnement professionnel observé chez le stagiaire. L’ED chargé de l’enquête, au cours de laquelle est menée l’instruction d’un stagiaire assumant le rôle d’ED par intérim, doit remplir un rapport d’étape succinct sur le stagiaire, à l’intention de l’EP et du DSV 2-7, dans lequel sont évalués les points suivants :

a. techniques d’enquête;b. sens de l’organisation;c. gestion du personnel;d. compétences en rédaction;e. autres habiletés (sauvetage et récupération, liens avec les médias, contacts avec

les PPP, etc.);f. recommandation de relèvement à la catégorie ED 2 ou d’une formation plus

poussée.19. Pour procéder au relèvement à la catégorie ED 2, le candidat doit aussi réussir le module d’instruction militaire portant sur les aspects juridiques des enquêtes. Ce module comprend une trousse d’autoapprentissage élaborée par l’EP et le DFS 2-7 dont le contenu a été certifié conforme par le conseiller juridique des Forces canadiennes. Ce module se termine par un examen avec documentation (examen juridique, partie 1) dont la note de passage doit être d’au moins 80 pour cent. Les erreurs sont ensuite corrigées de manière à obtenir une note de 100 pour cent.20. L’EP et le DSV 2-7 revoient soigneusement le dossier de formation de l’enquêteur qui fait l’objet d’une recommandation en vue d’un relèvement à la catégorie ED 2. Si l’EP et le DSV 2-7 sont convaincus que l’enquêteur respecte toutes les normes, ils font parvenir la



recommandation à l’EC en vue de relever sa catégorie à ED 2. L’EC examine à son tour le dossier de formation du candidat et, s’il est satisfait, il transfère la recommandation au DEN aux fins d’examen puis d’approbation de l’accréditation à la catégorie ED 2.21. Enquêteur désigné 1. Un processus très semblable est en place pour relever la catégorie d’un enquêteur au niveau ED 1. Avant de se voir attribuer la catégorie ED 1, le candidat doit être titulaire de la catégorie ED 2 (ou avoir suivi une formation équivalente, comme l’auront déterminé l’EP, le DSV 2-7 et l’EC). De plus, l’enquêteur doit avoir complété les étapes du PFCE DSV et d’ED par intérim décrites au chapitre 8. Le DEN peut accorder une dispense pour une partie ou la totalité de la formation, en tenant compte des dérogations aux règlements sur la navigabilité mentionnées ci-dessus. L’EP et le DSV 2-7 dirigent l’étape de la formation d’ED par intérim et doivent rédiger un rapport d’étape succinct sur le stagiaire, à l’intention de l’EC, et dans lequel sont évalués les points mentionnés ci-dessus (paragraphe 18).22. L’EC procède à un examen approfondi du dossier de formation du candidat recommandé pour un relèvement à la catégorie ED 1. S’il est convaincu que la personne respecte toutes les normes, il fait parvenir une recommandation écrite au DEN. Si certaines des conditions préalables à l’obtention de la catégorie ED ne sont pas remplies, l’EC doit indiquer la raison pour laquelle il accorde une dispense quant aux exigences de formation ou il accorde une catégorie ED 1 par intérim avec restrictions.23. Le DEN examine les recommandations de l’EC et, si elle est satisfaite, accorde la catégorie ED 1 ou ED 1 par intérim recommandée.24. Le tableau 1 ci-dessous présente un résumé des autorités d’accréditation.

Catégorie d’enquêteur de navigabilité

Autorité qui recommande Autorité d’accréditation

Enquêteur 2 (E 2) Officier responsable du CSV OSV 1 DACEnquêteur 1 (E 1) EP et EC DENEnquêteur désigné 3 (ED 3) Officier responsable du CSV OSV 1 DACED 3 à la DSV EP et EC DENEnquêteur désigné 2 (ED 2) EP et EC DENEnquêteur désigné 1 (ED 1) EP et EC DEN

Tableau 1 – Autorités d’accréditation


Modificatif No. 1 - 19 novembre 2019 9A-1/1

Annexe AChapitre 9A-GA-135-003/AG-001

ANNEXE A - EXEMPLE DE CERTIFICAT D’ACCRÉDITATION

Airworthiness Investigation Authority Autorité des enquêtes sur la navigabilité

This is to certify that / Le présent certificat atteste que

Major Joe Smith

is an authorised and qualified / est autorisé et accrédité

Investigator-in-Charge Level II / Enquêteur désigné niveau I

The individual named above is authorized to conduct investigations into aircraft occurrences within the limitations outlined in the Airworthiness Investigation Manual. These investigations are conducted under the authority of the Airworthiness Investigative

Authority and in accordance with Section 4.2 (n) of the Aeronautics Act.

La personne nommée ci-dessus est autorisée à mener des enquêtes sur des incidents ou des accidents d’aéronefs, compte tenu des restrictions décrites dans le Manuel d’enquête sur la navigabilité. Ces enquêtes sont menées sous la direction de l’Autorité des

enquêtes sur la navigabilité, conformément à l’alinéa 4.2 (n) de la Loi sur l’aéronautique.

I.M. Safe Colonel Airworthiness Investigative Authority Autorité des enquêtes sur la navigabilité

Dated / en date




ANNEXE B – DÉLÉGATION DE POUVOIR DU DEN POUR L’ACCÈS AUX ENREGISTREMENTS DE BORD

1150-21 (DSV 2)

Octobre 2013


DÉLÉGATION DE POUVOIR DU DEN POUR L’ACCÈS AUX ENREGISTREMENTS DE BORD

Documents de référence : A. Ordonnance de délégation de pouvoirs du CEMD visant le DEN (2 février 2015)B. Loi sur l’aéronautiqueC. Loi sur le Bureau canadien d’enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transportsD. Manuel d’enquête sur la navigabilité (A-GA-135-003/AG-001)E. Sécurité des vols dans les Forces canadiennes (A-GA-135001/AA-001)

1. Le Directeur des enquêtes sur la navigabilité (DEN) est autorisée, conformément au document de référence A, à déléguer ses pouvoirs d’enquête. Afin que les enquêteurs de la sécurité des vols devant évaluer des événements qui pourraient nuire à la sécurité des vols et mener une enquête sur des événements liés à la sécurité des vols confirmés puissent obtenir plus rapidement des réponses à leurs demandes, je délègue le pouvoir de télécharger, d’analyser et de consulter certaines données d’enregistreur de bord (OBR) selon les modalités suivantes :

a. les officiers ayant obtenu de la DSV une accréditation d’enquêteur désigné (ED) 3, ou une catégorie supérieure, ont, pour leurs flottes d’aéronefs respectives, le pouvoir délégué d’autoriser les officiers de la sécurité des vols des escadres et des unités à télécharger, à analyser et à consulter les données d’un OBR;

b. lorsqu’ils sont chargés de surveiller le système de signalement des événements « WARN DFS », ayant obtenu de la DSV une accréditation d’enquêteur désigné (ED) 3, ou une catégorie supérieure, ont, pour leurs flottes d’aéronefs respectives, le pouvoir délégué d’autoriser les officiers de la sécurité des vols des escadres et des unités à télécharger, à analyser et à consulter les données d’un OBR en dehors des heures normales de travail;

c. les officiers occupant un poste d’officier de la sécurité des vols de l’escadre (OSV Ere) à la 3e, 4e ou 15e escadre ou, en cas d’absence ou d’empêchement des OSV Ere ou si les postes sont vacants, les officiers qui s’acquittent des tâches et des fonctions des OSV Ere de la 3e, 4e ou 15e escadre, ont, pour leurs flottes d’aéronefs respectives, le pouvoir délégué de télécharger, d’analyser et de



consulter les données des OBR non désignés dans le cas d’événements pour lesquels ils sont, ou seront probablement, l’ED.

2. Dans le cadre des activités autorisées ci-dessus, les OSV Ere délégués doivent tenir le DEN informée des activités relatives aux OBR qui les concernent, par l’intermédiaire de l’officier responsable de la DSV approprié.3. La présente autorisation permanente liée aux postes figurant ci-dessus demeurera en vigueur jusqu’à ce qu’elle soit modifiée ou annulée par le DEN. Cette délégation ne porte sur aucun autre pouvoir retenu, comme la diffusion à la chaîne de commandement de renseignements confidentiels figurant à l’annexe C du chapitre 10, dans le document de référence D.

J.J. Alexander ColonelDirecteur des enquêtes sur la navigabilité

Annexe : Liens vers les documents de référence Pièce jointe : 1


Exécution

Interne DSV 2

Externe

OSV Ere de la 3 EreOSV Ere de la 4 EreOSV Ere de la 15 Ere

Information

1 DAC//Commmandement/OSVD//2 DAC//Commandement/OSVD//DGGPEA – DNASTD Coord EMFACmdt Ere de la 3 EreCmdt Ere de la 4 EreCmdt Ere de la 15 EreOSV Ere de la 1 EreOSV Ere de la 5 EreOSV Ere de la 8 EreOSV Ere de la 9 EreOSV Ere de la 12 EreOSV Ere de la 14 Ere



OSV Ere de la 16 EreOSV Ere de la 17 EreOSV Ere de la 19 EreOSV Ere de la 22 Ere



CHAPITRE 10 – POUVOIRS DES ENQUÊTEURS SUR LA NAVIGABILITÉ

INTRODUCTION

1. Le Programme de navigabilité est étayé par une documentation pertinente qui comprend les règles, règlements et normes nécessaires pour assurer un niveau acceptable de sécurité aérienne. L’une des principales tâches du DEN consiste à « attribuer les pouvoirs d’enquête aux organismes et aux personnes qui participent aux enquêtes sur des événements et des enjeux liés à la sécurité aéronautique ». Même si cette tâche est effectuée efficacement depuis plusieurs décennies grâce au PSV, la procédure à suivre n’a jamais été officialisée.2. Le Programme de navigabilité stipule que « la portée et l’étendue de l’autorité de navigabilité au sein d’un organisme reposent sur la capacité de l’organisme […] et l’autorité attribuée aux personnes au sein de l’organisme dépend de leurs habiletés, de leurs connaissances, de leur expérience et de leur compétence […] les personnes nommées doivent accepter les responsabilités et les autorités pour lesquelles elles sont nommées ». Un processus d’attribution de pouvoirs d’enquête sur la navigabilité a été établi conformément au principe de navigabilité voulant que le travail soit exécuté par des personnes autorisées.3. Il importe de signaler que l’autorité attribuée au DEN par le min DN en vertu de la Loi sur l’aéronautique et d’autres lois est assez grande et, dans certains cas, lui laisse une pleine liberté d’action. En raison de la nature de certains de ces pouvoirs, les pleins pouvoirs du DEN ne sont pas délégués à tous les enquêteurs en tout temps. Le présent chapitre a pour objet de décrire comment ces pouvoirs sont attribués à des personnes et à des organismes, en fonction des délais et des circonstances associées à une enquête.

DOCUMENTS À L’APPUI

4. Les pouvoirs d’enquête sur la navigabilité découlent de la Loi sur l’aéronautique et de la Loi sur la Défense nationale. Pour exercer ces pouvoirs adéquatement, les enquêteurs et les ED doivent suivre la formation requise et posséder l’expérience appropriée. En outre, certains pouvoirs exigent une formation spécialisée et, compte tenu de la nature de ces pouvoirs, ceux-ci peuvent être utilisés seulement dans des circonstances exceptionnelles. Le DEN détient ces pouvoirs et ne les délègue qu’à une personne en particulier pour une enquête particulière et une période précise.5. Un autre facteur complique les choses, car le MDN et les FAC ont recours à des entrepreneurs et à des fonctionnaires fournissant toute une gamme de services. Ces services comprennent, entre autres, la location avec services d’aéronefs qui sont pilotés par des membres des FAC, divers travaux de maintenance d’aéronef et des services impartis d’entraînement au pilotage. Le personnel civil embauché pour mener ou appuyer des opérations de vol du MDN et des FAC n’est habituellement pas assujetti à la Loi sur la Défense nationale. Pour s’assurer que les entrepreneurs et les fonctionnaires qui œuvrent dans le domaine de l’aviation militaire se conforment au Programme de navigabilité et au PSV, la Loi sur l’aéronautique a été modifiée pour répondre tout particulièrement à ce besoin par l’ajout de la Partie II, Enquêtes militaires mettant en cause des civils. Par conséquent, si ces personnes sont en cause dans un événement, les enquêteurs de navigabilité possèdent maintenant un moyen juridique qui leur permet de mener leur enquête.



TYPES DE POUVOIRS

6. Les enquêteurs sur les accidents du MDN et des FAC autorisés par le DEN bénéficient de trois types de pouvoirs pour mener des enquêtes sur la navigabilité : des pouvoirs permanents, des pouvoirs retenus et des pouvoirs délégués de manière précise. Les pouvoirs permanents sont automatiquement attribués lorsque l’enquêteur de navigabilité obtient sa qualification. Les pouvoirs retenus sont délégués par le DEN dans des circonstances précises et pour une période précise. Les pouvoirs délégués de manière précise sont conférés à certaines personnes pour des tâches d’enquête courantes, mais ils ne sont pas conférés à tous les enquêteurs d’un même niveau. En général, ces derniers pouvoirs sont délégués au moyen d’une lettre du DEN à certaines personnes dans des circonstances précises, comme à un OSV Ere affecté à un endroit précis, à qui on délègue le pouvoir de télécharger des données d’OBR sans demander l’autorisation du DEN (voir chapitre 9, annexe B).

GROUPES DE POUVOIRS EN MATIÈRE DE NAVIGABILITÉ

7. Les pouvoirs d’enquête sur la navigabilité sont groupés en six domaines généraux :a. pouvoir de mener des entrevues;b. pouvoir de perquisitionner, de saisir et de mettre à l’essai des articles (jusqu’à

leur destruction, si nécessaire);c. pouvoir de limiter l’accès aux sites d’enquête;d. pouvoir d’approuver les rapports d’enquête sur la navigabilité;e. pouvoir d’obtenir des renseignements médicaux;f. pouvoir de recueillir et de communiquer des renseignements.

REMARQUE Pour toute question sur les pouvoirs juridiques accordés en vertu de la Loi sur l’aéronautique et/ou du REMN, ou bien pour obtenir des

conseils juridiques, les enquêteurs de SV sont priés de communiquer avec la DSV au 1-888-WARN-DSF (1-888-927-6337).

Entrevues

8. Les entrevues liées aux enquêtes sur la sécurité des vols sont normalement menées de façon non conflictuelle. De plus, tel que le stipule la Loi sur l’aéronautique (article 24.1), les déclarations faites à un enquêteur de la sécurité des vols par un témoin sont traitées comme « données protégées », c’est-à-dire que ni l’identité ni les déclarations du témoin ne peuvent être divulguées et que ces déclarations ne peuvent être utilisées à des fins juridiques, administratives, disciplinaires ou autres. Lorsqu’un témoin est réticent ou refuse de fournir des renseignements à un enquêteur, le paragraphe 14(10) de la Loi sur l’aéronautique peut être invoqué, et la Formule no 3 du REMN utilisé, si l’enquêteur croit que cette personne peut fournir des renseignements pertinents aux fins de l’enquête. Aux termes de ce paragraphe, le témoin est tenu de fournir des renseignements, de faire une déclaration, de comparaître devant l’enquêteur et de produire les copies de toute information que l’enquêteur estime nécessaire à la tenue de l’enquête.



9. Le DEN a délégué le pouvoir de mener des entrevues auprès de témoins collaborateurs à l’ensemble des enquêteurs accrédités, chargés de mener une enquête selon un protocole normal d’enquête (c’est-à-dire de produire un RC). Ces enquêteurs doivent bien faire comprendre aux témoins et aux détenteurs de renseignements qu’ils ont un droit imparti par la loi de mener de telles entrevues et de collecter ces renseignements, mais les enquêteurs doivent aussi leur signaler qu’ils sont tenus par cette même loi de préserver la confidentialité de l’information fournie. Si des témoins refusent de collaborer, le DEN conserve le pouvoir de mener des entrevues et de collecter l’information, mais elle a délégué le pouvoir de mener de telles entrevues aux ED 3, ED 2 et ED 1 de la DSV qui sont chargés de mener l’enquête ou de fournir leur appui. Si un enquêteur sur le terrain se heurte à un témoin réticent, il doit communiquer avec les enquêteurs du DEN, au 1-888-WARN-DFS (1-888-927-6337), pour que la collecte d’information et la tenue d’entrevue soient effectuées par le personnel autorisé de la DSV. De telles entrevues se font en vertu des dispositions de la Formule no 3 de REMN. Il est important de souligner que le DEN a décidé que les entrevues de personnes mineures (personnes de moins de 18 ou 19 ans, selon la province où s’est déroulé l’événement – voir la remarque 2, annexe A, chapitre 10) ne peuvent se faire sans une autorisation parentale, même si un outil réglementaire (REMN) le prévoit. Dans de tels cas, un refus parental sera consigné dans le rapport d’enquête et l’enquête se poursuivra sans cet élément de preuve.

Perquisition et Saisie d’Articles

10. L’article 14 de la Loi sur l’aéronautique (paragraphes 2 à 6) et le REMN (Formules 1 et 2) stipulent que les enquêteurs ont maintenant le pouvoir d’entrer et de mener des fouilles dans tout endroit, ainsi que de saisir tout élément pertinent à l’enquête. 11. Comme elle l’a fait à l’égard des procédures d’entrevue, le DEN a délégué aux E 2 et aux ED 3 chargés de mener une enquête selon un protocole normal d’enquête (c’est-à-dire de produire un RC) le pouvoir de perquisition et de saisie d’articles qui se trouvent sur des terrains appartenant au MDN, à des entreprises privées collaboratrices ou à des civils. Si des entités civiles refusent de collaborer, le DEN retient ce pouvoir de perquisition et de saisie et le délègue aux ED 3, ED 2 et ED 1 de la DSV chargés de mener l’enquête ou de fournir leur appui. Si un enquêteur sur le terrain se heurte à une entité civile réticente, il doit communiquer avec les enquêteurs du DEN, au 1-888-WARN-DFS, pour que la perquisition et la saisie soient effectuées par le personnel autorisé de la DSV. De telles mesures seront engagées en vertu de certaines dispositions des Formules nos 1 et 2 du REMN. 12. Les articles saisis à la suite d’un événement lié à la sécurité des vols sont consignés ou mis en quarantaine. La consignation d’articles consiste à garder le matériel en lieu sûr pour en prévenir la perte ou l’altération. Les articles comme les dossiers, documents, films, enregistrements et formulaires qui peuvent être requis pour l’enquête sont consignés. La mise en quarantaine consiste à retenir ou à garder en lieu sûr une preuve matérielle ou des matières dangereuses. Ces articles peuvent comprendre tous les composants d’un aéronef, de l’équipement, de l’approvisionnement et des lots de production. Les procédures à suivre pour la consignation ou la mise en quarantaine du matériel sont décrites au chapitre 6. Il est important de souligner que, conformément à l’article 15 (paragraphes 1 à 4) de la Loi sur l’aéronautique, tout article saisi aux fins d’une enquête, n’appartenant pas au MDN et qui n’a pas été mis à l’essai jusqu’à être détruit, devrait être restitué à son propriétaire une fois que l’objectif de l’enquête a été atteint. En outre, des dispositions de la loi prévoient que le



propriétaire peut s’adresser à un tribunal pour qu’un tel article lui soit restitué, sauf dans le cas des OBR. Ce recours aux tribunaux ne devrait pas se produire souvent, puisque la politique du DEN consiste à retourner les articles saisis aux propriétaires une fois que l’objectif de l’enquête a été atteint.

Accès Restreint aux Sites d’Enquête

13. Il faut restreindre l’accès aux sites d’enquête pour assurer la sécurité du personnel (militaire et civil) ainsi que la protection de la preuve et de l’information. L’article 14 (paragraphes 7 à 9) de la Loi sur l’aéronautique permet aux enquêteurs de refuser ou de restreindre l’accès pour toute zone et pour toute durée nécessaire aux fins d’enquête. En outre, la loi stipule que dans l’exercice de ce pouvoir, toute interruption des services de transport doit être limitée. Il est important de souligner qu’aux termes du sous-alinéa 24.6(1)a), la Loi sur l’aéronautique considère comme un acte criminel qu’une personne non autorisée pénètre dans un lieu afin de contrevenir délibérément à l’ordre de l’enquêteur.14. Le DEN a délégué le pouvoir de restreindre l’accès au site d’un événement aux enquêteurs, peu importe leur catégorie au sein du système de sécurité des vols (E 2, E 1, ED 3, ED 2 et ED 1), lorsqu’ils exécutent toute tâche liée à une enquête. D’un point de vue pratique, cela signifie que le personnel de la sécurité des vols est autorisé par la loi à faire installer et respecter un périmètre de sécurité autour du site d’un événement pendant qu’il mène son enquête ou qu’il fournit un appui à la tenue d’une enquête. Il est important de mentionner que de faire respecter le périmètre de sécurité ne signifie pas que le personnel de la sécurité des vols doit employer la force, mais plutôt qu’il doit avoir recours aux services policiers à cette fin, car le DEN lui a délégué le pouvoir réglementaire prévu par la Loi sur l’aéronautique.

Approbation des Rapports d’Enquête

15. En vertu de la Loi sur l’aéronautique (alinéa 12(1)d) et article 18), des rapports d’enquête du DEN sont rédigés à l’intention du min DN. Une fois qu’un rapport sur la sécurité des vols est rédigé, il doit être finalisé et approuvé. Même si le pouvoir d’approbation final revient au DEN, certains pouvoirs d’approbation des rapports sont attribués aux OSV Ere ou ED 3 des RI et des RC, à des fins d’efficacité. Une fois qu’un rapport a été approuvé (c’est-à-dire mise à jour à « Tracking » dans le SGISV), et même si la fonction du SGESV ou du SGISV permet de modifier un rapport, aucune modification importante ne doit être apportée à un rapport à moins que celle-ci n’ait fait l’objet d’une étude et d’une approbation par le DEN et le personnel du DEN.

Renseignements Personnels sur la Santé

16. À défaut du consentement de la personne qu’ils concernent, les renseignements personnels dont le MDN ou les FAC ont le contrôle ne peuvent être communiqués qu’aux fins prévues à l’article 8 de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Plus particulièrement, l’alinéa 8(2)b) de la Loi sur la protection des renseignements personnels, stipule que les renseignements personnels peuvent être divulgués aux fins qui sont conformes aux lois fédérales ou à ceux de leurs règlements qui autorisent cette communication, notamment la Loi sur l’aéronautique.



17. L’alinéa 14(10)c) de la Loi sur l’aéronautique stipule qu’un enquêteur peut exiger d’un médecin ou d’un autre professionnel de la santé des renseignements relatifs à leurs patients, qui, à son avis, sont utiles à son enquête ou susceptibles de l’être. De plus, en vertu du sous-alinéa 14(10)a)(i), un enquêteur peut exiger que toute personne lui communique de l’information, comparaisse devant lui ou lui fasse une déclaration concernant cette information. Cet ensemble de pouvoirs réglementaires permet aux enquêteurs du DEN d’avoir accès à tout renseignement personnel concernant l’état de santé qui est pertinent aux fins de l’enquête, mais ils sont tenus de protéger ces renseignements confidentiels conformément à la Loi sur l’aéronautique et à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Ces mesures sont prises à l’aide de la Formule 5 du REMN.18. Les renseignements personnels sur la santé qui sont recueillis dans le cadre d’une enquête sur la sécurité des vols sont utilisés uniquement aux fins auxquelles ils ont été obtenus ou compilés, ou à des fins connexes. Ces renseignements incluent les résultats des analyses toxicologiques effectuées sur les échantillons prélevés auprès des personnes en cause. Le personnel en cause dans un événement important doit se présenter aux autorités médicales pour subir un examen médical et fournir des échantillons aux fins d’analyse toxicologique (urine). Pour les personnes disposées à fournir des échantillons, le DEN a délégué le pouvoir aux E et aux ED de s’assurer que les échantillons soient prélevés. Pour les civils qui ne sont pas disposés à fournir d’échantillons aux fins d’analyse toxicologique, il faut communiquer immédiatement avec la DSV au 1-888 WARN DFS (1 888-927-6337) pour obtenir des instructions sur les mesures à prendre (voir le chapitre 10, annexe A, section 5). Il est à noter que ces renseignements servent entre autres à s’assurer que les personnes reçoivent les traitements nécessaires en fonction des résultats de l’analyse toxicologique menée dans le cadre d’une enquête sur la sécurité des vols. De plus, l’utilisation des renseignements personnels sur la santé par les personnes autorisées doit être proportionnelle à l’enquête sur la sécurité des vols en cours et ne doit pas dépasser l’objectif de l’enquête sur la sécurité des vols. Cela signifie que les renseignements personnels sur la santé ne doivent être transmis qu’aux membres de l’équipe d’enquête selon les besoins en vue de l’achèvement de l’enquête. Conformément au paragraphe 14(13) de la Loi sur l’aéronautique, les renseignements personnels concernant l’état de santé recueillis dans le cadre de l’enquête sur la sécurité des vols ne doivent pas être utilisés à des fins juridiques, disciplinaires ou administratives.19. En plus des divulgations prévues au paragraphe 8(2) de la Loi sur la protection des renseignements personnels, les renseignements personnels sur la santé qui sont recueillis dans le cadre de l’enquête sur la sécurité des vols ne doivent être divulgués que conformément à la Loi sur l’aéronautique, et uniquement dans l’intérêt de la sécurité aérienne. Cela signifie, par exemple, que les renseignements personnels sur la santé peuvent être divulgués s’ils permettent de comprendre l’analyse de l’enquête ou si les résultats de l’analyse toxicologique permettent d’expliquer la dégradation des facteurs humains liée au comportement cognitif. Ainsi, s’il est établi que les facteurs médicaux sont des facteurs contributifs, les renseignements personnels détaillés concernant l’état de santé doivent figurer dans le rapport médical rédigé par le médecin de l’air enquêteur à l’intention de l’ED. L’ED doit seulement décrire les renseignements personnels sur la santé de manière générale dans le rapport (p. ex., en raison d’une maladie chronique, le pilote prenait des médicaments qui auraient pu réduire sa vigilance). Si cela s’avère nécessaire, et après avoir consulté l’ED, le médecin de l’air enquêteur peut également rédiger un rapport médical distinct renfermant des



renseignements personnels détaillés concernant l’état de santé. Seuls les médecins de l’air enquêteurs, l’Autorité de médecine aérospatiale et le médecin de l’air de la 1 DAC ont accès à ce rapport (le médecin de l’air de la DSV peut faire partie de la liste de distribution s’il n’est pas le médecin de l’air enquêteur). À la discrétion du DEN, s’il est jugé pertinent sur le plan de la sécurité aérienne, le rapport peut également être divulgué au commandant du CMEFC aux fins d’établissement de normes médicales relatives à l’équipage. Il faut obtenir un avis juridique avant de divulguer des renseignements personnels.

Diffusion de Renseignements

20. Il y a quatre types de renseignements sur la sécurité des vols qui peuvent être diffusés. Les renseignements peuvent être combinés et figurer, par exemple, dans un « communiqué statistique » ou dans des « rapports », ou faire partie d’une catégorie singulière comme celle des « renseignements concrets ». Il s’agit :

a. des renseignements de base;b. de l’analyse;c. des faits établis et des facteurs contributifs;d. des recommandations.

Nature Confidentielle de Certains Renseignements

21. Il faut superposer aux quatre types de renseignements sur la sécurité des vols pouvant être diffusés, mentionnés ci-dessus, le concept de « protection » défini dans la Loi sur l’aéronautique. En l’essence, les renseignements protégés ne peuvent être divulgués à qui que ce soit. Dans le cas d’une déclaration s’ajoute l’obligation de ne pas divulguer l’identité de la personne qui a fait la déclaration. Les formes de communication ou de renseignements auxquelles s’applique le concept de « protection » bénéficient d’une protection juridique particulière décrite dans la Loi sur l’aéronautique. L’expression « information protégée » s’applique :

a. aux enregistrements de bord (OBR), précisés aux paragraphes 22(1) et 23(1) de la Loi sur l’aéronautique, qui comprennent :(1) un enregistrement des communications orales provenant d’un aéronef ou

reçues par celui-ci ou dans le poste de pilotage d’un aéronef;(2) un enregistrement vidéo des activités du personnel assurant le

fonctionnement d’un aéronef;b. aux déclarations, indiquées au paragraphe 24.1(1) de la Loi sur l’aéronautique,

qui comprennent :(1) une déclaration verbale, écrite ou enregistrée concernant un événement,

mettant en cause un aéronef militaire, qui est remise à un enquêteur de navigabilité;

(2) la transcription ou un résumé d’une déclaration prévue au sous-alinéa (i) ci-dessus;

(3) tout comportement qui peut être assimilé à une pareille déclaration;



c. aux observations, précisées aux paragraphes 18(2), (5) et (8) de la Loi sur l’aéronautique, qui sont des observations faites à l’égard d’un projet de rapport du DEN, sauf celles d’un ministre responsable de tout ministère directement intéressé par les conclusions de l’enquête. Par souci de clarté, les observations sont essentiellement les commentaires des parties directement intéressées (PDI) par les conclusions du projet de rapport; ces observations sont protégées et ne peuvent être communiquées sans l’autorisation expresse de son auteur. Les observations ne peuvent être utilisées dans le cadre d’aucune procédure judiciaire, disciplinaire ou autre. Il est important de préciser que les observations, les rapports et les travaux de recherche fournis par les fabricants d’équipement d’origine à l’appui d’une enquête du DEN sont compris dans cette catégorie de renseignements, car ils sont fournis dans le but de rédiger ou de modifier un projet de rapport, et ils doivent être considérés comme des renseignements protégés, au même titre que les observations.

Enregistrements des Communications

22. Les enregistrements des communications s’entendent de tout ou d’une partie de l’enregistrement, de la copie, de la transcription ou d’un résumé substantiel de toute communication relative au contrôle de la circulation aérienne ou aux questions connexes, et ils doivent être traités conformément aux exigences des paragraphes 24(1) et (2) de la Loi sur l’aéronautique. Il est important de mentionner que ces enregistrements ne sont pas protégés aux termes de la Loi sur l’aéronautique, mais que, s’ils sont obtenus dans le cadre d’une enquête, ils ne peuvent pas être utilisés contre un membre des FAC ni contre un contrôleur de la circulation aérienne dans les procédures judiciaires, ou sous réserve de la convention collective applicable, dans le cadre de mesures disciplinaires. Compte tenu de ces dispositions, la politique du DEN prévoit de ne pas communiquer de tels enregistrements de communications. Ces derniers doivent plutôt être obtenus par toute autre autorité qui les demande aux détenteurs autorisés des enregistrements de communications.

Publication, Consultation ou Écoute des Données d’OBR

23. Le DEN a retenu les pouvoirs de publication des données liées aux OBR. De même, la consultation et l’écoute des données OBR sont réservées au DEN, à l’exception de personnes précises à qui le DEN peut permettre la consultation et l’écoute au moyen d’une lettre de délégation (voir chapitre 9, annexe B). Cette situation découle de la nature délicate de ces données et des enjeux juridiques dont on doit tenir compte dans de telles circonstances. Toute personne à qui les pouvoirs sont délégués est tenue, conformément aux dispositions figurant dans la lettre de délégation du DEN, de connaître les enjeux juridiques liés à la publication, à la consultation et à l’écoute de ce type de données. Les OBR utilisés par le MDN et les FAC, les protocoles d’identification et les protocoles connexes sont plus complexes, car le DEN permet la double utilisation de certains dispositifs, conformément au paragraphe 22(4) de la Loi sur l’aéronautique. Des explications plus approfondies relatives à ces dispositifs et à ces données figurent dans le chapitre 6. La double utilisation concerne les dispositifs et les ensembles de données qui peuvent être utilisés dans un but précis, comme l’instruction ou le compte rendu dans le cadre des missions habituelles, mais qui sont utilisés comme OBR lorsque l’aéronef est en cause dans un événement lié à la sécurité des vols. Il arrive parfois que la consultation, l’écoute ou le traitement des données d’un dispositif à double usage soient



le seul moyen d’établir si ces données sont des données OBR; par conséquent, à cette fin, le DEN a délégué ces pouvoirs précis à certaines personnes. De plus, pour que les missions puissent être complétées (c. à d. qu’un compte rendu de mission puisse être rédigé) à la suite d’un événement ayant mené à la protection, à la mise en quarantaine ou à la consignation du dispositif à double usage, le DEN permet à l’équipage navigant de l’événement ou à l’OSVU/OSV Ere d’utiliser les ensembles de données pour compléter leur mission. Pour toute autre utilisation des ensembles de données, il faut obtenir l’autorisation du DEN en s’adressant aux officiers responsables de la DSV ou au DSV 2 ou en composant le 1-888-WARN DFS (1 888 927 6337).

Publication de Déclarations ou d’Enregistrements des Communications

24. Le DEN retient tous les pouvoirs de publication de déclarations ou d’enregistrements des communications. Toutes les demandes concernant ces renseignements doivent être acheminées au DEN aux fins d’examen, et la publication de ces renseignements n’est autorisée qu’à cet échelon. En général, ces renseignements ne sont publiés que lorsque la loi l’exige, car leur publication peut nuire à l’enquête ou être contraire aux principes du PSV. Dans tous les cas, le DEN maintient la nature confidentielle des renseignements conformément à la Loi sur l’aéronautique.25. En outre, lorsqu’on communique de tels renseignements, il faut tenir compte de certaines ordonnances, des protocoles interministériels et des procédures du DEN qui peuvent avoir une incidence sur l’information recueillie durant une enquête du DEN sur la navigabilité. Un exemple de ce type d’examen est la façon dont le MDN et les FAC traitent les données du FDR. Bien que ce type de renseignements précis ne soit assujetti directement à aucune réglementation ni loi, on doit respecter les Ordres du Commandement aérien (OCA) quant à sa divulgation.26. Le chapitre 6 fournit des directives détaillées sur la façon de gérer les dispositifs d’enregistrement des données à bord d’aéronef (DEBA), tandis que l’annexe F du même chapitre offre une carte éclair pouvant être consultée en vue de prendre la mesure qui s’impose à l’égard d’un DEBA.

Diffusion d’Autres Types de Renseignements

27. Le DEN retient tous les pouvoirs de publication des renseignements obtenus dans le cadre de l’enquête, notamment les observations reçues des PDI ou de tiers (comme les fabricants d’équipement d’origine) et les rapports spéciaux préparés pour les enquêtes menées par des spécialistes ou des organismes spéciaux (comme les rapports des spécialistes du CETQ, en systèmes d’évacuation du CETA, du CNRC, du S Carto, de la GRC et du CMEFC, etc. Tout d’abord, les commentaires personnels (contenus notamment dans les comptes rendus des PDI et les remarques des constructeurs de matériel) doivent être étroitement contrôlés, et il faut tenir compte de la nature confidentielle prévue par les dispositions de la Loi sur l’aéronautique, des règles stipulées dans la Loi sur la protection des renseignements personnels ainsi que des processus imposés en vertu de la Loi sur l’accès à l’information. Les paragraphes 18(6), 22(6) et 24.1(3) de la Loi sur l’aéronautique permettent au DEN de décider si la sécurité est un facteur dérogatoire et choisir, pour cette raison, de divulguer l’information, mais elle doit prendre toutes les précautions nécessaires pour protéger la source de l’information divulguée et l’identité de la personne. De même, le



contenu des rapports préparés par des conseillers spécialistes ou les membres d’équipes d’experts à l’usage exclusif du DEN aux fins de l’enquête sur la navigabilité n’est généralement pas communiqué en entier, mais peut être cité dans l’information publiée ou être inclus dans le rapport final d’une enquête. En général, on considère que ces rapports sont la propriété du DEN, et cette dernière doit être consultée par les conseillers spécialistes ou l’équipe d’experts si d’autres organismes souhaitent qu’un rapport d’expert soit publié ou utilisé à d’autres fins que celles de l’enquête sur la navigabilité.

Publication de Photographies, d’Images et de Vidéos

28. Un autre pouvoir retenu vise la publication de photographies, d’images, de bandes vidéos et d’imprimés, dont certains ne peuvent être diffusés qu’avec l’autorisation du DEN en raison, surtout, des prescriptions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Une équipe d’enquête est autorisée à utiliser des images ou ces dernières peuvent servir à la mise en œuvre de MP, mais il faut assurer un contrôle étroit pour que ces images restent sous le contrôle de l’équipe d’enquête jusqu’à ce que le DEN approuve leur publication. Tous les enquêteurs peuvent publier des photos pourvu qu’aucune personne n’y figure, qu’il s’agisse de photos soulignant un aspect technique et que ces photos concernent une enquête dont ils ont la charge. Il est important de souligner que le pouvoir de publier des images mobiles (films, vidéos, etc.) est retenu par le DEN, tout comme le pouvoir de publier des images dans lesquelles figurent des personnes, peu importe qui est chargé de mener l’enquête.29. Les renseignements concernant une enquête sur la navigabilité peuvent être communiqués aux six entités suivantes :

a. la chaîne de commandement;b. le personnel du MDN et des FAC (à l’interne);c. PPP (diverses catégories, voir le chapitre 12);d. les médias;e. le grand public (à l’externe);f. d’autres organismes d’enquête, civils ou militaires (diverses catégories).

30. Les protocoles servant à divulguer des renseignements à d’autres organismes d’enquête sont indiqués aux chapitres 13 et 14.

Autres Facteurs à Considérer pour la Diffusion de Renseignements

31. Avant de divulguer des renseignements, il faut prendre en considération certains facteurs, dont le fait qu’une enquête est achevée ou non. La divulgation hâtive de renseignements, avant la conclusion d’une enquête sur la navigabilité, peut parfois nuire à l’enquête. L’information concernant des enquêtes en cours doit être étroitement contrôlée, car des renseignements contenus dans des projets de rapports ou dans des sources de renseignements collectés aux fins d’enquête peuvent être incomplets ou inexacts. De même, la publication hâtive de renseignements pourrait nuire aux mesures de sécurité ou empêcher la mise en œuvre volontaire de MP en temps opportun. Par conséquent, au moment de prendre en considération la diffusion de renseignements, il faut faire une distinction entre les enquêtes en cours et celles qui sont achevées. Il convient de mentionner que la publication de



tout renseignement protégé ou projet de rapport est contraire à la loi en vertu du paragraphe 24.6(2) de la Loi sur l’aéronautique. En outre, le paragraphe 18(3) de la Loi sur l’aéronautique précise que la diffusion des projets de rapports du DEN n’est pas permise, sauf pour prendre des mesures correctives ou pour étudier un projet de rapport en vue de faire les observations qui s’imposent.32. Il faut également tenir compte de la façon dont l’information est divulguée. Par exemple, différents documents peuvent être produits à un certain moment durant une enquête, comme l’Enquêteur vous informe, l’Épilogue ou le RESV final. Comme le DEN a déjà approuvé la divulgation de tels renseignements, ces derniers peuvent être communiqués à différents groupes comme les PPP ou les médias. Le personnel de la SV pourrait avoir à répondre à des questions sur l’information contenue dans ces documents; dans ce cas, le DEN doit être informée de toutes les demandes pour qu’un avis approprié soit envoyé à la C de C. Selon son mandat, l’ED peut donner des explications sur l’information fournie dans ces documents pour la rendre plus claire ou plus facile à comprendre, mais il ne peut pas donner aucun renseignement supplémentaire sans avoir obtenu au préalable une autorisation du DEN.

Délégation des Pouvoirs du DEN à Certaines Personnes

33. Pouvoirs permanents. Les pouvoirs permanents sont exercés par les personnes titulaires d’une catégorie valide, conformément au tableau de l’annexe A. Ces pouvoirs permanents sont toujours en vigueur, à moins d’être révoqués tout particulièrement par le DEN. Pour plus de précision, les pouvoirs permanents de chaque catégorie d’enquêteurs sont indiqués à l’annexe B.34. Pouvoirs retenus. L’annexe C présente une liste des pouvoirs retenus que le DEN peut déléguer. Le DEN délègue habituellement ces pouvoirs par écrit, à une personne en particulier et pour une période précise. Pour simplifier le processus, les pouvoirs qui font l’objet d’une délégation correspondent au numéro indiqué dans l’annexe C. L’annexe A, chapitre 5, présente un modèle d’ordre de mission d’ESV que le DEN utilise pour déléguer de tels pouvoirs (voir le paragraphe 5).




ANNEXE A – POUVOIRS PERMANENTS

Numéro Pouvoir Pouvoir délégué à la catégorie d’enquêteur

PP 1. Mener des entrevuesPP 1.a. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de

classe IV, auprès de personnel assujetti au Code de discipline militaire

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1

PP 1.b. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe III, auprès de personnel assujetti au Code de discipline militaire

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1

PP 1.c. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe II, auprès de personnel assujetti au Code de discipline militaire

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1

PP 1.d. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe I, auprès de personnel assujetti au Code de discipline militaire

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1

PP 1.e. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe IV, auprès de civils qui acceptent volontairement de s’y soumettre

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1

PP 1.f. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe III, auprès de civils qui acceptent volontairement de s’y soumettre

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1

PP 1.g. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe II, auprès de civils qui acceptent volontairement de s’y soumettre

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1

PP 1.h. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe I, auprès de civils qui acceptent volontairement de s’y soumettre

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1

PP 1.i. Mener des entrevues auprès de civils qui n’acceptent pas volontairement de s’y soumettre et pour lesquelles il est nécessaire de faire appel au sous-alinéa 14(10)a)(i) ou (ii) de la Loi sur l’aéronautique et à la Formule 3 du REMN.

Pouvoir retenu (voir la remarque 1)

PP 1.j Mener des entrevues auprès de personnes mineures (personnes de moins de 18 ou de 19 ans, selon la province) sans la permission parentale





PP 2. Perquisitionner, saisir et mettre à l’essai des articles (jusqu’à leur destruction)

Voir la remarque 3

PP 2.a. Fouiller des installations militaires pour y trouver des articles liés à un événement d’aéronef

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1

PP 2.b. Saisir les articles militaires nécessaires pour mener une enquête sur un événement d’aéronef

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1

PP 2.c. Mettre en quarantaine les articles militaires nécessaires pour mener une enquête sur un événement d’aéronef

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1

PP 2.d. Ordonner la mise à l’essai d’un article militaire (jusqu’à sa destruction, s’il y a lieu)

ED 3, ED 2, ED 1

PP 2.e. Fouiller les installations ou les biens civils pour y trouver des articles liés à un événement d’aéronef, avec la permission du propriétaire

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1

PP 2.f Fouiller les installations civiles pour y trouver des articles liés à un événement d’aéronef, sans la permission du propriétaire


PP 2.g. Saisir les articles civils nécessaires pour mener une enquête sur un événement d’aéronef, avec la permission du propriétaire

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1

PP 2.h Saisir les articles civils nécessaires pour mener une enquête sur un événement d’aéronef, sans la permission du propriétaire


PP 2.i. Mettre en quarantaine les articles civils nécessaires pour mener une enquête sur un événement d’aéronef, avec la permission du propriétaire

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1

PP 2.j Mettre en quarantaine les articles civils nécessaires pour mener une enquête sur un événement d’aéronef, sans la permission du propriétaire


PP 2.k. Ordonner la mise à l’essai d’un article civil (jusqu’à sa destruction, s’il y a lieu), avec la permission du propriétaire

ED 3, ED 2, ED 1

PP 2.l. Ordonner la mise à l’essai d’un article civil (jusqu’à sa destruction, s’il y a lieu), sans la permission du propriétaire


PP 3. Limiter l’accès au site de l’enquêtePP 3.a. Limiter l’accès au site d’une enquête se

trouvant n’importe où au Canada, dans des eaux territoriales canadiennes ou des territoires canadiens, conformément à l’article 14 (paragraphes 7 à 9) de la Loi sur l’aéronautique.

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1(Voir la remarque 4)




PP 4. Approuver les rapports d’enquêtePP 4.a. Approuver un rapport complémentaire (RCompl) ED 3PP 4.b. Approuver un rapport combiné (RC) ED 3PP 4.c. Approuver un rapport initial (RI) ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1PP 4.d. Approuver un rapport complémentaire approfondi

(RComplA)Pouvoir retenu

PP 4.e. Approuver un rapport d’enquête sur la sécurité des vols (RESV)

Pouvoir retenu

PP 5. Renseignements médicaux Voir la remarque 5PP 5.a. Regrouper et mettre en quarantaine des

renseignements personnels concernant l’état de santé et provenant d’une source ou d’une autorité disposée à les fournir. Toute personne en cause doit subir un examen médical et fournir des échantillons aux fins d’analyse toxicologique (urine). Des échantillons doivent également être prélevés auprès des personnes disposées à en fournir.

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1

PP 5.b. Regrouper et mettre en quarantaine des renseignements personnels concernant l’état de santé provenant d’une source ou d’une autorité n’étant pas disposée à les fournir.


PP 5.c. Communiquer les renseignements personnels appropriés concernant l’état de santé à certains membres choisis de l’équipe d’enquête.

ED 3, ED 2, ED 1

PP 5.d. Créer un rapport médical distinct Membre du personnel médical

PP 5.e. Exiger qu’une personne participant directement à l’utilisation d’un aéronef se soumette à un examen médical, conformément à l’alinéa 14(10)b) de la Loi sur l’aéronautique, en ayant recours au Formulaire 4 du REMN.


PP 5.f. Demander à un médecin ou à un professionnel de la santé de fournir des renseignements sur un patient, conformément à l’alinéa 14(10)c) de la Loi sur l’aéronautique, en ayant recours au Formulaire 5 du REMN.





PP 5.g. Demander à une personne qui a la garde de la dépouille ou des restes humains d’une personne décédée de permettre qu’une autopsie soit effectuée, conformément à l’alinéa 14(10)c) de la Loi sur l’aéronautique, en ayant recours au Formulaire 6 du REMN.


PP 6. Regrouper ou publier des renseignements Voir la remarque 7PP 6.a. Enquêtes en coursPP 6.a.1 Divulgation aux commandants de renseignements

de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe IV en cours

ED 3, ED 2, ED 1, E 2, E 1(voir les remarques 7, 8 et 9)

PP 6.a.2 Divulgation aux commandants de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III en cours


PP 6.a.3 Divulgation aux commandants des renseignements de base sur une enquête de classe II en cours

ED chargé de l’enquête(voir les remarques 7, 8 et 9)

PP 6.a.4 Divulgation aux commandants des renseignements de base sur une enquête de classe I en cours


PP 6.a.5 Divulgation au personnel du MDN et des FAC de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe IV en cours


PP 6.a.6 Divulgation au personnel du MDN et des FAC de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III en cours


PP 6.a.7 Divulgation au personnel du MDN et des FAC de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe II en cours

Pouvoir retenu(voir les remarques 7, 8 et 9)

PP 6.a.8 Divulgation au personnel du MDN et des FAC de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe I en cours





PP 6.a.9 Divulgation aux PPP de renseignements de base concernant une enquête en cours. D’importantes restrictions s’appliquent à cette divulgation, comme il est indiqué à la remarque 10.

ED chargé de l’enquête(voir la remarque 10)

PP 6.a.10 Divulgation aux médias de renseignements de base concernant une enquête en cours de classe I, II, III ou IV. D’importantes restrictions s’appliquent à cette divulgation, comme il est indiqué à la remarque 10.

ED chargé de l’enquête(voir la remarque 10)

PP 6.b. Enquêtes terminéesPP 6.b.1 Divulgation aux commandants de renseignements

de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III ou IV terminée


PP 6.b.2 Divulgation au personnel du MDN et des FC de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III ou IV terminée


PP 6.b.3 Divulgation aux médias de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III ou IV terminée


PP 6.b.4 Divulgation au public, en vertu de la Loi sur l’accès à l’information, de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III ou IV terminée


PP 6.b.5 Divulgation, en vertu de la Loi sur l’accès à l’information, de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe I ou II terminée aux commandants, au personnel du MDN et des FC, aux PPP, aux médias ou au public.


Remarque 1 : Le pouvoir retenu à l’égard de ces fonctions appartient au DEN, tout comme le pouvoir de mener une enquête aux termes de l’article 14 de la Loi sur l’aéronautique. Habituellement, les officiers responsables de la SV exécutent de telles tâches ou offrent leur aide pour remplir les formules du REMN.

Remarque 2 : Aucune entrevue ne sera imposée à une personne mineure (personne de moins de 18 ans en AB, au MB, en ON, à l’Î.-P.-É., au QC et en SK ou personne de moins de 19 ans



en C.-B., au N.-B., à T.-N.-L., en N.-É., au NU, au YK et dans les T.-N.-O.) sans la permission parentale, même si un outil réglementaire le prévoit. Dans de tels cas, un refus parental sera consigné dans le rapport d’enquête et l’enquête se poursuivra sans cet élément de preuve.

Remarque 3 : Il est important de souligner que, en vertu de l’article 15 (paragraphes 1 à 4) de la Loi sur l’aéronautique, tout article saisi aux fins d’une enquête, n’appartenant pas au MDN et qui n’a pas été mis à l’essai jusqu’à être détruit, devrait être restitué à son propriétaire une fois que l’objectif de l’enquête a été atteint.

Remarque 4 : L’accès au site d’un événement doit être limité conformément aux pouvoirs réglementaires conférés par l’article 14 (paragraphes 7 à 9) de la Loi sur l’aéronautique. Il est important de souligner que toute interruption des services de transport doit être limitée dans toute la mesure du possible. Aux termes du sous-alinéa 24.6(1)a) de la Loi sur l’aéronautique, il est considéré comme un acte criminel qu’une personne non autorisée pénètre dans un lieu afin de contrevenir délibérément à la loi.

Remarque 5 : Le chapitre 10, plus précisément les paragraphes 17 à 20, traite des renseignements personnels sur la santé. Il est essentiel d’examiner et de comprendre ces dispositions avant de recueillir ou de divulguer tout renseignement personnel sur la santé.

Remarque 6 : Il peut être nécessaire de faire appel aux pouvoirs réglementaires prévus au sous-alinéa 14(10)a)(i) et à l’alinéa 14(10)c) de la Loi sur l’aéronautique pour obtenir des personnes autorisées qui refusent de les fournir, des renseignements personnels sur l’état de santé. Habituellement, les officiers responsables de la SV doivent exécuter de telles tâches ou offrir leur aide pour remplir la Formule 4 du REMN.

Remarque 7 : Pour tous les renseignements communiqués à qui que ce soit par un enquêteur de navigabilité, il faut s’assurer de supprimer tout élément permettant d’établir l’identité des personnes. Aucun nom ni indicatif d’appel individuel ne doivent être utilisés et, dans la mesure du possible, il faut s’assurer de protéger l’identité des personnes.

Remarque 8 : Les renseignements divulgués en vertu de ce pouvoir au personnel du MDN et des FAC ne doivent être communiqués qu’aux fins de mesures correctives ou préventives supplémentaires. La divulgation de tels renseignements aux entrepreneurs du MDN (comme les fabricants d’équipement d’origine ou les organismes de maintenance accrédités) relève de ces pouvoirs.

Remarque 9 : Tous les enquêteurs peuvent publier des photos pourvu qu’aucune personne n’y figure, qu’il s’agisse de photos soulignant un aspect technique et que ces photos concernent une enquête dont ils ont la charge. Il est important de souligner que le pouvoir de publier des images mobiles (films, vidéos, etc.) est retenu par le DEN, tout comme le pouvoir de publier des images dans lesquelles figurent des personnes, peu importe qui est chargé de mener l’enquête.



Remarque 10 : Tous les renseignements divulgués dans ces contextes sont régis par la politique du DEN énoncée au chapitre 10, paragraphes 22 à 33, du présent manuel. De plus, les renseignements qui peuvent être divulgués sont très limités. Par exemple, les renseignements communiqués aux médias ou aux PPP dans le cadre d’une enquête en cours se limitent à ceux divulgués dans l’EVI et à l’explication des faits. De même, les procédures administratives du DEN régissent les moyens de divulgation des résultats des enquêtes terminées des classes I et II; seules les personnes désignées peuvent divulguer les résultats dans le cadre d’une tâche confiée par le DEN. La divulgation de tels renseignements aux entrepreneurs du MDN (comme les fabricants d’équipement d’origine ou les organismes de maintenance accrédités) relève de ces pouvoirs. Le DEN doit être avisée chaque fois que des renseignements sont divulgués pour qu’un avis approprié soit envoyé à la C de C.



Annexe BChapitre 10A-GA-135-003/AG-001

ANNEXE B – RÉSUMÉ DES POUVOIRS PERMANENTS PAR CATÉGORIE D’ENQUÊTEUR

Numéro PouvoirEnquêteur 2 (E 2)PP 1.a. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe IV, auprès du personnel

assujetti au Code de discipline militairePP 1.b. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe III, auprès de personnel

assujetti au Code de discipline militairePP 1.c. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe II, auprès de personnel

assujetti au Code de discipline militairePP 1.d. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe I, auprès de personnel

assujetti au Code de discipline militairePP 1.e. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe IV, auprès de civils qui

acceptent volontairement de s’y soumettrePP 1.f. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe III, auprès de civils qui

acceptent volontairement de s’y soumettrePP 1.g. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe II, auprès de civils qui

acceptent volontairement de s’y soumettrePP 1.h. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe I, auprès de civils qui

acceptent volontairement de s’y soumettrePP 2.a. Fouiller des installations militaires pour y trouver des articles liés à un événe-

ment d’aéronefPP 2.b. Saisir les articles militaires nécessaires pour mener une enquête sur un évé-

nement d’aéronefPP 2.c. Mettre en quarantaine les articles militaires nécessaires pour mener une en-

quête sur un événement d’aéronefPP 2.e. Fouiller les installations ou les biens civils pour y trouver des articles liés à un

événement d’aéronef, avec la permission du propriétairePP 2.g. Saisir les articles civils nécessaires pour mener une enquête sur un événe-

ment d’aéronef, avec la permission du propriétaire (voir la remarque 2)PP 2.i. Mettre en quarantaine les articles civils nécessaires pour mener une enquête

sur un événement d’aéronef, avec la permission du propriétaire (voir la re-marque 2)

PP 3.a. Limiter l’accès au site d’une enquête se trouvant n’importe où au Canada, dans des eaux territoriales canadiennes ou des territoires canadiens, confor-mément à l’article 14 (paragraphes 7 à 9) de la Loi sur l’aéronautique (voir la remarque 3).



Numéro PouvoirPP 4.c. Approuver un rapport initial (RI)PP 5.a. Regrouper et mettre en quarantaine des renseignements personnels concer-

nant l’état de santé et provenant d’une source ou d’une autorité disposée à les fournir. Toute personne en cause doit subir un examen médical et fournir des échantillons aux fins d’analyse toxicologique (urine). Des échantillons doivent également être prélevés auprès des personnes disposées à en fournir.

PP 6.a.1 Divulgation aux commandants de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe IV en cours (voir les remarques 5 et 6)

PP 6.a.2 Divulgation aux commandants de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III en cours (voir les remarques 5 et 6)

PP 6.b.1 Divulgation aux commandants de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 5 et 6).

PP 6.b.2 Divulgation au personnel du MDN et des FC de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 1, 5 et 6).

PP 6.b.3 Divulgation aux médias de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une en-quête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 5 et 6).

PP 6.b.4 Divulgation au public, en vertu de la Loi sur l’accès à l’information, de rensei-gnements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 5 et 6)

Enquêteur 1 (E 1)PP 1.a. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe IV, auprès du personnel







acceptent volontairement de s’y soumettre



Numéro PouvoirPP 1.h. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe I, auprès de civils qui




quête sur un événement d’aéronefPP 2.e. Fouiller les installations ou les biens civils pour y trouver des articles liés à un


ment d’aéronef, avec la permission du propriétaire (voir la remarque 2)PP 2.i. Mettre en quarantaine les articles civils nécessaires pour mener une enquête

sur un événement d’aéronef, avec la permission du propriétaire (voir la re-marque 2)

PP 3.a. Limiter l’accès au site d’une enquête se trouvant n’importe où au Canada, dans des eaux territoriales canadiennes ou des territoires canadiens, confor-mément à l’article 14 (paragraphes 7 à 9) de la Loi sur l’aéronautique (voir la remarque 3).

PP 4.c. Approuver un rapport initial (RI)PP 5.a. Regrouper et mettre en quarantaine des renseignements personnels concer-


PP 6.a.1 Divulgation aux commandants de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe IV en cours



PP 6.b.2 Divulgation au personnel du MDN et des FC de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 1, 5 et 6).




Numéro PouvoirPP 6.b.4 Divulgation au public, en vertu de la Loi sur l’accès à l’information, de rensei-

gnements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 5 et 6)

Enquêteur désigné 3 (ED 3)PP 1.a. Mener des entrevues aux fins des enquêtes de classe IV, auprès du personnel









ment d’aéronefPP 2.b. Saisir les articles militaires dont on aura besoin pour mener une enquête sur

un événement d’aéronefPP 2.c. Mettre en quarantaine les articles militaires nécessaires pour mener une en-

quête sur un événement d’aéronefPP 2.d. Ordonner la mise à l’essai d’un article militaire (jusqu’à sa destruction, s’il y a

lieu) dans le cadre d’une enquête pour laquelle il est l’EDPP 2.e. Fouiller les installations ou les biens civils pour y trouver des articles liés à un


ment d’aéronef, avec la permission du propriétaire (voir la remarque 2).PP 2.i. Mettre en quarantaine les articles civils nécessaires pour mener une enquête

sur un événement d’aéronef, avec la permission du propriétaire (voir la re-marque 2).

PP 2.k. Ordonner la mise à l’essai d’un article civil (jusqu’à sa destruction, s’il y a lieu), avec la permission du propriétaire, dans le cadre d’une enquête pour laquelle il est l’ED (voir la remarque 2)



Numéro PouvoirPP 3.a. Limiter l’accès au site d’une enquête se trouvant n’importe où au Canada,

dans des eaux territoriales canadiennes ou des territoires canadiens, confor-mément à l’article 14 (paragraphes 7 à 9) de la Loi sur l’aéronautique (voir la remarque 3).

PP 4. a. Approuver un rapport complémentaire (RCompl)PP 4. b. Approuver un rapport combinéPP 4. c. Approuver un rapport initial (RI)PP 5. a. Regrouper et mettre en quarantaine des renseignements personnels concer-


PP 5.c. Communiquer les renseignements personnels appropriés concernant l’état de santé à certains membres choisis de l’équipe d’enquête pour laquelle il est l’ED (voir la remarque 4).

PP 6.a.1 Divulgation aux commandants de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe IV en cours (voir les remarques 5 et 6)


PP 6.a.5 Divulgation au personnel du MDN et des FAC de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête en cours (pour laquelle il est l’ED) de classe IV (voir les remarques 1, 5 et 6)

PP 6.a.6 Divulgation au personnel du MDN et des FAC de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête en cours (pour laquelle il est l’ED) de classe III (voir les remarques 1, 5 et 6)

PP 6.a.10 Divulgation aux médias de renseignements de base concernant une enquête en cours (pour laquelle il est l’ED) (voir les remarques 5 et 6)


PP 6.b.2 Divulgation au personnel du MDN et des FC de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations con-cernant une enquête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 1, 5 et 6)




Numéro PouvoirPP 6.b.4 Divulgation au public, en vertu de la Loi sur l’accès à l’information, de rensei-

gnements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 5 et 6)

















PP 2.k. Ordonner la mise à l’essai d’un article civil (jusqu’à sa destruction, s’il y a lieu), avec la permission du propriétaire dans le cadre d’une enquête pour laquelle il est l’ED







PP 5.c. Communiquer les renseignements personnels appropriés concernant l’état de santé à certains membres choisis de l’équipe d’une enquête pour laquelle il est l’ED (voir la remarque 4).

PP 6.a.1 Divulgation aux commandants de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe IV en cours (pour laquelle il est l’ED) (voir les remarques 5 et 6)

PP 6.a.2 Divulgation aux commandants de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III en cours (pour laquelle il est l’ED) (voir les remarques 5 et 6)

PP 6.a.3 Divulgation aux commandants des renseignements de base sur une enquête de classe II en cours (pour laquelle il est l’ED) (voir les remarques 5 et 6)

PP 6.a.4 Divulgation aux commandants des renseignements de base sur une enquête de classe I en cours (pour laquelle il est l’ED) (voir les remarques 5 et 6)



PP 6.a.9 Divulgation aux PPP de renseignements de base concernant une enquête en cours (pour laquelle il est l’ED) (voir les remarques 5 et 6).

PP 6.a.10 Divulgation aux médias de renseignements de base concernant une enquête en cours (pour laquelle il est l’ED) (voir les remarques 5 et 6).

PP 6.b.1 Divulgation aux commandants de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 5 et 6)

PP 6.b.2 Divulgation au personnel du MDN et des FAC de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations con-cernant une enquête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 1, 5 et 6)



Numéro PouvoirPP 6.b.3 Divulgation aux médias de renseignements de base, de l’analyse, de faits

établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une en-quête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 5 et 6).

PP 6.b.4 Divulgation au public, en vertu de la Loi sur l’accès à l’information, de rensei-gnements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 5 et 6).

















PP 2.k. Ordonner la mise à l’essai d’un article civil (jusqu’à sa destruction, s’il y a lieu), avec la permission du propriétaire dans le cadre d’une enquête pour laquelle il est l’ED.







PP 5.c. Communiquer les renseignements personnels appropriés concernant l’état de santé à certains membres choisis de l’équipe d’une enquête pour laquelle il est l’ED (voir la remarque 4).

PP 6.a.1 Divulgation aux commandants de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe IV en cours (pour laquelle il est l’ED) (voir les remarques 5 et 6)

PP 6.a.2 Divulgation aux commandants de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III en cours (pour laquelle il est l’ED) (voir les remarques 5 et 6)

PP 6.a.3 Divulgation aux commandants des renseignements de base sur une enquête de classe II en cours (pour laquelle il est l’ED) (voir les remarques 5 et 6)

PP 6.a.4 Divulgation aux commandants des renseignements de base sur une enquête de classe I en cours (pour laquelle il est l’ED) (voir les remarques 5 et 6)



PP 6.a.9 Divulgation aux PPP de renseignements de base concernant une enquête en cours (pour laquelle il est l’ED) (voir les remarques 5 et 6).

PP 6.a.10 Divulgation aux médias de renseignements de base concernant une enquête en cours (pour laquelle il est l’ED) (voir les remarques 5 et 6).

PP 6.b.1 Divulgation aux commandants de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 5 et 6)

PP 6.b.2 Divulgation au personnel du MDN et des FAC de renseignements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations con-cernant une enquête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 1, 5 et 6)



Numéro PouvoirPP 6.b.3 Divulgation aux médias de renseignements de base, de l’analyse, de faits

établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une en-quête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 5 et 6)

PP 6.b.4 Divulgation au public, en vertu de la Loi sur l’accès à l’information, de rensei-gnements de base, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe III ou IV terminée (voir les remarques 5 et 6)

Remarque 1 : Ces pouvoirs comprennent notamment la divulgation de tels renseignements aux entrepreneurs du MDN (comme les fabricants d’équipement d’origine ou les organismes de maintenance accrédités, au besoin). Les renseignements divulgués en vertu de ce pouvoir au personnel du MDN et des FAC ne doivent être communiqués qu’aux fins de mesures cor-rectives ou préventives supplémentaires.

Remarque 2 : Il est important de souligner que, en vertu de l’article 15 (paragraphes 1 à 4) de la Loi sur l’aéronautique, tout article saisi aux fins d’une enquête, n’appartenant pas au MDN et qui n’a pas été mis à l’essai jusqu’à être détruit, devrait être restitué à son propriétaire une fois que l’objectif de l’enquête a été atteint.

Remarque 3 : L’accès au site d’un événement doit être limité conformément aux pouvoirs réglementaires conférés par l’article 14 (paragraphes 7 à 9) de la Loi sur l’aéronautique. Il est important de souligner que toute interruption des services de transport doit être limitée dans toute la mesure du possible. Aux termes du sous-alinéa 24.6(1)a) de la Loi sur l’aéronautique il est considéré comme un acte criminel qu’une personne non autorisée pénètre dans un lieu afin de contrevenir délibérément à la loi.

Remarque 4 : Le chapitre 10, plus précisément les paragraphes 17 à 20, traite des renseigne-ments personnels sur la santé. Il est essentiel d’examiner et de comprendre ces dispositions avant de recueillir ou de divulguer tout renseignement personnel sur la santé.

Remarque 5 : Tous les enquêteurs peuvent publier des photos pourvu qu’aucune personne n’y figure, qu’il s’agisse de photos soulignant un aspect technique et que ces photos concernent une enquête dont ils ont la charge. Il est important de souligner que le pouvoir de publier des images mobiles (films, vidéos, etc.) est retenu par le DEN, tout comme le pouvoir de publier des images dans lesquelles figurent des personnes, peu importe qui est chargé de mener l’enquête.

Remarque 6 : Tous les renseignements divulgués dans ces contextes sont régis par la poli-tique du DEN énoncée au chapitre 10, paragraphes 22 à 33, du présent manuel. De plus, les renseignements qui peuvent être divulgués sont très limités. Par exemple, les renseignements communiqués aux médias ou aux PPP dans le cadre d’une enquête en cours se limitent à ceux divulgués dans l’EVI et aux explications des faits. De même, les procédures administra-tives du DEN régissent les moyens de divulgation des résultats des enquêtes terminées des classes I et II; seules les personnes désignées peuvent divulguer les résultats dans le cadre



d’une tâche confiée par le DEN. La divulgation de tels renseignements aux entrepreneurs du MDN (comme les fabricants d’équipement d’origine ou les organismes de maintenance ac-crédités) relève de ces pouvoirs. Le DEN doit être avisée chaque fois que des renseignements sont divulgués pour qu’un avis approprié soit envoyé à la C de C.



Annexe CChapitre 10A-GA-135-003/AG-001

ANNEXE C – POUVOIRS RETENUS

Numéro pouvoirPR 1 Mener des entrevuesPR 1.i. Mener des entrevues auprès de personnes refusant de collaborer aux entrev-

ues, mais sommées de s’y soumettre en faisant appel au sousalinéa 14(10) a)(i) ou (ii) de la Loi sur l’aéronautique et en ayant recours à la Formule 3 du REMN.

PR 2 Perquisitionner, saisir et mettre à l’essai des articles (jusqu’à leur destruction)PR 2.a. Perquisitionner, saisir et mettre à l’essai (jusqu’à leur destruction, si nécessaire)

des articles appartenant à des civils qui refusent de donner leur autorisation (voir la remarque 1)

PR 2.b. Retourner des articles saisis à leur propriétaire (voir la remarque 2)PR 2.c. Retourner des articles mis en quarantaine à leur propriétaire (voir la remarque 2)PR 4 Approuver les rapports d’enquêtePR 4.a. Approuver un rapport complémentaire approfondiPR 4.b. Approuver un rapport d’enquête sur la sécurité des volsPR 5 Renseignements médicauxPR 5.a. Analyser et communiquer des renseignements personnels sur l’état de santé

(voir la remarque 3)PR 5.b. Regrouper et mettre en quarantaine des renseignements personnels concernant

l’état de santé et provenant d’une source ou d’une autorité n’étant pas disposée à les fournir (voir la remarque 3).

PR 5.c. Rédiger des renseignements médicaux épurés pour le rapport d’enquête. Rédi-ger un rapport médical distinct (voir la remarque 3).

PR 5.e. Exiger qu’une personne participant directement à l’utilisation d’un aéronef se soumette à un examen médical, conformément à l’alinéa 14(10)b) de la Loi sur l’aéronautique, en ayant recours à la Formule 4 du REMN (voir la remarque 4).

PR 5.f. Demander à un médecin ou à un professionnel de la santé de fournir des ren-seignements sur un patient, conformément à l’alinéa 14(10)c) de la Loi sur l’aéronautique, en ayant recours au Formulaire 5 du REMN.

PR 5.g Demander à une personne qui a la garde de la dépouille ou des restes humains d’une personne décédée de permettre qu’une autopsie soit effectuée, conformé-ment à l’alinéa 14(10)c) de la Loi sur l’aéronautique, en ayant recours au Formu-laire 6 du REMN.

PR 6 Diffusion de renseignementsPR 6.a. Enquêtes en coursPR 6.a.1 Divulgation aux commandants de l’analyse, de faits établis, de facteurs contribu-

tifs et de recommandations concernant une enquête de classe II en cours



Numéro pouvoirPR 6.a.2 Divulgation aux commandants de l’analyse, de faits établis, de facteurs contribu-

tifs et de recommandations concernant une enquête de classe I en coursPR 6.a.3 Divulgation au personnel du MDN et des FAC de l’analyse, de faits établis, de

facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe II en cours (voir la remarque 5)

PR 6.a.4 Divulgation au personnel du MDN et des FAC de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe I en cours (voir la remarque 5)

PR 6.a.5 Divulgation aux PPP de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête en cours

PR 6.a.6 Divulgation aux médias de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe IV, III, II ou I en cours

PR 6.a.7 Divulgation au public, en vertu de la Loi sur l’accès à l’information, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe IV, III, II ou I en cours.

PR 6.a.8 Divulgation de renseignements de base ou de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête en cours à un autre organisme d’enquête (coroner, police, Service national des enquêtes, autorité chargée de mener une enquête sommaire, commission d’enquête, etc.)

PR 6.b. Enquêtes terminéesPR 6.b.1 Divulgation aux commandants de l’analyse, de faits établis, de facteurs contribu-

tifs et de recommandations concernant une enquête de classe II terminéePR 6.b.2 Divulgation aux commandants de l’analyse, de faits établis, de facteurs contribu-

tifs et de recommandations concernant une enquête de classe I terminéePR 6.b.3 Divulgation au personnel du MDN et des FAC de l’analyse, de faits établis, de

facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe II terminée (voir la remarque 5)

PR 6.b.4 Divulgation au personnel du MDN et des FAC de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe I terminée (voir la remarque 5)

PR 6.b.5 Divulgation aux PPP de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête terminée

PR 6.b.6 Divulgation aux médias de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe II terminée

PR 6.b.7 Divulgation aux médias de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe I terminée

PR 6.b.8 Divulgation au public, en vertu de la Loi sur l’accès à l’information, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe II terminée

PR 6.b.9 Divulgation au public, en vertu de la Loi sur l’accès à l’information, de l’analyse, de faits établis, de facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête de classe I terminée



Numéro pouvoirPR 6.b.10 Divulgation de renseignements de base ou de l’analyse, de faits établis, de

facteurs contributifs et de recommandations concernant une enquête terminée à un autre organisme d’enquête (coroner, police, Service national des enquêtes, autorité chargée de mener une enquête sommaire, commission d’enquête, etc.)

Remarque 1 : Les protocoles de perquisition, de saisie et d’essai dépendent de l’origine des articles concernés; il faudra peut-être procéder différemment ou d’une façon particulière selon la situation. Le DEN retient ce pouvoir dans toutes les situations où des civils sont en cause et refusent d’autoriser le processus nécessaire (perquisition, saisie, mise en quarantaine ou mise à l’essai). Dans de telles circonstances, le personnel autorisé du DEN, habituellement les O resp. de la DSV, doit invoquer les dispositions réglementaires prévues à l’article 14 (paragraphes 2 à 6) de la Loi sur l’aéronautique et utiliser les formules connexes du REMN.

Remarque 2 : Les processus à suivre et les pouvoirs délégués sont décrits en détail au chapitre 6.

Remarque 3 : Le chapitre 10, plus précisément les paragraphes 17 à 20, traite des renseignements personnels sur la santé. Il est essentiel d’examiner et de comprendre ces dispositions avant de recueillir ou de divulguer tout renseignement personnel sur la santé.

Remarque 4 : Aucune entrevue ne sera imposée à une personne mineure (personne de moins de 18 ans en AB, au MB, en ON, à l’Î.-P.-É., au QC et en SK ou personne de moins de 19 ans en C.-B., au N.-B., à T.-N.-L., en N.-É., au NU, au YK et dans les T.-N.-O.) sans la permission parentale, même si un outil réglementaire le prévoit. Dans de tels cas, un refus parental sera consigné dans le rapport d’enquête et l’enquête se poursuivra sans cet élément de preuve.

Remarque 5 : La divulgation de ces renseignements comprend la divulgation aux entrepreneurs du MDN (comme les fabricants d’équipement d’origine ou les organismes de maintenance accrédités, au besoin).



CHAPITRE 11 – PROCÉDURES ADMINISTRATIVES ET ÉTHOS DU DEN

INTRODUCTION

1. La majeure partie des procédures administratives détaillées du DEN font partie des instructions permanentes d’opération (IPO) du DEN/la DSV, et elles sont modifiées au besoin par le personnel interne aux divers échelons du système de SV. Le présent chapitre a pour objet de décrire les comportements attendus des membres de l’équipe d’enquête sur la navigabilité et du personnel préposé au système de SV à tous les échelons, ainsi que les procédures générales et les protocoles d’examen internes qu’ils doivent respecter lors du traitement des rapports d’enquête sur la navigabilité.2. Les principes généraux et les obligations du Programme d’éthique de la Défense sont énumérés dans l’Énoncé de l’éthique de la Défense. Cet énoncé décrit dans l’ordre suivant les principes de comportement attendus du personnel du MDN et des FAC : premièrement, respecter la dignité des personnes (humanité), puis servir le Canada avant soi (société) et en dernier lieu, obéir au pouvoir juridique (loi). En outre, l’énoncé dicte six obligations d’égale importance qui régissent les comportements généraux : l’intégrité, la loyauté, le courage, l’honnêteté, l’équité et la responsabilité. Cet énoncé de l’éthique a été utilisé de pair avec les directives à l’intention des enquêteurs du BST, tirées de leur manuel d’opérations, et le code d’éthique et de conduite de l’Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne (ISASI) pour établir l’éthos en matière de navigabilité/sécurité des vols.

ÉTHOS EN MATIÈRE DE NAVIGABILITÉ ET DE SÉCURITÉ DES VOLS

3. Le comportement perçu du personnel du DEN/DSV est tout aussi important que son comportement réel. Dans cet ordre d’idées, toutes les personnes qui sont en contact avec le système du DEN/DSV et son personnel s’attendent à des normes des plus élevées de professionnalisme et d’intégrité et à un traitement équitable dans un climat ouvert et sans blâme, ce qui est essentiel pour favoriser la déclaration volontaire et l’admission d’erreurs et assurer ainsi la réussite du système dans son ensemble. Pour arriver à ce que le personnel du DEN/DSV adopte ce comportement et ces caractéristiques, le DEN a établi des normes qui se reflètent dans les principes suivants, et elle s’attend à ce que les enquêteurs et le personnel connexe les respectent en menant leurs enquêtes de façon indépendante, impartiale et responsable :

a. Le respect. Nous nous engageons à respecter la dignité de tous ceux avec qui nous faisons affaire, et toujours de façon prévenante et courtoise.

b. Professionnalisme. Notre responsabilité première consistera à s’assurer que le personnel du DEN est très compétent, qualifié et renseigné, grâce au perfectionnement professionnel continu ainsi qu’à l’élaboration, à l’examen et à la modification du système de navigabilité et de SV du MDN et des FAC.

c. Intégrité. Nous sommes guidés par l’honnêteté et les convenances dans la conduite de nos affaires, ce que nous faisons pour améliorer l’ensemble du système.



d. Ouverture. Nous acceptons et partageons l’information généreusement et ouvertement, tout en respectant l’identité des fournisseurs d’information et l’utilisation que l’on peut faire de celle-ci, dans les limites permises par la loi.

e. Équité. Nous traitons toutes les personnes et tous les organismes de façon équitable.

CODE D’ÉTHIQUE DES ENQUÊTEURS

4. Tous les enquêteurs qui participent aux enquêtes du DEN doivent s’acquitter de leurs tâches de façon professionnelle, équitable, prompte et ouverte. En outre, les enquêtes sont menées conformément à la Loi sur l’aéronautique, au REMN, à la Loi sur l’accès à l’information, à la Loi sur la protection des renseignements personnels, ainsi qu’aux autres lois, règlements, conventions et accords qui s’appliquent, tout en respectant les politiques, normes et processus énoncés dans le présent manuel et dans la série des publications A GA-135. Les enquêteurs doivent exécuter leurs tâches en faisant preuve du plus haut niveau d’intégrité personnelle. Les enquêteurs du DEN doivent notamment :

a. s’assurer qu’on accorde toute l’importance voulue aux éléments de preuve recueillis dans le cadre d’une enquête, par rapport aux autres éléments de preuve;

b. s’assurer qu’on a vérifié la validité de tous les éléments présentés comme des faits, y compris les jugements basés sur des expériences personnelles;

c. suivre toutes les avenues pouvant mener à la détermination des faits qui sont susceptibles de déboucher sur la recommandation de bonnes MP;

d. utiliser les meilleurs expertises, méthodes et équipements offerts pour établir la validité de l’information;

e. garder un esprit ouvert quant à l’introduction de nouvelles preuves ou d’opinions pertinentes, et être prêt à réviser ses propres conclusions en conséquence;

f. s’assurer que les enquêtes sont menées de façon objective, sans parti pris, et sans préjugés qui pourraient être perçus comme partiaux par l’une ou l’autre des parties.

g. appliquer les plus hauts idéaux de courtoisie et d’équité dans les pourparlers avec les personnes en cause dans l’événement, les PPP, les parties intéressées, les représentants de l’industrie et le grand public;

h. en tant qu’enquêteurs autorisés (généralement les ED, les OSV Ere et les OAP), seulement communiquer aux médias l’information confirmée et concrète qu’il est permis de divulguer aux personnes ne participant pas à l’enquête; ne jamais oublier les droits à la protection des renseignements personnels des personnes et des PPP. Tous les enquêteurs doivent représenter le DEN, le MDN et les FAC de façon professionnelle;

i. ne pas se servir du statut d’enquêteur pour réaliser des gains ou obtenir des faveurs personnelles. De plus, informer le DEN ou son représentant de toute critique potentielle à l’égard d’une relation personnelle, p. ex., une relation



personnelle avec un témoin clé, une expérience de travail antérieure auprès d’une « partie intéressée », etc.;

j. promouvoir le PSV et toute enquête sur un événement comme des éléments fondamentaux de la prévention d’accidents au sein du MDN et des FAC;

k. contribuer à l’essor de la profession en échangeant leurs connaissances et leur expérience et en visant le plus haut niveau de compétence et d’efficacité dans leur propre organisation.

PRINCIPES DE GESTION DE L’ÉQUIPE D’ENQUÊTE

5. Les responsabilités de dotation et les protocoles suivants s’appliquent aux enquêtes sur des événements où le soutien de diverses équipes de personnes ou d’unités est nécessaire ainsi qu’aux enquêtes exigeant un soutien interorganismes (comme le CETQ, le CNRC, CMEFC ou le CETA). Dans ce dernier cas, le soutien est précisé dans des accords sur les niveaux de service (ANS) ou des protocoles d’entente (PE) distincts conclus entre le DEN/la DSV et ces organismes, mais les principes de soutien aux équipes, de dotation et de coopération sont abordés dans le présent chapitre. Ces principes s’appliquent également aux situations où le soutien de personnes ou d’unités spéciales (personnel navigant, techniciens, équipe de récupération d’aéronefs et de pièces, unité de plongée de la flotte, etc.) est nécessaire pour mener l’enquête.6. Pour chaque événement, il n’y a qu’une seule enquête du DEN et une seule équipe d’enquête. Toutefois, les membres d’une équipe peuvent changer une fois l’enquête commencée, alors que l’ajout de renseignements entraîne la participation de nouveaux membres. Le DEN est chargée de convoquer l’enquête sur un événement et, dans le cadre de ce processus de convocation, il désigne un ED chargé de la conduite générale de l’enquête. Le DEN peut remplacer l’ED par un autre, s’il y a lieu, pour une raison ou une autre, mais tous les membres de l’équipe d’enquête doivent être informés d’un tel changement. Le remplacement de l’ED se fait habituellement pour des raisons de dotation, de modification des priorités ou de transferts, et il ne doit pas être interprété autrement. Le remplacement d’un ED est effectué selon des protocoles de transfert détaillés, au sein du personnel du DEN, qui sont décrits dans les IPO DSV. Les membres de l’équipe d’enquête (membres d’autres organismes) peuvent être remplacés pour des motifs semblables, mais le DEN peut demander des explications concernant les décisions des organismes de soutien dans de telles circonstances, et il se réserve le droit de demander à ce qu’une telle décision soit réévaluée.7. Durant l’étape du travail sur le site, l’ED est chargé du contrôle opérationnel; il attribue les tâches liées à l’enquête, supervise le personnel sur place et coordonne, au besoin, les activités avec les gestionnaires et les superviseurs appropriés. Le personnel spécialisé exécute son travail conformément aux normes et procédures établies par son organisme ainsi qu’aux accords sur les niveaux de service; toutefois, pour faciliter la coopération et la gestion de l’équipe, l’ED est autorisé à attribuer à n’importe quel membre de l’équipe des tâches qui ne font habituellement pas partie de son travail.

PROTOCOLES DE DIFFUSION DES RENSEIGNEMENTS

8. Le DEN est la seule autorité qui peut divulguer des renseignements se trouvant parmi ceux recueillis pour ou par l’équipe d’enquête, à moins d’avoir délégué ses pouvoirs



conformément au chapitre 10 (à l’ED) ou d’avoir à respecter des dispositions de divulgation de renseignements assujetties à une entente entre organismes, comme l’entente de collaboration établie entre le MDN et le BST. Les membres de l’équipe d’enquête ou les spécialistes peuvent solliciter une consultation en dehors des dispositions de l’entente entre organismes, mais l’ED doit être au courant de la consultation et de son but, et ce dernier peut limiter l’information communiquée dans le cadre de cette consultation. Cette procédure vise à empêcher la diffusion d’information incomplète ou les suppositions concernant les renseignements échangés pendant la consultation. Le personnel qui est consulté dans de telles circonstances doit accepter de protéger le caractère confidentiel de l’information. Aux termes de l’article 18 de la Loi sur l’aéronautique, les parties concernées sont tenues de se conformer à cette directive.9. Pendant l’enquête, les membres de l’équipe et les organismes de soutien sont tenus de protéger l’information qui leur a été confiée durant l’enquête. Durant la consultation, toute information transmise à un consultant doit faire l’objet d’un suivi, être prise en compte et éventuellement conservée par le membre ou détruite par ce dernier ou par l’organisme qui mène la consultation. Encore une fois, ce protocole a pour but d’empêcher les suppositions ou la diffusion d’information incomplète et de protéger le caractère confidentiel des renseignements. Aux termes des articles 22, 23 et 24.1 de la Loi sur l’aéronautique, les parties concernées sont tenues de se conformer à cette directive.10. Les rapports interorganismes doivent être traités comme tous les autres renseignements sur l’enquête. Les rapports sont rédigés à l’intention du DEN et ne doivent pas être diffusés (sauf selon les dispositions des accords sur les niveaux de service qui s’appliquent) sans la permission expresse du DEN ou de son représentant, et alors aux seules fins de consultation. En outre, durant l’étape de la rédaction du rapport ou pendant l’examen et la consultation interorganismes, tous les membres de l’équipe d’enquête doivent se conformer à des protocoles semblables. Aux termes du paragraphe 18(5) et de l’article 24.1 de la Loi sur l’aéronautique, les parties concernées sont tenues de se conformer à cette directive.

IRRÉGULARITÉS DANS LA GESTION D’UN SITE D’ENQUÊTE

11. Accès au site d’un accident accordé aux agents d’assurance : Il arrive à l’occasion que des courtiers d’assurance ou des assureurs demandent l’accès au site d’un accident. Une fois que l’identité du demandeur est vérifiée, que la demande est validée et que le site est bien sécuritaire, l’ED permet à cette personne d’accéder au site sous étroite supervision. Cette procédure vise à protéger la preuve sur le site et le bien-être des personnes menant les inspections en question. Il ne faut jamais accorder l’accès au site lorsque ce dernier présente toujours des dangers importants pour les personnes.12. Accès au site d’un accident accordé aux propriétaires : Si un accident a lieu sur une propriété privée, le responsable de l’enquête du DEN peut empêcher un propriétaire d’accéder au site, ou en limiter l’accès, conformément à l’article 14 (paragraphes 7 à 9) de la Loi sur l’aéronautique. Cependant, l’ED ou le gestionnaire du site informe cette personne des dangers découlant de l’accès au site ainsi que des raisons justifiant la mise en place d’un périmètre de sécurité. Si un propriétaire a besoin d’une aide transitoire sur la scène d’un accident (pour couper le courant ou le remettre, ou pour toute autre activité semblable), l’équipe d’enquête ou un représentant (un membre de l’équipe de récupération ou le personnel de l’OSCAR) peut aider le propriétaire, lorsqu’il est raisonnable de le faire. Toute personne est tenue par la loi de



respecter le périmètre de sécurité érigée sur le site d’un événement, et le paragraphe 24.6(1) de la Loi sur l’aéronautique peut s’appliquer à la personne qui commet intentionnellement une infraction en franchissant le périmètre, ce qui peut être reconnu comme un acte criminel (passible d’un emprisonnement maximal de deux ans).13. Accès au site d’un accident accordé aux observateurs accrédités : L’ED peut donner l’accès au site d’un accident à une personne ayant obtenu le statut d’observateur accrédité d’une enquête du DEN. Toutefois, avant d’obtenir son droit d’accès, l’observateur doit avoir reçu une lettre du DEN lui accordant le statut d’observateur, avoir signé l’accord de non-divulgation (chapitre 8) et suivre tous les protocoles prescrits par le REMN et exigés par l’ED. Habituellement, l’observateur devrait avoir reçu une formation complète sur les dangers et les protocoles liés aux sites d’accidents; un EPI est aussi fourni à l’observateur avant qu’il accède au site d’un accident. L’observateur doit toujours être accompagné d’un représentant du DEN lorsqu’il se trouve sur le site d’un accident. 14. Accès au site d’un accident accordé à d’autres personnes : De nombreuses autres personnes peuvent demander l’accès au site d’un accident pour diverses raisons, notamment les médias, les agents de l’Association civile de recherche et de sauvetage aériens (ACRSA), les policiers, les coroners, les PPP, du personnel du MDN et des FAC, etc. Encore une fois, le responsable de l’enquête du DEN peut empêcher les demandeurs d’accéder au site, ou en limiter l’accès, conformément à l’article 14 (paragraphes 7 à 9) de la Loi sur l’aéronautique. Toute personne est tenue par la loi de respecter le périmètre de sécurité érigée sur le site d’un événement, et le paragraphe 24.6(1) de la Loi sur l’aéronautique peut s’appliquer à la personne qui commet intentionnellement une infraction en franchissant le périmètre, ce qui peut être reconnu comme un acte criminel (passible d’un emprisonnement maximal de deux ans). Toutefois, chaque situation doit être examinée en fonction des besoins de chacun, et l’ED ou le gestionnaire du site désigné doit prendre des décisions selon les circonstances. On ne doit jamais autoriser l’accès occasionnel au site. Lorsqu’on permet l’accès pour une raison ou une autre, le visiteur doit porter l’EPI approprié et un membre qualifié de l’équipe doit accompagner celui-ci sur le site. L’accès au site d’un accident ainsi doit être consigné.

ATTENTES RELATIVES À L’ÉTAPE CONSÉCUTIVE AU TRAVAIL SUR LE TERRAIN

15. Même si le personnel d’autres organismes ou unités retourne à son lieu de travail habituel après l’étape du travail sur le terrain et qu’il relève de nouveau de son propre superviseur, le DEN continue de lui attribuer des tâches jusqu’à la fin de l’enquête. Le superviseur doit être informé de ces responsabilités et laisser à ce personnel suffisamment de temps pour lui permettre de s’acquitter des tâches que lui a confiées le DEN.16. Lorsque l’étape du travail sur le terrain est terminée, l’ED doit, en consultation avec les membres de l’équipe et les organismes de soutien, préparer un calendrier des travaux d’enquête qui précise la portée du travail à accomplir, les tâches importantes de l’enquête, les jalons et les échéances. Pour la plupart des enquêtes, il s’agit d’un calendrier normalisé qui permet au DEN de respecter les jalons établis pour une enquête. Cependant, dans le cas d’enquêtes complexes, les plans de travail peuvent s’échelonner sur une longue période, exigeant ainsi que les membres de l’équipe d’enquête avisent leurs superviseurs de cet engagement. Lorsqu’il est impossible d’établir un plan de travail en raison de la charge de travail, l’ED et le DEN doivent en être avisés par écrit, avec une justification. L’ED peut exiger que l’on fasse le point périodiquement pour s’assurer que le travail se déroule efficacement.



S’il constate un retard considérable dans le calendrier de travail, le DEN peut exiger que les superviseurs des membres de l’équipe s’engagent à respecter les jalons établis pour que le calendrier de l’enquête soit respecté.17. Lorsque l’étape du travail sur le terrain est terminée, l’ED donne un exposé à l’enquêteur en chef et l’enquêteur principal pour les informer du contenu du calendrier de travail prévu et des prochaines étapes de l’enquête. Selon la charge de travail et le personnel disponible, on peut modifier la composition de l’équipe d’enquête à ce stade, pour gérer toute complication prévue ou tout retard important dans la production des rapports.18. En outre, l’ED présente une séance de « rétroaction immédiate » à la DSV au cours de laquelle l’équipe sur le terrain et l’équipe arrière échangent les leçons retenues avec d’autres membres du personnel de la DSV. Tous les enquêteurs disponibles et autres membres du personnel qui ont participé à cette étape de l’enquête devraient participer à cette séance d’information. Il peut arriver que le directeur de la Sécurité des vols ou le DSV 2 demande à l’équipe d’enquête de consigner ces leçons retenues, s’il est d’avis que celles ci seront utiles à des fins de formation future ou de modification des IPO.




ANNEXE A – LISTE DE VÉRIFICATIONS DE L’ED

REMARQUE Cette liste de vérifications doit être utilisée conjointement avec les directives et les listes de vérifications exhaustives du manuel A-GA-135-003/AA-002,

Sécurité des vols dans les Forces armées canadiennes – Techniques d’enquête.

Préparation à un événement

Documents et qualifications

» Certification et limites des pouvoirs du DEN

» Identification délivrée par le DEN

» Qualification en matière de biorisques

» Qualification en matière d’armes

» Qualification en matière de CBRN

» Niveau de formation personnelle et exigences liées au perfectionnement professionnel

» Pouvoirs financiers et limites connexes

» Passeport (vert et bleu)/visas

» Connaissance du logiciel Claims-X et des procédures de voyage

» Toute autre exigence du QG COIC (déploiements à l’extérieur de l’Amérique du Nord)

Préparation du matériel électronique

» Ordinateur avec modèles nécessaires, information sur « Go Kit » et fichiers chargés

» Matériel photographique

» Matériel d’enregistrement

» Dispositifs de communication (doivent comprendre un BlackBerry avec service interna-tional, un téléphone satellite, etc.)

» Autre matériel d’enquête spécial

Fourbi personnel

» Uniformes adaptés au climat (pour au moins deux semaines)



» Exigences en cas de région éloignée

» Équipement de protection individuel et nécessaire au confort

» Boîtes et caisses

Équipement spécial

» Trousse d’EPI contre les biorisques

» Appareil respiratoire et filtres

» Trousses d’enquête, outils et trousses d’échantillonnage

Soins médicaux

» Vaccins à jour (dont le vaccin contre l’hépatite B)

» Qualification en secourisme

Mesures à prendre au moment de l’avis

Détails sur l’événement

» Aéronef et numéro d’immatriculation

» Unité et escadre

» Équipage navigant et passagers (et la configuration des sièges)

» Date et heure

» Mission, itinéraire de vol, lieu de l’événement et destination

» Dangers connus et fret

» Nature de l’événement et estimation des dommages ou NRSV

» Enregistreurs de vol et emplacements (tous les enregistreurs doivent comprendre le HUMS, les systèmes de surveillance de charges opérationnelles, etc.)

» Caractéristiques du site, sécurité et personne-ressource sur place

REMARQUE Un périmètre de sécurité peut être établi autour de tout site d’enquête du DEN,

conformément à l’article 14 (paragraphes 7 à 9) de la Loi sur l’aéronautique, et le DEN a délégué ce pouvoir à l’ensemble du personnel de SV.

Confirmation de l’avis (autres bureaux intéressés et C de C)



Formation de l’équipe initiale et dispositions à prendre

» ED

» Membres de la DSV

» Membres assujettis à un PE ou à un ANS (CMEFC, CETA, CETQ, CNRC, S Carto, BST, GRC, etc.)

» Experts en la matière (particularités de l’événement)

» Observateurs, représentants accrédités, autres militaires, etc., à prendre en considéra-tion

» Ordre de mission de la DSV

» Message communiquant l’heure d’arrivée prévue du COIC dans le cas d’événements exigeant un déploiement

» Préparatifs de voyage

» Hébergement

» Transport local

» Avis aux organismes de soutien (CNRC, CETQ, BST, etc.)

» Liste des principales personnes-ressources

Mesures avant le départ

Déplacements

» Plan et détails concernant l’équipe (plus NAV de retour)

» Logiciel ClaimsX

» Passeport (bleu ou vert, selon le cas)/visas

Collecte des données et du matériel et installation initiale

» SGISV

» Listes de vérifications et documents de référence nécessaires à l’enquête

» IEA, listes de vérifications, MMS, fichiers Go Kit du répertoire K (et autres, s’il y a lieu)

» Matériel d’enquête (regrouper et emballer)

» Matériel personnel (domicile et bureau)

» Établissement des mesures de SV en cours (comme les examens médicaux, les échan-tillons toxicologiques, les mises en quarantaine, les saisies, les déclarations des té-moins, les listes, etc.)



» Communication avec les organismes de sécurité et établissement d’un plan de commu-nication provisoire pendant les déplacements

» Plan concernant le FDR/CVR et d’autres enregistreurs

» Soutien administratif (zones de travail, salles d’entrevues, salles de conférence, lignes téléphoniques, télécopieurs, ordinateurs, etc.)

» Personne-ressource de l’équipe arrière et procédures connexes

» Communication du plan à la DSV-2

Mesures dans le cadre du déplacement

Préparation

» Séances d’information à l’intention de l’équipe portant sur les éléments de la liste de vérifications (plan de gestion des dangers sur le site de l’événement, rythme de travail de l’équipe, conservation des éléments de preuve, routine quotidienne, etc.)

» Consultation de la liste des dangers propres à l’appareil (annexes jointes aux directives environnementales à la suite d’un écrasement)

» Séance d’information initiale à l’intention du Cmdt Ere (ou de son représentant), de l’OSV Ere et de l’OSCAR

» Calendriers initiaux prévus

» IPO et détails concernant la réunion d’équipe (échéanciers, RAPSIT, besoins prévus, etc.)

» Protocoles de divulgation des renseignements, attentes du DEN

» Plan de sécurité (site, éléments de preuve, renseignements, SECOP, etc.)

» Plan et processus relatifs aux PPP

» Plan concernant les médias et renseignements sur les entrevues

» Structure du groupe

Mesures à prendre à l’arrivée

» Communiquer avec le Cmdt Ere (message de courtoisie ou séance d’information ini-tiale)

» OSV Ere et OSCAR (situation initiale et mise à jour)

» Obtenir des cartes et le site précis

» Établir le plan de la réunion nécessaire à la coordination initiale (heure, lieu et partici-pants)



» Visiter le site (biorisques, trousses d’EPI, Registre d’exposition aux risques du person-nel, etc.)

○ Protection de l’épave

○ Enquête préliminaire – voir à la mise en place du périmètre de sécurité (biorisques, armement, matériaux, matières dangereuses, etc.

○ Consulter l’OSCAR au sujet des RAPSIT et des communications

○ Consulter différents experts (intervenants/Ere) pour faire le point sur la situation ou au sujet du site (policiers, O Env, O Radiop, O HAZMAT, médecin militaire, Affaires publiques, etc.)

○ Consulter le photographe et établir les priorités en matière de photographies

» Convoquer la réunion d’équipe initiale

○ Présentation de tous les membres de l’équipe et les observateurs (présents et attendus)

○ Description du processus, de l’objectif et des produits de l’enquête

○ Attentes du DEN (conformément au MEN et au sujet des RAPSIT quotidiens)

○ Affectation des groupes initiaux (distribuer les listes de vérifications et les exigences relatives aux attentes; éliminer, créer ou combiner, selon les besoins)

○ Ajout envisagé de membres travaillant pour d’autres organisations (GRC, TC, BST, police, coroner, industrie)

○ Observateurs (statut, protocoles, signature de la lettre de participation et de non-divulgation du DEN, attentes de l’ED, etc.)

» Séance d’information à l’intention de tous

○ Collaboration, communication et coordination (ces mesures sont interreliées)

○ Pouvoirs conférés par la Loi sur l’aéronautique – procédures que doivent suivre les enquêteurs selon que les organismes, les personnes ou les autorités collaborent ou non

○ Emplacement du site, itinéraires à suivre et cartes (distribuer)

○ Sécurité sur le site – niveaux des biorisques, dangers sur le site, neutralisation des explosifs et munitions et protocoles connexes, périmètres de sécurité, exigences visant la documentation de toute exposition aux dangers présents sur le site, exigences en matière d’EPI pour tout le personnel et BPR du site

○ Fournir les annexes relatives aux dangers propres à l’aéronef (dans les directives environnementales à la suite d’un écrasement et l’annexe Z)

○ Le BPR du site doit établir les détails relatifs aux protocoles du site et donner une séance d’information aux personnes arrivant après la séance initiale, etc.

○ Protocole et registre de conservation des éléments de preuve (sur le site,



documents, énoncés, rapports, autres, etc.)

○ Protection et élimination des articles en quarantaine et d’autres éléments de preuve

○ Calendriers initiaux prévus, IPO et détails concernant l’équipe (échéanciers, besoins spéciaux prévus, registres de présence aux réunions, registres d’expositions aux dangers, etc.

○ Exigences relatives aux RAPSIT quotidiens

○ Protocoles de divulgation des renseignements (conformément au MEN)

○ Plan de sécurité (site, éléments de preuve, renseignements, SECOP, etc.)

○ Exigences de la liste de vérifications visant chaque groupe (séance d’information et distribution)

○ Cartes d’identité des participants et des conseillers

○ Conditions environnementales prévues et plans de transport

○ Plan de communication avec les médias

○ Mesures de protection de l’information protégée (renseignements médicaux, données des OBR et déclarations, rapports, observations, etc.)

○ Protocoles concernant les relations avec d’autres autorités (coroner, commission d’enquête, police, Transports Canada, BST, etc.)

○ Exigences relatives au départ (fin de l’étape du travail sur le terrain)

○ Exigences relatives à l’étape consécutive aux travaux sur le terrain

Étape d’enquête sur le site

Transfert de contrôle du site de l’OSCAR ou du BPR

» Désignation d’un BPR du site parmi les membres de l’équipe d’enquête

» Sécurité (examiner, accepter et modifier au besoin)

» Communications

» Périmètres de sécurité, ainsi que procédures d’entrée et de sortie

» Personnes-ressources (police, propriétaires, coroner, témoins, O Env Ere, ORAP, etc.)

» Dangers (documentation, consultations et personnes-ressources, mesures prises pour nettoyer le site, fret, etc.)

» Copie du registre d’événement

» Médias – événements observés, personnes-ressources, etc.



» Collection de photos, de vidéos et d’éléments provenant d’autres supports (registre chronologique de chacun des supports)

» Besoins en matière d’abri, de nourriture, d’eau et d’hygiène

» Articles consommables et réapprovisionnement (trousses de protection contre les ma-tières dangereuses, gants, lunettes de protection, etc.)

» Autres points en fonction de la situation

Définition du rythme de travail de l’équipe et attentes

» Plan des réunions quotidiennes et registre des présences

» Plan et protocoles de communication

» Production des RAPSIT quotidiens

» Installations et autres exigences spéciales

» Exigences financières (prévisions et demande d’approbation)

» Attribution des tâches relatives aux composantes du rapport préliminaire et rédaction du rapport

» Protocoles de partage et de divulgation des renseignements de l’équipe (dans et à l’ex-térieur de l’équipe)

» Protection des éléments de preuve et registre connexe

» Registre d’exposition aux risques

Suivi des progrès du groupe et des membres – Ajout au besoin

» Besoin d’experts en la matière à prendre en considération

» Attribution de tâches ne figurant pas dans les affectations établies des groupes

» Examen, consignation et conservation des rapports et des notes établis sur le terrain par des personnes et des groupes

» Envoi des éléments de preuve aux fins d’analyse approfondie

Publication de manière récurrente de MP immédiates à prendre en considération (au besoin)

Voir à ce que tous les renseignements requis soient recueillis, protégés et soumis à une analyse initiale (utiliser les listes de vérifications figurant dans le document A GA-135-002/AA-001)

» Groupe technique

» Groupe des opérations



» Groupe des témoins

» Groupe médical

» Groupe des facteurs humains

» Systèmes d’évacuation et de survie

» Autres groupes et membres de soutien

○ Affaires publiques

○ ORAP

○ NEM

○ O Env Ere

○ Services administratifs

○ Services juridiques

○ Agent de liaison

○ Sécurité sur le site

○ Officier désigné (au besoin)

○ Autres

Mesures à prendre avant de quitter le site

» S’assurer d’avoir suffisamment de renseignements pour rédiger le rapport préliminaire

» Recueillir toutes les notes et les rapports sur le terrain (copies)

» Établir les travaux et les calendriers prévus pour les experts en la matière et les autres groupes dans le cadre de l’étape consécutive au travail sur le terrain

» Recueillir les articles et les échantillons, et prendre les dispositions nécessaires pour leur transport aux fins d’analyse approfondie

» Transférer le contrôle du site à l’escadre ou à toute autre autorité responsable du net-toyage

» Élaborer et donner une séance d’information à l’intention du Cmdt Ere (ou son repré-sentant)

Activités initiales de l’étape consécutive au travail sur le terrain

» Mener une séance de rétroaction immédiate à l’intention du directeur de la Sécurité des vols, du DSV 2 et des autres enquêteurs, dès le retour.

» Préparer le RESV préliminaire

» Préparer l’EVI



» Distribuer l’EVI et les documents justificatifs au MDN (au besoin)

» Préparer et coordonner la distribution de l’EVI aux PPP avant sa diffusion

» Communiquer avec les Affaires publiques pour organiser la diffusion de l’EVI aux mé-dias

» Préparer les rapports et les recommandations concernant tout le personnel en forma-tion.

» Voir à la mise à jour du dossier médical de tous les membres de l’équipe afin qu’il cor-responde au registre d’exposition à des conditions dangereuses

» Informer la haute direction de la DSV de l’orientation que compte prendre l’enquête

» Voir à la préparation de lettres de remerciement et à leur envoi (au besoin)

» Préparer, consigner et entreposer les éléments de preuve – ajout au besoin

Liens avec la commission d’enquête – Établir et consigner

Étape d’analyse

» Mener les essais et communiquer avec les organismes de soutien, le cas échéant, pour les activités d’essai

» Assurer un suivi, recueillir et analyser les RCompl des experts en la matière et du groupe

» Accepter ou demander des rapports de suivi

» Informer sur le sujet, examiner et élaborer une analyse avec le DSV 2 et d’autres en-quêteurs au besoin

» élaborer des MP parallèlement à l’analyse et communiquer avec la C de C (ainsi que l’ANO et l’ANT, au besoin)

» Envisager la recommandation de MP immédiates (au besoin)

Étape initiale du rapport (projet de rapport aux fins de commentaires)

» Préparer, rédiger à l’interne et modifier, s’il y a lieu, le projet de RESV aux fins de com-mentaires

» Préparer la liste de distribution et la correspondance connexe

» Publier le projet de rapport aux fins de commentaires

» Préparer et conserver un registre des commentaires à l’intention des PDI (dossier de preuve)

Étape du rapport final

» Assurer un suivi, recueillir et analyser les commentaires des PDI



» Accepter les commentaires des PDI ou demander des précisions à leur égard (s’il y a lieu)

» Informer le DSV 2 et d’autres enquêteurs des modifications à apporter au rapport et examiner ces dernières avant de les rédiger, le cas échéant

» Préparer, rédiger à l’interne et modifier, le cas échéant, le RESV final

» Prendre les dispositions nécessaires pour que le DEN signe le rapport final

» Préparer les lettres à l’intention des PDI en fonction des modifications apportées au rapport

» Préparer l’épilogue

» Faire traduire le rapport et l’épilogue

» Préparer et faire rédiger la lettre devant être envoyée dans les 21 jours suivant l’événe-ment à l’intention de l’ANO/de l’ANT pour le CEMFA (RESV seulement)

» Recevoir, puis examiner les réponses de l’ANO/de l’ANT avec le DSV 2 et le directeur de la Sécurité des vols (DSV)

» Rédiger une « directive d’exécution » à l’intention du CEMFA concernant le travail d’état major du DDO Air (RESV seulement)

Étape de publication des rapports

» Remettre (s’il y a lieu) le rapport final et l’épilogue au min DN, par l’intermédiaire du CEMFA/CEMD

» Préparer les séances d’information sur le rapport final et l’épilogue à l’intention des PPP et prendre les dispositions nécessaires

» Communiquer avec les Affaires publiques pour organiser la distribution du rapport final et de l’épilogue aux médias

» Publier le rapport final et l’épilogue

» Distribuer les lettres de commentaires des PDI

» Organiser une activité à l’intention des médias (s’il y a lieu)

Mesures à prendre suivant la publication

» Préparer la saisie du rapport final, des facteurs contributifs et des MP connexes dans le SGISV

» Assurer un suivi de la mise en œuvre des MP (officier responsable de la flotte)

» Signaler la mise en œuvre des MP au CEN



Activités de suivi

» Fermer le dossier à terme dans le SGISV

» Classer le RESV fermé et achevé



CHAPITRE 12 – PLUS PROCHES PARENTS

INTRODUCTION

1. Lorsque du personnel subit des blessures mortelles pendant un événement, les plus proches parents (PPP) s’attendent à être traités adéquatement et à recevoir de l’information sur leur proche. À cette fin, la DSV a adopté un processus à l’intention des PPP qui prévoit de leur donner une séance d’information sur le processus d’enquête suivant l’événement et sur le contenu de certains documents concernant l’enquête de la DSV, avant leur diffusion au grand public.2. Il existe deux catégories légèrement différentes de PPP :

a. les personnes qui ont un lien direct avec les membres d’équipage ou avec le personnel qui participe directement aux opérations de la ressource aérienne (comme le personnel navigant, le personnel de maintenance ou les observateurs SAR);

b. les personnes qui ont un lien avec les victimes indirectes ou avec celles qui ont perdu la vie dans l’événement, mais qui n’ont pas participé directement aux opérations de l’aéronef (comme des personnes au sol, des parachutistes ou des passagers qui ne faisaient pas partie de l’équipage).

3. Le premier groupe de PPP joue un rôle essentiel pour assurer le succès de l’enquête sur un événement, surtout du point de vue des facteurs humains, étant donné qu’il peut être la seule source de renseignements pouvant aider à établir la cause d’un accident. Le premier groupe est habituellement interrogé par le médecin et les spécialistes des facteurs humains au cours de l’étape initiale de l’enquête qui sert à collecter les renseignements. On peut également le consulter plus tard, durant l’étape de l’analyse. Les personnes faisant partie du deuxième groupe peuvent également fournir des indices importants à propos d’un événement lorsqu’elles participent à l’entrevue menée par le spécialiste des opérations, par exemple. Les deux groupes de PPP veulent être traités équitablement : ils s’attendent à ce qu’une enquête professionnelle et rigoureuse soit menée, et à ce qu’on leur communique l’information lorsqu’elle est disponible. En plus des renseignements fournis lors de la séance d’information initiale, on doit mettre à la disposition des PPP une personne ressource, habituellement l’enquêteur en chef (DSV 2), à qui ils pourront poser des questions, au besoin.

BUT DE LA SÉANCE D’INFORMATION PRÉSENTÉE AUX PPP

4. La DSV présente deux séances d’information officielles aux deux groupes de PPP, c’est-à-dire une séance d’information initiale et une séance d’information finale. Ces séances d’information visent à tenir les PPP au courant du processus d’enquête et de l’état d’avancement de l’enquête, à leur présenter une personne-ressource relativement à l’enquête et à les aider à se préparer à la diffusion au grand public qui est prévue en ce qui concerne l’EVI, l’épilogue et le RESV. Les séances d’information doivent être adaptées aux destinataires, surtout lorsqu’il est question de systèmes aéronautiques ou de situations complexes, et elles doivent être présentées avec la plus grande délicatesse possible. Il est important que les destinataires comprennent le contenu de la séance d’information;



l’information doit être présentée de façon à être comprise. Il faut aussi donner aux PPP la possibilité de demander des précisions sur tout aspect incertain.

SÉANCE D’INFORMATION INITIALE

5. La séance d’information initiale a pour objet de décrire en détail les processus liés à l’enquête et au RESV et de transmettre à l’avance aux PPP une copie de l’EVI avant qu’il soit publié de manière officielle sur le site Web de la DSV. Cette séance d’information a lieu après que le CEMD et le min DN ont été informés ou qu’on leur a fait part du contenu de l’EVI.6. Le Directeur de la DSV, le DSV 2 ou son représentant donne cette séance d’information en personne. Pendant cette dernière, il décrit le rôle de l’équipe d’enquête en général et donne des précisions sur les divers spécialistes ou groupes qui y participent. Il peut être valable d’indiquer que d’autres processus d’enquête puissent être nécessaires, comme une commission d’enquête, et ainsi mobiliser les PPP. Qui plus est, il faut préciser qu’il n’existe aucun lien entre l’ESV et d’autres enquêtes, sauf pour ce qui est du seul transfert des renseignements de base. Cette séance d’information permet également de présenter la personne-ressource attitrée à l’ESV et d’expliquer la différence entre son rôle et celui de l’officier désigné. La personne-ressource attitrée à l’ESV tient les PPP au courant des étapes de l’ESV et leur explique tout retard encouru par rapport à l’échéancier habituel de l’enquête.7. La coordination des séances d’information s’effectue avec l’escadre concernée, principalement en ce qui a trait aux mesures administratives et à la présence aux séances d’information. Habituellement, l’officier désigné et un aumônier participent à la séance en tant que représentants de l’escadre, mais ce scénario peut varier selon les souhaits des PPP. Après avoir décrit le processus lié au RESV et les documents connexes, on donne des précisions sur l’EVI. Il ne faut pas divulguer les renseignements sur les analyses en cours ni les hypothèses à l’étude. Les PPP reçoivent une copie de l’EVI et une copie du sommaire de l’enquête, qui, à la demande des PPP, peuvent être envoyées à d’autres membres de la famille avec une lettre d’accompagnement de la DSV.8. Les détails administratifs de la séance d’information doivent tenir compte du contenu des instructions permanentes d’opération (IPO) de la DSV.

SÉANCE D’INFORMATION FINALE

9. Cette séance d’information a pour objet de renseigner les PPP et les survivants sur les résultats de l’ESV avant la publication du RESV définitif et de l’épilogue. Si les résultats peuvent soulever la controverse, il est recommandé de tenir des séances d’information distinctes pour les PPP et les membres d’équipage survivants, à moins que les personnes concernées souhaitent qu’il en soit autrement. Il est essentiel d’assurer la coordination avec les commandants de l’escadre et de l’unité et leurs conseillers en vue d’atteindre l’objectif des séances d’information tout en réduisant au strict minimum le stress pour les PPP et les survivants. Cette séance d’information comprend :

a. un résumé des renseignements de base;b. un résumé de l’analyse;c. les constatations et les causes établies dans le cadre de l’enquête;d. un résumé des recommandations formulées dans le cadre de l’enquête.



10. L’ED est habituellement le principal responsable de la séance d’information. En outre, une personne compétente (comme un ED 1, l’EP, le DSV 2 ou le directeur de la DSV) doit être présente pour répondre aux questions concernant le processus du RESV ainsi que les modalités ou les aspects législatifs de la Loi sur l’aéronautique. En préparant et en donnant sa séance d’information, le principal responsable doit se rappeler que les PPP ne sont peut être pas familiers avec les termes et acronymes liés à l’aéronautique. Par conséquent, la séance d’information doit donc être présentée dans un langage simple, facile à comprendre. Le responsable de la séance d’information doit également se rappeler que l’objectif de celle-ci est d’expliquer les conclusions de l’enquête, et non de défendre ces conclusions.11. L’émotion est très forte chez les PPP durant une telle présentation. Il faut donc leur demander s’ils aimeraient qu’un aumônier militaire ou civil assiste à la séance. En général, l’officier désigné et un aumônier représentant l’escadre sont présents à la séance d’information des PPP. Néanmoins, on doit tenir compte des souhaits des PPP quant à la présence de personnel de soutien, de proches ou d’amis, et les respecter dans la mesure du possible.12. Les PPP reçoivent un exemplaire papier du RESV, de l’épilogue et de la séance d’information. Aucune version électronique ne doit être remise aux PPP jusqu’à ce que le RESV soit diffusé au grand public, et par la suite, seulement si les PPP en font la demande.13. Après la séance d’information, on doit informer les PPP de la date à laquelle le RESV sera publié. Il s’écoule habituellement une semaine entre la séance d’information donnée aux PPP et la diffusion du RESV au grand public. Cependant, le directeur de la DSV prend en considération tout report de la publication du RESV demandé par les PPP.14. Les détails administratifs et financiers concernant ces séances d’information figurent dans les IPO de la DSV. En général, il faut prévoir suffisamment de temps pour donner les séances d’information qui doivent se dérouler dans un climat détendu au sein duquel les questions sont accueillies favorablement. En outre, il ne faut pas communiquer de renseignements médicaux détaillés ni montrer de photographies des personnes décédées ou des photographies d’autopsies durant la séance d’information (en d’autres termes, ne présenter aucune photographie ni information choquantes).



CHAPITRE 13 – ENQUÊTES PARALLÈLES

INTRODUCTION

1. Souvent, un grave événement aérien débouche non seulement sur la tenue d’une enquête sur la navigabilité, mais aussi sur d’autres enquêtes menées par la C de C. Toutes ces enquêtes sont menées selon leurs propres procédures en vue d’atteindre divers objectifs, et elles sont assujetties à des lois et règlements différents. De plus, chaque enquête joue un rôle important et les enquêteurs de navigabilité doivent en tenir compte.2. Cette situation engendre de nombreux problèmes. Premièrement, il existe seulement un ensemble de preuves matérielles associé à un événement. On doit donc trouver le moyen de s’assurer que l’examen et l’analyse de ces éléments de preuve sont effectués adéquatement et de façon sécuritaire, par des personnes compétentes. En outre, la majeure partie des renseignements issus de cette preuve matérielle nécessite une intervention rapide; on doit donc procéder aux examens en temps opportun. En dernier lieu, il n’y a qu’un seul groupe de témoins et de participants. Il faut aussi tenir compte des paragraphes 22(1) à (9), 24(1) et (2) ainsi que 24.1(1) à (7) de la Loi sur l’aéronautique qui s’appliquent et interdisent précisément l’échange d’information « protégée » comme les déclarations et l’identité de témoins. Toutefois, les paragraphes 23(1) à (8) précisent que, sous réserve de certaines conditions, une commission d’enquête peut avoir accès à certains enregistrements des données de bord. Comme vous pouvez le constater, le transfert de renseignements appropriés d’une enquête à l’autre peut causer bien des problèmes.3. Le présent chapitre a pour objet de décrire le lien entre les enquêtes sur la navigabilité et les enquêtes parallèles.

TYPES D’ENQUÊTES

4. Voici les huit types d’enquêtes dans le cadre desquelles il est possible d’avoir à partager l’information recueillie durant une enquête sur la navigabilité :

a. une commission d’enquête parlementaire convoquée en vertu de la Loi sur les enquêtes;

b. une enquête menée par un coroner;c. une enquête policière;d. une commission d’enquête ou une enquête sommaire;e. une enquête d’un gouvernement étranger (peut-être en raison du lieu de

l’événement);f. une enquête menée par une autre autorité de navigabilité (comme le BST, le

NTSB, Transports Canada ou un autre organisme militaire chargé de la sécurité aérienne);

g. une évaluation technique sur la navigabilité;h. toute autre enquête officielle demandant d’accéder aux documents d’enquête.



Commission d’Enquête Parlementaire

5. Une commission d’enquête parlementaire convoquée en vertu de la Loi sur les enquêtes est assez rare. Elle a habituellement priorité sur les autres types d’enquêtes, et ses pouvoirs d’enquête ainsi que d’accès à la preuve sont exceptionnels. Normalement, ce processus d’enquête est long à amorcer; le facteur temps n’entre donc pas en ligne de compte. Cependant, lorsqu’une telle enquête est convoquée, le DEN consulte le conseiller juridique des FAC pour savoir quels renseignements peuvent être communiqués lors d’une telle enquête.

Enquête du Coroner

6. Une enquête menée par un coroner est assortie de pouvoirs juridiques très vastes conférés par divers articles de la Loi sur l’aéronautique. Par exemple, de l’information « protégée » doit être fournie lorsque le coroner la demande. Un coroner peut prendre connaissance des « observations » et demander à un enquêteur de se présenter à une audience pour donner son avis à l’égard d’un élément de preuve. Il incombe au DEN d’autoriser tous les renseignements fournis au responsable d’une enquête du coroner. Dans une telle situation, le DEN s’adresse également à un conseiller juridique afin que l’information protégée soit communiquée seulement en vertu d’une prescription de la loi, et le personnel du DEN est mis au courant et assure un suivi de l’information. Il est à noter que ces dispositions s’appliquent uniquement aux coroners canadiens, puisque les coroners étrangers n’ont aucun pouvoir au Canada et que ces dispositions ne s’appliquent pas (voir le paragraphe 13).

Enquête Policière

7. Une enquête policière est normalement menée dans le cas de graves événements d’aéronefs, comme un événement de catégorie A ou un événement lié à des actes malveillants tels que du sabotage ou du vandalisme. Ces enquêtes peuvent être menées par les services policiers locaux ou provinciaux, la GRC ou le Service national des enquêtes des FAC. Ces enquêtes ont pour but principal d’établir si des actes répréhensibles pouvant donner lieu à des accusations au criminel ont été commis. Comme l’objectif de ce type d’enquête diffère de celui d’une enquête sur la navigabilité, il existe rarement une interaction entre les deux enquêtes. Toutefois, il est important de souligner que les enregistrements des OBR sont protégés et que leur diffusion est assujettie à la Loi sur l’aéronautique. En outre, les déclarations et entrevues accordées à un officier de sécurité sont aussi considérées comme des renseignements protégés; il faut donc en tenir compte dans le cas d’une enquête policière. Finalement, il est bon que du personnel de la sécurité des vols et des techniciens qualifiés assurent un suivi de ces enquêtes pour préserver la preuve qui a été transférée et réduire au strict minimum les dommages à l’aéronef ou à d’autres ressources aériennes.

Commission d’Enquête ou Enquête Sommaire

8. Une commission d’enquête (CE) ou une enquête sommaire (ES) sont les types les plus courants d’enquêtes menées parallèlement à une enquête sur la navigabilité. Un ordre de convocation d’une CE ou d’une ES peut exiger que des conclusions semblables à celles d’une enquête sur la navigabilité soient établies. Cependant, une CE ou une ES diffère grandement d’une enquête sur la navigabilité. Les différences les plus importantes sont les suivantes :



a. une CE et une ES sont convoquées en vertu de la Loi sur la Défense nationale, tandis qu’une enquête sur la navigabilité est convoquée en vertu de la Loi sur l’aéronautique;

b. une CE ou une ES est convoquée par la C de C et régie par les objectifs, le calendrier et l’examen de cette dernière, tandis qu’une enquête sur la navigabilité est convoquée par le DEN, qui est indépendante de la C de C;

c. une CE ou une ES sont des enquêtes de nature administrative qui doivent en arriver à de nombreuses conclusions, tandis que le seul objectif d’une enquête sur la navigabilité est d’établir des MP efficaces qui préviendront ou réduiront le risque qu’un tel événement se reproduise.

REMARQUE Quiconque dans le cadre de son enquête de SV est mis au courant de faits exigeant une enquête parallèle, doit en informer immédiatement

l’officier commandant ou le commandant immédiatement. L’OSV se limitera à suggérer la conduite d’une enquête parallèle et ne doit pas fournir les

motifs qui l’ont amené à cette conclusion. La C de C, si elle conclut sur la nécessité d’une enquête parallèle, devrait agir rapidement pour enclencher

le processus afin de ne pas donner l’impression que les renseignements recueillis lors de l’enquête de SV ont précipité la tenue d’une enquête

parallèle. Le chapitre 3 contient d’autres détails sur les processus et les procédures que doit suivre le DEN dans de telles circonstances.

9. Afin de maintenir les principes fondamentaux du PSV, aucun OSV ne doit être affecté ni ne doit participer une enquête parallèle. Les renseignements qu’un OSV collecte dans le cadre d’une enquête de SV peuvent seulement être fournis aux responsables d’une enquête parallèle avec l’autorisation du DEN. Dans le cas des CE ou des ES, les principes suivants doivent être respectés :

a. dans la mesure du possible, l’enquête est menée distinctement;b. il faut demander au président de la CE ou de l’ES de communiquer avec

l’enquêteur en chef du DEN (DSV 2) avant d’établir tout lien entre l’ESV et la CE ou l’ES. L’enquêteur en chef du DEN doit indiquer au président les renseignements que le DEN peut ou ne peut pas communiquer au responsable de la CE ou de l’ES;

c. le responsable de l’enquête sur la navigabilité fournit normalement au responsable de la CE ou de l’ES des renseignements de base et un énoncé de la cause de l’événement seulement (si elle est connue). Si possible, la Partie 1 du Rapport préliminaire est remise au responsable de la CE ou de l’ES;

d. seule le DEN ou son représentant peut autoriser la remise de renseignements au responsable de la CE ou de l’ES (voir le chapitre 10);

e. le DEN détermine, au meilleur de ses connaissances, toute loi, ordonnance ou politique que les destinataires doivent connaître relativement à l’utilisation et à la protection de renseignements qui pourraient empêcher une diffusion à plus grande échelle ou la divulgation de cette information (comme des dispositions



de la Loi sur l’aéronautique, de la Loi sur la protection des renseignements personnels ou de la Loi sur l’accès à l’information, les ordres de contrôle de l’espace aérien (ACO), etc.).

10. Les renseignements de base comprennent :a. des renseignements généraux comme le type d’aéronef, le rôle de l’aéronef,

l’unité d’appartenance et le nombre de membres d’équipage;b. le déroulement du vol, y compris le type de mission, l’aérodrome de départ et

l’endroit où a eu lieu l’événement;c. un résumé des blessures subies par le personnel, y compris le nombre

de victimes et les blessures graves ou mineures subies par les membres d’équipage, les passagers et autres. On ne doit pas mentionner les noms; les membres d’équipage seront désignés par leur poste (p. ex., commandant de bord, copilote, mécanicien de bord, etc.);

d. les dommages à l’aéronef;e. la récupération de l’aéronef et tout dommage causé à l’environnement;f. un résumé des renseignements personnels sur les personnes en cause dans

l’événement, notamment le poste, le grade, les compétences, la date d’échéance de la catégorie médicale, les heures de vol totales, les heures de vol totales à bord du type d’aéronef, les heures de vol dans les 30 derniers jours, les heures de service durant les dernières 24 heures, les heures de vol durant les dernières 24 heures et les heures de vol des membres d’équipage le jour de l’événement. On ne doit pas mentionner les noms et les membres d’équipage doivent être désignés par leur poste (p. ex., commandant de bord, copilote, mécanicien de bord, etc.);

g. les renseignements sur l’aéronef, y compris tout renseignement important sur la maintenance de l’aéronef;

h. les conditions météorologiques;i. les renseignements pertinents sur les aides à la navigation;j. les renseignements pertinents sur le matériel de télécommunication;k. les renseignements sur l’aérodrome ou la zone d’amerrissage;l. des renseignements généraux concernant les enregistreurs de bord comme le

type d’enregistreur (CVR/FDR), ce qui ne doit pas comprendre d’information précise sur les enregistreurs de conversations dans le poste de pilotage ni les enregistrements vidéo des réactions des membres d’équipage, sauf celle prescrite aux termes de l’article 23 de la Loi sur l’aéronautique;

m. les renseignements sur l’épave et l’impact;n. des renseignements médicaux généraux;o. les renseignements non classifiés concernant un incendie, des dispositifs

pyrotechniques et des munitions;p. les questions relatives à la survie des occupants;



q. les essais et les activités de recherche, excluant toute analyse de ces activités;r. les renseignements sur l’organisation et la gestion liées à l’événement;s. les renseignements de l’enregistreur de données de vol;t. des photos de l’événement (images fixes ou vidéo);u. des photos du site de l’événement autres que celles où l’on voit des dépouilles

ou des blessés.

Enquête d’un Gouvernement Étranger

11. Si un aéronef du MDN ou des FAC s’écrase dans un pays étranger, un accord de normalisation OTAN (STANAG) ou un accord semblable entre habituellement en vigueur, et le DEN mène l’enquête sur l’accident selon les procédures normales tout en respectant les lois du gouvernement étranger. Cependant, toutes les situations ne sont pas couvertes par de tels accords et lorsqu’aucun accord n’existe, le DEN, par l’entremise de la C de C des FAC, tente d’obtenir le consentement du gouvernement en question pour s’efforcer de suivre la procédure normale. Si cela est impossible, compte tenu des lois du gouvernement étranger, le DEN tente de faire en sorte que des représentants du MDN et des FAC participent à l’enquête et d’obtenir les protections auxquelles ils auraient droit si l’accident s’était produit au Canada ou dans un endroit où il est possible de négocier un STANAG. Une autre solution du MDN et des FAC consiste à tenter de se comporter comme si une entente avec l’OACI s’appliquait à l’accident. On doit néanmoins se conformer entièrement aux lois d’un gouvernement étranger et offrir de collaborer dans la mesure du possible.12. Le DEN détermine au cas par cas si des renseignements seront fournis à une autre autorité de navigabilité ou aux responsables d’une enquête sur la sécurité aérienne d’une force militaire étrangère. Toutefois, les principes des STANAG, de l’Annexe 13 de l’OACI et/ou de l’accord entre la DSV et le BST s’appliquent habituellement à cette activité.

Autre Enquête Officielle

13. À l’occasion, il se peut qu’une enquête ne corresponde à aucune des catégories décrites précédemment. Dans ce cas, le DEN doit décider si les renseignements sont divulgués de manière à protéger l’intégrité de la protection prévue par la loi et le système de SV. En général, les renseignements de base peuvent être divulgués si l’ESV est terminée. Toutefois, le DEN garde le pouvoir de communiquer tout renseignement aux responsables de telles enquêtes.

ORDRE DE PRIORITÉ DES ENQUÊTES

14. Sur le site de chaque événement, les autorités chargées d’enquêter sur l’événement doivent respecter un ordre de priorité. S’il y a eu un décès, l’enquête du coroner a priorité sur toutes les autres enquêtes. Compte tenu de cette priorité et du principe de diligence raisonnable, les représentants du DEN, comme le personnel de la sécurité des vols sur place, doivent communiquer au coroner ou à ses représentants toutes les données concernant les dangers associés à un événement d’aéronef. Cela comprend, entre autres, les fiches techniques sur les dangers liés aux composants d’aéronef, les listes des dangers liés au fret, les données du SIMDUT et toute autre source d’information disponible. Le coroner peut parfois



exiger qu’une enquête soit basée sur des questions de « sécurité publique », mais celles-ci sont normalement soulevées bien après l’accident, et il est possible que l’étape du travail sur le terrain de l’enquête du DEN soit déjà achevée.15. Une fois que le coroner a quitté le site de l’enquête ou si l’événement n’a fait aucune victime, le site de l’écrasement est habituellement considéré comme la «scène d’un crime», compte tenu de la valeur de la perte d’un aéronef ou des dommages causés au sol; ainsi, l’enquête policière figure ensuite dans l’ordre de priorité. Toutefois, une telle éventualité est rare, et le service de police est habituellement satisfait de l’enquête que mène le DEN, et il compte sur le fait qu’on lui remettra le rapport une fois l’enquête achevée, surtout s’il n’y a aucune preuve d’activité criminelle. 16. Une fois que le coroner et le service de police sont satisfaits du déroulement de leur enquête, l’enquête sur la navigabilité est habituellement la prochaine dans l’ordre de priorité. Normalement, le service de police utilise ses pouvoirs et ses ressources pour établir un périmètre sur la scène de l’événement et en limiter l’accès. L’ED peut prendre la relève et assumer la responsabilité du périmètre ainsi établi, et il devrait examiner les limites du périmètre existant pour déterminer si un périmètre nouveau ou modifié devrait être mis en place pour mieux s’adapter aux exigences de l’enquête.

REMARQUE La Loi sur l’aéronautique permet au DEN d’établir un périmètre de sécurité, même s’il se trouve sur une propriété privée. Ce pouvoir est délégué, tel qu’il est indiqué dans le chapitre 10.



CHAPITRE 14 – ENQUÊTES COORDONNÉES DU DEN, DU BST ET D’AUTRES ORGANISMES

INTRODUCTION

1. Les dispositions de la Loi sur le BCEATST et de la Loi sur l’aéronautique prévoient une coordination des enquêtes sur un événement effectuées par le DEN et le BST, lorsqu’un « moyen de transport militaire » et une installation ou une ressource aérienne canadienne civile sont en cause. Il existe un accord de collaboration détaillé qui explique la façon dont doit se dérouler ce type d’enquête, mais le présent chapitre décrit les principes généraux qui s’appliquent dans de tels cas. Cet accord entre le DEN et le BST correspond aux normes d’enquêtes et aux principes de coopération décrits à l’Annexe 13 de l’OACI.2. En général, les principes de cette collaboration se prêteront à des circonstances semblables où la tenue d’une enquête conjointe est de mise, mais qu’aucun accord officiel n’a été conclu. On parle ici d’enquêtes où d’autres organismes militaires d’enquête sur la sécurité militaire doivent s’occuper d’une ressource aérienne du MDN et des FAC, mais qu’aucun STANAG ou autre accord n’a été conclu. De même, dans des circonstances où une ressource aérienne du MDN ou des FAC est en cause dans un pays étranger et que ce pays doit ou souhaite enquêter sur l’événement, les principes de collaboration décrits dans le présent chapitre guideront les mesures à prendre par les enquêteurs de navigabilité du MDN et des FAC.3. Lorsque le DEN participe aux enquêtes menées par un autre pays de l’OTAN, le processus d’enquête est régi par le STANAG 3531. De même, d’autres accords ont été conclus avec d’autres forces alliées comme la norme d’aviation 85/2A de l’Air and Space Interoperability Council (ASIC) qui s’applique au Canada, à l’Australie, à la Nouvelle Zélande, au Royaume-Uni et aux États-Unis.

AVIS D’ENQUÊTE COORDONNÉE

4. Reconnaissant qu’un élément clé d’une enquête efficace consiste à aviser les organismes concernés d’un événement de manière prompte et efficace, les signataires d’un accord doivent immédiatement s’aviser les uns les autres d’un événement d’aéronef qui pourrait donner lieu à une enquête coordonnée. Les signataires peuvent également se tenir au courant mutuellement d’un événement permettant d’améliorer la sécurité des vols, même si ceux-ci n’y sont pas tenus en vertu des dispositions de l’article 18 de la Loi sur le BCEATST. Les signataires doivent transmettre régulièrement les données sur des événements signalés.

BUT DES ENQUÊTES

5. Le but des enquêtes coordonnées n’est pas d’attribuer ni d’établir la responsabilité civile ou criminelle, mais bien d’améliorer la sécurité aérienne. Ce principe, bien établi dans les organismes canadiens de sécurité aérienne, guide les enquêtes coordonnées lorsqu’aucun accord n’est en vigueur. L’utilisation de ce principe figure également dans les directives de l’OACI portant sur les enquêtes liées à la sécurité aérienne, ce qui peut être utile pour établir des directives générales lorsqu’aucune directive n’a été établie.



6. Dans le cas d’autres autorités de navigabilité (comme Transports Canada), certaines situations d’enquête coordonnée peuvent aboutir à la prise d’une mesure coercitive par l’autorité et, dans un tel cas, le partage d’information peut être passablement compliqué. Pour protéger le principe d’enquête consistant à ne pas « jeter le blâme » dans les enquêtes de le DEN et du BST, seuls les renseignements de base peuvent être communiqués aux autorités chargées de l’application des lois. Toutefois, aucune partie de l’enquête contenant des renseignements protégés (comme l’analyse) ne peut être communiquée avec les autorités chargées de l’application des lois sans le consentement du DEN (voir les paragraphes 11 à 14 ci-après).

PROCÉDURES

7. L’enquête du BST sur un événement aérien doit être menée dans le respect de la Loi sur le BCEATST, du Manuel des opérations d’enquête (Air) [MOE (Air) 2-4] du BST et de la Liste de vérification d’enquêtes majeures (Air) du BST. L’enquête du DEN sur un événement aérien est menée conformément à la Loi sur l’aéronautique canadienne, le document A-GA-135-001 (Sécurité des vols dans les Forces canadiennes) et le présent Manuel d’enquête sur la navigabilité.8. Lorsqu’il n’existe aucun accord sur les enquêtes coordonnées, l’organisation dirigeante voudra sans doute utiliser son manuel de procédures comme base de l’enquête. Les enquêteurs du MDN et des FAC devraient tenter d’évaluer le manuel de procédures en question pour établir si une procédure en vigueur est contraire aux procédures du DEN, tout particulièrement en ce qui concerne l’information protégée (OBR, déclarations des témoins ou éléments d’enquête), la divulgation de l’information ainsi que l’utilisation de l’information ou des recommandations finales à l’issue d’une enquête. Si cette évaluation révèle que certaines procédures sont diamétralement opposées aux normes du MDN et des FAC, ou s’il existe une possibilité que la position ou la réputation du système de SV des FAC soit compromise, le DEN doit en être avisée et l’on doit trouver moyen de prévenir ce genre de situation.

COORDINATION

9. Au Canada, l’équipe d’une enquête coordonnée est composée de représentants du BST ainsi que du MDN et des FAC. Le chef de l’équipe, c’est-à-dire l’ED, travaille pour le BST ou la DSV, selon l’accord de collaboration entre le MDN et le BTS. L’organisme qui assume le rôle de membre désigne une personne-ressource pour son personnel. Il faut prendre des arrangements semblables lorsqu’il faut mener une enquête et qu’il n’existe aucun accord.

RISQUE POUR LA SÉCURITÉ NATIONALE

10. Advenant que des éléments d’une enquête sur un événement aérien puissent, d’après le MDN et les FAC (conformément au chapitre 4, paragraphe 8), compromettre la sécurité nationale et que les enquêteurs du BST ne détiennent pas la cote de sécurité nécessaire, le DEN se chargera de l’enquête sur ces éléments et informera le BST, par écrit, des motifs précis qui ont mené à une tette classification. Si aucun risque ne menace la sécurité nationale, le MDN et les FAC informent le BST de l’ensemble des constatations, causes et manquements à la sécurité relevés dans le cadre de son enquête sur les éléments critiques pour la sécurité ayant contribué à l’événement aérien.



PARTAGE DE RENSEIGNEMENTS ISSUS D’UNE ENQUÊTE COORDONNÉE

11. Les renseignements découlant de l’enquête, y compris les renseignements protégés, obtenus par l’un des participants seront mis à la disposition des enquêteurs de l’autre participant sans retard injustifié. À moins que la loi le prescrive, aucune information obtenue par le MDN, les FAC et le BST ne sera communiquée sans le consentement mutuel du MDN, des FAC et du BST.

REMARQUE L’article 23 de la Loi sur l’aéronautique prévoit un mécanisme permettant au président d’une CE sur la Loi sur la défense nationale d’accéder au contenu

d’un OBR. Si une telle demande est faite dans le cadre d’une enquête coordonnée du DEN et du BST, le BST ne joue aucun rôle dans ce processus de divulgation des renseignements. Le DEN informe le BST que le processus est en cours, et il tient le BST au courant de l’aboutissement du processus.

12. La publication de toute déclaration doit être conforme à l’article 24.1 de la Loi sur l’aéronautique et à l’article 30 de la Loi sur le BCEATST. Les enregistrements de bord, les enregistrements des données de vol, les éléments consignés concernant l’événement et les dossiers des communications faites pendant les enquêtes coordonnées seront rendus accessibles à l’autre participant, sous réserve des dispositions visant l’information protégée prévues aux articles 22, 23 et 24 de la Loi sur l’aéronautique et aux articles 28 et 29 de la Loi sur le BCEATST ainsi que des exigences en matière de sécurité nationale relatives au min DN et énoncées au paragraphe 24(7) de la Loi sur le BCEATST.13. Si une enquête coordonnée est tenue avec un organisme n’ayant conclu aucun accord, les enquêteurs du MDN et des FAC doivent tenter d’établir si l’information partagée peut bénéficier de la protection prescrite par la loi canadienne. Si cette protection est évidente, l’information est communiquée de la façon décrite ci-dessus. Si ce n’est pas le cas, le DEN tente d’obtenir des conseils juridiques sur le transfert d’information, en vue d’en arriver à ce que le participant étranger signe une entente ayant force obligatoire et d’assurer la protection et le statut protégé de l’information.14. Lorsque la tenue d’une enquête est assujettie à une loi étrangère qui ne reconnaît pas la protection de cette information, le DEN (par l’entremise de l’enquêteur en chef, du conseiller juridique et de l’agent de liaison étranger du MDN et des FAC) souligne ce fait et revendique cette protection. Encore une fois, si elle ne l’obtient pas, le DEN doit décider si elle participe à l’enquête, compte tenu du préjudice que pourrait subir le système de SV des FAC si cette protection n’est pas offerte.

ORDRE JURIDIQUE CONCERNANT LA SOUMISSION DE RENSEIGNEMENTS PROTÉGÉS

15. S’il est signifié à l’un des participants, par ordre juridique, qu’il doit produire des renseignements protégés ou si ce participant, de toute autre manière, a l’intention de les publier, car il y est tenu par la loi, l’autre participant sera immédiatement avisé afin qu’il puisse, avant la remise de cette information, avoir la possibilité raisonnable de présenter des observations au tribunal compétent ou à toute autre autorité concernée.



SOUTIEN

16. Le partage des coûts, du transport et les détails concernant la formation mutuelle sont inclus dans l’accord de collaboration entre le MDN et le BST. Essentiellement, les coûts supplémentaires découlant des besoins de l’autre participant doivent être payés par ce dernier. De même, bien que les frais de transport soient partagés, les coûts supplémentaires sont à la charge du participant qui a engagé les frais. En dernier lieu, les participants conviennent que si une occasion de formation se présente, ils pourront tous en profiter. Ces principes doivent aussi servir de lignes directrices lorsque les enquêteurs du MDN et des FAC participent à des enquêtes où plusieurs participants interviennent, mais qu’aucun accord n’a été conclu.

AVIS DE MANQUEMENT À LA SÉCURITÉ NÉCESSITANT LA MISE EN PLACE IMMÉ-DIATE DE MESURES CORRECTIVES

17. Si l’un ou l’autre des participants relève un problème de sécurité nécessitant que des mesures correctives soient mises en place rapidement, il en avisera l’autre participant sur-le-champ. Le participant chargé de recommander des mesures correctives doit aviser l’autre participant de la recommandation formulée et de la mesure corrective qui a été prise par l’organisme responsable ou que ce dernier a l’intention de prendre. Ainsi, chaque participant conserve l’autonomie nécessaire pour prendre très rapidement des mesures de sécurité tout en respectant le besoin des autres participants d’en être informés, étant donné qu’il n’est pas nécessaire de négocier une mesure de sécurité avec tous les participants, ce qui pourrait retarder le délai d’intervention.

CESSION DES ÉLÉMENTS DE PREUVE

18. En vertu de l’article 15 de la Loi sur l’aéronautique et de l’article 20 de la Loi sur le BCEATST, l’épave, les objets saisis et les autres renseignements pouvant être divulgués sont retournés à leur propriétaire une fois que les participants auront réciproquement déterminé qu’il n’est plus nécessaire de les conserver.

RAPPORTS

19. L’accord de collaboration entre le MDN et le BST renferme des détails sur l’examen des rapports, aussi bien à l’étape de projet qu’à celle du rapport définitif. L’accord prévoit la distribution des rapports, le retour des commentaires à leur sujet et les modifications pertinentes à ceux-ci, avant leur diffusion au grand public. Il est important de souligner que l’accord prescrit de communiquer aux responsables concernés des recommandations liées à la sécurité qui touchent les autres ministères, comme Transports Canada ou, dans le cas des enquêtes menées par le BST, le min DN. Cet avis a pour but d’informer d’avance les autres ministères de ces recommandations liées à la sécurité, comme le prescrivent l’article 18 de la Loi sur l’aéronautique et le paragraphe 24(6) de la Loi sur le BCEATST.

ACCÈS AU SITE D’UN ÉVÉNEMENT ET À D’AUTRES ÉLÉMENTS DE PREUVE

20. Les participants reconnaissent le pouvoir d’enquête de chacun quant au contrôle de l’accès au site d’un événement, à la preuve et à la documentation, conformément aux lois qui régissent les activités de chacun des participants.



ÉVÉNEMENT AÉRIEN METTANT EN CAUSE UN EMPLOYÉ DU BST

21. Un processus détaillé figurant dans l’accord de collaboration entre le MDN et le BST s’applique lorsqu’un employé du BST est mis en cause dans un événement aérien. Le BST peut, pour éviter un conflit d’intérêts possible, demander à la DSV de mener l’enquête sur événement de transport en son nom. Selon l’accord, la DSV utilise ses procédures et un processus d’examen légèrement modifié voulant que le BST informe le public du résultat final de l’enquête, bien que le rapport ne puisse être modifié que par des autorités du MDN et des FAC. Le BST assume la totalité des coûts engagés pour une telle enquête.

ÉCHANGE DE RENSEIGNEMENTS TECHNIQUES

22. Les participants doivent échanger régulièrement de l’information sur la technologie et les procédures d’enquête actuelles et nouvelles qui peuvent être mises en œuvre par l’un ou par l’autre. Les deux participants partagent les renseignements tirés de leur banque de données liée à la sécurité, aux fins d’enquêtes sur la sécurité aérienne.

COMMUNIQUÉ DE PRESSE

23. La diffusion au grand public de renseignements issus d’une enquête sur un événement sera coordonnée à l’avance par le participant responsable avec le concours du participant membre. L’autorité ultime en matière de publication de renseignements revient au participant responsable.

MODIFICATION ET EXAMEN DE L’ACCORD

24. Tout différend concernant l’interprétation ou la mise en œuvre de l’accord doit seulement être réglé au moyen de consultations entre les participants; il ne faut pas faire appel à un tribunal national ou à tout autre tiers pour le règlement du différend.25. Au moins une fois par année, de préférence pendant le premier trimestre de l’année civile, le personnel compétent de chacun des deux participants se réunira pour parler de sa relation de travail, des enquêtes en cours et du besoin de modifier l’accord.26. L’un ou l’autre des participants peut proposer de modifier l’accord en tout temps. Les propositions de modification peuvent être convenues par écrit.

RÉSILIATION DE L’ACCORD

27. L’un ou l’autre des participants peut mettre un terme à l’accord de collaboration entre le MDN et le BST en informant l’autre participant de son intention, par écrit, trois mois d’avance. L’accord peut être annulé en tout temps avec le consentement écrit des deux participants.



CHAPITRE 15 – IDENTIFICATION DES FACTEURS CONTRIBUTIFS Documents de référence :A. James Reason, Human Error, Cambridge University Press, Cambridge (R.-U.), 1990.B. Wiegmann, D.A., Shappell, S.A., A human error approach to aviation accident analysis: The human factors analysis and classification system, Ashgate Publishing Ltd, Angleterre, 2003.

BUT DE L’IDENTIFICATION DES FACTEURS CONTRIBUTIFS

1. Toute enquête sur un événement lié à la SV a pour objet de cerner les causes et les facteurs contributifs et de définir des MP qui réduiront la probabilité que la même situation se reproduise. La détermination des facteurs contributifs aide à bien comprendre, de façon approfondie, les raisons pour lesquelles un accident ou un incident s’est produit. Il est essentiel de déterminer ces causes pour atteindre l’objectif final qui consiste à trouver des MP pertinentes et efficaces.2. L’emploi d’une terminologie normalisée sur les facteurs contributifs aide à les cerner et à les examiner. Le suivi de ces facteurs aide à mesurer l’efficacité des MP recommandées. La définition et la catégorisation communes des facteurs contributifs permettent de verser des données dans la base de données de SV aux fins d’analyse, ce qui facilite non seulement l’analyse d’incidents distincts, mais aussi des tendances relatives à ces facteurs et de l’efficacité des MP dans l’ensemble des opérations aériennes du MDN et des FAC.

DÉFINITION DE FACTEUR CONTRIBUTIF

3. Un facteur contributif se définit comme étant une action, une condition ou une circonstance dont l’existence ou l’inexistence aboutit à un événement lié à la SV. Les facteurs contributifs sont attribués à une catégorie donnée, aux seules fins de la SV; ils n’ont pas pour objet d’imputer le blâme à qui que ce soit, et il n’est pas nécessaire de les justifier du point de vue strictement juridique, ni qu’ils soient conformes à l’article 21.47 des ORFC quant aux causes de blessures ou de décès, aux fins de la Commission des pensions.

ÉVALUATION DES FACTEURS CONTRIBUTIFS DANS LES RAPPORTS SUR LA SV

4. Des facteurs contributifs tirés du Système d’analyse et de classification des facteurs humains des FAC (HFACS-FAC) sont cités dans tous les rapports sur la SV faisant intervenir des facteurs humains. Dans les RESV donnant suite aux événements de classe I, les facteurs contributifs humains sont présentés sous forme de narration. La DSV convertit ensuite cette narration en fonction de la terminologie du HFACS-FAC pour enregistrer les données dans la base de données de la SV. Dans le cas des RCompl et RComplA, les facteurs contributifs figurant dans le HFACS-FAC sont enregistrés dans la base de données de la SV. Le DEN est l’autorité finale pour ce qui est de désigner et de publier les facteurs contributifs.5. Les MP recommandées portent normalement sur tous les facteurs contributifs. Ainsi :

a. chaque facteur contributif est habituellement lié à au moins un MP correspondante;

b. une seule MP peut découler d’un certain nombre de facteurs contributifs connexes;



c. un facteur contributif peut donner lieu à de multiples MP.

REMARQUE Il est rare qu’un facteur contributif désigné ne soit pas lié à une MP; toutefois, il se peut qu’une MP ne se rapporte

pas nécessairement au facteur contributif désigné.

REMARQUE Tout exemple donné dans le présent chapitre au sujet d’une condition bien précise n’exclut pas la possibilité que d’autres

conditions aient été présentes pendant l’événement.

TYPES DE FACTEURS CONTRIBUTIFS

6. Six types de facteurs contributifs s’appliquent aux événements aériens du MDN et des FAC, ils sont liés :

a. au personnel;b. au matériel;c. à l’environnement;d. aux opérations;e. aux corps étrangers; f. à des facteurs indéterminés.

FACTEURS CONTRIBUTIFS LIÉS AU PERSONNEL

Définition De Facteur Contributif Lié Au Personnel

7. Le facteur contributif lié au personnel est une action ou une omission faite par une ou plusieurs personnes ou une entité et qui mène à un événement lié à la SV.

Historique Du Système De Classification Des Facteurs Contributifs Liés Au Personnel

8. Il y a bien des façons de définir les erreurs et de classifier les facteurs humains. Avant 2003, le PSV employait une taxonomie différente pour classer les facteurs humains liés au personnel. Le 1er janvier 2003, les FAC ont adopté la première version (V1.0) du HFACS-FAC pour documenter ces facteurs. La deuxième version (V2.0) a été lancée en 2007, et la version actuelle, la V3.0, en 2013. Un diagramme de la version actuelle (V3.0) du HFACS-FAC est présenté à l’annexe A.9. Aux fins des recherches statistiques, on peut obtenir des détails sur les anciennes versions (V1.0/V2.0) du système de classification HFACS-FAC en communiquant avec la DSV 3.



Identification Des Facteurs Contributifs Liés Au Personnel

10. L’enquêteur de la SV doit cerner les facteurs contributifs les plus pertinents quand il examine un incident. Le processus consistant à établir la pertinence des facteurs contributifs risque d’être subjectif, et il nécessite donc une évaluation critique. Bien qu’il soit possible de recenser de multiples facteurs contributifs, il importe de souligner que certains ne jouent qu’un petit rôle et qu’il n’y a peut-être pas lieu de leur accorder beaucoup d’attention. Si l’on répertorie de trop nombreux facteurs contributifs, on peut atténuer l’incidence des plus importants; en revanche, en n’en dégageant pas un nombre suffisant, on risque de passer outre à un élément causal vital. L’enquêteur doit souvent trouver un compromis entre ces deux extrêmes. Malgré tout, si un facteur contributif débouche sur l’adoption d’une MP efficace, il faut en faire mention dans le rapport.11. Il importe de faire émerger les conditions latentes et les actes dangereux les plus déterminants et de faire enquête sur eux. La question de savoir ce qui constitue une condition contributive primordiale dépend du contexte. En accomplissant un acte dangereux, on accroît les chances que l’on en pose un autre; par conséquent, certains actes dangereux découlent tout simplement et séquentiellement des actes antérieurs dans ce que nous pourrions appeler une « cascade d’erreurs ». Les actes qui entraînent une erreur ou un écart, ou une cascade d’erreurs ou d’écarts, risquent d’importer plus que ceux se situant à la fin de la séquence et étant plus rapprochés, dans le temps et l’espace, de l’événement même. En outre, il est fort probable qu’une condition latente encore plus éloignée, dans le temps et l’espace, de l’acte premier ayant abouti à l’incident ait favorisé l’erreur ou l’écart. Bref, il importe de recenser les conditions qui ont :

a. provoqué un acte ou une série d’actes dangereux;b. eu les conséquences les plus considérables dans le contexte de l’événement;c. contribué d’une façon clé à l’événement.

Culture Juste

12. Comme le précise le Manuel de SV (A-GA-135-001/AA-001, chapitre 1, alinéa 27e), l’analyse des facteurs humains dans le PSV a pour seul objet d’empêcher que des événements se produisent, et non d’imputer un blâme. La promotion d’une « culture juste », parallèlement au recensement exact des erreurs humaines critiques et à l’adoption de bonnes MP, réduira les chances qu’un même événement se répète.13. Par « culture juste », on décrit un régime se situant entre une culture non punitive et une autre qui est axée sur les sanctions et les punitions. La communication de bons rapports ne saurait exister sans un régime non punitif; cependant, les dirigeants ne doivent pas tolérer la négligence ou tout acte dangereux accompli volontairement, délibérément ou avec malice. En vertu d’une « culture juste », on reconnaît que, dans certaines circonstances, une punition ou une mesure administrative peut s’imposer pour tracer la ligne de partage entre les comportements acceptables et ceux qui ne le sont pas. Par conséquent, il faudra peut-être examiner hors du cadre du PSV les actes dangereux empreints de négligence ou faits volontairement, délibérément ou avec malice. Quand les enquêteurs se trouvent en présence d’une telle situation, ils doivent en informer le DEN immédiatement.



14. Lorsque les circonstances mentionnées précédemment sont établies, le DEN peut se prévaloir des dispositions de l’article 23 de la Loi sur l’aéronautique, et décider de donner accès au contenu des OBR si « l’intérêt public en ce qui touche la bonne administration des Forces canadiennes a prépondérance sur la protection conférée aux enregistrements par l’article 22 ». Il est important de souligner que le contenu d’un OBR remis à une commission d’enquête convoquée en vertu de l’article 45 de la Loi sur la défense nationale peut être utilisé dans le cadre d’autres procédures relatives à la compétence de toute personne assujettie au Code de discipline militaire.

Description de la Version 3.0 du HFACS-FAC

15. Le HFACS-FAC est l’outil dont se servent les enquêteurs de la SV pour catégoriser les facteurs contributifs humains. Il repose sur le travail de James Reason (réf. A) et de Shappel et Wiegmann (réf. B). Depuis son adoption en 2004, le modèle du HFACS-FAC a subi deux transformations qui ont sensiblement modifié la taxonomie, le groupement des facteurs et les définitions de ces derniers. Le modèle complet du HFACS-FAC est aujourd’hui très différent de celui créé par Shappel et Wiegmann.16. La DSV a étudié à fond la documentation existante sur les systèmes de modélisation et d’application du HFACS, avant de lancer la version 3.0 du HFACS-FAC. L’observation primordiale issue de cette étude était que tout modèle des facteurs humains donne lieu à des classifications de nature subjective qui expriment les divergences d’opinions chez les enquêteurs. Le problème est aggravé par le fait que les enquêteurs ne connaissent pas tous le système au même degré. Par conséquent, il est possible que différents enquêteurs en arrivent à des conclusions différentes, ou le réexamen d’un événement risque de ne pas produire les mêmes résultats que l’examen initial. Par conséquent, la recherche de données dans le HFACS n’aboutira donc pas à des renseignements d’une qualité irréprochable du point de vue scientifique, mais plutôt à des données qui conféreront à l’utilisateur une compréhension générale des facteurs humains intervenant dans les opérations aériennes du MDN et des FAC.17. Peu importe ce qui précède, le HFACS-FAC fournit une taxonomie qui analyse et cerne, en termes généraux, l’élément humain d’un événement, de manière que l’on puisse tirer des conclusions et formuler des MP. Ce travail n’est pas une science avec toute sa certitude intrinsèque, mais plutôt un art. Dans l’exécution de cette analyse, l’important n’est pas de documenter de façon absolue les facteurs humains entrant en ligne de compte dans un incident, mais plutôt de dégager les éléments du modèle du HFACS qui aideront à formuler les MP appropriées. 18. Le modèle HFACS-FAC, ci-après appelé HFACS, compte deux grands volets :

a. tout d’abord, le volet des actes dangereux, qui parle des actes dangereux menant directement à l’événement;

b. ensuite, le volet des conditions latentes, qui aborde les conditions sous jacentes ayant favorisé les actes dangereux ou influé sur le cours des choses dans ce contexte. Les conditions latentes sont catégorisées en fonction de la source des facteurs qui ont favorisé l’accomplissement de l’acte dangereux, ou de la façon dont elles ont influé sur les personnes qui ont contribué à l’événement. Ces conditions sont réparties entre trois groupes selon :(1) l’influence du personnel;



(2) l’influence des superviseurs;(3) l’influence organisationnelle.

Figure 1 : Modèle du fromage suisse de Reason appliqué au HFACS-FAC (V3.0)

19. On décrit souvent le modèle du HFACS comme étant systémique, en ce sens que de nombreux éléments d’un système doivent être bien orchestrés ensemble pour fonctionner efficacement et en toute sécurité. Par conséquent, plusieurs aspects du système entrent normalement en jeu quand a lieu un événement, lequel peut donc être envisagé comme résultant d’une combinaison de problèmes à plusieurs niveaux de l’organisation, où les lacunes dans les cloisons de la défense s’alignent comme les trous dans le modèle de fromage suisse de Reason, figure 1.

Groupe des Actes Dangereux

20. Le groupe des actes dangereux décrit les actions ou omissions du personnel qui ont directement contribué à l’événement. Les causes les plus directes, ou celles étant les plus étroitement liées à l’événement ou à ce qui a compromis la sécurité du vol, sont désignées comme étant les « actes dangereux ». Ceux-ci tendent à se situer près de l’événement dans le temps et l’espace, mais ils peuvent aussi avoir eu lieu bien avant lui. Par exemple, un enquêteur établit que l’acte dangereux, dans le contexte d’un atterrissage train rentré, résidait dans le fait que le pilote avait omis de sortir le train au moment d’exécuter la liste de vérifications avant atterrissage. Dans un autre cas, l’enquêteur conclut que l’acte dangereux, lors d’un quasi-abordage en vol, a eu lieu quand l’ATC a assigné à tort une altitude lors de son autorisation. Dans ce cas, le contrôleur avait transmis la directive plusieurs heures avant l’événement et depuis une tour très éloignée. Un événement peut être dû à de nombreux actes dangereux, étant donné que de multiples actions ou omissions allant en s’aggravant peuvent avoir causé directement l’événement.21. La figure 2 présente le groupe des actes dangereux. Il est réparti selon l’intention de la personne, et il comporte deux catégories :



a. Erreur : l’action planifiée ou réelle ne s’est pas déroulée comme prévu;b. Écart : la personne a volontairement choisi de ne pas suivre les procédures et

règlements approuvés.

Figure 2 : Groupe des actes dangereux dans le HFACS-FAC

Catégorie des Erreurs

22. La catégorie d’erreur comprend les actions ou les inactions mentales ou physiques bien intentionnées, mais incorrectes, qui ont compromis la sécurité des vols. On parle alors souvent d’erreur involontaire : le résultat voulu a différé du résultat réel. La catégorie se subdivise en trois sous-catégories :

a. Erreurs de perception : la situation a été mal perçue, ce qui a entraîné l’événement;

b. Erreurs de décision : la personne a choisi une démarche qui n’était pas la bonne;c. Aptitude : exécution imparfaite de la démarche.

REMARQUE Il y a une nette distinction entre une erreur et une condition humaine

pré-existente. Cette dernière compte une ou plusieurs conditions latentes qui font qu’une personne est plus susceptible de commettre un acte dangereux, par exemple, lorsque sa fatigue augmente les

risques d’erreurs ou d’écarts par rapport aux procédures.

Sous-catégorie des erreurs de perception

23. Il y a erreur de perception quand la personne comprend la situation d’une certaine façon après avoir interprété incorrectement des stimuli physiques; elle détecte et interprète alors des données sensorielles. Une perception fautive de la situation, qui diffère de la réalité, peut aboutir à des erreurs. La perception peut faire intervenir la vision, l’ouïe, l’odorat, le toucher, la proprioception (position relative des parties du corps) ou le sens de l’équilibre, ou une combinaison de ces éléments.24. La perception n’est pas un processus passif, et le traitement des éléments perçus peut être influencé par les antécédents, la formation, la mémoire et les attentes de la personne. Pour que la perception ait lieu, il faut que des éléments d’information physiques soient reçus par les détecteurs (détection). La personne enregistre ou non ces éléments, selon la situation, de l’environnement, de la nature des stimuli et de ses états mental et physique (conscience). Les éléments auxquels la personne décide inconsciemment d’accorder son attention subissent alors un complexe processus de transformation mentale (compréhension).



25. La perception nécessite le traitement et l’interprétation de renseignements; elle est fortement influencée par les attentes de la personne et la façon dont elle comprend la situation en cours. En d’autres mots, les humains tendent à voir ce qu’ils s’attendent à voir. Il importe que l’enquêteur pose la question suivante : « Selon vous, qu’est-ce qui était en train de se produire? » La formation de la personne, son expérience, les interruptions dans les processus, la pression des échéances, la fatigue, les distractions, les préoccupations, etc. influent aussi sur la perception qui comprend la mauvaise identification des objets ou signaux et la non-détection des problèmes pendant les stades de l’inspection ou du contrôle, et cette perception joue un rôle dans l’événement qui se produit. La sous-catégorie des erreurs de décision peut s’appliquer si l’on a pu raisonnablement s’attendre à ce que la personne prévoie l’erreur de perception et y fasse échec, par exemple dans le cas d’un pilote qui n’utilise pas les instruments de bord dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC), ou dans celui d’un technicien qui ne s’assure pas que sa zone de travail est suffisamment éclairée pour l’exécution de sa tâche.26. La sous-catégorie des erreurs de perception comprend aussi la personne qui détecte mal les éléments de l’environnement, ou qui ne traite pas l’information correctement. Il y a aussi erreur de perception quand une personne détecte bien les éléments de l’environnement et en prend bien conscience, mais qu’elle en interprète mal la signification ou l’importance. Voici des exemples faisant partie de la sous-catégorie des erreurs de perception :

a. Désorientation spatiale : Incapacité de la personne d’apprécier sa véritable position, ses mouvements ou son attitude par rapport à la surface de la Terre ou à son milieu;

b. Indices visuels : Perception visuelle fautive ou irréelle de la réalité. Il existe divers types d’illusion visuelle; les plus connus sont la zone grise, le faux horizon ou la perception trompeuse de la hauteur et de la profondeur quand on survole un endroit dépourvu de repères visuels;

c. Indices auditifs : Ne pas détecter le bruit inhabituel que font les moteurs, ou se méprendre en l’attribuant à tort à une autre défaillance des moteurs;

d. Indices olfactifs : Ne pas détecter l’odeur âcre d’un incendie d’origine électrique;e. Indices proprioceptifs : Ne pas détecter les changements dans la position relative

du corps, sous la force d’accélération (G);f. Indices vestibulaires : Illusion du sens de l’équilibre causée par le déplacement

des fluides vestibulaires. Une illusion somatogyre (ou d’inclinaison) se produit pendant une accélération angulaire, et une illusion somatogravique, pendant une accélération linéaire.

Sous-catégorie des erreurs de décision

27. La sous-catégorie des erreurs de décision comprend les cas où une action délibérée et consciente a été conçue et accomplie comme prévu, mais sans produire le résultat souhaité. Le processus décisionnel commence après que les conclusions ont été tirées au sujet de la situation (par exemple, la perception a d’abord lieu, puis une décision est prise). Le processus décisionnel est fonction de la formation pertinente et des connaissances que la personne possède sur la tâche, le système et les opérations; son expérience antérieure et ses



compétences influent sur lui. Les erreurs de décision risquent donc de se manifester pendant l’évaluation de la situation, ou dès le moment où l’on planifie l’action.

REMARQUE L’enquêteur risque d’avoir du mal à évaluer la sous-catégorie des

erreurs de décision, car il est possible que la décision optimale ne soit pas connue. Il doit demander au témoin ce qu’il essayait de faire.

28. Il importe de souligner que le simple fait de ne pas obtenir le résultat souhaité n’indique pas nécessairement qu’une erreur a été commise. Tout plan comporte un processus et aboutit à un résultat. Le processus peut être valable, mais des circonstances indépendantes de la volonté du planificateur risquent de mener à un résultat non voulu. De même, un plan inadéquat peut déboucher sur un bon résultat. La sous-catégorie des erreurs de décision comporte deux sous-sous-catégories :

a. les erreurs liées aux procédures;b. les erreurs liées aux connaissances.

Sous-sous-catégorie des erreurs liées aux procédures

29. Les erreurs liées aux procédures découlent d’une mauvaise exécution de la procédure, même si la situation est bien cernée et comprise. Le personnel tend à chercher des paramètres types dans une situation donnée, et il applique normalement un ensemble de mesures déjà apprises pour régler les problèmes. Souvent, le choix de la bonne procédure dépend du niveau de formation et de l’expérience. Dans de nombreuses situations, il existe une réaction déterminée, fondée sur des règles, des IPO, des listes de vérification, des ITFC, etc. Une erreur liée aux procédures se produit lorsque l’intervention choisie pour donner suite à une situation est inopportune. La sous-sous-catégorie des erreurs liées aux procédures comprend les exemples suivants :

a. Situation mal diagnostiquée : Une procédure normalement valable est suivie dans une situation qui ne lui convient pas, p. ex. en décidant de décoller après avoir reçu une communication de l’ATC qu’il a interprétée à tort comme étant une autorisation de décoller, le pilote applique un bon ensemble de règles (bonnes procédures de décollage), mais celles-ci ne correspondent pas à la situation (décollage sans autorisation);

b. Situation non reconnue ou non prise en compte : La bonne procédure n’est pas suivie, p. ex. un voyant d’avertissement s’allume et l’on s’en rend compte, mais on décide de ne pas exécuter la procédure prévue dans la liste de vérification (manquement dans l’application d’un bon ensemble de règles);

c. Application d’une procédure sous-optimale : La situation est bien évaluée, mais la mesure choisie n’est pas valable. Il est important de souligner qu’il est possible que la personne prenant la décision ne se rende pas compte que cette procédure n’est pas valable. Cette dernière peut avoir donné de bons résultats dans bien d’autres cas, mais en l’occurrence, cette lacune fait toute la différence. On dit souvent que l’application d’une « mauvaise » mesure (sous-optimale) est



une mauvaise habitude, comme le technicien qui plie l’extrémité des fils pour les dégager, au lieu de les couper.

Sous-sous-catégorie des erreurs liées aux connaissances

30. Les erreurs liées aux connaissances se produisent quand, à défaut d’une procédure établie, on applique une solution originale qui ne convient pas à la situation en question. Il existe de nombreuses situations qui peuvent être nouvelles pour la personne et qui nécessitent une solution originale, plutôt que l’application d’une solution déjà apprise. Elle doit évaluer la situation et faire un choix en puisant dans ses connaissances afin de formuler consciemment une solution. Quand on allie des procédures judicieusement élaborées à une formation efficace et à une expérience pertinente, on réduit les chances qu’une personne recoure à une solution inopportune. Aucun programme régulier ni aucune règle n’interviennent lorsque l’exécution d’une tâche dépend des connaissances; dans ces situations, une réflexion lente et consciente doit avoir lieu. Des tâches nouvelles ou peu connues, des modifications inhabituelles ou des défaillances du système difficiles à cerner, voilà autant de cas types risquant d’aboutir à des erreurs liées aux connaissances. La sous-sous-catégorie des erreurs liées aux connaissances comprend les exemples suivants :

a. Connaissances ou renseignements : un manque de connaissances ou de renseignements sur la tâche, la mission, la tactique, les systèmes, les ordres, les directives, les procédures, les listes de vérification, etc. a nui à un processus décisionnel optimal;

b. Résolution de problèmes ou gestion des risques : un raisonnement et un processus de gestion des risques sont nécessaires pour élaborer une démarche judicieuse. Si ces processus ne sont pas utilisés adéquatement, la résolution de problèmes ou la gestion des risques peut alors s’avérer lacunaire. Par exemple, le biais et le processus de réflexion qui déterminent la façon dont une personne traite des renseignements (p. ex., le biais de confirmation, ou la pensée sélective, est la tendance de la personne à interpréter les renseignements d’une façon qui confirme ses propres idées préconçues) risquent d’aboutir au choix d’une mauvaise démarche.

Sous-catégorie des erreurs liées aux compétences

31. Une erreur liée aux compétences se produit quand une personne exécute une action courante qui n’aboutit pas au résultat escompté. Les comportements axés sur les compétences sont des gestes automatisés nécessitant une attention consciente minime. Une fois qu’ils sont appris, ils deviennent des séquences d’habitudes inconscientes. Par conséquent, les actes fondés sur des compétences ou habiletés consistent en des séries de gestes appris et préétablis, comme aller à bicyclette.32. Les erreurs de décision ont lieu quand la démarche voulue comporte des lacunes, mais les erreurs liées aux compétences sont commises quand l’exécution de l’action est imparfaite. Si la personne n’a pas l’intention de faire tel ou tel acte, celui-ci peut tout de même être une réaction automatique apprise que l’on pourrait classer dans la sous-catégorie des erreurs liées aux compétences : ce serait le cas, par exemple, du réflexe d’un pilote d’avion qui apprend à faire accélérer un hélicoptère en levant le levier de pas collectif, mais qui, par inadvertance,



déplace ce dernier comme s’il poussait la manette des gaz vers l’avant et qui, ce faisant, abaisse par erreur le levier de pas collectif, ce qui entraîne une décélération involontaire. Les comportements fondés sur les compétences sont assujettis à toute une gamme de facteurs humains; souvent, des problèmes connexes se manifestent : un manque d’attention (distraction), des trous de mémoire (sauter certains points de la liste de vérification), des intentions oubliées ou, plus particulièrement, un manque de compétence.33. La sous-catégorie des erreurs liées aux compétences comprend aussi l’exécution d’une tâche selon la mauvaise séquence ou en utilisant un outil, une technique, un équipement, une commande ou un interrupteur, etc. qui ne convient pas. Il peut aussi s’agir d’une tâche exécutée avec un manque de finesse à peine perceptible, comme un atterrissage brutal pouvant se produire après l’application correcte, mais inférieure à la norme, de la technique appropriée. Quand une personne a mal appris une compétence ou qu’elle s’y est mal exercée, l’exécution de la tâche en souffre (formation insuffisante ou lacune dans les compétences ou le maintien de celles-ci). La sous-catégorie des erreurs liées aux compétences comprend trois sous-sous-catégories :

a. les erreurs liées à la technique;b. les erreurs liées à l’inattention;c. les erreurs liées à la mémoire.

Sous-sous-catégorie des erreurs liées à la technique

34. La sous-sous-catégorie des erreurs liées à la technique se produit quand la personne exécute une tâche d’une façon qui ne correspond pas à son niveau de formation et d’expérience, c’est-à-dire selon une qualité d’exécution inférieure à la norme, des habiletés mécaniques insuffisantes ou d’autres aspects inadéquats du travail. Ces faiblesses se rapportent souvent à des lacunes sur le plan des compétences, de l’instruction et du maintien des compétences. La sous-sous-catégorie des erreurs liées à la technique comprend les exemples suivants :

a. Technique inadéquate ou mal utilisée : p. ex, exagération ou insuffisance de l’action exercée, balayage visuel insuffisant, activation par inadvertance ou utilisation ou non-utilisation d’une pompe ou d’un levier, manipulation inappropriée d’un composant délicat, emploi d’un outil ou d’un équipement qui ne convient pas à la tâche, etc.;

b. Délai de réaction : p. ex., sollicitation des commandes trop tôt ou trop tard pour compenser l’effet d’un vent de travers au moment de l’atterrissage;

c. Finesse : manque de délicatesse ou de subtilité dans l’exécution d’une action ou d’une compétence. La technique employée par la personne comprend de bons éléments, mais l’exécution globale est inférieure à la norme.

Sous-sous-catégorie des erreurs d’inattention

35. Une erreur d’inattention est commise quand une personne a du mal à se concentrer sur la tâche, ce qui en compromet la sécurité. La dégradation de l’attention peut être imputée au fait que la personne s’est concentrée de façon soutenue sur une tâche en excluant les autres, ou à une surcharge en raison des éléments trop nombreux d’une tâche ou de multiples tâches,



ou au stress, que la personne en soit l’origine ou non. En revanche, on peut avoir du mal à porter toute son attention sur la tâche quand la stimulation est insuffisante, par exemple quand on exécute une action automatisée courante telle que se rendre au travail en voiture quand on voulait en fait emprunter un autre chemin pour aller à l’épicerie. Voici des exemples d’erreur faisant partie de la sous-sous-catégorie des erreurs d’inattention :

a. un technicien essaie d’exécuter une réparation alors qu’il est tendu et préoccupé par des problèmes familiaux, et il commet une erreur;

b. l’esprit d’un contrôleur radar vagabonde pendant qu’il surveille un écran inactif pendant longtemps, et cela l’amène à ne pas voir un contact radar isolé;

c. un pilote rive son attention sur une petite situation d’urgence, mais il néglige, ce faisant, de bien maîtriser son appareil;

d. une situation passant inaperçue, par exemple le pilote qui ne reconnaît pas un signal manuel, ou le technicien qui ne s’aperçoit pas qu’une entrée a été omise dans la documentation;

e. le transfert négatif, par exemple quand une personne a recours à une technique bien apprise qu’il a utilisée dans un autre système ou une autre situation auparavant.

Sous-sous catégorie des erreurs de mémoire

36. Une erreur de mémoire se produit quand la personne ne se rappelle pas ou se rappelle mal des renseignements nécessaires à l’exécution d’une tâche. La personne peut détecter immédiatement un trou de mémoire ou ne pas s’en rendre compte. Les interruptions et les distractions nuisent beaucoup au fonctionnement de la mémoire. Voici des exemples d’erreurs de mémoire :

a. bien savoir un renseignement et en être conscient, mais ne pas pouvoir s’en souvenir au moment approprié (p. ex., le nom d’un interrupteur particulier);

b. stocker des renseignements, comme perdre le fil dans une série d’actions, p. ex., quand une personne ne sait plus à quelle étape d’une liste de vérifications elle est rendue;

c. exécuter des actions automatiquement sans en prendre conscience (p. ex., ne pas rappeler d’avoir exécuté des travaux d’entretien courant ou une vérification avant le vol).

Catégorie des Écarts

37. Il y a écart quand on accomplit intentionnellement un acte ne respectant pas les procédures, règles ou règlements approuvés, ce qui peut être fait pour de nombreuses raisons. Dans la plupart des cas, la personne s’écarte délibérément d’une procédure, des règles ou des règlements, mais elle le fait en ayant les meilleures intentions du monde; ce faisant, elle poursuit un objectif allant dans le sens de la tâche, par exemple prendre un « raccourci » pour terminer la tâche plus vite. La motivation, le contexte et les facteurs sociaux influent sur la décision de ne pas se conformer aux règles. Il existe souvent une réflexion



coût-avantages selon laquelle un raccourci ou une modification semble épargner du temps ou rendre la tâche plus facile ou plus efficace.38. La distinction entre un écart et une erreur risque parfois d’être floue, surtout que le non-respect d’une procédure peut résulter d’une simple erreur. La principale différence entre les deux réside dans l’intention des personnes en cause dans l’événement. Il y écart quand on s’éloigne sciemment d’une norme ou d’une procédure, tandis que ce n’est pas le cas quand on commet une erreur.39. Un écart n’indique pas nécessairement un mauvais rendement. Il peut être parfois difficile de faire un travail sans s’écarter de la norme acceptée. L’écart peut être le symptôme de règles incomplètes, contradictoires ou insuffisantes, de problèmes organisationnels ou de procédures et de règlements lacunaires, et il peut donc révéler l’existence d’un problème important dans ces règles et règlements relativement à la SV. Il se peut que le problème réside principalement dans ces règles ou règlements, plutôt que dans l’action de la personne ou de l’équipe. La personne a peut-être conclu en toute sincérité, après avoir évalué la situation, que l’écart représentait la meilleure démarche à suivre.40. La catégorie des écarts est fondée sur les raisons ayant incité la personne à accomplir les actions, et elle compte deux sous-catégories :

a. les écarts axés sur la mission;b. les écarts axés sur la personne.

Sous-catégorie des écarts axés sur la mission

41. Cette sous-catégorie comprend les écarts avec l’intention, pour une personne, de mener à bien le mandat qui lui est confié, tout en ayant à cœur les intérêts du MDN des FAC (ex. : un pilote fait voler son appareil sous un pont pour éviter les nuages et exécuter une mission SAR ou un technicien utilise des procédures modifiées afin de réduire la durée d’escale d’un aéronef.) Les écarts axés sur la mission peuvent parfois comprendre des actions qui sont tout à fait pertinentes dans des circonstances spéciales, par exemple celles qui sont énoncées dans les Consignes de vol de la Défense nationale (B-GA-100-001/AA-001).42. La sous-catégorie des écarts axés sur la mission comprend deux sous-sous-catégories:

a. les écarts routiniers;b. les écarts exceptionnels.

REMARQUE La grande distinction entre un écart routinier et un écart exceptionnel

est fondée sur le fait qu’un écart est la norme dans l’organisation (écarts routiniers) ou que l’écart va à l’encontre de la culture

ou des normes de l’organisation (écarts exceptionnels).

Sous-sous-catégorie des écarts routiniers

43. Il y a écart routinier quand l’ensemble d’une organisation accepte d’employer une procédure non approuvée pour exécuter une tâche; le superviseur est alors conscient de cette procédure et la tolère. On dit souvent alors qu’il y a « entorse au règlement ». Les écarts



routiniers s’accompagnent normalement de conditions latentes connexes faisant intervenir les superviseurs de multiples niveaux de l’organisation. Il importe de comprendre qu’un tel écart risque parfois d’annoncer l’existence d’un problème dans les règles et les règlements plutôt que dans la supervision, la culture ou la structure de l’organisation. Dans le cas des écarts routiniers, il faudra peut-être examiner la chaîne de supervision ou la culture de l’unité pour établir la mesure dans laquelle le comportement en question est accepté. Voici des exemples faisant partie de la sous-sous-catégorie des écarts routiniers :

a. Solutions de rechange ou raccourcis : il n’est parfois pas possible d’exécuter le travail efficacement en suivant les règles, ou celles-ci semblent inutilement lourdes ou laborieuses. Par exemple, une procédure d’inspection peut comporter de multiples étapes qui exigent beaucoup de temps et qu’il faut suivre dans un certain ordre. Afin d’optimiser l’inspection, une unité décide d’appliquer toutes les consignes en même temps, au lieu de suivre l’ordre établi. La version « raccourcie » de la procédure risque d’amener l’unité à passer outre à un élément critique et d’entraîner des dommages ou des blessures;

b. Manque de temps ou de ressources : une mesure visant à utiliser le temps ou les ressources de façon optimale, tout en menant la tâche à bien, p. ex. dans un escadron occupé, un équipage décide d’omettre l’exposé préalable à la mission afin de pouvoir respecter son heure de décollage, ce que d’autres équipages font aussi régulièrement.

Sous-sous-catégorie des écarts exceptionnels

44. Il y a écart exceptionnel quand quelqu’un s’écarte une seule fois, ou dans des cas isolés, des règles ou règlements établis afin d’exécuter sa tâche. L’écart est tout à fait inhabituel au sein de l’organisation, et il se limite à des personnes en particulier. Les superviseurs, les chefs ou les collègues ne condamnent ni n’approuvent l’écart exceptionnel. Par ailleurs, il se peut que les superviseurs, les chefs ou les collègues ne soient pas au courant des écarts. La sous-sous-catégorie des écarts exceptionnels devrait seulement être attribuée si la possibilité d’une erreur a été mise de côté. Par exemple, le pilotage d’un aéronef au-delà de ses limites de fonctionnement, même si l’on a une raison opérationnelle valable de le faire, pourrait être, selon le contexte, un écart exceptionnel, s’il a été effectué délibérément. Toutefois, si un tel pilotage n’est pas intentionnel, il serait considéré comme une erreur. Voici des exemples faisant partie de la sous-sous-catégorie des écarts exceptionnels :

a. solutions de rechange « ponctuelles » : par exemple, un technicien remplace une pièce endommagée par une autre qui lui est semblable, mais qui n’est pas encore approuvée, afin de remettre l’aéronef en bon état de service;

b. un technicien effectue sciemment une réparation non approuvée, en ne suivant pas l’ITFC pertinente;

c. un équipage pilote intentionnellement l’aéronef au-delà de ses limites de fonctionnement pendant un vol d’entraînement afin de terminer sa mission dans les délais impartis.



Sous-catégorie des écarts axés sur la personne

45. Il y a écart axé sur la personne quand cette dernière s’éloigne des procédures établies pour des motifs, des gains ou des objectifs personnels; on peut dire des écarts de ce genre qu’ils sont discordants. Cette sous-catégorie comprend l’inconduite ou des comportements téméraires, volontaires ou négligents auxquels la personne peut se livrer pour exécuter des prouesses ou faire valoir ses talents. L’action discordante peut être tolérée ou non par les superviseurs ou les collègues. Voici des exemples d’écarts axés sur la personne :

a. un pilote aux commandes de son avion passe intentionnellement sous un pont ou trop près du sol, afin d’impressionner ses collègues;

b. une voltige aérienne impromptue à basse altitude pour faire étalage de ses compétences de pilotage personnelles;

c. omettre des étapes d’une procédure pour pouvoir terminer plus tôt et se rendre à un engagement social.

REMARQUE Les écarts axés sur la personne sont très rares

dans une organisation professionnelle.

REMARQUE Lorsqu’il sait qu’un écart axé sur la personne a eu lieu, l’enquêteur de la SV doit en informer le DEN afin qu’une décision soit coordonnée quant à l’engagement

de la C de C à mener une enquête distincte. À ce point-ci, la portée de l’enquête de la SV peut être modifiée. L’enquêteur de la SV ne doit jamais fournir à la C de C des éléments de preuve protégés en vertu de la Loi sur l’aéronautique.

CONDITIONS LATENTES

46. Les conditions latentes comprennent toute une gamme de conditions sous-jacentes qui prédisposent une personne à accomplir des actes dangereux. En fait, ceux-ci ne représentent qu’une infime partie des facteurs causant un incident. Une fois que l’on a cerné et catégorisé les actes dangereux, la prochaine étape consiste à savoir pourquoi ils ont eu lieu. La réponse réside normalement dans les conditions latentes connexes.47. Plusieurs ou de nombreuses conditions latentes peuvent avoir une incidence sur un événement, et souvent elles sont interdépendantes, p. ex. la fatigue mentale est un état préalable risquant d’amener la personne à moins maîtriser ses émotions, et cet autre état préalable peut l’amener à compromettre la SV. 48. Le recensement des conditions latentes encourage l’enquêteur à prendre en considération des facteurs autres que les actes dangereux liés à un événement. Ces conditions peuvent être récentes ou exister depuis longtemps, et elles risquent d’avoir une influence directe ou non sur l’événement. Certaines conditions latentes peuvent sembler ne pas avoir grand-chose à voir avec l’événement, mais elles sont susceptibles aussi de jouer un rôle causal considérable et extrêmement important. Leur examen débouche souvent sur la formulation de MP très efficaces, pertinentes et valables.



49. Les conditions latentes se divisent en trois groupes différents :a. le groupe « Influence du personnel » décrit les conditions de travail et humaines

et les pratiques du personnel qui ont influé sur lui dans le contexte d’un événement;

b. le groupe « Influence de la supervision » décrit les aspects de la supervision en cause dans un événement;

c. le groupe « Influence de l’organisation » décrit les rôles et l’influence des organisations dans le cadre d’un événement.

Groupe de l’Influence du Personnel

50. Le groupe de l’influence du personnel inclut les conditions, exception faite de celles se rapportant à la supervision et à l’organisation, qui ont prédisposé le personnel, dans le contexte de l’événement, à accomplir un acte dangereux. Il est illustré présenté à figure 3 et il compte trois catégories :

a. État du personnel : Facteurs individuels ayant une influence directe sur le personnel;

b. Milieu de travail : Éléments contextuels de la tâche avec lesquels le personnel doit composer pendant qu’il exécute celle-ci;

c. Relations entre les membres de l’équipe : Façon dont les membres du personnel agissent les uns avec les autres pendant la planification et l’exécution de la tâche ou de la mission aboutissant à l’événement.

Figure 3 : Groupe de l’influence du personnel du HFACS-FAC (V3.0)

Catégorie de l’État du Personnel

51. Cette catégorie décrit les facteurs qui ont eu une influence directe sur le personnel; elle se divise en trois sous-catégories :

a. état mental;b. état physiologique;c. situation professionnelle.



Sous-catégorie de l’état mental

52. Cette sous-catégorie inclut les états psychologiques qui nuisent au rendement. Un état de préparation mental insuffisant peut réduire le rendement intellectuel; ici, le mot « intellectuel » renvoie aux processus mentaux comme la concentration, la perception et le raisonnement. Cette sous-catégorie comprend cinq sous-sous-catégories :

a. fatigue mentale;b. personnalité;c. émotions;d. attitude;e. limites mentales.

Sous-sous-catégorie de la fatigue mentale

53. Quand la sécurité d’une tâche est compromise parce que la vigilance mentale ou l’acuité cognitive de la personne fléchit à cause d’une activité mentale prolongée ou du stress, on dit qu’il y a fatigue mentale. De nombreuses tâches dans le contexte de l’aviation obligent les personnes à traiter de grandes quantités de renseignements en peu de temps et à le faire constamment, ce qui entraîne un état appelé « fatigue aiguë ». Les exigences des opérations soutenues et prolongées risquent aussi de miner le rendement du personnel; on parle alors de fatigue chronique. La fatigue mentale peut se manifester sous la forme de la somnolence (vigilance diminuée) ou d’un fléchissement général de l’attention et du rendement, ce qui n’inclut pas nécessairement l’envie de dormir. Voici des exemples de cas où la fatigue mentale est présente :

a. un contrôleur de la circulation aérienne inexpérimenté est affecté à un aérodrome opérationnel et il est submergé à cause de la forte densité de la circulation pendant un long quart de travail, ce qui l’amène à accorder une autorisation non valable;

b. un commandant d’escadron succombe à l’épuisement professionnel pendant un déploiement opérationnel prolongé.

Sous-sous-catégorie de la personnalité

54. Cette sous-sous-catégorie comprend les traits de caractère enracinés et constants qui réduisent la capacité de la personne d’exécuter la tâche en toute sécurité. La personnalité peut influer sur le rendement de la personne, sur les décisions qu’elle prend ou sur sa capacité de communiquer, et il ne faut pas confondre cette catégorie avec celles de l’attitude ou des émotions passagères. Le dynamisme de la personne, ses hésitations, sa confiance excessive en elle-même, son amour-propre ou son entêtement, etc., risquent de l’empêcher d’exécuter une tâche en toute sécurité. Voici des exemples faisant partie de la sous-sous-catégorie de la personnalité :

a. le commandant de bord autoritaire d’un aéronef travaille avec un copilote docile et plusieurs autres membres d’équipage. Il provoque la rupture des communications dans le poste de pilotage et, en conséquence, une autorisation



donnée par l’ATC n’est pas observée, ce qui mène ultérieurement à une violation de l’espace aérien;

b. le superviseur agressif d’une équipe de maintenance n’est pas satisfait des résultats produits par l’équipe peu expérimentée, ce qui amène cette dernière à omettre une vérification de maintenance.

Sous-sous-catégorie des émotions

55. Ici, on inclut les cas où la capacité de la personne à exécuter la tâche en toute sécurité est compromise, à cause d’une forte réaction émotive. Certaines émotions puissantes, telles que la colère, le mécontentement, la tristesse ou la joie, risquent d’avoir cet effet. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. un technicien en colère, qui a été réprimandé par son superviseur, exécute une inspection avant vol et ne se rend pas compte qu’un composant est inutilisable;

b. un pilote, mécontent d’une affectation récemment annoncée, exécute un vol d’essai après maintenance et indique dans les dossiers qu’un élément du vol était conforme alors qu’il ne l’était pas.

Sous-sous-catégorie de l’attitude

56. Cette sous-sous-catégorie comprend les cas où la capacité de la personne à exécuter une tâche en toute sécurité est compromise à cause d’une conviction positive ou négative, d’un sentiment, d’une valeur ou d’une propension à agir d’une certaine façon. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. Expectative : la personne évolue en imaginant la situation où elle se trouve d’une certaine façon. Ce cadre mental peut la mettre dans l’expectative de ce qui va se produire ultérieurement. Quand la façon dont la personne envisage la situation attendue l’empêche de traiter les indices contextuels réels (ce qui se passe effectivement), on dit qu’il y a expectative. Pareille attitude risque de prédisposer la personne à des illusions et de l’exposer à d’autres erreurs de traitement de l’information. Elle fait habituellement partie du processus subconscient consistant à construire des modèles mentaux du monde afin que les humains puissent y fonctionner efficacement, p. ex. un pilote qui fait une inspection avant le vol voit un interrupteur réglé à la position fermée alors qu’il est réglé à la position ouverte;

b. Motivation : il existe plusieurs aspects à cet égard, notamment la pression exercée par les collègues, la fierté, la motivation mal orientée, la motivation insuffisante ou excessive ou un programme caché. Si la motivation de la personne est mal orientée, cette dernière risque de remplacer l’objectif premier de la mission par un objectif personnel, ou de perdre de vue « l’ensemble de la mission » en se concentrant sur une sous-tâche (p. ex., le pilote d’un aéronef SAR poursuit la mission de sauvetage alors que les conditions météorologiques sont inférieures aux normes minimales acceptables);

c. Complaisance : il s’agit là d’une attitude rare en vertu de laquelle la personne sait qu’elle ne s’applique pas comme elle le devrait à une tâche, mais elle estime



que cela ne fait aucune différence. Quand un enquêteur soupçonne qu’une telle attitude a été présente, il doit chercher à savoir pourquoi la personne a versé dans une telle suffisance face à la situation ou à une procédure donnée et pourquoi cette attitude l’a empêchée d’évaluer un danger ou de prendre telle ou telle mesure (ex. : un technicien de la maintenance qui ne porte pas le bon EPI);

d. Confiance ou agressivité excessive : la personne mise trop sur ses propres habiletés, sur son équipe ou sur son équipement (p. ex., un pilote macho exécute des manœuvres audacieuses alors que la mission n’en exige pas);

e. Attitude déterminée : la personne surestime sa capacité et celle de son équipe à exécuter une tâche (p. ex., le commandant d’un aéronef accepte une mission même si lui et son équipage sont complètement épuisés après avoir rempli d’autres missions);

f. Presser le pas, se hâter : une sorte de motivation mal dirigée, engendrée par des contraintes de temps (p. ex., un équipage qui poursuit son vol malgré de mauvaises conditions météorologiques pour rentrer à la base (syndrome du « retour au bercail »).

REMARQUE La connaissance de la situation (CS) ne figure pas dans la taxonomie du

HFACS-FAC. Bien que l’on en parle souvent dans le contexte de l’aviation, le concept est très large et mal défini. Par exemple, la prise de conscience

de sa position géographique (repérer sa position sur une carte) est un sous-volet de la CS qui décrit peut-être ce qui s’est passé, sans toutefois expliquer

pourquoi. Une enquête sur les facteurs humains met surtout l’accent sur les facteurs qui ont abouti à la « perte de la CS » ou à « l’incapacité de l’acquérir ». Les facteurs contributifs comprennent souvent la réduction

de l’attention, la charge de travail, les contraintes de temps, l’insuffisance des compétences ou de l’expérience et de nombreux états physiologiques.

En découvrant ces facteurs, on pourra orienter le choix des MP.

Sous-sous-catégorie des limites mentales

57. Cette sous-sous-catégorie regroupe les limites qui, présentes dans la conscience et la pensée humaines, restreignent la capacité de la personne à percevoir et à traiter les renseignements nécessaires pour exécuter la tâche en toute sécurité. Il peut s’agir de limites communes à presque tout le monde, en général, ou n’existant que chez une personne en particulier. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. Dépassement des capacités humaines : les exigences de la tâche dépassent les capacités d’une personne typique. Il existe des limites quant à la quantité ou à la complexité des données que l’être humain peut traiter, p. ex., un pilote risque de mal interpréter l’autorisation d’effectuer une approche excessivement longue et compliquée;

b. Aptitude limitée : incapacité d’exécuter une tâche mentale. Les difficultés cognitives que comporte la gestion de tâches multiples peuvent se traduire par un traitement incomplet ou inexact des renseignements. Plus précisément, une



personne peut avoir du mal à absorber ou à traiter tout un lot de renseignements et à acquérir ou à se rappeler convenablement de nouvelles données, ou encore elle n’arrive pas à se souvenir d’expériences antérieures. P. ex., l’incapacité du contrôleur de l’ATC à maintenir la séparation entre les aéronefs est due à la perte de l’image de la situation aérienne. Ainsi, il n’a pu s’occuper que de trois contacts, alors que cet aéronef était le cinquième contact.

Sous-catégorie des états physiologiques

58. Cette sous-catégorie comprend les cas où les capacités physiques ou problèmes médicaux de la personne gênent son rendement.59. Certains troubles physiologiques et médicaux risquent de prédisposer la personne à des réactions négatives et à des sensations inexactes dans un environnement aérien. Parmi les troubles physiologiques pouvant exercer une influence catastrophique sur le rendement, mentionnons la désorientation spatiale, les illusions, la perte de conscience due à l’accélération (G-LOC), la quasi-perte de conscience (A-LOC), l’hypoxie et la fatigue physique. En outre, de nombreux paramètres liés à la santé au travail, pharmacologiques et médicaux peuvent influer sur le rendement. La sous-catégorie des états physiologiques comprend les limites prévisibles et normales du rendement humain ou la capacité d’une personne donnée à exécuter une tâche, en ce sens que les exigences de celle-ci peuvent dépasser les capacités de la personne en question. Si la tâche dépasse les capacités de nombreuses personnes, il faut examiner l’interface personne-machine ou les divers aspects de la tâche même. Si ce sont les capacités d’une personne en particulier qui ont été dépassées, il faut sans doute examiner l’attribution des missions, la supervision, les normes d’instruction ou de sélection, etc.

REMARQUE Consultez un médecin de l’air avant de classer un facteur

contributif dans la sous-catégorie des états physiologiques.

60. La sous-catégorie des états physiologiques comprend six sous-sous-catégories :a. problèmes médicaux;b. exposition aux effets toxicologiques;c. fatigue physique;d. effets physiologiques;e. limites physiques;f. préparation physiologique.

Sous-sous-catégorie des problèmes médicaux

61. La sous-sous-catégorie des problèmes médicaux comprend toute maladie ou blessure diagnostiquée par un médecin qualifié, ou tout effet direct, secondaire ou résiduel provoqué par un médicament d’ordonnance, qui compromet la capacité de la personne à exécuter la tâche en toute sécurité. Cette catégorie comprend toute maladie mentale donnée, lorsqu’une personne satisfait aux critères diagnostiques d’un trouble de la personnalité ou d’un trouble psychologique ou psychosocial. Avant de classer un facteur dans cette sous-sous-catégorie,



il convient de consulter un médecin de l’air. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. un pilote est aux commandes malgré une infection de l’oreille, et il souffre de désorientation spatiale;

b. un technicien de la maintenance se sert de machines spécialisées même s’il prend un médicament d’ordonnance qui le rend somnolent.

REMARQUE Les suppléments non prescrits, à usage récréatif et homéopathique

font partie de la catégorie des préparations physiologiques.

Sous-sous-catégorie de l’exposition à des effets toxicologiques

62. Il s’agit ici de l’exposition à des substances dangereuses qui réduisent le rendement et compromettent la capacité de la personne à exécuter sa tâche en toute sécurité. Avant de classer un facteur dans cette sous-sous-catégorie, il convient de consulter un médecin de l’air ou un spécialiste en médecine préventive. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. un technicien exposé aux émanations présentes dans un réservoir de carburant d’un aéronef est blessé quand il s’effondre;

b. pendant qu’il charge un aéronef, un arrimeur devient somnolent à cause des émanations de monoxyde de carbone provenant d’un bloc d’alimentation externe pour aéronef laissé sans surveillance.

Sous-sous catégorie de la fatigue physique

63. Cette sous-sous-catégorie concerne les cas de fatigue non mentale. La source et le genre de fatigue, que celle-ci soit aiguë ou chronique, peuvent varier beaucoup. La fatigue peut être due à un manque de sommeil de qualité ou à des changements dans le rythme circadien, à une accumulation de périodes de sommeil trop courtes, ou à un effort physique excessif fait pour remplir une tâche au travail. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. l’incapacité de dormir dans une tente non climatisée avant de se présenter pour effectuer un vol de nuit;

b. un préposé au chargement des armes échappe une arme à chargement manuel, après avoir chargé 40 autres armes semblables sans s’être reposé convenablement entre les chargements.

Sous-sous-catégorie des effets physiologiques

64. Cette sous-sous-catégorie comprend les effets médicaux engendrés par l’environnement de vol et qui compromettent la capacité de la personne à exécuter sa tâche en toute sécurité. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. mal des transports : malaise causé par l’exposition au mouvement, p. ex., vol, simulateur, etc.;



b. effet de l’accélération : inaptitude temporaire à fonctionner causée par l’application d’une accélération (G) positive ou négative, p. ex., voile gris, perte de conscience, G-LOC, A-LOC;

c. aéroemphysème : également appelé « maladie de décompression ». Les symptômes se manifestent après une exposition à une pression atmosphérique réduite, p. ex., un avion dont le système de pressurisation a flanché, un séjour dans un caisson hypobare, la plongée sous-marine);

d. hypoxie : l’hypoxie résulte d’un apport insuffisant d’oxygène aux tissus. Dans le domaine de l’aviation en général, les effets de l’hypoxie sur le cerveau sont très importants, et ils comprennent une possible diminution insidieuse et dramatique de la coordination, de la mémoire et du jugement. Cela peut se produire après la dépressurisation de l’aéronef ou la défaillance d’un régulateur d’oxygène;

e. hyperventilation : l’hyperventilation est une accélération de la respiration qui diminue la quantité de dioxyde de carbone, suscite des symptômes d’angoisse et des vertiges et fait fléchir le rendement. L’hyperventilation peut avoir pour origines l’angoisse, le mal des transports, la douleur, les températures ambiantes élevées, l’hypoxie, etc.;

f. trouble causé par des gaz piégés : des gaz contenus dans des cavités fermées ou semi-fermées du corps se compriment ou se dilatent. Cela peut engendrer des douleurs aiguës dans les sinus, des douleurs au tympan ou la perforation de celui-ci, l’éclatement des poumons ou un inconfort intestinal. Cet état peut être causé par l’ascension ou la descente de l’aéronef, ou par une diminution de la pressurisation de la cabine; le volume des gaz présents dans les cavités fermées du corps risque alors de changer rapidement.

Sous-sous-catégorie des limites physiques

65. Il s’agit ici de n’importe quelle limite physique qui empêche la personne de remplir sa tâche en toute sécurité, comme sa taille, sa force, sa dextérité, sa mobilité, le niveau de conditionnement physique exigé pour une tâche donnée, ses habiletés psychomotrices ou tout autre limite biomécanique. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. Limites anthropométriques : poids corporel, portée des bras, hauteur des yeux, etc.;

b. Limites visuelles : acuité visuelle, vision des couleurs, sensibilité différentielle, etc.;

c. Limites auditives : acuité auditive, discrimination des mots, etc.;d. Limites psychomotrices : coordination ou délai de réaction insuffisant, mauvaise

coordination des mains et des pieds, etc.;e. Force physique limitée : incapacité d’un pilote d’hélicoptère à piloter en cas de

défaillance du circuit hydraulique des commandes de vol.



Sous-sous-catégorie de la préparation physiologique

66. Cette sous-sous-catégorie comprend les cas où la personne s’est elle-même exposée à un stress physique ou mental, ou n’a pas signalé un trouble médical qui réduit son rendement et l’empêche de remplir sa tâche en toute sécurité. Chaque personne est censée se présenter au travail en pleine possession de ses moyens, mais il y a de nombreux facteurs risquant de nuire au rendement. En outre, on inclut dans cette sous-sous-catégorie les aspects de la préparation physique ou mentale que la personne est en général censée maîtriser. Parfois, la préparation physiologique va de pair avec des règles et des règlements, mais la plupart du temps, elle repose sur les habitudes personnelles ou le jugement, et elle comprend l’autoévaluation de l’aptitude de l’intéressé à travailler et de son état de santé dans ce contexte. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. Piètre forme physique : la personne est censée suivre un programme d’exercices réguliers ou mener une vie active afin de répondre aux exigences de son travail;

b. Repos insuffisant : la personne ne se repose pas suffisamment après une intense séance d’exercices physiques ou avant de se présenter à son quart de travail dans l’unité de maintenance;

REMARQUE Le manque de sommeil et le syndrome du décalage horaire dû au franchissement de plusieurs fuseaux horaires, ou encore le travail

par quart, peuvent entraîner une fatigue aiguë ou chronique.

c. Trouble médical non signalé : la personne remplit une tâche ou une mission tout en souffrant d’un trouble médical connu, mais non signalé, comme piloter alors qu’elle a un rhume ou une infection des voies respiratoires supérieures;

d. Consommation inappropriée : la personne s’expose elle-même à des causes de stress, comme une mauvaise alimentation, la consommation d’alcool, la déshydratation, des drogues à usage récréatif, des suppléments ou une automédication (y compris des médicaments en vente libre), qui nuisent à son rendement. Voici des exemples de cas de consommation inappropriée :(1) un technicien se présente au travail sans avoir pris un bon petit déjeuner,

et il s’évanouit pendant qu’il travaille sur un aéronef;(2) un pilote peut piloter légalement, mais les effets latents de l’alcool gênent

son rendement;(3) un contrôleur de la circulation aérienne est gêné par un médicament

contre le rhume acheté en vente libre.

REMARQUE Dans certaines circonstances, une consommation

inappropriée constitue un écart.



Sous-catégorie du statut professionnel

67. La sous-catégorie du statut professionnel comprend les qualifications, le maintien des connaissances et les compétences dont une personne a besoin pour remplir les fonctions qui lui sont confiées; la sous-catégorie comporte trois sous-sous-catégories :

a. qualificationsb. maintien des compétences;c. compétences.

REMARQUE Les questions relatives aux capacités professionnelles

se rapportent souvent à la supervision.

Sous-sous-catégorie des qualifications

68. Cette sous-sous-catégorie se rapporte à l’instruction ou aux qualifications accordées à la personne ou au niveau d’instruction ou de qualification dont elle a fait preuve, mais qui étaient insuffisants pour qu’elle puisse remplir en toute sécurité la tâche qui lui a été confiée. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. le programme d’instruction d’un pilote qui n’a pas porté sur les approches de pistes non aménagées, sans aide à l’atterrissage, de nuit;

b. un technicien exécute un travail de maintenance pour lequel il n’est pas qualifié;c. un pilote nouvellement qualifié sur un type d’aéronef applique des procédures

automatisées inappropriées à bord d’un aéronef entièrement automatisé.

Sous-sous-catégorie du maintien des connaissances et des compétences

69. Cette sous-sous-catégorie se rapporte au manque d’expérience pratique qui a entraîné une érosion des compétences et des connaissances nécessaires pour exécuter une tâche. Normalement, cette expérience pratique se définit en un certain nombre d’heures de pratique ou de cycles complétés pour une séquence par mois, par trimestre ou par année. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. un pilote qui n’a pas accompli le nombre d’heures de vol aux instruments exigé par trimestre fait l’objet d’un événement tandis qu’il pilote dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC);

b. un mécanicien de bord n’a pas exécuté le nombre d’interventions nécessaires en matière de maintenance pour conserver son attestation de compétence annuelle.

Sous-sous-catégorie des compétences professionnelles

70. Cette sous-sous-catégorie se rapporte aux cas où une personne est qualifiée et a maintenu ses compétences, mais qui ne possède pas de compétences ou d’habiletés suffisantes pour exécuter la tâche efficacement et en toute sécurité. Voici des exemples de tels cas :



a. un pilote qui est entièrement qualifié et dont les compétences sont à jour descend sous la MDA pendant une approche aux instruments;

b. un contrôleur de la circulation aérienne entièrement qualifié, qui arrive d’un congé, fournit des instructions de vol contradictoires qui causent un quasi-abordage en vol.

Catégorie de l’Environnement de Travail

71. Cette catégorie comprend les conditions de travail et l’environnement immédiat qui influent sur le personnel ayant contribué à l’événement. Elle comporte trois sous-catégories :

a. documentation;b. aspects technologiques;c. aspects physiques.

Sous-catégorie de la documentation

72. Cette sous-catégorie concerne les publications, les règles et règlements, les ordres, les politiques et les instructions, les IPO, les formulaires, les lignes directrices officieuses, les consignes de sécurité, les listes de vérifications, etc. (ou leur absence), qui ont contribué à un événement. Il ne s’agit pas uniquement du contenu des procédures ou des règlements, mais aussi de leur présentation et de la mesure où ils permettent de communiquer les renseignements contenus dans les documents, les tableaux, les cartes, les manuels, les applications informatiques et les autres systèmes automatisés. Le contenu et l’organisation ou la structure physique des documents ou des applications informatiques risquent d’empêcher une personne de remplir sa tâche en toute sécurité et efficacement. Afin que les opérations soient exécutées de façon optimale, il importe de s’assurer que les procédures sont pratiques et réalistes. Il convient de classer un facteur dans cette sous-catégorie quand les renseignements fournis sont ambigus ou insuffisants. Voici des exemples d’une telle situation :

a. un manuel est verbeux et difficile à comprendre;b. la structure d’une liste de vérifications rend celle-ci difficile à utiliser;c. une publication fait appel à une symbolique déroutante;d. une carte d’approche est encombrée;e. le contenu d’un manuel d’exploitation n’est pas présenté de façon rationnelle;f. une ITFC décrit une procédure en des termes ambigus, ou ne fournit pas

d’instructions détaillées sur chacune des étapes successives;g. sur une carte d’approche, une zone de posé n’est pas illustrée correctement.

REMARQUE Quand la documentation est un facteur contributif, l’enquêteur a avantage

à s’intéresser de près à l’influence de l’organisation (habituellement les secteurs des ressources ou de la gestion), surtout si des politiques ou

des orientations provenant d’un niveau supérieur entrent en jeu.



Sous-catégorie des aspects technologiques

73. La sous-catégorie des aspects technologiques se rapporte aux outils employés pour exécuter une tâche ou à l’interaction entre ceux-ci et la personne. Les questions d’ordre technologique peuvent concerner la conception de l’équipement et des commandes, les caractéristiques des écrans ou des interfaces, la confusion entre les modes d’automatisation, et l’automatisation même. La conception de l’équipement ou des véhicules peut influer sur le rendement quand la dimension, la forme, l’aménagement et l’emplacement des compartiments, ou d’autres aspects physiques du matériel, nuisent au rendement. L’automatisation peut comprendre le fonctionnement, la fiabilité, l’utilisation, la symbolique, la logique et d’autres aspects des systèmes automatisés pouvant influer sur le rendement, ainsi que les guides s’y rapportant.74. Les aspects technologiques créent des circonstances où la personne est obligée de « s’arranger » avec l’équipement dont elle dispose, ou de l’adapter, ce qui accroît le risque d’erreur. Cette sous-catégorie comprend deux sous-sous-catégories :

a. équipement inapproprié;b. conception de l’équipement.

Sous-sous-catégorie de l’équipement inapproprié

75. Il s’agit ici de l’équipement qui ne convient pas à la tâche ou qui empêche la personne de remplir sa tâche en toute sécurité et efficacement. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. un véhicule dont l’utilisation n’est pas approuvée pour le remorquage est employé à cette fin;

b. un outil non autorisé est utilisé pour une certaine activité de maintenance.

Sous-sous-catégorie de la conception de l’équipement

76. Il s’agit ici de la conception, du plan, des interfaces de commande ou de l’automatisation de l’équipement, dans les cas où une personne est incapable d’accéder aux renseignements ou de les traiter, ou a du mal à le faire, ce qui rend dangereuse l’exécution de la tâche. La piètre conception d’un système informatique risque d’influer grandement sur le rendement du personnel. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. la conception d’un logiciel qui ne permet pas à l’utilisateur de remédier à une défaillance d’un aéronef;

b. une couleur d’écran qui est incompatible avec les LVN et qui réduit l’interface utilisateur-machine pendant les opérations nocturnes.

Sous-catégorie des aspects physiques

77. Cette sous-catégorie comprend les éléments qui, dans l’espace de travail, nuisent à l’exécution de la tâche. L’environnement physique peut réduire la vision, l’audition et les capacités physiques ou nuire au traitement de l’information, p. ex., la vision peut diminuer



à cause d’un mauvais éclairage, de la fumée, du brouillard, des mauvaises conditions météorologiques, de la poussière, etc. En outre, le bruit, les vibrations, la température, etc. risquent de nuire au traitement mental de l’information. L’emploi ou non de l’équipement de protection individuel peut jouer un rôle. Cette sous-catégorie comporte deux sous-sous-catégories :

a. climat;b. espace de travail.

Sous-sous-catégorie du climat

78. Dans cette sous-sous-catégorie, on prend en compte l’exposition aux conditions climatiques qui, même dans un poste de pilotage ou un hangar, risquent de nuire à la personne dans l’exécution de sa tâche. Voici certaines des conditions en question :

a. température;b. nuagec. précipitations;d. vent ou turbulences;e. altitude-densimétrique;f. foudre;g. visibilité.

Sous-sous-catégorie de l’espace de travail

79. On parle ici d’un espace de travail inapproprié qui entrave physiquement l’exécution sécuritaire d’une tâche. L’aire de travail comprend le poste de pilotage, le hangar, l’aire de trafic, les bureaux, le laboratoire ou tout autre espace de travail où la personne remplit ses tâches. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. la zone dangereuse à proximité des hélices de l’aéronef était mal balisée, et l’entrepreneur civil a marché devant une hélice;

b. l’établi était mal éclairé, ce qui a empêché le technicien de repérer une défaillance de l’équipement;

c. dans l’aire de trafic, le bruit ambiant a nui à une bonne communication entre le pilote et le technicien.

Catégorie des Relations Entre les Membres de l’Équipe

80. Cette catégorie se rapporte aux lacunes et aux ruptures observées au sein de l’équipe quand elle se prépare à exécuter une tâche et pendant qu’elle la remplit. Dans le contexte de cette catégorie, le mot « équipe » renvoie aux relations au sein d’un équipage et avec le personnel qui travaille de près avec ce dernier au moment de l’événement. À toutes les étapes des opérations aériennes et des travaux de maintenance connexes, un travail d’équipe fructueux s’impose. Une équipe efficace doit être judicieusement constituée, mettre à profit les connaissances, les compétences et les habiletés de tous ses membres et faire fond sur les



rapports existant entre eux. Elle suppose que quelqu’un la dirigera efficacement et que ses membres se soutiendront mutuellement et exécuteront les tâches qui leur seront confiées. Les lacunes et les ruptures, dans le contexte de la performance humaine en aviation militaire (PHAM), risquent d’avoir des effets sur le rendement d’une personne, mais aussi, ce qui est pire, sur le rendement de l’équipe. Cette catégorie comporte deux sous-catégories :

a. planification;b. commandement et le contrôle (C2).

Sous-catégorie de la planification

81. La sous-catégorie concerne l’incapacité, à n’importe quelle étape de l’exécution de la tâche, de réunir les renseignements, de les analyser et de les intégrer aux activités de l’équipe; de faire une planification délibérée et de pallier l’imprévu; ou d’évaluer convenablement les risques; autant de lacunes qui compromettent l’exécution de la tâche en toute sécurité. La planification peut nécessiter que le personnel se charge activement d’une tâche ou qu’il appuie des collègues et des organismes de l’extérieur. La sous-catégorie se rapporte à toutes les activités menées par toutes les personnes ayant contribué de près à l’événement. Cette sous-catégorie comprend non seulement la planification préalable à la tâche, mais aussi l’évaluation et l’adaptation continues du plan pendant l’exécution de la tâche. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :

a. un arrimeur n’informe pas le commandant de bord d’un changement du poids de la cargaison;

b. le chef d’une équipe de remorquage n’attribue pas de position précise à chacun des membres de l’équipe.

Sous-catégorie du commandement et du contrôle (C2)

82. Cette sous-catégorie comprend toutes les activités de commandement et de contrôle qui entravent l’exécution sûre d’une tâche. Cela inclut la mauvaise communication ou la piètre coordination entre les membres de l’équipage, ou entre différents équipages ou organismes, par exemple l’ATC, le personnel de maintenance ou le personnel de soutien, susceptibles d’avoir joué un rôle dans l’événement. Cette sous-catégorie comprend tous les éléments des relations interpersonnelles (PHAM, etc.) se rapportant à l’exécution de la tâche. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :

a. Leadership : aspects nuisibles, comme maintenir un mauvais climat de collaboration au sein de l’équipage, ne pas établir et entretenir une compréhension exacte et commune de la tâche qui évolue, ou mal répartir les fonctions;

b. Communications : des communications orales, écrites ou visuelles qui sont mal formulées, mal écrites, mal entendues, incorrectes ou mal comprises au sein de l’équipe. Cela comprend une communication erronée de renseignements essentiels, l’utilisation d’une terminologie non normalisée ou imprécise, la remise en question, la réponse ou la confirmation faite de manière non conforme, un changement de quart mal exécuté, des entrées incomplètes dans les registres,



par exemple, le contrôleur de l’ATC ne met pas son remplaçant au fait de la situation à son arrivée;

c. Contrôle du rendement : ne pas assurer un suivi de l’équipage ni de son rendement, ne pas fournir l’aide ou le soutien en temps opportun, p. ex., le pilote qui n’est pas aux commandes ne surveille pas celui qui a les commandes pendant une approche aux instruments, ou un superviseur n’offre pas l’aide nécessaire à un apprenti pendant des travaux de réparation d’un aéronef;

d. Rapport d’autorité lié au grade : communication insuffisante de renseignements essentiels d’un subalterne à son supérieur, en raison de son manque de persévérance ou d’assurance. Ce rapport d’autorité existe dans les équipages composés de membres dont le grade, l’âge, les qualifications et l’expérience, entre autres, varient. Bien que ce rapport d’autorité aille de pair avec nos organisations, la façon dont on l’utilise détermine son rôle dans le résultat de la mission; p. ex. un jeune copilote a peur de signaler à son commandant d’unité, qui est aux commandes, qu’un décrochage de l’aéronef est imminent.

Groupe de l’Influence de la Supervision

83. Les conditions pour le groupe de l’influence de la supervision se rapportent aux méthodes, décisions ou politiques ou à la mise en œuvre de la doctrine par les superviseurs au sein de la chaîne de commandement de l’unité, et à la façon dont cela a influé sur le personnel et l’a prédisposé à accomplir un ou plusieurs actes dangereux dans le contexte de l’événement. Les superviseurs exercent souvent une influence considérable sur les actes dangereux que commet le personnel ayant contribué à l’événement. Les conditions relatives à la supervision risquent d’être latentes ou de passer inaperçues pendant de longues périodes, mais elles contribuent malgré tout à la série d’actions aboutissant à l’événement.

REMARQUE Les normes, l’évaluation et les essais ainsi que le travail lié aux fonctions

d’état-major au quartier général tombent en général dans le groupe de conditions latentes relatives à l’influence de l’organisation.

84. Un schéma du groupe de l’influence de la supervision est présenté dans la figure 4 et il comporte quatre catégories :

a. activités prévues;b. niveau de supervision;c. correction de problèmes;d. écarts en matière de supervision.



Figure 4 : Groupe de l’influence de la supervision dans le HFACS-FAC (V3.0)

Catégorie des Activités Prévues

85. La catégorie des activités prévues se rapporte aux situations où l’évaluation des dangers ou des ressources nécessaires faite par le superviseur nuit à la personne ou à l’équipe dans l’exécution de sa tâche. Les bons superviseurs évaluent judicieusement les risques, et ils planifient et fournissent les ressources voulues pour exécuter la tâche. Cette catégorie comporte trois sous-catégories :

a. évaluation des risques;b. planification au-delà de la capacité;c. approvisionnement en ressources.

Sous-catégorie de l’évaluation des risques

86. Cette sous-catégorie s’applique quand un superviseur n’évalue pas judicieusement les risques liés à la tâche en question, qu’il n’affecte pas les bons membres à l’équipe ou qu’il évalue mal d’autres facteurs influant sur le rendement de la personne ou de l’équipe. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :

a. le commandant de l’unité a autorisé une équipe non qualifiée à accomplir une mission, et ce, sans avoir évalué les risques;

b. le superviseur d’un quart de travail d’une équipe de maintenance a approuvé l’exécution d’une réparation non normalisée sur un aéronef.

REMARQUE Cette sous-catégorie vaut pour les actions accomplies avant

l’exécution d’une tâche; les actions faites pendant l’exécution d’une tâche entrent dans la catégorie du niveau de supervision.

Sous-catégorie de la planification au-delà de la capacité

87. La sous-catégorie de la planification au-delà de la capacité vise les situations où le superviseur permet ou autorise sciemment des subalternes à entreprendre une tâche dont l’exécution exige davantage que ce peuvent offrir leurs capacités ou leurs qualifications ou la portée de l’instruction qu’ils ont reçue, les limites de leur équipement ou celles de leur environnement de travail, etc. L’analyse de ces facteurs aurait normalement dû susciter des craintes dans l’esprit du superviseur sur le plan de la sécurité. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :



a. un superviseur a autorisé un contrôleur de l’ATC inexpérimenté à contrôler deux pistes actives achalandées;

b. un superviseur a mal évalué les effets d’une cadence de travail irréaliste, de sorte qu’un technicien fatigué a travaillé sur un aéronef;

c. un superviseur a autorisé un pilote à diriger une formation la nuit alors que la qualification de vol de nuit de celui-ci n’était plus valide;

d. un superviseur a ordonné à des équipes d’alterner trop souvent entre les quarts de jour et de nuit.

Sous-catégorie de l’approvisionnement insuffisant en ressources

88. Cette sous-catégorie comprend les cas où l’on planifie une tâche sans disposer des effectifs ni des ressources appropriés, ou ceux dont les membres d’équipe sélectionnés ne conviennent pas à l’exécution de la tâche. Elle compte aussi un soutien insuffisant pour répondre aux besoins élémentaires des personnes et leur procurer un confort normal comme de la nourriture, de l’eau, de la chaleur, un logement convenable, un environnement de travail adéquat, etc., et les cas où l’instruction fournie n’est pas adéquate sur le plan de la qualité, de la quantité ou du bon moment, dans la mesure où ces éléments relèvent du superviseur. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :

a. un superviseur attribue moins d’aéronefs qu’il n’en faut pour la mission; un aéronef doit donc servir à un nombre excessif de tâches ou ils sont surchargés au point que les limites de masse prescrites ne sont pas respectées;

b. un superviseur oublie de prévoir un entraînement avec LVN avant un déploiement opérationnel de nuit;

c. un superviseur affecte une équipe de remorquage à une tâche sans qu’elle comprenne le nombre minimum de personnes prescrit.

Catégorie du Niveau de Supervision

89. La catégorie du niveau de supervision comprend les cas de supervision insuffisante ou ceux pour lesquels les lignes directrices, la supervision ou l’instruction, entre autres, sont manquantes. Les superviseurs de tous les niveaux doivent faire preuve de leadership, donner de solides conseils professionnels, exercer un contrôle judicieux et fournir des occasions d’instruction, des commentaires constructifs, une bonne motivation et un modèle de rôle positif afin de s’assurer que le travail est accompli en toute sécurité et efficacement. Cette catégorie comprend deux sous-catégories :

a. Leadership;b. Politique locale.

REMARQUE Cette catégorie s’applique aussi quand les dangers et les risques sont mal cernés et contrôlés pendant l’exécution de la tâche; si la tâche est à l’étape de la planification, la détermination et le contrôle des dangers

et des risques relèvent de la catégorie des activités prévues.



Sous-catégorie du leadership

90. Cette sous-catégorie comprend les cas pour lesquels la disponibilité et les compétences insuffisantes de la C de C, de même que ses décisions inopportunes, compromettent la sécurité des tâches à exécuter. Le leadership insuffisant englobe une mauvaise supervision, une faible surveillance et un manque de directives de la part du personnel de supervision de l’unité touché par un événement. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :

a. Mauvaise communication : un échange de renseignements inexacts, ou bien des échanges interpersonnels dans un style ou sur un ton qui empêche la personne de bien exécuter une tâche. Cela peut comprendre des conflits de personnalités, de mauvais renseignements, des commentaires ou des transferts inadéquats sur le plan de la qualité ou faits au mauvais moment, ainsi des intentions mal communiquées. Par exemple, un superviseur de l’ATC critique le rendement d’un contrôleur au mauvais moment, et celui-ci rate un important appel radio;

b. Surveillance ou conseils inadéquats : le superviseur n’est pas disponible et suit mal le rendement du personnel relevant de lui, il manifeste une faible compétence professionnelle et des qualifications déficientes, il ne maintient pas ses compétences, il accorde des autorisations invalides et inspecte mal le travail de ses subalternes, etc. Par exemple, un pilote examinateur exerce de la pression sur le commandant de bord pour qu’il poursuive une approche aux instruments même si celui-ci a commencé la procédure de remise des gaz.

Sous-catégorie des politiques locales

91. Cette sous-catégorie se rapporte à l’efficacité des lignes directrices et politiques locales, ou à leur absence, pour ce qui est de la qualité, de la quantité, de la diffusion ou de la mise à jour de celles relevant du superviseur, quand elles influent sur l’exécution sécuritaire de la tâche. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :

a. les procédures locales concernant l’aire de trafic ne portent pas sur les conflits entre les aéronefs y circulant et les équipes d’inspection y travaillant;

b. un nouvel ESA est posé dans un aéronef et, bien que tous aient été informés de son mode d’emploi, l’instruction n’est consignée nulle part dans les documents officiels;

c. les procédures concernant l’aire de trafic à l’intention des responsables du camp d’été de vol à voile des cadets ne sont pas publiées, de sorte que de nombreux véhicules et membres du personnel font des incursions sur la piste.

Catégorie de la Correction des Problèmes

92. Cette catégorie compte les cas où le superviseur est au courant de lacunes concernant des personnes, de l’équipement et de l’instruction ou d’aspects connexes de la sécurité, mais il ne fait rien pour y remédier. Par exemple, un superviseur ne prend pas le temps voulu pour identifier les personnes qui affichent un comportement risqué ou des tendances dangereuses. On y trouve aussi les cas où le superviseur n’évalue pas les risques ou n’adopte aucune



mesure correctrice quand il sait qu’un risque déraisonnable existe. Cette catégorie peut avoir des liens avec un écart sur le plan de la supervision. Elle comporte trois sous-catégories :

a. correction à apporter au rendement;b. correction à apporter à l’équipement;c. correction d’une procédure.

Sous-catégorie de la correction à apporter au rendement

93. Il s’agit ici des cas où le superviseur néglige de corriger le comportement ou le rendement de la personne, ce qui empêche celle-ci d’exécuter une tâche en toute sécurité. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :

a. un superviseur ignore les écarts routiniers ayant lieu dans sa section;b. un superviseur n’intervient pas quand il est témoin d’un rendement inférieur à la

norme dans sa section;c. un superviseur ne corrige pas convenablement les lacunes connues dans

l’instruction;d. un superviseur fait abstraction des signes d’avertissement que donne une

personne se présentant régulièrement au travail épuisé.

Sous-catégorie de la correction à apporter à l’équipement

94. Il s’agit ici des cas où le superviseur ne remédie pas aux lacunes observées à l’égard du matériel ou de la documentation connexe. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :

a. un superviseur ne présente aucun RENS malgré une défaillance connue d’une barre de remorquage;

b. un superviseur fait abstraction des petites anomalies qui s’accumulent dans un jeu d’outils servant à la maintenance des aéronefs.

Sous-catégorie de la correction des procédures

95. Cette sous-catégorie comprend les cas où le superviseur ne corrige pas les défaillances ou les anomalies par rapport aux IPO, aux règlements, aux normes ou aux politiques. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :

a. un nouveau règlement n’est pas ajouté aux consignes de vol de l’unité;b. un superviseur permet à l’officier des normes d’une unité d’exécuter une

vérification abrégée non autorisée.

Catégorie des Écarts de Supervision

96. Les définitions de cette catégorie correspondent à celles trouvées dans le groupe des actes (écarts) dangereux. La présente catégorie concerne les actions ou les omissions des superviseurs immédiats de l’unité. En l’occurrence, l’enquête doit porter surtout sur les



facteurs prédisposant le superviseur à s’écarter de la norme. On inclut ici des actions telles qu’ordonner à une personne de ne pas respecter les instructions, les conseils techniques, les IPO, les règles ou les règlements en vigueur. Les sous-catégories des écarts de supervision sont identiques à celles établies pour les écarts en général. La présente catégorie comprend deux sous-catégories :

a. les écarts axés sur la mission;b. les écarts axés sur la personne.

Sous-catégorie des écarts axés sur la mission

97. La sous-catégorie des écarts axés sur la mission comprend les cas où le superviseur s’écarte de la norme en ayant l’intention de remplir la tâche qui lui est confiée, tout en ayant à cœur les intérêts du MDN et des FAC (p. ex. un superviseur prolonge la journée de service de son équipage navigant au-delà des limites publiées). Les écarts axés sur la mission peuvent parfois comprendre des actions qui sont tout à fait pertinentes dans des circonstances spéciales, par exemple celles qui sont énoncées dans les Consignes de vol de la Défense nationale (B-GA-100-001/AA- 001). Cette sous-catégorie comprend deux sous-sous-catégories :

a. les écarts routiniers;b. les écarts exceptionnels.

Sous-sous-catégorie des écarts routiniers

98. Cette sous-sous-catégorie comprend les cas où l’unité accepte d’employer une procédure non approuvée pour exécuter une tâche; le superviseur est alors conscient de cette procédure et la tolère; cela suppose que le superviseur est au courant de la situation et la tolère. On dit souvent qu’il y a alors « entorse au règlement ». Il importe de comprendre qu’un tel écart risque parfois d’annoncer l’existence d’un problème dans les règles et les règlements plutôt que dans la supervision ou la culture au sein de l’unité. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. Solutions de rechange ou raccourcis : il n’est parfois pas possible d’exécuter le travail efficacement en suivant les règles, ou celles-ci semblent inutilement lourdes ou laborieuses. Par exemple, une procédure d’inspection peut comporter de multiples étapes qui exigent beaucoup de temps et qu’il faut suivre dans un certain ordre. Afin d’optimiser l’inspection, un superviseur décide d’appliquer toutes les consignes en même temps, au lieu de suivre l’ordre établi. La version « raccourcie » de la procédure risque d’amener le personnel à omettre un élément important ou d’entraîner d’autres résultats non voulus, par exemple le serrage excessif d’écrous ou de joints d’étanchéité;

b. Manque de temps ou de ressources : une mesure visant à utiliser le temps ou les ressources de façon optimale, tout en menant la tâche à bien, p. ex. l’officier des opérations permet aux équipages d’omettre l’exposé préalable à la mission de manière à pouvoir respecter leur heure de décollage.



Sous-sous-catégorie des écarts exceptionnels

99. Il y a écart exceptionnel quand quelqu’un s’écarte une seule fois, ou dans des cas isolés, des règles ou règlements établis afin d’exécuter sa tâche. L’écart est tout à fait inhabituel au sein de l’unité en question, et il se limite à un superviseur en particulier. Les chefs ou les collègues du superviseur ne condamnent ni n’approuvent l’écart exceptionnel. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-sous-catégorie :

a. un superviseur ordonne sciemment à un technicien d’exécuter une réparation non approuvée pour que l’aéronef soit remis en service dès que possible;

b. un superviseur autorise un pilote à accomplir une mission d’instruction alors que les conditions météorologiques sont inférieures aux limites minimales, afin que le pilote puisse conserver sa compétence de vol.

Sous-catégorie des écarts axés sur la personne

100. Il y a écart axé sur le superviseur (la personne) quand ce dernier s’éloigne des procédures établies pour des motifs, des gains ou des objectifs personnels qui entachent le professionnalisme de l’organisation et de ses membres; on peut dire des écarts de ce genre qu’ils sont discordants. Cette sous-catégorie comprend l’inconduite ou des comportements téméraires, volontaires ou négligents auxquels le superviseur peut se livrer pour renforcer sa réputation ou pour d’autres raisons ne correspondant pas aux objectifs du MDN et des FAC. L’action discordante peut être tolérée ou non par les collègues du superviseur. Voici des exemples d’écarts axés sur la personne :

a. le superviseur d’un détachement de maintenance en déploiement autorise la remise en service d’un aéronef même s’il n’a pas les qualifications ni l’autorité pour ce faire, afin de satisfaire aux exigences d’une mission et de conserver ainsi un dossier sans tache;

b. un superviseur des vols accepte une mission d’une autorité supérieure, puis, afin de conserver sa crédibilité aux yeux de celle-ci, autorise l’exécution de la mission aérienne, même s’il sait que l’équipage n’est pas qualifié pour l’exécuter.

Groupe de l’Influence de l’Organisation

101. Ce groupe comprend les méthodes, les décisions ou les politiques adoptées à un niveau supérieur à celui de l’unité et ayant contribué à l’événement. Elles peuvent avoir porté sur l’équipement, les ressources, les procédures, la dotation en personnel, les achats, etc. Les décisions de la haute direction influent grandement sur l’organisation et sa fonction, y compris sur les méthodes de supervision ou sur les actions d’une personne ou sur ce qui la prédispose à agir d’une façon ou d’une autre. Les influences de l’organisation constituent donc un ensemble important de conditions latentes, car ses chefs jettent les assises de toutes ses activités.102. La figure 5 présente un schéma du groupe de l’influence de l’organisation. Il comprend trois catégories :

a. les ressources;b. la culture;



c. la gestion.

Figure 5 : Groupe de l’influence de l’organisation du HFACS-FAC (V3.0)

Catégorie des Ressources

103. La catégorie des ressources renvoie à la façon dont les cadres et la direction attribuent des ressources convenables et suffisantes à l’équipe pour qu’elle exécute sa tâche en toute sécurité. Elle comporte quatre sous-catégories :

a. personnel;b. aspects financiers;c. équipement;d. installation.

REMARQUE Il peut y avoir des problèmes sur le plan de l’instruction, au niveau

organisationnel, si l’enquêteur choisit n’importe laquelle de ces quatre sous-catégories. En outre, des aspects de l’instruction

se rapportant à la documentation peuvent exister dans la sous-catégorie documentation de la catégorie traitant de l’environnement

de travail du groupe de l’influence du personnel.

Sous-catégorie du personnel

104. Cette sous-catégorie englobe la pénurie ou l’attribution insuffisante de ressources humaines, y compris les spécialistes de la maintenance, les opérateurs et le personnel d’état-major et de soutien. Elle peut comprendre des lacunes sur le plan de la dotation en personnel, de l’insuffisance des contingents d’enrôlement et des carences des programmes d’instruction. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :

a. un niveau de dotation qui oblige les membres de l’unité ou l’unité elle-même à assumer des charges de travail excessives;

b. la période de formation au sein de l’unité d’instruction opérationnelle est écoutée déraisonnablement pour accélérer la production de diplômés.

Sous-catégorie du budget

105. Cette sous-catégorie comprend la répartition insuffisante ou inadéquate des ressources financières aux tâches à exécuter, comme les fonds consacrés aux achats, à la maintenance



et à l’utilisation de l’équipement. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :

a. les gants de vol ne sont pas remplacés à temps, ce qui oblige les aviateurs à s’acheter eux-mêmes des gants non réglementaires sur le marché;

b. l’entretien des pistes est retardé déraisonnablement à cause des compressions budgétaires.

Sous-catégorie de l’équipement

106. Cette sous-catégorie comprend les problèmes liés à la mauvaise conception de l’équipement ou encore à l’omission de remédier à des lacunes de conception connues dans les aéronefs, les outils, le matériel de soutien, les publications, etc. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :

a. une ITFC concernant un aéronef fournie aux unités de maintenance est périmée;b. la conception du commutateur de commande d’un treuil d’aéronef a entraîné le

largage inopiné du fret;c. une organisation n’a pas donné suite à un RENS dans lequel on signalait un

problème de longue date concernant un banc d’essai hydraulique.

REMARQUE Si un problème relatif au manque de clarté ou d’utilité de la documentation

se trouve au niveau de l’organisation, il serait consigné dans la sous-catégorie de la politique faisant partie de la catégorie de la gestion. Toutefois, si la documentation à jour n’est pas disponible dans un

format convivial approprié ou accessible au moyen des systèmes de documentation fournis par le gouvernement, le problème serait consigné dans la sous-catégorie de l’équipement ou la catégorie des ressources.

Sous-catégorie des installations

107. Cette sous-catégorie renvoie à la conception inadéquate des espaces de travail ou à l’omission de remédier à des problèmes d’infrastructure. Cela comprend la mauvaise conception d’espaces de travail, tels que les postes de pilotage, les tours de contrôle ou les hangars ainsi que l’utilisation et l’entretien moins qu’optimal des installations d’instruction, des simulateurs, des polygones de tir, etc. Des exemples de cas faisant partie de la sous-catégorie des installations comprennent :

a. un atelier d’ESA est aménagé dans un espace de travail très petit et encombré, de sorte que l’on rate un élément pendant l’inspection d’une trousse de survie;

b. le piètre éclairage dans le hangar compromet l’inspection visuelle d’un composant d’aéronef.

Catégorie de la Culture

108. On parle ici des aspects de la culture organisationnelle dominante qui nuisent au rendement de l’équipe et à la sécurité. Ils comprennent des éléments comme le stress, la



cohésion et le moral, et ils influent grandement sur le comportement du personnel dans l’organisation.109. La catégorie de la culture se rapporte aussi aux normes, aux valeurs, aux comportements, aux croyances et aux coutumes qui, dans l’organisation, nuisent à la sécurité en général. Cela comprend les règles mal comprises, l’acceptation de normes inférieures, les valeurs mal harmonisées, les attitudes négatives, les croyances biaisées, les coutumes déplacées et l’absence de signalement des événements et de discussions. Des éléments de la culture de l’organisation, par exemple la présence d’une pensée de groupe, la désintégration de l’esprit de corps et de la discipline, ou des traditions mal conçues, risquent de nuire à la sécurité et à l’exécution de la tâche. Voici des exemples d’éléments faisant partie de cette catégorie :

a. l’exécution sommaire de séances d’information avant ou après le vol;b. la non-déclaration des dangers dus aux FOD, parce que l’on croit que la

vérification faite à pied à cet égard dans l’aire de trafic réglera le problème.

Catégorie de la Gestion

110. Dans la catégorie de la gestion, on traite de la façon dont les quartiers généraux supérieurs sont mal structurés pour gérer l’équipe et les unités et exercer un suivi judicieux afin de garantir l’exécution sécuritaire d’une tâche. Elle comporte trois sous-catégories :

a. planification;b. politiques;c. commandement et contrôle (C2).

Sous-catégorie de la planification

111. Cette sous-catégorie comprend les caractéristiques ou les conditions de travail non souhaitables que les dirigeants ont adoptées, mais qui, en fin de compte, empêchent l’exécution sécuritaire d’une tâche. Ces caractéristiques englobent notamment la cadence opérationnelle irréaliste, la charge de travail déraisonnable, les échéances impossibles à respecter, les quotas de production trop optimistes, les régimes d’encouragement non motivants, les calendriers peu pratiques et l’instruction, les normes ou les plans de certification inadéquats. On peut aussi inclure le manque de plans pour faire face aux problèmes imprévus dans les opérations complexes. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :

a. la mise en service d’une nouvelle capacité dans un théâtre opérationnel sans en avoir bien évalué les risques;

b. une capacité mal adaptée aux rôles à remplir;c. un processus de gestion des risques qui n’est pas appliqué rigoureusement dans

le cadre d’une opération à risques élevés.



Sous-catégorie des politiques

112. La sous-catégorie des politiques comprend les cas où les règles, les règlements, les procédures, les lignes directrices ou autres sont en vigueur, mais inefficaces. Elle fait référence à la doctrine, ou au manque de doctrine, plus précisément à sa mauvaise qualité, à la quantité d’éléments qu’elle aborde ou à sa dissémination dans la mesure où ces aspects nuisent à l’exécution sécuritaire d’une tâche. Elle se rapporte aussi aux directives, lignes directrices, etc., mal formulées qui influent négativement sur la tâche ou en compromettent son exécution sécuritaire. Cela comprend les politiques et le traitement des documents qui, dans l’organisation, concernent le recrutement, les promotions, les affectations, la rétention et la libération du personnel, ou ceux qui sont mal définis, contradictoires, trop complexes, en opposition les uns aux autres, ou supplantés par des règles ou des valeurs non officielles. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :

a. une ITFC portant sur une méthode de maintenance est mal rédigée et comprend des processus trop complexes ou peu utiles;

b. une unité déployée n’a aucun moyen de consulter ou de télécharger des dossiers ou des procédures électroniques pour les aéronefs utilisés dans le cadre du déploiement;

c. un programme de réduction des effectifs à des conséquences graves sur les divers niveaux de supervision dans les unités;

d. la mise en service d’un système électronique de gestion des documents de maintenance, qui n’a pas été mis à l’essai, entraîne l’omission de multiples inspections.

Sous-catégorie du commandement et du contrôle (C2)

113. La sous-catégorie du C2 concerne le régime de suivi, la structure, la délégation des pouvoirs et les communications qui, dans les quartiers généraux supérieurs, influent sur la capacité d’une unité subalterne à exécuter sa tâche en toute sécurité. Cela comprend la délégation ambiguë des pouvoirs, le piètre suivi et le mauvais examen des ressources utilisées, l’évaluation irréaliste des risques et les processus imparfaits qui nuisent à l’exécution sécuritaire d’une tâche et créent des entraves dans l’environnement de travail. Voici des exemples de cas faisant partie de cette sous-catégorie :

a. une unité orpheline ne bénéficie pas d’un suivi ni de lignes directrices appropriées de la part des quartiers généraux supérieurs;

b. une ressource aérienne est envoyée dans un théâtre opérationnel avec une stratégie destinée à atténuer les conséquences de sa présence pour l’environnement, mais les niveaux supérieurs de la C de C n’assurent aucun suivi pour vérifier si la stratégie est mise en place;

c. un détachement est affecté à une mission de l’ONU sans avoir été mis au courant des règles d’engagement applicables.



FACTEUR CONTRIBUTIF LIÉ AU MATÉRIEL

Définition de Facteur Contributif lié au Matériel

114. Un facteur contributif lié au matériel désigne une défaillance des composants d’aéronef, de l’équipement de soutien ou des installations, employés pour exécuter et appuyer les opérations aériennes, qui mène à un événement lié à la SV.

Détermination d’un Facteur Contributif lié au Matériel

115. Un facteur contributif lié au matériel est présent dans un événement lié à la SV où l’on a relevé :

a. des lacunes dans le matériau de base employé pour fabriquer une pièce;b. une conception, une fabrication, une construction ou un assemblage inadéquat;c. une défaillance ou un mauvais fonctionnement de composants quand il n’y

avait pas de contrainte excessive ni d’abus ni de mauvaise utilisation et que les bonnes méthodes de maintenance ont été appliquées (rupture progressive non relevée).

REMARQUE Une conception, une fabrication, une construction ou un assemblage inadéquat peut être ultimement imputable au personnel du fabricant

d’origine ou du quatrième échelon, mais les lacunes de ce genre sont classées comme étant des facteurs contributifs liés au matériel plutôt

qu’au personnel, car les Forces canadiennes ne peuvent exercer aucun contrôle sur la façon dont ces activités sont accomplies.

116. Dans la catégorie des facteurs contributifs liés au matériel, on inclut tous les aéronefs, tous les moteurs, ou les deux, l’équipement et les installations employés pour mener et appuyer des opérations aériennes. Bien que l’on puisse toujours trouver une certaine origine humaine à la plupart des défaillances du matériel, la cause est seulement imputée au personnel quand les défaillances résultent d’une maintenance incorrecte de la part du MDN et des FAC ou de ses entrepreneurs, ou de procédures opérationnelles incorrectes. En termes statistiques et réalistes, il est préférable de considérer le reste des cas comme des défaillances du matériel en soi, peu importe la raison ou le mode de la défaillance. Les facteurs contributifs liés au matériel comptent les deux catégories ci-après.117. Les facteurs contributifs liés au matériel comprennent deux catégories :

a. composants d’aéronef ou de moteur;b. installations connexes.

Catégorie des Composants d’Aéronef ou de Moteur

118. La catégorie des composants d’aéronef ou de moteur vise la défaillance ou le mauvais fonctionnement d’un aéronef ou d’un moteur. Il faut préciser quel est le composant défectueux ou endommagé dans le rapport d’enquête. Si l’unité n’est pas à même de cerner précisément



la nature technique de la défaillance, on doit se contenter de nommer le composant. Par exemple, il faudra peut-être un entrepreneur réparateur pour établir qu’une garniture d’étanchéité a flanché dans une génératrice. L’unité doit alors désigner le composant comme étant la « génératrice ».

Catégorie des Installations Connexes

119. La catégorie des installations connexes comprend toute défaillance ou mauvais fonctionnement des installations ou de l’équipement qui ne contribue pas au fonctionnement de l’aéronef, mais qui revêt une certaine pertinence à cet égard. La nature de ces éléments doit être précisée dans le rapport d’enquête, par exemple :

a. véhicules terrestres, bancs d’essai, échelles, cales, barres de remorquage, roues de servitude pour hélicoptère au sol et tout autre équipement semblable utilisé à proximité des aéronefs;

b. équipement de protection individuel;c. matériel au sol appuyant la navigation aérienne et les communications sol-air;d. dispositif d’arrimage d’hélicoptère, tel que le système d’appontage employé pour

les opérations avec hélicoptères embarqués.120. Il convient de fournir une courte description narrative des facteurs contributifs liés au matériel, en indiquant, quand c’est possible :

a. l’origine de la défaillance, comme la fatigue, le cisaillement, la corrosion, l’usure, une surchauffe, un déréglage);

b. la raison de la défaillance, si on la connaît, comme une mauvaise conception, fabrication ou construction, ou un assemblage inadéquat).

FACTEUR CONTRIBUTIF LIÉ À L’ENVIRONNEMENT

Définition de Facteur Contributif lié à l’Environnement

121. Les facteurs contributifs liés à l’environnement comprennent les facteurs extérieurs qui influent sur le vol ou l’activité aérienne; il peut s’agir de conditions climatiques (température, humidité, turbulences, phénomène météorologique de convection, plafond, vent, visibilité, précipitations), ou environnementales (luminosité, dégradation de l’environnement visuel causée par la neige, le sable ou le manque de contraste), ou encore d’une autre condition qui entraîne un événement lié à la SV, malgré l’adoption de toutes les précautions raisonnables par le personnel concerné.

Détermination d’un Facteur Contributif lié à l’Environnement

122. On dit qu’il y a un facteur contributif lié à l’environnement quand la condition à laquelle on s’est heurté était imprévisible malgré l’équipement moderne dont on disposait et le fait que toutes les précautions raisonnables avaient été prises, et toutes les IPO applicables, respectées. Les précautions raisonnables englobent, entre autres : l’utilisation complète des prévisions météorologiques; l’emploi de radar météorologique de bord; la demande de renseignements à jour sur la météo; l’interruption de la mission ou le retour à la base à point



nommé; le report du décollage; la recherche d’un abri ou l’adoption de décisions de rechange et, le cas échéant, la demande de nouveaux vecteurs pour éviter les secteurs où la météo était dangereuse ou ceux où il y avait des concentrations d’oiseaux.123. Le facteur contributif lié à l’environnement compte cinq catégories :

a. conditions météorologiques;b. phénomènes inhabituels;c. surface de la zone d’opération;d. Faune;e. Pression atmosphérique, simulateur ou centrifugeuse.

Conditions Météorologiques

124. La catégorie des conditions météorologiques comprend les phénomènes environnementaux normaux tels que les nuages, la grêle, les éclairs, la pluie, la glace, la neige, l’état de la mer et le vent.

Phénomènes Inhabituels

125. La catégorie des phénomènes inhabituels désigne toutes les autres conditions environnementales, exception faite des conditions météorologiques, que l’on ne peut pas prédire facilement, comme les raz-de-marée (tsunamis), les séismes, les glissements de terrain, les avalanches, etc.

Surface de l’Aire d’Opération

126. On inclut ici les cas où la zone d’atterrissage ou de décollage contribue à l’événement, par exemple, la surface terrestre, surface de l’eau ou de la zone de manœuvre où a lieu l’atterrissage ou le décollage, et qui engendre des corps étrangers (FOD), la dégradation de l’environnement visuel, des objets cachés (souche couverte de neige), etc.

Faune

127. La catégorie de la faune comprend les cas où l’activité de la faune contribue à un événement, comme une collision avec des oiseaux ou des chauves-souris, une manœuvre pour éviter des oiseaux, une collision avec des animaux sauvages ou la présence de ceux-ci, etc.

Pression Atmosphérique, Simulateur ou Centrifugeuse

128. La catégorie de la pression atmosphérique, du simulateur ou de la centrifugeuse s’applique dans les cas où le personnel subit des conséquences physiologiques négatives pendant ou après l’exposition à un changement de pression atmosphérique, ou une période passée dans un simulateur ou une centrifugeuse. Il convient de consulter un médecin de l’air quand on envisage de choisir cette catégorie de facteurs contributifs. Voici des exemples de cas faisant partie de cette catégorie :



a. mal de décompression à haute altitude;b. désorientation ou effets ultérieurs dus à l’instruction dans un simulateur ou dans

une centrifugeuse;c. fatigue de la nuque ou d’autres parties du corps due à une période passée dans

une centrifugeuse.

REMARQUE Le facteur contributif lié à la pression atmosphérique, au simulateur ou à la centrifugeuse peut être choisi indépendamment, surtout dans le cas d’un

séjour dans un caisson hyperbare, alors que la personne ne participe pas à un vol. Par exemple, l’enquête pourrait révéler que la personne a souffert du

mal de décompression, d’un trouble dû au piégeage de gaz, de l’hypoxie, etc. et qu’aucune autre condition ne compromettait la SV. Ces événements sont

précieux à des fins statistiques et lorsqu’il s’agit de prendre d’éventuelles MP.

FACTEUR CONTRIBUTIF LIÉ AUX OPÉRATIONS

Définition de Facteurs Contributifs liés aux Opérations

129. Un facteur contributif lié aux opérations s’applique à une situation pour laquelle la C de C avait accepté officiellement un niveau de risque plus élevé que le niveau acceptable de risque en vue d’atteindre un objectif de mission opérationnelle, et lorsque le risque est présent et en cause en tout ou en partie dans l’événement lié à la SV.

Détermination de la Présence d’un Facteur Contributif lié aux Opérations

130. Le DEN peut seulement attribuer un facteur contributif lié aux opérations si le Cmdt de la formation en cause ou une personne possédant un tel pouvoir légal a accepté officiellement un niveau de risque plus élevé pour atteindre un objectif de mission opérationnelle, conformément aux dispositions de chaque ordre (délégation) du CEMD dans le cadre du Programme de navigabilité ou tel que le décrivent les volumes 1 et 3 des Consignes de vol de la Défense nationale (B-GA-100-001/AA-000).131. Étant donné la nature jetable des UAS Classe I Mini et Micro, les OSV Ere et OSV des bases peuvent assigner un facteur de contributif operationel.132. L’attribution d’un facteur contributif lié aux opérations peut être faite de manière isolée ou en combinaison avec d’autres facteurs contributifs.

FACTEUR CONTRIBUTIF LIÉ À LA PRÉSENCE DE CORPS ÉTRANGERS

Définition d’un Facteur Contributif lié à la Présence de Corps Étrangers

133. Un facteur contributif lié à un corps étranger (FOD) inconnu signifie qu’un objet étranger est présent à l’intérieur ou près d’un appareil, qu’il a mené à un événement lié à la SV, et que ce type de FOD ne peut pas être déterminé.



Détermination d’un Facteur Contributif lié à des FOD Inconnus

134. Habituellement, on ne doit pas choisir la catégorie des facteurs contributifs liés à la présence de corps étrangers inconnus en même temps qu’un autre type de facteurs contributifs, ou en plus d’un autre type. Par contre, quand on connaît l’origine des corps étrangers, comme provenant du matériel, du personnel ou de l’environnement, il faut choisir le type qui s’applique aux facteurs contributifs. Parmi les exemples de corps étrangers qu’il ne faut pas désigner comme étant des corps étrangers inconnus, citons ceux produits par des systèmes d’aéronef ou par la défaillance d’un composant, les pièces mal arrimées ou perdues, l’équipement personnel perdu à bord de l’aéronef et l’ingestion de corps étrangers attribuable à des facteurs environnementaux, comme des oiseaux, de la glace, etc.

REMARQUE Si des corps étrangers ont contribué à l’événement, il faut utiliser le descripteur FOD et tout autre descripteur de l’événement pertinent

qui s’applique dans les circonstances. On peut ainsi s’assurer que les événements liés à des corps étrangers sont consignés avec exactitude.

FACTEUR CONTRIBUTIF INDÉTERMINÉ

Définition de Facteur Contributif Indéterminé

135. La catégorie des facteurs contributifs indéterminés s’applique quand l’enquête ne permet pas de cerner raisonnablement la cause probable de l’événement.

Détermination de la Présence d’un Facteur Contributif Indéterminé

136. Il faut seulement sélectionner la catégorie des facteurs contributifs indéterminés si l’on a eu recours sans succès à toutes les techniques d’enquête et si l’enquête n’a pas mis au jour assez d’éléments de preuve pour dégager avec une certitude raisonnable le facteur contributif particulièrement en cause. Avant d’opter pour la catégorie susmentionnée, l’enquêteur doit envisager de choisir une ou plusieurs des trois principales catégories de facteurs contributifs (personnel, matériel ou environnement). Si l’évaluation des éléments de preuve a permis d’éliminer tous les autres types de facteurs contributifs comme étant ceux qui ont causé l’événement, et qu’il n’y a aucun moyen raisonnable de classer l’événement dans une des trois principales catégories de facteurs contributifs, il faut alors sélectionner la catégorie des facteurs contributifs indéterminés.

REMARQUE Un rapport d’enquête peut mener à la recommandation de

MP même si le facteur contributif est indéterminé.




ANNEXE A – DIAGRAMME DE LA VERSION 3.0 DU HFACS-FAC



CHAPITRE 16 – ANALYSE ET MESURES PRÉVENTIVES

TERMINOLOGIE EN USAGE

1. À quelques exceptions près, la définition d’usage courant acceptée par le MDN et les FAC répond aux besoins du présent manuel et permet d’assurer l’uniformité terminologique. Les termes et les expressions ayant un sens particulier sont définis ci-après lorsqu’ils sont appliqués au domaine de la SV.

OBJET DE L’ANALYSE

2. Le système de SV a pour objet d’éviter la perte accidentelle des ressources aériennes du MDN et des FAC. L’étape de l’analyse et l’élaboration de MP y donnant suite représentent les activités les plus importantes de l’enquête, car une bonne mise en œuvre de MP s’avère le moyen d’atteindre les objectifs du PSV et de l’activité d’enquête sur la navigabilité. Cet objectif peut être atteint grâce à l’évaluation précise des risques et à la mise en place de MP pratiques. Ces mesures modifient normalement certains aspects des procédures régissant la fabrication, le soutien, l’exploitation et la maintenance des aéronefs et de leurs composants. De plus, grâce aux enquêtes sur les événements, le système de SV profite de précieux commentaires qui permettent d’élaborer des MP pour réduire et, idéalement, pour éliminer tout risque que ces événements se reproduisent. Ces commentaires permettent également d’appliquer les leçons apprises d’une unité aux autres unités qui ne sont pas directement touchées et de sensibiliser davantage le personnel à cet égard.3. Les OSV de tous les niveaux doivent assurer un suivi des MP ou des mesures correctives afin de veiller à ce qu’elles soient mises en œuvre ainsi que pour en évaluer l’efficacité. Les unités subordonnées et le quartier général doivent recevoir une rétroaction sur l’état d’avancement de la mise en œuvre des mesures et sur leur efficacité.

DÉFINITION

Mesure Préventive (MP)

4. Une MP est toute démarche qui peut être prise pour réduire la probabilité qu’un événement lié à la SV se produise.

REMARQUE Dans la mesure du possible, une ou plusieurs MP devraient être associées à un facteur contributif attribué à un événement. Bien qu’un lien doive exister entre les facteurs contributifs et les MP formulées, il n’est pas nécessaire d’attribuer une

MP à chaque facteur contributif. Néanmoins, l’ensemble des PM recommandées doit minimiser le risque de répétitions des facteurs contributifs à un événement.

MÉTHODE D’ANALYSE

5. La plupart des analyses sont fondées sur des statistiques. Les statistiques peuvent induire en erreur, et les méthodes utilisées pour éviter les erreurs les plus courantes sont



indiquées dans les paragraphes ci-dessous. Il est conseillé de tenir compte des données suivantes :

a. le nombre d’événements ayant touché une formation au cours d’une période donnée;

REMARQUE Le nombre d’événements signalés peut être un indicateur valable du PSV, mais il ne devrait jamais être interprété comme étant une mesure de son

efficacité. Il serait plutôt nuisible à une saine culture de signalement.

b. les types d’événements et de facteurs de cause les plus courants (examiner les tendances et leurs causes probables);

c. les MP les plus courantes (ont-elles été mises en œuvre et sont-elles efficaces?);d. les tendances associées à chaque aéronef ou aux composants, à l’équipement,

aux étapes opérationnelles, aux unités, aux sections et au personnel, ainsi que les causes probables de ces tendances;

e. les facteurs environnementaux et saisonniers;f. les effets des exercices, des compétitions et des déploiements.

Taux d’Événements

6. Le taux correspond au nombre d’événements par tranche de dix mille heures de vol. Il est calculé selon la formule : (nombre d’accidents / d’incidents / d’événements) X 10 000 ÷ (nombre d’heures de vol). Par exemple, quatre accidents aériens en 30 000 heures de vol équivalent à un taux de 1,33.

Analyse des Événements Locaux

7. Les commandants et les OSV de tous les niveaux doivent évaluer l’efficacité de leurs programmes de SV. À cette fin, les OSV doivent tenir à jour des dossiers de tous les événements liés à la SV relatifs aux installations, au matériel et au personnel. Le SGISV se veut le principal outil pour faciliter ce processus et l’identification des tendances.

Analyse Faite à l’Aide du SGISV

8. Les outils d’analyse de tendances du SGISV peuvent fournir au personnel de la SV une fourchette complète de données pour évaluer les problèmes et faciliter la mise en œuvre des MP. Les OSV peuvent communiquer avec la DSV directement ou par l’intermédiaire de leur OSV Ere pour obtenir l’aide dans la réalisation ou l’interprétation d’une analyse.

Utilisation des Résultats

9. Des analyses périodiques et approfondies peuvent révéler des points sur lesquels un renforcement des MP est nécessaire. Les recommandations doivent être adressées au premier échelon apte à les mettre en œuvre.



PROCESSUS DE GESTION DES MP

10. La recommandation de MP se veut l’aboutissement d’une enquête (sur un événement ou une situation dangereuse) et, une fois mises en œuvre, ces MP servent à prévenir les accidents. Comme la prévention des accidents constitue l’objectif ultime du PSV, il faut qu’un processus de gestion officiel soit mis en place pour traiter les MP, et ce, de leur création à la clôture finale du dossier.11. L’annexe A présente le processus pour élaborer et assurer un suivi des MP, et ce, jusqu’à ce que l’ensemble du processus soit achevé.

ÉLABORATION DE MP EFFICACES

12. Les MP doivent être mises en œuvre de façon à ce que leur effet soit durable, en dépit du roulement du personnel. Les accidents inédits sont rares; en règle générale, de nouvelles personnes se retrouvent mêlées à des accidents « déjà connus ». Les MP à court terme, comme les séances d’information données au personnel de maintenance ou au personnel navigant, ont peu d’effets durables et ne permettent pas toujours d’éviter qu’un événement se reproduise lorsque du nouveau personnel arrive sur place. 13. Voici des lignes directrices permettant d’élaborer des MP efficaces :

a. La MP, le cas échéant, doit viser l’échelon le plus bas de la C de C qui est en mesure de les traiter efficacement;

b. la MP doit traiter la cause d’un problème et non ses effets;c. la MP doit être réaliste et pragmatique, et son effet sur la capacité opérationnelle

doit être pris en compte. La MP doit également être jugée en fonction de la rentabilité, des besoins en formation et en main-d’œuvre et du temps de mise en œuvre;

d. la MP ne doit pas nécessairement être limitée aux seules causes d’un événement particulier; étant donné que d’autres dangers peuvent survenir pendant l’enquête;

e. l’événement résultant de facteurs contributifs liés au personnel devrait mener à l’étude de MP dans les domaines de la gestion, de la formation et de la supervision;

f. la MP résultant d’un événement devrait être cohérente avec la cause et élaborée logiquement à partir de celle-ci;

g. l’étude d’événements semblables déjà survenus par le passé ou dans d’autres flottes devrait être faite pour en tirer des leçons;

h. il convient de préciser quelle organisation sera responsable de la mise en œuvre des MP et de fixer l’échéancier de toutes les mesures de suivi;

i. lorsqu’une situation dangereuse nécessite une intervention immédiate, les command-ants doivent être informés dès que possible afin que ces derniers puissent se pencher immédiatement sur le problème, de façon indépendante;



j. s’il y a lieu, les unités doivent mettre en œuvre les MP indiquées dans les RCompl provenant d’autres unités;

k. les leçons apprises doivent être déterminées et diffusées, s’il y a lieu.14. Lors de la rédaction d’un rapport sur la SV, l’OSV doit surtout se pencher sur des MP qui peuvent vraiment atténuer ou éliminer tout risque d’accidents ultérieurs, comme l’amélioration d’un plan de cours d’instruction, la modification d’IPO et la modification de l’équipement, pour n’en nommer que quelques-unes.L’outil Human Factors Intervention matrix (HFIX®) peut être utilisé pour élaborer des straté-gies d’intervention portant sur des erreurs humaines relevées dans le modèle du Système de classification et d’analyse des facteurs humains (HFACS). L’outil HFIX permet à l’OSV de générer automatiquement des MP exhaustives qui ciblent directement les causes profondes systémiques des erreurs. La matrice HFIX se trouve dans l’intranet de la DSV sous l’onglet « User Manual / Documentation ».

EXAMEN DES MP

Examen Mené par la 1 DAC ou la 2 DAC

15. Après examen des événements et des dangers signalés, la 1 DAC ou la 2 DAC doit :a. mettre en œuvre les MP appropriées relevant de son autorité;b. recommander la création d’autres MP et, s’il y a lieu, déterminer les bureaux

responsables et les échéanciers concernant les mesures de suivi;c. fournir des recommandations concernant les MP qui ne relèvent pas de ses

compétences;d. envisager si des MP particulières devraient ou non s’appliquer à d’autres types

d’aéronefs sous son commandement.

Examen Mené par la DSV

16. Après examen des événements et des dangers signalés, la DSV doit :a. coordonner les mesures nécessaires avec d’autres organismes, s’il y a lieu;b. fixer les échéanciers pour le traitement des questions en suspens;c. diffuser les MP et les renseignements les concernant à la 1 DAC, à la 2 DAC,

aux escadres, aux bases et aux unités;d. envisager si des MP devraient s’appliquer à d’autres types d’aéronefs;e. produire du matériel pédagogique à l’intention des unités.

RESPONSABLE DE LA MISE EN ŒUVRE DES MP

17. Il incombe aux commandants de tous les échelons, en consultation avec leur personnel de SV, d’élaborer et de mettre en œuvre les MP, et d’informer le QG approprié des MP qui ne relèvent pas de leurs compétences locales.



SUIVI DES MP

18. Un suivi signifie que toutes les MP sont surveillées jusqu’à ce qu’elles soient entièrement mises en œuvre ou rejetées par l’autorité compétente. Il incombe aux commandants de tous les échelons d’assurer un suivi des MP, en consultation avec leur personnel de SV. Le suivi garantit également que toute la collectivité des utilisateurs est tenue au courant de la nature, de l’état d’avancement et de l’efficacité des MP. En outre, un suivi permet de s’assurer qu’aucune MP n’est oubliée. L’annexe A présente des lignes directrices plus poussées à ce sujet.




ANNEXE A – PROCESSUS DE GESTION DES MP LIÉES AUX ÉVÉNEMENTS ET AUX DANGERS

Document de référence : C-05-005-P12/AM-001, Manuel des procédés techniques (MPT), Di-vision – Gestion du programme d’équipement aérospatial, Partie 12, Gestion des risques pour la navigabilité.

1. Cette annexe décrit les étapes à suivre pour élaborer et suivre les MP jusqu’à leur mise en œuvre complète. Bien que des mécanismes distincts déclenchent les dangers et les événements (proactif par rapport à réactif), la méthode utilisée pour régler les lacunes cernées et mises en évidence pendant une ESV sera possible grâce à la formulation de MP.2. Même si les procédures consignées dans la présente annexe permettent de normaliser le processus de gestion des MP à l’échelle du MDN et des FAC, tout particulièrement dans le cas de MP mandatées à un niveau supérieur à l’escadre, chaque escadre peut manifestement utiliser des procédures locales afin de s’occuper des MP relevant de leurs compétences. Ceci est acceptable si la C de C continue d’assurer la visibilité et la responsabilité nécessaires à la mise en œuvre des MP, et si l’intention des principes décrits dans la présente annexe est adéquatement publiée dans les procédures de l’escadre ou de l’unité locale (p. ex., PSV ou procédure AF9000). 3. Il faut prendre connaissance de cette annexe en parallèle à l’organigramme de l’appendice 1. Les objectifs de la présente annexe sont de :

a. montrer à la C de C la façon de déterminer les risques pour (habituellement pour donner suite à un sur les dangers);

b. décrire le processus de validation des MP;c. décrire la façon de transférer les MP destinées à l’extérieur de l’unité;d. détailler les étapes essentielles à la traçabilité;e. recommander une méthode de transfert des MP du réseau de SV à la C de C;f. recommander une méthode à la C de C permettant d’attribuer des tâches aux

organisations qui relèvent d’elle;g. décrire le processus à utiliser lorsque la C de C n’approuve pas la MP proposée.

4. Registre de gestion des risques de navigabilité (RGRN). Dans le cas des dangers, le formulaire de rapport (chapitre 7, annexe A) comprend la présentation de la « gravité » et de la « probabilité » d’une situation dangereuse. Ces deux éléments peuvent être utilisés afin de déterminer le niveau de risque en fonction du RGRN (document de référence). La personne qui remplit le formulaire ne connaît pas nécessairement la procédure de gestion des risques; le risque doit donc être validé avant d’être entré dans le SGISV. Si, après l’enquête initiale sur le danger (bloc H-4), le risque est supérieur à un niveau de sécurité satisfaisant, il faut alors transmettre l’information au bureau de SV de la division (bloc H-6) dans les 48 heures qui



suivent. Une fois le risque validé, le bureau de SV de la division communique l’information à l’ANO (officier supérieur d’état-major – Navigabilité opérationnelle [OSEM Nav op]). L’OSEM Nav op doit amorcer une évaluation des risques, puis créer un RGRN, au besoin. Si un RGRN est rempli, une copie doit être envoyée à l’OSV Ere, afin que le bon document de référence soit ajouté dans le SGISV.

REMARQUE Une fois que la C de C a approuvé un RGRN relatif à un danger, le niveau de risque attribué dans le SGISV devrait être modifié, s’il y a lieu, pour correspondre au niveau de risque attribué dans le RGRN.

5. Processus de validation des MP. Le processus de validation décrit dans l’organigramme (source au bloc PM-1) comprend quatre étapes :

a. désignation de l’organisation responsable des MP;b. coordination préalable des MP entre le réseau de SV et l’organisation

responsable des MP;c. attribution des MP à l’échelon de SV compétent (OSVU, OSV Ere, OSV 1 DAC

ou DSV); d. rétroaction à l’intention de l’enquêteur acceptant et confirmant la validité de

chacune des MP.6. Niveau de responsabilité de SV. La boîte du niveau de responsabilité de chaque MP permet d’attribuer le personnel ou le niveau de SV qui sera chargé :

a. de participer au processus de validation;b. d’assurer un suivi des progrès réalisés pour la mise en œuvre d’une MP;c. d’examiner le rejet ou la modification d’une MP.d. de mettre à jour les renseignements sur l’état d’avancement de la MP dans le

SGISV; e. de vérifier la MP et de clore le dossier (en collaboration avec l’ED).

7. Désignation d’une organisation responsable des MP. Il faut attribuer les MP à une organisation qui sera chargée de sa mise en œuvre. Dans le cas des MP dont l’organisation responsable se trouve à l’extérieur de l’unité, les MP pertinentes doivent être transmises à l’OSV Ere. Par la suite, l’OSV Ere transmettra les MP dont l’organisation responsable est à l’extérieur de l’escadre à l’équipe de l’OSV Div, qui s’occupera d’envoyer les MP en question à la DSV. Cette mesure a pour objet de faire connaître les MP recommandées aux niveaux supérieurs de la chaîne de SV et de demander leur aide, s’il y a lieu, pour mener à bien le processus de négociation. Avant qu’une MP ne soit transmise au prochain niveau (niveau supérieur de la chaîne de SV), l’OSV doit s’assurer que la MP respecte certains critères d’efficacité (chapitre 16, paragraphe 13). Si l’ED ou l’OSV Ere comprend bien l’organisation responsable de la MP, il est encouragé à entretenir des liens directs aux fins de coordination préalable. Toutefois, une telle coordination doit comprendre la remise d’information au niveau de FS responsable (escadre, division, DSV) des questions soulevées à l’égard de la MP proposée et un suivi adéquat de l’acceptation de la MP doit être fait dans la boîte de suivi de la MP.



8. Entrepreneur de troisième échelon. Les mesures suivantes seront prises si les MP doivent être mises en œuvre par un entrepreneur de troisième échelon :

a. MP simples et coordination préalable : l’organisation responsable devrait être l’Ere et, dans le SGISV, la boîte de suivi de chaque PM devrait indiquer que l’entrepreneur a accepté de mettre en œuvre les MP;

b. Autre MP : le processus d’attribution stipulé au paragraphe 6 s’applique et l’organisation responsable devrait être l’unité qui gère le contrat avec l’entrepreneur visé (habituellement le gestionnaire du système d’armes);

9. Processus de coordination préalable et de vérification des MP. Une fois que le bon niveau de SV a été déterminé (unité, escadre, division, DSV), l’OSV de cette organisation doit confirmer qu’il s’agit de la bonne organisation responsable. Il faut effectuer une coordination préalable avec l’organisation responsable afin de s’assurer de son appui dès le départ et, possiblement, d’accélérer la mise en œuvre des MP. Ce processus de négociation peut exiger l’engagement des niveaux supérieurs de la chaîne de SV en vue de faciliter la coordination préalable. Il est important de souligner que des MP sont souvent mises en œuvre avant la publication du rapport final10. Processus de consignation de la rétroaction sur les MP. Pour chaque MP transmise à la chaîne de SV, la rétroaction à l’OSV Ere doit être consignée et confirmer que la MP est valide et attribuée à l’organisation responsable pertinente.11. Attribution de MP à une organisation responsable de niveau supérieur à l’escadre. Une fois que le rapport final est publié (bloc MP-2), les MP sont transmises officiellement (courriels acceptés) au niveau organisationnel de SV responsable (bloc MP-3).12. Transfert de MP à la C de C. À la suite d’une enquête, il faut effectuer un transfert évident de toutes les MP du réseau de SV au bon niveau de la C de C (blocs MP-4 et MP-12).13. Attribution de MP par la C de C. Une fois la MP acceptée, les commandants de tous les niveaux devraient diffuser un ordre de mission officiel pour la mise en œuvre de la MP. Cette étape est nécessaire pour attribuer officiellement les tâches à la bonne organisation responsable, mais aussi pour confirmer que la C de C accepte bien la MP. Lors d’une enquête de classe I, le Cmdt de l’ARC publie habituellement une directive d’exécution pour la mise en œuvre des MP recommandées dans le RESV.14. Refus ou modification de MP. Il incombe à la C de C de mettre en œuvre des MP. Dans certains cas, la mise en œuvre d’une MP peut ne pas être possible ni même pratique. Donc, il est possible que la MP soit refusée ou modifiée afin de respecter l’idée de départ. Pour ce faire, il doit y avoir communication avec le bon niveau de SV (bloc MP-5A ou MP-13A). Si l’OSV de l’organisation appropriée accepte la recommandation ou la modification suggérée, la justification doit être saisie dans le SGISV avec l’enregistrement pertinent et la MP doit être fermée ou modifiée, selon le besoin. Toutefois, si l’OSV n’accepte pas la recommandation, il peut présenter sa justification au prochain niveau de la C de C (bloc MP-5B et MP-13B) pour obtenir une validation finale. Les niveaux de SV supérieurs (escadre, division, DSV) peuvent alors participer au processus, le cas échéant.



REMARQUE Le Cmdt de l’ARC recommande la mise en œuvre de MP découlant d’une

enquête de classe I au moyen d’une directive d’exécution. Par conséquent, le Cmdt de l’ARC doit accepter le rejet ou la modification de ces MP.

15. MP associée à un RGRN. Même si l’objectif d’une MP est atteint par une mesure d’atténuation découlant d’un RGRN approuvé et signé, la MP demeure en active et un commentaire pertinent est ajouté dans la boîte de suivi du SGISV, comme : « Le RGRN no XX comprend cette MP comme mesure d’atténuation (no YY) et la date d’achèvement de la mise en œuvre prévue est le JJ/MM/ AA. Cette MP ne sera pas mise à jour dans le rapport semestriel sur les MP ouvertes. L’officier désigné de la DSV assurera un suivi de cette MP lors de l’examen annuel de la flotte faite par le Conseil d’examen de la navigabilité. » Une fois que la mesure d’atténuation précisée dans le RGRN a été menée à bien, le dossier sur la MP peut être fermé. 16. Double MP. Lorsque le but d’une MP et l’organisation responsable sont identiques à une MP faisant déjà l’objet d’un suivi après un autre événement, la MP peut être considérée comme étant un double. Les doubles des MP sont considérés comme des MP subordonnées de la MP faisant déjà l’objet d’un suivi. Lorsque des doubles sont utilisés, il faut consigner les suivis et les mises à jour de la façon suivante :

a. Faire un lien dans le SGISV entre les deux événements à l’aide de l’onglet « related cases »;

b. Ajouter la formule suivante dans la boîte de suivi de la MP subordonnée : « Cette MP est un double de la MP no xx (MP primaire) du SGISV xxxxxx. Les suivis et les mises à jour seront ajoutés à la MP primaire. Cette MP double ne sera pas mise à jour, et le dossier sera fermer une fois que le dossier de la MP primaire aura été mené à terme et fermé. »;

c. Ajouter la formule suivante dans la boîte de suivi de la MP primaire : « Cette MP est liée à la MP double no xx, SGISV yyyyyy. Une fois le dossier de la présente MP mené à terme et fermé, tous les dossiers de MP doubles qui y sont liés doivent également être remplis et fermés. »

17. Clôture du dossier de la MP. Le dossier d’une MP peut seulement être fermé sous réserve des conditions suivantes :

a. lorsque la mise en œuvre est jugée satisfaisante au niveau de SV responsable (OSV Ere, OSV 1 DAC ou DSV). Une fois la MP mise en œuvre, l’organisation responsable doit fournir les dossiers et documents pertinents au niveau de responsabilité de SV attitré. Si l’OSV responsable est d’accord, le dossier de la MP est fermé et tous les détails pertinents sont versés dans le SIGSV (blocs MP-9 et MP-17);

b. si la MP n’est pas mise en œuvre par la C de C et a fait l’objet de l’examen cité au paragraphe 14 ci-dessus. Il faut ajouter dans la boîte de suivi du SIGSV les documents appropriés indiquant le rejet de la C de C avant de fermer le dossier de la MP.



REMARQUE Dans le cas d’un rapport d’état non satisfaisant (RENS), d’un rapport des écarts

de publication (REP) ou d’un énoncé d’insuffisance en capacités (EIC), le dossier de la MP doit demeurer ouvert jusqu’à la mise en œuvre complète dans la flotte.

SI le RENS, le REP ou l’EIC est refusé par les responsables d’un niveau supérieur, la situation sera examinée par l’équipe de SV comme si la MP avait été rejetée. Aux fins de suivi de la MP, l’organisation responsable

sera modifiée dans le SGISV au fur et à mesure que le RENS, le REP ou l’EIC sera transmis à un niveau supérieur de la chaîne.

18. MP découlant de rapports ou d’études. Parfois, la MP impose l’élaboration de rapports ou le lancement d’études. Une fois que le rapport ou l’étude est publié, le dossier de la MP en question est fermé. Cependant, si le rapport ou l’étude recommande l’adoption d’autres MP, ces dernières doivent être consignées en tant que nouvelles MP, et associées au même rapport d’événement lié à la SV qui avait engendré la MP initiale. Le processus de validation et de coordination préalable de ces nouvelles MP est le même que celui figurant dans cette annexe. On pourra ainsi s’assurer que les mesures sont bien suivies et consignées dans le SGISV. De la même façon, si un rapport ou une étude fait état d’un risque pour la SV et qu’on y recommande au moins une MP, il faut alors produire un rapport de situation dangereuse dans le SGISV. 19. Fermeture du rapport sur un événement ou du rapport de situation dangereuse. Lorsque toutes les étapes d’une MP visant une situation dangereuse ou un événement précis sont achevées, l’enquête qui a été menée pour ce cas sera officiellement fermée dans le SGISV par l’unité d’origine.20. Suivi d’une MP. Même si le suivi des MP incombe aux commandants de tous les niveaux, le personnel de SV fournit les outils nécessaires (rapports périodiques) à l’appui de cette tâche, afin de s’assurer qu’aucune MP n’est oubliée. Les mises à jour périodiques fournies par les organisations responsables sont consignées dans le SGISV, sous la rubrique « tracking comment ».21. Aux fins de suivi, le niveau de SV responsable (unité, escadre, division ou DSV) envoie à l’OSV qui a mené l’enquête sur l’événement une copie de toute la correspondance ou de la documentation concernant la mise en œuvre de la MP. L’OSV enquêteur doit conserver ces documents dans le dossier d’enquête. L’OSV responsable doit mettre à jour le SGISV en y inscrivant des renseignements détaillés, une description de la correspondance ou de la documentation et les mesures prises.

Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019 16A-1-1/1


Appendice 1 Annexe A Chapitre 16A-GA-135-003/AG-001

APPENDICE 1 – SCHÉMA DU PROCESSUS DE GESTION DES MP



CHAPITRE 17 – AUTORISATION DES ENQUÊTES SUR LA NAVIGABILITÉ

INTRODUCTION

1. Ce chapitre traite des exigences liées au processus d’autorisation d’une enquête sur la navigabilité (Aut EN) dans le cadre des processus de mise en service ou d’autorisation temporaire d’exploitation (ATE). Le processus d’Aut EN vise à garantir aux autorités de navigabilité du MDN et des FAC que les exigences du Programme d’enquêtes sur la navigabilité ont été respectées dans leur ensemble et que les écarts et les conformités ont été documentés. L’Aut EN ou l’autorisation provisoire d’enquête sur la navigabilité (APEN) est l’un des éléments essentiels pour accorder une autorisation de navigabilité (ou une autorisation provisoire de navigabilité) aux nouveaux types d’aéronefs.

AUTORISATION DE MISE EN SERVICE ET AUTORISATION TEMPORAIRE D’EXPLOITATION

2. Le processus d’autorisation de mise en service est décrit dans le document A-GA-005-000/AG-001 comme étant « la colonne vertébrale du Programme de navigabilité ». Il est également décrit en détail dans l’Ordre du Commandement aérien (OCA) 8001-2. C’est le moyen officiel permettant d’examiner, de régler et de documenter tous les problèmes opérationnels, techniques et d’enquête avant toute utilisation opérationnelle d’un produit aéronautique, nouveau ou modifié.3. Les exigences du DEN devant être satisfaites pendant le processus d’autorisation de mise en service sont les suivantes : toute entreprise, toute unité ou tout exploitant pris en considération pour exécuter des tâches pour le MDN et les FAC, doit :

a. comprendre ses obligations en matière de SV que prescrivent le Manuel de la SV (A-GA-135-001/AA-001) et le présent manuel;

b. être en mesure de remplir ces obligations et disposer dans l’organisation du personnel, de la structure et de la culture appropriée pour satisfaire à ces exigences;

c. avoir accès au système de SV du MDN et des FAC, afin de pouvoir préparer adéquatement des rapports et fournir des renseignements, ou en extraire, à l’appui du PSV;

d. appuyer les enquêtes, afin que le DEN puisse remplir ses obligations aux termes de la Loi sur l’aéronautique, du REMN et du Programme de navigabilité qui consiste à mener une enquête indépendante sur les enjeux de sécurité aérienne militaire.

4. Une fois les exigences remplies à la satisfaction du DEN, une Aut EN est signée et intégrée à la documentation de mise en service. Le personnel de SV et de le DEN mène un processus semblable pour mener à bien les processus d’ATE. Les renseignements obtenus à l’appui des exigences de le DEN et de la DSV ne doivent pas obligatoirement provenir des audits, des enquêtes ou des visites du DEN et de la DSV; ils peuvent aussi être recueillis dans



le cadre des activités de l’ANO ou de la 1 DAC, et/ou de l’ANT, du DGGPEA et du DSTNAST, et/ou d’autres spécialistes qui participent aux processus.5. En outre, le DEN supervise les processus d’autorisation de mise en service et d’ATE en se réservant le droit de formuler des observations et des recommandations fondées sur les enquêtes de sécurité et de navigabilité afin de veiller à ce que des considérations appropriées soient prises au cours des processus.

AUTORISATION D’ENQUÊTE SUR LA NAVIGABILITÉ

6. Une Aut EN ou l’APEN doit être remplie et signée avant qu’un nouveau type d’aéronef puisse être utilisé dans le cadre des opérations du MDN et des FAC, y compris les opérations menées en vertu d’un permis de vol délivré par l’ANT et l’ANO. Une telle mesure permet de s’assurer que le DEN sera prête à mener une enquête sur tout événement lié à la SV pour tous les aéronefs exploités en vertu de l’autorité de navigabilité du MDN et des FAC.7. L’annexe A rend compte des exigences de le DEN devant être respectées dans le cadre du processus d’Aut EN, et celles-ci peuvent être réparties selon deux éléments principaux :

a. Enquête et rapports liés à la SV. Cet élément est axé sur la capacité de l’organisation à signaler un événement et à mener une enquête visant un nouvel aéronef exploité par le MDN et les FAC;

b. Soutien à l’enquête. Cet élément est axé sur la capacité du DEN à mener une enquête de manière indépendante, sécuritaire et rapide. Il permet de voir à la désignation et à la coordination du soutien, du matériel et des personnes-ressources avant qu’une enquête sur la sécurité aérienne puisse être menée pour le compte du DEN.

8. En ce qui concerne la certification et la mise en service d’un nouveau type d’aéronef, on considère que l’Aut EN délivrée par le DEN constitue le point culminant ou la dernière étape du Programme d’enquêtes sur la navigabilité pour ce qui est de l’autorisation de navigabilité d’un nouveau type d’aéronef. Un examen de l’Aut EN peut être mené lorsque l’autorisation de mise en service est jugée nécessaire pour les projets de mise à niveau importants (principalement si des modifications sont apportées aux CVR/FDR ou à d’autres systèmes, équipements ou dispositifs pouvant avoir une incidence sur les enquêtes).9. Dans le cas de flottes effectuant la mise à niveau de leurs CVR/FDR ou de leurs CVFDR combinés, l’annexe A présente un ensemble réduit d’exigences relativement à l’Aut EN.

EXIGENCES LIÉES AUX CVR/FDR PAR FAMILLE D’AÉRONEF

10. L’annexe B de ce chapitre présente les exigences liées aux CVR/FDR par famille d’aéronef, tandis que les appendices donnent des précisions sur chacun des groupes d’aéronef. Ils peuvent servir de document de référence aux fins d’information, en cas de doute quant aux caractéristiques exigées en matière de CVR/FDR.



EXIGENCES LIÉES AUX DEBA POUR LES UAS

11. Les exigences en matière de dispositif d’enregistrement de bord d’aéronef (DEBA) pour les UAS sont spécifiées à l’annex C du présent chapitre. Ces exigences seront évaluées au moment du processus d’autorisation d’une enquête sur la navigabilité (Aut EN).




ANNEXE A – LISTE DE CONTRÔLE D’UNE AUT EN POUR DES PRODUITS AÉRONAUTIQUES

Document de référence : 1150-21 (DSV), Prolongation de la mise en œuvre de la politique re-lative à l’enregistreur de données de vol et de conversations de poste de pilotage, 21 juin 2010

1. Il faut, au minimum, examiner la liste des exigences figurant dans le tableau 1 avant d’accorder une autorisation d’enquête sur la navigabilité (Aut EN). Si un élément n’est pas complet, mais qu’un élément de remplacement convenable est disponible ou que la question peut être réglée dans un délai acceptable, une autorisation provisoire d’enquête sur la navigabilité (APEN) peut être accordée en attendant que l’exigence soit atteinte. L’APEN demeure en vigueur jusqu’à ce qu’elle soit remplacée par une Aut EN, révisée ou révoquée. Le DEN examine l’APEN en même temps que le Rapport annuel sur la navigabilité – Enquête.

NOTE Pour les UAS en cours d’autorisation de mise en service, l’Aut EN sera ajustée au besoin. L’Aut EN identifiera quels enregistreurs de

bord sera considéré comme un OBR désigné, un OBR non-désigné ou un enregistreur de données. De plus, l’Aut EN déterminera quels

enregistreurs sera sujet à la vérification annuelle, qui sera aussi documenté dans l’ordre 3-304 des ordonnances de la 1 DAC.

Point Exigences Description ou précisions nécessaires1 Enquête et rapports liés à la SV1a Une lettre de la C de C (p. ex.,

Cmdt, gestionnaire de vol, membre responsable de la direction) appuyant le PSV et l’exigence de produire un rap-port et de mener une enquête sur des événements liés à la sécurité des vols.

Fournir la référence au document et aux procé-dures soulignant les obligations et l’engagement de la C de C à l’égard du PSV.

1b OSV formés et autorisés par le DEN (ED 3, ED 2 ou ED 1) aux deux unités (FAC ou en-trepreneur) et à la DSV

Obtenir le nom complet, le titre et le numéro de téléphone de la personne assumant ce rôle.La personne doit suivre le CSV (ajouter le numéro du cours) et comprendre ses responsabilités en matière de production de rapport et d’enquête sur les événements.Fournir également la référence à la lettre d’attestation indiquant le niveau d’autorisation de la personne (c.-à-d., ED 3, ED 2 ou ED 1).



Point Exigences Description ou précisions nécessaires1c Capacité de production de

rapport dans le SGISVL’OSV doit avoir accès au SGISV pour lui per-mettre de saisir les renseignements sur les évé-nements ou les enquêtes et d’effectuer des re-cherches, au besoin.

1d Plan d’intervention d’urgence Fournir la référence au plan d’intervention d’urgence (ou un document équivalent) dans lequel figure l’élément à l’origine d’un appel à la DSV (1-888-WARN-DFS; 1-888-927-6337) en cas d’accident ou d’incident grave.

1e Entrepreneur de maintenance au troisième échelon ayant mis en place un PSV

Le contrat doit comprendre la clause normalisée de TPSGC, B4064C, Sécurité des vols.

2 Soutien à l’enquête2a. La liste du contenu dangereux

de l’aéronef doit être exhaus-tive et indiquer l’emplacement de ce contenu

(1) Afin de protéger le personnel devant se rendre sur le site d’un événement (premiers intervenants, équipe de récupération d’aéronefs et de pièces, enquêteurs, etc.), une liste détaillée des dangers à bord de l’aéronef doit être fournie.(2) La confirmation qu’une copie a été fournie aux premiers intervenants à la base d’opérations principale, aux emplacements d’opérations sec-ondaires (p. ex., navires pour hélicoptères mari-times) et à l’équipe de récupération d’aéronefs et de pièces doit figurer dans le rapport d’Aut EN.

2b. Accès à un expert en la matière

Pour appuyer diverses enquêtes, il est souvent nécessaire d’avoir accès à différents experts en la matière (p. ex., pilote ayant les compétences requises pour un type d’aéronef, spécialiste de la maintenance possédant les qualifications requis-es pour un type d’aéronef, ressources techniques, etc. Le processus permettant de communiquer avec ces ressources supplémentaires doit être précisé dans le rapport définitif d’Aut EN.

2c. Enregistreur de données de vol (FDR)

Documenter si la nouvelle flotte ou la flotte modi-fiée est conforme à la politique du CEMFA en matière de CVR/FDR. Ajouter une référence si une dispense a été accordée. Une descrip-tion générale de l’enregistreur est requise; elle doit être accompagnée de la liste complète des paramètres enregistrés.

2d. Enregistreur de conversa-tion dans le poste de pilotage (CVR)

Documenter si la nouvelle flotte ou la flotte modi-fiée est conforme à la politique du CEMFA en matière de CVR/FDR. Ajouter une référence si une dispense a été accordée.



Point Exigences Description ou précisions nécessaires2e. Le Conseil national de recher-

ches du Canada (CNRC) est autorisé et en mesure de lire et d’interpréter les données des CVR et des FDR

Documenter et vérifier les points suivants :(1) le CNRC est autorisé à lire les FDR (aucune restriction en vertu de l’ITAR); (2) le CNRC possède les licences logicielles nécessaires pour lire les CVR et FDR;(3) le CNRC possède le matériel nécessaire pour lire et interpréter les données des CVR et FDR. Cela signifie que le CNRC possède les logiciels et le matériel nécessaire pour ce faire dès que la flotte est exploitée sous l’autorité de navigabilité du MDN et des FAC;(4) le CNRC possède le matériel nécessaire pour lire les données d’un enregistreur grandement endommagé (CVR, FDR ou CVRFDR combiné). Pour ce faire, le demandeur doit se procurer le matériel nécessaire à la récupération de données après un accident, ou un enregistreur de remplacement et le logiciel de téléchargement et de lecture connexe. Il est important de souligner que le CNRC possède peut-être déjà le matériel en question (si l’enregistreur est déjà posé et exploité à bord d’un aéronef du MDN et des FAC); (5) il faut envoyer les premières données téléchargées au CNRC afin que ce dernier puisse confirmer qu’il est en mesure de les lire.



Point Exigences Description ou précisions nécessaires2f. Acceptation des CRV et FDR (1) Une vérification de base initiale doit être

menée pour s’assurer que chaque aéronef mis en service enregistre les données comme il se doit, et pour veiller à ce qu’il offre des données de base permettant de procéder à une comparaison en cas d’accident. Documenter le processus de vérification initiale pour chaque aéronef (au plus tard immédiatement à la suite du premier vol de mise en service, lorsque l’aéronef est livré aux FAC). Si cette vérification initiale n’est pas effectuée par le CNRC, l’organisme effectuant la vérification annuel de l’appareil doit être certifié par TCAC (ou une organisation équivalente); une copie du téléchargement initial des données doit être envoyée à CNRC (qui la conservera dans ses dossiers à l’appui d’une possible enquête sur un accident;(2) une vérification est également nécessaire pour chaque système d’enregistrement (CVR et/ou FDR) d’un aéronef qui a été exploité pour une période équivalant à la pleine capacité du système en question.

2g. Liste de toutes les com-posantes et de toutes les cartes de mémoire non vola-tile

Il faut créer un document dans lequel figure la liste de tout le matériel de bord qui stocke des données de vols en cas d’accident (par exemple, les modules de commande des moteurs peuvent stocker des paramètres importants des moteurs au moment de l’impact). Les ensembles rempla-çables d’une arme (WRA) exacts, les données enregistrées, le moment de l’enregistrement des données et leur emplacement exact à bord de l’aéronef (dessins et schémas) doivent être four-nis pour chaque article.

2h. Les enquêteurs sont autori-sés à mener une enquête sur la flotte (c.-à-d., en vertu de l’ITAR)

Documenter toute restriction relative à la sécu-rité ou à l’ITAR ou toute autre restriction pouvant toucher les enquêteurs. L’OSV et au moins deux enquêteurs du DSV 2 doivent être autorisés à mener une enquête. Un plan doit préciser la façon dont les autres enquêteurs du DSV 2 seront auto-risés, ainsi que le moment où ils le seront.



Point Exigences Description ou précisions nécessaires2i L’unité dispose de processus

(procédures et inspections hors séquence) et d’outils per-mettant de mettre en œuvre l’Ordre 3-304 de la 1 DAC.

Conformément à l’Ordre 3-304 de la 1 DAC, les données des CVR et des FDR doivent être envoyées annuellement au CNRC aux fins de validation et d’analyse de corrélation. Confirmer que l’unité opérationnelle possède les outils et les processus ou les cartes d’inspection néces-saires pour décrire en détail le déroulement du téléchargement annuel. Cette exigence doit également figurer dans le programme de mainte-nance (possiblement dans le cadre d’une inspec-tion hors séquence). Cet élément doit également permettre de voir à la mise à jour de l’Ordre 3-304 de la 1 DAC.

2j Capacité de téléchargement des données des CVR et FDR des unités en déploiement

Confirmer que les unités opérationnelles dé-ployées possèdent les outils nécessaires pour protéger les données des CVR et FDR après un événement lié à la SV. Pour se conformer, elles peuvent : disposer du matériel nécessaire au téléchargement des données, obtenir des CVR et FDR supplémentaires dans la trousse de déploie-ment ou accepter de clouer au sol l’aéronef en cause jusqu’à ce que de nouveaux CVR et FDR soient livrés.

2k Le DEN conserve les publica-tions pertinentes à l’appui des enquêtes : IEA, manuel de vol, MMS, MEL, publications techniques et CONOP

Les enquêteurs du DEN doivent avoir accès à des versions papier et électronique de renseigne-ments pertinents sur les flottes.

Tableau 1 – Exigences pour obtenir une Aut EN

2. Dans le cas de flottes dans lesquelles les CVR, les FDR ou les CVRFDR combinés sont mis à niveau, il faut examiner la liste des exigences figurant dans le tableau 2 avant d’accorder une autorisation d’enquête sur la navigabilité (Aut EN). Si un élément n’est pas complet, mais qu’un élément de remplacement convenable est disponible ou que la question peut être réglée dans un délai acceptable, une autorisation provisoire d’enquête sur la navigabilité (APEN) peut être accordée en attendant que l’exigence soit atteinte. L’APEN demeure en vigueur jusqu’à ce qu’elle soit remplacée par une Aut EN, révisée ou révoquée. Le DEN examine l’APEN en même temps que le Rapport annuel sur la navigabilité – Enquête.



Point Exigences Description ou précisions nécessaires2 Soutien à l’enquête2c. Enregistreur de données de

vol (FDR)Documenter si la nouvelle flotte ou la flotte modi-fiée est conforme à la politique du CEMFA en matière de CVR/FDR. Ajouter une référence si une dispense a été accordée. Une description générale de l’enregistreur est requise; elle doit être accom-pagnée de la liste complète des paramètres enreg-istrés.

2d. Enregistreur de conversa-tion dans le poste de pilotage (CVR)

Documenter si la nouvelle flotte ou la flotte modi-fiée est conforme à la politique du CEMFA en matière de CVR/FDR. Ajouter une référence si une dispense a été accordée.

2e. Le Conseil national de re-cherches du Canada (CNRC) est autorisé et en mesure de lire et d’interpréter les don-nées des CVR et des FDR.

Documenter et vérifier les points suivants :(1) le CNRC est autorisé à lire les FDR (aucune restriction en vertu de l’ITAR); (2) le CNRC possède les licences logicielles nécessaires pour lire les CVR et FDR;(3) le CNRC possède le matériel nécessaire pour lire et interpréter les données des CVR et FDR. Cela signifie que le CNRC possède les logiciels et le matériel nécessaire pour ce faire dès que la flotte est exploitée sous l’autorité de navigabilité du MDN et des FAC;(4) le CNRC possède le matériel nécessaire pour lire les données d’un enregistreur grandement endommagé (CVR, FDR ou CVRFDR combiné). Pour ce faire, le demandeur doit se procurer le matériel nécessaire à la récupération de données après un accident, ou un enregistreur de remplacement et le logiciel de téléchargement et de lecture connexe. Il est important de souligner que le CNRC possède peut-être déjà le matériel en question (si l’enregistreur est déjà posé et exploité à bord d’un aéronef du MDN et des FAC);(5) il faut envoyer les premières données téléchargées au CNRC afin que ce dernier puisse confirmer qu’il est en mesure de les lire.



Point Exigences Description ou précisions nécessaires2f. Acceptation des CRV et FDR (1) Une vérification de base initiale doit être

menée pour s’assurer que chaque aéronef mis en service enregistre les données comme il se doit, et pour veiller à ce qu’il offre des données de base permettant de procéder à une comparaison en cas d’accident. Documenter le processus de vérification initiale pour chaque aéronef (au plus tard immédiatement à la suite du premier vol de mise en service, lorsque l’aéronef est livré aux FAC). Si cette vérification initiale n’est pas effectuée par le CNRC, l’organisme effectuant la vérification annuelle de l’appareil doit être certifié par TCAC (ou une organisation équivalente); une copie du téléchargement initial des données doit être envoyée à CNRC (qui la conservera dans ses dossiers à l’appui d’une possible enquête sur un accident; (2) une vérification est également nécessaire pour chaque système d’enregistrement (CVR et/ou FDR) d’un aéronef qui a été exploité pour une période équivalant à la pleine capacité du système en question.

2j Capacité de téléchargement des données des CVR et FDR des unités en déploie-ment

Confirmer que les unités opérationnelles déployées possèdent les outils nécessaires pour protéger les données des CVR et FDR après un événement lié à la SV. Pour se conformer, elles peuvent : dispos-er du matériel nécessaire au téléchargement des données, obtenir des CVR et FDR supplémentaires dans la trousse de déploiement ou accepter de clouer au sol l’aéronef en cause jusqu’à ce que de nouveaux CVR et FDR soient livrés.

Tableau 2 – Ensemble réduit d’exigences pour obtenir une Aut EN après la mise à niveau des CVR et FDR d’une flotte.




ANNEXE B – AUTRES EXIGENCES LIÉES AUX CVR ET AUX FDR PAR FAMILLE D’AÉRONEFS

Document de référence : document ED-112, « Minimum Operational Performance Specifica-tion for Crash Protected Airborne Recorder Systems », Organisation européenne pour l’équi-pement électronique de l’aviation civile (EUROCAE).

1. Le document de référence ne traite pas des paramètres à enregistrer qui ont un rôle militaire spécifique. Par conséquent, un autre ensemble de paramètres a été élaboré pour chacune des familles d’aéronef. Les divers rôles et types du matériel d’enregistrement à bord des aéronefs ont été pris en considération pour déterminer les exigences en matière d’enregistreurs de bord des aéronefs du MDN et des FAC. Ainsi, les aéronefs utilisés à l’appui des opérations du MDN et des FAC ont été répartis dans plusieurs familles, dont certaines nécessitent des enregistreurs légèrement différents. Voici les discriminateurs utilisés pour déterminer à quelles familles ces aéronefs appartiennent :

a. Type d’aéronef (voilure fixe, voilure tournante ou UAS);b. Rôle de l’aéronef (instruction au pilotage, transport, combat, SAR);c. Nombre de moteurs (monomoteur ou multimoteurs);d. Masse maximale au décollage d’un aéronef (supérieure ou inférieure à 12 500

lb/5682 kg);e. Vitesse maximale d’un aéronef (supérieure ou inférieure à une vitesse indiquée

de 450 nœuds);f. Nombre de membres d’équipage à bord;g. Facteurs spéciaux comme la capacité d’équiper un aéronef de sièges éjectables

ou d’armes.2. Ces discriminateurs ont permis d’établir cinq grandes familles d’aéronefs à voilure fixe et quatre grandes familles d’aéronefs à voilure tournante réparties ainsi :

a. Aéronefs à voilure fixe(1) aéronef-école : aucun autre paramètre requis(2) transport léger : aucun autre paramètre requis(3) transport lourd : voir l’appendice 1(4) lourds de combat : voir l’appendice 2(5) rapides de combat : voir l’appendice 3

b. Aéronefs à voilure tournante(1) aéronef-école monomoteur : voir l’appendice 4



(2) aéronef-école multimoteurs : voir l’appendice 5(3) aéronef de transport et SAR : voir l’appendice 6(4) aéronef de combat : voir l’appendice 7



Appendice 1 Annexe B Chapitre 17A-GA-135-003/AG-001

APPENDICE 1 – SPÉCIFICATIONS DES CVR/FDR D’AÉRONEFS À VOILURE FIXE DE TRANSPORT LOURD

Exigences relatives aux CVRDurée de l’enregistrement Application Remarques2 heures minimum Tous les postes des mem-

bres d’équipage et micro-phone d’ambiance

Toutes les radios, sauf celles en mode sécurisé

Paramètres relatifs aux FDRParamètre Plage

minimale d’enregistre-ment

Intervalle maximal d’enregis-tre-ment (sec-onde)

Exactitude de l’enregis-trement

Résolution de l’enregis-trement

Remarques

Généralités sur les aéronefsSélections d’avertisse-ment d’altitude

Signal dis-cret, selon l’installation

Altitude réglée sur l’avertisseur du radio-altimètre.

Actionnement des robi-nets d’arrêt d’urgence


1 Actionnement (manuel ou automatique) de tous les robi-nets d’arrêt d’urgence (carburant moteur, cir-cuits hydrau-liques, pneu-matiques, etc.) et état ou position des robinets (ouvert fermé, défectueux).



Actionnement de l’extincteur


1 Actionnement (manuel ou automatique) de tous les agents de lutte contre les incendies et état des dispositifs actionnés (défectueux, vides, etc.).

Navigation TACAN

Selon l’installation

1 Selon l’installation


Fréquence sélection-née, état de l’équipement, affichage du relèvement et de la dis-tance.

Altitude-pression de cabine




Affichage de la pressurisa-tion

Sélection des freins d’urgence


1 Sélection des freins d’urgence.



Appendice 2Annexe B Chapitre 17A-GA-135-003/AG-001

APPENDICE 2 – SPÉCIFICATIONS DES CVR/FDR D’AÉRONEFS LOURDS DE COMBAT À VOILURE FIXE

Exigences relatives aux CVRDurée de l’enregistrement Application Remarques30 minutes minimum(enregistrement de 2 heures recommandé)

Tous les postes des membres d’équipage et microphone d’ambiance



minimale d enregis-trement

Intervalle maximal d’enregis-trement (seconde)

Exacti-tude de l’enregis-trement


Remarques

Généralités sur les aéro-nefsÉtat des charges

Selon l installa-tion

1 Les données sur l’état des charges (type et em-placement), provenant de l’ordinateur de mission.

État des armes

Signal discret, selon l installa-tion

1 Un signal discret doit être enregistré chaque fois qu’une arme quitte l’aéronef

Voyant prin-cipal


1 Actionnement (manuel ou automatique) de tous les agents de lutte contre les incendies et état des dispositifs actionnés (dé-fectueux, vides, etc.).

Mode d’armement principal


1 Un signal discret doit être enregistré chaque fois que la fonction d’armement principal change d’état.



Sélections d’avertisse-ment d’altitude


Altitude réglée sur l’avertisseur du radio-altimètre.

Systèmes de liaison de données


5 Codes utilisés, le cas éché-ant, état de l’équipement.Cryptage requis.



Appendice 3Annexe B Chapitre 17A-GA-135-003/AG-001

APPENDICE 3 – SPÉCIFICATIONS DES CVR/FDR D’AÉRONEFS RAPIDES DE COMBAT À VOILURE FIXE

Exigences relatives aux CVRDurée de l’enregistrement Application Remarques30 minutes minimum(enregistrement de 2 heures re-commandé)

Tous les postes des mem-bres d’équipage et micro-phone d’ambiance


Paramètres relatifs aux FDRParamètre Plage mini-

male d enregis-tre-ment



Résolu-tion de l’enregis-trement

Remarques

Systèmes de gestion des chargesÉtat des charges ex-ternes


1 Un signal discret doit être enregistré chaque fois qu’une charge externe quitte l’aéronef.

Appui sur les gâchettes /boutons de lancement


1 Un signal discret doit être enregistré chaque fois que la gâchette ou le bouton/commutateur de lancement d’une arme sont actionnés.



1 Un signal discret doit être enregistré chaque fois qu’une fonction prioritaire de sélection d’armement principal ou d’armes change d’état.

Généralités sur les aéro-nefs



Codes de maintenance et d’état du système


1 Chaque code d’état du système ou de mainte-nance déclenché doit être enregistré (ex. : codes MMP)

Affichage des messag-es de mise en garde, d’avertis-sement et d’avis


1 Chaque message envoyé aux afficheurs du poste de pilotage, et allumage des voyants connexes.

Sélections d’avertis-sement d’altitude


1 Valeur sélectionnée ainsi que sélection de silence / coupure / priorité.

Sélection et état du cro-chet d’arrêt


1 Sélection de la sor-tie / de la rentrée / de l’actionnement du cro-chet d’arrêt et état de ce dernier.

Mode pour siège éject-able double dans le poste de pilotage


10 Sélection de mode pour système d’éjection double dans le poste de pilot-age (ex. : normal, solo, déclenchement du siège arrière).

Messages du calcu-lateur de comman-des de vol


1 Changements d’état, erreurs, défectuosités et détériorations des modes normaux de fonc-tionnement.

Systèmes de liaison de données


5 État de l’équipement.

Automa-net-te (ATC)


1 Embrayage/débrayage et état (défectueux, dégradé, etc.)



Position de la buse d’échap-pement du moteur


0,5 Selon l’installation


Ouverture de la buse et position de la poussée vectorielle, le cas échéant

Quantités de carburant




Enregistrement de la quantité de carburant dans chaque réservoir ainsi que de la quantité totale de carburant af-fichée dans le poste de pilotage.

Actionne-ment des robinets d’arrêt d’urgence


1 Actionnement (manuel ou automatique) de tous les robinets d’arrêt d’urgence (carburant moteur, circuits hydrauliques, pneuma-tiques, etc.) et état ou po-sition des robinets (ouvert fermé, défectueux)

Actionne-ment de l’extincteur


1 Actionnement (manuel ou automatique) de tous les agents de lutte contre les incendies + état des dispositifs actionnés (dé-fectueux, vides, etc.).

Navigation TACAN




Fréquence sélectionnée, état de l’équipement, af-fichage du relèvement et de la distance.

Circuit d’oxygène de l’équipage




Pression / quantité dans le circuit, état du circuit.

Altitude-pression de cabine




Affichage de la pression.

Sélection des freins d’urgence


1 Sélection des freins d’urgence.



Pression et état de la combinaison anti G


0,5 Selon l’installation


Enregistrement de la pression fournie à la com-binaison anti G et état de l’équipement.

État du récepteur d’alerte radar


1 Changements dans le mode de fonctionnement et état du récepteur d’alerte radar.

Mode de fonctionne-ment du radar


1 Enregistrement du mode principal utilisé et change-ments d’état (mode Air, mode Sol, mode Nav, etc.).

Messages d’état du radar


1 État de fonctionnement et messages (défectueux, dégradé, en réception seulement, etc.). Aussi, le mode de fonctionnement utilisé.




APPENDICE 4 – SPÉCIFICATIONS DES CVR/FDR D’AÉRONEFS-ÉCOLES MONOMOTEURS À VOILURE TOURNANTE

Exigences relatives aux CVRDurée de l’enregistrement Application Remarques






Remarques

Généralités sur les aéronefsVitesse-sol 0 à 300 1 Selon

l’installation± 1 nœud Selon

l’installation (équipement capable de produire un affichage de la vitesse-sol).




APPENDICE 5 – SPÉCIFICATIONS DES CVR/FDR D’AÉRONEFS-ÉCOLES MULTIMOTEURS À VOILURE TOURNANTE







Remarques







APPENDICE 6 – SPÉCIFICATIONS DES CVR/FDR D’AÉRONEFS DE TRANSPORT ET DE SAR À VOILURE TOURNANTE







Remarques







APPENDICE 7 – SPÉCIFICATIONS DES CVR/FDR D’AÉRONEFS DE COMBAT À VOILURE TOURNANTE

Exigences relatives aux CVRDurée de l’enregistrement Application Remarques30 minutes minimum(enregistrement de 2 heures recommandé)

Tous les postes des membres d’équipage et microphone d’ambiance







Remarques

Systèmes de gestion des chargesTous les râteliers/ pylônes/ fusées/rails externes chargés


1 Un signal discret doit être enregistré chaque fois qu’un râtelier/py-lône/ fusée/rail quitte l’aéronef ou change d’état (ex. : défectueux, dégradé).



1 Un signal discret doit être enregistré chaque fois qu’une fonction prioritaire de sélection d’armement principal ou d’armes change d’état.

Généralités sur les aéro-nefsVitesse-sol de l’aéronef


1 ± 3 % 1 nœud








Remarques

Codes de maintenance et d’état du système


1 Chaque code d’état du système ou de mainte-nance déclenché doit être enregistré (ex. : codes MMP)

Actionne-ment des robinets d’arrêt d’urgence


1 Actionnement (manuel ou automatique) de tous les robinets d’arrêt d’urgence (carburant moteur, circuits hydrau-liques, pneumatiques, etc.) et état ou position des robinets (ouvert fermé, défectueux)

TACANNavigation


1 Selon l installation

Selon l installation

Fréquence sélectionnée, état de l’équipement, af-fichage du relèvement et de la distance.

Guerre élec-troniqueÉtat du récepteur d’alerte radar


1 Changements dans le mode de fonctionnement et état du récepteur d’alerte radar.

Mode de fonctionne-ment du radar


1 Enregistrement du mode principal utilisé et changements d’état (mode Air, mode Sol, mode Nav, etc.).

Messages d’état du radar


1 État de fonctionnement + messages (dé-fectueux, détérioré, en réception seulement, etc.). Aussi, le mode de fonctionnement utilisé.



Annexe C Chapitre 17 A-GA-135-003/AG-001

ANNEXE C- EXIGENCES EN MATIÈRE DES DEBA POUR LES UAS

Document de référence: EUROCAE document ED-112 Minimum Operational Performance Specification for Crash Protected Airborne Recorder Systems (document anglais seulement)1. Commen mentionné dans le document de référence: “La combinaison d’enregistrements audio, de données et d’images du poste de pilotage fournira aux enquêteurs de la sécurité des vols les informations nécessaires pour mieux définir les faits, les conditions et les circonstances d’un événement et pour élargir la portée des aspects extrêmement importants du facteur humain des enquêtes. De plus, les enregistrements d’images peuvent capturer d’autres informations du poste de pilotage qui seraient autrement difficile ou impossibles à enregistrer.” [traduction libre]2. En raison de contraintes de conception, il n’est pas toujours possible d’avoir un FDR intégré pour les aéronefs sans pilote (UA); cependant, la capacité d’enregistrer des activités dans la poste de contrôle au sol (PCS) n’est pas limitée par des contraintes de poids. Différents types d’enregistrement sont possibles pour les UAS:

a. Enregistreur de données du PCS: Consiste des données télémetrique selon la conception du manufacturier;

b. Enregistreur audio du PCS: Si requis (voir le tableau 1), le PCS doit être équipé d’un enregistreur audio et celui-ci doit être installé de façon à enregistrer ce qui suit:(1) Les communications vocales transmises depuis ou reçues dans le PCS.(2) Les communications vocales qui ont lieu au sein du PCS.(3) Les communications vocales de l’équipage du UA utilisant le système

d’intercommunication du PCS.(4) Les communications vocales ou signal audio introduits dans un casque ou

un haut-parleur.

NOTE Les exigences d’enregistrement du sous-paragraphe (2) doivent être satisfaites

en installant un microphone d’ambiance (ou plusieurs microphones avec un canal d’enregistrement dédié), situé dans la meilleure position pour enregistrer

les communications vocales en provenance du lieu de travail de l’équipage du UAV et les communications vocales d’autre personnel lorsque dirigées

vers ces stations. Le microphone doit être situé de manière appropriée et, si nécessaire, les préamplificateurs et les filtres de l’enregistreur doivent être réglés ou augmentés de manière à ce que la clarté des communications

enregistrées soit aussi grande que possible lorsqu’elle est enregistrée dans des conditions de bruit au sein du PCS et reproduite. Une lecture auditive ou visuelle répétée de l’enregistrement peut être utilisée pour évaluer la clarté.



c. Enregistrement d’image du PCS: Si requis (voir le tableau 1), le PCS doit être équipé d’un enregistreur d‘images et celui-ci doit être installé au meilleur endroit de façon à enregistrer l’intégralité de l’endroit de travail de l’équipage du UA.

d. Postes de travail du PCS et enregistreur d’images des opérateurs: Si requis (voir le tableau 1), le PCS doit être équipé d’un enregistreur d‘images et celui-ci doit être installé de façon à permettre:(1) d’enregistrer les images des différents écrans pour chaque poste de

travail au sein du PCS; et(2) d’enregistrer les images de chaque opérateur impliqué dans l’opération

du UAS. Les images des opérateurs doivent inclures les mouvements des mains et être de qualité suffisante afin de permettre de surveiller les expressions faciales et de suivre le mouvement des yeux (i.e. surveiller pour la fatigue).

NOTE Les exigences en matière d’enregistrement stipulées aux-paragraphes

d.(1) et d.(2) doivent permettre que les enregistrements de chaque poste de travail (écran et opérateur) puissent permettre à ceux-ci d’être

relu de façon indépendente et cote-à-cote de façon synchronisée.

e. Enregistreur de bord des UAS: un enregistreur de bord doit être installé pour tous les UAS de Classe 3. L’enregistreur de bord doit être certifié aux mêmes normes que les aéronefs avec équipage.

3. Le tableau 1 décrit les exigences du DEN en matière d’enregistreur basé sur les Classe de UAS.

Enregistreur de données du

PCS1

Enregistreur de communication

du PCS

Enregistreur d’images du

PCS

Enregistreur d’images de

poste de travail et

opérateurs1

Enregistreur de bord des

UAS

UAS Classe 1 avec capacité d’enregistre-ment

Voir note 2

UAS Classe 1 - Petit (15-150 kg) avec un PCS fermé

Requis Requis Requis

UAS Classe 2 (150-600 kg)

Requis Requis Requis Requis

UAS Classe 3 (>600 kg)

Requis Requis Requis Requis Requis

Tableau 1: Exigences du DEN en matière d’enregistreur pour supporter les enquêtes des UAS



Note 1: Bien que les enregistreurs du PCS (données, images, et communications vocales) ne nécessitent pas de capacités de protection en cas d’écrasement, la qualité et la résolution de l’enregistrement sont défini dans la norme EUROCAE document ED-112A.

Note 2: L’Aut EN veillera à ce qu’il existe un processus de sécurisation des informations enregistrées à la suite d’un événement de sécurité des vol.

4. Chaque enregistreur installé dans le PCS doit être vérifié par le service de lecture des enregistreurs de vol reconnu par le MDN et les FAC pour permettre une analyse du matériel enregistré afin de démontrer que la qualité et la clarté des informations enregistrées sont satisfaisantes.

Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019 Abrév-1/5


ABRÉVIATIONS

AEV : Autorité des essais en vol

AGL : Au-dessus du sol

AIG : Groupe indicateur d’adresse

ALARP : Le niveau le plus bas qu’il soit raisonnablement possible d’atteindre

AMA : Autorité de médecine aérospatiale

ANO : Autorité chargée de la navigabilité opérationnelle

ANS : Accord sur les niveaux de service

ANT : Autorité de navigabilité technique

APEN : Autorisation provisoire des enquêtes sur la navigabilité

ARC : Aviation royale canadienne

ATC : Contrôle de la circulation aérienne

ATE : Autorisation temporaire d’exploitation

Aut EN : Autorisation d’enquête sur la navigabilité

Aut NO : Autorisation de navigabilité opérationnelle

Aut NT : Autorisation de navigabilité technique

BCEATST : Bureau canadien d’enquêtes sur les accidents de transport et de la sécurité des transports

BPR : Bureau de première responsabilité

BST : Bureau de la sécurité des transports du Canada

C de C : Chaîne de commandement

CEMD : Chef d’état-major de la Défense

CEMFA : Chef d’état-major de la Force aérienne

CEN : Conseil d’examen de la navigabilité

CETA : Centre d’essais techniques (Aérospatiale)

CETQ : Centre d’essais techniques de la qualité

Abrév-2/5 Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019


CISGTAC : Centre d’instruction supérieure en guerre terrestre de l’Armée canadienne

Cmdt ARC : Commandant de l’ARC

Cmdt Ere : Commandant d’escadre

Cmdt : Commandant

CMEFC : Centre de médecine environnementale des Forces canadiennes

CNRC : Conseil national de recherches du Canada

COA : Centre des opérations aérospatiales de la 1 DAC

COIC : Commandement des opérations interarmées du Canada

COMFOSCAN : Commandement – Forces d’opérations spéciales du Canada

CraSH : Matrice des dangers sur le site d’un écrasement (Crash Scene Hazard)

CSV : Cours sur la sécurité des vols

DAC : Division aérienne du canada

DAQ : Direction de l’assurance de la qualité

DEAGO : Directeur – Gestion opérationnelle de l’équipement aérospatial

DEBA : Dispositif d’enregistrement à bord d’un aéronef

DEN : Directeur des enquêtes sur la navigabilité

DGGPEA – Directeur général – Gestion du programme d’équipement aérospatial

DNAST : Directeur – Navigabilité aérienne et soutien technique

DOAD : Directives et ordonnances administratives de la Défense

DSV : Direction de la sécurité des vols

ED : Enquêteur désigné

EEN équipe d’évaluation et de normalisation

EPI : Équipement de protection individuel

ESA : Équipement de survie aérospatial

Esc : escadron

ESTTMA : Escadron de soutien technique des télécommunications et des moyens aérospa-



tiaux;

ESV : Enquête sur la sécurité des vols

EVI : L’enquêteur vous informe

FAC : Forces armées canadiennes

FDR : Enregistreur de données de vol

FOD : Dommages par corps étrangers

FS : Sécurité des vols

HAZMAT : Matières dangereuses

HFACS : Human Factor Analysis Classification System

IAC : Autorisation des enquêtes sur la navigabilité

IEA : Instructions d’exploitation d’aéronef

IFR : Règles de vol aux instruments

IPO : Instructions permanentes d’opérations

ITFC : Instruction technique des Forces canadiennes

MDN : Ministère de la Défense nationale

MEN: Manuel d’enquête sur la navigabilité

Min DN : Ministre de la Défense nationale

MP : Mesure préventive

MR : militaire du rang

MTOW : Masse maximale au décollage

NRSV : Niveau de risque à la sécurité des vols

OACI : Organisation de l’aviation civile internationale

OAFC : Ordonnances administratives des Forces canadiennes

OAP : Officier des affaires publiques

OBR : Enregistrement de bord

OJTS : Programme de formation en cours d’emploi

Abrév-4/5 Modificatif No. 1 - Le 19 novembre 2019


OPSEC : Sécurité des opérations

ORFC : Ordonnances et règlements royaux applicables aux Forces canadiennes

OSCAR : Commandant sur place – intervention en cas d’accident

OSG : Officier de la sécurité générale

OSSFC : Ordres du service de santé des Forces canadiennes

OSV : Officier de la sécurité des vols

OSV Ere : officier de la sécurité des vols de l’escadre

OSV U : Officier de la sécurité des vols de l’unité

OSVD : Officier de la sécurité des vols de la division

OTAN : Organisation du Traité de l’Atlantique Nord

OTMAE : Officier des techniques de maintenance des aéronefs de l’escadron

PCS : Poste de contrôle au sol

PDI : Personne directement intéressée

PE : Protocole d’entente

PIU : plan d’intervention d’urgence

PPP : Plus proche parent

PSAA : Programme de sécurité des armes aériennes

PST : Pression sortie turbine

PSV : Programme de sécurité des vols

QGDN : Quartier général de la Défense nationale

RAPSIT : Rapports de situation sur un événement

RAQDN : Région de l’assurance de la qualité de la Défense nationale

RCompl : Rapport complémentaire (sur un événement lié à la sécurité des vols)

RComplA : Rapport complémentaire approfondie (sur un événement lié à la Sécurité des vols)

RDDC : Recherche et développement pour la Défense Canada

RED : Réseau étendu de la Défense



Réf. fus. : Référence fuselage

REMN : Réglementation relative aux enquêtes sur la navigabilité militaire

RENS : Rapport d’état non satisfaisant

RESV : Rapport d’enquête sur la sécurité des vols

RI : Rapport initial (sur un événement lié à la sécurité des vols)

SAA : Système d’armement aérien

SAR : Recherche et sauvetage

SCSCEDD : Système de classification par sujet, de conservation et d’élimination des docu-ments de la Défense

SECOM : Sécurité des communications

SGISV : Système de gestion de l’information liée à la sécurité des vols

SKAD: Trousse de survie largable

SMA(Mat) : Sous-ministre adjoint (Matériels)

STANAG : Accord de normalisation OTAN

TC : Transports Canada

TCAC : Transports Canada, Aviation civile

UAS : Système d’aéronef sans pilote

UAV : Véhicule aérien sans pilote

URSC : Unité régionale de soutien aux cadets

VFR : Règles de vol à vue

MANUEL D’ENQUÊTE SUR LA NAVIGABILITÉ (MEN) · vi A-GA-135-003/AG-001 Manuel des enquêtes sur...

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