manual to drug use คู่มือยาจิตเวชชุมชน

คมอยาจตเวชชมชน

คำนำ

ในปจจบน ผปวยจตเวชมจำนวนเพมขนกวาทศวรรษทผานมา และ ยาทางจตเวชขนานใหม ๆ กไดมการนำมาใชกนอยางมากมาย แตอยางไรกตาม ยากลมใหมทางจตเวชมราคาคอนขางสง และยากลมเกา ๆ กยงใชไดผลด การใชยาในการรกษาอาการทางจตเวชจงใชควบคกนไปทงยากลมใหมและยากลมเกา

เนองจาก ยาทางจตเวชไดถกนำไปใชในผปวยทอาศยอยตามชมชน ตาง ๆ ดงนน เพอเปนการบรการผปวยอยางทวถง บคลากรทางสาธารณสขทอยในโรงพยาบาล ชมชน หรอโรงพยาบาลทวไป จงควรทจะมความรทางดานยาจตเวชระดบหนง เพอชวยปองกนและเฝาระวงไมใหผปวยไดรบผลขางเคยงจากการใชยาทางจตเวช

ดงนน คณะกรรมการบรหารระบบการใชยา โรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทร รวมกบงานสขภาพจตชมชนของโรงพยาบาล จงไดรวมกนจดทำคมอการใชยาทางจตเวชเลมนขนเพอใชประกอบในการปฏบตงานของบคลากรทางสาธารณสขในโรงพยาบาลชมชนและโรงพยาบาลทวไป

ขอขอบคณนายแพทยจมภฏ พรมสดา ผอำนวยการโรงพยาบาล จตเวชสงขลาราชนครนทร ทอนญาตใหใชขอมลบางสวนจากตำราของทาน ทงสนบสนนการจดพมพคมอการใชยาทางจตเวชในครงน

คณะผจดทำ คณะกรรมการบรหารระบบการใชยาและงานสขภาพจตชมชน

โรงพยาบาลจตเวชสงขลาราชนครนทร

Contents

PERPHENAZINE 2 MG. ALPRAZOLAM 1 MG. AMITRIPTYLINE 25 MG. LITHUM.CARBONATE 300 MG.

9 ยาทางจตเวช การออกฤทธของยาจตเวช 13 กลมยารกษาโรคจต (Antipsychotic drugs) 23 ตวอยางรปแบบยารกษาโรคจต 29 ยาคลายกงวล (Antianxiety drugs) 35 ตวอยางรปแบบยาคลายกงวล 39 กลมยารกษาอาการเศรา (Antidepressant drugs) 45 ตวอยางรปแบบยารกษาอาการซมเศรา 49 ยาทำใหอารมณคงท (Mood Stabilizers) 55 ตวอยางรปแบบยาทำใหอารมณคงท 57 ขนาดยาจตเวชทใชบอยในผสงอาย 58 ขนาดยาจตเวชทใชไดสงสดตอวน 59 Drug-Drug, Drug-Food Interaction ของยาจตเวช

ยาทางจตเวช

9


การออกฤทธของยาจตเวช ผลของยาทางจตเวช (+ = ผลด, - = ผลเสยหรออาการขางเคยง)

Adrenergic Receptors (Ad.) การปดกน alpha1 -adrenergic receptors

(-) ความดนโลหตลดลง, มนศรษะ, งวงนอน และ reflex tachycardia

การปดกน alpha2 -adrenergic receptors (+) ลดอาการซมเศรา (-) priapism (อวยวะเพศชายแขงตวตลอดเวลา ทำใหมอาการเจบปวด) (-) ปดกนการออกฤทธของยาลดความดนโลหต เชน Clonidine

hydrochloride, guanabenz acetate, methyldopa

จำแนกเปน 4 กลม

1. ยารกษาโรคจต (Antipsychotic Drugs) 2. ยาคลายกงวล (Antianxiety Drugs) 3. ยารกษาอาการเศรา (Antidepressant Drugs) 4. ยาทำใหอารมณคงท (Mood Stabilizers)

แมวา ยาทางจตเวชแตละกลมจะมฤทธในการรกษาแตกตางกน แตจะมผลขางเคยงคลาย ๆ กน โดยขนอยกบการออกฤทธท receptor ชนดตาง ๆ ดงน


10

Cholinergic Receptors การปดกน muscarinic M1 receptors

(+) ลดอาการ extrapyramidal side effects (-) peripheral antimuscarinic effects : ตาพรา, การกำเรบของโรค

ตอหนชนดมมปด (narrow angle glaucoma), ปากแหง, หวใจ เตนเรว, ทองผก และ ปสสาวะคง

(-) central antimuscarinic effects : ความจำและประชาน (cognition) เสอม

Dopaminergic Receptors (D) การปดกน dopamine D2 receptors

(+) ลดอาการโรคจตชนดบวก (positive psychotic symptoms) เชน การหลงผด, ประสาทหลอน, หแวว (ผาน mesolimbic pathway)

(-) extrapyramidal side effects : dystonia, parkinsonism, akathisia และ tardive dyskinesia (ผาน nigrostriatal pathway)

(-) ผลตอระบบตอมไรทอ : การเพมขนของ prolactin ทำใหเกด อาการนำนมไหล, เตานมโต, ประจำเดอนมาไมสมำเสมอ และ การเสอมสมรรถภาพทางเพศ (ผาน tuburoinfundibular pathway)

Histaminergic Receptors การปดกน histaminergic H1 Receptors

(+) งวงนอน (sedation) (-) งวงนอน, นำหนกเพม และเสรมฤทธยากดประสาทสวนกลาง

(central nervous system depressants)


11

การปดกน histaminergic H2 Receptors (+) ลดการหลงกรดในกระเพาะอาหาร

Serotonergic Receptors (HT) การปดกนตว serotonin 5-HT2A receptors

(+) ลดอาการโรคจตชนดลบ (negative psychotic symptoms) เชน อารมณทอ (blunted affect), การแยกตวจากสงคม

(+) ลดอาการ extrapyramidal side effects (-) งวงนอน และออนเปลย (asthenia)

การกระตน serotonin 5-HT1A receptors (+) ลดอาการซมเศรา (+) ลดอาการยำคด (obsession) และยำทำ (compulsion) (+) ลดอาการตนตระหนก (panic) และการกลวสงคม (social phobia) (+) ลดอาการหวไมหาย (bulimia)

การกระตน serotonin 5-HT1D receptors (+) ลดอาการไมเกรน (ant imigra ine act ions) การกระตน

serotonin 5-HT2 receptors (-) ภาวะกายใจไมสงบ (agitat ion) , รสกไมสบายทกลามเนอ

(akathisia), วตกกงวล, อาการตนตระหนก (panic attacks), นอนไมหลบ และการเสอมสมรรถภาพทางเพศ

การกระตน serotonin 5-HT3 receptors (-) คลนไส, ทองไสปนปวน (gastrointestinal distress), ทองเดน

และปวดศรษะ


13กลมยารกษาโรคจต (Antipsychotic drugs)

กลไกการออกฤทธ

กลมยารกษาโรคจต

14

ยารกษาโรคจตทวไปจะออกฤทธในการรกษาโดยไปจบกบ D2 receptor (D2 receptor antagonism) ผลการออกฤทธของยาตาม dopamine pathway ในสมอง ไดแก

• Mesolimbic pathway เกยวของกบการรกษาอาการดานบวก (positive symptoms)

• Mesocortical pathway เกยวของกบการรกษาอาการดานลบ (negative symptoms) และอาการดาน cognitive

• Nigrostr ia ta l pathway เก ยวกบการเกดการข าง เคยง extrapyramidal (extrapyramidal side effects : EPS)

• Tuberoinfundibular pathway ยารกษาโรคจตทำให prolactin หลงมาก เกด galactorrhea และ gynecomastia

ยารกษาโรคจตกลมเดม นอกจากออกฤทธในการรกษาแลว ยงเกดฤทธ ขางเคยงจากการท dopamine pathways อน ๆ ถกปดกนดวย ทงนพบวา ยาจะมประสทธภาพในการรกษา เมอมการจบกบ D2 receptor ในสมองประมาณ รอยละ 60 - 80 การไดรบยาทเกนกวานจะทำใหเกดผลขางเคยง ดงนนหากพบผปวยทมอาการขางเคยงจากการใชยารกษาโรคจตแสดงวาผปวยไดรบยามากเกนระดบทใชรกษา

ยารกษาโรคจตกลมใหม จะออกฤทธบรเวณ mesolimbic และ mesocor t i ca l ของสมองมากกว าบร เ วณ n ig ros t r i a ta l หร อ tuberoinfundibular อาการขางเคยงทาง extrapyramidal จงพบไมมาก นอกจากนยารกษาโรคจตกลมใหมยงจบกบ 5HT2A receptor ซง เชอวาจะไปมผลยบยงการหลง dopamine บรเวณ nigrostriatal ทำใหการเกด EPS ลดลง ลาสดนพบวายารกษาโรคจตกลมใหมจะจบกบ D2 receptor ไมแนนมากเทากบยากลมเดม การทยาจบกบ receptor แลวหลดออกไปเรว ทำใหม dopamine จากบรเวณนนเขาไปจบกบ receptor แทนท จงพบการเกด EPS ซงเกดจากการทำงานของ dopamine ตำกวาปกตนอยกวายากลมเดม


15

ยารกษาโรคจตยงจบกบ receptor อน เชน muscarinic receptor (M1), histamine receptor (H1) และ alpha-1 adrenergic receptor ทำใหเกดอาการ ขางเคยงตาง ๆ ดงจะไดกลาวตอไป

เภสชจลนศาสตร ยารกษาโรคจตสวนใหญมการดดซมคอนขางด การกนรวมกบอาหารหรอ

ยาลดกรดอาจลดการดดซม ยาชนดนำจะมการดดซมทรวดเรวและแนนอนกวาชนดเมด หลงจากถกดดซมยาจะไหลเวยนผานตบกอนทจะไปสสวนตาง ๆ ของรางกาย ซงสวนหนงของยาจะถกทำลายทตบ (first-pass metabolism) ระดบ ยาทกนจะสงสดภายในเวลา 2-4 ชวโมง ยาในรปของยาฉดจะดดซมไดเรวและ แนนอน เหนผลภายใน 15-20 นาท และระดบยาจะสงสดใน 30-60 นาท ระดบยาจากการฉดจะสงกวายากนในขนาดเดยวกน เพราะไมถกทำลายแตแรก ทตบ ยารกษาโรคจตจบกบโปรตนและมการละลายไขมนไดด อกทงม volume of distr ibut ion สง สวนใหญของยาจะถกทำลายทตบโดยเอนไซม cytochrome P450 2D6 และขจดออกทางไต คาครงชวตของยารกษาโรคจต จะอยประมาณ 18-40 ชวโมง ระดบยาจะคงทหลงจากไดยาประมาณ 5-10 วน

การจำแนกกลม

1. Typical Antipsychotic Drugs (ตารางท 1) 2. Atypical Antipsychotic Drugs และเปรยบเทยบผลขางเคยงของ

ยาสองกลม (ตารางท 2)


16

ตารางท 1 ขอมลทวไปของยารกษาโรคจตกลมเกา (Typical Antipsychotic Drugs)

ชอยา

ขนาดยา

ทใชตาม

ปกต

(mg.)

ขนาดยา

ทเทยบเทา

Chlorpromazine

(mg.) -

ความแรง

ความสามารถในการปดกน

receptor

Dop

amine

(D2)

Histamine

(H1)

Mus

carin

ic (M

1)

Adrene

rgic (A 1)

Phenothiazines

Chlorpromazine

Thioridazine

Perphenazine

Triffuoperazine

Fluphenazine

200 - 800

200 - 600

8 - 64

6 - 30

1 - 20

100 - ตำ

100 - ตำ

10 - ปานกลาง

5 - สง

2 - สง

+

+

++

++

+++

+++

+++

++

++

+

+++

+++

++

++

+

+++

+++

++

++

+

Thioxanthenes

Thiothixene 6 - 30 5 - สง +++ + + +

Butyrophenones

Haloperidol 6 - 20 2 - สง +++ + + +

Dibenzoxapines

Loxapine 60 - 100 15 - ปานกลาง ++ ++ ++ ++

Dihydroindolones

Molindone 50 - 100 10 - ปานกลาง ++ + ++ ++


17

ตารางท 2 เปรยบเทยบผลขางเคยงของยารกษาโรคจตกลมเกา (typical antipsychotics Drugs) กบยารกษาโรคจตกลมใหม (Atypical Antipsychotic Drugs)

Advers effectTy

pica

l

Cloza

pine

Risp

eridon

e

Olanz

apino

Que

tiapine

กระสบกระสาย (Agitation) + to ++ 0 ++ + +

เมดเลอดขาวตำ (Agranulocytosis) นอยมาก +++ นอยมาก นอยมาก นอยมาก

Anticholinergic effects + to +++ +++ + ++ +

Liver enzyme elevation + + 0 + +

Extrapyramidal side effect

(EPS)

+ to +++ 0 + 0 0

ความดนตำ

(Orthostatic hypotention)

+ to +++ +++ + ++ ++

นำนมไหล

(Elevation of prolactin)

+ to +++ 0 ++ + 0

งวงนอน (Sedation) + to +++ +++ + ++ +

ชก (Seizures) + +++ 0 + 0

Tardive dyskinesia (TD) +++ 0 +/0 ? ?

นำหนกเพม (Weight gain) + to +++ +++ + +++ +


18

ผลขางเคยงและการรกษา การรกษาอาการขางเคยงของยาทางจตเวชทพบบอย

ปจจบนยงเปนทยอมรบวายาทางจตเวชทกกลมใหผลการรกษาท ใกลเคยงกน เชน ยารกษาโรคจตไมวาจะเปนกลมใหมหรอกลมเกากรกษาอาการทางจตไดในเวลาใกลเคยงกน หรอยารกษาอาการเศราทกกลม กลดอาการซมเศราไดในเวลาใกลเคยงกน ทแตกตางกนคอผลขางเคยงของยา ซงเอามาใชพจารณาในผปวยแตละราย ยาทางจตเวชมผลขางเคยงไดทกกลม ลกษณะของอาการขางเคยงและความรนแรงแตกตางกน ผลขางเคยงบางอยาง แมไมใชยาชวยควบคมอาการกอาจหายเองไดเมอผปวยใชยาไประยะหนง แตผลขางเคยงบางอยางทรนแรงหรอสรางปญหาใหกบผปวย อาจตองมยาชวยควบคมอาการ หรอหลกเลยงไปใชยากลมอนทมผลในการรกษาเหมอนกน แตมผลขางเคยงนอยกวา

ผลขางเคยงของยารกษาโรคจต (Antipsychotic drugs) ทพบบอย 1. ผลจากการเปน dopamine blocker ใน pathway อน ๆ ซงจะ

เหนฤทธทางระบบประสาท คอ - งวงนอน - Extrapyramidal side effects (EPS) แบงออกเปน

i. Acute dystonia เกดจากกลามเนอบดเกรงเปนพก ๆ อยาง รนแรงจนผปวยบางคนเขาใจวาเปนการชก มกเกดทกลามเนอ ทตา (oculogyric crisis) ทคอ (torticollis)

ii. Akathisia คอ ความรสกกระวนกระวายทงในใจและกลามเนอท ขาและแขน ทำใหตองผดลกผดนง เดนไปมา ยำเทา สนขาแขน บางคนถงกบพยายามทำรายตนเองจากความกระวนกระวายน ผลขางเคยง 2 ชนดน เกดขนไดในชวงไมกวนแรกของการไดยา


19

iii. Parkinsonism เปนอาการเดนตวแขง ๆ กลามเนอแขง มอสน กาวเดนสน ๆ หนาตาเฉยเมย กลนนำลายลำบาก มกเกดใน ชวง 2 - 3 สปดาหแรกของการไดยา

iv. Tardive dyskinesia เปนการขยบของกลามเนอทควบคมไม ไดทบรเวณปาก ลน ใบหนา แขนขาหรอลำตว มกเกดหลงจาก ไดยาในระยะยาวกวา 6 เดอน และอบตการณจะสงขนเรอย ๆ ประมาณรอยละ 3 ถง 5 ตอป หากยงคงไดรบยาอย

v. Neuroleptic malignant syndrome คอ การทกลามเนอ แขงเกรงอยางรนแรงตอกนเปนเวลานาน ม autonomic nervous system ลมเหลว ไดแก ชพจรเรวหรอชา มไขสง ความดนโลหตเปลยนแปลง และมระดบความรสกตวเลวลง อบตการณประมาณรอยละ 0.1 ซงมอตราการเสยชวตสงราว รอยละ 10 ถง 20

- ผลทางระบบตอมไรทอและตอเรองทางเพศ เชน amenorrhea, galactorrhea, impotence เปนตน

2. ผลจากการเปน alpha-1 adrenergic blocker ทำใหลกขนหนามด ความดนโลหตลดตำ จงควรระวงและเตอนคนไขทกรายโดยเฉพาะผสงอาย หากความดนลดตำมากควรให norepinephrine รกษา ไมควรให epinephrine เนองจากจะกระตน beta-adrenergic receptor ทำใหความดนยงลดลง

3. ผลจากการเปน anticholinergic agent (muscarinic type) ทำใหมนำลายนอย ปากคอแหง เกดฟนผงายขน ตาพรา เหงอไมออก ทำใหทนอากาศรอนไดนอยลง ทองอด ทองผก ปสสาวะลำบาก (หลกเลยงในผทมตอมลกหมากโต) การแกไขคอ ใหแนะนำใหผปวยดมนำมาก ๆ

4. ผลขางเคยงอน ๆ ทมความสำคญแตพบไมบอย ไดแก - Cardiotoxicity อาจทำใหหวใจเตนผดจงหวะ QT prolong โดยเฉพาะ

chlorpromazine สวน thioridazine อาจมผลให t-wave แบนราบลง


20

- Hematological effects มกเกดใน 3 เดอนแรกของการไดยา ม อบตการณ 5 ใน 10,000

- Ophthalmological effects : thioridazine ทขนาดมากวา 800 มก./วน อาจทำใหเกดการสะสม ของเมดสทจอประสาทตาอยางแกไขไมได สวน chlorpromazine อาจทำใหเลนสตาขน

- Dermatological effects อาจทำใหผวหนงแพแสง ควรระวงกบ เดกเลก

- Weight gain นำหนกตวเพมขน - Jaundice มกเกดในเดอนแรก ของการไดยา มอบตการณราว 1 ใน 1,000 - ทำใหเกดการชกไดงายขน ในคนทเสยงหรอมโรคลมชกอยแลว โดย

เฉพาะ chlorpromazine และ clozapine - ผลทางเพศในเพศชาย อาจทำใหม retrograde ejaculation, Eretile

dysfunction - หลกเลยงการใชในมารดาทใหนมบตร


21

การรกษา extrapyramidal side effects Anticholinergic drugs เปนยากลมทสามารถรกษา EPS ไดดทกชนด

ยกเวนเพยง akathisia ท propranolol และ benzodiazepine ไดผล ดกวา ทงนไมมความจำเปนทจะให anticholinergic กบผทไดยารกษาโรคจต ทกรายเพอปองกน EPS ยกเวนผทเสยงตอการเกด EPS เชน ผปวยชายทอายไมมาก เดกหรอผทมพยาธสภาพทางสมอง

หากผปวยมอาการ acute dystonia ควรฉด benztropine (Cogentin) 1-2 มก. IM หรอ IV หรอ diphenhydramine (Benadryl) 50 มก. IV หรอ diazepam 5-10 มก. IV สามารถทำใหผปวยหายจากอาการไดใน 15 นาท สวนอาการ Parkinsonism นน สามารถรกษาไดดวยยากลมนดวยขนาดตามตารางขางลาง อาจใหยานานราว 4-8 สปดาห แลวประเมนอกครงวายงจำเปนตองไดยาอกหรอไม หากไมจำเปนควรลดยาลงจนหมด ใน 2 สปดาห

เนองจากยามฤทธ anticholinergic จงมผลขางเคยงไดแก ปากคอแหง ทองผก ตาพรา ปสสาวะลำบาก ชพจรเรว และอาจทำใหเกด delirium หรอทำใหอาการ dementia แยลง นอกจากน ผปวยบางรายอาจตดกบฤทธททำใหสบายใจอยางออน ๆ ของยา

ยา Antichlinergic และขนาดทใช

ชอสามญ ชอการคา ขนาดทใชขนาดยาทฉดใน

รายะเฉยบพลน

Bentropine mesylate Cogentin 1 - 4 มก. 1 - 3 เวลาตอวน 1 - 2 มก.

Biperidine Akineton 2 มก. 1 - 3 เวลาตอวน 2 มก.

Trihexyphenidyl

hydrochloride

Artane,

Benzhexol

2 - 5 มก. 1 - 3 เวลาตอวน -

ตวอยางรปแบบยา

กลมยารกษาโรคจต (Antipsychotic drugs)


24

CHLORPROMAZINE 50 MG.



CLOZAPINE 25 MG.


25

CLOZAPINE 100 MG.

HALOPERIDOL 0.5 MG.

HALOPERIDOL 2 MG.

HALOPERIDOL 5 MG.


26

HALOPERIDOL 10 MG.

PERPHENAZINE 2 MG.

PERPHENAZINE 4 MG.

PERPHENAZINE 8 MG.


27

PERPHENAZINE 16 MG.

THIORIDAZINE 10 MG.

THIORIDAZINE 25 MG.

THIORIDAZINE 50 MG.


28

THIORIDAZINE 100 MG.

TRIFLUOPERAZINE 5 MG.

TRIFLUOPERAZINE 10 MG.

ยาคลายกงวล (Antianxiety Drugs)

ยาคลายกงวล

30

กลไกการออกฤทธ Benzodiazepine ออกฤทธ โดยจบตวกบ GABAA receptor

ในสมอง เปน GABA-benzodiazepine receptor complex ทำให chloride ion channel มการเปดตวรบ chloride เขาเซลล เซลลประสาทอยในภาวะ hyperpolarization ดงนน benzodiazepine จงมคณสมบตยบยงการ สอประสาท ผลในทางคลนกของ benzodiazepine เปนจากยาไปออกฤทธท receptor บรเวณตาง ๆ เชน ผลตอเซลลประสาทบรเวณ cerebellum ทำใหเกดอาการ ataxia ผลตอบรเวณ reticular formation ทำใหเกดอาการงวงซม ผลตอบรเวณ hippocampus ทำใหยามปญหาดานความจำ และผลตอบรเวณ spinal cord ทำใหม muscle relaxation เปนตน

บรเวณ GABA receptor น นอกจากเกยวของกบการออกฤทธของ benzodiazepine แลวยงรวมไปถง barbiturate และ ethanol ดวย จงมผลทางเภสชวทยาทเสรมกน เรยกวา ม cross-tolerance ตอกน ผปวยทมอาการจากการหยดสราจงรกษาโดย benzodiazepine ไดผลด


31

เภสชจลนศาสตร Benzodiazepine ถกดดซม ไดดจากทางเดนอาหาร ยาจะถงระดบ

สงสดภายใน 30 นาท ถง 6-8 ชวโมง ยาจบตวกบโปรตนไดดและมความ สามารถในการละลายไขมน (lipid solubility) สง benzodiazepine สวนใหญถกทำลายทตบโดยกระบวนการ oxidation (phase I metabolism) ตามดวย กระบวนการ conjugation (phase II metabolism) แลวขบออกทางปสสาวะ ยกเวน lorazepam, temazepam และ oxazepam (ไมมจำหนายในประเทศ) ทถกทำลายโดยกระบวนการ conjugation ตงแตแรก การขจดยาทง 3 ชนดนออกจากรางกายยงสามารถทำได แมการทำงานของตบจะเสอมไปมาก เชน ในผทเปนโรคตบ หรอผปวยสงอาย

Benzodiazepine ทถกดดซมไดดจะออกฤทธคอนขางเรว ระยะเวลาในการดดซมของ benzodiazepine เชน clorazepate นาน 0.5 ชวโมง, diazepam นาน 1 ชวโมง, triazolam นาน 1.3 ชวโมง, alprazolam และ lorazepamนาน 2 ชวโมง เปนตน

นอกจากนการออกฤทธของยา ขนอยกบความสามารถในการละลาย ไขมนของยา โดยยาทละลายไขมนไดดจะออกฤทธเรว เนองจากยากระจายไป ตามสวนตาง ๆ ของรางกายไดเรว (ม distribution half-life ตำ) ระดบยาใน เลอดจงลดลงเรวกวายาทละลายไขมนไดนอย ยาทละลายในไขมนไดด ไดแก diazepam, alprazolam, chlordiazepoxide และ lorazepam ตามลำดบ


32

ผลขางเคยงและการรกษา ไมมขอหามโดยเดดขาดในการใช ยา benzodiazepine แตควร

หลกเลยงในผปวยโรค myasthenia gravis ผทมแนวโนมจะใชยาในทาง ผด ๆ ผตงครรภ สวนในผปวยสงอายและผปวยโรคตบควรใชยาทถกทำลายโดยกระบวนการ conjugation หรอมคาครงชวตสน ไมควรใชยานพรอมกนกบสราหรอยาทมฤทธกดระบบประสาทสวนกลาง

1. การกดประสาทสวนกลาง โดยผปวยจะมอาการงวงซม ออนแรง เดนเซ nystagmus และ dysarthria ผสงอายซงม serum globulin ตำ มโอกาสเกดผลขางเคยงเหลานไดงาย ระดบอาการสมพนธกบขนาดยาและสวนใหญอาการนจะดขนภายใน 2 สปดาห ดงนนในชวงแรกของการใชยาควรเตอนผปวยไมใหขบรถ หรอเลยงการทำงานกบเครองจกรกลทอาจเกดอนตราย ในผสงอายตองเตอนใหระวงหกลมหากมอาการเดนเซ โดยเฉพาะหากลกเขาหองนำกลางดก

2. อาการหลงลม โดยเฉพาะ anterograde amnesia มกพบหลงการได benzodiazepine เขาเสน หรอหลงกนยา triazolam โดยหลงกนยา ผปวยยงสามารถทำกจกรรมตาง ๆ ได แตเมอเวลาผานไปแลวมกนกยอนไปถง เหตการณขณะนนไมออก จงควรเลยงการกนยากอนทำกจกรรมทตองอาศย ความจำหรอการตดสนใจทสำคญ

3. Disinbibition ไดแก กลาแสดงออกในสงซงตามปกตแลวผปวยไมกลาทำดงทพบในผดมสรา

4. Paradoxical excitement แทนทผปวยจะสงบกลบมพฤตกรรม วนวาย อาละวาด กาวราว ทำรายตนเองหรอผอนได โดยเฉพาะในผสงอายหรอผทมอาการทางสมอง (organic brain syndrome)


33

คณสมบตทางเภสชจลนศาสตรทสำคญ ของยาในกลม benzodiazepine ทใชบอย

ชอยาอตรา

การดดซม

คาครงชวต

(half-life)

การสลายยา

(metabolism)

ขนาดยาท

เทยบเทากน

(equivalent

does,mg)

ขนาดยาท

ใชรกษา

ในผใหญ

(mg. ตอวน)

Triazolo

Triazolam

Alprazolam

เรว

ปานกลาง

สน


Oxidation

Oxidation

0.25 - 0.5

0.25

0.125 - 0.25

0.5 - 4

3-hydroxy

Lorazepam

Oxazepam

Temazepam


ชา





Conjugation

Conjugation

Conjugation

1

15

5

1 - 6

30 - 120

7.5 - 30

2-keto

Chlordiazepoxide

Clonazepam

Chlorazepate

Diazepam

Flurazepam

Halazepam


เรว

เรว

เรว

เรว


ยาว

ยาว

ยาว

ยาว

ยาว

ยาว

Oxidation

Oxidation

Oxidation

Oxidation

Oxidation

Oxidation

10

0.5

7.5

5

5

20

10 - 150

1 - 6

15 - 30

2 - 40

15 - 30

60 - 160

Prazepam ชา ยาว Oxidation 10 20 - 60


34

คณสมบตทางเภสชจลนศาสตรทแตกตางกน เปนหลกทสำคญในการเลอกใชยาใน

กลม Benzodiazepine ความสำคญของ ความแตกตางดงกลาวอาจสรปไดดงน

1. อตราการดดซมมผลตอการเลอกใชยาทออกฤทธชาหรอเรว เชน diazepam เปนยาทดดซมเรวทำใหออกฤทธเรว จงเหมาะสำหรบการลดอาการวตกกงวลอยางรวดเรวในขณะทมอาการตนตระหนก (panic symptom) หรอมการนอนไมหลบในชวงแรก สวนยาทมการดดซมเรวปานกลาง จะออกฤทธ คอนขางชา จงเหมาะสมสำหรบผทมปญหาตนกลางดกแลวไมสามารถหลบตอได (terminal insomnia)

2. คาครงชวตจะมผลตอจำนวนครง ในการทผปวยจะรบประทานยาตอวน ยาในกลม 2 - keto จะมคาครงชวตยาว สามารถรบประทานวนละครงได สวนยาในกลม 3 - hydroxy และ triazolo มคาครงชวตสน จงควรรบประทานอยางนอยวนละ 2 - 3 ครง

3. คาครงชวตมผลตอการเลอกใชยา เชน การใชยาทมคาครงชวตสนอาจเหมาะสำหรบการนอนไมหลบในชวงแรก แตอาจออกฤทธสนเกนไปจนทำใหผปวยตนตอนเชามดได การใชยาทมคาครงชวตยาว อาจเหมาะสำหรบการนอนไมหลบเมอตนกลางดก (terminal insomnia) แตอาจทำใหผปวยงวงซมตอนกลางวนได

4. ยาทมคาครงชวตสนหรอปานกลาง จะทำใหมอาการตดยาหรอมอาการ รนแรงกวาตอนเรมปวยเมอหยดยาไดงายกวายาทมคาครงชวตยา

5. การสลายยามผลตอการเลอกใชยาในผสงอายและผปวยโรคตบเนองจากการทำงานของตบทลดลงในผสงอายและผปวยโรคตบจะทำใหกระบวนการ oxidation ชาลง ดงนนจงควรเลอกใชยาทถกสลายดวยกระบวนการ conjugation เทานน


ยาคลายกงวล (Antianxiety drugs)


36

ALPRAZOLAM 0.25 MG.

ALPRAZOLAM 0.5 MG.

ALPRAZOLAM 1 MG.

DIAZEPAM 2 MG.


37

DIAZEPAM 5 MG.

DIAZEPAM 10 MG.

DIPOT. CHLORAZEPATE 5 MG.

LORAZEPAM 0.5 MG.


38

LORAZEPAM 1 MG.

MEDAZEPAM 5 MG.

MEDAZEPAM 10 MG.

PRAZEPAM 5 MG.

กลมยารกษาอาการเศรา

39

กลมยา รกษาอาการเศรา

(Antidepressant drugs)


40

กลไกการออกฤทธ 1. ผลในระยะแรก (short-term effect)

ก. หลงจาก monoamine ถกปลดปลอยออกจาก presynaptic neuron และออกฤทธท receptor แลว จะถกกำจดไป 3 ทางดวยกน โดย สวนใหญ จะถก reuptake กลบส presynaptic neuron สวนนอยทเหลอจะถกทำลายโดยเอนไซม catechol-o-netgyl transferase (COMT) และเอนไซม monoamine oxidase (MAO) ยารกษาอาการเศราสวนใหญออกฤทธโดยการยบยง reuptake ของ norepinephrine และ/หรอ serotonin กลบส presynaptic neuron ทำให ปรมาณของ neurotransmitter ระหวาง neuron เพมขน ข. ยารกษาอาการเศรา ยงไปปดกน receptor ตาง ๆ ไดแก muscarinic receptor (M1), histaminergic receptor (H1), alpha receptor, dopaminergic receptor (D2) และ serotonin receptor (5HT2) สงผลใหเกดอาการขางเคยงของยาแตละชนดแตกตางกนไปตาม receptor ทยาไปปดกน

2. ผลในระยะยาว (long-term effect) เมอใหยารกษาอาการเศราไป ระยะหนง จะพบวา density และ function ของ beta-2-drenergic receptor และ serotonin type 2 receptors ลดลง เราเรยกกระบวนการนวาเปน down regulation ของ receptor


41

การแบงกลม ยาแกซมเศราแบงตามกลไกการออกฤทธออกเปน 4 กลมใหญ ดงน 1. กลม tricyclic มโครงสรางหลก เปน tricyclic ring ยากลมน เชน

imipramine, amitriptyline, nortriptyline, clomipramine และ doxepin 2. Monoamine oxidase inhibitor ทมใชในประเทศไทยเปนชนด

Reversible Inhibitors of MAO subtype A (RIMA) คอ moclobemide 3. ยากลม selective serotonin reuptake inbibitors (SSRI) ม

ดวยกน ทงหมด 5 ชนด ไดแก fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertralineและ citalopram ออกฤทธโดยการยบยง reuptake เฉพาะระบบ serotonin

4. กลม new generation ไดแก mianserin, trazodone, tianeptine, bupropion และลาสดไดแก venlafaxine และ mirtazapine

เภสชจลนศาสตร

ยากลม tricyclic ถกดดซมไดดจากระบบทางเดนอาหาร ระดบของยาสงสดภายใน 1-6 ชวโมง หลงการดดซมยาจะไหลเวยนผานตบ ซงรอยละ 30-70 ของยาจะถก metabolized ไป (first-pass effect) ยากลม tricyclic ม lipid solubi l i ty สง และสวนใหญจะจบกบโปรตน โดยเหลอเพยงรอยละ 5-10 ทอยในรปอสระซงเปนสวนของยาทออกฤทธ นอกจากน volumn of distribution ของยายงมมาก (10-30 ลตร/กโลกรม) ทำใหปรมาณยาทออกฤทธ จรง ๆ มไมมากนก

คาครงชวตของยากลม tricyclic พบตงแต 10-90 ชวโมงโดยเฉลยประมาณ 24 ชวโมง ดงนนการทระดบยาในพลาสมาจะคงทตองใชเวลาอยางนอย 5-7 วน และสามารถใหยาเพยงครงเดยวตอวนได


42

ผลขางเคยงและการรกษา ผลขางเคยงของยาตานอารมณซมเศรา (Antidepressant drugs) ทพบบอย

1. Sedation ยา tricyclic ทกตว มฤทธ sedation โดยเฉพาะยา amitriptyline และ doxepin ผปวยจะเกด tolerance ตอฤทธน ทำใหอาการงวง ในระยะหลงลดลง ยากลมทงวง ไดแก mianserin และ trazodone สวนยา กลม SSRI และ moclibemide มกไมทำใหงวง

2. ฤทธ anticholinergic เปนฤทธขางเคยงทพบบอย โดยเฉพาะในยากลม tertiary amine อาการ ไดแก ปากคอ แหง ทองผก ตามว และปสสาวะลำบาก ผปวยบางคนอาจทนตออาการนไมได ทำใหตองใชยากลมใหมอาการของ central anticholinergic syndrome พบในการใชยาขนาดสง ผปวยมอาการของ delirium รวมกบอาการทาง peripheral อน ๆ รกษาโดยใช Physostigmine 1-2 มก. เขาเสนทก 30-60 นาท หากมอาการปสสาวะลำบาก อาจให bethanechol 25-50 มก. 3-4 ครง/วน อาการทองผกหากเปนมากใหรกษาดวย bulk - laxative เชน Metamucil รวมกบการออกกำลงกาย 3. ฤทธดาน Cardiovascular ยา tricyclic (amitriptyline) มฤทธไปทำใหคลนหวใจผดปกตได ในระดบของการรกษา อาจพบ EKG ม QRS complex กวาง PR interval ยาวขน และ T-wave flattening ซงใน ผปวยทวไปไมเปนปญหาแตอยางไร อาการ postural hypotension พบไดบอยประมาณรอยละ 10-20 โดยเฉพาะในผปวยสงอายซงควรหลกเลยงการใชยา กลมน ยา nortriptyline มผลนอยในการกอใหเกดอาการขางเคยงน

4. Fine tremor พบไดประมาณ รอยละ 10 โดยเฉพาะในผปวย สงอาย หรอไดรบยาในขนาดทสง หากอาการรบกวนผปวยมากใหรกษาดวย propranolol โดยเรมจากขนาดตำ เชน 20-30 มก./วน


43

5. Seizure ยา tricyclic ทกตวมผลลด seizure threshold ยากลมใหมทพบบอยคอ maprotiline ดงนน ในการใชในผปวยทมประวตการชกมากอนจงควรเรมตนในขนาดตำ แลวจงคอย ๆ เพมขนาดยา

6. นำหนกเพม พบไดบอยโดยเฉพาะจาก amitriptyline สวน fluoxetion อาจทำใหนำหนกลด

7. Sexual effect มกพบเปนแบบ erectile หรอ ejaculatory dysfunction ซง reversible หากลดขนาดยาลง หรอหยดยา อาจทำใหผปวยรบประทาน bethanechol ขนาด 20 มก. 1-2 ชวโมง หรอ neostigmine 7.5-15 มก. ครงชวโมงการกอนการรวมเพศ ผปวยบางรายมอาการแบบ anorgasmia อาจให cyproheptadine 4 มก./วน

8. อาการกระวนกระวาย อยไมสข (Akathisia) นอนไมหลบ ยาตานอารมณซมเศรากลม serotonin reuptake inhibitor โดยเฉพาะ Fluoxetine อาจจะทำใหผปวยมอาการกระวนกระวาย อยไมสขหรอนอนไมหลบได ไมสามารถบอกไดวาผปวยคนใดจะมอาการขางเคยงดงกลาว อาการมกจะหายไดเองภายใน 2-3 สปดาห ถาอาการดงกลาวรบกวนผปวยมาก อาจพจารณาใหยาตานอารมณเศราทมฤทธงวง เชน trazodone หรอ กลม tricyclic (เชน amitirptyline) หรอใหยากลม benzodiazepine ขนาดตำ ๆ รวมดวย ในชวง 2-3 สปดาหแรก


44

ขอมลทวไปของยารกษาอาการเศรา

ชอยา

ขนาดยา

ทใชตามปกต

(mg.)

ผลขางเคยง

Seda

tion

Antic

holin

ergic

effect

Ortho

static

Hyp

oten

sion

Weigh

t

gain

Heterocyclics

Amitryptyline

Imipramine

Nortryptyline

Clomipramine

75 - 300

75 - 300

50 - 150

100 - 250

+++

++

++

+++

+++

++

++

+++

+++

++

++

+++

+++

++

++

+++

Serotonin Reuptake

Inhibitor (SSR)

Fluoxetin

Sertraline

Paroxetine

20 - 80

50 - 150

20 - 40

+

+

+

0

0

0/+

0

0

0

NA

NA

+

Phenylethylamine

Venlafaxine 75 - 375 + 0 + 0

Triazolopyridines

Trazodone

50 - 600 +++ 0 ++ ++

+++ = ผลขางเคยงมาก, ++ = ผลขางเคยงปานกลาง, + = ผลขางเคยงนอย, 0 = ไมมผลขางเคยง, NA = ไมมขอมล


กลมยารกษาอาการเศรา (Antidrepressant drugs)


46

AMITRIPTYLINE 10 MG.

AMITRIPTYLINE 25 MG.

FLUOXETINE 20 MG.

IMIPRAMINE 10 MG.


47

IMIPRAMINE 25 MG.

IMIPRAMINE 50 MG.

NORTRIPTYLINE 10 MG.

NORTRIPTYLINE 25 MG.


48

TRAZODONE 50 MG.

TRAZODONE 100 MG.

ยาทำใหอารมณคงท (Mood Stabilizers)

ยาทำใหอารมณคงท

50

เปนยาทใชรกษา bipolar disorder โดยเฉพาะในระยะ mania และม คณสมบตปองกนการกลบเปนซำของโรค

1. Lithium 2. กลมยากนชกบางชนด

Lithium กลไกการออกฤทธ

การสอสารระหวางเซลลมหลายระดบ เรมจากระดบ first messenger คอ neurotransmitter ทหลงจาก presynaptic neuron ซง neurotransmitter นจะไปจบตวกบ receptor ทเชอมโยง กบ G protein โดย G protein จะไป กระตนหรอยบยงการสอสารในเซลลทจดอยในระดบ second messenger ตอไป ระบบ second messenger ทสำคญ ไดแก ระบบ cAMP ระบบ calcium ion และระบบ phosphotidylinositol

ลเทยมออกฤทธในการรกษา bipolar disorder โดยระบบแรกจะไปยบยง การทำงานของเอนไซม inositol monophosphate phosphatase (IMP) และ (GSK)-3-beta ทำใหเกดกระบวนการสงสญญาณผานระบบ diacylglycerol/ protein kinase C ผลของการไดลเทยมระยะยาวจะทำใหมการเปลยนแปลงภายในเซลลในระดบ transcription factors และ gene expression


51

เภสชจลนศาสตร ลเทยมทมจำหนายในประเทศไทย อยในรปแบบของเกลอคารบอเนต โดยม

ทงชนดเมดและแคปซล ขนาด 300 มลลกรม ซงประกอบไปดวย ลเทยม 8 mEq

เภสชจลนศาสตรของลเทยมใน ชาวเอเชยไมตางจากชาวตะวนตก ลเทยมถกดดซมไดด ระดบยาในซรมสงสดภายในเวลา 1.5-2 ชวโมง ลเทยม เปนยาท water soluble ไมจบกบโปรตน ยาจะกระจายไปทวรางกายทงในและนอกเซลลและไมมการ metabolism ของลเทยมในรางกาย

รอยละ 95 ของลเทยมถกกำจดผานทางไต ซงสมพนธกบ glomerular filtration rate (GFR) ดงนน การเปลยนแปลงทางรางกายทมผลตอ GFR กจะสงผลตอระดบลเทยมดวย การใหยาขบปสสาวะในกลม thiazide จะเพมระดบลเทยมรอยละ 30 - 50 สวน furosemide นนมผลนอยตอระดบลเทยม คาครงชวตของยานานประมาณ 20-24 ชวโมง และระดบยาในรางกายจะคงท หลงจากใหยา 5 - 7 วนไปแลว


52

ผลขางเคยงและการรกษา ผลขางเคยง การรกษา

1. ปสสาวะบอย ปากแหง กระหายนำ

พบไดถงรอยละ 40 เปนจากลเทยมไป

ยบยงการตอบสนองของไตตอ

antidiuretic hormone (ADH)

l อาการปสสาวะบอยไมดขนอาจลดขนาดยาลง หรอ

เปลยนเปนยามอเดยวกอนนอน l ถาปสสาวะมากให hydrochlorothiazide 50 มก./วน

ในกรณทใหthiazide ตองลดขนาดลเทยมลงครงหนง

และอาจตองใหโปแทสเซยมรวมดวย

2. มอสน พบไดรอยละ 30 - 60 เปน

ชนด fine tremor หากมความเครยดจะ

ยงเปนมากขน ผปวยสงอายอาจเกด

อาการขางเคยงนไดงาย

l ถาอาการเปนมากขณะม peak level ควรปรบการให

ยาเปนหลายครงตอวน l Propranolol ขนาด 40-120 มก./วนชวยลดอาการได

ถาใชนานม tolerance ตอ propranolol ได ดงนน

อาจใชเปนชวงๆ หรอกนเปนครงคราวกอนออกงาน

3. คลนไส ปวดทอง อาการทางระบบ

ทางเดนอาหารนมกเกดจาการเรมยาใน

ขนาดสง (peak level) หรอปรบเพมยา

เรวไป

l ควรคอย ๆ เพมขนาดยา l หากมอาการของระบบทางเดนอาหารมาก อาจเปน

อาการของภาวะเปนพษซงตองเจาะดระดบยาทนท

4. อาการออนเพลย กลามเนอไมมแรง l อาการจะดขนเมอลดขนาดยาลง

5. อาการทางผวหนง เชน acneiform

eruption, maculopapular eruption,

follicular eruption, hair loss,

exfoliative dermatitis

l ถาอาการไมรนแรงมกดขนเอง ใหรกษาตามอาการ

หรอเปลยนเปน preparation อน เนองจากอาจเปน

จากสวนผสมอน มใชจากตวลเทยม l หากมอาการผมรวงควรตรวจดวาเปนจาก

hypothyroidism (ผลของลเทยม) หรอไม l ถาอาการรนแรงมาก เปลยนเปนยาชนดอนแทน


53

ผลขางเคยง การรกษา

6. ผลตอหวใจ l มผลคลาย hypokalemia ทำใหม

T wave flattening หรอ inversion l กดการทำงานของ sinus node l ในขนาดเปนพษจะพบ ST segment

depression และ QT interval

prolongation

l เปน benign effect หายไปเองเมอยาถกขบออกจาก

รางกาย l หามใชใน sick sinus syndrome

7. นำหนกเพม พบบอยในผปวยหญง

อาจเพมไดถง 8-10 กโลกรม มกพบใน

ชวง 1-2 ปแรกของการรกษา หลงจาก

นนมกคงท

l แนะนำดานอาหารและการออกกำลงกาย l เปลยนใชยาอนหากมปญหามาก

8. หนาบวม ขอเทาบวม อาจพบไดใน

บางครง โดยท renal function ปกต

l อาการมกดขนเอง l ถาไมหาย และตรวจแนวาไมเปนจากปญหาอนให

spironolactone 50 มก./วน l ถาเปนมากควรดระดบลเทยมอาจตองหยดยา

9. ผลตอตอมไทรอยด l Simple goiter, euthyroid พบรอยละ

5-10 ขนาดเพมสมพนธกบระยะเวลา

ทรกษา ในขณะท serum TSH ปกต l Clinical hypothyroid โดยมหรอไมม

Goiter รวม l ระดบฮอรโมนไทรอยดผดปกต เชน

TSH สง หรอระดบ T4 เพม

l รายทขนาดไมลดลงควรใหการรกษาโดย L-thyroxin

ขนาด 50-100 ไมโครกรม/วน สามารถใหลเทยมตอ

ไปได

l ใหไทรอยดทดแทน หยดลเทยมหากทำได

l ไมตองรกษา ในระยะหลงจะกลบสปกตเอง


ยาทำใหอารมณคงท (Mood Stabilizers)


56

LITHIUM CARBONATE 300 MG.

LITHIUM CARBONATE 300 MG.


57

ขนาดของยาทางจตเวชทใชบอยในผสงอาย ชอยา ขนาดยา (mg / day)

Antidepressants Imipramine Desipramine Amitriptyline Nortriptylin Doxepine Fluoxetine Fluvoxamine Paroxetine Sertraline Mood stabilizers Lithium salts Valproate Carbamazepine Anitpsychotic medications Chlorpromazine Perphenazine Trifluoperazine Thioridazine Haloperidol Risperidone Anitianxiety and hypnbotic medicatione Alprazolam Diazepam Flurazepam Lorazepam Temazepam Triazolam Zolpidem

25 - 300 10 - 300 25 - 300 10 - 150 10 - 300 5 - 80 25 - 150 5 - 20 50 - 150 75 - 900 250 - 1,000 200 - 1,200 30 - 300 8 - 32 1 - 15 25 - 300 2 - 20 2 - 4 0.25 - 2 2 - 60 15 - 30 0.5 - 6 15 - 30 0.125 - 0.25 2.5 - 5


58

Dose ทใหไดสงสดตอวน ในผปวยทไมมปญหาอยางอนรวมดวย

Alprazolam 2-4 mg./day (ควรใหในชวงสนๆ) Diazepam 40 - 60 mg./day Dipot. Chlorazepate 15 - 30 mg./day Lorazepam 10 mg./day Chlorpromazine 600 - 800 mg./day Clozapine 600 - 900 mg./day Flupentixol (fluanxol) 18 mg.dialy, for inj 20 mg. - 300 mg./month Fluphenazine (fendec) 20 mg. dialy, for inj 25 mg. - 300 mg./month Haloperidol 20 - 40 mg. dialy, for inj 50 mg. - 300mg./month Lithium 900 - 2400 mg./day Perphenazine 64 mg./day Thioridazine 600 mg./day Zuclopentixol (clopixol) in: acetate max dose: 400 mg./dose decanote max dose: 600 mg./month Oral: 100 mg./day Fluoxetine 80 mg./day Trazodone 600 mg./day


59

ปฏกรยาตอกนระหวางยากบยา ยากบอาหาร (Drug-Drug, Drug-Food Interaction)

Lithium 1. เพม Risk of Neurotoxicity Lithium + Phenytoin (Dilantin) + Carbamazepine (Tegretal) + Fluoxetine (Fulox) + Amitriptyline, Nortriptyline + Haloperidol + Chlorpromazine, Perphenazine + Verapamil, Diltiazem + Methyldopa 2. เพม Risk of Blood Lithium Toxicity Lithium + Diuretics + NSAIDs (ยกเวน Aspirin, Sulindac) + ACE-I (Enalapril) + Tetracycline + COX-2 Inhibitor 3. ลดระดบยาในเลอดของยาทงสอง Lithium + Chlorpromazine 4. ลดระดบยาในเลอดของ Lithium Lithium + Sodium bicarbonate + Sodium Chloride + Caffeine + Theophylline


60

Carbamazepine 1. เพม Risk of Neurotoxicity Carbamazepine + Lithium 2. เพม Risk of Hepatotoxicity Carbamazepine + Paracetamol 3. ลดระดบยาในเลอดของยาทงสอง Carbamazepine + Theophylline 4. ลดระดบยาในเลอดของยาทใหรวมดวย Carbamazepine + Haloperidol + Valproic acid + TCA + Benzodiazepine 5. เพมระดบยาในเลอดของ Carbamazepine Carbamazepine + Cimetidine + Erythromycin + Isoniazid + Verapamil 6. ลดระดบยาในเลอดของ Carbamazepine Carbamazepine + Charcoal


61

Clozapine 1. เพม Risk of Antichlolinergic effect Clozapine + quinidine + Procainamide 2. เพม Risk of Hypotension Clozapine + Epinephrin 3. เพม Risk of Hyperglycemia Clozapine + Glucose 4. เพม Risk of Severe Cardiopulmonary reaction Clozapine + Antipsychotic + Benzodiazepines 5. ลดระดบยาในเลอดของ Clozapine Clozapine + Charcoal


62

บรรณานกรม 1. มาโนช หลอตระกล, คมอการใชยาทางจตเวช. กรงเทพมหานคร : หมอชาวบาน, 2547. 2. จมภฎ พรมสดา, คมอยาทางจตเวชสำหรบบคลากรสาธารณสข. กระทรวง สาธารณสข, 2547.

manual to drug use คู่มือยาจิตเวชชุมชน

Documents

Transcript of manual to drug use คู่มือยาจิตเวชชุมชน