TECNOFARMA ESQUIZOFRENIA

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia es una patología psiquiátrica crónica que afecta entre el 0,2 y el

1,6% de la población (prevalencia1

), con una incidencia promedio de 15,2 casos por

cada 100.000 habitantes por año2

. Los efectos de la misma sobre el individuo son

devastadores, generando no sólo discapacidad sino disminución de la

expectativa de vida del 15-20% con respecto a la población general3

. Su incidencia

es algo superior en hombres que en mujeres2, 4

siendo mayor en los varones de 15 a

25 años y en las mujeres de 25 a 35 años. Si bien es conocida desde la antigüedad,

recién en el siglo XIX comienza su estudio sistemático y científico. En 1857 Morel la

denomina “Demencia Precoz” (demence precoce), Hecker introduce el término

“Hebefrenia” en 1871 definiéndola como un cuadro de inicio en la adolescencia y

Kraepelin en 1896 retoma el término de “Dementia Praecox” (demencia precoz) y

realiza una descripción detallada de la patología que continua vigente hasta la

actualidad, remarcando su inicio temprano, su evolución hacia el deterioro y su

diferencia de la psicosis maníaco-depresiva, e introduce 3 subtipos: paranoide,

catatónica y hebefrénica. A principios del Siglo XX, Bleuler introduce el término

“Esquizofrenia” para sustituir al de Demencia Precoz, poniendo un mayor énfasis en

la fragmentación de la personalidad que en la evolución. En la primera edición del

"Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la Asociación Psiquiátrica

Americana, de 1952, la esquizofrenia es clasificada como "reacciones

esquizofrénicas", incluyéndose diferentes tipos (simple, hebefrénico, catatónico,

paranoide, agudo indiferenciado, crónico indeferenciado, tipo esquizo-afectivo, tipo

infantil y tipo residual).

CUADRO CLÍNICO.

La Esquizofrenia es un trastorno mental persistente, a menudo crónico y

habitualmente serio que afecta una variedad de aspectos del comportamiento, el

pensamiento y la emoción5

. La Esquizofrenia evoluciona con manifestaciones

agudas en forma de crisis las cuales, luego del primer episodio, son consideradas

como recaídas de la enfermedad. A partir de la década de 1980, los investigadores

empezaron a enfatizar la distinción entre síntomas “positivos” y “negativos”. Los

síntomas positivos son aquellos que involucran un exceso de ideas, experiencias

sensoriales o comportamientos. En esta categoría están incluidas las Alucinaciones,

los Delirios y los Comportamientos Extravagantes. Por el contrario, los síntomas

negativos implican una disminución en la conducta, tal como el aplanamiento

afectivo, la anhedonia (falta de placer) la falta de motivación, la abulia(falta de

voluntad), la alogia (ausencia de fluidez en el discurso), y la apatía. Con el fin de

cuantificar tanto la gravedad de los síntomas presentados por los pacientes, como la

evolución de los mismos, particularmente en respuesta a los tratamientos

implementados, se desarrollaron varias escalas, las cuales pueden evaluar tanto

síntomas positivos como negativos. En el ANEXO II se incluyen la Escala Breve de

Evaluación Psiquiátrica (BPRS), muy utilizada en estudios clínicos.

Si bien durante el siglo XX proliferaron diferentes sistemas taxonómicos de las

enfermedades mentales, en la actualidad se acepta ampliamente el Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Diseases (conocido como DSM) elaborado por la

American Psychiatric Association, referido más arriba, cuya última versión es la

cuarta con texto revisado en 2000 (IV-TR)5

. También existe una clasificación

internacional elaborada por la OMS denominada International Classification of

Diseases que va por la versión 10 (ICD-10), la cual es muy semejante al DSM.

De acuerdo con los criterios del DSM IV-TR, la esquizofrenia se diagnostica cuando

los signos y síntomas correspondientes a este trastorno están presentes durante al

menos 6 meses (incluyendo la fase prodrómica y la residual).

Los síntomas característicos de esta enfermedad son (a) Delirios, (b) Alucinaciones,

(c) Discurso desorganizado (por ej. “descarrilamiento” o incoherencia frecuentes),

(d) Comportamiento groseramente desorganizado o catatónico y (e) los Síntomas

negativos (por ej, aplanamiento afectivo, alogia, o abulia) (Tabla 1). Por lo menos 2

de estos síntomas deben estar presentes durante un período de un mes , pero si los

delirios son extravagantes o las alucinaciones consisten en una voz que va

haciendo comentarios sobre la conducta o los pensamientos de la persona, o en dos

o más voces que conversan entre sí, se requiere la presencia de sólo un síntoma

(ver anexo I).

Tabla 1

Manifestaciones clínicas de la esquizofrenia y psicosis afines

Clásicamente se describían 2 categorías de síntomas para los cuales existen escalas de

evaluación:

- Síntomas positivos o productivos (alucinaciones y delirios)

- Síntomas negativos o defectuales (aplanamiento afectivo, aislamiento, apatía pérdida de la

propositividad)

Hoy la descripción clínica es más compleja y es más correcto hablar de una constelación de síntomas que incluye además: -Síntomas negativos secundarios -Síntomas cognitivos (alteración en la capacidad de vigilancia y fluidez verbal) -Síntomas afectivos (depresión, ansiedad) -Síntomas agresivos (hostilidad, agresividad)

Además de los síntomas clínicos, debe haber disfunción social/ocupacional.

Además, el paciente no debe presentar trastornos significativos del humor, tales

como depresión o síntomas maníacos, con el fin de excluir a aquellos que reúnen

criterios de Trastorno Depresivo Mayor con Síntomas Psicóticos, de Trastorno

Bipolar con Síntomas Psicóticos y de Trastorno Esquizoafectivo. También deben

excluirse que los síntomas sean debidos a condiciones médicas generales o al uso

o abuso de substancias (ilegales o medicamentos).

El DSM IV describe 4 subtipos de Esquizofrenia: paranoide, desorganizada,

catatónica e indiferenciada. En el tipo Paranoideel individuo tiene alucinaciones y

delirios de ser perseguido o ser blanco de una conspiración, pero no hay

desorganización del lenguaje, conducta catatónica ni alteraciones del afecto

(aplanamiento); es el subtipo de mejor pronóstico, y el que mejor respuesta tiene a

la administración de psicofármacos. El tipo Catatónico está dominado por

anormalidades de la postura y el movimiento, mutismo y ecolalia. El tipo

Desorganizado presenta en forma prominente lenguaje desorganizado,

comportamiento desorganizado y aplanamiento afectivo o afecto inapropiado, pero

no reúne los criterios de la forma catatónica; esta forma es la de peor pronóstico. El

tipo Desorganizado es lo que clásicamente se denominó Hebefrenia (esta forma

clínica comienza en la adolescencia). Por último, el subtipo Indiferenciado se

diagnostica cuando el paciente no reúne los criterios para ser clasificado en los tipos

anteriores, pero si presenta criterios de esquizofrenia. Otras dos categorías son

dignas de mencionar dentro del espectro de la enfermedad: el tipo Residual es para

pacientes que reunieron criterios de esquizofrenia en el pasado pero en la

actualidad no. Se aplica esta categoría diagnóstica cuando hay prominencia de

síntomas negativos, o de dos o más síntomas “característicos”, pero no predominan

los delirios, las alucinaciones, los síntomas catatónicos ni el lenguaje o el

comportamiento desorganizado. En la otra categoría, el Trastorno

Esquizofreniforme, los síntomas del paciente no alcanzan el criterio de los 6

meses. Muchas veces este diagnóstico es el preludio del diagnóstico de

esquizofrenia, pero algunos individuos se recobran en forma completa sin presentar

episodios posteriores de psicosis (Tabla 2). En forma similar, el Trastorno

Psicótico Agudo (incluido en el DSM IV) es un trastorno que presenta síntomas

psicóticos (delirios, alucinaciones, lenguaje o comportamiento desorganizado o

catatónico) durante menos de un mes y que se resuelve completamente5

, pudiendo

presentar los pacientes también síntomas afectivos como cambios en el humor.

Tabla 2

Subtipos de la Esquizofrenia

a. Tipo paranoide:

Pensamientos delirantes de persecución o de grandiosidad

Alucinaciones auditivas

Rabia

Violencia

Tendencia a refutar todo

b. Tipo catatónico:

Trastornos motores

Estupor

Negativismo

Rigidez

Agitación

Incapacidad para cuidar de sus necesidades personales

Disminución de la sensibilidad al estímulo doloroso

c. Tipo desorganizado:

Incoherencia (no se puede entender)

Comportamiento regresivo

Afecto plano

Delirios (poco frecuentes)

Alucinaciones (poco frecuentes)

Risa inapropiada

Manierismos repetitivos

Aislamiento social

d. Tipo indiferenciado: los pacientes pueden tener síntomas de más de un subtipo de esquizofrenia.

Tipo residual: los síntomas prominentes de la enfermedad han desaparecido pero aún persisten

ciertos rasgos (como las alucinaciones y el afecto plano).

Trastorno Esquizofreniforme: los síntomas del paciente no alcanzan el criterio de los 6 meses.

Puede ser el preludio de esquizofrenia.

Trastorno Psicótico Agudo: síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones, lenguaje o comportamiento

desorganizado o catatónico durante menos de un mes que resuelven completamente. Pueden

presentarse síntomas afectivos (cambios del humor).

Es importante tener presente que, a pesar de los avances diagnósticos, las fronteras entre

la esquizofrenia y los trastornos del humor son poco definidas. Por ello muchos pacientes

con esquizofrenia muestran marcados signos de depresión, los cuales pueden ser

anteriores a la aparición de la esquizofrenia, y ocurrir a veces junto a claros síntomas

psicóticos.

Por ello el DSM IV incluye una categoría diagnóstica denominada Trastorno Esquizo

afectivo (citada párrafos más arriba). Este trastorno se puede interpretar como un híbrido

entre los trastornos del humor (Trastorno Bipolar y depresión Mayor con características

psicóticas) y la esquizofrenia.

El Trastorno Esquizo afectivo presenta dos subtipos: el depresivo(si sólo están presentes

los episodios depresivos) y el bipolar (incluye episodios maníacos o mixtos). El pronóstico

de este trastorno es intermedio entre la esquizofrenia y los trastornos del humor.

Aspectos Cognitivos y Socioemocionales de la esquizofrenia

En la actualidad se sabe que los pacientes con esquizofrenia, en general, manifiestan

déficit en casi todas las áreas de la función cognitiva., con alteración de las tareas

cognitivas desde las más simples a las complejas. Uno de los déficit más básicos es el del

procesamiento de la información sensorial (por ejemplo la visual o auditiva) en los

estadios más tempranos de la enfermedad, lo cual correlaciona con una reducción de la

actividad en determinadas regiones cerebrales como el Tálamo, la corteza Prefrontal y el

Lóbulo Parietal6

. Además estos pacientes presentan una alteración en la respuesta a los

estímulos, debido tanto a un déficit en la velocidad de la selección de la respuesta como a

la ejecución de las respuestas motoras, con déficit en la velocidad y la coordinación

motora manuales7

. Entre las funciones cognitivas de mayor nivel, los pacientes con

esquizofrenia muestran alteraciones en las memorias verbal y espacial, en la atención y

las funciones ejecutivas, tales como el razonamiento abstracto y el planeamiento, las

cuales son controladas por los lóbulos frontales7

.

También se presentan deterioros del pensamiento relacionados con fenómenos sociales;

así los pacientes con esquizofrenia tienen alterada su capacidad para comprender y

resolver problemas de índole social. Esto posiblemente se deba, en parte, a las

alteraciones cognitivas básicas de la memoria y el razonamiento.

Formando parte de los criterios diagnósticos, los pacientes presentan aplanamiento

afectivo, por lo cual no sorprende que demuestren cierta incapacidad en la expresión

facial o verbal de emociones. Esta circunstancia contribuye al desajuste social de los

mismos.

Hace tiempo que se discute si la esquizofrenia se asocia con una declinación en las

funciones cognitivas, y los estudios recientes indican que en algunos pacientes existe tal

declinación cognitiva a partir de la aparición de la enfermedad. Si bien este deterioro

cognitivo progresivo es más bien generalizado, resulta más evidente en algunas áreas

(como la “memoria de trabajo”) que en otras.

CURSO Y PRONÓSTICO

El inicio de los síntomas clínicos puede ser abrupto (de mejor pronóstico) o gradual, pero

habitualmente es precedido por signos de disfunción conductual y síntomas psicóticos

subclínicos que se incrementan progresivamente; este período es conocido como Fase

Prodrómica.

En la mayoría de los casos la enfermedad se diagnostica entre los 20 y los 25 años.

Luego del inicio clínico de la esquizofrenia, el curso clínico de la enfermedad varía

significativamente. La mayoría de los pacientes tienden al defecto, experimentando un

curso de deterioro progresivo, y más de la mitad presentará un deterioro muy significativo

a lo largo de su vida adulta.

El suicidio es una de las principales causas de muerte entre los afectados por esta

enfermedad con una tasa del 4,9% de la población general de pacientes, pero que se

eleva al 30% en el inicio de la enfermedad8

.

Además, entre los pacientes con esquizofrenia la tasa de abuso de sustancias es muy

alta, llegando casi al 60% a lo largo de la vida de los mismos9

.

Con respecto al pronóstico, se puede afirmar que los factores que indican un peor curso

son sexo masculino, inicio gradual de la enfermedad, edad precoz de inicio,

funcionamiento premórbido pobre e historia familiar de esquizofrenia. También se debe

tener en cuenta que la exposición a estresores ambientales (familias disfuncionales,

abuso y violencia, etc) puede exacerbar el curso de la enfermedad.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Si bien no se puede hablar de una etiología específica de la esquizofrenia, en la

actualidad se han identificado factores de vulnerabilidad que predisponen a la

enfermedad.

Estos son de tipo genéticos, que posiblemente involucren genes relacionados con los

receptores de neurotransmisores (serotonina, dopamina), y ambientales pre y post-

natales, relacionados con el desarrollo del sistema nervioso los primeros (toxemia,

eclampsia, infección materna, hipoxia) y con lesión cerebral los segundos (trauma

encefálico, hipoxia). Estos factores “predisponentes” afectarían el desarrollo de

estructuras tales como las cortezas temporal y prefrontal, y junto a eventos ambientales

desencadenantes (estresores) precipitarían una cascada de eventos neurofisiológicos que

se expresan clínicamente en el inicio y desarrollo de la enfermedad10

(figura1).

Hay 4 vías cerebrales involucradas en la fisiopatología de la esquizofrenia (figura 2). La

actividad de cada una de ellas tiene implicancias físicas, cognitivas y psicológicas. La

hiperactividad dopaminérgica en la vía Mesolímbica, por ejemplo, induciría síntomas

psicóticos y, por el contrario, el bloqueo de los receptores de dopamina de esa vía alivia

tales síntomas.

Figura 2

TRATAMIENTO

Hasta la mitad del siglo pasado, la esquizofrenia careció de estrategias terapéuticas que

controlaran la sintomatología psicótica y modificaran el curso de la enfermedad; por lo

cual todo se reducía a aislar y contener físicamente al paciente, y eventualmente a

sedarlo.

La historia cambió a partir de la década de los ’50 con el advenimiento de los fármacos

antipsicóticos (o neurolépticos) convencionales o “típicos” (clorpromazina, haloperidol,

levomepromazina, tioridazina, etc), los cuales reduciendo la actividad dopaminérgica

mediante el bloqueo de los receptores de dopamina, especialmente los de subtipo D2,

mejoran los síntomas positivos (tabla 3).

Pero estas drogas presentan el inconveniente de inducir movimientos anormales,

conocidos como Síntomas Extrapiramidales –SEP-, por su acción de bloqueo de los

receptores de dopamina a nivel de la vía nigroestriada (figura 2). Estos efectos adversos

pueden ser Agudos (o precoces), por presentarse a poco de iniciar el tratamiento, o

Tardíos (tabla 4).

Tabla 3

Antipsicóticos Típicos (ejemplos)

Fenotiazinas

Clorpromazina

Flufenacina

Mesoridazina

Perfenazina

Pimozida

Tioridazina

Trifluperazina

Butirofenonas

Haloperidol

Droperidol

Tioxantenos

Tiotixeno

Tabla 4

Síntomas Extrapiramidales (SEP): Agudos :

Distonía

Acatisia

Parkinsonismo

Sindr. Neuroléptico Maligno Tardíos :

Disquinesia Tardía

Distonía Tardía

Se estima que estos efectos son debidos al intenso bloqueo sobre los receptores D2 por

parte de estos fármacos. Además, los antipsicóticos típicos inducen el aumento de

prolactina (hiperprolactinemia), por bloqueo de los receptores D2 en la vía

tuberoinfundibular.

Los antipsicóticos típicos no actúan sobre los síntomas negativos o defectuales (pudiendo

empeorarlos), no previenen el deterioro cognitivo descrito que causa la enfermedad, ni

favorecen el desarrollo laboral y sexual normal, lo cual deteriora la calidad de vida11

.

Además, existe un porcentaje de pacientes que no suelen responder al tratamiento con

estos antipsicóticos (resistentes al tratamiento).

En definitiva, su efectividad se halla restringida al control de los síntomas positivos casi

exclusivamente.

Antipsicóticos Atípicos

Son moléculas surgidas en las últimas décadas con el objetivo de mejorar la performance

terapéutica obtenida con los antipsicóticos convencionales, evitando los indeseables

efectos adversos (particularmente motores) y actuando sobre los síntomas negativos

además de sobre los positivos.

La primera droga de este grupo fue la clozapina, la cual a causa de su efectos adversos

hematológicos (agranulocitosis) ha quedado restringida a aquellos pacientes que han

resultado refractarios al tratamiento con otras moléculas.

Posteriormente, y hasta la actualidad, han surgido otras moléculas que comparten la

característica clínica de no producir (o producir en mucha menor medida) efectos

adversos motores, como los antes descritos, y por ello se las ha agrupado como

Antipsicóticos Atípicos (tabla 5).

Tabla 5

Antipsicóticos Atípicos

Clozapina

Risperidona

Olanzapina

Quetiapina

Ziprasidona

Aripiprazol

Si bien estas moléculas presentan diferentes perfiles de actividad sobre los distintos

receptores de los circuitos cerebrales, todos comparten su actividad bloqueante de los

receptores de Serotonina tipo 2A (5HT2A), junto a su antagonismo D2 (figura 3). El

aripiprazol, tiene un mecanismo diferente, ya que es agonista parcial de los receptores

D2, y, como los demás antipsicóticos atípicos es bloqueante de los receptores de

Serotonina tipo 2A (5HT2A).

Recordemos que los efectos adversos extrapiramidales de los antipsicóticos típicos se

deberían a la disminución de la actividad dopaminérgica en la vía nigroestriada (ver figura 2).

Esta actividad de bloqueo sobre los receptores 5HT2A sería entonces responsable en

parte de los menores efectos adversos motores descritos, pues la serotonina regula la

liberación de dopamina, y dado que la actividad de la serotonina en algunas vías como la

nigroestriada inhibe la liberación de dopamina, el bloqueo de la serotonina mejora la

actividad dopaminérgica en esta vía disminuyendo sensiblemente la aparición de los

referidos efectos adversos extrapiramidales (figura4).

Por el contrario, en otras vías dopaminérgicas, como la mesolímbica relacionada con los

síntomas positivos de la esquizofrenia, la serotonina tiene poco o ningún efecto (ver figura 2).

Otra hipótesis de la atipicidad es que el bloqueo de los receptores de dopamina por parte

de los atípicos dura lo suficiente como para causar una acción antipsicótica pero no tanto

como para causar los efectos adversos de los convencionales.

Esta acción conocida como “disociación rápida” también es llamada “hit and run” (“golpear

y correr”) (figura 5).

Por el contrario, los antipsicóticos típicos presentarían un bloqueo más persistente de las

vías dopaminérgicas produciendo los efectos adversos ya descritos (figuras 6 y 7).

La disociación es más rápida, y por lo tanto la incidencia de efectos adversos motores

es menor, cuanto menor potencia tiene la droga; así la quetiapina y la clozapina tienen el

mejor perfil al respecto.

TRASTORNO BIPOLAR

INTRODUCCIÓN

Si bien la primera descripción aproximada del trastorno data del año 150 (Areteo de

Cappadocia), comienza a ser conocida como Locura Circular o Locura a Doble Forma

(Falret y Baillarger 1854) y posteriormente como Enfermedad Maníaco-Depresiva

(Kraepelin 1913), a partir de la mitad del siglo XX ya es conocido como Trastorno Bipolar

(Kleist 1953).

El diagnóstico y tratamiento del Trastorno Bipolar (TBP) implican un desafío, inclusive

para el psiquiatra con mayor experiencia, debido a la variabilidad de los síntomas, y a las

comorbilidades (abuso de sustancias, trastornos de ansiedad, etc) en el contexto de una

enfermedad de curso crónico.

El TBP se asocia no sólo con un deterioro de la calidad de vida de los pacientes y sus

familias sino que, debido al incremento de la morbimortalidad, sea por la elevada tasa de

suicidios como de otras enfermedades médicas, presenta una elevada utilización de

recursos médicos generales y psiquiátricos.

Se estima que una mujer de 25 años de edad al momento del diagnóstico de TBP, tiene

una reducción en 9 años en su esperanza de vida y una pérdida de productividad laboral

de 14 años12

; pero con un tratamiento adecuado puede ganar 6,5 anos de esperanza de

vida y 10 años de productividad laboral13

.

Los estudios epidemiológicos recientes han estimado que la prevalencia de TBP I y II en

la población general es de 3,7%–3,9%, la cual es superior a estimaciones anteriores. Pero

además, la prevalencia en grupos de pacientes que presentan depresión es mucho más

alta, del orden del 21%-26%, en sitios de atención primaria, al 28%-49% en clínicas

psiquiátricas14

. Conjuntamente con la Depresión Mayor (DM), también llamada Depresión

“unipolar”, conforman los 2 trastornos del ánimo más frecuentes descritos en el DSM IV.

Se da en igual medida en ambos sexos (relación hombre/mujer = 1:1). Habitualmente el

primer episodio de la enfermedad suele aparecer entre la segunda y tercera década de la

vida, con un pico entre los 15 y 25 años. Por encima de los 50 años, la manía se presenta

como primer episodio.

Al episodio inicial puede seguirle una remisión más prolongada que la de los episodios

posteriores. Se ha sugerido que los períodos de remisión van siendo más cortos durante

los primeros 3-5 episodios y luego se estabilizarían con un promedio de un episodio al

año.

CUADRO CLÍNICO.

La característica central del TBP es el cambio “cíclico” del estado de ánimo.

Durante el curso de la enfermedad los pacientes experimentan períodos de humor

elevado, períodos depresivos, períodos “mixtos” y períodos en los cuales el estado de

ánimo es normal (eutimia). Si bien se ha propuesto la existencia de no menos de 7 formas

de Trastorno Bipolar, en la actualidad el DSM IV-TR incluye el tipo I (TBP I), con episodios

de manía y depresión, el tipo II (TBP II), con episodios de hipomanía y depresión, el

Trastorno Ciclotímico, con hipomanía y síntomas depresivos sin depresión mayor, y el

Trastorno Bipolar no especificado. En el TBP ocurren 4 tipos de episodios diferentes de

alteración del estado de ánimo (o humor):

1) Manía (episodio maníaco)

Es un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, de carácter expansivo o

irritable. Los síntomas más frecuentes son:

. • Autoestima exagerada o grandiosidad

• Necesidad de sueño disminuida (ej. Se siente descansado después de dormir sólo

3 hs)

• Más conversador que lo habitual o presiona para mantener la conversación

. • Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos corren.

. • Distractibilidad (ej. Pérdida de la atención demasiado fácilmente por estímulos

. externos sin importancia o irrelevantes)

. • Incremento de la actividad (social, laboral/escolar o sexual) o agitación

. psicomotora

. • Excesiva participación en actividades placenteras que tiene un elevado potencial

. de consecuencias dolorosas (compras excesivas, indiscreciones sexuales o

. inversiones de negocios absurdas) .

El trastorno del estado de ánimo es lo suficientemente severo como para causar una

acentuado deterioro laboral, de las actividades sociales habituales o de las relaciones con

los demás, o para necesitar internación con el objetivo de prevenir daños para si o para

terceros, o por presentar síntomas psicóticos como alucinaciones y delirios. Se han

desarrollado escalas para evaluar la severidad de estos síntomas. En el ANEXO III se

incluye la Escala de Manía de Young (YMRS).

2) Hipomanía (episodio hipomaníaco)

El episodio no es lo suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o social o

para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos. Por lo tanto es una forma leve

de manía (“hipo”), con síntomas similares a la misma pero menos severos y con menor

deterioro. El humor es elevado, se siente mejor que lo habitual, más productivo y muchas

veces ese es un motivo para discontinuar la medicación. Lo más frecuente es que este

estado no se mantenga indefinidamente y cambie (“cicle”) a depresión o a manía.

3) Depresión (episodio Depresivo Mayor – Depresión Bipolar)

Se presentan los siguientes síntomas similares a la Depresión Mayor (“Unipolar”):

. • Ánimo depresivo

. • Anhedonia

. • Dificultad para dormir ó dormir demasiado

. • Pérdida de apetito ó comer demasiado

. • Trastornos de concentración

. • Dificultad para tomar decisiones

. • Agitación o inhibición psicomotriz

. • Baja autoestima

. • Ideas de muerte o suicidio

También puede presentar alucinaciones o delirios.

4) Episodio Mixto

Involucra síntomas de manía y depresión al mismo tiempo, o alternando frecuentemente

durante el día, durante al menos una semana. El paciente está excitado y agitado como

en manía o hipomanía pero también se siente irritable y deprimido.

Los hombres tienen más chance de comenzar un T.B con un episodio maníaco y las

mujeres con episodio depresivo.

Ciclado Rápido (paciente Ciclador Rápido)

Si un paciente tiene por lo menos 4 episodios por año en una combinación de

manía/hipomanía/episodio mixto/depresivo se lo denomina “Ciclador Rápido”. Es un

patrón que se ve con una frecuencia del 5% al 15%. Está asociado al uso de

antidepresivos cuando no se administra conjuntamente con un estabilizador del humor. Se

ve con mayor frecuencia en mujeres. Es importante recordar que los cicladores rápidos,

con frecuencia padecen un funcionamiento tiroideo deficiente (hipotiroidismo).

CURSO DEL TBP

Es importante diferenciar al TBP de los Trastornos de Ansiedad y de los Trastornos

Psicóticos, pues durante el curso del TBP pueden aparecer tanto ansiedad como

síntomas psicóticos.

Existe frecuentemente comorbilidad con el abuso de sustancias, el Trastorno Obsesivo-

Compulsivo y el Trastorno de Pánico.

La importancia de un diagnóstico precoz y un tratamiento rápido radica en que los

pacientes subdiagnosticados y subtratados, o erróneamente tratados, presentan un alto

riesgo de:

1) Suicidio: en especial al inicio de la enfermedad ( 1 cada 5 pacientes muere por esa

causa)

2) Abuso de sustancias (alcohol y otras): prevalencia del 50%

3) Problemas ocupacionales/maritales

4) Resistencia al tratamiento

Si bien el TBP consiste, como se describió, en episodios recurrentes de manía y

depresión, los pacientes pasan más tiempo deprimidos que maníacos15

.

Los pacientes con TBP suelen consultar un promedio 3 a 4 médicos antes de ser

diagnosticados definitivamente, lo cual hace que el diagnóstico se demore, en promedio,

unos 8 años.

TRATAMIENTO

El tratamiento del TBP incluye una Fase Aguda, cuyo objetivo es eliminar los síntomas del

episodio agudo (manía/hipomanía/depresivo/mixto), y una Fase de Mantenimiento o

Preventiva, orientada a evitar futuros episodios.

Además del tratamiento farmacológico, fundamental para controlar la enfermedad, se

aconseja la Psicoeducación, para enseñar el manejo de la enfermedad al paciente y su

familia, y la Psicoterapia (Comportamental, Cognitiva, Interpersonal o Social), como

tratamiento complementario.

Farmacoterapia

Se utilizan 3 tipos de fármacos para controlar los síntomas del TBP:

. • Estabilizadores del humor

. • Antidepresivos

. • Antipsicóticos Estabilizadores del Humor

Se les conoce también como anticíclicos o antirecurrenciales , y son efectivos para el

tratamiento tanto de la fase maníaca como de la fase depresiva, al igual que para prevenir

síntomas futuros.

No empeoran la depresión, no inducen a la manía, ni incrementan el ciclado.

. • Litio

. • Ácido Valproico

• Carbamazepina

También son utilizados la lamotrigina, el gabapentin, el topiramato y la oxacarbazepina.

Antidepresivos

Se administran únicamente durante la fase depresiva del trastorno bipolar, en conjunto

con los estabilizadores del estado de ánimo, y hasta la resolución del episodio.

Luego se van discontinuando lentamente, quedando como medicación de base el

estabilizador del humor.

Si un antidepresivo se administra sin estabilizador del ánimo se incrementa el

riesgo de cambio a manía o hipomanía.

Si bien en la Depresión Mayor Unipolar todos los antidepresivos disponibles son efectivos

en un porcentaje cercano al 70 %, pero en el caso de la fase Depresiva del TBP no ocurre

lo mismo, sino que por el contrario pueden empeorar el cuadro.

Por ello, los antidepresivos tradicionales no son adecuados como monoterapia para el

tratamiento de la Depresión Bipolar15

.

Antipsicóticos

Son utilizados para controlar los síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios) del TBP

partricularmente en los episodios maníacos severos.

Se usan asociados a los estabilizadores del humor, aunque pueden utilizarse como

monoterapia cuando el paciente no tolera la medicación clásica.

También pueden utilizarse como sedantes, para controlar el insomnio y la agitación.

Los Antipsicóticos Atípicos tienen propiedades estabilizadoras del humor y ayudan a

controlar tanto la manía como la depresión. Se han obtenido evidencias de la eficacia

antidepresiva de algunos antipsicóticos atípicos, particularmente combinados con

antidepresivos, en la Depresión Bipolar16

.

La quetiapina, aprobada para el tratamiento de los episodios maníacos del TBP, ha

demostrado ser efectiva y tolerable en el tratamiento de la Depresión Bipolar como

monoterapia17,18

.

Quetiapina fue aprobada por la FDA para el tratamiento de la depresión en el

Trastorno Bipolar (depresión bipolar), siendo hasta el momento el único fármaco

aprobado para ambas fases de la enfermedad (manía-depresión).

QUETIAZIC. Quetiapina

INTRODUCCIÓN

La quetiapina fue desarrollada en la década de los ’80 con el fin de lograr una eficacia

similar a la clozapina, sin el riesgo de agranulocitosis de esta.

Fumarato de Quetiapina

Es un fármaco que se absorbe rápidamente por vía oral, alcanzado su concentración pico

plasmática (Cmáx) en 1,5 a 2 horas (Tmáx). Se une en un 83% a proteínas y su vida

media es de alrededor de 6 horas, por lo cual se administra 2 veces al día. Su titulación se

inicia habitualmente con 25 mg 2 veces por día, hasta alcanzar su rango terapéutico, el

cual es bastante amplio, variando de 150 a 750 mg/día, habiéndose observado respuesta

con dosis de hasta 800 mg.

Su efecto adverso más común es la somnolencia, y no presenta la necesidad de

monitoreo electrocardiográfico ni tampoco hematológico, y no precipita la aparición de

síntomas extrapiramidales (SEP).

Presenta mayor afinidad por los receptores de serotonina 5-HT2A que por los de

dopamina tipo D2, poseyendo también afinidad por los receptores adrenérgicos α1 y H1

de histamina (figura 3).

Su acción sobre los receptores adrenérgicos α1 explicaría la hipotensión ortostática que

se puede observar.

De igual forma, su acción antagonista sobre los receptores de histamina H 1 puede

explicar la somnolencia referida anteriormente.

Como es el antipsicótico atípico que presenta la menor afinidad por los receptores D2, no

presenta SEP (figura 8). Esta manor afinidad por los receptores D2 hace que se disocie

más rápidamente.

A diferencia de la olanzapina y la clozapina no tiene afinidad significativa sobre los

receptores muscarínicos, por lo que carece de actividad anticolinérgica.

QUETIAZIC. Quetiapina

EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Las principales indicaciones de la Quetiapina son la Esquizofrenia, en sus diferentes

formas, el episodio maníaco del TBP (Manía Bipolar); el episodio depresivo del TBP I y II

(Depresión Bipolar) y ha demostrado utilidad clínica en cuadros psicóticos asociados

(en adultos, adolescentes y ancianos), trastorno esquizofreniforme, trastorno

esquizoafectivo, trastorno delirante, trastorno psicótico breve, trastorno psicótico

compartido, trastorno psicótico por enfermedad médica e inducido por sustancias,

y en pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad. Demostró ser efectiva y segura

en la fase depresiva del TBP I y II (Depresión Bipolar)17

, además fue efectiva en el

control de la ansiedad en pacientes con Depresión/Ansiedad , en el Trastorno Obsesivo

Compulsivo y el Trastorno de Estrés Postraumático, en especial en pacientes resistentes a

IRSS19

. Además demostró ser efectivo y seguro en pacientes con Enfermedad de Parkinson y

síntomas psicóticos20

(la rápida disociación del receptor D2 la posiciona en primera línea y

de primera elección para estos pacientes ya que no distorsiona la neurotransmisión

dopaminérgica, que ya está distorsionada por efecto de la enfermedad de base).

QUETIAZIC. Quetiapina

EN ESQUIZOFRENIA

Síntomas Positivos, negativos y generales

Numerosos estudios ha demostrado que la Quetiapina es efectiva no sólo para controlar

los síntomas positivos o productivos, sino que actúa beneficiosamente sobre los síntomas

negativos o defectuales, sobre la función cognitiva, el estado de ánimo, la ansiedad y la

agresión de los pacientes con esquizofrenia. Además no produce los efectos adversos

observados con otras drogas, tales como los SEP y la Hiperprolactinemia, pues no

bloquea las vías dopaminérgicas nigroestriada ni túberoinfundibular (figura 2).

La quetiapina ha demostrado ser efectiva en el mejoramiento de los síntomas positivos

desde el inicio del tratamiento21

(Figura 9), y de los síntomas negativos22

(figura 10) y

depresivosen pacientes con esquizofrenia, reduciendo la agitación, la agresión y la

hostilidad en los mismos (figura 11), con una excelente tolerancia, similar a placebo, en

cuanto a la prolactinemia y los SEP24

.

La hiperprolactinemiaproduce trastornos menstruales, galactorrea, congestión

mamaria, disfunción sexual e infertilidad a corto plazo en las mujeres, y

disminución de la líbido, disfunción eréctil y eyaculatoria, disminución de la

espermatogénesis y ginecomastia a corto plazo en los hombres. A largo plazo

produciría disminución de la densidad ósea, y probablemente enfermedad

cardiovascular, cáncer de mama o endometrial y depresión, por disminución

estrogénica en las mujeres, osteoporosis, enfermedad cardiovascular y depresión

en los hombres, por déficit relativo o absoluto de testosterona25

.

En cuanto al control de los síntomas positivos y negativos demostró una efectividad

semejante al haloperidol y a la clorpromazina con menos efectos adversos26, 27

.

Además, la quetiapina demostró una excelente respuesta en pacientes con esquizofrenia

refractaria al tratamiento con otros antipsicóticos28, 29

.

Esfera Cognitiva

Ya se ha descrito el impacto de la esquizofrenia sobre la función ejecutiva, la atención, la

memoria de trabajo (o funcionamiento), la memoria secundaria y la vigilancia, desde el

inicio mismo de la enfermedad. A diferencia de los antipsicóticos típicos como la

clorpromazina y el haloperidol, que tienen efectos poco significativos sobre la función

cognitiva, los atípicos sí han demostrado ser efectivos.

El tratamiento con quetiapina, a diferencia del haloperidol, demostró poseer un impacto

positivo sobre el desempeño cognitivo favoreciendo la externación de los pacientes y su

desempeño social30

(figura 12), mejorando la capacidad atencional, motora, y visomotora,

y de las funciones ejecutivas sin efectos adversos motores31

.

Estado de Ánimo

Los síntomas depresivos, que se presentan hasta en un 60% de los pacientes con

esquizofrenia, no sólo afectan el funcionamiento socio-ocupacional sino que estarían

involucrados en la elevada tasa de suicidio que presentan estos pacientes; por ello es

importante su control como parte del tratamiento.

Como se expresó anteriormente, la quetiapina fue efectiva en el control de los síntomas

de ansiedad y depresión a largo plazo en los pacientes con esquizofrenia25

, en un amplio

rango de dosis de entre 300 y 800 mg32

.

Estudios recientes han sugerido que la influencia que la quetiapina ejerce sobre la función

de eje Hipotálamo-Hipófisis-Suprarrenal (HHS) disminuyendo la liberación de

Adrenocorticotrofina y cortisol, estaría relacionada no sólo con el bloqueo de los

receptores de serotonina, que comparte con otros atípicos , sino también con el bloqueo

adrenérgico e histaminérgico que posee, y que este mecanismo sería responsable, al

menos en parte, de los efectos antidepresivos y de mejoría cognitiva observados

clínicamente33

.

QUETIAZIC. Quetiapina

EN TRASTORNO BIPOLAR

La estrategia del tratamiento con antipsicóticos atípicos en el TBP es resolver los síntomas de la

fase aguda y prevenir las recaídas y recurrencias durante la fase de mantenimiento.

La quetiapina demostró ser segura y eficaz en el tratamiento del TBP en niños y adolescentes,

tanto en terapia combinada como en monoterapia34

.

Episodos Maníacos

La quetiapina es una droga eficaz y segura como monoterapia para el tratamiento de episodios

maníacos agudos en el TBP, características que se mantienen durante la fase de Mantenimiento35

,

con una eficacia comparable al tratamiento con Litio36

(figuras 13 y 14).

Figura 13

Además, la combinación de quetiapina con Litio o valproato fue superior en términos de control del

episodio agudo de manía, e igualmente tolerada que la monoterapia con dichas drogas37

(figura 15).

Figura 15

En pacientes con excesivo incremento de peso por olanzapina, la quetiapina demostró mantener la

eficacia con reducción del peso38

.

Fase Depresiva (Depresión Bipolar)

Como se expresó anteriormente, los episodios depresivos del TBP (I y II) son una fuente

importante de morbimortalidad. Los pacientes con TBP I presentan síntomas depresivos

durante un período 3 veces mayor al de lo cualdros maníacos, y el tiempo de

recuperación suele ser considerablemente mayor para los episodios depresivos que para

los maníacos. Los pacientes con TBP II están deprimidos durante un período casi 40

veces mayor que el de las fases hipomaníacas. La Depresión Bipolar (DBP) se asocia con

altas tasas de discapacidad y un alto riesgo de suicidio.

Antes de la aprobación de quetiapina por la FDA, el litio y la lamotrigina eran los

tratamientos recomendados habitualmente; la respuesta de la DBP al Litio es a menudo

incompleta en una proporción sustancial de pacientes, y la eficacia de la lamotrigina en la

DBP aguda se observó en un solo estudio controlado. La olanzapina resultó superior al

placebo en el tratamiento de la DBP aguda como monoterapia o en combinación con

fluoxetina. Quetiapina demostró ser efectiva y muy bien tolerada en el tratamiento de la

Depresión Bipolar (tipo I y II), tanto en dosis de 300mg como de 600 mg39

(figura 16).

Figura 16

Otras situaciones en TBP (Cicladores Rápidos, abuso de sustancias)

La prevalencia de Cicladores Rápidos se calcula entre el 5% y el 15% de los pacientes

con TBP, pero podría ser más alta.

Un estudio abierto sugiere que la quetiapina es una alternativa efectiva para el tratamiento

de estos pacientes40

.

Otra circunstancia a tener presente es que el TBP se asocia con una elevada frecuencia

de abuso de sustancias. El uso de quetiapina en pacientes con TBP disminuyó el

consumo de cocaína y alcohol en adictos a los mismos41,42

.

QUETIAZIC. Quetiapina

OTROS USOS

Psicosis y Enfermedad de Parkinson

En 1892, Ball fue el primero en sugerir que algunos trastornos psiquiátricos podrían estar

vinculados con la Enfermedad de Parkinson (EP).

La psicosis es una complicación incapacitante no motriz de la EP. Las manifestaciones

clínicas más frecuentes son las alucinaciones visuales, observadas en hasta el 40% de

los pacientes con enfermedad avanzadas institucionalizados. Edad, disfunción cognitiva,

depresión, así también como la severidad y la duración de la enfermedad han sido

identificados como “factores de riesgo” en múltiples estudios. Además, todas las drogas

antiparkinsonianas más importantes pueden inducir psicosis en los pacientes de riesgo.

Se ha observado psicosis inducida por medicamentos precozmente en hasta el 16% de

los pacientes tratados con agonistas de la dopamina y ha estado asociada con un

incremento del riesgo de demencia posterior. Si bien los antipsicóticos típicos pueden

mejorar las alucinaciones y los delirios, presentan un impacto negativo sobre los síntomas

de la Enfermedad de Parkinson (Síntomas Extrapiramidales).

La quetiapina demostró ser efectiva en el tratamiento de las alucinaciones y los delirios,

sin deterioro de la función motora, en pacientes con EP y psicosis, y permitió el

tratamiento dopaminérgico de la enfermedad de base43, 44

. Además, su efectividad resultó

ser comparable a la clozapina en estos pacientes45

.

Adicionalmente, un estudio abierto sugiere que la quetiapina sería efectiva y segura para

el tratamiento del insomnio en pacientes con EP y sin psicosis46

.

Psicosis en la Ancianidad

La psicosis en los ancianos incluyen diferentes trastornos que pueden ser divididos en

varios grupos, algunos de los cuales están incluídos en la tabla 6.

Tabla 6

Trastornos Psicóticos en la Ancianidad

. • Esquizofrenia

. • Trastorno Delirante Persistente

. • Trastornos Psicótico-Afectivos

. • Delirium y Estados de Tóxicos

. • Parkinson con síntomas psicóticos

. • Demencia con síntomas psicóticos

Los síntomas psicóticos pueden deberse a enfermedades adquiridas en la juventud y

padecidas durante toda la vida, o que se manifiestan por primera vez en la ancianidad. La

aparición de cuadros de psicosis en la tercera edad no es un hecho infrecuente, y es

responsable de hasta el 10% de los ingresos en hospitales psiquiátricos de pacientes

mayores a los 60 años47

. De todos, son muy frecuentes los Trastornos Psicológicos y

Conductuales en pacientes Ancianos con Demencia.

La aparición de fenómenos motores extrapiramidales con antipsicóticos, es más

frecuente en los pacientes ancianos, la quetiapina, por su falta de efectos

extrapiramidales, sería una droga de elección en estos pacientes.

En un estudio abierto, la quetiapina demostró reducir en forma significativa los síntomas, con una dosis promedio cercana a los 300 mg, dentro de un rango de 50-800 mg/día,

resultando efectiva y segura para el tratamiento de pacientes ancianos con psicosis48

.

QUETIAZIC. Quetiapina

(Quetiapina Fumarato)

- Química:

La quetiapina es un agente antipsicótico, derivado del grupo de las dibenzotiazepinas.

Su fórmula química es 2-[2-(4-dibenzo] [1,4]tiazepin-11-yl-1-piperazinil)etoxi]-etanol

fumarato.

Su fórmula molecular es C42H50N6O4S2 ·C4H4O4.

Su fórmula estructural es:

-Farmacodinamia:

La quetiapina es un antagonista de múltiples receptores de neurotransmisores cerebrales, como por ejemplo de serotonina (5HT1A y 5HT2), de dopamina (D1 y D2), de histamina (H1) y adrenérgicos (alfa-1 y 2). A su vez, carece de afinidad sobre receptores muscarínicos y de benzodiazepinas.

No se conoce exactamente el mecanismo de acción para el tratamiento de la esquizofrenia y de

los episodios maníacos agudos relacionados con el trastorno bipolar; de todas formas, se

propone que su eficacia en la esquizofrenia es mediada por el antagonismo de los receptores D2

y 5HT2.

Por otro lado, el antagonismo de los receptores H1 podría explicar la somnolencia observada con

esta droga. A su vez, el antagonismo alfa-1, explicaría la hipotensión ortostática.

- Farmacocinética:

Administración y absorción: se administra por vía oral y es rápidamente absorbida, alcanzando su pico plasmático a las 1,5 horas. Su biodisponibilidad oral es del 100% y no se afecta significativamente por las comidas.

Distribución: se distribuye ampliamente por todo el organismo, con una unión a proteínas plasmáticas del 83%. Ni la warfarina ni el diazepam afectan su unión a proteínas.

Metabolismo: se metaboliza extensamente en el hígado mediante sulfoxidación y oxidación. Estos metabolitos son inactivos.

Eliminación: menos del 1% de la droga se excreta sin cambios. Cerca del 75% se elimina por orina y un 20% por heces.

Poblaciones especiales

Edad: el clearance de quetiapina se redujo un 40% en pacientes de edad avanzada, por lo que puede requerir ajuste de dosis.

Género: no existe variación entre hombres y mujeres.

Raza: no existe variación en diferentes razas.

Insuficiencia renal: si bien estos pacientes presentan un clearance renal 25% menor, no se requiere ajuste de la dosificación.

Insuficiencia hepática: debido a su extenso metabolismo hepático, estos pacientes deben ajustar su dosificación.

- Indicaciones:

Trastorno bipolar (episodios de manía): la quetiapina está indicada para el tratamiento de

episodios de manía aguda relacionados con el trastorno bipolar I, tanto como monoterapia o

como adyuvante al litio o al ácido valproico. La eficacia de la quetiapina en esta patología se

estableció en 2 estudios. Uno de 12 semanas como monoterapia y otro de 3 semanas como

adyuvante.

Trastorno bipolar (episodios depresivos): la eficacia fue establecida en un estudio a 8 semanas en monoterapia. Este estudio fue el sustento para la aprobación por la FDA para esta indicación.

Esquizofrenia: la quetiapina está indicada para el tratamiento de la esquizofrenia. Su eficacia se estableció en un estudio de 6 semanas.

Dosificación:

Trastorno bipolar (episodios de manía): como monoterapia o adyuvante: Dosis inicial es de 100mg/día el día 1 Se incrementa 100mg/día hasta el día 4, alcanzando 400mg/día en 2 dosis. Luego se puede aumentar 200mg/día, hasta los 800mg/día en el día 6. No se estableció la seguridad de la droga con dosis superiores a 800mg/día.

Trastorno bipolar (epsidios depresivos) como monoterapia. Dosis diaria: 300-600 mg.

Esquizofrenia: Comenzar con 50-100mg/día, Se incrementa hasta llegar a los 300-400mg en el día 4. El rango de dosis efectiva es de 150 a 750 mg/día.

- Efectos adversos:

E.A. frecuentes:

Somnolencia Mareos Cefalea Constipación Hipotensión ortostática Sequedad bucal Aumento de enzimas hepáticas Hipotiroidismo Ganancia de peso

E.A. sobre el SNC: -Sedación -Agitación -Disminución del umbral convulsivo -Efectos extrapiramidales (incidencia similar a placebo)

- Interacciones:

Dado que la quetiapina ejerce su acción en el SNC, se debe tener precaución al administrar otras drogas que actúen a ese nivel.

La quetiapina potencia los efectos cognitivos y motores del alcohol,por lo que debe evitarse su uso concomitante. Debido a su capacidad de inducir hipotensión arterial, la quetiapina podría potenciar los efectos de ciertos antihipertensivos. La quetiapina podría antagonizar los efectos de la levodopa y de agonistas dopaminérgicos.

Efectos de otras drogas sobre la quetiapina:

Fenitoína: su administración concomitante incrementa 5 veces el clearance de quetiapina, por lo que es necesario aumentar la dosis de la misma para mantener concentraciones terapéuticas efectivas.

Tioridazina: la combinación incrementa un 65% el clearance de quetiapina.

Inhibidores de la CYP-450: la coadministración de ketoconazol, disminuye un 85% el clearance de quetiapina, aumentando un 335% su concentración plasmática. Precaución al administrar ketoconazol, itraconazol, fluconazol y eritromicina.

Fluoxetina, imipramina, haloperidol y risperidona: su coadministración con la quetiapina no altera el estado estacionario de esta última.

Efectos de la quetiapina sobre otras drogas:

Lorazepam: la administración conjunta redujo un 20% el clearance de lorazepam.

Litio: su administración concomitante no alteró significativamente los parámetros farmacocinéticos del litio.

- Advertencia:

Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM): se ha reportado en casos de administración de drogas antipsicóticas, incluyendo la quetipina. Las manifestaciones clínicas son hiperpirexia, rigidez muscular, alteración del estado de conciencia e inestabilidad autonómica (pulso irregular, HTA, taquicardia, diaforesis y arritmias cardíacas). Además, podemos encontrar aumento de la CPK, mioglobimuria (rabdomiolisis) y falla renal aguda.

El tratamiento del SNM incluye suspensión inmediata de la droga antipsicótica, internación y manejo en terapia intensiva, junto con medidas de soporte vital. No existe un tratamiento farmacológico específico para esta patología.

Diskinesia tardía: a pesar de que este síndrome se incrementa con la edad y sobre todo en mujeres, es imposible basarse en estimaciones sobre prevalencia para predecir si al introducir la droga antipsicótica el paciente desarrollará esta patología.

No existe tratamiento conocido para el tratamiento de casos establecidos de diskinesia tardía. Si se presentan signos y síntomas de esta enfermedad, se debe considerar la suspensión del tratamiento antipsicótico.

De todas formas, ciertos pacientes pueden requerir el tratamiento con quetiapina a pesar de la presencia del síndrome.

Hipreglucemia y Diabetes Mellitus (DM): los pacientes con diagnóstico establecido de DM y que inician tratamiento con un antipsicótico, deben realizarse controles de glucemia periódicos.

Los pacientes con factores de riesgo para DM, como obesidad, historia familiar, etc., e inician tratamiento con un antipsicótico, deben realizarse estudios de control al inicio y durante el tratamiento.

- Precauciones:

Hipotensión ortostática: la quetiapina puede producir hipotensión ortostática y en algunos pacientes episodios sincopales, debido a sus propiedades antagonistas alfa-1.

Por lo tanto, se debe tener precaución en pacientes con antecedentes cardiovasculares, cerebrovasculares o en aquellos predispuestos a la hipotensión.

Cataratas: estudios en animales han observado el desarrollo de cataratas. Se recomienda evaluación periódica por parte de especialista.

Convulsiones: durante los estudios clínicos, las convulsiones se presentaron en 0,6% de los pacientes tratados con quetiapina, comparado con el 0,2% del grupo placebo y el 0,7 del grupo control con drogas activas. Precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones.

Hipotiroidismo: estudios clínicos demostraron un descenso dosis dependiente de la tiroxina (T4) total y libre, de aproximadamente un 20%. La mayor parte de los casos no presentaron cambios clínicos significativos y los valores de TSH no se modificaron.

Hiperprolactinemia: en los estudios clínicos, a pesar de que los valores de prolactina no se elevaron, estos niveles si aumentaron en estudios realizados sobre ratas y esto estuvo

asociado con un aumento en las neoplasias de la glándula mamaria. Ningún estudios clínico ni

epidemiológico realizado hasta la fecha, ha demostrado una asociación entre la administración

crónica de estas drogas y carcinogénesis en humanos.

Trastornos cognitivos y motores: la somnolencia fue un efecto adverso reportado en pacientes tratados con quetiapina, especialmente durante los primeros 3-5 días de tratamiento. Los estudios en esquizofrenia, reportaron un 18% de somnolencia, en comparación con un 11% de los tratados con placebo. Los estudios en manía en el trastorno bipolar, reportaron un 16% de somnolencia, en comparación con un 4% de los tratados con placebo.

Dado que la quetiapina puede provocar trastornos en el juicio, pensamiento y destreza motora, los pacientes deben ser advertidos sobre la realización de actividades que requieran estados de alerta, como conducir vehículos o el empleo de máquinas peligrosas.

Disfagia: los tratornos de la motilidad esofágica y la aspiración han sido asociados con el uso de drogas antipsicóticas. Se debe utilizar esta droga con precaución en pacientes con riesgo de neumonía espirativa.

- Contraindicaciones:

Está contraindicado su uso en pacientes con hipersensibilidad a la droga o a cualquiera de los componentes de la fórmula.

- Sobredosis:

Un estudio clínico reportó 6 casos de sobredosis aguda, con un rango de dosis de 1200 a 1600 mg y sin mortalidad. Los signos y síntomas fueron somnolencia, sedación, taquicardia e hipotensión.

El tratamiento incluye lavado de estómago, internación y manejo en terapia intensiva, junto con medidas de soporte vital.

QUETIAZIC. Quetiapina

Presentaciones:

Envases conteniendo 10 y 30 comprimidos de 25 mg

Envases conteniendo 30 comprimidos de 100 mg

Envases conteniendo 30 comprimidos de 200 mg

ANEXO I

ESQUIZOFRENIA DSM-IV & DSM-IV-TR:

------------------------------------------------------------------------- Se denomina Esquizofrenia, un término introducido por Bleuler, a un desorden mental persistente, a menudo crónico y habitualmente serio que afecta una variedad de aspectos del comportamiento, el pensamiento y la emoción. Los pacientes con delirios o alucinaciones pueden se descritos como psicóticos. El pensamiento puede ser inconexo e ilógico. Las conductas peculiares pueden asociarse con desinterés y aislamiento sociales.

Criterios diagnósticos para Esquizofrenia

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno presente durante un tiempo significativo durante un período de 1 mes (o menos si el tratamiento fue exitoso):

(1) Delirios

(2) Alucinaciones

(3) Discurso desorganizado (ej. “descarrilamiento” o incoherencia frecuentes)

(4) Conducta groseramente desorganizada o catatónica

(5) Síntomas negativos (ej, aplanamiento afectivo, alogia1

, o abolición2

Nota: Se requiere solo un síntoma Criterio A si los delirios son extravagantes o las alucinaciones consisten en una voz que va haciendo comentarios sobre la conducta o los pensamientos de la persona, o en dos o más voces que conversan entre sí.

B. Disfunción social/ocupacional: Durante un tiempo significativo desde la aparición del trastorno, una o más areas funcionales mayores tales como el trabajo, las relaciones interpersonales, o el autocuidado están acentuadamente por debajo del nivel alcanzado previamente al comienzo del cuadro (o cuando el inicio del trastorno ocurre en la infancia o la adolescencia, falla en alcanzar el nivel esperado de rendimiento interpersonal, académico u ocupacional).

C. Duración: Los signos continuos del disturbio persisten durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas (o menos si el tratamiento fue exitoso) de Criterio A (ej

-------------------------------------------------------------

1 Pobreza de pensamiento evidenciada por pobreza del lenguaje o por empobrecimiento del

contenido del discurso. 2

Ausencia de iniciativa o motivación para comenzar y mantener una conducta en pos de un

objetivo.

síntomas de fase activa) y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos3

o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos del disturbio pueden estar manifestados solamente por síntomas negativos o por dos o más síntomas de Criterio A presentes en forma atenuada (ej. creencias extrañas, experiencias perceptivas inusuales).

D. Exclusión de Trastorno Esquizoafectivo y de Trastorno del Humor: El Trastorno Esquizoafectivo y el Trastorno del Humor Con Características Psicóticas

han sido excluídos porque no ha sucedido, en forma concurrente, (1) ningún episodio Depresivo Mayor, Maníaco o Mixto con los los síntomas de fase activa; o (2) si han ocurrido episodios de Trastorno del Humor durante los síntomas de fase activa, su duración total fue breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

E. Exclusión de condiciones médicas generales/ por substancias: El disturbio no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej. una

droga ilícita, una medicación) o un trastorno médico general.

F. Relación con un Trastorno Generalizado del Desarrollo:

Si existen antecedentes de Trastorno Autista u otro Trastorno Generalizado del Desarrollo, el diagnóstico adicional de Esquizofrenia se realiza sólo si también están presentes delirios o alucinaciones durante al menos un mes (o menos si el tratamiento fue existoso).

Clasificación del curso longitudinal (puede aplicarse solamente después de que pasó al menos 1

año desde el inicio de los síntomas de fase activa):

Episódico Con Síntomas Residuales Interepisódicos (los episodios se definen por la

reaparición de síntomas psicóticos prominentes); también especificar si: Con Síntomas Negativos Prominentes

Episódico Sin Síntomas Residuales Interepisódicos Continuo (los síntomas psicóticos prominentes están presentes en todo el período de

observación); también especificar si: Con Síntomas Negativos Prominentes Episodo Único En Remisión Parcial; también especificar si: Con Síntomas Negativos

Prominentes

Episodio Único En Remisión Completa Otro Patrón o Patrón No Especificado

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text

Revision. Copyright 2000 American Psychiatric Association

_______________________ 3

Algunas enfermedades son anunciadas por síntomas que preceden su inicio. 4

Alteración severa que involucra amplias areas del desarrollo social y psicológico en niños con

estos trastornos

mentales. Incluyen los siguientes trastornos específicos:

Trastorno de Asperger, Trastorno Autista, Trastorno Desintegrador de la Infancia, Trastorno de

Rett.

ANEXO II

ANEXO III

DIDACTA – Quetiapina 25 / 100 / 200 mg

REFERENCIAS

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Pag.: 48 DIDACTA – Quetiapina 25 / 100 / 200 mg

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