Manual Práctico del Tratamiento del Dolor

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2EVALUACIN CLNICA

Mcanica: derivar a Traumatologa/Rehabilitacin.Inflamatoria: derivar a Reumatologa Infecciosa/Neoplstica/ Dolor Visceral Referido.Metablica: Derivar a Medicina Interna.Psicgeno: Derivar a Salud Mental.Renta: Valorar por UVMI.

Derivacina rehabilitacin y/oUnidad del Dolor

Derivar a UrgenciasIngreso observacin

Valoracin por neurociruga

Derivacin urgente. Unidad decolumna Neurociruga

LUMBOCITICA

Lumbalgia Radioculopatia

Alteracinarticular

Sindromefacetario

ToxinaRadiofrecuencia

DisfuncinSI

Radiofrecuencia

VertebroplastiaCifoplastia

EpidurolisisBRSEpidural

Infusin Intratecal Estimulacin

Dolor no irradiado

Irradiacin citica

Seales de alarmapara tto. quirrgico Exploracin normal

Signos clsicos presentes

Qiuere intervenirse?

NO

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Bloqueo DX Bloqueo DX

IlliopsoasCuadrado

Sindromemiofascial

BRS L2bilateral

Discografia

Dolordioscognico

Alteracinsea

5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Pgina 37

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Dolor neuropticoDRA. ANA ISABEL NAVAJAS GMEZ DE ARANDA, DRA. BEATRIZ, MENOYO ALONSO y DRA. ANA VEGA SALVADOR

Dolor por lesin nerviosa ya sea central, perifrico o simptico. Segnla nueva definicin propuesta en 2008 por Treede se definira como eldolor que aparece como consecuencia directa de una lesin o enferme-dad que afecta al sistema somatosensorial.

CLNICA PATOGNOMNICA

El diagnstico se basa fundamentalmente en la presencia de unaserie de signos y sntomas, que requieren una anamnesis detallada,junto a una exploracin neurolgica del territorio afecto.

Sntomas espontneos Parestesias: Sensacin de hormigueo, adormecimiento, acorcha-

miento, etc., Disestesias: Sensacin dolorosa anormal en ausencia de estmulo. Dolor urente: Quemazn, escozor. Dolor paroxstico o lancinante: calambres.

Signos evocados Hiperalgesia mecnica: Dolor con pequeo estmulo nociceptivo. Alodinia: Dolor inducido por un estmulo no doloroso (roce, presin,

trmico).

CARACTERSTICAS

Mixto: Neuroptico ms nociceptivo. Trastornos sensitivos, vegetativos y motores. Marcado componente psicolgico: perpetuacin del dolor. Tendencia a la Cronicidad. Moderada respuesta a tratamiento.

Cuadros clnicos ms frecuentes

Neuropata diabtica. Neuralgia postherptica. Neuropata isqumica.


Neuralgia facial. Lumbociatalgia crnica. Lumbociatalgia postlaminectoma. Cervicobraquialgia crnica. Sndromes dolorosos por atrapamiento nervioso (STC, meralgia pa-

restsica por atrapamiento del femorocutneo, neuroma de Mortonpor afectacin de los nervios plantares digitales, sndrome del desfi-ladero torcico...).

Radiculopatas. Sndrome de dolor regional complejo. Dolor de origen central.

El tratamiento etiolgico de la enfermedad de base causante del dolorneuroptico constituye el primer paso de la actuacin terapetica sobredicho dolor.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Tratamiento precoz. Disminucin del dolor continuo y de las descargas paroxsticas. Restablecer el descanso nocturno. Minimizar los efectos secundarios.

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PRIMER ESCALN Tratamiento farmacolgico y local

SEGUNDO ESCALN

Bloqueos nerviosos: Nervios perifricos y plexos. Bloqueos simpticos. Bloqueos epidurales. Bloqueos caudales.

TERCER ESCALN Simpatectoma: Qumica. Radiofrecuencia.

CUARTO ESCALN Estimulacin medular (electrodos epidurales).

QUINTO ESCALN Infusin intratecal de medicamentos.

Protocolo de actuacin en dolor neuroptico


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Frmacos antidepresivos 1. Tricclicos (de primera eleccin):

MedicamentoDosis da

(mg)Nmero de dosis

Efectos adversos

PREGABALINA 150 - 600 2 Somnolencia.

GABAPENTINA 300-3600 3 Sedacin.

TOPIRAMATO 25-400 2 Prdida de peso, clculos renales,acidosis, sedacin, dificultades dememoria y atencin.

OXCARBAZEPINA 300-2400 2 Hiponatremia, neutropenia.

CLONAZEPAN 0,5-2 1 (noche) Sedacin, adiccin, tolerancia,dependencia.

CARBAMACEPINA 100 -1600 3 Hiponatremia, neutropenia.

MedicamentoDosis da

(mg)Nmero de dosis

Efectos adversos

AMITRIPTILINA 10-25 mg/d 1 (noche)

Boca seca, sudoracin, mareo, sedacin, visin borrosa, estrei-miento, hipotensin ortosttica, taquicardia, arritmia, temblores,nerviosismo.

IMIPRAMINA 20-400mg/dia 2

Igual que amitriptilina. Ambos con-traindicados en estados bipolares ymanacos, IAM reciente, bloqueoscardiacos y arritmias, epilepsia,glaucoma de ngulo estrecho, hi-pertiroidismo, insuficiencia heptica.

MedicamentoDosis da

(mg)Nmero de dosis

Efectos adversos

PAROXETINA 10-80 1 (maana)Anorexia, nuseas, vmitos, dismi-nucin de la lbido, cefaleas.

FLUOXETINA 20-80 1 Igual al anterior.

MedicamentoDosis da

(mg)Nmero de dosis

Efectos adversos

DULOXETINA 30-120 1-2Anorexia, mareo, somnolencia,nuseas, sequedad de boca, estre-imiento, disminucin de la lbido.

VENLAFAXINA 37,5-225 2-3 Similares al anterior.

2. Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina:

3. Inhibidores de la recaptacin de adrenalina-serotonina:

Tratamiento farmacolgico Frmacos antiepilpticos (FAE)


Tratamiento local:1. Capsaicina 0,0075%, 3 4 aplicaciones diarias.2. EMLA. 3. Parches de lidocana.4. Iontoforesis.5. Estimulacin nerviosa elctrica transcutnea TENS.6. Fisioterapia, terapias manuales, quiropraxia.

Anestsicos locales intravenosos (ALIV):1. 10 das: Lidocaina intravenosa: 1 dia: 100 mg.

2 da: 200 mg.Resto: 300 mg/24 h en 100 ml (1 h).

2. Mantenimiento: Mexiletina oral 200 mg/8-12 h.

AINEs:1. Dexketoprofeno 50 mg de rescate.

Antagonista NMDA:1. Ketamina 1,5 mg/kg en 3 dosis

Benzodiacepinas:

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Corticoesteroides:1. Prednisona 10-20 mg/da.2. Dexametasona 2-4 mg/da

Agonistas de receptores GABA:1. Baclofeno 10-200 mg/da en 3 dosis. Espasticidad.

Opiceos:1. Menores: Tramadol 50-400 mg/da.2. Mayores:

Oxicodona Oxicodona/naloxona Fentanilo Hidromorfona Morfina

MedicamentoDosis da

(mg)Nmero de dosis

Efectos adversos

ALPRAZOLAM 0,75-1,5 1Incoordinacin motora, somnolencia,amnesia anterograda, desorienta-cin, delirio.

DIAZEPAM 5-20 2 Similares al anterior.


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2 Metadona Tapentadol

Los opioides con ms evidencias en el dolor neuroptico son Oxico-dona y Tramadol.

Algoritmo bsico de tratamientoSegn diversas guas clnicas, ste se basa en un primer escaln en

el que se puede situar Pregabalina/Gabapentina ADT (Amitriptilina) /inhibidor dual de serotonina y noradrenalina (Duloxetina), y si no es su-ficiente, plantear asociacin de ambos grupos teraputicos y valorar untercer grupo como son los opioides.

Frmacos de primera lnea (grado de recomendacin A): ADT (Amitriptilina en menores de 65 aos, no cardiopatas). IRSN (Duloxetina, Venlafaxina). FAE (Gabapentina, Pregabalina). Parches de Lidocana al 5% (en caso de dolor neuroptico perif-

rico local con areas limitadas de alodinia).Se recomienda empezar el tratamiento con uno o ms de los frma-

cos anteriores, y en caso de DN por cncer, DN agudo o episodios dedolor irruptivo, asociar tramadol u opioides mayores (Morfina, Oxico-dona, Oxicodona/Naloxona, Fentanilo, Metadona, Tapentadol).

Frmacos de segunda lnea (grado de recomendacin A): Tramadol. Oxicodona.

Frmacos de tercera lnea: Otros antiepilpticos (carbamazepina, topiramato, etc.). Antagonistas de NMDA.

Dolor leve: FAE + AD + AINE de rescate.

EJEMPLO Gabapentina 300 mg/8 h Pregabalina 75 mg/12 h. Amitriptilina10-25 mg/noche Duloxetina 30 mg/24 h.

Venalafaxina R 75 mg/24 h. Dexketoprofeno 50 mg.

Dolor moderado: Aumentar dosis FAE y ADT ms AINE de rescate. Opiceo dbil + IS + tratamiento local.


Dolor grave: Aumentar dosis de FAE asociar dos FAE a dosis menores.

ADT + IS + tratamiento local + AINE rescate. Opiceos mayores.

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2EJEMPLO Gabapentina 400 mg/8 h Pregabalina 150 mg/12 h.

Amitriptilina 25-50 mg/noche Duloxetina 60 mg/24 h. Venlafaxina R 150 mg/24 h.

Dexketoprofeno 50 mg. Loracepam 1 mg/noche. Tramadol 150-400 mg/dia. Capsaicina/Iontoforesis/TENS/parches de lidocaina.

EJEMPLO Gabapentina 600 mg/8 h. Gabapentina 300 mg/8 h. ms Topiramato50 mg/12 h. Pregabalina 150 mg/12 h. ms Topiramato 50 mg/12 h.

Amitriptilina 25 mg/noche Duloxetina 60 mg/12 h. VenlafaxinaR 150 mg/24 h.

Dexketoprofeno 50 mg. Loracepam 1 mg/noche. Capsaicina/EMLA/Lontoforesis/TENS/parches de lidocaina 5%. Oxicodona/Naloxona 10-20 mg/12 h. Fentanillo 25 g/72 h.

Morfina 30-60 mg/12 h.

Neuropatia diabtica periferica (segn las guas NICE 2010):a) Duloxetina 60-120 mg/d (si existe contraindicacin:

ADT 10-75 mg/d).b) Si falla:

Cambiar Duloxetina por Amitriptilina Aadir Pregabalina (150-600 mg/d).

c) Si falla: Asociar Tramadol (50-400 mg/d). Lidocaina tpica.

DOLOR NEUROPTICOPERIFRICO

ACV Pregabalina Gabapentina

Opioides Tramadol Oxicodona Otros

ADT Amitriptilina Nortriptilina Imipramina

ISRN Duloxetina Venlafaxina

Frmacos tpicos: Lidocaina Capsaicina


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Dolor oncolgicoDR. FRANCISCO GARCA VILLALBA, DRA. IRENE JIMNEZ AYALA yDR. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO

El dolor es el sntoma ms frecuente en el cncer.Est presente en 1/4 de los pacientes en el momento del diagns-

tico, en 1/3 de los que estn siendo sometidos a tratamiento y en 3/4de los pacientes con enfermedad avanzada.

CLASIFICACIN DEL DOLOR ONCOLGICO

Dolor basal

Dolor continuo, que precisa una medicacin pautada, no a demanda,por lo general progresiva y siempre con la posibilidad de tener que ad-ministrar para su control, dosis "de rescate" o frmacos coadyuvantes,ante su reactivacin.

Dolor iatrognico

Originado por los tratamientos a los que se somete el paciente, prin-cipalmente radioterpicos (radiodermitis, mucositis, dolores neuropti-cos y/o quimioterpicos (mucositis, dolor neuroptico).

Dolor irruptivo

Se define como cualquier exacerbacin de dolor que presenta un pa-ciente con un dolor de base que est controlado con tratamiento ade-cuado.

El dolor puede ser espontneo o estar desencadenado por los movi-mientos, esfuerzos o ciertas maniobras (defecacin, tos,) siendo ca-talogado, en este caso, como dolor incidental.

Si el dolor aparece sin una causa desencadenante clara, se denominaespontneo.

Segn las series consultadas la prevalencia de dolor irruptivo oscilaentre el 52 y el 89% de los pacientes con dolor oncolgico; esta gran va-riabilidad es debida a la falta de consenso en la definicin, aunque tam-bin influye el mbito donde se haya realizado el estudio (hospitalizacinversus atencin primaria), e incluso del pas donde se haga la encuesta.

El dolor irruptivo est producido por el cncer en el 75% de los casosaproximadamente, un 20% son secundarios a la terapia antineoplsica


y entre un 4-19% no hay una correlacin con la enfermedad ni el trata-miento.

El dolor irruptivo ser bien tratado si es bien diagnosticado.

La clave para el diagnstico es identificar la causa, que va a permitircatalogar el dolor irruptivo como incidental o espontneo.

Adems de utilizar las escalas de medicin de la intensidad deldolor, como la Escala Visual Analgica (EVA) u otras, es fundamentalanalizar los factores desencadenantes del dolor, tiempo de instaura-cin y duracin, caractersticas del dolor, factores que promueven ali-vio del mismo y la correlacin entre el dolor y la dosificacin de lapauta analgsica.

Es primordial utilizar un frmaco con un tiempo de vida media corto y,escoger una va de administracin adecuada con la finalidad de poderevaluar la respuesta analgsica en poco tiempo. Los opioides como lamorfina y el fentanilo han demostrado segn el tipo de presentacin,que son efectivos para este tipo de dolor. La administracin de fentanilopor va transmucosa, sublingual e intranasal han demostrado efectividadsimilar a la morfina va parenteral (endovenosa, subcutnea) o espinal.

Es importante remarcar que cualquier protocolo analgsico para eldolor oncolgico no es completo si no dispone de una pauta para el dolor basal y otra para las crisis de dolor, las denominadas dosis derescate.

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RECOMENDACIONES ACERCA DE DIFERENTES ESTRATEGIASANTE EL DOLOR IRRUPTIVO ONCOLGICO

Los pacientes con dolor oncolgico deben ser evaluados para comprobar sipresentan dolor irruptivo.

Los pacientes diagnosticados de dolor irruptivo deben ser tratados especfica-mente.

El tratamiento del dolor irruptivo debe ser individualizado. Se debe tratar la causa subyacente de su dolor. Se deben tratar/evitar los desencadenantes del dolor irruptivo. Si el paciente no est adecuadamente tratado se debe considerar la modificacin

de la medicacin de base. Los opioides son la medicacin ms adecuada para tratar el dolor irruptivo. Se debe titular la medicacin para tratar el dolor irruptivo (grado B). Se pueden emplear medios no farmacolgicos para tratar episodios de dolor

irruptivo. Se pueden emplear analgsicos no opioides para tratar episodios de dolor irruptivo. Las tcnicas intervencionistas son tiles en el manejo de dolor irruptivo. Se debe reevaluar el tratamiento del dolor irruptivo.


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2Dolor refractario

Entre el 10 y el 15% de los pacientes oncolgicos van a manifestaruna respuesta pobre o inadecuada a los tratamientos farmacolgicoshabituales.

Estos pacientes, que no van a obtener un alivio completo o aceptablede su dolor, presentarn de forma mantenida un valor en la Escala Ana-lgica Visual por encima de 7 cm a pesar de los preceptivos cambios detratamiento, por lo deberan establecerse signos de alerta que sean ca-paces de identificarlos y permitan ser derivados precozmente a los cen-tros especializados.

Se debera establecer un algoritmo de tratamiento de este sndrome:

1. Utilizacin de coadyuvantes.2. Utilizacin de los frmacos opioides en dosis altas.3. Rotacin de opioides.4. Medidas especficas paliativas: esteroides, radioterapia, ciruga paliativa, verte-

broplastia...5. Utilizacin de opioides por va subcutnea.6. Utilizacin de frmacos poco comunes: inhibidores del N-metil-D-aspartato

(NMDA)7. Estimulacin elctrica transcutnea.8. Bloqueos nerviosos tanto perifricos como de plexos. Bloqueos simpticos.9. Radiofrecuencia de nervios, ganglios dorsales, simpticos y centrales.

10. Estimulacin elctrica medular y supramedular.11. Infusiones intratecales de frmacos tanto opioides como anestsicos locales,

clonidina, ketamina, baclofeno, midazolam, betametasona y ziconotida.12. Ciruga ablativa.

SNDROMES DE DOLOR ONCOLGICO

Dolor seo

Es el ms frecuente. Las metstasis del cncer de mama, pulmn,prstata, y el mieloma mltiple son sus principales causas. Las mets-tasis suelen afectar a la columna vertebral, crneo, hmeros, costillas,pelvis y fmures. La gammagrafa suele ser la prueba diagnstica deeleccin, seguida de resonancia magntica.

Dolor de espalda

El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cncer indicaque pueden existir metstasis.

El dolor de espalda sin compromiso neurolgico puede ser estudiadomediante una radiografa simple que detecta aproximadamente el 70%


de las lesiones vertebrales. La TAC o la resonancia magntica estarnindicadas si la radiografa simple es normal y existe una sospecha altade lesin.

El dolor de espalda rpidamente progresivo o con compromiso neu-rolgico, es una urgencia por las secuelas que pueden con llevar el re-traso diagnstico. Suele ser necesario iniciar tratamiento con corticoidesintravenosos a dosis altas y valorar la necesidad de radioterapia o ciru-ga urgente.

Dolor abdominal y plvico

El dolor es de tipo visceral, las nuseas y vmitos son sntomasacompaantes.

El cncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pl-vico.

El cncer de pncreas produce dolor abdominal, en estadios avanza-dos, en el 90% de los pacientes. Otras causas frecuentes de dolor ab-dominal son la radioterapia y las adherencias secundarias a ciruga.

Dolor postquirrgico

Existen cuatro sndromes dolorosos tpicos tras ciruga oncolgica.Tienen caractersticas de dolor neuroptico y su empeoramiento puedeindicar recidiva del cncer. Dolor postmastectoma: Es descrito como quemazn y sensacin de

opresin en la axila y parte superior del brazo. Dolor postamputacin de una extremidad: Puede ser dolor del mun,

del miembro fantasma o ambos. Es ms frecuente en la amputacinde miembros inferiores.

Dolor postoracotoma: Las causas del dolor son la lesin de nervios in-tercostales y de las articulaciones costocondrales y costovertebra-les. El dolor en el brazo ipsilateral suele producirse por lesin de losmsculos dorsal ancho y serrato anterior.

Dolor postdiseccin radical del cuello: Es debido a lesin del plexo cervi-cal. Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia al hombro.

Plexopata braquial

Las manifestaciones clnicas habituales son dolor de hombro y brazo,sndrome de Horner y/o debilidad y atrofia de los msculos de la mano.Las causas ms frecuentes son el sndrome de Pancoast, en el contextode un cncer de pulmn o de mama, y la radioterapia.

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2Se deben contemplar otras causas no relacionadas con cncer, tales

como osteoartritis, bursitis del hombro y radiculopatas cervicales, cuyoabordaje teraputico es radicalmente diferente.

Plexopata lumbosacra

Se caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de losmiembros inferiores. Pueden existir alteraciones en la funcin de la ve-jiga urinaria y/o en la defecacin. Los tipos de cncer que producen esteproblema son los tumores plvicos, sarcomas, linfomas y metstasisde cncer de mama, as como recidivas o localizaciones retroperitonea-les, que suelen dar esta sintomatologa muy precozmente. La valora-cin diagnstica viene dada por la RMN si existen datos de irritacin ra-dicular, si no es as se puede iniciar la aproximacin diagnstica conradiologa convencional o gammagrafa.

Plexopata cervical

El dolor se localiza en el odo y en la cara anterior del cuello. Puedeacompaarse de sndrome de Horner y/o parlisis del nervio frnico.

Neuropata perifrica

El cncer puede afectar directamente a cualquier nervio. La neuropa-ta sensorial dolorosa es un sndrome paraneoplsico asociado a cncerde pulmn de clulas pequeas, de mama, ovario y colon. El mielomamltiple se asocia con frecuencia a neuropata dolorosa sensorio-mo-tora. La quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vincaproducen con frecuencia neuropata perifrica dolorosa con disestesias,

CLAVES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLGICO El primer tratamiento del dolor debido al cncer es el propio tratamiento oncolgico

que al curar o reducir el tumor alivia tambin el dolor. Es esencial que el paciente sometido a terapia para el cncer sea conocedor de

que el tratamiento de su dolor no solo no interfiere con la terapia curativa sino queciertamente colabora con ella.

Siempre se debe investigar el origen del dolor en el paciente oncolgico, ya queen ocasiones puede no estar relacionado con el cncer.

Antes de iniciar el tratamiento analgsico se debe realizar una correcta evaluacindel cuadro clnico, del estado anmico y fsico, y de las circunstancias que rodeanal paciente.

Tras su diagnstico y evaluacin, el dolor oncolgico tiene tratamiento y se puedecontrolar. Ante el dolor refractario el paciente debe ser remitido lo ms precoz posible al especialista en el tratamiento del dolor.


sensacin de quemazn en los pies, manos y alteraciones en la sensi-bilidad vibratoria y propioceptiva.

USO DE OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLGICO: RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA

Qu opioide es de primera eleccin?

No existen importantes diferencias entre morfina, oxicodona, oxico-dona/naloxona, tapentadol e hidromorfona administradas por va oral ycualquiera de stas pueden ser de primera eleccin para dolor mode-rado-grave en el dolor oncolgico. Sin embargo la asociacin oxico-dona/naloxona ha demostrado presentar menos efectos adversos gas-trointestinales, especialmente estreimiento.

Recomendaciones para la titulacin con opioides

Las frmulas orales de liberacin inmediata y retardada de morfina,oxicodona, oxicodona/naloxona, tapentadol e hidromorfona pueden uti-lizarse para la titulacin. La programacin de la titulacin de ambas for-mas de formulacin debera ser suplementada con formas de liberacinoral inmediata.

Recomendaciones para el uso de opioides transdrmicos

El fentanilo y la buprenorfina transdrmica son alternativas a los opioi-des orales. Para los pacientes con dificultad para la va oral es una op-cin efectiva y no invasiva. Los opioides transdrmicos, segn la mayo-ra de recomendaciones, se deben utilizar en pacientes con necesidadesestables de opioides.

Recomendaciones para el empleo de metadona

La metadona tiene una compleja farmacocintica con una impredeci-ble vida media. Puede ser utilizada como primera o ltima opcin parael dolor oncolgico moderado a grave. Debera ser utilizada slo por pro-fesionales experimentados.

Recomendaciones para la rotacin de opioides

Aquellos pacientes que recibiendo opioides no consigan un adecuadoalivio del dolor y/o presenten efectos secundarios graves o de difcil ma-nejo, podran beneficiarse de un opioide alternativo.

Las dosis equianalgsicas son especficas para aquellos pacientes enlos que la analgesia con el primer opioide sea satisfactoria. Sin embargo,

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2cuando el opioide es sustituido por una analgesia deficiente y/o excesi-vos efectos secundarios, la dosis de inicio debera ser inferior a lo indi-cado en las tablas de equianalgesia. En todos los casos la dosis necesa-ria debe ser titulada en concordancia con la respuesta clnica individualde cada paciente.

Alternativas a la va oral en la administracin de opioides

La va subcutnea es simple y efectiva para la administracin de mor-fina. Debera ser la primera va eleccin alternativa para aquellos pacien-tes incapaces de utilizar la va oral o transdrmica.

La administracin intravenosa debera ser considerada cuando la vasubcutnea est contraindicada (edema perifrico, alteraciones de la co-agulacin, pobre circulacin perifrica y necesidad de altos volmenesy dosis).

La administracin intravenosa debera ser utlizada para la titulacinde opioides cuando sea necesario un control rpido.

La administracin espinal (epidural o intratecal) de opioides en combi-nacin con anestsicos locales o clonidina sera aconsejable en pacientescon analgesia inadecuada o con efectos secundarios adversos a pesarde un uso ptimo de oral y parenteral de opioides y frmacos no opioides.

Uso de opioides en dolor irruptivo oncolgico

Las exacerbaciones del dolor como resultado de un mal control deldolor basal deberan ser tratadas con dosis adicionales de opioides de li-beracin rpida.

El dolor irruptivo puede ser manejado con opioides orales de libera-cin rpida o con preparaciones de fentanilo bucales o intranasales. Enla mayora de casos estas ltimas formulaciones son preferibles a losopioides orales por su rapidez de accin y menor duracin.

Las formulaciones de vida media corta podran ser utilizadas para eltratamiento de los episodios predecibles de dolor irruptivo, entre 20 30minutos antes.

Efectos secundarios del uso de opioides

Algunos frmacos antidopaminrgicos (haloperidol) y otros frmacos(metoclopramida), deberan ser utilizados para el tratamiento de la eme-sis inducida por opioides.

Rutinariamente deberan prescribirse laxantes para el manejo o profi-laxis del estreimiento inducido por opioides. Ningn laxante parece su-


perior a otro. Una combinacin de frmacos con diferentes modos deaccin parece ser ms eficaz en el estreimiento resistente a un fr-maco aislado. Desde hace relativamente poco tiempo disponemos depreparados de oxicodona/naloxona que, manteniendo la analgesia po-tente del opioide (oxicodona) previene el estreimiento asociado al usodel opioide (por accin de la naloxona)

La metilnaltrexona administrada de forma subcutnea debera serconsiderada en el tratamiento del estreimiento inducido por opioidescuando los laxantes tradicionales no son efectivos.

El metilfenidato puede ser utilizado para mejora la sedacin inducidapor opioides pero el umbral entre los efectos deseables y los indesea-bles es estrecho.

El delirio, alucinaciones, mioclonus y la hiperalgesia, podran ser tra-tados con una reduccin o rotacin de opioides.

Empleo de opioides en pacientes con fracaso renal

En pacientes con severa afectacin de la funcin renal (filtracin glo-merular< 30 ml/min) los opioides deberan ser usados con precaucin.El opioide de primera eleccin debera ser el fentanilo o la buprenorfinaadministrados de forma subcutnea o intravenosa a dosis bajas con unaconsiguiente titulacin.

AINEs y coadyuvantes

La adicin de AINEs a los opioides puede mejorar la analgesia o re -ducir la dosis requerida de los opioides. Sin embargo, deberan estarrestringidos en pacientes ancianos y en aquellos con fallo renal, hep-tico o cardaco, por sus efectos adversos. El paracetamol sera de elec-cin en comparacin con el resto de AINEs pero su eficacia no est biendocumentada.

La amitriptilina o la gabapentina deberan ser consideradas para pa-cientes con dolor neuroptico oncolgico que responde parcialmente ala analgesia con opioides.

BIBLIOGRAFA: Hanks GW, Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, et al. Morphine and

alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001; 84:587-93

Gonzlez-Escalada, J. R. et al. Cdigo de buena prctica para el control del dolor oncolgico. Rev. Soc. Esp. Dolor, Abr 2011, vol.18, no.2, p.98-117

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Cefaleas y algias faciales. Cefalea postpuncinDR. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO, DRA. TERESA MUOZ MARTN yDRA. FRANCISCA LPEZ RODRGUEZ

Cefalea Cualidad Localizacin Duracin Frecuencia Clnica

M. sin aura Pulstil Uni/bilateral 6-48 h. Espordica Nuseas,vmitos

M. con aura Pulstil Unilateral 3-12 h. Espordica Dficitstransitorios

C. en racimos Urente Focal 15-120 min. En racimos Lagrimeo,Horner

C. psicgena Opresiva Difusa Constante Constante Depresin,ansiedad

N. Trigmino Lancinante Ramas V Breve Varias al da

CEFALEAS PRIMARIAS: SIN LESIN CEREBRAL SUBYACENTE

Migraa. Cefalea tensional. Cefalea en racimos. Hemicraneal paroxstica crnica. Miscelnea: Cefalea punzante idioptica, Cefalea por compresin ex-

terna, Cefalea benigna por la tos, Cefalea asociada al ejercicio fsico. Cefalea crnica diaria.

CEFALEAS SECUNDARIAS: CON ALTERACIN CEREBRAL SUBYACENTE

Traumatismo craneal. Trastornos vasculares. Enfermedad intracraneal de origen no vascular. Ingesta o supresin de determinadas sustancias. Trastornos metablicos. Alteracin de las estructuras faciales o craneales (ojos, odos, nariz y

senos, mandbulas...). Neuralgia craneal y facial.


Criterios diagnsticos y diagnstico diferencial de las cefaleassegn el perfil temporal

Cefalea aguda de reciente comienzo Inicio sbito (hasta 30 min). Intensidad muy grave. Ausencia de episodios similares previos. Localizacin bilateral y difusa o frontooccipital. Aumento de la cefalea con la maniobra de Valsalva. Rigidez de nuca. Nuseas y vmitos.

Diagnstico diferencial cefalea aguda: HSA (Hemorragia subaracnoidea aneurismtica). Meningitis y encefalitis aguda. ACVA (Accidente cerebrovascular agudo). Cefalea vascular.

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2CRITERIOS DE GRAVEDAD O MANIFESTACIONES CLNICAS

DE ALARMA EN UNA CEFALEA Cefalea intensa de inicio agudo. Cefalea de reciente comienzo en personas mayores de 40 aos. Cambio reciente de una cefalea crnica, sin motivo aparente, en su frecuencia,

intensidad, duracin o localizacin. Cefalea subaguda de frecuencia y/o intensidad creciente. Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos, hemicraneal paroxstica

crnica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino y hemicrneal continua). Cefalea que empeora con el sueo, en decbito o maniobras de Valsalva. Falta de respuesta a los tratamientos habituales. Cefalea asociada a signos de disfuncin neurolgica (alteraciones del comporta-

miento y carcter, focalidad neurolgica, crisis comiciales, papiledema, fiebre,rigidez de nuca y/o signos menngeos positivos).

Cefalea desencadenada exclusivamente por la tos o el esfuerzo. Migraa con urea cuyo dficit neurolgico focal no es cambiante en lateralidad ni

en expresividad clnica. Cefalea crnica diaria de inicio reciente.

PARA EVALUAR LA GRAVEDAD POTENCIAL DE UNA CEFALEA EL PRINCIPAL PARMETRO ES SU CURSO TEMPORAL DISTINGUIENDO

LOS DISTINTOS GRUPOS SEMIOLGICOS Cefalea aguda de reciente comienzo (carcter de urgencia). Cefalea aguda recurrente (migraa). Cefalea subaguda regresiva (orgnica). Cefalea crnica no progresiva (tensional).


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2 Ingesta excesiva de alcohol. Asociada a procesos febriles. Cefalea postpuncin lumbar. Cefalea coital benigna y tusgena. Arteritis de la arteria temporal. Encefalopata hipertensiva. Trombosis de senos venosos. Causa ocular u ORL.

Cefalea aguda recurrente Inicio agudo o subagudo. Intensidad severa. Presencia de episodios de cefaleas similares previas. Carcter pulstil. Predominantemente hemicraneal. Asociado a: Fotofobia, nuseas y/o vmitos, lagrimeo, rinorrea o tapo-

namiento nasal. Primer episodio suele ocurrir a los 15-40 aos. Exploracin neurolgica normal con ausencia de focalidad. Duracin con o sin tratamiento: min-72 horas.

Diagnstico diferencial: Migraa. Cefalea en racimos. Neuralgia del trigmino.

Cefalea crnica progresiva Inicio subagudo, desde molestia leve hasta cuadros ms graves. Progresin lenta en das-semanas. Localizacin bilateral frontooccipital u holocraneal. Intensidad moderada. Cefalea continua ms intensa por las maanas. Presencia de papiledema en los estadios ms avanzados. Puede haber dficit neurolgico focal en la exploracin.

Diagnstico diferencial: Tumores supra e infratentoriales. Hematoma subdural. Absceso cerebral. Pseudotumor cerebral. Trombosis de los senos venosos. Frmacos: Retirada de la medicacin esteroidea, intoxicacin por

plomo, vitamina A y tetraciclinas.


Cefalea crnica no progresiva Inicio subagudo. No hay progresin de la enfermedad. Localizacin holocraneal. Intensidad leve-moderada. Carcter opresivo. Asociada generalmente a otros cuadros (ansioso-depresivos).

Diagnstico diferencial: Cefalea tensional episdica (menos de 15 das al mes). Cefalea tensional crnica (ms de 15 das al mes) pudiendo estar aso-

ciada al abuso de medicacin analgsica.

MIGRAA

Esquema de tratamiento de la migraa.

Crisis leves-moderadas

Analgsicos/AINEs (v.o.): Paracetamol 1 gr, AAS 1 gr, Naproxeno 500-1.100 mg, Ketorolaco 30-60 mg, Ibuprofeno 600-1.200 mg.

Antiemticos: Metoclopramida 10 mg, Domperidona 10-30 mg. En caso de no eficacia: Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1 B/ 1D.

Crisis moderadas-intensas

Agonistas serotoninrgicos 5-HT 1 B/ 1D: Sumatriptn 50-100 mg v.o., 20 mg nasal 6 mg s.c. Naratriptn 2,5-5 mg comprimido recubierto o comprimido dis-

persable. Zolmitriptn 2,5-5 mg comprimido recubierto o comprimido dis-

persable. Rizatriptn 10 mg comprimidos 10 mg liofilizado oral. Almotriptn 12,5 mg comprimidos.

Analgsicos (AINE) i.m.: Diclofenaco 75 mg, Ketorolaco 30-60 mg. Antiemticos: Metoclopramida 10 mg i.m., Domperidona 10-30 mg v.o.

Estatus migraoso: episodio de migraa con cefalea que no mejoraa pesar de tratamiento durante > 72 horas

Sumatriptn 6 mg s.c., 20 mg nasal. Analgsicos (v. parenteral): AINE: Ketorolaco 30-60 mg, Diclofenaco 75

mg. OPIACEOS (slo en situaciones especiales): Meperidina 100 mg. Antiemticos (v. parenteral): Metoclopramida 10 mg. Reposicin Hidrosalina intravenosa.

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2 Sedacin va parenteral con Clorpromazina 12,5-25 mg Diazepam

10 mg. Corticoides: Si falla todo lo previo: Dexametasona 4-20 mg (reduc-

cin progresiva en das), Metilprednisolona 60-120 mg parenteral conreduccin paulatina.

Tratamiento preventivo:Cundo? Frecuencia 3 ataques/mes. Frecuencia < 3 ataques/mes si presenta:

Ataques muy intensos e incapacitantes. Asociacin con manifestaciones neurolgicas focales. Ataques de duracin prolongada.

Cmo? B-Bloqueantes: Propranolol 40-140 mg/da o Atenolol 50-100 mg/da. Calcio-antagonistas: Nicardipino 40-60 mg/da en 2,3 dosis, Verapamilo

80-240 mg/da en 1-3 dosis. Antidepresivos: Amitriptilina 25-75 mg al da. Ac. Valproico: 200 mg durante 1 semana, 400 mg durante la segunda

semana y 500 mg posteriormente.

Cefalea tensionalTipos Episdica: < 15 episodios al mes. Crnica: 15 episodios al mes durante 6 meses.Tratamiento sintomtico Analgsicos-AINEs. Evitar ergotamnicos, Cafena y Codena.Tratamiento preventivo:Se debe administrar en cefaleas tensionales crnicas y en las episdi-cas que obliguen a toma de analgsicos durante ms de 8 das al mes.

1. Opcin: ADT (Amitriptilina 10-75 mg al da Imipramina 25-75 mgal da) y se puede asociar Diazepam 5-10 mg/12 h.

2. Opcin: ISRS: Sertralina 50 mg/da o Escitalopram 20 mg/da.

Cefalea en racimosTipos Episdica: Los perodos de cefalea duran entre 7 das y 1 ao sepa-

rado por perodos sin dolor que duran 14 das o ms. Crnica: Los episodios de cefalea se producen durante ms de 1 ao

sin remisiones o con remisiones que duran menos de 14 das.


Tratamiento sintomtico de los ataques Sumatriptn 6 mg s.c. que se puede repetir cada 12 horas. Oxgeno en mascarilla al 100%.

Tratamiento preventivoVariante episdica Prednisona: 40-80 mg en dosis matutina. Mantener hasta dos sema-

nas libre de dolor y posteriormente supresin gradual en 2-3 sema-nas. Se puede administrar solo o asociado a verapamilo.

Verapamilo: 240-360 mg/da repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta2 semanas libres de dolor y despus reducir 80 mg cada 3 das.

Carbonato de Litio: 200-400 mg cada 12 horas. Slo si fracasa lo ante-rior. Mantener niveles plasmticos de 0,15-1 mEq/l. Mantener hastados semanas libre de dolor y reducir 150 mg cada 3 das. Precisa con-troles analticos peridicos.

Si fracasa lo previo valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio.

Variante crnica Carbonato de Litio: 200-400 mg cada 12 horas. Es el frmaco de elec-

cin, slo o asociado a Verapamilo. Si desaparece la cefalea mantener1 mes y suspender.

Verapamilo: 240-360 mg/da repartidos en 3-4 tomas. Si no hay me-jora asociar tartrato de Ergotamina.

Tartrato de ergotamina: 1-2 mg/da/ va rectal.Si fracasa lo previo, valorar Capsaicina, Valproato, Clorpromazina y ciru-ga en casos excepcionales.

Neuralgia del trigmino

Espasmos muy dolorosos, como pulsaciones elctricas penetrantesque generalmente duran unos cuantos segundos o minutos, peropueden volverse constantes.

El dolor por unilateral, con frecuencia alrededor del ojo, la mejilla y laparte baja de la cara.

El dolor se puede desencadenar por contacto o sonidos.

Tratamiento sintomtico Carbamacepina: 600-1.200 mg v.o., comenzando por 300 mg/da

aumentando 100 mg/da hasta dosis plena. Baclofeno: empezar con 5 mg/8 horas hasta llegar si precisa hasta

dosis de 75 mg/da dividido en tres tomas diarias.

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2 Clonacepam: Se suele dar asociada a carbamacepina a dosis mxima

de 20 mg/da. Fenitona: 200-400 mg/da. Gabapentina: 900-2.400 mg/da. Se inicia con dosis de 300 mg cada

8 horas con subida gradual de la dosis. Pregabalina: Hasta 600 mg/da. Se inicia por 75 mg por la noche durante

4 5 das y se aumenta progresivamente aadiendo una toma diurna. Lamotrigina: empezar con dosis de 25 mg/da y se aumenta progresi-

vamente 25 mg cada 15 das hasta llegar a una dosis teraputica de100-250 mg/da.

Amitriptilina: empezar con dosis de 25 mg/da y aumentar segn res-puesta hasta 25 mg/6 h.

Topiramato: 25 mg al da con incrementos semanales de 25 mg hastallegar a dosis de 100-200 mg en dos tomas.

Tcnicas infiltrativas: Infiltracin ramas terminales con anestsicos locales corticoides. Infiltracin con fenol si buena respuesta a anestsicos locales.

En casos de no respuesta, plantear infiltracin ganglio de Gasser.Excepcionalmente realizar tratamiento quirrgico si no hay respues -ta al tratamiento mdico.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Estatus migraoso. Migraa con aura prolongada (> 60 min). Cefalea crnica diaria por abuso de frmacos, que no ha respondido a los proto-

colos de tratamiento ambulatorio. Sospecha de cefalea secundaria.

NEURALGIA OCCIPITAL (NEURALGIA DE ARNOLD)

Tradicionalmente conocida como Neuralgia de Arnold, actualmenteest en desuso, predominando el trmino topogrfico, ms que fisiopa-tolgico, de neuralgia occipital. La neuralgia occipital es un sndrome do-loroso de la regin occipital que afecta a los territorios inervados por elnervio occipital mayor y menor. La definicin es equvoca, cuestionandoincluso la existencia de una verdadera neuralgia occipital esencial,siendo ms aceptadas las causas secundarias de la misma.

Cuadro ClnicoEs ms frecuente en mujeres en la quinta dcada de la vida y su sn-

toma principal es el dolor occipital. El dolor parte de la unin cervico-oc-cipital y desde ah se irradia hacia el vertex en forma paroxstica o con-


tinua. Generalmente es unilateral y su carcter es punzante ms quelancinante. Frecuentemente se irradia ms all de la zona inervada porel nervio occipital afectado, pudiendo referirse a la zona retroauricular,temporal, parietal, frontal y retro-ocular. Esto ltimo es debido a la rela-cin de continuidad existente entre el asta posterior de los primerossegmentos cervicales con el tracto espinal de nervio trigmino que des-ciende hasta C3 - C4, constituyendo lo que se ha llamado el ncleo trigeminocervical.

No es comn encontrar puntos de gatillo, pero puede observarse quela percusin o presin del nervio afectado puede inducir parestesias odisestesias en su territorio inervado aunque ms raramente puede repro-ducir el dolor. Tambin se ha descrito disminucin del dolor al comprimirel punto de emergencia del nervio.

La piel del cuero cabelludo puede encontrarse sensible, incluso presentando zonas de alodinia. El espasmo muscular secundariopuede dar lugar a limitacin de los movimientos cervicales de rotaciny flexin.

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Criterios DiagnsticosLa International Headache Society (IHS) en su clasificacin de las ce-

faleas la define como un dolor punzante paroxstico en la distribucin delnervio occipital menor o mayor, acompaado por una hipoestesia o di-sestesias en el area afectada. Establece los siguientes criterios diag-nsticos:

A. El dolor se siente en la distribucin de los nervios occipitalesmenor o mayor.

B. El dolor es de tipo punzante aunque un dolor quemante puedepersistir entre los paroxismos.

C. El nervio afectado se encuentra sensible a la palpacin.D. El cuadro clnico cede temporalmente con el bloqueo anestsico

local del nervio afectado.


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2Tratamiento

Inicialmente tratamiento mdico con analgsicos, AINEs asociandocoadyuvantes como Amitriptilina o Gabapentinoides (Pregabalina o Gabapentina)

El resultado de las tcnicas infiltrativas, inicialmente con anestsicolocal y corticoide, sobre el nervio occipital mayor suele ser exitosa en unalto porcentaje de pacientes.

Si la infiltracin con anestsicos locales es exitosa, repetir puncinrealizando radiofrecuencia, obteniendo con ella una alta tasa de xitotanto en reduccin del dolor medida segn la escala EVA as como en laduracin de dicha reduccin.

CEFALEA POSTPUNCIN DURAL

Clnica

Cefalea tras puncin espinal que se caracteriza por localizacin fronto-occipital pudiendo irradiarse a cuello y hombros. El 99% aparece en los3 primeros das tras la puncin y es rara a partir del 5 da o inmediata ala puncin.

Marcado carcter postural: empeora claramente con los movimien-tos, la sedestacin o al ponerse de pie y mejora con la posicin de de-cbito supino. Se alivia con la compresin abdominal y se reproduce conla compresin yugular bilateral.

En ocasiones se presentan sntomas asociados como nuseas y vmitos, sntomas auditivos siendo frecuentes los acfenos, sntomasvisuales que pueden incluir fotofobia, diplopia e incluso ceguera. Enraras ocasiones pueden presentarse crisis epilepticas.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento, una vez instaurada la cefalea, son elcontrol de los sntomas, intentar reemplazar la prdida de LCR, cerrarel orificio de la puncin y controlar la vasodilatacin cerebral.

Medidas generalesa) Informar y tranquilizar al paciente sobre las caractersticas de la ce-

falea, la evolucin esperada y los tratamientos posibles.b) Postura en decbito. Sedestacin segn tolerancia.c) Hidratacin oral y antiemticos si es preciso.d) Plantear el uso de faja de compresin abdominal a fin de aumen-

tar la presin del espacio epidural


Tratamiento conservador con analgsicosa) Paracetamol, Ibuprofeno, Tramadol.b) Desmopresina (ACTH) no comercializada en Espaa.c) Tetracosctido: Subunidad sinttica que contiene 24 de los

39 aminocidos de la ACTH. Escasa evidencia clnica.d) Corticoides: Prednisona 50 mg/da y reduccin de 10 mg en 4 das.

Hidrocortisona 100 mg/8 horas, 3 dosis.e) Cafeina: Dosis de 300 mg una o dos veces al da. Efectividad tran-

sitoria.f) Sumatriptn: Escasa evidencia clnica.g) Opioides. Escasa evidencia. Contraindicados si lactancia materna.

Tratamiento invasivoa) Parche hemtico con 18-20 ml de sangre, al menos un nivel por

debajo del espacio de la puncin inicial con alta tasa de xito. Al-gunos autores han evaluado la realizacin de dicho parte usandopara ello hidroxietilalmidn al 6%.

b) En casos excepcionales de no mejora con ninguna de las medidasadoptadas, plantear cierre quirrgico de la fstula de LCR.

BIBLIOGRAFA: Comit de Clasificacin de las cefaleas de la International Headache Society Cepha-

lalgia, 1988.;8 (Supl.7):9-96

Grupo de Estudio de Cefaleas. Sociedad Espaola de Neurologa. Actitud Diagns-tica y Teraputica en la Cefalea. Recomendaciones 2001.

Migraas y Cefaleas, en Experto y Master en Tratamiento del Dolor 2006. Mdulo35. Universidad de Salamanca. Dir. Prof Dr. Clemente Muriel.

Aliaga L et al. Tratamiento del dolor. Teora y Prctica 3 Ed. Permanyer 2009

Protocolo de cefaleas. En "http://www.dep19.gva.es" (Agencia Valenciana de Salut)

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FibromialgiaDR. MANUEL CORTIAS SENZ, DRA. ANA ISABEL NAVAJAS GMEZ DEARANDA y DRA. BEATRIZ MENOYO ALONSO

La Fibromialgia (FM) constituye un importante problema de salud por su prevalencia, morbilidad y el alto consumo de recursos sanitariosque origina. Su prevalencia estimada en la poblacin general se sitaentre el 2 y el 3%.

DEFINICIN

La FM es un sndrome de evolucin crnica caracterizado por dolorgeneralizado que, en algunos casos, puede llegar a ser invalidante. Es de etiologa desconocida, y de una evolucin variable. Esta entidadfue reconocida OMS y tipificada en el manual de Clasificacin Interna-cional de Enfermedades (CIE-10) con el cdigo M79.0.

DIAGNSTICO

Basados en los criterios de la American College of Rheumatology(ACR) para la realizacin del diagnstico de FM es suficiente la constatacin de que el paciente presenta los siguientes sntomasprincipales:

Dolor generalizado, de al menos 3 meses de evolucin. Dolor a la presin de, al menos, 11 de los 18 puntos determinados por

la ACR.Se pueden presentar otros sntomas: Astenia, cansancio o dificultad para la asimilacin del estrs. Alteraciones del sueo. Ansiedad o depresin. Asociacin con cuadros de naturaleza similar (Sndrome de Fatiga

Crnica, Cefaleas Tensionales, el Colon Irritable, las Parestesias Nocturnas, etc.).

Evaluacin del grado afectacin

Es recomendable la realizacin del Cuestionario Espaol de Impacto dela Fibromialgia (Spanish FIQ o S-FIQ). En nuestra Unidad se realiza habitual-mente tres escalas analgicas visuales: escala depresin de Hamilton,otra de dolor y, por ltimo, otra de dificultad laboral o las tareas cotidianas.


Cuestionario espaol de impacto de la fibromialgia (Spanish FIQ)Para las preguntas 1 a 3, seale la categora que mejor describa sus

habilidades o sentimientos durante la ltima semana. Para las pregun-tas 4-10, marque con una cruz la columna que mejor indique cmo sesinti usted la ltima semana. Si usted nunca ha realizado alguna activi-dad de las preguntadas, djela en blanco.

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SIEMPREMUCHAS

VECESOCASIONAL NUNCA

Ir a comprar 0 1 2 3Lavar la ropa usando la lavadora y secadora 0 1 2 3

Preparar la comida 0 1 2 3

Lavar los platos a mano 0 1 2 3

Hacer las camas 0 1 2 3Caminar varios centenaresde metros 0 1 2 3

Visitar a los amigos o familia 0 1 2 3

Cuidar el jardn 0 1 2 3

Conducir un coche 0 1 2 3

1. Usted pudo?

2. De los 7 das de la semana pasada, Cuntos se sinti bien?

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3. Cuntos das de trabajo perdi la semana pasada por su fibromialgia? (Si no trabaja fuera de casa, no conteste esta pregunta).

0 1 2 3 4 5 6 7

4. Cundo trabaj, Cunto afect el dolor u otros sntomas de la fibromialgiaa su capacidad para trabajar?

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2

5. Hasta qu punto ha sentido dolor?

6. Hasta qu punto se ha sentido cansado/a?

7. Cmo se ha sentido al levantarse por la maana?

8. Hasta qu punto se ha sentido agarrotado/a?

9. Hasta qu punto se ha sentido tenso/a, nervioso/a o ansioso/a?

10. Hasta qu punto se ha sentido deprimido/a o triste?

1: No tuve problemas; 2: Tuve grandes dificultades


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2Escala de Hamilton - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)

Cada cuestin tiene entre tres y cinco posibles respuestas, con unapuntuacin de 0-2 de 0-4 respectivamente. La puntuacin total va de0 a 52. Pueden usarse diferentes puntos de corte a la hora de clasificarel cuadro depresivo. Se recomienda emplearlos siguientes puntos decorte (No deprimido: 0-7, depresin ligera/menor: 8-13, depresin mode-rada: 14-18, depresin severa: 19-22 y depresin muy severa: >23).

Continua

ESCALA DE HAMILTON - HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS). DE HAMILTON - HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS)

Humor depresivo (tristeza, desesperanza, desamparo, sentimientode inutilidad). Ausente. 0 Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cmo se siente. 1 Estas sensaciones las relata espontneamente. 2 Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresin facial, postura,

voz, tendencia al llanto). 3

Manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal enforma espontnea. 4

Sentimientos de culpa. Ausente. 0 Se culpa a s mismo, cree haber decepcionado a la gente. 1 Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas

acciones. 2

Siente que la enfermedad actual es un castigo. 3 Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones

visuales de amenaza. 4

Suicidio. Ausente. 0 Le parece que la vida no vale la pena ser vivida. 1 Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la muerte. 2 Ideas de suicidio o amenazas. 3 Intentos de suicidio (cualquier intento serio). 4

Insomnio precoz. No tiene dificultad. 0 Dificultad ocasional para dormir. 1 Dificultad para dormir cada noche. 2

Insomnio intermedio. No hay dificultad. 0 Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces. 1 Esta despierto durante la noche. 2


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2

Continua

Viene de la pgina anterior


Insomnio tardo. No hay dificultad. 0 Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir. 1 No puede volver a dormirse si se levanta de la cama. 2Trabajo y actividades. No hay dificultad. 0 Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad. 1 Prdida de inters en su actividad. 2 Disminucin del tiempo actual dedicado a actividades. 3 Dej de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en

las pequeas tareas, o no puede realizar estas sin ayuda. 4

Inhibicin psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultadde concentracin disminuida, disminucin de la actividad motora). Palabra y pensamiento normales. 0 Ligero retraso en el habla. 1 Evidente retraso en el habla. 2 Dificultad para expresarse. 3 Incapacidad para expresarse. 4Agitacin psicomotora. Ninguna. 0 Juega con sus dedos. 1 Juega con sus manos, cabello, etc. 2 No puede quedarse quieto ni permanecer sentado. 3 Retuerce las manos, se muerde las uas, se tira de los cabellos, se

muerde los labios. 4

Ansiedad psquica. No hay dificultad. 0 Tensin subjetiva e irritabilidad. 1 Preocupacin por pequeas cosas. 2 Actitud aprensiva en la expresin o en el habla. 3 Expresa sus temores sin que le pregunten. 4

Ansiedad somtica (signos fsicos de ansiedad: gastrointestinales, cardiovasculares, respiratorios, suspiros frecuencia de miccin incrementada, transpiracin).

Ausente. 0 Ligera. 1 Moderada. 2 Severa. 3 Incapacitante. 4


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2Viene de la pgina anterior

TRATAMIENTO

Los casos tratados en la Unidad de Dolor Crnico son aquellos casosde falta de respuesta teraputica, de afectacin grave y/o intolerancia altratamiento.

No existe un tratamiento definitivo para la FM. La comunicacin deldiagnstico de la FM y la correcta comprensin de su enfermedad porparte del paciente son el primer paso del tratamiento. Las medidas pos-teriores van dirigidas a mejorar la calidad de vida, la capacidad de afron-


Sntomas somticos gastrointestinales. Ninguno. 0 Prdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sen-

sacin de pesadez en el abdomen. 1

Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicacin in-testinal para sus sntomas gastrointestinales. 2

Sntomas somticos generales. Ninguno. 0 Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas,

algias musculares. 1

Prdida de energa y fatigabilidad. Cualquiersntoma bien definido seclasifica en 2. 2

Sntomas genitales (tales como: disminucin de la libido y trastor-nos menstruales). Ausente. 0 Dbil. 1 Grave. 2Hipocondra. Ausente. 0 Preocupado de si mismo (corporalmente). 1 Preocupado por su salud. 2 Se lamenta constantemente, solicita ayuda. 3Prdida de peso. Prdida de peso inferior a 500 gr. en una semana. 0 Prdida de ms de 500 gr. en una semana. 1 Prdida de ms de 1 Kg. en una semana. 2Introspecccin (insight). Se da cuenta que est deprimido y enfermo. 0 Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimen-

tacin, clima, exceso de trabajo, infecciones, etc. 1

No se da cuenta que est enfermo. 2


tar los sntomas y el bienestar psicolgico, que constituyen en realidad untratamiento sintomtico. Son medidas farmacolgicas y no farmacolgicas.

Las estrategias teraputicas se dividen en:

No Farmacolgicas

Informar y educar al paciente. Terapia cognitiva conductual. Ejercicio fsico controlado, principalmente aquellos ejercicios aerbicos.

No se recomiendan, por beneficios nulos o de muy corto plazo, losdiversos mtodos de relajacin, tcnicas quiroprcticas, termoterapiasuperficial, el laser, acupuntura, homeopata, ozonoterapia y los suple-mentos naturales y vitamnicos.

Farmacolgicas

No hay ningn frmaco aprobado por la Agencia Espaola de Medi-camentos y Productos Sanitarios ni por la Agencia Europea de Medica-mentos con indicacin especfica para FM.

La mayor evidencia mdica la poseen los frmacos antidepresivos,relajantes musculares, anticomiciales y analgsicos. Amitriptilina, dulo-xetina y ciclobenzaprina reducen el dolor, la fatiga, mejora el sueo y pro-duce una sensacin global de mejora desde la perspectiva del mdicoy del propio paciente y son los pilares del tratamiento (Ver anexo I, en lapgina 66).

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En conclusin, se recomienda la combinacin de ejercicio fsico,estrategias de intervencin cognitivo-conductual y frmacos enel tratamiento de pacientes con FM, ya que se ha demostradoeficaz en el manejo del dolor y en la mejora de la calidad de viday la capacidad fsica con un grado de evidencia A.


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Frmaco DosisNivel

EvidenciaBeneficios

ADT: Amitriptilina 25-50 mg. A Dolor, sueo, fatiga,

puntos dolorosos, estado global.

ISRS: Fluoxetina Citalopran Fluoxetina+Amitriptilina

20-60 mg.10-30 mg.

(mayor efecto)

CCB

Depresin, dolor,sueo, fatiga.

IRSN: Duloxetina Milnacipram

60-120 mg.10-30 mg.

AA

Dolor, calidad de vida, estado global.

ANALGESICOS: Tramadol Paracetamol

100-400 mg.2-4 gr.

BC

Dolor, calidad de vida.

RELAJANTE MUSCULAR: Ciclobenzaprina 10-30 mg. A Dolor, sueo.

ANTICOMICIALES: Pregabalina Gabapentina

300-450 mg.1.200-2.400 mg.

AB

Dolor, sueo.Dolor, sueo, fatiga, estado global.

BENZODIAZEPINAS No evidenciadisponible.

ANTIINFLAMATORIOS No evidenciadisponible.

OPIACEOS MAYORES No evidenciadisponible.

ANEXO I. FRMACOS UTILIZADOS EN FIBROMIALGA


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2BIBLIOGRAFA: Mas AJ, Carmona L, Valverde M, Ribas B; EPISER Study Group. Prevalence and im-

pact of fibromyalgia on function and quality of life in individuals from the general po-pulation: results from a nationwide study in Spain. Clin Exp Rheumatol. 2008;26:519-26.

Ferrari R, Russell AS. Fibromyalgia: 30 years of drug-seeking behavior. Nature ClinPractice Rheumatol. 2007; 3:62-3.

Wolfe F, Clauw J, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mesase P, et al. Prelimi-nary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity.Arthritis Care & Research. 2010; 62:600-10.

Alegre de Miquel C, Garca-Campayo J, Toms Flrez M, Gmez Argelles JM,Blanco Tarrio E, Gobbo Montoya M, et al. Documento de Consenso interdisciplinarpara el tratamiento de la fibromialgia. Actas Esp Psiquiatr. 2010; 38:108-21.

Consejera de Salud Junta de Andaluca. Fibromialgia: proceso asistencial integrado.Sevilla: Junta de Andaluca; 2005. 120 p.

Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, Young Jr JP, Martin SA, Haig GM, Sharma U.Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain2008; 136:419-31.

Bernardy K, Fber N, Kllner V, Haser W. Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapiesin Fibromyalgia Syndrome - A Systematic Review and metaanalysis of RandomizedControlled trials. J Rheumatol 2010; 37:1-15, doi: 10.3899/j rheum. 100104.

Herrero MJ, Blanch J, Peri JM, De Pablo J, Pinro L, Bulbena A. A validation study ofthe hospital anxiety and depression scale (HADS) in a Spanish population. Gen HospPsych 2003; 25: 277-83.

Garca-Campayo J, Magdalena J, Magalln R, Fernndez-Garca E, Salas M, AndrsE. A meta-analysis of the efficacy of fibromyalgia treatment according to level ofcare. Arthritis Res Ther 2008; 10:R81.

Vallejo MA, Rivera J, Esteve-Vives J and Grupo ICAF. Development of a self reportingtool to obtain a Combined Index of Severity of Fibromyalgia (ICAF). Health and Qua-lity of Life Outcomes 2010, 8:2. Disponible en: (http://www.hqlo.com/content/8/1/2).


Unidad del dolor agudo postoperatorio (UDAP)DR. JOS SANTIAGO MARTN, DR. JOS ANTONIO DELGADO TAPIA yDR. MARIANO SOTO MARTN

PROTOCOLOS UDAP EN CIRUGA ORTOPEDIA Y TRAUMA (COT)

Protocolo A

Indicado en: Ciruga mayor de columna (fijaciones vertebrales,),ciruga oncolgica y de limpieza quirrgica oncolgica, recambios pro-tsicos, artroplastia de cadera y rodilla,

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Paracetamol 1g / 6 h. (i.v.) +

Dexketoprofeno 50 mg / 8 h. (i.v.) o Metamizol 2 g / 6 h. (i.v.) o Diclofenaco 75 mg / 8 -12 h. (i.m.)

+ Tcnicas PCA

(PCA epidural / catter bloqueo perifrico) o

PCA Morfina i.v.

Se recomienda utilizacin de mrficos i.v. o s.c. a dosis fraccionadas y crecientessegn requerimientos para conseguir EVA de 0 al alta de la URPA.

Duracin: 48 -72 h. con PCA. Continuar con medicacin i.v. hasta posibilidad de paso a la va oral (se

recomienda continuar con mismo AINE utilizado por va i.v.

Protocolo B

Indicado en la mayora de las cirugas: osteosntesis, artrodesis, ligamen-tos de rodilla, ciruga de hombro,

Paracetamol 1 g / 6 h. (i.v.)+

Dexketoprofeno 50 mg / 8 h. (e.v.) o Metamizol 2 g / 6 h. (i.v.) o Diclofenaco 75 mg / 8 -12 h. (i.m.)

u Opioide:

Morfina (s.c. i.v.): 2 a 5 mg / 6 - 8 h.Metadona (s.c.): segn peso + edad + dolor / 8 h.:

Peso: > 60 Kg = 2 mg; si < 60 Kg = 1 mg Edad: > 60 aos = 1 mg; si < 60 aos = 2 mg

Dolor intenso = 2 mg; si leve-moderado = 1 mg Se recomienda utilizacin de mrficos i.v. o s.c. a dosis fraccionadas y crecientes

segn requerimientos para conseguir EVA de 0 al alta de la URPA.


Duracin del tratamiento: 72 h. Despus pasar a medicacin oral (se re-comienda continuar con mismo AINE utilizado por va e.v.).Si hemos colocado catter epidural o de bloqueo perifrico: PCA du-rante 48-72 h. (ver Protocolo A, pgina anterior).

Protocolo C

Indicado en: ciruga menor en rgimen de hospitalizacin (ciruga par-tes blandas de la mano, artroscopia, extraccin material osteosnte-sis, limpieza quirrgica no oncolgica,).

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Paracetamol 1g / 6 h. (i.v.)+

Dexketoprofeno 50 mg / 8-12 h. (i.v.) o Metamizol 2 g / 6 h. (e.v.) o Diclofenaco 75 mg / 8-12 h. (i.m.) o Tramadol 100 mg / 6-8 h.

Se recomienda utilizacin de mrficos i.v. o s.c. a dosis fraccionadas y crecientessegn requerimientos para conseguir EVA de 0 al alta de la URPA.

DOLOR LEVE

Paracetamol 500 mg + Codena 30 mg / 6 h. (v.o.).o

Diclofenaco 50 mg / 8 h. (v.o.).o

Metamizol 575 mg - 2 g / 6 - 8 h. (v.o.).o

Dexketoprofeno 25 mg / 8 h. (v.o.).

Duracin del tratamiento: 8-12 h. Despus pasar a medicacin v.o. (serecomienda continuar con mismo AINE utilizado por va i.v.).

Protocolo D.

Indicado en: Ciruga Ambulatoria: artroscopias, ciruga menor de ex-tremidades,).

DOLOR LEVE-MODERADO

Paracetamol 1g / 6 h. (v.o.) o Metamizol 1 g / 6 h. (v.o.)+

Diclofenaco 50 mg / 8 h. (v.o.) o Dexketoprofeno 25 mg / 8 h. (v.o.) oTramadol 50 -100 mg / 6 h (v.o.).

Aadir: al AINE: protector gstrico (omeprazol, pantoprazol o ranitidina). al opioide: antiemtico (metoclopramida, ondansetron o haloperidol).


PAUTAS ANALGESIA CONTROLADA POR PACIENTE (PCA)

PCA epidural

PCA Ropivacaina 0,2% o PCA Bupivacaina (o Levobupivacaina)0,125%.

Bolo carga: 3-4 ml. Perfusin contnua: 5-10 ml/h. Dosis Bolo: 3-4 ml. N. bolos / h: 2. Tiempo de cierre: 30 min.

PCA Plexo Braquial

Abordaje supraclavicular (interescalnico o paraescalnico): PCA Bupivacaina (o Levobupivacaina) 0,625% vs. Ropivacaina 0,1%. Perfusin contnua: 5 ml/h. Dosis Bolo: 3-4 ml. N. bolos / h: 2. Tiempo de cierre: 30 min.

Indicaciones Ciruga de hombro: acromioplastias, prtesis de hombro, ciruga ar-

troscpica. Ciruga proximal de hmero: fracturas de cabeza humeral, prtesis

de hombro, Movilizaciones forzadas de hombro, RHB intensa.

Abordaje infraclavicular o axilar: PCA Bupivacaina (o Levobupivacana) 0,625% vs. Ropivacaina 0,1%. Perfusin contnua: 7 ml/h. Dosis bolo: 3-4 ml. N. bolos / h: 2. Tiempo de cierre: 30 min.

Indicaciones Infraclavicular: Ciruga de codo: fracturas humerales, ciruga articular

de codo. Movilizaciones forzadas codo, RHB intensa. Ciruga antebrazo: fracturas radio y/o cbito, etc. Cateterismo de larga duracin: distrofias, RHB codo, mueca, etc. Axilar: ciruga de mano.

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PCA Plexo Lumbosacro

Abordaje inguinal (3 en 1) y compartimental del psoas: Bupivacaina (o Levobupivacaina) 0,125% vs. Ropivacana 0,2%. Perfusin contnua: 10 ml/h. Dosis bolo: 3-4 ml. N. bolos / h: 2. Tiempo de cierre: 30 min.

Indicaciones Ciruga de rodilla: PTR, fracturas articulares, ciruga de ligamentos

cruzados. Ciruga de cadera: PTC, fracturas de cuello femoral, etc. Movilizaciones forzadas rodilla, RHB intensa.

PCA plexo sacro subglteo o poplteo

Bupivacaina (o Levobupivacaina) 0,125% vs. Ropivacaina 0,2%. Perfusin contnua: 7 ml/h. Dosis bolo: 3 ml. N. bolos / h: 2. Tiempo de cierre: 30 min.

Indicaciones Ciruga del tobillo (fracturas maleolares, etc.). Ciruga del Hallux Valgus. Ciruga del pie.

PCA morfina intravenosa

Dosis carga inicial: 0,07 mg/kg. Perfusin 0,5-1 2 mg/h (1 mg/ml). Dosis bolo: 0,5-1 mg. N. bolos / h: 3. Tiempo de cierre: 20 min.

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2


BIBLIOGRAFA: Calvo JI, Pezonaga L, Anadn MP. Bloqueo continuo del plexo braquial. Rev Soc Esp

Dolor 2000; 7: 34-42

Muoz-Ramn JM, Carr DB, Sukiennik A, Heinrich-Wurm W. Tratamiento del doloragudo postoperatorio: protocolos y procedimientos del New England Medical Cen-ter de Boston. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 176-188

Pernia A, Torres LM, Caldern E. Tratamiento del dolor postoperatorio mediante analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCA i.v.). Comparacin entre propacetamol y metamizol. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 354-360

Bolbar I, Catal E, Cadena R. El dolor en el hospital: de los estndares de prevalenciaa los de calidad. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 131-140

Padrol A, Pre z-Esquiva M, Olona M, Francesch A, Tomas I, Rull M. Estudio de la prevalencia del dolor en pacientes Hospitalizados. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 555-561

Martnez-Vzquez de Castro J, Torres LM. Prevalencia del dolor postoperatorio. Alte-raciones fisiopatolgicas y sus repercusiones. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 465-476

Collado F, Aragn MC, Prez AC, Eizaga R, Vidal MA, Torres LM. Organizacin de unaUnidad de Dolor Agudo en un Hospital Regional. Rev Soc Esp Dolor 2008; 1: 28-40

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ANALGSICOSNO OPIOIDES

COANALGSICOS

Paracetamol

AINE

Metamizol

OPIOIDES POTENTES

COANALGSICOS

ESCALN I

Morfina Oxicodona Oxicodona/naloxonaFentanilo

HidromorfonaTapentadolMetadona

Buprenorfina

OPIOIDES DBILES

COANALGSICOS

ESCALN I

Codena

Tramadol

TCNICAS INVASIVAS

(UNIDADDEL DOLOR)

COANALGSICOS

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Escalera analgsica de la OMS.Ascensor analgsico. Cuarto escalnDRA. FRANCISCA LPEZ RODRGUEZ, DR. JONATHAN ESTVEZ SANTIAGOy DR. FRANCISCO GARCA VILLALBA

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3VADEMECUM

Escaln IVEscaln IIIEscaln IIEscaln I

La terapia aconsejada por la OMS en su gua se fundamenta sobrecinco pilares:

1. Los frmacos deberan administrarse preferentemente por va oral.

2. Se debe cuantificar la intensidad del dolor regularmente.

3. Los analgsicos se deben administrar de forma regular, dependiendo de la dura-cin de accin del frmaco y de la intensidad del dolor del paciente, nunca a de-manda, a no ser que las crisis de dolor se den de forma intermitente y sean im-predecibles.

4. Utilizar la escalera analgsica. La subida de escaln depende del fallo del escalnanterior. No hay que demorar la subida al siguiente escaln.

5. Tratamiento individualizado. Valorar el dolor de forma regular y ajustar las dosislas veces que sea necesario.


En los ltimos aos muchos autores proponen sustituir el concepto deescalera analgsica por el de ascensor analgsico, el cual simula alpaciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes anal-gsicos y que dispone de 4 botones para pulsar segn el grado de dolorsea: leve, moderado, grave o insoportable. Adems existe un botn dealarma en el caso de que la EVA sea superior a 5. De esta manera se uti-lizar el frmaco necesario de acuerdo con su intensidad, sin necesidadde escalonamiento, utilizando opiceos mayores en la fase aguda demayor dolor, abandonndolos progresivamente a favor de paracetamol yAINEs a medida que las demandas analgsicas vayan disminuyendo.

CUARTO ESCALN ANALGSICO (DOLOR DE DIFCIL MANEJO)

Este trmino hace referencia a las tcnicas invasivas utilizadascuando las medidas farmacolgicas habituales se muestran ineficacespara un adecuado control del dolor, o bien cuando la analgesia se logra,pero a costa de unos efectos secundarios intolerables para el paciente.En la actualidad estas tcnicas son consideradas como un tratamientocoadyuvante analgsico y no como un tratamiento nico y definitivo.

Bloqueos nerviosos

Supone la prdida temporal o definitiva de las sensaciones doloro-sas de una parte del cuerpo por efecto sobre la transmisin nerviosa.Esta interrupcin se puede llevar a cabo por diferentes tcnicas, actuando principalmente a cinco niveles: Bloqueos nerviosos perifricos (de plexo o de tronco). Bloqueos nerviosos centrales (epidural o subaracnoideo). Bloqueo paravertebral. Bloqueos simpticos. Bloqueos intraarticulares (B. facetas).

Los frmacos utilizados para estos bloqueos pueden ser anestsicoslocales (AL), sustancias neurolticas (alcohol 50-75% con o sin AL, fenol6% con o sin AL), corticoides u otros (opioides, clonidina, baclofn, t-xina botulnica).

Los fines de estas tcnicas son: Bloqueos diagnsticos: para diagnstico de la etiologa y la natura-

leza del dolor en situaciones confusas. Bloqueos pronsticos: valorar eficacia y permitiendo al paciente valo-

rar el nivel de confort o disconfort, que la nueva situacin presenta,consecuencia de la lesin nerviosa.

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Bloqueos teraputicos: debe ser usada como un recurso ms o unmtodo adyuvante para el tratamiento del dolor.

Tcnicas de neuroestimulacin

Proceso por el cual la actividad neuronal creada por el dolor puede seralterada o modulada a travs de las vas de transmisin del mismo.El asta posterior medular es el lugar de mayor modulacin. El resultadosera una disminucin de la actividad en la transmisin del dolor.

Las tcnicas ms usadas son: Estimulacin nerviosa transcutnea (TENS): tcnica analgsica basada en

la aplicacin local de impulsos elctricos originados en un generador,y transmitidos a la superficie de la piel mediante unos electrodos pro-vistos de un gel que facilita la conduccin elctrica.

Estimulacin de nervios perifricos: indicada en pacientes con dolor neu-roptico por lesin de un nervio perifrico. El electrodo se coloca qui-rrgicamente sobre el nervio a estimular.

Estimulacin medular: indicado en dolor isqumico y neuroptico. El procedimiento consiste en la implantacin de uno o dos electrodosen el espacio epidural medular posterior de manera que las parestesiasgeneradas por la estimulacin abarquen ms del 80% del rea del dolor.

Estimulacin cerebral profunda: procedimiento quirrgico que consisteen colocar un electrodo, mediante tcnica estereotxica, a nivel delos ganglios basales del cerebro.

Neuroestimulacin mediante la administracin de frmacos por va espinal:consiste en la administracin de farmacos (bsicamente morfina, bu-pivacana, clonidina, baclofeno y ltimamente el ziconotide) cerca desus receptores o lugares de accin espinales, con el fin de modularla informacin nociceptiva a este nivel, proporcionando una analgesiams selectiva, ms eficaz a menos dosis y con menores efectos se-cundarios que administrados por otras vas.

Tratamiento con radiofrecuencia

Es el uso de altas frecuencias de energa adyacente a los nervios. El campo elctrico y/o el calor induce cambios en la estructura nerviosabloqueando la conduccin del dolor. Inicialmente fue utilizado para des-truccin del nervio y recientemente se ha desarrollado una que no des-truye el nervio la cual se llama radiofrecuencia pulsada. Este proce-dimiento se debe realizar bajo control radiogrfico continuo y nonecesita internamiento el paciente.

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3


Analgsicos y AINEsDRA. TERESA MUOZ MARTN, DR. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO yDR. JOS ANTONIO DELGADO TAPIA

ANALGSICOS

Paracetamol

Mecanismo de accin: Analgsico central, acta modulando la res-puesta nociceptiva por los controles inhibitorios descendentes delasta posterior medular y mediante una inhibicin central de la snte-sis de prostaglandinas. A nivel perifrico efectos analgsicos y anti-pirticos, pero no antiinflamatorios, por lo que no se considera unAINE clsico.

Farmacocintica: Absorcin duodenal alcanzando pico mximo en 30-120 minutos, metabolismo heptico y eliminacin renal. Su metabolismo heptico genera productos txicos que se inactivancon rapidez por el glutation, pero ante dosis elevadas la sntesis de glutation puede resultar insuficiente y producirse una necrosisheptica irreversible. Atraviesa la barrera hematoenceflica y placentaria.

Indicaciones: Antipirtico. Analgsico en dolor leve o moderado sincomponente inflamatorio.

Efectos secundarios: Mareos, desorientacin, excitacin, lesiones depiel y mucosas, nefritis intersticial. Intoxicacin aguda: se producecon dosis nica de 9-15 g de paracetamol y cursa con nuseas, vmi-tos, dolor abdominal e ictericia a las 24 h. de la ingesta, que puedeevolucionar a insuficiencia heptica y renal. Requiere lavado gstricoy N-Acetilcistena en las 36 h. siguientes. En pacientes con hepato-pata previa la dosis necesaria es menor, pudiendo entrar en rangoteraputico.

Contraindicaciones: Enfermedades hepticas. Hipersensibilidad a para-cetamol.

Interacciones: Barbitricos, antiepilpticos y rifampicina disminuyenla actividad y aumentan la hepatotoxicidad del paracetamol. El para-cetamol aumenta el riesgo de insuficiencia renal asociada a AINEs. Lacafena aumenta efecto del paracetamol. El alcohol potencia la hepa-totoxicidad del paracetamol.

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VAD

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3


PosologaAdultos Va oral: 500-1000 mg cada 4-6 h. (dosis mxima 4 g). Va intravenosa: w > 50 kg: 1g cada 6-8 h., intervalo mnimo 4 h.; dosis mxima

4 g/da. w < 50 kg: 15 mg/kg cada 6-8 h., intervalo mnimo 4 h.; dosis mxima

60 mg/kg/da sin exceder de 4 g/da. Va rectal: 325-650 mg cada 4 h. 650 mg-1g cada 6 h. 600 mg

cada 4-6 h. (dosis mxima 4 g/da).Nios Va oral: 10 mg/kg cada 4 h. o 15 mg/kg cada 6 h. Va intravenosa: w < 10 kg: 7,5 mg/kg cada 4-6 h.; dosis mxima 30 mg/kg/da. w > 10 kg a < 33 kg: 15 mg/kg cada 4-6 h.; dosis mxima 60 mg/kg/

da sin exceder de 2 g/da. w > 33 kg a < 50 kg: 15 mg/kg cada 4-6 h.; dosis mxima 60 mg/kg

/da sin exceder de 3 g/da. w > 50 kg con factores de riesgo adicionales de hepatotoxicidad:

1 g cada 8 h.; dosis mxima 3 g/da. w > 50 kg sin factores de riesgo adicionales de hepatotoxicidad:

1 g cada 6-8 h.; dosis mxima 4 g/da. Va rectal: w 0-3 meses: 30-40 mg/kg/d supositorio de 150 mg cada 12 h. w 4-11 meses: 30-40 mg/kg/d 1 supositorio de 150 mg cada 12 h. w 1-2 aos: 480-600 mg/d 1 supositorio de 300 mg cada 12-24 h. w 2-4 aos: 960 mg/d repartidos en 3 tomas 1 supositorio de

300 mg cada 8 h. w 4-6 aos: 1.140 mg/d repartidos en 5 tomas 1 supositorio de

300 mg cada 5 h. w 6-9 aos: 300 mg cada 4 horas.

Metamizol Mecanismo de accin: Inhibidor de la ciclooxigenasa (COX), responsa-

ble de la sntesis de prostaglandinas. Accin analgsica y antitrmicacon poco efecto sobre la hemostasia. Efecto espasmoltico sobre lafibra muscular lisa, siendo til en dolor tipo clico.

Farmacocintica: Buena absorcin oral, alcanzando el nivel plasmticomximo a las 1,5 horas de su administracin; vida media 6-7 horas.Metabolismo heptico y eliminacin por orina.

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Indicaciones: Analgsico en dolores de intensidad moderada, postope-ratorios o neoplsicos. Dolor de tipo clico.

Efectos secundarios. Agranulocitosis, anemia aplsica, leucopenia y trombocitopenia. Escasa toxicidad gastroduodenal y asociada a administracin a dosis altas y durante tiempo prolongado. Hipoten-sin tras administracin intravenosa rpida.

Contraindicaciones: Alergia a pirazolonas. Antecedentes de broncoes-pasmo por AINEs. Historia de agranulocitosis por medicamentos.Anemia aplsica. Porfiria aguda intermitente. Dficit de glucosa-6-fos-fato deshidrogenasa. lcera gastroduodenal. Especial atencin en pa-cientes con HTA, insuficiencia cardiaca, coronaria, renal o heptica.

Interacciones: Aumenta el efecto de los anticoagulantes orales, anti-depresivos tricclicos y clorpromacina. Metotrexato: posible acumu-lacin orgnica de metotrexato, pudiendo conducir a efectos txicos.

Posologa: Adultos:

Va oral: 575 mg cada 6-8 h -1 ampolla bebida (2 gr) cada 6-8 h.(duracin mxima ampolla bebible 7 das).

Va intravenosa/ intramuscular: 2 g cada 8 h. (dosis mxima 8 g/ da). Va rectal: 1 g cada 4-6 h. (dosis mxima 6 supositorios/da).

Nios: Va intravenosa: 20-40 mg/kg cada 6-8 h. Va rectal: 1-3 aos: supositorio (250 mg) cada 6-8 h. w 3-11 aos: 1 supositorio (500 mg) cada 6 h. w > 12 aos: como adu

Manual Práctico del Tratamiento del Dolor

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