Manual del miembro/ Evidencia de cobertura - Anthem · Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may...

Condado Santa Clara, CA2018

Manual del miembro/Evidencia de cobertura

Este manual fue actualizado el 12/05/2017.

¿Tiene preguntas? Llámenos a la línea gratuita al 1-855-817-5785 (TTY 711)

Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico o visite mss.anthem.com/CAmmp.

H6229_18_33398_U_SP CMS Accepted 12/05/2017

mss.anthem.com/CAmmp

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

H6229_18_33398_U_SP CMS Accepted 12/05/2017 ACADMHB-0010-17

Si tiene preguntas, llame a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan al 1-855-817-5785

(TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita.

Para obtener más información, visite mss.anthem.com/CAmmp. 1 ?

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)

Manual del miembro

1 de enero de 2018 – 31 de diciembre de 2018

Su cobertura de salud y medicamentos bajo Anthem Blue Cross Cal

MediConnect Plan

Este manual le informa acerca de su cobertura bajo Anthem Blue Cross Cal

MediConnect Plan hasta el 31 de diciembre de 2018. Explica los servicios de

cuidado de la salud, servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno

por el abuso de sustancias), cobertura de medicamentos recetados y servicios y

apoyos a largo plazo. Los servicios y apoyos a largo plazo le ayudan a permanecer

en su casa, en lugar de ir a un asilo de ancianos u hospital. Los servicios y apoyos

a largo plazo constan de Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS),

Programa de servicios multipropósito para adultos mayores (MSSP) y centros

de enfermería (NF).

Este es un documento legal importante. Manténgalo en un lugar seguro.

Este plan Cal MediConnect es ofrecido por Anthem Blue Cross. Cuando este Manual

del miembro diga “nosotros”, “nos” o “nuestro”, significa Anthem Blue Cross. Cuando

diga “el plan” o “nuestro plan”, significa Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to

you. Call 1-855-817-5785 (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m.

Pacific time. The call is free.

Si habla español, le ofrecemos servicios de asistencia de idiomas sin cargo. Llame al

1-855-817-5785 (TTY 711), de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m., hora del

Pacífico. La llamada no tiene costo.

如果您說中文，您可以免費獲得語言協助服務。請致電 1-855-817-5785（聽障專線

711），服務時間為：週一至週五上午 8 時至晚上 8 時（太平洋時間）。此為免付費電

話。

Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may magagamit kang mga serbisyo ng tulong sa

wika, na walang bayad. Tumawag sa 1-855-817-5785 (TTY 711), Lunes hanggang

Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. oras sa Pasipiko. Libre ang tawag.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Capítulo 1: Primeros pasos como miembro MANUAL DEL MIEMBRO




Nếu quý vị nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ, miễn phí, cho quý vị. Hãy

gọi số 1-855-817-5785 (TTY 711) thứ Hai đến thứ Sáu, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ

Thái Bình Dương. Cuộc gọi này miễn phí.

Puede obtener este documento gratuitamente en otros formatos, tales como letras

grandes, braille y/o audio. Llame al 1-855-817-5785 (TTY 711) de lunes a viernes de

8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita.

Puede hacer una solicitud permanente para recibir esta y la futura información sin

cargo en otros idiomas y formatos. Llame al 1-855-817-5785 (TTY 711), de lunes a

viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita.

Descargos de responsabilidad

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan es un plan de salud que tiene contrato

con ambos Medicare y Medi-Cal para proporcionar beneficios de ambos programas

a los inscritos.

La cobertura bajo Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan califica como cobertura

esencial mínima (MEC). Satisface el requisito de responsabilidad compartida individual

de la Patient Protection and Affordable Care Act (ACA). Visite el sitio web del Internal

Revenue Service (IRS) en www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families

para obtener más información sobre el requisito de responsabilidad compartida

individual para MEC.

Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información,

llame a Servicios al Miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan o lea el

manual del miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Esto significa que

puede tener que pagar por algunos servicios y que debe seguir ciertas reglas para que

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan pague por sus servicios.

La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden

cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer un cambio que

le afecte.

Los beneficios y/o los copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año.

Los copagos para medicamentos recetados pueden variar con base en el nivel de

Ayuda adicional que usted recibe. Póngase en contacto con el plan para mayores

detalles.





Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue

Cross y Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. son licenciatarios independientes

de Blue Cross Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem

Insurance Companies, Inc. El nombre y símbolo de Blue Cross son marcas registradas

de Blue Cross Association.

You can get this information for free in other languages. Call 1-855-817-5785 (TTY 711) Monday through Friday from 8 a.m. to 8 p.m. Pacific time. The call is free. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-817-5785 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. La llamada es gratuita.

您可免費獲得本資訊的其他語言版本。請致電免費電話1-855-817-5785 (TTY 711)。太平洋

時間週一至週五上午8 點至下午8 點

Maaari ninyong makuha nang libre ang impormasyon na ito sa ibang mga wika. Tawagan ang 1-855-817-5785 (TTY 711). Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 8 p.m. Libre ang tawag.

Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi

1-855-817-5785 (TTY 711), thứ Hai đến thứ Sáu, từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ

Thái Bình Dương. Cuộc gọi này được miễn phí.





Capítulo 1: Primeros pasos como miembro

Índice

A. Bienvenido a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan .................................................. 5

B. ¿Qué son Medicare y Medi-Cal? ........................................................................................ 5

Medicare ............................................................................................................................ 5

Medi-Cal:............................................................................................................................ 6

C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan? ............................................................................. 6

D. ¿Cuál es el área de servicio de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan?.................... 7

E. ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? ............................................................ 8

F. Qué debe esperar cuando se une por primera vez a un plan de salud .............................. 8

G. ¿Qué es un equipo de cuidado y un plan de cuidado? .................................................... 10

Equipo de cuidado ........................................................................................................... 10

Plan de cuidado ............................................................................................................... 10

H. ¿Tiene Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan una prima mensual del plan? ........... 10

I. Acerca del Manual del miembro ....................................................................................... 11

J. ¿Qué otra información recibirá de nosotros? ................................................................... 11

Su tarjeta de identificación de miembro de

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan...................................................................... 11

Directorio de proveedores y farmacias ............................................................................ 12

Lista de equipos médicos duraderos (DME) .................................................................... 13

Lista de medicamentos cubiertos ..................................................................................... 13

La Explicación de beneficios ............................................................................................ 13

K. ¿Cómo puede mantener su registro de membresía al día? ............................................. 14

¿Mantenemos la privacidad de su información médica personal? ................................... 14





A. Bienvenido a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan es un plan de Cal MediConnect. Un plan

Cal MediConnect es una organización compuesta por doctores, hospitales, farmacias,

proveedores de servicios a largo plazo, proveedores de salud del comportamiento y

otros proveedores. También cuenta con encargados de caso y equipos de cuidado

para ayudarlo a manejar todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan en

conjunto para proporcionar el cuidado que usted necesita.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan fue aprobado por California y los Centers

for Medicare & Medicaid Services (CMS) para proporcionarle servicios como parte de

Cal MediConnect.

Cal MediConnect es un programa de demostración monitoreado conjuntamente por

California y el gobierno federal para proporcionar mejor cuidado para personas que

tienen ambos Medicare y Medi-Cal. Bajo esta demostración, el estado y el gobierno

federal quieren probar nuevas formas para mejorar cómo usted recibe sus servicios

de Medicare y Medi-Cal.

Anthem Blue Cross ha atendido a los californianos por más de 75 años. Desde 1994, hemos ayudado a los miembros de Medi-Cal en el Condado Santa Clara a recibir el cuidado que necesitan y para el cual son elegibles.

En Anthem Blue Cross, estamos dedicados a brindar el mejor cuidado a nuestros

miembros, proporcionando un mayor valor a nuestros clientes y ayudando a mejorar

la salud de nuestras comunidades.

B. ¿Qué son Medicare y Medi-Cal?

Medicare

Medicare es el programa federal de seguro médico para:

Personas de 65 años de edad en adelante,

Algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y

Personas con enfermedad renal en etapa terminal (falla renal).





Medi-Cal:

Medi-Cal es el nombre del programa California Medicaid. Medi-Cal es operado por

el estado y es pagado por el estado y el gobierno federal. Medi-Cal ayuda a las

personas con ingresos y recursos limitados a pagar por servicios y apoyos a largo

plazo (LTSS) y costos médicos. Cubre servicios y medicamentos adicionales no

cubiertos por Medicare.

Medicare y California aprobaron a Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Puede

obtener servicios de Medicare y Medi-Cal a través de nuestro plan, siempre que:

Elijamos ofrecer el plan y

Medicare y California nos permitan continuar ofreciendo este plan.

Incluso si nuestro plan deja de funcionar en el futuro, su elegibilidad para servicios

de Medicare y Medi-Cal no será afectada.

C. ¿Cuáles son las ventajas de este plan?

Ahora recibirá todos sus servicios cubiertos de Medicare y Medi-Cal de Anthem Blue

Cross Cal MediConnect Plan, incluyendo medicamentos recetados. No pagará nada

adicional para unirse a este plan médico.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ayudará a que sus beneficios de Medicare

y Medi-Cal funcionen mejor en conjunto y de mejor forma para usted. Algunas de las

ventajas incluyen:

Tendrá un equipo de cuidado que usted ayuda a formar. Su equipo de cuidado

puede incluir a usted mismo, su cuidador, doctores, enfermeras, consejeros u

otros profesionales médicos.

Tendrá acceso a un encargado de caso. Esta es la persona que trabaja con usted,

con Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan y con su equipo de cuidado para

ayudar a hacer un plan de cuidado.

Podrá dirigir su propio cuidado con ayuda de su equipo de cuidado y encargado

de caso.

El equipo de cuidado y el encargado de caso trabajarán con usted para generar

un plan de cuidado especialmente diseñado para satisfacer sus necesidades de

salud. El equipo de cuidado ayudará a coordinar los servicios que usted necesita.

Esto significa, por ejemplo:





» Su equipo de cuidado se asegurará de que sus doctores sepan sobre todos

los medicamentos que usted toma de modo que puedan asegurarse de

que usted está tomando los medicamentos adecuados y para que sus

doctores puedan reducir cualquier efecto secundario que usted pueda

tener de los medicamentos.

» Su equipo de cuidado se asegurará de que los resultados de sus análisis

sean compartidos con todos sus doctores y otros proveedores, según

sea apropiado.

D. ¿Cuál es el área de servicio de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan?

Nuestra área de servicio incluye todo el Condado Santa Clara.

Solo las personas que viven en nuestra área de servicio pueden ingresar a Anthem

Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Si se muda fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir en este plan. Deberá

ponerse en contacto con su trabajador de elegibilidad local del condado:

Social Services Agency

Condado Santa Clara

Teléfono: 1-877-96-BENEFITS (1-877-962-3633)

TTY: 1-408-758-3822

Horario: Línea de información automatizada de 24 horas

Sitio web: www.MyBenefitsCalWIN.org

Application Assistance Center

1876 Senter Road

San Jose, CA 95112

Teléfono: 1-408-758-3800

North County Office

1330 W Middlefield Rd

Mountain View, CA 94043

Teléfono: 1-650-988-6200

South County Office

379 Tomkins Ct

Gilroy, CA 95020





E. ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?

Usted es elegible para nuestro plan siempre y cuando:

Viva en nuestra área de servicio y

Tenga 21 años en adelante al momento de la inscripción y

Tenga ambos Medicare Part A y Medicare Part B y

Sea elegible actualmente para Medi-Cal y:

o Esté inscrito en el Programa de servicios multipropósito para adultos

mayores (MSSP)

o Cumpla las disposiciones de costo compartido descritas abajo:

» Sea residente de centro de enfermería con un costo compartido

» Sea beneficiario de IHSS que cumple su costo compartido el primer día

del mes, en el quinto y cuarto meses antes de su fecha efectiva de

inscripción pasiva para la Demostración.

» Sea elegible para beneficios completos de Medi-Cal según la regla de

empobrecimiento del cónyuge.

Sea ciudadano de los Estados Unidos o esté legalmente presente en los

Estados Unidos.

Puede haber reglas adicionales de elegibilidad en su condado. Llame a Servicios al

Miembro para obtener más información.

F. Qué debe esperar cuando se une por primera vez a un plan de salud

Cuando se une por primera vez al plan, recibirá una evaluación de riesgo de salud

(HRA) dentro de los primeros 90 días.

Se nos exige completar una HRA para usted. Esta HRA es la base para desarrollar

su plan individual de cuidado (ICP). La HRA incluirá preguntas para identificar sus

necesidades médicas, de LTSS, de salud del comportamiento y funcionales.





Nos comunicaremos con usted para completar la HRA. La HRA puede ser completada

mediante una visita en persona, una llamada telefónica o por correo.

Le enviaremos más información con respecto a esta HRA.

Si Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan es algo nuevo para usted, puede

seguir acudiendo a los doctores que visita ahora por una cantidad determinada de

tiempo. Puede mantener sus proveedores y autorizaciones de servicio actuales al

momento de inscribirse por hasta 12 meses si cumplen todas las condiciones

siguientes:

Usted, su representante o su proveedor nos hacen una solicitud directa para

continuar viendo a su proveedor actual.

Podemos establecer que usted tuvo una relación existente con un proveedor

de cuidado primario o de especialidad, con algunas excepciones. Cuando

decimos relación existente, significa que usted vio a un proveedor fuera de la

red por lo menos una vez para una visita que no era de emergencia durante

los 12 meses previos a la fecha de su inscripción inicial en Anthem Blue Cross

Cal MediConnect Plan.

o Determinaremos una relación existente revisando su información médica

que tengamos disponible o información que usted nos dé.

o Tenemos 30 días para responder a su solicitud. También puede pedirnos

que tomemos una decisión más rápida y debemos responder en 15 días.

o Usted o su proveedor deben mostrar documentación de una relación

existente y aceptar ciertos términos cuando hace la solicitud.

Tenga en cuenta: Esta solicitud no puede ser hecha por proveedores de equipos médicos duraderos (DME), transporte, otros servicios auxiliares o servicios no

incluidos bajo Cal MediConnect.

Después de la finalización del periodo de continuidad de cuidado, usted deberá acudir

a doctores y otros proveedores de la red de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan,

a menos que hagamos un acuerdo con su doctor fuera de la red. Un proveedor de la

red es un proveedor que trabaja con el plan de salud. Los PCP de nuestro plan están

afiliados a grupos médicos. Al elegir su PCP, también está eligiendo al grupo médico

afiliado. Esto significa que su PCP lo estará refiriendo a especialistas y servicios que

también están afiliados a su grupo médico. Un grupo médico es un equipo de doctores

de cuidado primario y especialistas que trabajan en conjunto para proporcionar el

cuidado que usted necesita. Vea el Capítulo 3 para obtener más información sobre

la obtención de cuidado.





G. ¿Qué es un equipo de cuidado y un plan de cuidado?

Equipo de cuidado

¿Necesita usted ayuda para recibir el cuidado que necesita? Un equipo de cuidado

puede ayudarlo. Un equipo de cuidado puede incluir a su doctor, un encargado de

caso u otro personal de salud que usted elija. Un encargado de caso es una persona

que está entrenada para ayudarle a manejar el cuidado que usted necesita. Usted

obtendrá un encargado de caso al inscribirse en Anthem Blue Cross Cal MediConnect

Plan. Esta persona también lo referirá a recursos comunitarios, si Anthem Blue Cross

Cal MediConnect Plan no proporciona los servicios que usted necesita. Puede

llamarnos al 1-855-817-5785 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora

del Pacífico para pedir un equipo de cuidado.

Plan de cuidado

Su equipo de cuidado trabajará con usted para crear un plan de cuidado. Un plan

de cuidado le dice a usted y a sus doctores cuáles servicios necesita y cómo los

recibirá. Incluye sus necesidades médicas, de salud del comportamiento y de LTSS.

Su plan de cuidado será hecho justo para usted y sus necesidades.

Su plan de cuidado incluirá:

Sus metas de cuidado de la salud.

Un cronograma para cuándo debe recibir los servicios que necesita.

Después de su evaluación de riesgo de salud, su equipo de cuidado se reunirá con

usted. Le hablarán acerca de los servicios que usted necesita. Pueden contarle acerca

de servicios sobre los que usted puede considerar recibir. Su plan de cuidado estará

basado en sus necesidades. Su equipo de cuidado trabajará con usted para actualizar

su plan de cuidado por lo menos cada año.

H. ¿Tiene Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan una prima mensual del plan?

No.





I. Acerca del Manual del miembro

Este Manual del miembro es parte de nuestro contrato con usted. Esto significa que

debemos seguir todas las reglas de este documento. Si cree que hemos hecho algo

que va en contra de estas reglas, puede apelar o cuestionar nuestras acciones. Para

obtener información sobre cómo apelar, vea el Capítulo 9, o llame al 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227).

El contrato está en efecto por los meses en los que esté inscrito en Anthem Blue Cross

Cal MediConnect Plan, entre el 1 de enero de 2018 y el 31 de diciembre de 2018.

J. ¿Qué otra información recibirá de nosotros?

Ya debe haber recibido una tarjeta de identificación de miembro de Anthem Blue

Cross Cal MediConnect Plan, información acerca de cómo acceder a un Directorio

de proveedores y farmacias, una Lista de equipos médicos duraderos y una Lista

de medicamentos cubiertos.

Su tarjeta de identificación de miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

Bajo nuestro plan, usted tendrá una tarjeta para sus servicios de Medicare y

Medi-Cal, incluidos servicios y apoyos a largo plazo, ciertos servicios de salud

del comportamiento y recetas. Debe mostrar esta tarjeta cuando recibe servicios

o recetas. Esta es una tarjeta de muestra para enseñarle como se verá la suya:

Si se daña, pierde o le roban su tarjeta de Cal MediConnect, llame inmediatamente

a Servicios al Miembro y le enviaremos una nueva tarjeta. Puede llamar a Servicios

al Miembro al 1-855-817-5785 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora

del Pacífico.

Mientras sea miembro de nuestro plan, no necesita utilizar su tarjeta roja, blanca y

azul de Medicare o su tarjeta de Medi-Cal para recibir servicios de Cal MediConnect.

MUESTRA

MUESTRA





Mantenga estas tarjetas en un lugar seguro, en caso de que las necesite después. Si

muestra su tarjeta de Medicare en lugar de su tarjeta de identificación de miembro de

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan, tal vez el proveedor le facture a Medicare

en lugar de nuestro plan y usted podría recibir una factura. Vea el Capítulo 7 para ver

lo que debe hacer si recibe una factura de un proveedor.

Recuerde, para los servicios de especialidad de salud mental que usted pueda recibir del plan de salud mental (MHP) del condado, necesitará su tarjeta de

Medi-Cal para acceder a esos servicios.

Directorio de proveedores y farmacias

El Directorio de proveedores y farmacias lista los proveedores y farmacias de la red

de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Mientras sea miembro de nuestro

plan, debe utilizar los proveedores de la red para recibir los servicios cubiertos. Hay

algunas excepciones cuando se une inicialmente a nuestro plan (vea la página 38).

Usted puede pedir un Directorio de proveedores y farmacias anual llamando a Servicios al Miembro al 1-855-817-5785 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m.

a 8 p.m. hora del Pacífico. También puede ver el Directorio de proveedores y

farmacias en mss.anthem.com/CAmmp o descargarlo de este sitio web. Tanto

Servicios al Miembro como el sitio web pueden darle la información más

actualizada sobre cambios en nuestros proveedores de la red.

El Directorio de proveedores y farmacias lista los profesionales de cuidado de

la salud (como doctores, enfermeras profesionales y psicólogos), instalaciones

(como hospitales o clínicas) y proveedores de apoyo (como proveedores de salud

de adultos durante el día y salud en el hogar) que puede consultar como miembro

de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. También aparecen las farmacias

que puede utilizar para obtener medicamentos recetados.

¿Qué son “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan incluyen:

o Doctores, enfermeras y otros profesionales de cuidado de la salud a los que puede acudir como miembro de nuestro plan;

o Clínicas, hospitales, centros de enfermería y otros lugares que proporcionan servicios de salud en nuestro plan; y

o LTSS, servicios de salud del comportamiento, agencias de salud en el hogar, proveedores de equipos médicos duraderos y otros que proporcionan bienes y servicios que usted recibe a través de Medicare o Medi-Cal.





Los proveedores de la red han acordado aceptar el pago de nuestro plan por

los servicios cubiertos como pago en su totalidad.

¿Qué son “farmacias de la red”?

Las farmacias de la red son farmacias (droguerías) que han acordado abastecer

recetas a nuestros miembros del plan. Use el Directorio de proveedores y

farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee usar.

Excepto durante una emergencia, debe abastecer sus recetas en una de las

farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan le ayude a pagarlas.

Llame a Servicios al Miembro al 1-855-817-5785 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m.

a 8 p.m. hora del Pacífico para obtener más información. Tanto Servicios al Miembro y

el sitio web de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan pueden darle la información

más actualizada sobre cambios en las farmacias y proveedores de nuestra red.

Lista de equipos médicos duraderos (DME)

Con este Manual del miembro, le enviamos la Lista de equipos médicos duraderos de

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan. Esta lista le dice las marcas y los fabricantes

de los DME que cubrimos. La lista más reciente de marcas, fabricantes y proveedores

también está disponible en nuestro sitio web en mss.anthem.com/CAmmp.

Lista de medicamentos cubiertos

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos. La llamamos “Lista de

medicamentos” para abreviar. Le dice cuáles medicamentos recetados están

cubiertos por Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

La Lista de medicamentos también le indica si hay reglas o restricciones a algunos

medicamentos, como límites a la cantidad que puede recibir. Vea el Capítulo 5 para

obtener más información sobre estas reglas y restricciones.

Cada año, le enviaremos información acerca de cómo acceder a una Lista de

medicamentos cubiertos, pero algunos cambios pueden ocurrir durante el año. Para

recibir la información más actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos,

visite mss.anthem.com/CAmmp o llame al 1-855-817-5785 (TTY 711) de lunes a

viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico.

La Explicación de beneficios

Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Part D, le enviaremos

un informe resumido para ayudarle a entender y estar al tanto de pagos por sus

medicamentos recetados de la Part D. Este informe resumido se llama Explicación

de beneficios (EOB).





La Explicación de beneficios le dice el monto total que usted, u otras personas en su

nombre, han gastado en sus medicamentos recetados de la Part D y el monto total que

hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Part D durante el

mes. El Capítulo 6 le da más información sobre la Explicación de beneficios y cómo

puede ayudarle a estar al tanto de su cobertura de medicamentos.

También está disponible una Explicación de beneficios cuando usted pide una. Para

obtener una copia, póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-855-817-5785

(TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico.

K. ¿Cómo puede mantener su registro de membresía al día?

Puede mantener actualizado su registro de membresía al informarnos cuando

cambie su información.

Los proveedores y farmacias de la red del plan necesitan tener su información

correcta. Ellos utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y

medicamentos recibe y cuánto le costará a usted. Debido a esto, es muy

importante que nos ayude a mantener su información al día.

Infórmenos lo siguiente:

Si tiene algún cambio en su nombre, dirección o número telefónico.

Si tiene algún cambio en otra cobertura de seguros médicos, como de su empleador, el empleador de su cónyuge o compensación de trabajadores.

Si tiene reclamos de responsabilidad, tales como reclamos de un accidente de automóvil.

Si usted es admitido en un asilo de ancianos u hospital.

Si recibe cuidado en un hospital o una sala de emergencias.

Si cambia su cuidador o la persona responsable de usted.

Si está participando en un estudio de investigación clínica.

Si alguna información cambia, infórmenos llamando a Servicios al Miembro al

1-855-817-5785 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico.

¿Mantenemos la privacidad de su información médica personal?

Sí. Las leyes estatales y federales exigen que mantengamos la privacidad de sus

registros médicos e información médica personal. Protegemos su información médica.

Para obtener más detalles sobre cómo protegemos su información médica personal,

vea el Capítulo 8, Sección D.

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO




Capítulo 2: Números telefónicos y recursos importantes

Índice

A. Cómo ponerse en contacto con Servicios al Miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan ...................................................................... 17

Póngase en contacto con Servicios al Miembro para: ..................................................... 17

Preguntas acerca del plan ...................................................................................... 17

Preguntas acerca de reclamos, facturación o tarjetas de

identificación de miembro ....................................................................................... 17

Decisiones de cobertura acerca de su cuidado de la salud .................................... 17

Apelaciones sobre su cuidado de la salud .............................................................. 18

Reclamos sobre su cuidado de la salud .................................................................. 18

Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos .......................................... 18

Apelaciones sobre sus medicamentos .................................................................... 19

Reclamos sobre sus medicamentos ....................................................................... 19

Pago por cuidado de la salud o medicamentos que usted ya pagó ........................ 19

B. Cómo ponerse en contacto con su encargado de caso ................................................... 20

Póngase en contacto con su encargado de caso con respecto a: ................................... 21

Preguntas sobre su cuidado de la salud ................................................................. 21

Preguntas sobre cómo recibir servicios de salud del comportamiento

(salud mental y trastornos por el abuso de sustancias) .......................................... 21

Preguntas sobre transporte ..................................................................................... 21

Preguntas sobre servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) ...................................... 21

C. Cómo comunicarse con la Nurse Advice Call Line (Línea de llamadas para consejos de enfermería) ........................................................... 22

Póngase en contacto con la Nurse Advice Call Line sobre: ............................................. 22


Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Capítulo 2: Números telefónicos y

MANUAL DEL MIEMBRO recursos importantes




D. Cómo comunicarse con la Behavioral Health Crisis Line ................................................. 23

Póngase en contacto con la Behavioral Health Crisis Line sobre: ................................... 23

Preguntas sobre servicios de salud mental y abuso de sustancias ........................ 23

E. Cómo ponerse en contacto con el Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) ...................................................................................... 24

Póngase en contacto con el HICAP sobre: ...................................................................... 24

Preguntas sobre su plan Cal MediConnect ............................................................. 24

F. Cómo ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la calidad (QIO) ....... 25

Póngase en contacto con Livanta con respecto a: ........................................................... 25


G. Cómo ponerse en contacto con Medicare ........................................................................ 25

H. Cómo ponerse en contacto con Medi-Cal Health Care Options ....................................... 27

I. Cómo ponerse en contacto con el Cal MediConnect Ombuds Program .......................... 28

J. Cómo ponerse en contacto con servicios sociales del condado ...................................... 29

K. Cómo ponerse en contacto con el plan de especialidad de salud mental de su condado ....................................................................................... 30

Póngase en contacto con el plan de especialidad de

salud mental del condado acerca de: .............................................................................. 30

Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento

proporcionados por el condado .............................................................................. 30

L. Cómo ponerse en contacto con el California Department of Managed Health Care ........ 31

M. Otros recursos ................................................................................................................. 32






A. Cómo ponerse en contacto con Servicios al Miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

LLAME AL

1-855-817-5785 Esta llamada es gratuita.

Lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico

Tenemos servicios gratuitos de intérprete para personas que no

hablan inglés.

TTY 711 Esta llamada es gratuita.

Este número es para personas que tienen problemas auditivos o del

habla. Debe tener equipo telefónico especial para llamar.


FAX 1-855-817-5791

ESCRIBA

A Anthem Blue Cross

P.O. Box 720520

San Jose, CA 95172

SITIO WEB mss.anthem.com/CAmmp

Póngase en contacto con Servicios al Miembro para:

Preguntas acerca del plan

Preguntas acerca de reclamos, facturación o tarjetas de identificación

de miembro

Decisiones de cobertura acerca de su cuidado de la salud

Una decisión de cobertura sobre su cuidado de salud es una decisión sobre:

» Sus beneficios y servicios cubiertos, o

» La cantidad que pagaremos por sus servicios de salud.

Llámenos si tiene preguntas sobre una decisión de cobertura sobre su cuidado de

la salud.

Para aprender más sobre decisiones de cobertura, vea el Capítulo 9.






Apelaciones sobre su cuidado de la salud

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos una decisión

sobre su cobertura y que la cambiemos si usted cree que cometimos un error.

Para aprender más sobre cómo realizar una apelación, vea el Capítulo 9.

Reclamos sobre su cuidado de la salud

Puede formular un reclamo acerca de nosotros o cualquier proveedor (incluidos

proveedores de la red o no pertenecientes a la red). Un proveedor de la red es un

proveedor que trabaja con el plan de salud. También puede realizar un reclamo

sobre la calidad del cuidado que recibió ante nosotros o ante la Organización para

la mejora de la calidad (vea la Sección F a continuación).

Puede llamarnos y explicar su reclamo. Llame a Servicios al Miembro al

1-855-817-5785 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora

del Pacífico.

Si su reclamo es sobre una decisión de cobertura sobre su cuidado de la salud,

puede hacer una apelación (vea la sección arriba).

Puede enviar un reclamo acerca de Anthem Blue Cross Cal MediConnect

Plan a Medicare. Puede utilizar un formulario en línea en

https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede

llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.

Puede hacer un reclamo acerca de Anthem Blue Cross Cal MediConnect

Plan ante el Cal MediConnect Ombuds Program llamando al 1-855-501-3077

(TTY 1-855-847-7914) de lunes a viernes de 9 a.m. a 5 p.m. hora del Pacífico.

Para aprender más acerca de cómo hacer un reclamo sobre su cuidado de la

salud, vea el Capítulo 9.

Decisiones de cobertura acerca de sus medicamentos

Una decisión de cobertura sobre sus medicamentos es una decisión sobre:

» Sus beneficios y medicamentos cubiertos, o

» La cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

Esto se aplica a sus medicamentos de la Part D, medicamentos recetados de

Medi-Cal y medicamentos de venta libre.

Para más información con respecto a decisiones de cobertura sobre sus

medicamentos recetados, vea el Capítulo 9.






Apelaciones sobre sus medicamentos

Una apelación es una manera de pedirnos que cambiemos una decisión

de cobertura.

Para presentar una apelación, usted puede:

Llamar a Servicios al Miembro al 1-855-817-5785 (TTY 711) de lunes a

viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico.

Enviar por correo una apelación por escrito a:

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan

Medicare Complaints, Appeals and Grievances

Mailstop OH0205-A537

4361 Irwin Simpson Road

Mason, OH 45040

Enviar por fax su apelación al 1-888-458-1406.

Para más información con respecto a realizar una apelación sobre sus


Reclamos sobre sus medicamentos

Puede hacer un reclamo sobre nosotros o cualquier farmacia. Esto incluye un reclamo sobre sus medicamentos recetados.

Si su reclamo es sobre una decisión de cobertura con respecto a sus medicamentos recetados, puede presentar una apelación. (Vea la sección arriba).

Puede enviar un reclamo acerca de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan a Medicare. Puede utilizar un formulario en línea en https://www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. O puede llamar

al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para pedir ayuda.

Para más información con respecto a realizar un reclamo sobre sus


Pago por cuidado de la salud o medicamentos que usted ya pagó

Para más información sobre cómo pedirnos que le reembolsemos o que

paguemos una factura que recibió, vea el Capítulo 7.

Si nos solicita que paguemos una factura y denegamos cualquier parte de su

solicitud, puede apelar nuestra decisión. Vea el Capítulo 9 para obtener más

información sobre apelaciones.






B. Cómo ponerse en contacto con su encargado de caso

Al ingresar, usted conseguirá un encargado de caso quien ayudará a coordinar

el cuidado para todas sus necesidades: necesidades médicas, de salud del

comportamiento, de servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) con base en la

comunidad o en un centro y sociales.

Si usted ya tiene un encargado de caso (de Anthem Blue Cross, por ejemplo),

puede pedir que esa persona sea su encargado de caso de Anthem Blue Cross

Cal MediConnect Plan. Aprobaremos su solicitud siempre y cuando:

Ese encargado de caso también esté disponible en Anthem Blue Cross Cal

MediConnect Plan

Él o ella tenga el tiempo, basado en su carga de casos actual

Si no elige un encargado de caso, lo conectaremos con uno. Elegiremos uno con la

experiencia y las calificaciones adecuadas para atender sus necesidades singulares.

Usted tiene derecho a cambiar su encargado de caso en cualquier momento.

LLAME AL


Los representantes de Servicios al Miembro están disponibles de

lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico. También

puede seguir las indicaciones para ser conectado con un

encargado de caso las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


hablan inglés.


Este número es para personas que tienen problemas auditivos o

del habla. Debe tener equipo telefónico especial para llamar.


ESCRIBA A Anthem Blue Cross

P.O. Box 720520

San Jose, CA 95172

SITIO WEB mss.anthem.com/CAmmp






Póngase en contacto con su encargado de caso con respecto a:

Preguntas sobre su cuidado de la salud

Preguntas sobre cómo recibir servicios de salud del comportamiento (salud

mental y trastornos por el abuso de sustancias)

Preguntas sobre transporte

Preguntas sobre servicios y apoyos a largo plazo (LTSS)

LTSS incluye Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS), Programas

de servicios multipropósito para adultos mayores (MSSP) y centros de enfermería

(NF). Usted puede estar cubierto para estos servicios si cumple los requisitos de

elegibilidad del estado.

Su encargado de caso le ayudará a entender cada programa. Para averiguar más

acerca de estos programas, llame a Servicios al Miembro al 1-855-817-5785

(TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del Pacífico.

En ocasiones, puede obtener ayuda con sus necesidades de cuidado de salud

y del diario vivir. Podría recibir estos servicios:

» Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS),

» Programas de servicios multipropósito para adultos mayores (MSSP),

» Cuidado de enfermería especializada,

» Terapia física,

» Terapia ocupacional,

» Terapia del habla,

» Servicios sociales médicos y

» Cuidado de la salud en el hogar.






C. Cómo comunicarse con la Nurse Advice Call Line (Línea de llamadas para consejos de enfermería)

En ocasiones, usted tendrá preguntas de salud tarde en la noche, durante los fines

de semana o en vacaciones. Lo entendemos. Sin importar el día o la hora que sea,

puede hablar con una enfermera certificada al llamar a nuestra 24/7 NurseLine

(Línea de enfermería las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

LLAME

AL


Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana


hablan inglés.




Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana

Póngase en contacto con la Nurse Advice Call Line sobre:


Puede llamar a la 24/7 NurseLine para hablar con una enfermera certificada (RN)

quien está lista para ayudarle por teléfono si tiene alguna duda de salud. La enfermera

puede hablarle sobre el acceso a servicios. Una enfermera también puede ayudar si

usted necesita un intérprete después de horas laborales. La RN que contesta la 24/7

NurseLine también puede ayudarle a recibir autorización previa para servicios o

cuidado cuando sea necesario.






D. Cómo comunicarse con la Behavioral Health Crisis Line

LLAME AL




hablan inglés.





Póngase en contacto con la Behavioral Health Crisis Line sobre:

Preguntas sobre servicios de salud mental y abuso de sustancias

» Depresión

» Esquizofrenia

» Trastorno bipolar

» Abuso/dependencia de alcohol y drogas

» Trastornos alimenticios

Para preguntas con respecto a los servicios especializados de salud mental de su

condado, vaya a la página 30.






E. Cómo ponerse en contacto con el Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP)

El Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) proporciona consejos

gratuitos sobre seguros de salud a personas con Medicare. Los consejeros del HICAP

pueden responder sus preguntas y ayudarle a comprender qué hacer para manejar su

problema. El HICAP tiene consejeros capacitados y sus servicios son gratuitos.

El HICAP no tiene conexión con ninguna aseguradora o plan de salud.

LLAME AL 1-408-350-3200


ESCRIBA A Santa Clara HICAP Office

2115 The Alameda

San Jose, CA 95126

CORREO ELECTRÓNICO [email protected]

SITIO WEB www.mysourcewise.com

Póngase en contacto con el HICAP sobre:

Preguntas sobre su plan Cal MediConnect

Los consejeros de HICAP pueden:

» Ayudarle a entender sus derechos,

» Ayudarle a comprender sus elecciones de plan,

» Responder sus preguntas sobre el cambio a un nuevo plan,

» Ayudarle a hacer reclamos sobre su cuidado de la salud o tratamiento y

» Ayudarle a resolver problemas con sus facturas.






F. Cómo ponerse en contacto con la Organización para la mejora de la calidad (QIO)

Nuestro estado posee una organización llamada Livanta. Este es un grupo de doctores y otros profesionales de cuidado de la salud que mejoran la calidad del cuidado para personas con Medicare. Livanta no tiene relación con nuestro plan.

LLAME AL 1-877-588-1123

TTY 1-855-887-6668



ESCRIBA A Livanta

9090 Junction Drive, Suite 10

Annapolis Junction, MD 20701

SITIO WEB http://bfccqioarea5.com

Póngase en contacto con Livanta con respecto a:


Puede realizar un reclamo sobre el cuidado que recibió si:

» Tiene un problema con la calidad del cuidado,

» Piensa que su hospitalización está finalizando demasiado pronto, o

» Piensa que la cobertura de su cuidado de la salud en el hogar, cuidado

en centro de enfermería especializada o servicios de centro integral de

rehabilitación ambulatoria (CORF) están finalizando demasiado pronto.

G. Cómo ponerse en contacto con Medicare

Medicare es el programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de

edad en adelante, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y

personas con enfermedad renal en etapa terminal (falla permanente de los riñones

que requiere diálisis o un trasplante de riñón).






La agencia federal a cargo de Medicare son los Centers for Medicare & Medicaid

Services o CMS.

LLAME AL 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

Las llamadas a este número son gratuitas, las 24 horas del día,

7 días a la semana.

TTY 1-877-486-2048 Esta llamada es gratuita.



SITIO

WEB

http://www.medicare.gov

Este es el sitio web oficial para Medicare. Le proporciona

información actualizada acerca de Medicare. También tiene

información sobre hospitales, asilos de ancianos, médicos,

agencias de salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos

que puede imprimir directamente en su computadora. También

puede encontrar contactos de Medicare en su estado

seleccionando la opción “Forms, Help & Resources (Formularios,

ayuda y recursos)” y luego haciendo clic sobre “Phone numbers &

websites (Números telefónicos y sitios web)”.

El sitio web de Medicare tiene la siguiente herramienta para

ayudarlo a encontrar planes en su área:

Buscador de planes de Medicare: Ofrece información

personalizada sobre planes de medicamentos recetados

de Medicare, planes de salud de Medicare y pólizas de

Medigap (Seguro Suplementario de Medicare) en su área.

Seleccione “Find health & drug plans” (Encontrar planes

de salud y medicamentos).

Si no tiene una computadora, la biblioteca o centro para adultos

mayores de su localidad puede ayudarle a visitar este sitio web

usando su computadora. O, puede llamar a Medicare al número

anteriormente citado y decirles la información que está buscando.

Ellos encontrarán la información en el sitio web, la imprimirán y

se la enviarán.






H. Cómo ponerse en contacto con Medi-Cal Health Care Options

Medi-Cal Health Care Options puede ayudarle si usted tiene preguntas sobre cómo

seleccionar un plan Cal MediConnect u otros asuntos de inscripción.

LLAME AL 1-844-580-7272

Hay representantes de Health Care Options disponibles entre las 8:00

a.m. y las 5:00 p.m., de lunes a viernes.

TTY 1-800-430-7077



ESCRIBA A California Department of Health Care Services

Health Care Options

P.O. Box 989009

West Sacramento, CA 95798-9850

SITIO WEB http://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/hcocsp/HCO_Program/Contact

_us.aspx

También puede obtener información acerca de Cal MediConnect de otros recursos en su

condado. Para ver una lista de recursos, visite www.calduals.org. Bajo Beneficiaries and

Caregivers (Beneficiarios y cuidadores), haga clic en Santa Clara County (Condado

Santa Clara).






I. Cómo ponerse en contacto con el Cal MediConnect Ombuds Program

El Cal MediConnect Ombuds Program puede ayudarle con problemas de servicio o

facturación. Ellos pueden responder sus preguntas y ayudarle a comprender qué

hacer para manejar su problema. Los servicios son gratuitos.

El Cal MediConnect Ombuds Program no está relacionado con nosotros o con

ninguna aseguradora o plan de salud.

LLAME AL 1-855-501-3077 Esta llamada es gratuita.


TTY 1-855-847-7914



ESCRIBA

A 2 West Santa Clara Street, 8th Floor

San Jose, CA 95113

SITIO WEB www.healthconsumer.org






J. Cómo ponerse en contacto con servicios sociales del condado

Si necesita ayuda con sus beneficios de servicios de apoyo en el hogar (IHSS), póngase

en contacto el departamento de servicios sociales del condado de su localidad.

LLAME AL 1-877-962-3633 Esta llamada es gratuita.


ESCRIBA

A 1888 Senter Road

San Jose, CA 95112

SITIO WEB https://www.sccgov.org/sites/ssa/daas/ihss/Pages/ihss.aspx






K. Cómo ponerse en contacto con el plan de especialidad de salud mental de su condado

Los servicios de especialidad de salud mental de Medi-Cal están a su disposición a

través del plan de salud mental (MHP) del condado si usted cumple los criterios de

necesidad médica.

LLAME AL


Hay representantes disponibles de lunes a viernes de 8 a.m. a

5 p.m. hora del Pacífico para responder preguntas acerca de

información general, citas y referidos. Hay servicios de crisis

disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana,

incluyendo días feriados.

Tenemos servicios gratuitos de intérprete para personas que

no hablan inglés.


Este número es para personas que tienen problemas auditivos

o del habla. Debe tener equipo telefónico especial para llamar.


Póngase en contacto con el plan de especialidad de salud mental del condado

acerca de:

Preguntas sobre servicios de salud del comportamiento proporcionados por

el condado

» Evaluación de elegibilidad

» Referidos

» Citas

» Información general sobre servicios disponibles






L. Cómo ponerse en contacto con el California Department of Managed Health Care

El California Department of Managed Health Care (DMHC) es responsable por la

regulación de los planes de salud. El centro de ayuda del DMHC puede ayudarle con

apelaciones y reclamos contra su plan de salud acerca de servicios de Medi-Cal.

LLAME AL 1-888-466-2219

Hay representantes del DMHC disponibles entre las 8:00 a.m. y las

6:00 p.m., de lunes a viernes.

TTY 1-877-688-9891



ESCRIBA

A

Help Center

California Department of Managed Health Care

980 Ninth Street, Suite 500

Sacramento, CA 95814-2725

FAX 1-916-255-5241

SITIO WEB http://www.hmohelp.ca.gov

http://www.hmohelp.ca.gov/






M. Otros recursos

Institute on Aging: www.mysourcewise.com

Silicon Valley Independent Living Center: www.svilc.org

Discapacidad

Silicon Valley Independent Living Center

2202 N. First St.

San Jose, CA 95131

1-408-894-9041 (TTY 1-408-894-9012)

www.svilc.org

Cuidado de adultos durante el día - Modelo Social

Alzheimer's Activity Center

2380 Enborg Lane

San Jose, CA 95128

1-408-279-7515

www.alzdaycare.org

Day Break Cares (Catholic Charities)

San Jose:

5111 San Felipe Road

San Jose, CA 95135

Sunnyvale:

535 Old San Francisco Road

Sunnyvale, CA 94086

1-408-325-5186

www.daybreakcares.org

Live Oak Adult Day Program

San Jose:

1147 Minnesota Ave.

San Jose, CA 95125

Cupertino:

20920 McClellan Road

Cupertino, CA 95014






Gilroy:

651 W. Sixth St., Ste. 2

Gilroy, CA 95020

Los Gatos:

111 Church Street

Los Gatos, CA 95030

1-408-971-9363

www.liveoakadultdaycare.org

Saratoga Adult Day Care

19655 Allendale Ave.

Saratoga, CA 95070

1-408-868-1262

www.sascc.org

Yu-Ai Kai

588 N. Fourth St.

San Jose, CA 95112

1-408-294-2505

www.yuaikai.org

Alimentos

Cal Fresh

1-877-847-3663

www.calfresh.ca.gov

Meals on Wheels/Sourcewise

2115 The Alameda

San Jose, CA 95126

1-408-350-3200

www.mysourcewise.com

Meals on Wheels/The Health Trust

3180 Newberry Drive, Ste. 200

San Jose, CA 95118

1-408-961-9870

www.healthtrust.org

http://www.liveoakadultdaycare.org/http://www.sascc.org/






Sacred Heart Community Service

358 N. Montgomery St.

San Jose, CA 95110

1-408-278-2160

www.sacredheartcs.org

Condado Santa Clara:

Senior Nutrition Program

333 W. Julian St.

San Jose, CA 95110

1-408-755-7680

www.sccgov.org

Second Harvest Food Bank – Brown Bag

750 Curtner Ave.

San Jose, CA 95125

1-408-266-8866

www.shfb.org

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO




Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para su cuidado de

la salud y otros servicios cubiertos

Índice

A. Acerca de “servicios,” “servicios cubiertos,” “proveedores,” y “proveedores de la red” ................................................................................................. 37

B. Reglas para obtener cuidado de salud, salud del comportamiento y apoyos y servicios a largo plazo cubiertos por el plan .................................................. 37

C. Su encargado de caso ..................................................................................................... 39

D. Cómo recibir cuidado de proveedores de cuidado primario, especialistas, otros proveedores médicos de la red y proveedores médicos fuera de la red .......................... 40

Cómo recibir cuidado de un proveedor de cuidado primario ............................................ 40

Cómo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red ............................. 43

¿Qué pasa si un proveedor de la red abandona nuestro plan? ....................................... 43

Cómo recibir cuidado de proveedores de fuera de la red ................................................ 44

E. Cómo recibir servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) ..................................................... 45

F. Cómo recibir servicios de salud del comportamiento (salud mental y trastorno por el uso de sustancias) ......................................................... 46

¿Cuáles servicios de salud del comportamiento de Medi-Cal son proporcionados

fuera de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan a través del Santa Clara

County Behavioral Health Services Department? ............................................................ 46

G. Cómo recibir servicios de transporte ................................................................................ 47

H. Cómo recibir servicios cubiertos cuando tiene una emergencia médica o una necesidad urgente de cuidado o durante un desastre ..................................................... 49

Cómo recibir cuidado cuando tiene una emergencia médica .......................................... 49

Cómo recibir cuidado necesitado con urgencia ............................................................... 50

Cómo recibir cuidado durante un desastre ...................................................................... 51

I. ¿Qué pasa si le facturan directamente servicios cubiertos por nuestro plan? ................. 51

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan Capítulo 3: Uso de la cobertura del plan para

MANUAL DEL MIEMBRO su cuidado de la salud y otros servicios cubiertos




¿Qué debe hacer si los servicios no están cubiertos por nuestro plan? .......................... 52

J. ¿Cómo son cubiertos sus servicios de cuidado de la salud cuando está en un estudio de investigación clínica? ...................................................................................... 52

¿Qué es un estudio de investigación clínica? .................................................................. 52

Cuando participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién paga qué? ................... 53

Sepa más ......................................................................................................................... 54

K. ¿Cómo son cubiertos sus servicios de cuidado de la salud cuando está en una institución no-médica religiosa de cuidado de la salud? .................................................. 54

¿Qué es una institución no-médica religiosa de cuidado de la salud? ............................. 54

¿Qué cuidado de una institución no-médica religiosa de cuidado de la salud está

cubierto por nuestro plan? ............................................................................................... 54

L. Reglas para poseer equipos médicos duraderos (DME) .................................................. 55

¿Será usted dueño de su DME? ...................................................................................... 55

¿Qué pasa si se cambia a Medicare? .............................................................................. 55






A. Acerca de “servicios,” “servicios cubiertos,” “proveedores,” y “proveedores de la red”

Los servicios son cuidado de la salud, servicios y apoyos a largo plazo, suministros,

salud del comportamiento, medicamentos recetados y de venta libre, equipos y otros

servicios. Los servicios cubiertos son cualquiera de aquellos servicios que paga

nuestro plan. Los servicios y apoyos de cuidado de la salud, salud del comportamiento

y a largo plazo cubiertos se listan en el Cuadro de beneficios en el Capítulo 4.

Los proveedores son doctores, enfermeras y otras personas que le brindan servicios y

cuidado. El término proveedores también incluye hospitales, agencias para el cuidado

de la salud en el hogar, clínicas y otros lugares que proporcionan servicios de cuidado

de la salud, servicios de salud del comportamiento, equipos médicos y servicios y

apoyos a largo plazo.

Los proveedores de la red son proveedores que trabajan con el plan de salud. Estos

proveedores han accedido a aceptar nuestro pago como pago en su totalidad. Los

proveedores de la red nos facturan directamente el cuidado que le dan. Cuando acude

a un proveedor de la red, usualmente no paga nada por los servicios cubiertos.

B. Reglas para obtener cuidado de salud, salud del comportamiento y apoyos y servicios a largo plazo cubiertos por el plan

Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan cubre todos los servicios cubiertos por

Medicare y Medi-Cal. Esto incluye salud del comportamiento, servicios y apoyos a

largo plazo (LTSS) y medicamentos recetados.

Por lo general, Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan pagará por los servicios de

cuidado de la salud, servicios de salud del comportamiento y LTSS que usted recibe si

sigue las reglas del plan. Para estar cubierto:

El cuidado que recibe debe ser un beneficio del plan. Esto significa que debe

estar incluido en el Cuadro de beneficios del plan. (El cuadro está en el

Capítulo 4 de este manual).






El cuidado debe ser determinado como necesario. Por necesario, queremos

decir que usted necesita los servicios para prevenir, diagnosticar o tratar su

condición o para mantener su estado de salud actual. Esto incluye cuidado

que le evita ir a un hospital o asilo de ancianos. También significa que los

servicios, suministros o medicamentos cumplen estándares aceptados de

práctica médica.

Para servicios médicos, debe tener un proveedor de cuidado primario

(PCP) de la red que haya ordenado el cuidado o le haya indicado que vea a

otro doctor. Como miembro del plan, debe elegir un proveedor de la red para

que sea su PCP.

» En la mayoría de los casos, su PCP de la red o nuestro plan debe darle su

aprobación antes de poder usar a otros proveedores en la red del plan. Esto se

llama referido. Para aprender más acerca de los referidos, vea la página 42.

» Los PCP de nuestro plan están afiliados a grupos médicos. Al elegir su PCP,

también está eligiendo al grupo médico afiliado. Esto significa que su PCP lo

estará refiriendo a especialistas y servicios que también están afiliados a su

grupo médico. Un grupo médico es un equipo de doctores de cuidado primario

y especialistas que trabajan en conjunto para proporcionar el cuidado que

usted necesita.

» No necesita un referido de su PCP para cuidado de emergencia o cuidado

requerido con urgencia o para ver un proveedor de salud para mujeres. Puede

recibir otros tipos de cuidado sin tener un referido de su PCP. Para aprender

más acerca de esto, vea la página 42.

Para aprender más acerca de cómo elegir un PCP, vea la página 41.

Usted debe recibir cuidado de proveedores de la red que estén afiliados al grupo

médico de su PCP. Por lo general, el plan no cubrirá cuidado de un proveedor que no

trabaja con el plan de salud y el grupo médico de su PCP. Estos son algunos casos en

que esta regla no se aplica:

» El plan cubre cuidado de emergencia o cuidado necesitado con urgencia que

reciba de un proveedor fuera de la red. Para aprender más y para ver lo que

significa cuidado de emergencia o necesitado con urgencia, vea la página 49.






» Si necesita cuidado que nuestro plan cubre y nuestros proveedores de red no

pueden dárselo, puede recibir el cuidado de un proveedor fuera de la red. En

esta situación, cubriremos el cuidado sin costo para usted. Para aprender

sobre la obtención de aprobación para ver a un proveedor de fuera de la red,

visite la página 44.

» El plan cubre servicios de diálisis renal cuando se encuentra fuera del área

de servicio del plan por un periodo breve. Puede recibir estos servicios en un

centro para diálisis certificado por Medicare.

» Al ingresar por primera vez al plan, usted puede pedir continuar viendo a sus

proveedores actuales. Con algunas excepciones, se nos exige aprobar esta

solicitud si podemos establecer que usted tuvo una relación existente con los

proveedores (vea el Capítulo 1, página 9). Si aprobamos su solicitud, usted

puede continuar acudiendo a los proveedores a los que va ahora por hasta 12

meses para recibir servicios. Durante ese tiempo, su encargado de caso se

pondrá en contacto con usted para ayudarle a encontrar proveedores en

nuestra red que estén afiliados con el grupo médico de su PCP. Después de

12 meses, ya no cubriremos su cuidado si continúa viendo a proveedores que

no están en nuestra red y no están afiliados al grupo médico de su PCP. Los

servicios de Medicare incluyen cuidado médico, cierto cuidado de salud mental

y cuidado hospitalario proporcionado por su doctor de cuidado primario o

especialista. Los servicios de Medi-Cal incluyen programas con base en el

hogar y la comunidad, tales como Long-Term Services and Supports (LTSS) y

cuidado proporcionado en centros de cuidado a largo plazo.

C. Su encargado de caso

¿Qué es un encargado de caso?

Un encargado de caso es una enfermera certificada, un especialista clínico u otra

persona entrenada que trabaja para nuestro plan con el fin de proporcionarle

servicios de coordinación de cuidado. Los encargados de caso se asocian con

usted y sus proveedores para conseguirle el cuidado que necesita para estar sano.

Su encargado de caso podría ayudarlo a:

» Entender y manejar su salud

» Trabajar con usted en un plan de cuidado que satisfaga sus necesidades






» Recibir el cuidado que necesita de su plan y su comunidad

» Trabajar con sus otros proveedores como equipo

¿Cómo puede ponerse en contacto con su encargado de caso?

Su encargado de caso puede darle su número telefónico y la dirección de correo

electrónico. También puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-817-5785

(TTY 711) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede pedirle a un

representante que lo conecte. O si es después de horas laborales o un fin de

semana o día feriado, siga las indicaciones para ser conectado.

¿Cómo puede cambiar su encargado de caso?

Si desea un encargado de caso distinto, llame a Servicios al Miembro al

1-855-817-5785 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. hora del

Pacífico. Comparta sus dudas con un representante de Servicios al Miembro

y pida un nuevo encargado de caso. Ellos pueden ayudarlo.

D. Cómo recibir cuidado de proveedores de cuidado primario, especialistas, otros proveedores médicos de la red y proveedores médicos fuera de la red

Cómo recibir cuidado de un proveedor de cuidado primario

Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario (PCP) para proporcionar y manejar

su cuidado. Los PCP de nuestro plan están afiliados a grupos médicos. Al elegir su

PCP, también está eligiendo al grupo médico afiliado.

¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?

Su PCP es su principal proveedor de cuidado de la salud. Su PCP mantendrá sus

registros médicos y se familiarizará con sus necesidades médicas con el tiempo. Verá

a su PCP para chequeos regulares y visitas de bienestar. Si se enferma, su PCP será

la primera persona que le proporcione cuidado. Le recetará medicamentos, solicitará

autorización previa para los servicios que usted necesita y le dará referidos a

especialistas u otros proveedores, de ser necesario.

Los PCP de nuestro plan están afiliados a grupos médicos. Un grupo médico es un

equipo de doctores de cuidado primario y especialistas que trabajan en conjunto

para proporcionar el cuidado que usted necesita.






Su PCP puede ser:

Un doctor de familia

Obstetra/ginecólogo

Un especialista que brinde cuidado primario

Una clínica del departamento de salud local o clínica comunitaria similar

¿Cómo elige su PCP?

Cuando elija un PCP, usted debe elegir un proveedor que:

Use ahora o

Haya sido recomendado por alguien de su confianza, o

Cuyo consultorio le sea fácil llegar.

Para ver una lista de los PCP en nuestra red, busque en el Directorio de proveedores

y farmacias. Los PCP están listados por ciudad de modo que pueda encontrar uno

cercano al lugar donde vive y trabaja. El directorio también le muestra qué idiomas

se hablan en el consultorio del PCP. Si necesita ayuda para elegir un PCP, llame a

Servicios al Miembro de Anthem Blue Cross Cal MediConnect Plan.

Si hay un especialista u hospital en particular que usted desea usar, es importante

ver si ellos están afiliados al grupo médico de su PCP. Usted puede buscar en el

Directorio de proveedores o farmacias, o pedirle a Servicios al Miembro de Anthem

Blue Cross Cal MediConnect Plan que verifique si el PCP que usted desea hace

referidos a ese especialista o usa ese hospital.

Cómo cambiar su PCP

Puede cambiar su PCP por cualquier

Manual del miembro/ Evidencia de cobertura - Anthem · Kung nagsasalita ka ng Tagalog, may...

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