Manual de Patologa Vascular

Dr. Esteban Hernndez Osma Dr. Vicente Martn ParederoHospital Joan XXIII Tarragona

PREFACIOLa idea de la creacin de este pequeo manual surge a partir de las inquietudes generadas por los residentes en prcticas que rotan por nuestro servicio. Es por esto que decidimos elaborar este texto de bolsillo donde estuviese reflejado lo ms elemental en patologa vascular. No pretendemos con esto hacer un resumen de toda la patologa vascular sino que nuestra idea es la de hacer un manual de empleo fcil para ayudar a los mdicos no habituados en el enfermo vascular en su trabajo diario. Por esto, este libro est dirigido principalmente a estudiantes de medicina, mdicos de familia, residentes de especialidades que tengan contacto con el paciente vascular y residentes de ciruga vascular en sus primeros aos de formacin. Creemos que la estructura de la mayora de captulos en forma de algoritmos y el hecho de tener un captulo amplio dedicado a la teraputica endovascular, puede crear inters al colectivo al que est dirigido este manual. Por ltimo agradecer al staff y a los residentes del servicio de ciruga vascular del Hospital Joan XXIII su contribucin desinteresada en la creacin de este manual. Los editores confiamos en que este manual ayude a los interesados acercarse a la patologa vascular. Dr. Esteban Hernndez Osma Dr. Vicente Martn Paredero

AUTORESDr. Vicente Martn Paredero Jefe del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular Hospital Joan XXIII. Tarragona Dr. Alberto Barbod Abad Jefe de Seccin del Servicio de Angiorradiologa Hospital Joan XXIII. Tarragona Dr. Jos Daz Torrens Mdico Adjunto del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Joan XXIII. Tarragona Dra. Carmen Berga Fauria Mdico Adjunto del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Joan XXIII. Tarragona Dr. Antonio Espinosa Plaza Mdico Adjunto del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Joan XXIII. Tarragona Dr. Vctor Snchez Salvador Mdico Adjunto del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Joan XXIII. Tarragona Dr. Esteban Hernndez Osma Mdico Adjunto del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Joan XXIII. Tarragona Dr. Benet Gmez Moya Mdico Adjunto del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Joan XXIII. Tarragona Dr. Manel Arrbola Lpez Residente 5 ao del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Joan XXIII. Tarragona Dr. Francesc Paella Agust Residente 4 ao del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Joan XXIII. Tarragona

Dr. Natalia Rodriguez Espinosa Residente 3 ao del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Joan XXIII. Tarragona Dr. Xavier Admetller Castiglione Residente 2 ao del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Joan XXIII. Tarragona Dr. Ral Garca Vidal Residente 1 ao del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital Joan XXIII. Tarragona Dr. Ivan Duhalde Schwarzenberg Mdico Becario, especialista en Ciruga General, del Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular Hospital Joan XXIII. Tarragona

INDICECaptulos: CAPTULO I (Dr. Arrbola/Dr. Snchez): VALORACIN DEL ENFERMO VASCULAR CAPTULO II (Dr. Arrbola/Dr. Snchez): MTODOS DIAGNSTICOS EN CIRUGA VASCULAR Exploraciones no invasivas Exploraciones invasivas Otras tcnicas CAPTULO III (Dr. Admetller/Dr. Martn Paredero): ISQUEMIA CRNICA MMII CAPTULO IV (Dra. Rodrguez Espinosa): ISQUEMIA AGUDA EXTREMIDADES CAPTULO V (Dra. Rodrguez Espinosa/Dr. Duhalde): ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CAPTULO VI (Dr. Espinosa): ANEURISMAS CAPTULO VII (Dr. Gmez/Dr. Barbod): TERAPUTICA ENDOVASCULAR Arteriografa perifrica Angioplastia y stenting Fibrinolisis intraarterial IV

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5 9 11

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CAPTULO VIII (Dr. Paella/Dr. Garca): TRAUMATISMOS VASCULARES CAPTULO IX (Dr. Paella/Dr. Garca): ACCESOS VASCULARES PARA DILISIS CAPTULO X (Dr. Paella/Dr. Garca): ACCESOS VENOSOS CENTRALES CAPTULO XI (Dr. Hernndez-Osma/Dr. Daz): AMPUTACIONES CAPTULO XII (Dr. Hernndez-Osma/Dr. Daz): ENFERMEDADES VENOSAS Insuficiencia venosa crnica Trombosis venosa CAPTULO XIII (Dra. Berga): FRMACOS EN CIRUGA ARTERIAL 60 54 57 52 49 47 43

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CAPITULO IVALORACIN DEL ENFERMO VASCULARLa valoracin del enfermo vascular deber ser completa, con una historia clnica (HC) completa pero que explore todos aquellos aspectos que estn relacionados con los problemas vasculares. Al paciente hospitalizado lo podemos integrar en 3 estados: FASE 1 (preoperatoria)

1. Historia clnicaa. Motivo de consulta. Edad. Sexo. b. Alergias medicamentosas. c. Antecedentes patolgicos generales. d. Medicacin habitual: lista de medicamentos y dosis. Especial atencin a los tratamientos antiagregantes y anticoagulantes orales. e. Profesin. f. Factores de riesgo para enfermedad vascular. i. Tabaco: Cunto, desde cundo?. Consumo de alcohol.

ii. Dislipemia. iii. Diabetes Mellitus: Tratamiento con insulina? Control ptimo?. iv. HTA: Tratamiento, desde cundo?. g. Historia de cardiopata: IAM, ngor, ICC, Arritmias?. h. Antecedentes quirrgicos.1

i. Otras intervenciones vasculares previas. ii. Intervenciones abdominales previas. iii. Otras.

2. Exploracin fsica1. Signos vitales: Hidratacin, Temperatura, TA, Nivel deconciencia. 2. Examen cardiolgico: Soplos, ritmo regular o irregular, signos de ICC. 3. Examen pulmonar: Ruidos sobreaadidos, Algias, taquipnea. 4. Examen abdominal: Cicatrices, masas pulstiles, peritonismo, localizacin del dolor, puopercusin en fosas renales, soplos abdominales. 5. Valoracin neurolgica: Sensibilidad, motor, pares craneales, cognitivo. 6. Examen vascular: Signos cutneos sugestivos de isquemia crnica en MMII (prdida de pelo en piernas y pies, alteraciones ungueales, lesiones interdigitales), lipodermatoesclerosis. Examen de pulsos en todos los territorios vasculares Sealar existencia o no de soplos (cartidas, femorales). 7. lceras: Sealar localizacin (mejor realizar esquema). isqumica: Suele ser dolorosa, no suelen sangrar y selocalizan en zona maleolar externa. venosa: No tienen por que doler, se localizan en zona maleolar interna.

3. Analtica (BQ, Coagulacin, Hemograma) 4. Laboratorio hemodinmica vascular2

Soplos?

+ + + + +

+

+

Sealar presencia masaspulstiles, cicatrices, puntos dolorosos +

+

+

+

+

+

Valoracin de pulsos: Sealar lesiones, coloracin, temperatura, sensibilidad, movilidad + ++ Pulsos normales Pulsos aumentados Ausencia de pulsos Pulsos disminuidos

5. Valoracin anestsica (precisa valoracin cardiolgica?) 6. Pruebas funcionales respiratorias (en ciruga abdominal)3

7. Consentimiento informado!!Tiene gran importancia medico-legal. El paciente debera ser informado de: a. Las caractersticas de la enfermedad que presenta as como los beneficios que representa la intervencin. b. Resultados de la intervencin (permeabilidad del by pass, salvacin de la extremidad). c. Las posibles complicaciones. d. Mortalidad. FASE 2 (da de la intervencin) 1. Hoja quirrgica: Fecha, cirujanos, ayudantes. Diagnstico. Tipo de intervencin. Tipo de anestesia. Drenajes. 2. Valoracin vascular postoperatoria. Presencia/ausencia de pulsos. 3. Valoracin del estado general del paciente. FASE 3 (control postoperatorio) Curso clnico: Debe constar el da postoperatorio, el n de das de antibitico, pulsos...

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CAPITULO IIMTODOS DIAGNSTICOS EN CIRUGA VASCULAR1. EXPLORACIONES NO INVASIVAS 1.1 ndice tobillo/brazo (ITB)Resulta de la razn entre la presin mxima medida mediante doppler de la arteria pedia o la arteria tibial posterior (la mejor de las dos) y la presin mxima braquial. Indicaciones: Indicado en cualquier paciente afecto de isquemia crnica o aguda de MMII. Resulta buen mtodo para evaluar el resultado de una tcnica revascularizadora valorando el incremento de los ITB pre y post procedimiento (incrementos de 0.15 a 0.3 son los deseables). No realizar ITB inmediatamente despus de realizar un by pass sobre la zona donde discurre. Interpretacin: ITB>1 normal. ITB>0.5 e < 1 insuficiencia arterial mnima-moderada. Se espera que clnicamente el enfermo claudique. ITB130cm/seg Ausencia seal doppler

VSM: Velocidad sistlica mxima. VDF: Velocidad diastlica final.

Limitaciones: Dificultad en distinguir una pseudooclusin. Dificultad en valorar una placa ulcerada.

1.4 Otras exploracionesPletismografa venosa: Mediante esta exploracin se compara el llenado venoso mediante la interrupcin del flujo venoso mediante unos manguitos de aire. As mismo se valora la capacidad de vaciado del mismo.8

Indicaciones: Valoracin de los pacientes con IVC. Valoracin de Sd. Post-trombticos. Valoracin funcional de las extremidades tras ciruga de varices.

2. EXPLORACIONES INVASIVAS 2.1 AngiografaIndicaciones: Antes de los procedimientos de revascularizacin de los MMII. Antes de la reparacin de los aneurismas de aorta abdominal (AAA). Antes de la endarterectoma carotidea. Oclusin arterial aguda. Recordar que la arteriografa es una exploracin que se realiza cuando existe previamente un planteamiento quirrgico (previamente se ha realizado una correcta anamnesis y un estudio no invasivo). Requisitos pre-angiografa: Consentimiento informado. Ayuno 12 horas antes del procedimiento. Rasurado de ingles o axilas segn la previsin de abordaje. Hidratacin abundante 24 horas antes del procedimiento. Analtica con Creatinina, Urea, iones, hemograma y coagulacin. Rx trax y EKG.9

Cuidados post-angiografa: Vigilar zona de puncin (cuidado hematomas y pseudoaneurismas). Control de los pulsos perifricos. Control neurolgico de las extremidades abordadas pues podran darse afectacin de los plexos circundantes (sobre todo en punciones axilares). Respecto a las imgenes: Valorar superposicin de imgenes de diferentes vasos. Pensar que ciertas lesiones requerirn de diferentes proyecciones para ser vistas correctamente. Superposicin de huesos. Pueden ser necesarias diferentes proyecciones. En la oclusin arterial aguda deberemos distinguir: Embolia: Imagen con margen convexo (pico de flauta). No se aprecian colaterales desarrolladas. Pobre circulacin distal a la lesin. Arterias con ausencia o pocos signos de arteriosclerosis. Presencia de una posible arritmia en el paciente. Trombosis: Colaterales muy desarrolladas con mltiples lesiones ateromatosas en otras arterias. Complicaciones: a) Generales: Abordaje axilar: Ms riesgo de sangrado. Abordaje humeral: Riesgo de sd. compartimental. b) Sangrado: Hematoma: Plantear su intervencin en caso de ser grande a tensin y que cree compromiso nervioso. As mismo deber valorarse el estado hemodinmico del paciente. Pseudoaneurisma: Dx mediante Ecodoppler. Si no est com10

plicado dependiendo de su magnitud y tiempo de evolucin puede ser resuelto mediante compresin ecoguiada. Hematoma retroperitoneal: Se diagnostica mediante TC abdominal. Ocurre en aquellas punciones por encima del ligamento inguinal. c) Fallo renal: Ojo aquellos pacientes con historia de insuficiencia renal, diabticos o enfermos deshidratados. Se recomienda creatinina, urea, iones antes y despus del procedimiento. Hidratar al paciente. Limitar el contraste e incluso valorar otras alternativas diagnsticas en pacientes de alto riesgo. d) Reacciones alrgicas: En pacientes con posibilidad de alergia al contraste, valorar otras opciones terapeticas o bien administrar previo a la prueba: Prednisona 50 mg 13 h, 7 h y 1 h antes. Polaramine 1amp EV 1 h antes del procedimiento.

3. OTRAS TCNICAS 3.1 Angio TCIndicaciones: Indicado en el estudio de Aorta, eje ilaco y sector femoral. Los modernos TC helicoidales as como el post proceso digital de imgenes (secuencias MIP, volume rendering) permiten realizar estudios fiables y mnimamente invasivos. Seguimiento de injertos Aorticos/ilacos. Seguimiento de procedimientos endovasculares. Estudio de patologa aneurismtica.11

Limitaciones: Pacientes alrgicos a los contrastes yodados. No es la tcnica de eleccin en el estudio de vaso distal.

3.2 Angio RMNIndicaciones: Tcnica til en aquellos pacientes alrgicos a los contrastes yodados. Presenta indicaciones similares al angioTC. Puede reemplazar a la arteriografa en el estudio preoperatorio de la enfermedad carotidea. Limitaciones: Exploraciones largas. Claustrofobia. No se puede realizar en aquellos pacientes portadores de prtesis metlicas, clips quirgicos

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CAPITULO IIIISQUEMIA CRNICA MMIIDefinicin: conjunto de signos y sntomas producidos por una inadecuada irrigacin arterial que de forma progresiva se ha establecido en las extremidades inferiores. Etiologa Arterioesclerosis (90%). Otros: Tromboangeitis obliterante, vasculitis, sd atrapamiento popliteo, etc... Poblacin diana Varones >65 aos. Relacin -/- 9:1. Factores de riesgo Tabaco. Diabetes mellitus. HTA. Hipercolesterolemia. Otros: Obesidad, edentarismo, hiperfibrinogenemia, hiperhomocistinemia. Clnica Claudicacin intermitente: sntoma ms frecuente consistente en la aparicin de dolor, calambre o entumecimiento de los msculos que aparecen con el ejercicio y desaparecen con el reposo, y cuya topografa depende de la localizacin de la lesin (Tabla I). Otros: parestesias, caida de vello, alteraciones ungueales, retraso en la cicatrizacin de las heridas, etc...13

Tabla ILOCALIZ. Aortoilaca SINTOMAS Claudicacin lumbar, glutea, de muslo y cadera e imposibilidad de ereccin Claudicacin sural PULSOS - Obliteracin iliofemoral bilateral - Ausencia de pulsos femoral, popliteo, pedio y tibial posterior bilaterales - Obliteracin fmoropoplitea - Ausencia de pulsos popliteo, pedio y tibial posterior - Obliteracin infrapoplitea - Ausencia de pulsos pedio y tibial posterior OBSERV. - Sd de Leriche - Varones jvenes (40-50 aos) y grandes fumadores 50% de casos

Femoral superficial y poplitea

Tibioperonea distal

Claudicacin pedia

Tpico de pacientes diabticos

Clasificacin ESTADIOS CLNICOS DE FONTAINEI II Asintomtico y/o frialdad, hormigueos, palidez cutnea, alteracin de faneras (uas y vello) Claudicacin intermitente: o IIA: no incapacitante >150m IIB: incapacitante 70%) en el origen de la arteria cartida interna (ACI) ipsilateral. Mientras que en la poblacin normal se observa en un 5-10%. en: Mtodo de screening: Eco-doppler de TSA que estar indicado 1. Todos los pacientes con ECV isqumica!! 2. Soplos carotdeos asintomticos. 3. Diagnstico de Sd. robo de subclavia. 4. Diagnstico de ateromatosis carotdea. 5. Diagnstico y seguimiento de disecciones arteriales cervicales. 6. Seguimiento de pacientes endarterectomizados. 7. Seguimiento de pacientes con estenosis sin indicacin quirrgica. El Eco-doppler no tiene inters en ECV hemorrgica. El doppler tiene las mismas indicaciones que el eco-doppler. Las ventajas del eco-doppler respecto al doppler son aparte de determinar el grado de estenosis con ms precisin: Estudio sobre la longitud de la estenosis. Morfologa de la placa: homognea/ heterognea, lisa/ irregular/ ulcerosa. El riesgo de AIT no slo viene dado por el grado de estenosis, sin tambin por la propiedad embolgena de la placa arteriosclertica: hemorragia intraplaca, aumento de lpidos y colesterol (ms ecotranslcida).24

La Arteriografa es una prueba de imagen diagnstica invasiva que est indicada cuando: 1. Se determina una estenosis hemodinmicamente significativa por doppler/ eco-doppler. 2. AIT de repeticin. 3. Oclusin carotdea diagnosticada por eco-doppler Otras pruebas de imagen: Angioresonancia, especialmente til en la sospecha de diseccin de ACI. Tratamiento ENDARTERECTOMA CAROTDEA (EDA CAROTDEA) Siempre que el estado general del paciente y el riesgo quirrgico lo permita est indicada en: ESTENOSIS SINTOMTICAS > 70%. Reduccin del riesgo global de accidente vascular mayor que con tratamiento mdico (NASCET, ECST). ESTENOSIS ASINTOMTICAS >75%. Reduccin del riesgo global de accidente vascular mayor que con tratamiento mdico (ACAS). TRATAMIENTO MDICO En aquellos pacientes con estenosis no quirrgicas se recomienda tto. antiagregante y seguimiento eco-doppler cada 6 meses. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR La angioplastia y el stenting carotdeo es otra opcin teraputica en estudio. Especialmente tenida en cuenta en los casos de reestenosis y cuellos irradiados.

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CAPITULO VIANEURISMASDefinicin Se considera aneurisma a la dilatacin permanente y localizada de una arteria que tiene un aumento en su dimetro de, al menos, el 50%. Cuando el aumento es inferior al 50% se consideran ectasias. Etiologa Degenerativos: Arterioesclerosis. Infecciosos: Bacterianos, sifilticos Inflamatorios. Mecnicos: Traumticos, anastomticos. Conectivopatas: Marfan, Ehlers-Danlos.

Por su forma puede ser saculares o fusiformes. Estructura Segn la estructura del saco aneurismtico pueden ser verdaderos (la pared tiene las tres capas: ntima, media y adventicia) o falsos (no tienen todas las capas). Etiopatogenia Se produce una alteracin de la elastina y del colgeno en la pared que la hace ms dbil provocando su dilatacin. Esto se puede producir por: Arteriosclerosis, aumento de la edad, consumo de tabaco, hipertensin, anomalas genticas, etc... ANEURISMAS ARTICOS Son los ms frecuentes, tienen una incidencia de 15 a 37 nuevos casos por 100.000 habitantes por ao, que va aumentando debido al envejecimiento de la poblacin y a la mejora en el diagnstico. Es mucho ms frecuente en el hombre con una relacin de 9 a 1 con respecto al sexo femenino. Puede existir en algunos casos una clara relacin familiar.26

En cuanto a la localizacin los ms frecuentes son en la aorta abdominal infrarenal (80%), seguidos de la aorta torcica descendente (12%) y de los toraco-abdominales (2,5%). La H natural de estos aneurismas es hacia el crecimiento y la ruptura. En cuanto al crecimiento los inferiores a 5 cms. de dimetro, un 64% crecen menos de 0,4 cms./ao, el 21% crecen ms de 0,4 cms./ao y un 15% no se modifican. El riesgo de ruptura es mayor con dimetros mayores. El riesgo aumento mucho por encima de 5,5 cms. siendo el 40% en 5 aos, por encima de 8 cms. ser del 80% en 5 aos. Clnica Hay que saber que la mayora son asintomticos y son un hallazgo exploratorio, pueden dar sntomas de embolizacin distal (microembolias: Sndrome del dedo azul), compresin de estructuras vecinas (edema, compresin ureteral), erosin (fistula aortoentricas, fstula aorto-cava, erosin de cuerpos vertebrales), y puede ser su primera manifestacin la ruptura con la aparicin de la trada clsica: dolor, masa abdominal pulstil, shock hipovolmico. Hay que saber que estos aneurismas se asocian con frecuencia a aneurismas perifricos como es el caso de los aneurismas poplteos (5%), que no deben pasar desapercibidos. Diagnstico Es muy importante la palpacin abdominal encontrando una masa pulstil que expande y es una exploracin fcil y siempre disponible. La radiografa simple de trax o abdomen puede demostrar lneas de calcificaciones en la pared. La ecografa abdominal es un buen mtodo de screening sobre todo a nivel ambulatorio y tiene una buena relacin coste/beneficio. La TAC y la RM son los que proporcionan la mejor informacin de su morfologa y sus relaciones con las estructuras vecinas para planear la ciruga. Se utiliza para el seguimiento del tamao del aneurisma y se debe realizar cada 6 meses. Tratamiento En los enfermos con aneurismas inferiores a 5 cms. se deben27

controlar los factores de riesgo y hacer TAC peridicos. Cuando el aneurisma presenta un crecimiento agresivo (>0,4 cms./ao) o cuando es superior a 5 cms. el tratamiento debe ser agresivo. El tratamiento ms frecuente es la ciruga abierta en la que tras el clampaje proximal y distal se sustituye el segmento aneurismtico por una prtesis de Dacron con unos resultados de morbi-mortalidad del 3-5% en la ciruga programada. En la ciruga urgente tras la ruptura del aneurisma el paciente se encuentra en estado de shock con una gran prdida hemtica que aumenta la morbi-mortalidad hasta el 50%. En pacientes con patologa asociada cardiaca, pulmonar, etc..., en los cuales no sera posible la ciruga, en la actualidad pueden ser candidatos a ciruga endovascular colocando una endoprtesis cubierta que se fija mediante stents por debajo o a nivel de las arterias renales y a nivel de ambos iliacas externas. Para poder colocar estos dispositivos se necesitan unas caractersticas anatmicas, tales como, un cuello infrarenal de al menos 1,5 cm. de longitud, con un dimetro mximo de 3 cms., debiendo ser el ngulo entre la aorta suprarrenal y el aneurisma de 60 como mximo. Conclusin Es una patologa frecuente, potencialmente mortal, en la que es muy importante el diagnstico precoz (palpacin abdominal), sobre todo en la poblacin de riesgo (varn, HTA, >50 aos).

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Algoritmos teraputicosAAA ASINTOMTICOS < 5 cms CONTROL ECO / TAC ESTABLE Crecimiento >0,4 cm./ao Alcanza 5 cms. TTO. QUIRRGICO > 5 cms

CONTROL

Buen estado General Ciruga electiva

Mal estado General Valorar posibilidad endoprtesis

AAA SINTOMTICOS TAC URGENTE ROTO NO ROTO

VALORACIN SITUACIN GENERAL DEL PACIENTE

PREPARACIN DEL PACIENTE

CIRUGA URGENTE

CIRUGA PREFERENTE

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CAPITULO VIITERAPUTICA ENDOVASCULAREl tratamiento endovascular de la patologa vascular ha experimentado un desarrollo espectacular en los ltimos aos. La aparicin de material cada vez ms sofisticado, el creciente inters de los cirujanos vasculares y angiorradilogos por el tratamiento percutaneo y el deseo de aplicar tcnicas cada vez menos invasivas ha permitido la aplicacin de estas novedosas tcnicas en el tratamiento de la patologa vascular. Escapara al objetivo de este manual repasar exhaustivamente cada una de las tcnicas disponibles, por ello centraremos nuestro inters en proporcionar una visin global de las tcnicas con la que un cirujano vascular debera estar ms familiarizado. 1. ARTERIOGRAFA PERIFRICA INDICACIONES En general, slo cuando se haya planificado una intervencin. Diagnstico de enfermedades vasculares primarias (enfermedad perifrica oclusiva, vasoespasmo, aneurismas, malformaciones vasculares, fstulas arteriovenosas). Definicin preoperatorio de la anatoma vascular (procedimientos de revascularizacin, reseccin de tumores). Diagnstico y tratamiento de complicaciones de enfermedades vasculares o de ciruga. Realizacin de procedimientos endovasculares (angioplastia, stent, fibrinolisis, embolizacin).

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PREPARACIN PREPROCEDIMIENTO Consentimiento informado. Analtica previa (coagulacin, funcin renal), ECG y Rx trax.30

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Dieta absoluta 8 horas antes del procedimiento. Hidratacin IV iniciada la noche antes. Sedacin (diazepam 5 mg/sl antes del procedimiento). Considerar situaciones especiales (heparinizacin previa, anticoagulantes orales, trombocitopenia, DMID, insuficiencia renal, reaccin a contrastes iodados), que requieren prelacin especfica.

TCNICA Puncin arterial: femoral (ms habitual), humeral, axilar, radial. Tcnica de puncin de Seldinger. Aguja estndar de 18G. Gua. Da soporte a los catteres. De 0.035 o 0.038, habituales para adultos y en procedimientos diagnsticos. Introductor. Permiten la manipulacin segura de los catteres y la introduccin de medicacin por su conexin lateral. De 13 cm. de longitud el estndar. Catteres. Su dimetro externo se mide en French (1F = 0.33 mm). Amplia gama de dimetros y formas segn las imgenes que queramos obtener.

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COMPLICACIONES Locales - Hemorragia (evitar punciones altas). - Embolizacin. - Pseudoaneurisma. Sistmicas - Fallo renal (hidratacin). - Fallo cardaco. - AVC.

- Trombosis (heparinizacin el procedimiento!).

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2. ANGIOPLASTIA Y STENTING 2.1 GENERALIDADES Describiremos aqu las generalidades de ambas tcnicas y posteriormente repasaremos brevemente los sectores en los que es aplicable, destacando las particularidades de cada uno de ellos. Angioplastia Realizada mediante un catter con un baln en su extremo distal que se infla para dilatar una lesin. TCNICA: Cruzar la estenosis con la gua apropiada, habitualmente guia hidrfila de 0.035 semi-rgida o rgida, segn la lesin. Administrar 3000-5000 U de heparina sdica para conseguir una anticoagulacin sistmica. Realizar mediciones de la estenosis y del dimetro normal del vaso. Escoger el baln adecuado, avanzarlo sobre la gua y centrarlo en la lesin para proceder al inflado. Habitualmente no debe exceder las 10 atm de presin. El dolor durante el inflado es signo de dao intimal y puede llevar a la rotura del vaso.

Stenting Dos grandes grupos: Expandibles por baln (gran fuerza radial, rgidos). Autoexpandibles (poca fuerza radial, flexibles). Seleccin del Stent segn estos parmetros: Dimetro, localizacin (lesiones ostiales necesitan stents con mayor fuerza radial), longitud ( lesiones cortas son ideales para stents de baln, lesiones largas u oclusiones mejor autoexpoandibles) y calcificacin (lesiones altamente calcificadas y muy concntricas necesitarn stents con gran fuerza radial).32

TCNICA:

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Cruzar la lesin de manera similar a una PTA, escoger el tamao adecuado del stent ( deseable un 10% superior al dimetro del vaso). Heparinizar y administrar espasmoltico. Colocar un catter-gua si es necesario, para dar mayor estabilidad al sistema portador del stent y su posterior liberacin. Utilizar si es necesario un road-mapping para colocar el stent central a la lesin. Liberar el stent segn su mecanismo. Mediante inflado si es de baln o bien mediante desplazamiento de la vaina si es autoexpandible. Realizar una dilatacin intrastent si es necesario.

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Se recomienda generalmente tras un procedimiento de PTA/ stent: heparinizacin sistmica durante 24-48 h y posterior antiagregacin. 2.2 SECTOR AORTO-ILACO INDICACIONES Isquemia crnica G III y IV de MMII. El tratamiento de claudicantes est controvertido; claudicantes jvenes con afectacin en su forma de vida podran ser tratados si las lesiones son favorables. TIPOS DE LESIONES SEGN TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus). Tipo A: 1. Estenosis nica 10 mmHg), diseccin, aparicin de flat intimal. Stent primario: Recanalizacin de un segmento ilaco, lesiones en ilaca externa, afectacin difusa, larga o en mltiples niveles y recidiva tras PTA.34

PREPARACIN PREPROCEDIMIENTO Considerar como preparacin pre-quirrgica convencional. Suspender anticoagulantes, extremar la hidratacin y administrar sedante antes del procedimiento. Documentar con estudio hemodinmica no invasivo. Si el paciente no est antiagregado, administrar 325 mg de AAS o 300 mg de Trifusal o 75 mg de clopidogrel. TCNICA Considerar dimetros de 8-10 mm para ilaca comn y 7-9 mm para ilaca externa. Preferible acceso homolateral, para evitar pasar el dispositivo a travs de la bifurcacin artica. El dimetro mnimo que debe quedar es de 6 mm para una lesin ilaca. xito tcnico superior al 90%, dependiendo del tipo de lesin. Permeabilidad primaria a 1, 3 y 5 aos del 85%, 75% y 70% respectivamente. Permeabilidad secundaria a 1, 3 y 5 aos del 92%, 875 y 85% respectivamente.

RESULTADOS -

2.3 ANGIOPLASTIA Y STENTING RENAL INDICACIONES PTA/stent renal est indicado en el tratamiento de dos enfermedades renales que frecuentemente coexisten pero que se pueden presentar de forma independiente: hipertensin renovascular (para un mejor control de la TA) e insuficiencia renal (para un salvamento de la funcin renal), en aquellos casos en los que se documenta una estenosis de la arteria renal (EAR) hemodinmicamente significativa. CONSIDERACIONES Descubrir una estenosis renal en un enfermo con HTA no implica necesariamente una causa renovascular de su HTA.35

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Se considera que la estenosis de la arteria renal o su oclusin es responsable del 20% de los casos de fallo renal. La historia natural de la EAR es su oclusin, por lo que se considera aceptable el tratamiento de lesiones renales bajo un criterio clnico. Considerar una EAR significativa si es superior al 50% o bien si existe un gradiente > 10% de presin sistlica a travs de la lesin respecto a presin sistlica sistmica.

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TCNICA PTA simple en displasia fibromuscular y en EAR arteriosclerticas distales al ostium. Indicaciones de stent: 1. estenosis ostial, 2. reestenosis tras PTA, 3. estenosi con calificacin altamente concntrica, 4. estenosis postoperatoria (bypass o trasplante), 5. fracaso agudo de PTA, 6. dimetro de arteria renal de 4-8 mm. Escoger un tamao de baln o stent un 10% superior al dimetro estimado de la rteria renal normal. Utilizar siempre que sea posible catter-guia (6-8 F). Utilizar preferentemente stents de baln y si se decide colocar stent de forma primaria, no realizar PTA previa o slo a 5 mm si estenosis preoclusiva. En caso de lesiones ostiales, dejar el stent protuyendo en la aorta unos 0.5-1 mm.

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RESULTADOS xito tcnico: PTA 80-90%, stent 98-100%. Mejora la TA en un 65%. Estabiliza o mejora la funcin renal en el 75%. Reestenosis: por hiperplasia intimal suele aparecer a los 612 meses. PTA sola 13-48%, stent 14-17%.36

2.4 SECTOR FEMOROPOPLTEO DISTAL INDICACIONES Isquemia crnica de MMII con lesiones tipo A del TASC. En lesiones tipo B el tratamiento endovascular es el ms utilizado, aunque no existen evidencias para considerarlo superior a la ciruga convencional. En claudicantes solo si es incapacitante y ha fracasado el tratamiento mdico. Considerar la clnica, morfologa y localizacin de la lesin, riesgo quirrgico, procedimientos previos y experiencia del equipo, pues de ello depender el resultado final.

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TIPOS DE LESIONES SEGN TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus) Tipo A: 1. Estenosis u oclusiones nicas de 3cm longitud (no en origen femoral superficial ni popltea distal). Tipo B: 2. Estenosis u oclusiones de 3-5cm (no en popltea distal). 3. Estenosis calcificadas hasta 3cm. 4. Lesiones mltiples (hasta 3cm). 5. Lesiones nicas o mltiples sin drenaje tibial continuo. Tipo C: 6. Estenosis u oclusiones >5cm. 7. Estenosis u oclusiones mltiples de 3-5cm. Tipo D: 8. Oclusiones completas de femoral comn o femoral superficial o bifurcacin popltea. TCNICA Angioplastia simple Utilizar balones con bajo perfil (mejor para negociar lesiones severas, til para el sector infrapoplteo).37

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Guas de 0.014-0.018 para vaso pequeos. Muy til el road-mapping. Un dolor moderado es un signo de dilatacin efectiva, pero un dolor severo o persistente puede ser signo de ruptura. En el momento de la dilatacin ser extremadamente cuidadoso en mantener inmvil el baln, para evitar la diseccin de la arteria. Realizar con la gua una diseccin en toda la longitud de la lesin para poder colocar posteriormente un catter-baln y dilatar el segmento. Permite abordar lesiones obstructivas ms complejas. No existen series largas con seguimiento para poder evaluar mejor la tcnica. Utilizacin selectiva, muchas veces bajo criterio del cirujano, ante el fracaso agudo de una PTA. Considerar el stent primario en lesiones complejas. Y tambin la colocacin directa de stents de baln, sin dilatacin previa. Se estn empezando a colocar endoprtesis en el sector femoropoplteo, con resultados inciertos en la actualidad.

Angioplastia subintimal -

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Stent -

RESULTADOS Faltan estudios a largo plazo para evaluar adecuadamente su permeabilidad. Segn estudios previos: PTA, xito tcnico 97100%, permeabilidad primaria a los 5 aos del 38% para estenosis y 25 para oclusiones. Stent, 65% para estenosis y 63% para oclusiones a los 3 aos. 2.5 STENTING CAROTDEO Los resultados de los estudios NASCET y ACAS demostraron los excelentes resultados de la endarterectoma carotdea. Por esta razn el stenting carotdeo est hoy todava a debate, perfilando sus indicaciones y a falta de resultados a largo plazo.38

INDICACIONES Enfermos tributarios de tratamiento segn NASCET y ACAS que se consideren de alto riesgo quirrgico: Reestenosis tras endarterectoma, cuello irradiado, lesiones quirrgicamente inaccesibles (nivel del arco artico, intracraneales, retromandibulares), estenosis intracraneal en tndem, oclusin de cartida interna contralateral, enfermedad sistmica grave. Se pueden tratar lesiones en la bifurcacin carotdea (ms habitual) pero tambin ms proximales y distales. Es muy importante un diagnstico de imagen previo muy exhaustivo. El enfermo debe estar monitorizado, bajo supervisin de un anestesista y con control neurolgico constante. Utilizar siempre proteccin cerebral. Diversos mecanismos segn fabricante. En general, especie de cesta recuperable centrada en una gua que se coloca en la porcin intrapetrosa de la cartida interna con objeto de recuperar material emblico que se pueda desprender durante el procedimiento. Colocar catter-gua en cartida comn. Colocar stent siempre. Realizar predilatacin a 2-4 mm, para permitir el paso holgado del material por la estenosis, especialmente si sta es crtica. Stent autoexpandible de nitinol, lo que evita deformidades por el movimiento del cuello. Forma recta o cnica segn la extensin de la lesin. Realizar post-dilatacin si es necesario, pero sin sobredilatar el stent.

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TCNICA -

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COMPLICACIONES Las ms temidas son la embolizacin provocando TIA o AVC y el vasoespasmo durante el procedimiento, ya sea intra o extracraneal. En ese caso administrar espasmolticos intraarteriales (verapamilo, NTG).39

RESULTADOS An por determinar a largo plazo, actualmente varios estudios multicntricos informan de unas tasas de AVC del 3-4.1% y una Reestenosis inferior al 15% en dos aos. Estudios en marcha para comparar stenting con ciruga clsica, todava sin resultados definitivos. 2.6 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Parodi en 1991 fue el primero en realizar el tratamiento definitivo de pacientes con aneurisma de aorta abdominal (AAA) mediante la colocacin de una endoprtesis. Desde entonces se ha producido una espectacular revolucin en la mejora de las endoprtesis, lo que ha popularizado la tcnica. Alguna de las endoprtesis disponibles son: Zenith (Cook), Talent (Medtronic), Excluder (Gore) o Ancure (Guidant). OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL AAA - Proporcionar una alternativa quirrgica alternativa menos invasiva para pacientes de bajo riesgo, resultando en una disminucin de la morbi-mortalidad, un menor dolor postoperatorio e ndice de complicaciones y una estancia hospitalaria corta. - Proporcionar tratamiento a aquellos enfermos de alto riesgo que no son tributarios de ciruga y que por otra parte no tienen otra opcin para el tratamiento de su aneurisma. INDICACIONES - En general, enfermos con AAA tributarios de tratamiento y considerados de alto riesgo para un tratamiento convencional. - Criterios anatmicos de inclusin: cuello proximal no superior a 28 mm de dimetro, longitud del cuello de al menos 1.5 cm, ngulo del cuello proximal de la aorta superior a 120, ilacas comunes mayores a 20 mm. - Criterios de exclusin: cuellos cnicos, invertidos o en reloj de arena; mesentrica inferior indispensable; ilaca externa < 7 mm dimetro; ilaca comn < 8 mm dimetro; trombo en el cuello proximal; rigidez o incurvacin excesiva de ar40

terias ilacas que no permita la introduccin del sistema de endoprtesis. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL DISPOSITIVO - Endofugas: persistencia del flujo sanguneo fuera de la prtesis pero dentro del saco aneurismtico o segmento tratado. Tipo I: periprotsica, de las zonas de anclaje. Tipo II: flujo retrgrado no relacionado con la prtesis (lumbares, mesentrica inferior). Tipo III: defectos de continuidad en la prtesis o por desconexin de los diversos mdulos. Tipo IV: por porosidad de la prtesis. - Migracin de la prtesis. - Defectos de liberacin. RESULTADOS Segn la serie Eurostar: mortalidad a los 30 das 2.1%, endofugas primarias 16.7%, permeabilidad primaria 98%, xito tcnico 72%. El dimetro medio del aneurisma tiende a reducirse, aunque en un 20% presenta expansin del mismo con el tiempo. 3. FIBRINOLISIS INTRAARTERIAL INDICACIONES Disolucin de material trombtico o emblico en oclusiones de arteria nativa o de bypass previo que comportan isquemia de la extremidad. Muy til en inicio reciente de la clnica (inferior a 14 das).En general, isquemia crtica de inicio agudo/subagudo. El objetivo principal es disolver el trombo lo ms rpidamente posible para restaurar el flujo y tratar si existe una lesin subyacente. CONTRAINDICACIONES Absolutas: sangrado activo o reciente (< 10 das), isquemia irreversible, AVC o TIA reciente, neoplasia intracraneal. Relativas: historia de sangrado gastrointestinal, ciruga mayor reciente (10 das), trauma reciente, HTA incontrolada, mbolo de origen cardaco, embarazo, coagulopata. SELECCIN DE PACIENTES El xito del tratamiento viene determinado por una correcta se41

leccin de pacientes. Una vez se ha determinado que no existe contraindicacin, el lugar de la oclusin, la severidad de la isquemia y su duracin son factores que influirn en el proceso de decisin y en el posterior xito del procedimiento. TCNICA Realizar una arteriografa detallada, explorando exhaustivamente el lecho distal. Confirmar viabilidad tcnica. Acceder al lugar de la oclusin mediante la gua y atravesar todo el segmento, posteriormente colocar un catter recto hasta el inicio del trombo y desplazarlo con cuidado intratrombo para fragmentarlo. Dejar el catter en la porcin proximal del trombo. Iniciar UK (100 000 U/h) y Heparina Na (25 000 U a 21 ml/ h) que se infunden por el catter con una llave de tres vias. Control en una unidad de vigilancia intermedia. Controles seriados de Hb, hematocrito, TTPA y fibringeno. Deseable mantener TTPa > 2-2.5 el valor de referencia. Suspender si fibringeno < 90. Controles angiogrficos para controlar evolucin y modificar la colocacin del catter si es necesario. Suspender cuando se haya resuelto, aparezcan complicaciones, no se modifique la oclusin. No prolongar ms de cuatro das. Lisis efectiva: 85-95%, duracin media de la infusin de 24 h. Una respuesta rpida (< 2 horas) implica mejor evolucin. Mejor permeabilidad a largo plazo si se tratan lesiones subyacentes, en oclusiones suprainguinales y en oclusiones de bypass venosos. En oclusiones > 14 das, la ciruga tiene un mejor pronstico a largo plazo, aunque continua siendo una opcin vlida. En isquemia aguda tratada rpidamente con fibrinolisis, la tasa de salvamento de la extremidad al ao es superior a la ciruga.42

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RESULTADOS -

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CAPITULO VIIITRAUMATISMOS VASCULARESLos traumatismos siguen siendo en los pases industrializados la principal causa de muerte en las cuatro primeras dcadas de la vida. El traumatismo vascular constituye una entidad clnica poco frecuente aunque sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad. Las lesiones ms comunes ocurren en las extremidades, seguidas del cuello, la aorta , y los vasos viscerales. Etiologa Difiere segn las diferentes reas y pases. En nuestro medio, la iatrogenia constituye la principal causa de lesin vascular, seguido de los accidentes de trfico y las agresiones con arma blanca. Clnica El agente lesivo puede producir una seccin completa de la arteria, una seccin parcial o una contusin. Como se ilustra en la figura I, las manifestaciones clnicas dependen del tipo de lesin. Figura I. ETIOLOGA CLNICA

Heridas penetrantes

Isquemia Ausencia pulsos

Heridas penetrantes Fracturas cerradas

Sangrado masivo o recurrente

Heridas contusas Desaceleracin

Isquemia Ausencia pulsos

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Seccin arterial completa: Se produce habitualmente en las heridas penetrantes. Los extremos arteriales sufren una vasoconstriccin intensa seguida de la formacin de un trombo que ocluye los extremos seccionados, este mecanismo hace que la hemorragia ceda de manera espontnea y que la principal manifestacin clnica sea la isquemia y la desaparicin de los pulsos distales a la lesin. Seccin arterial incompleta: Suele ser producto de heridas penetrantes, en ocasiones se puede observar en fracturas seas cerradas y desplazadas. Este tipo de lesin desemboca en un sangrado intenso o recurrente, habitualmente los pulsos estn presentes y es rara la isquemia. La hemorragia si no sale al exterior, tiende a formar un hematoma que puede ser difuso o circunscrito al punto de fuga, en este ltimo caso los cogulos perifricos limitan una cavidad en comunicacin con la luz de la arterial formando el llamado hematoma pulstil, con el tiempo este hematoma se organiza y es invadido por tejido conjuntivo formndose as un pseudoaneurisma. Contusin arterial: Se observa en el contexto de traumatismos cerrados con gran inercia o en las lesiones por desaceleracin. Este tipo de lesin se caracteriza por una disminucin o prdida del flujo arterial. Es tpico que los signos de isquemia y la prdida de pulsos aparezcan de manera tarda. La obliteracin de la luz arterial puede ser debida a una lesin de la ntima y posterior formacin del trombo en la luz arterial, a una diseccin o a la formacin de un trombo intramural. Diagnstico La clave del diagnstico sigue siendo la clnica y la exploracin fsica. En los traumatismos de las extremidades existen una serie de signos de alta sospecha de lesin vascular, son considerados como signos mayores de lesin vascular (Tabla I). Existen los denominados signos menores de lesin vascular, en presencia de estos, la probabilidad de lesin vascular es baja (Tabla II).44

Tabla I. Signos mayores. - Hemorragia activa. - Hematoma pulstil. - Soplo distal a la lesin. - Isquemia distal. - Ausencia de pulsos. Tabla II. Signos menores. - Disminucin de pulso distal. - Historia dudosa de sangrado. - Dficit nervioso perifrico. - Shock hipovolmico inexplicado. - Hematoma de tamao moderado. El diagnstico de los traumatismos del cuello, torcicos o abdominales resulta ms complejo. La presencia de los signos sealados en la tabla III obligan a descartar una lesin arterial. Tabla III. Signos sugestivos de lesin arterial. - Traumatismos de cuello: Hemipleja o disfuncin cerebral. - Traumatismos torcicos: Ensanchamiento mediastnico o hematoma regin supraclavicular. - Traumatismo lumbar: Hematuria seguida de oligoanuria. - Traumatismo abdominal: Shock hipovolmico y sangrado intra o retroperitoneal.

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Actitud ante una lesin vascularMantener la va area Controlar la hemorragia Tratar el shock Traslado emergente medicalizado Hospital dotado de servicio de ciruga vascular

Signos mayores Hemorragia activa Isquemia

Signos menores ndice t/b < 0.9 ndice t/b > 0.9

Concordancia Clnico-lesional

Discordancia Clnico-lesional

ARTERIOGRAFA

CIRUGA

+

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OBSERVACIN

Errores frecuentes en el manejo 1. Poner un torniquete o intentar clampar a ciegas el vaso lesionado. El control de una hemorragia debe realizarse mediante compresin digital. 2. Considerar que no hay lesin vascular en presencia de pulsos distales. 3. Retrasar el traslado o la ciruga. La isquemia es rpidamente irreversible sobre la arteria sana. 4. Considerar que no existe lesin vascular ante la ausencia de sangrado activo.46

CAPITULO IXACCESOS VASCULARES PARA DILISIS1. TIPOS DE DISPOSITIVOS PARA HEMODILISIS A. CATTERES VENOSOS CENTRALES Indicaciones: Fracaso renal agudo. Insuficiencia renal terminal de diagnstico reciente. Fracaso sbito de un acceso vascular hemodialisis.

El lugar preferido es la vena yugular interna. B. FSTULA AV PRIMARIA Es la mejor opcin en pacientes con enfermedad renal terminal y que requieren repetidas dilisis. Tipos: Fstula de Cimino (arteria radial-vena ceflica). Fstula de Kaufman (arteria humeral -vena ceflica). Otras: arteria cubital-vena baslica, arteria humeral-vena baslica. Larga duracin. Menor riesgo de infeccin. Altos flujos de dilisis.

Ventajas: -

Desventajas: Necesidad de un tiempo de maduracin de las venas que oscila entre 5 y 8 semanas.47

C. INJERTOS PROTSICOS Se utilizan cuando las venas superficiales del brazo no son adecuadas o cuando las arterias distales estn. El material ms frecuente utilizado es el PTFE. 2. COMPLICACIONES A. Trombosis Complicacin ms frecuente. B. Infeccin Dos tercios de las infecciones que presentan los pacientes en hemodilisis estn relacionadas con el lugar de abordaje vascular. Los dispositivos que ms se infectan son los catteres venosos centrales. C. Pseudoaneurismas Se producen habitualmente en los puntos de puncin de fstulas o injertos de PTFE. D. Sndrome del robo arterial Se produce por el desvo del flujo arterial hacia el torrente venoso. Se caracteriza por dolor frialdad y palidez de la mano, estos sntomas empeoran durante la dilisis. E. Hipertensin venosa Se caracteriza por un edema del brazo, coloracin azulada e hiperpigmentacin.

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CAPITULO XACCESOS VENOSOS CENTRALES1. INDICACIONES Ausencia de vas perifricas. Infusin de grandes volmenes de lquidos. Infusin de sustancias hiperosmolares (NPT). Monitorizar PVC. Hemodilisis.

2. CONTRAINDICACIONES 2.1 Absolutas - Infeccin local. - Alt. grave coagulacin. - Trombosis vena. 3. TCNICA Colocacin de paciente en posicin de Trendelenburg. Lavado quirrgico de las manos. Utilizar mascarilla, gorro, guantes y bata estriles. Antisepsia de la regin y colocacin de campos estriles. Aplicacin de anestsico local (p.ej Lidocana al 1%) en el rea de puncin. 2.2 Relativas - Alt. leve coagulacin. - Tto. anticoagulante. - Infeccin sistmica.

4. ACCESO POR VA YUGULAR Riesgo de complicaciones. Debe realizarse en al lado derecho siempre que se pueda (acceso ms directo, mayor porcentaje de xito). Contraindicada cuando existe patologa de cartida. Los dos abordajes ms utilizados son: el posterior de Jernigan (fig. 1). el medial de Daily (fig.2).49

Figura 1. Abordaje posterior (Jeringan)- Paciente en decbito supino y posicin de Trendelemburg, con la cabeza girada al lado contrario de puncin. - La puncin se realiza por detrs del EMC en la unin del tercio superior con los dos tercios inferiores y dirigindonos hacia el yugulum esternal. - Progresamos al tiempo que aspiramos suavemente hasta alcanzar la vena. - Una vez en la vena introducimos y avanzamos la gua. - Avanzamos un dilatador retirndolo posteriormente. - Avanzamos el catter definitivo unos 15-20 cm. - Retiramos la gua y se aspira con una jeringa a travs del catter para comprobar su funcionamiento.

Figura 2. Abordaje medial (Daily)- Paciente en decbito supino y posicin de Trendelemburg, con la cabeza girada al lado contrario de puncin. - Se localiza el EMC con sus fascculos interno y externo, la clavcula, el yugulum y la mamila del mismo lado de puncin. - Localizado el tringulo formado por la clavcula y los dos fascculos del EMC, se punciona en el vrtice superior de dicho tringulo en direccin a la mamila. El resto de pasos son idnticos a los descritos antes.

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5. ACCESO POR VA SUBCLAVIA- Paciente en decbito supino y posicin de Trendelemburg, con la cabeza girada al lado contrario de puncin. - El punto de puncin se localiza 1cm bajo la clavcula en la unin del tercio medio con el interno y el trayecto a seguir ser hacia el yugulum.

6. ACCESO POR VA FEMORAL- Extremidad en Abduccin de 20 y ligera rotacin externa. - Una vez localizada la arteria la puncin se realiza a 2cm por dentro de la misma.

7. COMPLICACIONES Neumotrax, ms frecuente en las punciones de subclavia. Puncin arterial. Arritmias. Lesin del conducto torcico, ms frecuente con la tcnica de Daily. Trombosis venosa, frecuentes en la va femoral.

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CAPITULO XIAMPUTACIONESIndicaciones En general, las indicaciones para la amputacin son: En isquemias agudas de la extremidad con signos de irreversibilidad (infarto muscular, impotencia funcional...). Presencia de osteomielitis crnica. Dolor en reposo intratable sin posibilidades de tratamiento quirrgico. Gangrena hmeda sin posibilidad de revascularizacin. Traumatismos con inviabilidad de la extremidad. Nivel de amputacin En la mayora de los casos, los niveles de amputacin ms frecuentes son: 1. Transfalngica. 2. Transmetatarsiana. 3. Infracondlea (por debajo de rodilla). 4. Supracondlea (por encima de rodilla). La eleccin del nivel de amputacin a veces es difcil. La palpacin de pulso arterial o la medicin de presiones segmentarias superiores a 60 mmHg por encima del nivel de amputacin suelen ser unas buenas referencias para la eleccin del nivel de amputacin. Amputacin transfalngica Cuando la gangrena afecta la parte distal del dedo. Si la lesin afecta al primer dedo, se debe ser ms radical y proceder a amputacin en raqueta.52

Amputacin transmetatarsiana Cuando la gangrena afecta a ms de 3 dedos, incluido el primero. En caso de infeccin debe dejarse abierta. Debe conservarse unos 7cm de tibia y el peron se seccionara unos 2 cm. ms corto. El colgajo posterior ser unos 8-10 cm ms largo que el anterior y la seccin de la tibia debe ser angulada para evitar decbito en piel. La seccin del fmur se realiza a unos 12 cm por encima de los cndilos. Se realizan dos flaps cutneos, uno anterior y otro posterior.

Amputacin infracondlea

Amputacin supracondlea -

Cuidados postoperatorios Evitar estas tres peligrosas complicaciones: 1. Trombosis venosa y embolia pulmonar. 2. Isquemia del mun. 3. Gangrena gaseosa.

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CAPITULO XIIENFERMEDADES VENOSAS1. INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA Definicin: Disfuncin en el sistema venoso de la extremidad inferior, cuyo punto de inicio es el reflujo venoso generado por la incompetencia valvular, que eleva la presin venosa a niveles patolgicos. Clasificacin: Actualmente, la clasificacin ms aceptada es la CEAP, propuesta por el Consensus Report del foro venoso americano de 1994. ClasificacinCEAP: Clnica, Etiologa, Anatoma, Patofisiologa: Clnica (C): Asintomtico (A) y sintomtico (S) Clase 0: sin signos visibles ni palpables. Clase 1: telangiectasias o venas reticulares. Clase 2: varices. Clase 3: edema. Clase 4: cambios cutneos propios de la IVC. Clase 5: cambios cutneos con lcera cicatrizada. Clase 6: cambios cutneos con lcera activa. Ec: congntia. Ep: primaria. Es: secundaria de etiologa conocida (secuela postromb.).54

Etiologa (E)

Anatoma (A): localizacin de la insuficiencia - As: venas del sistema superficial. - Ad: venas del sistema profundo. - Ap: venas perforantes. Patofisiologa (P) Pr: reflujo. Po: obstruccin. Pr,o: reflujo y obstruccin.

Diagnstico:SOSPECHA DE IVC

EXPLORACION: edema, trastornos trficos, tamao varices, lceras... MANIOBRAS CLNICAS: - Schawrtz: incompetencia valvular entre venas - Trendelenburg: incomp. valvular confluente safenofemoral, safenopoplteo y de las venas perforantes - Perthes: permeabilidad del sistema venoso profundo Clasificacin clnica (CEAP)

Exploraciones no invasivas: - Pletismografa venosa - Eco-doppler modo B

Plan terapetico

No concluyentes

Flebografa

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Tratamiento: General: Medidas posturales, medias elsticas, venotnicos. En particular: - lceras: desbridamiento, curas hmedas, atb. - Varices:

RETICULARES/VARCULAS

TRONCALES

Necesidades cosmticas - No: tto mdico - S: tto mdico escleroterapia microciruga

PRIMARIAS/SECUNDARIAS

PRIMARIAS

SECUNDARIAS

EMBARAZO

- Insuf. de safenas y/o perforantes - SVP normal

lcera

Tto. mdico

SIN MORBILIDAD ASOCIADA

Tto. mdico

Clnica muy severa (excepcional)

CIRUGA

Curacin

Ciruga conservadora

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SECUNDARIAS

CONGNITAS

POSTROMBTICAS

Klippel-Trenaunay Tto. mdico Esclerosis Ciruga

Tto. mdico No mejora lcera recidivante

FLEBOGRAFA

SVP no recanalizado Ciruga derivativa (Palma, Warren)

SVP recanalizado Ligadura perforantes/SVS

Recidiva lcera

Ciruga insuf SVP: Valvuloplastia, transposicin...

2. TROMBOSIS VENOSA Definicin: Presencia de un trombo y la respuesta inflamatoria que se produce a nivel venoso. Clasificacin: Trombosis venosa superficial (sistema venoso superficial). Trombosis venosa profunda (sistema venoso profundo).57

2.1 TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL Diagnstico: Antecedentes (puncin venosa, varices (varicotrombosis)...). Clnica: cordn indurado, doloroso, enrojecido y caliente en trayecto venoso.

Tratamiento: TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL:

Varicotrombosis Tto. conservador

Qumicas

Spticas (drogas)

Migratoria

Tto. conservador

Tto. conservador Antibiticos

Tto. conservador

Si extensin a cayados Ligadura cayado/ Heparinizacin

Buscar etiologa

Idioptica Discrasias sanguneas Tumores malignos

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA:

Sospecha TVP MMII: Antecedentes: inmovilizacin, cancr, ciruga reciente, toma aco. Clnica: Empastamiento, edema, dolor, cianosis distal Exploracin: Homans, Payr, Ducuing.

ECO-DOPPLER

POSITIVO

NEGATIVO

HBPM/Heparina Na+ Sintrom 3-6 meses

Dmero-D -

Dmero-D +

TVP excluida

HBPM

Eco-doppler en una semana

+

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Sintrom 3-6 meses

TVP excluida

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CAPITULO XIIIFRMACOS EN CIRUGA VASCULAR1.- ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS 1.1.- FRMACOS QUE AUMENTAN EL AMPC 1.1.1.- Activadores de la adenilciclasa: Las prostaglandinas naturales: como la PG1, PG2, PGD2. La prostaciclina: es la que posee una actividad antiagregante ms especfica. Tiene una vida media muy corta, siendo metabolizada en catabolitos que se eliminan por la orina. Se utiliza por via endovenosa. La dosis es de 2-20 ngr/Kg/min, teniendo capacidad antiagregante a partir de 2,5 ngr/Kg/mn. Si se perfunde durante 3 das el efecto dura hasta 48 horas y desaparece a partir de las 72 horas. Posee una accin vasodilatadora importante lo que condiciona los efectos secundarios: rubor facial, cefalea y vmitos. Tambin puede provocar nauseas, taquicardia, agitacin, palpitaciones, bradicardia por efecto vaso-vagal e hipotensin. Su uso es hospitalario. Existen derivados sintticos de la prostaciclina que tienen una vida media ms larga por lo que disminuye el efecto vasodilatador. Se ha utilizado el Iloprost, aparentemente presenta una accin antiagregante superior a la vasodilatadora. 1.1.2- Inhibidores de la fosfodiesterasa: Dipiridamol: se utiliz en un inicio como vasodilatador coronario y fue despus cuando se encontr el efecto antiagregante plaqutar. Se utiliza por va oral o endovenosa. Por va oral el pico mximo es a las dos horas mientras que por va endovenosa se constata una vida media de 12 horas. Se elimina bsicamente por las heces y, en menor cantidad por va biliar. Dosis 300-400 mgr/da, repartido en dos o tres dosis. Efecto secundario la cefalea vascular; tambin puede provocar nauseas, vmitos, diarreas e hipotensin.60

Metilxantinas: como la cafena o derivados como la pentoxifilina. 1.2.- FRMACOS QUE ALTERAN EL METABOLISMO DEL CIDO ARAQUIDNICO 1.2.1.- Inhibidores de la ciclooxigenasa cido acetilsaliclico: se absorve por va oral. Se alcanza concentraciones sanguneas entre las 1-2 horas. Se elimina por va renal. Dosis 75-300 mgrs/da en una sola toma. Efectos secundarios: hemorragias digestivas microscpicas, alteracin de enzimas hepticos, se puede asociar al sndrome de Reye (encefalopatia y necrosis heptica); retencin hidrosalina, nefropata intersticial crnica, necrosis papilar aguda. A dosis altas puede provocar hipoventilacin y alcalosis respiratoria. Desde el punto de vista neurolgico puede provocar tinnitus e hipoacusia neurosensorial dependiendo de la dosis y de carcter reversible al suspender el tratamiento. Trifusal: es un antiagregante plaquetario qumicamente relacionado con el cido acetilsaliclico, pero a diferencia de ste, posee un doble mecanismo de accin (inhibicin de la ciclooxigenasa plaquetaria y de la AMPc fosfodiesterasa), no inhibe la biosntesis de prostaciclina a las dosis teraputicas y presenta un riesgo hemorrgico significativamente menor. Triflusal est indicado en la profilaxis y tratamiento de las enfermedades tromboemblicas y en aquellos procesos patolgicos asociados a una hiperactividad plaquetaria. 1.3.- FRMACOS QUE ACTUAN A NIVEL DE LA MEMBRANA PLAQUETAR Ticlopidina: Se absorbe de forma completa y rpida a nivel del intestino delgado, alcanzando el pico mximo a las dos horas. Se metaboliza a nivel heptico, se elimina por las heces y la orina. A partir del 5 da aumenta el tiempo de sangra que revierte a los 4-8 das tras la interrupcin del tratamiento. No debe asociarse con frmacos que interfieran en la hemostasia (antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes orales, ni heparinas ya sean fraccionadas o de bajo peso molecular. La dosis es de 250-500 mg/da en una61

o dos dosis. Efectos secundarios: neutropenia (2-4%), trombocitopenia (prpura trombtica trombocitopnica) y en algunos casos incluso agranulocitosis. Aparecen sobretodo en los tres primeros meses de tratamiento, siendo reversible al suspender el tratamiento; por todo ello es preciso realizar controles hematolgicos durante los tres primeros meses de tratamiento. Clopidogrel: Es un agente antiagregante plaquetario oral con una estructura y un mecanismo de accin parecidos a los de la ticlopidina. El clopidrogrel se caracteriza por una menor incidencia de reacciones secundarias que la ticlopidina, en particular a nivel cutneo, gastrointestinal o dermatolgico. Adems, a diferencia de la ticlopidina, el clopidogrel no requiere una monitorizacin hematolgica rutinaria. Son varios los estudios clnicos que demuestran la eficacia y seguridad del clopidogrel en la prevencin de eventos aterotrombticos. A nivel de enfermedad arterial perifrica el estudio CAPRIE, mostr que el clopidogrel era ms efectivo que la aspirina reduciendo el nmero de eventos arteriosclerticos en sujetos de alto riesgo. Clopidogrel alcanz una Reduccin del Riesgo Relativo de sufrir un evento trombtico perifrico del 23.8% (p=0.0028) respecto a AAS. A nivel de enfermedad cerebrovascular, el estudio CARESS demuestra que el copidogrel aadido a AAS es ms efectivo que AAS solo en la reduccin de la incidencia de las microembolias cerebrales en pacientes con estenosis carotdea sintomtica. Se utiliza a dosis de 75 mgr/da. 2.- FRMACOS HEMORREOLGICOS 2.1.- Medicamentos que aumentan la deformidad de hemates Blufomedil (Lofton): va oral, intramuscular o endovenosa. No posee efectos secundarios. Pentoxifilina (Hemovas): va oral o endovenosa. Dosis de 2-3 comprimidos da. Contraindicado en enfermos con infarto agudo de miocardio reciente o hemorragia gastrointestinal. Efectos secundarios: gastrointestinales (gastritis), cefaleas. Dextranos de bajo peso molecular: la va de administracin es exclusivamente endovenosa. Se utiliza en el postoperatorio inmediato en la ciruga arterial directa.62

3.- FRMACOS VASODILATADORES La primera medicacin utilizada en pacientes afectos de isquemia crnica de los miembros inferiores fueron los vasodilatadores perifricos. Ahora bien, con el paso del tiempo se demostr que stos no producan ningn efecto directo sobre la enfermedad. 4.- ANTICOAGULANTES Los anticoagulantes en forma de heparina sdica se administra por va endovenosa en las isquemias agudas, isquemias subagudas previa a la ciruga, en las trombosis venosa profunda como tratamiento en el momento del diagnstico. Tanto en las trombosis venosa profunda como en las isquemias agudas se debe continuar con dicumarnicos orales. En el primer caso durante 4-6 meses dependiendo de si se trata de una trombosis venosa profunda primaria o secundaria; mientras que en la isquemia aguda de causa embolgena deber instaurarse el tratamiento dicumarnico durante toda la vida. 5.- FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INSUFIENCIA VENOSA CRNICA Se dividen en dos grupos segn su nivel de actuacin: 1) Frmacos que aumentan el retorno venoso (flebotnicos) activando la venomotilidad y que son: - Ruscus aculeatus. - Metansulfonato de dihidroergotamina. - Aescina. - Hmamelis virginiana. 2) Frmacos que disminuyen la permeabilidad capilar y aumentan su resistencia y que son: Rutina. Rutsido. Diosmina.63

-

Hidrosmina. Dobesilato de calcio. Ginkgo biloba.

6.- OTROS VENOFER (hierro sacarosa). Venofer es una solucin inyectable va intravenosa indicada para el tratamiento del dficit de hierro en las siguientes situaciones: intolerancia demostrada a las preparaciones de hierro por va oral; en los casos en que exista necesidad clnica de suministro de hierro a los depsitos de hierro; en enfermedad inflamatoria intestinal activa, cuando los preparados de hierro por va oral sean ineficaces o mal tolerados y si existe falta demostrada de cumplimiento de la terapia oral de hierro por parte del paciente. Venofer se encuentra especialmente indicado en los pacientes con insuficiencia renal crnica, en tratamiento de predilisis, hemodilisis y dilisis peritoneal. Se administra nicamente por va intravenosa, bien mediante inyeccin intravenosa lenta o bien mediante perfusin intravenosa por goteo.

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Plavix 75 mg comprimidos con cubierta pelicular. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Clopidogrel, hidrogenosulfato 97,875 mg (equivalente a 75 mg de clopidogrel base).Excipientes: manitol (E421), lactosa, dixido de titanio (E171), xido de hierro rojo (E172). Para lista completa, ver Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA. Comprimidos con cubierta pelicular. Plavix 75 mg comprimidos con cubierta pelicular son de color rosa, redondos, biconvexos, el nmero 75 aparece grabado en una de las caras y el nmero 1171 en la otra cara. DATOS CLNICOS. Indicaciones teraputicas Clopidogrel est indicado en la prevencin de eventos aterotrombticos en: Pacientes que han sufrido infarto de miocardio (desde los pocos das hasta un mximo de 35 das), infarto cerebral (desde los 7 das hasta un mximo de 6 meses) o arteriopata perifrica establecida. Pacientes que presentan sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento-ST (angina inestable o infarto de miocardio sin onda-Q), en combinacin con cido acetilsaliclico (AAS). Posologa y forma de administracin Adultos y ancianos: Clopidogrel debe administrarse en una toma nica diaria de 75 mg con o sin alimentos. En pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento-ST (angina inestable o infarto de miocardio sin onda-Q), el tratamiento con clopidogrel debe iniciarse con una dosis nica de carga de 300 mg y posteriormente debe continuarse con una dosis de 75 mg una vez al da (en combinacin con 75 a 325 mg de AAS al da). Debido a que dosis superiores de AAS se asociaron a un mayor riesgo de sangrado, se recomienda que la dosis de AAS no sea superior a 100 mg. La duracin ptima del tratamiento no ha sido establecida formalmente. Los datos clnicos apoyan su utilizacin hasta 12 meses y se ha observado un beneficio mximo a los 3 meses. Nios y adolescentes. No existe experiencia en nios. Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes del producto. Insuficiencia heptica severa. Hemorragia patolgica activa, como por ejemplo lcera pptica o hemorragia intracraneal. Lactancia materna. Advertencias y precauciones especiales de empleo. Debido al riesgo de sangrado y de reacciones adversas hematolgicas, en caso de sntomas clnicos que sugieran sangrado en el curso del tratamiento, deber considerarse la realizacin del hemograma y/u otras pruebas que se consideren apropiadas. Al igual que ocurre con otros frmacos antiagregantes, clopidogrel deber administrarse con precaucin en pacientes con mayor riesgo de sangrado por traumatismo, ciruga u otras patologas y en pacientes a los que se les administra conjuntamente clopidogrel con AAS, AINEs, heparina, inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa o trombolticos. Los pacientes debern ser estrechamente vigilados con el fin de detectar cualquier signo de sangrado, incluyendo sangrado oculto, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento y/o tras ciruga cardaca invasiva o ciruga. No se recomienda la administracin concomitante de clopidogrel con warfarina debido a que puede incrementar la intensidad de los sangrados. Si el paciente va a ser sometido a ciruga programada y no se desea un efecto antiplaquetario, la administracin de clopidogrel debe suspenderse 7 das antes de la intervencin. Clopidogrel prolonga el tiempo de sangra y debe administrarse con precaucin en pacientes que presentan lesiones con propensin a sangrar (particularmente, gastrointestinales e intraoculares). Debe advertirse a los pacientes de la posibilidad de sangrados ms prolongados cuando estn en tratamiento con clopidogrel (solo o en combinacin con AAS), y que deben informar a su mdico de cualquier sangrado no habitual (lugar o duracin). Antes de someterse a cualquier intervencin quirrgica y antes de iniciar cualquier otro tratamiento, los pacientes debern informar a su mdico y a su odontlogo de que estn tomando clopidogrel. Tras la administracin de clopidogrel, muy raramente se han comunicado casos de prpura trombtica trombocitopnica (PTT), en ocasiones tras un tratamiento corto. sta se caracteriza por trombocitopenia y anemia hemoltica microangioptica asociada con alteraciones neurolgicas, disfuncin renal o fiebre. PTT es una condicin potencialmente mortal que requiere tratamiento inmediato incluyendo plasmafresis. Debido a la falta de datos, en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento-ST, el tratamiento con clopidogrel no debe iniciarse durante los primeros das tras el infarto de miocardio. Debido a la falta de datos, clopidogrel no puede ser recomendado en infarto cerebral isqumico agudo (menos de 7 das). La experiencia teraputica con clopidogrel es limitada en pacientes con insuficiencia renal. Por tanto clopidogrel debe utilizarse con precaucin en estos pacientes.La experiencia es limitada en pacientes con insuficiencia heptica moderada que pueden sufrir ditesis hemorrgicas. En consecuencia, clopidogrel debe administrarse con precaucin a este grupo de pacientes. Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactosa Lapp o malabsorcin de glucosa-galactosa no deberan tomar este medicamento. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin Warfarina: no se recomienda la administracin concomitante de clopidogrel con warfarina debido a que puede incrementar la intensidad de los sangrados. Inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa: clopidogrel deber administrarse con precaucin en pacientes con mayor riesgo de sangrado por traumatismo, ciruga u otras patologas y en pacientes a los que se les administra conjuntamente clopidogrel con inhibidores de la glucoprotena IIb/IIIa. cido acetilsaliclico (AAS): AAS no modific la inhibicin mediada por clopidogrel de la agregacin plaquetaria inducida por ADP, pero clopidogrel potenci el efecto del AAS en la agregacin plaquetaria inducida por colgeno. Sin embargo, la administracin concomitante de 500 mg de AAS dos veces al da durante 24 horas no aument significativamente el alargamiento del tiempo de sangra inducido por la administracin de clopidogrel. Es posible que se produzca una interaccin farmacodinmica entre clopidogrel y cido acetilsaliclico, que conlleve un incremento del riesgo de sangrado. Por tanto, el uso concomitante debe realizarse con precaucin. Sin embargo, clopidogrel y AAS han sido administrados conjuntamente durante un perodo de hasta 1 ao. Heparina: en un estudio clnico realizado en individuos sanos, clopidogrel no requiri la modificacin de la dosis de heparina

ni alter el efecto de sta sobre la coagulacin. La administracin conjunta de heparina no tuvo ningn efecto sobre la inhibicin de la agregacin plaquetaria inducida por clopidogrel. Es posible que se produzca una interaccin farmacodinmica entre clopidogrel y heparina, que conlleve un incremento del riesgo de sangrado. Por tanto, el uso concomitante debe realizarse con precaucin. Trombolticos: la seguridad de la administracin concomitante de clopidogrel, rt-PA y heparina se estudi en pacientes que haban sufrido infarto de miocardio recientemente. La incidencia de hemorragias clnicamente significativas fue similar a la observada cuando se administraron conjuntamente rt-PA y heparina con AAS. No se ha establecido formalmente la seguridad de la administracin conjunta de clopidogrel y otros agentes trombolticos y deber realizarse con precaucin. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): en un estudio clnico realizado en voluntarios sanos, la administracin concomitante de clopidogrel y naproxeno aument la prdida oculta de sangre gastrointestinal. Sin embargo, debido a la falta de estudios sobre interacciones con otros AINEs, no est claro, actualmente, si se produce un incremento del riesgo de hemorragia gastrointestinal con todos los AINEs. Por consiguiente, la administracin de clopidogrel y AINEs deber realizarse con precaucin. Otros tratamientos concomitantes: se han realizado diversos estudios clnicos con clopidogrel y otras medicaciones concomitantes para investigar el potencial de interaccin farmacocintica y farmacodinmica. No se observaron interacciones farmacodinmicas significativas al coadministrar clopidogrel con atenolol, nifedipina o ambos. Adems, la actividad farmacodinmica de clopidogrel no se vio significativamente influenciada por la administracin conjunta de fenobarbital, cimetidina o estrgenos. No se observ modificacin de la farmacocintica de digoxina o teofilina por la coadministracin de clopidogrel. Los anticidos no modificaron la absorcin de clopidogrel. Datos obtenidos a partir de estudios realizados con microsomas hepticos humanos mostraron que el metabolito carboxlico de clopidogrel poda inhibir la actividad del citocromo P450 2C9. Este hecho podra provocar potencialmente el incremento de los niveles plasmticos de frmacos, tales como fenitona y tolbutamida y los AINEs, que son metabolizados por el citocromo P450 2C9. Los datos obtenidos a partir del estudio CAPRIE indican que fenitona y tolbutamida pueden administrarse conjuntamente con clopidogrel de forma segura. Aparte de la informacin descrita anteriormente sobre interacciones farmacolgicas especficas, no se han realizado estudios de interaccin entre clopidogrel y otros frmacos administrados comnmente a pacientes con enfermedades aterotrombticas. Sin embargo, los pacientes incluidos en estudios clnicos con clopidogrel recibieron una variedad de medicacin concomitante, incluyendo diurticos, bloqueantes, IECAs, antagonistas del calcio, frmacos hipolipemiantes, vasodilatadores coronarios, antidiabticos (incluyendos insulina), antiepilpticos, terapia hormonal sustitutiva y antagonistas del GPIIb/IIIa, sin evidencias de interacciones clnicas adversas significativas. Embarazo y lactancia. Puesto que no se dispone de datos clnicos sobre embarazos expuestos, como medida preventiva es preferible no administrar clopidogrel durante el embarazo. Los estudios en animales no muestran efectos dainos directos o indirectos sobre el embarazo, desarrollo embrional/fetal, parto o desarrollo postnatal. Los estudios efectuados en ratas indican que clopidogrel y/o sus metabolitos son excretados en la leche. Se desconoce si este frmaco es excretado en leche humana. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. La influencia de clopidogrel sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas es nula o insignificante. Reacciones adversas. Experiencia de los ensayos clnicos: La seguridad de clopidogrel ha sido evaluada en ms de 17.500 pacientes, incluyendo ms de 9.000 tratados durante un ao o ms. Clopidogrel 75 mg/da fue bien tolerado en comparacin con AAS 325 mg/da en el estudio CAPRIE. En este estudio, la tolerancia global de clopidogrel fue similar a AAS, independientemente de la edad, sexo o raza. Los efectos adversos clnicamente relevantes observados en los estudios CAPRIE y CURE se exponen a continuacin: Trastornos hemorrgicos: En el estudio CAPRIE, la incidencia global de hemorragia para pacientes tratados tanto con clopidogrel como AAS fue del 9,3%. La incidencia de los casos graves fue del 1,4% para clopidogrel y del 1,6% para AAS. En pacientes que recibieron clopidogrel, la incidencia de hemorragia gastrointestinal observada fue del 2,0%, y requiri hospitalizacin en un 0,7%. En pacientes que recibieron AAS, los porcentajes correspondientes fueron del 2,7% y 1,1%, respectivamente. La incidencia de otras hemorragias fue superior en el grupo clopidogrel comparado con AAS (7,3% versus 6,5%). Sin embargo, la incidencia de efectos adversos graves fue similar en ambos grupos de tratamiento (0,6% versus 0,4%). Los efectos adversos reportados ms frecuentemente en ambos grupos de tratamiento fueron: prpura/equimosis/hematoma y epistaxis. Otros efectos adversos comunicados con menos frecuencia fueron hematoma, hematuria y hemorragia ocular (principalmente conjuntival). La incidencia de hemorragia intracraneal fue del 0,4% en pacientes que recibieron clopidogrel y del 0,5% en pacientes que recibieron AAS. En el estudio CURE, la administracin de clopidogrel junto con AAS en comparacin con placebo + AAS, no se asoci a un incremento del riesgo de sangrados con peligro de muerte (porcentaje de eventos 2,2% vs. 1,8%) o de sangrados mortales (0,2% vs. 0,2%), pero el riesgo de sangrados mayores, menores y otros sangrados fue significativamente superior con clopidogrel + AAS: sangrados mayores sin riesgo de muerte (1,6% clopidogrel + AAS vs. 1,0% placebo + AAS), principalmente gastrointestinales y en los lugares de puncin, y sangrados menores (5,1% clopidogrel + AAS vs. 2,4% placebo + AAS). La incidencia de sangrado intracraneal fue del 0,1% en ambos grupos. El porcentaje de eventos de sangrados mayores para clopidogrel + AAS fue dosis-dependiente respecto a AAS (< 100 mg: 2,6%; 100-200 mg: 3,5%; > 200 mg: 4,9%), igual que ocurri con los eventos de sangrados mayores para placebo + AAS (< 100 mg: 2,0%; 100-200 mg: 2,3%; > 200 mg: 4,0%). El riesgo de sangrados (con riesgo de muerte, mayores, menores, otros) disminuy durante el curso del estudio (0-1 meses [clopidogrel: 599/6259 (9,6%); placebo: 413/6303 (6,6%)], 1-3 meses [clopidogrel: 276/6123 (4,5%); placebo: 144/6168 (2,3%)], 3-6 meses [clopidogrel: 228 / 6037 (3,8%); placebo: 99/6048 (1,6%)], 6-9 meses [clopidogrel: 162/5005 (3,2%); placebo 74/4972 (1,5%)], 9-12 meses [clopidogrel: 73/3841 (1,9%); placebo: 40/3844 (1,0%)]. En pacientes que interrumpieron el tratamiento ms de 5 das antes de ser sometidos a ciruga de bypass aorto-coronario, no hubo excesos en sangrados mayores en los 7 das

siguientes a la intervencin (4,4% clopidogrel + AAS vs. 5,3% placebo + AAS). En los pacientes que siguieron con el tratamiento durante los 5 das previos al bypass aorto-coronario, el porcentaje de eventos fue del 9,6% para clopidogrel + AAS y del 6,3% para placebo + AAS. Trastornos hematolgicos: En el estudio CAPRIE se observ neutropenia grave (< 0,45 x 109 /l) en 4 pacientes (0,04%) tratados con clopidogrel y en 2 pacientes del grupo AAS (0,02%). Dos de los 9.599 pacientes que recibieron clopidogrel y ninguno de los 9.586 pacientes que recibieron AAS presentaron recuentos de neutrfilos de cero. Un caso de anemia aplsica ocurri durante el tratamiento con clopidogrel. La incidencia de trombocitopenia grave (< 80 x 109 /l) fue del 0,2% para clopidogrel y del 0,1% para AAS. En el estudio CURE, el nmero de pacientes con trombocitopenia (19 clopidogrel + AAS vs. 24 placebo + AAS) o neutropenia (3 vs. 3) fue similar en ambos grupos. A continuacin se presentan otras reacciones adversas farmacolgicas clnicamente relevantes observadas en los estudios CAPRIE y CURE, con una incidencia al 0,1%, as como todas las reacciones adversas farmacolgicas relevantes, siguiendo la clasificacin de la OMS. Su incidencia se define utilizando los siguientes parmetros: frecuentes (>1/100, 1/1000, 1/10000,