Manual de Clinica de Heridas v2

FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO DE SAN JO SÉ

MANUAL CÓDIGO: HOS-SEN-MN-1

VERSIÓN: 2

CLINICA DE HERIDAS PÁGINA 1 de 18

_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:

ENFERMERA AUDITORA DE CALIDAD

_____________________________________________ APROBADO POR:

CORDONADORA DEPARTAMENTO DE ENFEMRIA

29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

|

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA

MANUAL CLINICA DE HERIDAS



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 3

2. OBJETIVO GENERAL .................................. ............................................................... 3

2.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................. ........................................................ 3

3. ALCANCE ........................................... ......................................................................... 3

4. RESPONSABLE ....................................... .................................................................... 3

5. BENEFICIOS PARA EL PACIENTE Y LA INSTITUCIÓN ...... ..................................... 3

6. GENERALIDADES ..................................... .................................................................. 4

7. MARCO TEORICO ....................................................................................................... 4

7.1. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS SEGÚN EL MECANISMOS QU E LA OCASIONO ......................................................................................................................... 4

7.2. SEGÚN EL GRADO DE COMPLICACIÓN .................... ........................................... 5

7.3. SEGÚN EL RIESGO DE CONTAMINACION .................. .......................................... 5

8. PROCEDIMIENTOS ..................................................................................................... 5

8.1. DESCRIPCION DE LAS HERIDAS ........................ ................................................... 5

8.2. CURACIÓN ............................................................................................................... 8

8.3. INSUMOS NECESARIOS ......................................................................................... 8

8.4. PRECAUCIONES ...................................................................................................... 8

8.5. CURACIÓN DE HERIDA LIMPIA Y/O COLONIZADA ......... .................................... 9

8.6. CURACIÓN DE HERIDA INFECTADA ...................... ............................................. 10

8.7. CURACIÓN DE HERIDA SUCIA .......................... ................................................... 11

8.8. CURACIÓN DE HERIDA A PACIENTE CON ABDOMEN ABIERTO . .................... 11

8.9. CURACIÓN ULCERAS POR PRESIÓN ..................... ........................................... 12

8.10. PIE DIABÉTICO ..................................... .............................................................. 12

8.11. CURACIÓN DE LOS ESTOMAS ........................... .............................................. 14

9. RETIRO DE PUNTOS ................................................................................................. 16

10. INFORMACION AL PACIENTE Y LA FAMILIA .............. ........................................ 16

11. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES ........................ ................................................. 17

12. BIBLIOGRAFIA ...................................... ................................................................. 17



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

1. INTRODUCCIÓN El tratamiento inoportuno o inadecuado de la heridas por daño vascular, diabetes o trauma, pueden conducir a lesiones permanentes. La Fundación Hospital Infantil Universitario de San Jo sé viene logrando un elevado índice de curaciones exitosas, a partir de un manejo integral del paciente, por lo que se ha destinado una sala exclusiva para el funcionamiento de la Clínica de Heridas , construida de acuerdo a las exigencias legales para este tipo de locaciones, ubicada en el centro médico consultorio 209 segundo piso. Los pacientes con heridas son un grupo poblacional prioritario, por el impacto que tiene para su vida y su salud el tener perdida de la continuidad de la piel en cualquier zona de su cuerpo. El cuidado de las heridas garantiza una rápida recuperación y la disminución de las complicaciones inherentes a ellas como las infecciones entre otras. Por lo anterior se crea la Clínica de Heridas , la cual se encarga del cuidado integral de los pacientes que requieran de sus servicios

2. OBJETIVO GENERAL Estandarizar el manejo integral de los pacientes con heridas de La Fundación Hospital Infantil Universitario de San José con el fin de minimizar las complicaciones y agilizar el proceso de recuperación del paciente. 2.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS • Garantizar a los usuarios de La Fundación Hospital Infantil Universitario de San José una pronta recuperación y así tener un balance costo/beneficio para el hospital. • Manejar las curaciones según los protocolos para así disminuir el tiempo de hospitalización y/o manejo ambulatorio. • Disminuir de riesgo de infección que pueden presentar los pacientes con el manejo de sus heridas. • Aplicar las técnicas para realizar las curaciones de manera adecuada para tener un mejor control del dolor, brindando una atención humanizada.

3. ALCANCE Este manual será aplicado en todos los pacientes de la Institución Hospital Infantil Universitario de San José por todos los profesionales implicados en la atención integral del paciente con heridas.

4. RESPONSABLE � Profesional de enfermería

5. BENEFICIOS PARA EL PACIENTE Y LA INSTITUCIÓN • Disminuye el tiempo de hospitalización y acelera la recuperación del paciente • Disminuye el dolor y la ansiedad. • Acelera el proceso de cicatrización. • Facilita y favorece el autocuidado.



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

6. GENERALIDADES En la Fundación Hospital Infantil Universitario de San Jo sé la Clínica de Heridas se encarga de: • Valoración de piel (prevención de zonas de presión y escaras ver PT-SEN- 400 PROTOCOLO ULCERAS POR PRESIÓN U.P.P.). • Manejo de heridas quirúrgicas y traumáticas complicadas o de dificil manejo con altos estándares de calidad costo/efectivas • Educación al paciente y la familia sobre el manejo y cuidado de la piel y de las heridas. • Identificación y clasificación de los pacientes de alto riesgo para la disminución de complicaciones. • Realización de curaciones.

7. MARCO TEORICO HERIDAS: lesión que produce pérdida de la integridad de los tejidos blandos, ocasionada por un traumatismo. 7.1. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS SEGÚN EL MECANISM OS QUE LA OCASIONO Heridas cortantes o Incisas : Producidas por objetos afilados como latas, vidrios, cuchillos, que pueden seccionar músculos, tendones y nervios. Los bordes de la herida son limpios y lineales, la hemorragia puede ser escasa, moderada o abundante, dependiendo de la ubicación, número y calibre de los vasos sanguíneos seccionados. Punzantes o penetrantes : Son producidas por objetos puntudos, como clavos, agujas, anzuelos o mordeduras de serpientes. La lesión es dolorosa, la hemorragia escasa y el orificio de entrada es poco notorio; es considerada la más peligrosa porque puede ser profunda, haber perforado vísceras y/o provocar hemorragias internas. El peligro de infección es mayor debido a que no hay acción de limpieza producida por la salida de sangre al exterior. Heridas corto punzantes: Son producidas por objetos agudos afilados, como tijeras, puñales, cuchillos, o un hueso fracturado. Es una combinación de las dos tipos de heridas anteriormente nombradas. Heridas laceradas: Producidas por objetos de bordes dentados (serruchos o latas). Hay desgarramiento de tejidos y los bordes de las heridas son irregulares. Heridas por armas de fuego: Producidas por proyectiles; generalmente el orificio de entrada es pequeño, redondeado limpio y el orificio de salida en caso de presentarse es de mayor tamaño, la hemorragia depende del sitio lesionado; puede haber fractura o perforación visceral. Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Producida por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras. Hay pérdida de la capa más superficial de la piel (epidermis), dolor, tipo ardor, que cede pronto, hemorragia escasa, se infecta con frecuencia. Heridas avulsivas: Son aquellas donde se separa y se rasga el tejido del cuerpo, una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva, el sangrado es abundante.



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

Amputación: Es la extirpación completa de una parte o la totalidad de una extremidad. Aplastamiento: Cuando las partes del cuerpo son atrapadas por objetos pesados. Pueden incluir fracturas óseas, lesiones a órganos externos y a veces hemorragias externa e interna abundantes. 7.2. SEGÚN EL GRADO DE COMPLICACIÓN Heridas simples : Son heridas que afectan la piel, sin ocasionar daño en órganos importantes Heridas complicadas : Son heridas extensas y profundas con hemorragia abundante; generalmente hay lesiones en músculos, tendones, nervios, vasos sanguíneos, órganos internos y puede o no presentarse perforación visceral 7.3. SEGÚN EL RIESGO DE CONTAMINACION Herida limpia : son heridas quirúrgicas no infectadas, en las que no se encuentra ningún tipo de reacción inflamatoria y en las que el tracto respiratorio, genital, gastrointestinal o urinario no son penetrados. Herida limpia-contaminada : son heridas en las que el tracto respiratorio, genital, gastrointestinal o urinario son penetrados bajo condiciones controladas sin existir una contaminación inusual. Se asume que no existe evidencia de infección ni una violación mayor a la técnica quirúrgica normal Herida contaminada : incluyen las heridas abiertas, frescas y accidentales. Adicionalmente las producidas en intervenciones quirúrgicas en las que se rompe la técnica quirúrgica o hay severa contaminación de líquidos del tracto gastrointestinal o en las que se encuentran procesos inflamatorios no purulentos Herida sucia o infectada : incluyen todas las heridas traumáticas con tejido desvitalizado y aquellas en las cuales hay infección o perforación de víscera hueca. La definición presupone que los gérmenes causales de la infección postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes del procedimiento

8. PROCEDIMIENTOS 8.1. DESCRIPCION DE LAS HERIDAS Deberán tomarse los siguientes parámetros de importancia para evaluar y registrar la descripción de la herida:

ÍTEM DESCRIPCIÓN

CLASIFICAR LA HERIDA

Describirá en primer lugar la lesión más grave ó apremiante.

ORDEN DE IMPORTANCIA DE

LAS LESIONES Describirá en primer lugar la lesión más grave ó apremiante.



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

ÍTEM DESCRIPCIÓN

SEGÚN MECANISMO QUE

LA OCASIONO

• Heridas cortantes o Incisas • Punzantes o penetrantes • Heridas corto punzantes • Heridas laceradas • Heridas por armas de fuego • Raspaduras, excoriaciones o abrasiones • Heridas avulsivas • Amputación • Aplastamiento

TIPO DE LESIONES Si existen manifestaciones sugestivas se hará constar al señalarlas, ejemplo: signos y síntomas clínicos de contusión; signos y síntomas clínicos de probable intoxicación; signos y síntomas clínicos y radiológicos de fractura.

TIEMPO Se debe describir el tiempo, mencionar días en las cuales presenta la herida.

LOCALIZACION ANATÓMICA

Deberán realizarse en una forma clara y precisa, recordando la posición anatómica del cuerpo humano. Ejemplo: una herida en la pierna deberá llevar cara, tercio, en el ámbito de, sobre línea, etc.

ETAPA DE CICATRIZACION

Se debe describir en qué etapa de cicatrización se encuentra la herida, así: ETAPA I Reacción del organismo a la lesión. Dura de 0 a 3 días. • Comprende la reacción inflamatoria. • Obturación de la herida (coágulo) • Fagocitosis de bacterias y detritos • Formación de la red de fibrina • Circulación de la sangre dentro de la herida. ETAPA II Dura de 3 a 14 días. • Depósito de colágeno • Regeneración de células epiteliales • Herida: Tejido de granulación presente en la herida. ETAPA III Dura de la 2° a 6° semana • Aumenta el depósito de colágeno • quieren decir de los vasos sanguíneos. • Herida: Cicatriz ancha y sobre elevada. ETAPA IV Dura varios meses. El colágeno se encoge y se retrae la herida, Cicatriz fina, cóncava y nacarada.



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

ÍTEM DESCRIPCIÓN

SEGÚN CONTAMINACION

Herida limpia : son heridas quirúrgicas no infectadas, en las que no se encuentra ningún tipo de reacción inflamatoria y en las que el tracto respiratorio, genital, gastrointestinal o urinario no son penetrados. Herida limpia-contaminada : son heridas en las que el tracto respiratorio, genital, gastrointestinal o urinario son penetrados bajo condiciones controladas sin existir una contaminación inusual. Se asume que no existe evidencia de infección ni una violación mayor a la técnica quirúrgica normal. Herida contaminada : incluyen las heridas abiertas, frescas y accidentales. Adicionalmente las producidas en intervenciones quirúrgicas en las que se rompe la técnica quirúrgica o hay severa contaminación de líquidos del tracto gastrointestinal o en las que se encuentran procesos inflamatorios no purulentos. Herida sucia o infectada : incluyen todas las heridas traumáticas con tejido desvitalizado y aquellas en las cuales hay infección o perforación de víscera hueca. La definición presupone que los gérmenes causales de la infección postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes del procedimiento. (VER HOS-DQX-GU-7 GUIA DE MANEJO INFECCION SITIO OPERATORIO)

ERITEMA Y EXUDADO

Ausente Escaso 1 a 5cc. Moderado > 5 a 10 cc. Abundante > 10 cc. Además si tiene exudado debe describirlo en forma clara y precisa.

EDEMA

Exceso líquido tejidos subyacentes 1 - (ausente) 2 - (+) < 3 mm 3 - (++) 3 mm. A 5 mm 4 - (+++) > 5 mm.

DOLOR

Sus causas pueden ser inflamación presión, cambios de coberturas, exposición atmosférica o complicaciones de la herida. Escala visual (0 a 10) 1 - (0 a 1) 2 - (2 a 3) 3 - (4 a 6) 4 - (7 a 10)



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

ÍTEM DESCRIPCIÓN

CARACTERÍSTICAS DE LA LESIÓN

Identificación la lesión del estado actual: Tejido necrótico Contiene colágeno, fibrina y elastina. Presencia de bacterias. Tejido esfacelado o desvitalizado Composición similar a la escara. Mayor cantidad de fibrina y humedad. Tejido amarillo pálido Presencia de fibrina (proteína insoluble derivada del fibrinógeno) Baja concentración en los tejidos. Déficit de sangre en los tejidos. Tejido de granulación Tejido conectivo rojizo que se encuentra en la superficie de la herida Según la valoración se determinara el manejo que requiere el paciente.

8.2. CURACIÓN Son todas las actividades que se realizan para la limpieza y el cuidado de la herida. Existen varios tipos de curación dependiendo del grado de contaminación y el estado en que se encuentre la herida: Curación de herida limpia y o colonizada Curación de herida infectada Curación de herida con área cruenta expuesta. 8.3. INSUMOS NECESARIOS

Elementos de protección personal: Tapabocas, gafas, bata, guantes estériles y de manejo jabón antiséptico para lavado de manos, toallas de papel, solución salina normal al 0.9%, gasas estériles, apósitos estériles, compresas estériles, aplicadores y hojas de bisturí, sondas nelaton, baja lenguas, tijeras, equipo de puntos, medicamentos dependiendo de la condición de las heridas, bandeja riñonera y/o platón, canecas para segregación de residuos con bolsa roja, y verde, guardián para material corto punzante, apósitos especializados

8.4. PRECAUCIONES • Información al paciente antes de la realización del procedimiento y luego de este sobre los cuidados. • Lavado de manos antes y después de realizar la curación • Usar técnica aséptica • Utilizar paquetes individuales de material • Abrir previamente los equipos y materiales si es una sola persona la que realiza la curación • Usar solventes para retirar el esparadrapo (SSN o Benjuí) • Al retirar el esparadrapo hacerlo en la dirección del vello • Humedecer los apósitos adheridos a la herida • Limpiar la herida del centro a la periferia o de lo más limpio a lo más contaminado • No rasurar, solo podar el vello si es necesario • Utilizar equipo individual en pacientes con heridas infectadas



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

• Realizar curaciones primero a heridas limpias y después a las heridas contaminadas • Al humedecer los materiales, mantener distancia prudente entre solución salina y el material a utilizar • Utilizar únicamente solución salina normal • Proteger la integridad de la piel circundante a la herida • Heridas complicadas valorar previamente para solicitar el material especializado • Establecer comunicación con el paciente • Incluir a la familia • Valorar al paciente integralmente Para la intervención de la clínica de heridas en la atención del paciente el médico tratante deberá solicitar interconsulta por clínica de heridas, de esta maneja el profesional de enfermería de la clínica de heridas valorara al paciente con los criterios antes mencionados y programara las actividades para dar atención integral al paciente 8.5. CURACIÓN DE HERIDA LIMPIA Y/O COLONIZADA En todo procedimiento que se realiza para limpiar los detritos de la herida y que por sus condiciones no presenta signos de infección. Actividades realizadas por el profesional de Enfermería • Alistar los elementos necesarios para desarrollar la actividad • Explicar al paciente el procedimiento • Ubicar al paciente en posición cómoda • Acercar las canecas • Realizar lavado de manos • Colocar elementos de protección personal • Descubrir la herida teniendo en cuenta si requiere humidificación antes para no barrer tejido de granulación • Retirar esparadrapo o apósito en dirección del vello, tirar del paralelo de la piel hacia el apósito • Retirar el apósito de la herida, observar cantidad de drenaje, sus características y oler el tipo de exudado, realizar una valoración teniendo en cuenta los criterios planteados anteriormente. • Colocarse guantes estériles • Humedecer gasa con solución salina normal • Limpiar la herida de arriba hacia abajo, de lo más limpio a lo más contaminado o del centro a la periferia. • Repetir hasta que la herida quede lo suficientemente limpia • Con gasa seca realizar el mismo procedimiento con toques • Verificar que la herida quede libre de suciedad y humedad • Limpiar la zona circundante desde el borde de la herida hacia la periferia • Cubrir la herida si es necesario con gasa o apósito estéril según cantidad de exudado • Cubrir con gasa impregnada de vaselina o furacin si hay necesidad • Fijar con esparadrapo • Cubrir y dejar cómodo al paciente



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

• Organizar la unidad • Informar al paciente sobre los cuidados que debe tener para con su herida. • Realizar lavado de manos • Realizar registro en la historia clínica. • Dejar registrado los cuidados de enfermería que se requiera como: (no mojar, cambiar apósito externo, no destapar, fecha de próxima curación) 8.6. CURACIÓN DE HERIDA INFECTADA Se realiza para limpiar los detritos de la herida pero que por sus condiciones presenta signos de infección (calor, rubor, dolor, exudado abundante, olor fétido entre otros) Actividades realizadas por el profesional de Enfermería: Alistar los elementos necesarios para desarrollar la actividad • Explicar al paciente el procedimiento • Ubicar al paciente en posición cómoda • Acercar las canecas • Realizar lavado de manos • Colocar elementos de protección personal • Descubrir la herida teniendo en cuenta si requiere humidificación antes para no barrer tejido de granulación • Retirar esparadrapo o apósito en dirección del vello, tirar del paralelo de la piel hacia el apósito • Retirar el apósito de la herida, observar cantidad de drenaje, sus características y oler el tipo de exudado, realizar una valoración teniendo en cuenta los criterios planteados anteriormente. • Colocarse guantes estériles • Ejercer presión sobre la herida y de salir pus, tomar muestra para cultivo de la herida teniendo en cuenta las normas de laboratorio • Lavar mínimo con 500ml de SSN y secar los bordes • Drenar el líquido acumulado,(pus) • Humedecer gasa con solución salina normal • Limpiar la herida de arriba hacia abajo, de lo más limpio a lo más contaminado o del centro a la periferia • Repetir hasta que la herida quede lo suficientemente limpia • Con gasa seca realizar el mismo procedimiento con toques • Verificar que la herida quede libre de suciedad y humedad • Limpiar zona circundante desde el borde de la herida hacia la periferia • Colocar aditamentos bactericidas según manejo especializado de las heridas (apósito de plata) • Cubrir inmovilizar el apósito utilizado y dejar cómodo al paciente • Organizar la unidad • Realizar lavado de manos. • Realizar registro en la historia clínica. • Dejar registrado los cuidados de enfermería que se requiera como: (no mojar, cambiar apósito externo, no destapar, fecha de próxima curación)



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

8.7. CURACIÓN DE HERIDA SUCIA Procedimiento que se realiza para limpiar el tejido necrótico o desvitalizado de la herida. Actividades realizadas por el profesional de Enfermería: • Alistar los elementos necesarios para desarrollar la actividad • Explicar al paciente el procedimiento • Ubicar al paciente en posición cómoda • Acercar las canecas • Realizar lavado de manos • Colocar elementos de protección personal • Descubrir la herida teniendo en cuenta si requiere humidificación antes para no barrer tejido de granulación • Retirar esparadrapo o apósito en dirección del vello, tirar del paralelo de la piel hacia el apósito • Retirar el apósito de la herida, observar cantidad de drenaje, sus características y oler el tipo de exudado, realizar una valoración teniendo en cuenta los criterios planteados anteriormente. • Colocarse guantes estériles • Lavar mínimo con 500ml de SSN y secar los bordes • Drenar el líquido acumulado,(pus) • Retirar el tejido necrótico con hoja de bisturí o por técnica enzimática con limpieza exhaustiva • Humedecer gasa con solución salina normal • Limpiar la herida de arriba hacia abajo, de lo más limpio a lo más contaminado o del centro a la periferia • Repetir hasta que la herida quede lo suficientemente limpia • Con gasa seca realizar el mismo procedimiento con toques • Verificar que la herida quede libre de suciedad y humedad • Limpiar zona circundante desde el borde de la herida hacia la periferia • Colocar medicamentos para promover el desbridamiento enzimático (colágenos) • Humidificar la herida ya que el habiente húmedo favorece la cicatrización y desbridamiento • Cubrir e inmovilizar el apósito utilizado y dejar cómodo al paciente • Organizar la unidad • Realizar lavado de manos. • Realizar registro en la historia clínica. • Dejar registrado los cuidados de enfermería que se requiera como: (no mojar, cambiar apósito externo, no destapar, fecha de próxima curación) 8.8. CURACIÓN DE HERIDA A PACIENTE CON ABDOMEN ABIE RTO Procedimiento que se realiza para limpiar los detritos de la herida pero que por sus condiciones presenta gran pérdida en la continuidad de la piel, con exposición de las distintas capas de la piel lo cual hace mayor el riesgo de infección. • Alistar los elementos necesarios para desarrollar la actividad • Explicar al paciente el procedimiento



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

• Ubicar al paciente en posición cómoda • Acercar las canecas • Realizar lavado de manos • Colocar elementos de protección personal • Para retirar el apósito mojarlo con SSN para disminuir trauma que ocasionan dolor, posible sangrado y barrido del tejido de granulación. • En el caso de tener abdomen abierto con bolsa viaflex realizar estrictamente la actividad de retiro de puntos. • Realizar un lavado con 500ml de SSN retirando detritos, tejido de fibrina y tejido necrótico existente en el lecho. • Utilizar sonda de nelaton para irrigar áreas cavitadas • No realizar fricción en el tejido para evitar sangrado • Aplicar en lecho de herida Hydrogel y en bordes Oxido de Zinc • Aplicar alrededor de la piel Benjuí • Colocar Hidrocoloide grueso (apósito) y fijarlo con cinta hipoalergénica esto para proporcionar un ambiente húmedo en el proceso de cicatrización • Cubrir e inmovilizar el apósito utilizado y dejar cómodo al paciente • Organizar la unidad • Realizar lavado de manos. • Realizar registro en la historia clínica. • Dejar registrado los cuidados de enfermería que se requiera como: (no mojar, cambiar apósito externo, no destapar, fecha de próxima curación). 8.9. CURACIÓN ULCERAS POR PRESIÓN (VER HOS-SEN-PT-55 PROTOCOLO ULCERAS POR PRESIÓN U.P.P.) Adicionalmente a la aplicación del protocolo mencionado, el profesional de enfermería de Clínica de Heridas realizará las actividades de supervisión y seguimiento, por intermedio de las siguientes acciones: • Búsqueda activa de casos en hospitalización (Ronda diaria por los diferentes servicios). • Verificación de la ejecución de las actividades descritas en el protocolo. • Retroalimentación sobre las observaciones y hallazgos de la verificación. • Educación al personal de enfermería sobre la prevención y manejo de úlceras por presión. 8.10. PIE DIABÉTICO Se define el Pie Diabético, como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropatía e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, produce lesión y/o ulceración del pie. 8.10.1. CLASIFICACIÓN DE LAS ULCERAS DEL PIE DIABÉT ICO Según su severidad (gravedad, profundidad, grado de infección y gangrena) las úlceras diabéticas se clasifican en 6 estadios (Wagner):



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

0 1 2 3

Lesión preulcerosa completamente

epitelizada

Ulcera superficial Ulcera que penetra en tendón o cápsula

Ulcera que afecta a hueso y

articulaciones

Infección Infección Infección Infección Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia

Infección e Isquemia

Infección e Isquemia Infección e Isquemia Infección e Isquemia

8.10.2. VALORACIÓN DEL RIESGO Desde el punto de vista práctico, es esencial para el profesional, hacer una correcta valoración o diagnóstico de las lesiones neuropatías y las antipáticas, ya que su enfoque terapéutico, será totalmente distinto. En la siguiente tabla podemos comprobar las características más llamativas de unas y otras.

La evaluación de la infección se realizará por examen físico externo y según su profundidad de acuerdo con los siguientes criterios: � �Examen físico : Valorar la presencia de calor, eritema, linfangitis, linfadenopatía, dolor, drenaje de material, fluctuación, crepitación. En la mayoría de ocasiones no hay fiebre. � �Evaluación de la profundidad: Se establecen 4 grados: • G 0 Lesión pre o post ulceración una vez epitelizada del todo. • G I Cuando hay afectación de epidermis, dermis y tejido subcutáneo. • G II Cuando hay afectación de tendones, músculo y cápsula. • G III Cuando hay afectación en la articulación y hueso.



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

8.10.3. TRATAMIENTO El tratamiento local de la úlcera por lo cual se realizara según las características de la herida. 8.10.4. INFORMACION AL PACIENTE Y LA FAMILIA PREVENCIÓN DE LESIONES EN EL PIE DE PACIENTES DIABÉ TICOS � Higiene diaria de los pies con esponjas suaves y secando cuidadoso, especialmente entre los dedos. � Los jabones serán ácidos. � Vigilar diariamente los dedos, principalmente en las puntas o primeras falanges, para evitar y controlar posibles ampollas por fricciones, etc. � Inspeccionar las plantas de los pies con espejo para comprobar la existencia o durezas que puedan ocasionar ulceraciones � Evitar los grados extremos de temperatura, comprobar el agua antes del baño. La temperatura no debe de exceder de los 37º y el tiempo del baño de los pies no ser superior a los 10 minutos. � Hidratación de los pies con una loción hidratante poniendo solamente lo necesario y evitar el ponerla entre los dedos y en caso contrario de excesiva sudoración consultar con su médico o dermatólogo. � Si los pies están fríos durante la noche, usar calcetines, no aplicar botellas de agua caliente o esterillas. � No usar agentes químicos para la extirpación de callos y durezas (callicidas). Inspeccionar los zapatos antes de su uso buscando la posible existencia de objetos extraños, fragmentos de uñas o plantillas desgarradas. � Usar calcetines y medias perfectamente adaptados, sin remiendos ni costuras. � Poner polvos de talco en el interior del calzado para evitar rozaduras. � No usar ligas. � Usar zapatos adecuadamente adaptados, evitar zapatos puntiagudos y/o descubiertos a nivel de los dedos. � No caminar con los pies descalzos � Cortar las uñas en forma rectilínea y dejar por lo menos 1/2 mm de uña, deben de limarse después. � No cortar las callosidades, seguir las instrucciones especiales del podólogo y acudir regularmente a él. � Realizar controles regulares de glucosa y hemoglobina glicosilada con el médico o con el personal de enfermería en las unidades de diabetes. 8.11. CURACIÓN DE LOS ESTOMAS 8.11.1. DEFINICIÓN Las Ostomías digestivas y urológicas son comunicaciones artificiales de un órgano con la pared abdominal mediante una intervención quirúrgica, con la finalidad de suplir las vías naturales de excreción o de alimentación cuando estas se interrumpen por cualquier causa. Según el tiempo de permanencia la localizacion serán: � Ileostomía: Es la exteriorización del último tramo del íleon a la piel, el estoma se sitúa en la parte derecha del abdomen � Colostomía: Es la exteriorización de un tramo del colon a la piel, según la porción abocada puede ser: � Ascendente: El estoma se coloca en la parte derecha del abdomen � Transversa: El estoma se coloca indistintamente en la parte derecha o izquierda del abdomen



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

� Descendente: El estoma se coloca en la parte izquierda del abdomen � Sigmoide: El estoma se coloca en la parte izquierda del abdomen � Sistemas Colectores (imagen 1) Lo sistemas colectores son los que se utilizan para recoger de manera cómoda y eficaz las excreciones intestinales. Están formados por una parte adhesiva que se pega alrededor del estoma y una bolsa para recoger los productos de desecho. La primera debe tener un poder de adhesión que garantice la movilidad del portador a la vez que previene la irritación de la piel periostomal. La bolsa tiene que ser de un material que no haga ruido, resistente e impermeable al olor, de manejo fácil para aplicarla o retirarla y eficaz para recoger los residuos y eliminar los gases. En la mayoría de los casos la bolsa lleva incorporado un filtro de carbón activado que permite el paso del aire pero retiene el mal olor. Existen diversos tipos de sistemas colectores, de manera que se pueda elegir el adecuado a cada ostomía y a cada paciente.

Imagen 1

Según el tipo de vaciado los sistemas son: Cerrados: Son bolsas termo selladas y se necesita una para cada uso. Son las adecuadas para las heces sólidas o pastosas Abiertos: El extremo inferior presenta una abertura que se cierra con una pinza, lo cual permite el vaciado de la bolsa 8.11.2. TÉCNICA DE COLOCACIÓN Y RETIRADA DE LOS SIS TEMAS COLECTORES Para retirar la bolsa se debe realizar siempre de abajo hacia arriba por si emite alguna excreción. Alistamiento de material que se va a utilizar � Lavado de manos (VER PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS HOS-SEN-PR-59) � Colóquese elementos de protección personal EPP (guantes, bata y tapabocas ver protocolo según el caso)

� Limpiar el estoma y la piel periostomal con jabón neutro, una gasa estéril y SSN, con movimientos circulares desde el interior hacia exterior.



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

� Secar la piel haciendo toques con una toalla. Nunca se debe frotar ni utilizar gasas que puedan erosionar la mucosa. � Medir el diámetro del estoma, utilizando los medidores adecuados, para recortar la placa adhesiva lo más exacto posible. � Si la estoma es ovalado o irregular el orificio del disco también lo será, por lo que hay que medir los dos diámetros, el largo y el corto, para poder ajustar bien la placa. � En los dispositivos de una pieza se retira el film protector y se adhiere el dispositivo alrededor del estoma, alisándolo bien para evitar fugas. En los dispositivos de dos o tres piezas se retira el film protector y se adhiere el disco adhesivo a la piel. � Aplicar pasta niveladora alrededor de la estoma para sellar el contacto con la piel periostomal y encajar la bolsa en el círculo de plástico del disco, cerrando el clip de seguridad. 8.11.3. CAMBIO DE LOS DISPOSITIVOS Independientemente de que los dispositivos sean de una, de dos o de tres piezas, los cerrados se cambian cuando están a 2/3 de su capacidad y los abiertos se vacían cuando están a 2/3 de su capacidad y se cambia la bolsa cada 24 horas. El disco, la Karaya se cambia cada 3 días. El dispositivo debe cambiarse siempre que haya el mínimo signo de filtrado entre el adhesivo y la piel, sobre todo en las ileostomías, ya que el flujo es continuo y muy corrosivo.

9. RETIRO DE PUNTOS Lavado de manos (ver protocolo de lavado de manos HOS-SEN-PT-59) Alistar el equipo e insumos necesarios Después de realizar la limpieza tomar el punto de la sutura por el nudo Levantarlo suavemente, introducir la punta de la tijera y cortar la seda de un solo lado Retirar el punto traicionándolo por el nudo Continuar retirando todos los puntos o los intermedios Limpiar nuevamente con SSN, y secar con gasa estéril Dar recomendaciones al paciente/familia

10. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA El paciente y su familia deben recibir educación del profesional de enfermería acerca de su manejo en casa. El profesional de enfermería de clínica de heridas proveerá esta información y responderá las preguntas que tenga el paciente.



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

11. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

QUÉ QUIÉN CUÁNDO PARA QUÉ CÓMO

VALORAR AL PACIENTE

MEDICO TRATANTE

En el momento de la atencion medica

Determinar la clase de atencion en salud que necesita

� Mediante las guias institucionales

SOLICITAR INTERCONSULTA

MEDICO TRATANTE

Identificando la necesidad

Brindar un tratamiento adecuado

� Mediante la valoracion y solicitud de inteconsulta

INFORMAR AL PROFESIONAL DE

CLINICA DE HERIDAS

PROFESIONAL DE ENFERMERIA DEL

SERVICIO

Al identificar la necesidad

Intervencion oportuna y evitar complicaciones

� Llamando a la extencion 1148 e informarle al profesional a cargo

BRINDAR CUIDADOS Y ASISTENCIA OPORTUNA

PROFESIONAL DE CLINICA DE

HERIDAS

Al llamado o identificacion de la necesidad de la atencion

Brindar cuidados de forma oportuna y evitar complicaciones

� valorar al paciente según el punto 9 de este documento � Realizar descripcion de la herida según punto 9.1 � Brindar información al paciente y su familia � Brindar los cuidados necesarios según descripción de la herida

DAR LAS ESPECIFICACIONES

AL PERSONAL ASISITENCIAL

PROFESIONAL DE CLINICA DE

HERIDAS

Al terminar la atencion inicial del paciente

Para determinar

� Dar la informacion necesaria al personal asistencial para mantener y recuperar la integridad de la pies según el caso

12. BIBLIOGRAFIA 1. BORRÁEZ O. Conferencia: Experiencia con la Bolsa de Bogotá. En el XIX Congreso Panamericano de Trauma - IX Congreso Colombiano de Trauma. Centro de Convenciones, Cartagena, 17de noviembre de 2006. 2. BORRÁEZ O, BORRÁEZ B. Cierre de heridas con presión negativa. Utilización del sistema tipo Colombia. Trabajo presentado en el XXXIV Congreso Nacional “Avances en Cirugía”, Bogotá, 2008. 3. BORRÁEZ O. Manejo del Abdomen Séptico. Utilización del Polivinilo. Trabajo presentado en el XV Congreso “Avances en Cirugía e Infección”, Bogotá, 1989 4. LUELMO J. Complicaciones dermatológicas de las Ostomías. En: Curs d’atenció integral al pacient ostomitzat. Corporació Parc Taulí. Maig 2004 Taller sobre los cuidados de enfermería al paciente atomizado. Corporació Parc Taulí. Juny 2000.



VERSIÓN: 2


_____________________________________________ REALIZADO POR:

ENFERMERA AUDITORA

_____________________________________________ REVISADO POR:


_____________________________________________ APROBADO POR:


29-10-2012 FECHA DE

APROBACIÓN

5. GELABERT L., LÓPEZ M. Tipus de dispositius. En: Curs d’atenció integral al pacient ostomitzat. Corporació Parc Taulí. Maig 2004 Enseñando a cuidar: Hollister Ibérica SA. Noviembre 2000. 6. Estomas: Valoración, tratamiento y seguimiento. Ediciones Doyma, SA. 41-48, 89-108, 296-297. 1999. 7. Guía del Ostomizado Digestivo. Cuidados de Enfermería. Edit. Ministerio de Sanidad y Consumo.1990 8. CARPENITO LJ. Planes de cuidados de enfermería. Mc Graw-Hill. 9. CADIME, tratamiento local de ulceras por presión, boletín terapéutico anda luz, escuela andaluza de salud pública; año 2000, vol. 16 Nº 5 (disponible en www.easp.es/cadime, consultada el 10/05/2007) 10. Escala De BRADEN, Valores De Riesgo De Presentar Ulceras Por Presión, revista ROL de enfermería, año 1997, 224: Pág. 23- 30 11. GUYTON, Arthur C/MAY, Jhon E, TRATADO DE FISIOLOGÍA MÉDICA, Décima Edición, Mc Graw Hill Interamericana, México, D.F, 2001 12. Mosby Year Book, Diccionario de Medicina, EDITORIAL OCEANO; 2003 Código documento: 1194611(Disponible Base De Datos Ocenet Salud). 419-430, 474-486 y 553-560, 1ª edición.1994. 13. mhtml:file://H:\Protocolos para el manejo de heridas y ulceras por presión - Monografias_com.mht!http://www.monografias.com/trabajos60/heridas-ulceras-presion/heridas-ulceras-presion2.shtml 14. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/Tomo_I/Cap_01_Heridas%20y%20Cicatrización.htm 15. Silva Torres, Olga Lucia; Guia de Manejo de Heridas, Hospital de San Josè Enero 2006. 16. Molina Castillo, Elvira; Ulceras por Presiòn Actualizaciòn y Puesta al Dìa, Editorial Formacion Alcala Marzo 2006.

Manual de Clinica de Heridas v2

Documents

Transcript of Manual de Clinica de Heridas v2