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MANUAL DE BOAS PRÁTICAS SOBRE RISCO QUÍMICO NA CENTRAL DE QUIMIOTERAPIA DO INCA A PARTIR DOS CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRÁTICAS DOS ENFERMEIROS Autora: Giselle Gomes Borges Orientadora: Prof.ª Dr.ª Zenith Rosa Silvino Linha de Pesquisa: O Contexto do Cuidar em Saúde Niterói, outubro de 2015
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MANUAL DE BOAS PRÁTICAS SOBRE RISCO QUÍMICO NA CENTRAL DE
QUIMIOTERAPIA DO INCA A PARTIR DOS CONHECIMENTOS, ATITUDES E
PRÁTICAS DOS ENFERMEIROS
Autora: Giselle Gomes Borges
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Zenith Rosa Silvino
Linha de Pesquisa: O Contexto do Cuidar em Saúde
Niterói, outubro de 2015
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO PROFISSIONAL EM
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL
GISELLE GOMES BORGES
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS SOBRE RISCO QUÍMICO NA CENTRAL DE
QUIMIOTERAPIA DO INCA A PARTIR DOS CONHECIMENTOS, ATITUDES E
PRÁTICAS DOS ENFERMEIROS
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado
Profissional em Enfermagem Assistencial da
Escola de Enfermagem Aurora Afonso Costa
da Universidade Federal como parte dos
requisitos para obtenção do título de mestre.
Linha de pesquisa: O Contexto do Cuidar em
Saúde.
Orientadora: Dr.ª Zenith Rosa Silvino (UFF)
Niterói, outubro de 2015
B 732 Borges, Giselle Gomes.
Manual de boas práticas sobre o risco químico na central
de quimioterapia do INCA a partir dos conhecimentos,
atividades e práticas dos enfermeiros. / Giselle Gomes
Borges. – Niterói: [s.n.], 2015.
xx f.
Dissertação (Mestrado Profissional em Enfermagem
Assistencial) - Universidade Federal Fluminense, 2015.
Orientador: Profª. Zenith Rosa Silvino.
1. Enfermagem oncológica. 2. Conhecimentos. 3.
Atitudes e práticas em saúde. 4. Risco ocupacional. 5.
Quimioterapia. 6. Biossegurança. I. Título.
CDD 610.73
GISELLE GOMES BORGES
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS SOBRE RISCO QUÍMICO NA CENTRAL DE
QUIMIOTERAPIA DO INCA A PARTIR DOS CONHECIMENTOS, ATITUDES E
PRÁTICAS DOS ENFERMEIROS
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado
Profissional em Enfermagem Assistencial da
Escola de Enfermagem Aurora Afonso Costa
da Universidade Federal como parte dos
requisitos para obtenção do título de mestre.
Linha de pesquisa: O Contexto do Cuidar em
Saúde.
Aprovada em ___ de ___________ de 2015.
Banca Examinadora:
_____________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Zenith Rosa Silvino – UFF
Presidente
_____________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Lia Cristina Galvão dos Santos – HFB/MS
1ª Examinadora
_____________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Ana Karine Ramos Brum – UFF
2ª Examinadora
Suplentes:
_____________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Marléa Chagas Moreira – UFRJ
_____________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Simone Cruz Machado Ferreira – UFF
AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar a Deus pela sua infinita misericórdia, pela força, amparo para que essa
caminhada chegasse ao fim.
Às queridas professoras doutoras Zenith Rosa Silvino e Lia Cristina Galvão dos Santos; se
não fossem vocês essas páginas estariam em branco. À professora Zenith, muito obrigada
pela acolhida e confiança no momento em que estava sem rumo para dar continuidade ao
trabalho. À professora Lia, muito obrigada por acreditar na viabilidade da minha ideia de
pesquisa e pelos ensinamentos na construção do trabalho
Aos meus pais pelo dom da vida e ensinamentos.
Ao meu esposo Rafael pelo incentivo e suporte.
À minha querida amiga Maria de Lourdes pela companhia nos eventos, trabalhos e aulas.
Às minhas amigas Rejane e Graziela pela parceria, amizade e cumplicidade.
À Divisão de Enfermagem do HC III, nas gestões de Maria Cristina Ramos Goulart Caldas
e Alessandra Sampaio Pimenta Bueno, pela compreensão nos momentos de ausência e pela
confiança depositada em mim.
À minha amiga de caminhada no Mestrado, Márcia Pires, que conseguiu com suas
dinâmicas de vida tornar o curso mais leve e prazeroso.
À professora doutora Ana Karine Ramos Brum pelas contribuições no estudo e
acompanhamento desde a defesa do projeto.
À Dr.ª Laísa Lós de Alcântara pelas importantes contribuições na primeira etapa da
dissertação.
Aos enfermeiros que participaram do estudo; sem vocês esse sonho não se realizaria.
Aos meus colegas de trabalho da Central de Quimioterapia do HC III, em especial Eli,
Andreia e Paula por “tocarem o barco” nas minhas ausências.
Cada sonho que você deixa para trás é um
pedaço do seu futuro que deixa de existir
Steve Jobs
Créditos:
Assessoria estatística: Rosângela Aparecida Gomes Martins
Designer Gráfico: Simone Nunes Gonçalves
Fotografias: Giselle Gomes Borges e Rejane de Mello Cordeiro
Revisão e formatação de texto: Ana Cristina Paes Pires
RESUMO
O câncer é um evidente problema de saúde pública mundial. A quimioterapia trouxe uma
maior taxa de cura para muitos tumores através da utilização de agentes químicos. Durante
o manuseio dos quimioterápicos antineoplásicos (QA) é recomendado que o profissional
utilize equipamentos de proteção individual (EPI) já que estes agentes oferecem efeitos
indesejados e podem vir a constituir risco ocupacional. Este estudo tem como objeto o
risco químico a que estão expostos os enfermeiros que desenvolvem suas atividades
laborais em Centrais de Quimioterapia (CQT). Objetivo geral: implantar um manual de
boas práticas com a finalidade de minimizar a exposição ao risco químico na CQT.
Objetivos específicos: analisar os Conhecimentos, Atitudes e Práticas (CAP) dos
enfermeiros a respeito do risco químico na CQT e elaborar um manual de boas práticas
para os enfermeiros na CQT sobre a exposição ao risco químico a partir dos resultados do
inquérito CAP. Trata-se de uma pesquisa descritiva com abordagem quantitativa, do tipo
inquérito CAP. O estudo teve como amostra 26 enfermeiros de duas CQT. Utilizado para a
coleta de dados um questionário autoadministrativo sem identificação, misto, contendo
perguntas em que se utiliza uma escala de resposta paramétrica tipo Likert. Antecedendo a
coleta dos dados o trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) com
aprovação nº 12361613.4.00005274 em 12/09/2014. Resultados: Constatou-se que o
conhecimento constituído a respeito do risco químico foi adequado nas duas CQT.
Contudo, as atitudes e práticas diante do risco químico não foram coerentes. Dos
enfermeiros, 96,2% consideram-se vulneráveis ao risco químico; o uso de EPI é
considerado por 76,9% como um cuidado para que ocorra o manuseio seguro dos QA;
quanto aos cuidados dispensados pelo Instituto aos que manuseiam QA, 53,8% citam os
exames periódicos. O manual foi elaborado a partir dos resultados do inquérito CAP e
implantado no Instituto, cenário do estudo, através do sistema Intranet. Para complementar,
o manual de boas práticas, foram confeccionados sinalizadores com o intuito de embasar
os enfermeiros a minimizarem a exposição ao risco. Conclusão: os profissionais que
trabalham em CQT conhecem e consideram-se expostos ao risco químico. São necessárias
intervenções para ampliar a adesão às medidas preventivas como o uso de EPI e subsídios
com infraestrutura estratégica para a segurança do trabalhador.
Descritores: Conhecimentos, atitudes e práticas em saúde; Riscos químicos;
Quimioterapia; Biossegurança; Enfermagem oncológica.
ABSTRACT
Cancer is an obvious problem of global public health. The chemotherapy brought greater
cure rate for many tumors through the use of chemical agents. During handling of
antineoplastic drugs (QA) is recommended that professionals use personal protective
equipament (PPE) as these agents provide unwanted effects and are liable to occupational
risk. This paper studied the chemical risk they are exposed to nurses who develop their
work activities on Chemotherapy Centers (CQT). Overall objective: to implement a
manual of good practices in order to minimize exposure to chemical risk in the CQT.
Specific objectives: to analyze the Knowledge, Attitudes and Practices (KAP) of nurses
about the chemical risk in the CQT and prepare a manual of good for nurses in CQT on
exposure to chemical risk from the KAP survey results. It is a descriptive research with a
quantitative approach, the KAP. The study had as sample 26 nurses from two CQT. Used
to collect data one auto administrative questionnaire unmarked, mixed, containing
questions which uses a parametric response Likert scale. Preceding data collection work
was submitted to the Research Ethics Committee (CEP) with approval number
12361613.4.00005274 on 09/12/2014. Results: It was found that knowledge made about
chemical risk was adequate in both CQT. Yet attitudes and practices before the chemical
risk were not consistent. 96,2% of nurses consider themselves vulnerable to chemical risk;
the use of PPE is considered by 76,9% as a caution to occur safe handling of QA; as the
care provided by the Institute to handling QA 53,8% cite the periodic examinations. The
manual has been prepared from the KAP survey results and implanted in the study setting
Institute through the Intranet system. In addition to the manual of good practice were made
flags in order to base nurses to minimize exposure to risk. Conclusion: professionals
working in CQT know and consider themselves exposed to chemical risk. Interventions are
needed to increase the adherence to preventive measures such as the use of PPE and
subsidies to strategic infrastructure for worker safety.
Descriptors: Knowledge, attitudes and health practices; Chemical risks; Chemotherapy;
Biosafety; Oncology nursing.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Caracterização da Hierarquia de Controles .......................................... 32
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Estudos que relatam riscos/efeitos adversos à saúde pelo manuseio de
quimioterápicos ..................................................................................... 35
Quadro 2 - Estudos que relatam riscos pelo manuseio de quimioterápicos ............ 36
Quadro 3 - Estudos que relatam riscos pelo manuseio de quimioterápicos ............ 38
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Vulnerabilidade ao risco químico ......................................................... 61
Gráfico 2 - Distribuição (em %) dos eventos adversos já sentidos pelos
enfermeiros da CQT ............................................................................. 62
Gráfico 3 - Cuidados no manuseio seguro dos QA ................................................. 63
Gráfico 4 - Cuidados que o instituo dispensa aos enfermeiros que manuseiam QA 63
Gráfico 5 - Exames que considera importantes ....................................................... 64
Gráfico 6 - Justificativa quanto à realização da Educação Permanente .................. 65
Gráfico 7 - Afastamento do trabalho em CQT relacionado ao risco químico ........ 65
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização da Amostra de 26 profissionais .................................... 53
Tabela 2 - Tempo de trabalho em CQT (em anos) segundo a exposição contínua
aos agente químicos .............................................................................. 54
Tabela 3 - Tempo de trabalho em CQT (em anos) segundo o conhecimento sobre
o afastamento pela exposição ............................................................... 55
Tabela 4 - Conhecimento acerca dos riscos químicos pelos Enfermeiros da CQT 56
Tabela 5 - Atitudes/Crenças dos Enfermeiros da CQT relacionadas ao risco
químico ................................................................................................. 57
Tabela 6 - Práticas dos Enfermeiros realizadas na CQT frente ao risco químico .. 59
Tabela 7 - Percepção em relação a vulnerabilidade e exposição contínua ............ 61
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CA - Certificado de Aprovação
CAAE - Certificado de Apresentação para Apreciação Ética
CAP - Conhecimentos, Atitudes e Práticas
CBA - Consorcio Brasileiro de Acreditacao
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
CQT - Central de Quimioterapia
CGGA - Coordenação Geral de Assistência
CNS - Conselho Nacional de Saúde
COFEN - Conselho Federal de Enfermagem
CONEP/MS - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde
EPI - Equipamento de Proteção Individual
HEPA - High Efficiency Particulate Air
INCA - Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva
INSAG - Grupo Consultivo Internacional em Segurança Nuclear
IAEA - Agencia Internacional de Energia Nuclear
JCI - Joint Comission Internacional
MS - Ministério da Saúde
MTE - Ministério do Trabalho e Emprego
NECIGEN - Núcleo de Pesquisa Cidadania e Gerencia em Enfermagem
NR - Norma Regulamentadora
OMS - Organização Mundial da Saúde
OSHA - Occupational Safety and Health Administration
PCMSO - Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional
PGRSS - Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde
PNSST - Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador
POP - Procedimento Operacional Padrão
QA - Quimioterapia Antineoplásica
RDC - Resolução de Diretoria Colegiada
SBEO - Sociedade Brasileira de Enfermagem Ontológica
STA - Serviço de Terapia Antineoplásica
SUS - Sistema Único de Saúde
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 16
2 BASES CONCEITUAIS .................................................................................... 23
2.1 MODALIDADES DE TRATAMENTO PARA O CÂNCER ....................... 23
2.2 INTEGRAÇÃO COM O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E
LEGISLAÇÕES VIGENTES ....................................................................... 26
2.2.1 A política de segurança no trabalho 30
2.3 HIERARQUIA DE CONTROLE 31
2.4 A CENTRAL DE QUIMIOTERAPIA E O COTIDIANO DO
PROFISSIONAL ENFERMEIRO ................................................................. 33
2.5 O TRABALHO EM SAÚDE E OS RISCOS ENVOLVIDOS:
MORBIDADE DOS PROFISSIONAIS ENFERMEIROS QUE LIDAM
COM ANTINEOPLÁSICOS ......................................................................... 34
2.6 BIOSSEGURANÇA EM UMA CENTRAL DE QUIMIOTERAPIA
DANDO ENFOQUE AOS EPIS .................................................................... 39
2.7 O CONCEITO DE VULNERABILIDADE E SUA RELAÇÃO COM O
TRABALHO EM SAÚDE ............................................................................. 43
3 ABORDAGEM METODOLÓGICA ................................................................. 45
3.1 TIPO DE PESQUISA ...................................................................................... 45
3.2 DESCRIÇÃO DA INSTITUIÇÃO .................................................................. 47
3.3 PARTICIPANTES DA PESQUISA ................................................................ 48
3.3.1 Critérios de inclusão e exclusão ............................................................ 48
3.4 ASPECTOS ÉTICOS ...................................................................................... 49
3.5 COLETA DOS DADOS .................................................................................. 49
3.6 MANUAL DE BOAS PRÁTICAS ................................................................. 50
3.6.1 Implantação do manual .......................................................................... 51
3.6.2 Sinalizadores .......................................................................................... 51
4 RESULTADOS .................................................................................................... 53
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA .......................................................... 53
4.2 CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRÁTICAS DOS ENFERMEIROS A
RESPEITO DO RISCO QUÍMICO NA CENTRAL DE QUIMIOTERAPIA 55
4.2.1 Conhecimentos dos enfermeiros sobre o risco químico ........................ 56
4.2.2 Atitudes dos enfermeiros sobre o risco químico ................................... 57
4.2.3 Práticas dos enfermeiros sobre o risco químico .................................... 59
4.3 VULNERABILIDADE X EXPOSIÇÃO CONTÍNUA E IMPORTÂNCIA
DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS E REALIZADAS PELOS
ENFERMEIROS DA CQT ............................................................................. 60
4.4 MANUAL DE BOAS PRÁTICAS ................................................................. 66
4.4.1 Sinalizadores .......................................................................................... 66
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS .......................................................... 68
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA .......................................................... 68
5.2 OS CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRÁTICAS DOS ENFERMEIROS
A RESPEITO DO RISCO QUÍMICO ............................................................ 69
5.2.1 Conhecimentos dos enfermeiros relacionados ao risco químico ........... 71
5.2.2 Atitudes e crenças dos enfermeiros relacionados ao risco químico ...... 72
5.2.3 Práticas dos enfermeiros relacionados ao risco químico ....................... 74
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 77
7 REFERÊNCIAS ................................................................................................... 79
APÊNDICES ........................................................................................................... 91
Apêndice A: Termo de consentimento livre e esclarecido ....................................... 92
Apêndice B: Instrumento de coleta de dados (questionário) – inquérito de
conhecimentos, atitudes e práticas ...................................................... 94
Apêndice C: Manual de boas práticas ...................................................................... 97
ANEXOS .................................................................................................................. 130
Anexo A: Parecer consubstanciado do CEP ............................................................. 131
Anexo B: Declaração do Comitê Editorial do INCA ................................................ 134
16
1 INTRODUÇÃO
Esta pesquisa tem como objeto de estudo o risco químico a que estão expostos os
enfermeiros que desenvolvem suas atividades laborais em Centrais de Quimioterapia
(CQT).
A motivação para este trabalho advém da experiência da pesquisadora como
enfermeira oncológica, que no período de 08 anos exerce suas atividades laborais em CQT,
em serviços de natureza privada, e nos dias atuais, no setor público. No decorrer dessa
trajetória surgiram preocupações quanto à exposição do profissional enfermeiro ao
manusear fármacos antineoplásicos, o que pode ser considerado como uma situação de
vulnerabilidade no ambiente de trabalho frente ao risco químico.
A experiência de ingressar como enfermeira residente em uma CQT incitou o
questionamento a respeito da existência de preocupação por parte dos profissionais
enfermeiros quanto à necessidade e importância da utilização das medidas de
biossegurança com o intuito de diminuir a exposição ao risco químico.
Hoje, liderando uma CQT de um hospital para tratamento de câncer de mama, é
forte a inquietação quanto à possibilidade do adoecimento dos profissionais enfermeiros
pelo risco químico a que estão expostos, por muitas vezes não aderirem ao uso dos
equipamentos de proteção individual (EPI) fornecidos pela instituição.
A quimioterapia antineoplásica (QA) começou a ser estudada e utilizada no final do
século XIX, com a descoberta da solução de Fowler (arsenito de potássio) por Lissauer, em
1865, e da toxina de Coley (associação de toxinas bacterianas), em 18901.
Os fármacos quimioterápicos podem vir a constituir risco, que vai desde leves
processos alérgicos até o câncer. Estes, em determinado nível, promovem, preservam e
recuperam a saúde da população, mas, no ambiente hospitalar podem provocar riscos à
saúde do trabalhador de enfermagem, entre outros2. Como exemplos de grupos expostos,
podem ser citados os pacientes, os indivíduos que trabalham nas indústrias farmacêuticas,
os trabalhadores que o preparam e o administram, os médicos e as enfermeiras que cuidam
dos pacientes, o pessoal relacionado à limpeza, os familiares dos pacientes e os
pesquisadores3.
17
Os riscos advindos da manipulação de quimioterápicos envolvem a inalação de
aerossóis, o contato direto do medicamento com a pele, a mucosa e a ingestão de alimentos
contaminados por resíduos do mesmo. O risco pode advir também das excretas dos
pacientes submetidos aos tratamentos quimioterápicos, já que uma parcela dessas
substâncias permanece inalterada ou sob a forma de metabólitos inativos; podendo ser
encontrada nas fezes, urina e vômito dos pacientes e servindo de agentes contaminantes
que podem prejudicar a saúde dos trabalhadores, acarretando-lhes mutagenicidade,
infertilidade, aborto, malformações congênitas, genotoxicidade, câncer, irregularidades
menstruais, perda do cabelo e sintomas imediatos como tontura, cefaleia, náuseas, vômitos,
irritação da garganta e olhos, alterações de mucosa, bem como possíveis reações alérgicas
e cutâneas4-6
.
Ao descrever sobre estes fármacos a literatura afirma que: "são substâncias capazes
de produzir todos os tipos de lesão celular e os efeitos da exposição aos mesmos podem se
manifestar imediata ou tardiamente [...].”7:221
. Portanto, durante a preparação desses
medicamentos é obrigatório que o profissional responsável utilize EPI, já que estas
substâncias oferecem potenciais efeitos indesejados exigindo ainda que sejam manipulados
por profissionais capacitados e informados sobre o risco potencial a que estão expostos e
sobre as recomendações a serem seguidas, em todas as fases de contato com esses agentes.
O EPI é todo dispositivo ou produto de uso individual destinado a proteger a saúde
e a integridade física do trabalhador dos riscos suscetíveis de ameaças à segurança e saúde
no trabalho, incluindo luvas, aventais, protetores oculares, faciais e auriculares, protetores
respiratórios e para os membros inferiores. É responsabilidade do empregador o
fornecimento gratuito do EPI adequado ao risco e o treinamento dos trabalhadores quanto à
forma correta de utilização e conservação. Os equipamentos devem ser aprovados por
órgão competente do Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) e receber um certificado
de aprovação (CA)7,8
.
No âmbito das práticas laborais dos profissionais da saúde as questões referentes a
risco e/ou vulnerabilidade estão ainda mais presentes, uma vez que esses profissionais se
expõem rotineiramente aos múltiplos riscos. Na perspectiva da vulnerabilidade, o que vem
a ocasionar um acidente por risco ocupacional é determinado por um conjunto de
condições individuais e institucionais9. Nas pesquisas em saúde, os termos
18
“vulnerabilidade” e “vulnerável” são comumente empregados para designar suscetibilidade
das pessoas a problemas e danos de saúde10
.
No caso dos trabalhadores que manipulam quimioterápicos, durante o preparo,
administração e descarte (do medicamento ou material contaminado, inclusive
perfurocortantes) é significativo o risco a que estão expostos. Além disso, há trabalhadores
que podem se expor indiretamente por conta da contaminação nas áreas de trabalho, em
caso de acidentes com derramamento de QA, reforçando-se que a contaminação ambiental
deve ser igualmente considerada2,11
.
A equipe de enfermagem merece atenção especial por estar entre as principais
categorias sujeitas à exposição ocupacional, tornando-se vulnerável. Possui o maior
número de trabalhadores inseridos na área de saúde (técnicos e enfermeiros), executa uma
diversidade de tarefas, sendo necessário muitas vezes o contato físico para a
implementação das mesmas; tem a responsabilidade por cerca de 60% das ações
direcionadas ao cliente e à prestação de assistência ininterrupta durante as 24 horas do
dia10
. É uma equipe reconhecida por ser responsável pelo maior contingente da força de
trabalho dos estabelecimentos hospitalares, e é considerado o conjunto de trabalhadores
que mais sofre com a inadequada condição de trabalho e com a insalubridade do ambiente
laboral assistencial12
.
Esses trabalhadores, frequentemente, estão expostos ao risco químico no dia a dia
da assistência13
, gerado pelo manuseio de uma variedade de substâncias e também pela
administração de medicamentos. A exposição ao risco químico está relacionada com a área
de atuação do trabalhador, com o tipo de produto químico e tempo de contato, além da
concentração do produto14
. Esta exposição constitui um importante fator predisponente às
doenças profissionais e uma ameaça à segurança em muitos ambientes laborais, como por
exemplo, em uma CQT15
.
Esses desafios exigem cada vez mais trabalhadores qualificados e aperfeiçoados
para lidar com as novas demandas do exercício profissional, direcionadas à realidade
epidemiológica do nosso país; devido ao alto grau de complexidade no tratamento a que
estão sujeitos os pacientes diagnosticados com câncer. No que concerne à oncologia é
necessário congregar esforços para uma participação mais efetiva dos profissionais de
saúde no diagnóstico precoce, no controle da doença e na melhoria da qualidade da
assistência prestada. As próprias instituições devem ter o compromisso de proporcionar
19
oportunidades para a formação complementar, necessária ao exercício profissional em área
especializada, como é o caso da oncologia16
. Ressalta-se que a equipe de enfermagem tem
papel fundamental no cuidado prestado diretamente ao paciente, incluindo-se a
administração de medicamentos, em especial, os quimioterápicos antineoplásicos4.
Entretanto, existe uma lacuna na oncologia, na graduação, uma vez que a maioria
dos cursos de formação do enfermeiro, geralmente, não oferece um aprofundamento nessa
área17
. Por essa razão, os recém-formados que desejam seguir a carreira de enfermagem
oncológica procuram inserção nos programas de residência em oncologia, e aqueles que já
encontram-se inseridos nesta área de trabalho, sentem a necessidade de capacitar-se em
cursos no nível lato sensu ou em adquirir um título de especialista, fornecido pela
Sociedade Brasileira de Enfermagem Oncológica (SBEO), àqueles que detêm tempo
comprovado de experiência na área e são aprovados no exame específico.
Partindo da realidade prática, observamos no cotidiano dos profissionais
de enfermagem certo desconhecimento em relação ao processo de
trabalho e sua relação com a saúde/doença, ocasionado muitas vezes pelo
despreparo desses profissionais em reconhecer o trabalho como um
possível agente causal nos agravos à saúde, aliado à falta de informações
sobre os riscos ocupacionais aos quais estão susceptíveis18:89
.
Este estudo tem o intuito de analisar os Conhecimentos, Atitudes e Práticas (CAP)
dos enfermeiros que trabalham em CQT a respeito do risco químico.
O CAP é um inquérito representativo, realizado em uma determinada população,
para identificar os conhecimentos, atitudes e práticas sobre um tema específico.
Constitui-se em situação problema a inadequação do trabalho do enfermeiro diante
do risco químico, tendo em vista as medidas de segurança que são padronizadas em CQT,
que muitas vezes não são levadas em consideração por essa classe de profissionais.
Assim sendo, foram elaborados os seguintes objetivos:
Objetivo geral:
Implantar um manual de boas práticas, com a finalidade de minimizar a exposição
ao risco químico pelos enfermeiros na CQT a partir do inquérito CAP.
Objetivos específicos:
Analisar os CAP dos enfermeiros a respeito do risco químico na CTQ.
Elaborar um manual de boas práticas para os enfermeiros na CQT sobre a
exposição ao risco químico, a partir dos resultados do inquérito CAP.
20
No Brasil existem lacunas no conhecimento sobre a temática a ser estudada. As
pesquisas existentes em nível internacional têm trabalhado somente um aspecto da questão,
como é o caso dos problemas reprodutivos, onde ocorre o afastamento do profissional19
.
O que se pode observar em CQT reforça um questionamento alicerçado no fato de
que os enfermeiros que manuseiam quimioterápicos tornam-se expostos, muitas vezes pela
não adesão ao uso dos EPI fornecidos pela instituição, o que pode ser considerado um falso
sentimento de segurança para o não adoecimento à exposição química19
.
A tese de doutorado intitulada “Morbidade da equipe de enfermagem de um serviço
de quimioterapia” corrobora com a afirmativa acima19
.
O estudo torna-se relevante para o ensino, assistência em enfermagem e para o
campo da pesquisa, uma vez que contribuirá para minimizar as chances do adoecimento da
força de trabalho.
Para o ensino, inserindo a temática nos cursos de graduação e pós-graduação,
indicando caminhos que devam ser seguidos e mostrando as não conformidades no
ambiente de trabalho. Uma vez que no futuro, serão os profissionais que assumirão os
serviços e deverão assegurar um ambiente de trabalho saudável, com o desempenho das
funções alicerçadas pelas normas de biossegurança.
No contexto da assistência, proporcionar-se-á a oportunidade de reflexão acerca do
CAP, subsidiando a discussão de correções nos cenários, que quando adequadamente
equipados têm, pelo desconhecimento e crença do profissional, baixa adesão ao uso dos
equipamentos de segurança. Isso também possibilitará a aquisição de novos conhecimentos
que subsidiarão reivindicações para a melhoria quando o ambiente de trabalho não se
encontrar adequado. Considerando-se a principal mudança de paradigma.
A importância desta temática, no campo da pesquisa, justifica-se ainda pela
necessidade de maior exploração científica do contexto da prática dos enfermeiros que
trabalham com quimioterapia, para que o conhecimento nessa área possa expandir-se e
desta forma servir de estratégias para a segurança do trabalhador em seu ambiente laboral.
Sua relevância encontra-se na possibilidade de evidenciar lacunas importantes na literatura,
que possam ser elucidadas ou indicar pesquisas futuras, bem como trazer contribuições
relevantes para a gerência e assistência no que concerne à saúde de quem cuida.
Pretende-se auxiliar na minimização de agravos à saúde dos trabalhadores de
enfermagem, mediante a otimização ou transformação das práticas de biossegurança,
21
prevenção e sensibilização para diminuir os riscos ocupacionais. Espera-se o
aprimoramento e implementação das práticas seguras nas instituições de saúde. Outra
importante contribuição da pesquisa será a construção de novos conhecimentos científicos
relacionados à prática de enfermagem, voltados para o cliente oncológico e também para
os profissionais, em especial os de enfermagem, propondo potenciais mudanças de
comportamento.
Sendo assim, urge investigar se os enfermeiros, nas CQT, conhecem e preocupam-
se com o risco químico a que estão expostos, os déficits desse conhecimento quanto às
normas de biossegurança, boas práticas e riscos potenciais envolvidos para um manuseio
adequado dos quimioterápicos e os fatores que possam contribuir para minimizar a
exposição e consequentemente a morbidade dos envolvidos.
Apesar de estar falando de uma instituição normatizada (órgão auxiliar do
Ministério da Saúde-MS, no desenvolvimento e coordenação das ações integradas para a
prevenção e controle do câncer no Brasil), observa-se, na prática, que uma parcela
significativa dos profissionais não tem adesão completa ao uso dos EPI e aos
Procedimentos Operacionais Padrões (POP) relacionados à biossegurança dos profissionais
em CQT.
O POP é um documento que descreve o passo a passo de como executar as tarefas.
Destaca as etapas das tarefas, os responsáveis por fazê-las, os materiais necessários e a
frequência em que devem ser realizadas. Tem como finalidade: garantir os resultados
esperados para cada tarefa executada, roteiro padronizado para executar uma atividade.
Como os POP são documentos aprovados pela instituição, é dever de cada funcionário
segui-lo20
.
A construção de um manual de boas práticas vem somar às finalidades do POP
visando à segurança do profissional enfermeiro e minimizar sua exposição ao risco
químico. Vale ressaltar que será disponibilizado na rede Intranet do Instituto, para acesso
de todos os profissionais envolvidos na assistência, com divulgação prévia para que todos
tomem ciência.
O manual descreve o trabalho executado e a forma correta de fazê-lo, inclui o que
há de mais substancial, isto é, o essencial da matéria. Trata-se de um guia que ajuda a
entender o funcionamento de algo20
. É considerado de maior abrangência quando
comparado ao POP.
22
Essa pesquisa se insere na linha de pesquisa, O contexto do cuidar em saúde, do
Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial; e no núcleo de Pesquisa Cidadania e
Gerência em Enfermagem (NECIGEN), do CNPQ; na linha de pesquisa, Gerenciamento
de Segurança e Saúde do Trabalhador, que tem por objetivo analisar os aspectos
envolvidos na investigação e intervenção dos agravos à saúde do trabalhador.
Essa dissertação está dividida em seis capítulos:
Capítulo I: Apresentado uma introdução à temática exposição ao risco
químico na CQT.
Capítulo II: Bases conceituais que fundamentam o estudo.
Capítulo III: Caminho metodológico percorrido.
Capítulo IV: Resultados obtidos a partir do inquérito Conhecimentos,
Atitudes e Práticas.
Capítulo V: Analisou-se e discutiu-se os dados corroborando com a
literatura.
Capítulo VI: Conclusões e contribuições do estudo.
23
2 BASES CONCEITUAIS
Neste capítulo aborda-se: as modalidades de tratamento para o câncer dando
enfoque à QA; as legislações vigentes na CQT, integração com as políticas estabelecidas
pelo SUS, a política de segurança no trabalho; o conceito da hierarquia de controle com o
intuito de eliminar ou minimizar riscos; a descrição do cenário de uma CQT e o cotidiano
do profissional enfermeiro; os riscos envolvidos e a morbidade dos enfermeiros que
manuseiam antineoplásicos; o conceito de biossegurança e os riscos ocupacionais na CQT;
e, por último, o conceito de vulnerabilidade e sua relação com o profissional enfermeiro.
2.1 MODALIDADES DE TRATAMENTO PARA O CÂNCER
Conhecido há muitos séculos, o câncer, foi considerado como uma doença dos
países desenvolvidos e de grandes recursos financeiros. Há aproximadamente quatro
décadas a situação vem mudando e a maior parte do ônus global do câncer pode ser
observada em países em desenvolvimento, principalmente, naqueles com pouco e médios
recursos21
.
A explicação para o ocorrido seria o atual padrão de vida adotado em relação ao
trabalho, nutrição e consumo, que expõe os indivíduos a fatores ambientais mais
agressivos, relacionados a agentes químicos, físicos e biológicos resultantes de um
processo de industrialização cada vez mais evoluído22
.
Assim, nas últimas décadas, o câncer ganhou uma dimensão maior, convertendo-se
em um evidente problema de saúde pública mundial, acompanhando o envelhecimento
populacional, decorrente do aumento da expectativa de vida. A Organização Mundial da
Saúde (OMS) estimou que no ano de 2030, podem-se esperar 27 milhões de casos
incidentes de câncer, 17 milhões de morte por câncer e 75 milhões de pessoas vivas,
anualmente, com câncer. O maior efeito desse aumento vai incidir em países de baixa e
média renda21
. Além disso, este aumento é um resultado direto das transformações globais
24
das últimas décadas, que alteraram a situação dos povos pela urbanização acelerada, novos
estilos de vida e padrões de consumo22
.
No Brasil, as estimativas esperadas para 2014 serão válidas também para o ano de
2015 e apontam a ocorrência de aproximadamente 576.000 casos novos da doença,
incluindo os casos de câncer de pele não-melanoma reforçando a magnitude do problema
do câncer no país. Excluindo os casos do tipo de câncer mais incidentes, estima-se um total
de 395.000 casos novos. Considerando como os mais ocorrentes: próstata, pulmão, cólon e
reto, e estômago para o sexo masculino; e os cânceres de mama, colo de útero, cólon e
reto, e glândula tireoide para o sexo feminino21
.
O tratamento do câncer envolve uma série de procedimentos e fármacos que podem
ser utilizados de forma isolada ou combinados, que são capazes de combater por
mecanismos diversos as neoplasias. Englobando múltiplas terapias: cirurgia, radioterapia e
clínica; esta última envolve quimioterapia, hormonioterapia, imunoterapia, anticorpos
monoclonais e o uso de bloqueadores enzimáticos23
.
Os quimioterápicos são compostos químicos, primeiramente, utilizados no
tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicados ao tratamento
do câncer são chamados de quimioterápicos antineoplásicos ou antiblásticos24
.
Os citostáticos são fármacos capazes de inibir o crescimento desordenado das
células, alterando a divisão celular e destruindo as células que se multiplicam rapidamente.
Seu efeito citotóxico não se limita somente as células malignas, exercendo também sua
ação sobre os tecidos de proliferação rápida como pele, mucosas, medula óssea, intestino e
outros25
.
Os estudos clínicos a respeito da QA, inciaram-se em um projeto de pesquisa
desenvolvido por farmacologistas do Pentágono. A partir de casos de mielodepressão
intensa e morte por hipoplasia de medula óssea entre os soldados, vítimas dos efeitos da
explosão de um depósito de gás mostarda em 1943, durante a Segunda Guerra Mundial.
Em 1946, teve início a era que marcaria o desenvolvimento da moderna quimioterapia para
o tratamento dos tumores malignos1.
Atualmente, a quimioterapia é, dentre as modalidades de tratamento, a que possui
maior percentual de cura dentre muitos tumores, incluindo os mais avançados, além de ser
a terapia que mais aumenta a sobrevida dos pacientes com câncer. É uma terapêutica que
utiliza agentes químicos que interferem no processo de crescimento e divisão celular,
25
podendo ser usados tanto isolados como em combinação com a finalidade de eliminar
células tumorais do organismo1.
Pode-se classificá-la como quimioterapia neoadjuvante, quando realizada antes da
cirurgia objetivando avaliar a resposta antitumoral e reduzir o tumor. Como quimioterapia
adjuvante, quando feita após tratamento cirúrgico a fim de erradicar micrometástases1. E
em paliativa, quando visa à melhoria da qualidade de vida, minimizando os sintomas da
proliferação tumoral22
.
A poliquimioterapia, ou seja, a utilização de mais de um desses agentes citotóxicos
em combinação, é capaz de retardar o mecanismo de crescimento tumoral, possibilitando
melhores respostas ao tratamento. Suas principais vantagens são o efeito aditivo que é
produzido; a potencialização do efeito terapêutico de uma droga com o uso de outra; o
retardo da resistência tumoral; a possibilidades de doses menores e, consequentemente, a
diminuição dos efeitos tóxicos e colaterais1.
As vias de administração destes fármacos podem ser: oral, intramuscular,
subcutânea, intravenosa, intra-arterial, intratecal, intraperitoneal, intravesical, aplicação
tópica e intrarretal, sendo a intravenosa a mais utilizada.
Novas drogas com poder de cura, tais como os anticorpos monoclonais, muitas
vezes utilizados em combinação com a QA, são usadas no tratamento do câncer. Em
contrapartida, apresentam toxicidade e efeitos adversos, o que aumenta a exposição dos
trabalhadores dos Serviços de Terapia Antineoplásicas (STA) aos riscos ocupacionais
químicos que advém do manuseio destas drogas26
.
A indústria farmacêutica vem desenvolvendo medicamentos para tratar o câncer
com efeitos colaterais menos agressivos, os quais além de toleráveis são de fácil manejo.
Trata-se dos quimioterápicos antineoplásicos, administrados por via oral, o que
corresponde a 5% no mercado internacional27
.
26
2.2 INTEGRAÇÃO COM O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E LEGISLAÇÕES
VIGENTES
A preocupação com a saúde do trabalhador em uma CQT vem embasada por
diversas legislações implantadas pelo SUS como: as Normas Regulamentadoras (NR) em
especial a NR nº 32, que traça a Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de
Saúde; a Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) nº 50 de 2002, que dita a estrutura e
organização dos estabelecimentos de saúde; a RDC nº 220 de 2004, o primeiro
regulamento técnico para funcionamento dos serviços de terapia antineoplásica, que tem
como objetivo principal fixar requisitos mínimos para o funcionamento do serviço e a
Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora de 2012.
O Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) consolidou as Leis do Trabalho
através da Portaria nº 3214 de 08 de junho de 1978, aprovando as NR que fornecem
orientações sobre procedimentos obrigatórios relacionados à medicina e segurança do
trabalho no Brasil, oferecendo suporte técnico e legal a diversas atividades laborais28
.
A estrutura e a organização das Centrais de Quimioterapia foram avaliadas e
normatizadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) na RDC nº 50 de
21/02/2002 que dispõe sobre o regulamento técnico destinado ao planejamento,
programação, elaboração, avaliação e aprovação de projetos físicos de estabelecimentos de
saúde. Estabelece os critérios básicos para o preparo e administração dos quimioterápicos
antineoplásicos quanto à adequação da área física das seguintes estruturas: apoio
administrativo, recepção, armazenamento de medicamentos e materiais, limpeza e
higienização de insumos, paramentação, sala independente para manipulação de
quimioterápicos antineoplásicos e armazenamento de resíduos1.
Devem ser compostas de: consultórios com 7,5 m2; sala de aplicação de
quimioterápico com 7,0m2 por leito ou 5m
2 por poltrona; com área exclusiva para
atendimento pediátrico, área de material e medicamentos quando o preparo for feito na
farmácia, com 3,0m2; sala de preparação de quimioterápicos com 5,0m
2 por cabine de
fluxo laminar; posto de enfermagem a cada 12 poltronas; leitos com 6,0m2. Os ambientes
de apoio são constituídos por: área para registro e espera de pacientes, sala de utilidades,
27
sanitário de pacientes, depósito de material de limpeza, sala administrativa, copa e área
para guarda de macas e cadeira de rodas29
.
Conforme citado anteriormente, no Brasil, em 2004, foi publicado o primeiro
regulamento técnico para funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica (STA)
por meio da RDC nº 220 de 2004, da ANVISA, o qual teve como objetivo principal fixar
requisitos mínimos exigidos para o funcionamento de tais serviços, em âmbito público ou
privado, respeitando as orientações da RDC nº 50 de 2002. Importante regulamentação,
pois descreve as normas de manipulação, transporte e administração de fármacos
antineoplásicos e até o descarte dos resíduos ali gerados e estabelece a equipe
multiprofissional do STA30
.
Em novembro de 2005, o MTE, através da Portaria nº 485, aprovou a NR que
recebeu o nº 32, a qual trata da segurança e saúde no trabalho em serviços de saúde31
. Esta
norma intitula-se: Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Assistência à
Saúde. Estabelece medidas para proteger a segurança dos trabalhadores em qualquer
serviço de saúde, inclusive os que trabalham nas escolas, na área de ensino ou pesquisa.
Foi publicada em 11 de novembro de 2005 e entrou em vigor em 16 de abril de 200632
. Seu
objetivo é prevenir acidentes e adoecimentos provocados pelo trabalho em profissionais de
saúde, através da eliminação ou controle das condições de risco presentes nos serviços de
saúde.
A NR 32 é considerada de extrema importância no cenário brasileiro, como
legislação federal específica que trate das questões de segurança e saúde no trabalho, no
setor da saúde As normatizações existentes encontram-se esparsas, reunidas em diversas
outras NR e resoluções, que não foram construídas especificamente para tal finalidade.
Acredita-se que mudanças benéficas poderão ser alcançadas por meio da referida
normatização, uma vez que procedimentos e medidas protetoras deverão ser realizados
com vistas a promover segurança no trabalho e prevenção de acidentes e doenças
ocupacionais8.
Pode-se considerar que o principal objetivo desta NR, nada mais é do que tornar o
ambiente hospitalar mais agradável, seguro e saudável, visando sempre a saúde e
segurança do trabalhador.
Esta legislação recomenda, para cada situação de risco, a adoção de medidas
preventivas e a capacitação dos trabalhadores para o trabalho seguro. A instituição deve
28
assegurar capacitação em biossegurança aos seus funcionários, bem como fornecer EPI
específicos32,33
. Essa norma específica deveria ser bem conhecida pelos profissionais que
trabalham na área, para se evitar o risco de operações ineficazes, que possuem significativo
potencial para causar danos ao paciente, ao próprio profissional da saúde e até mesmo ao
meio ambiente34
.
No Brasil e no mundo esta é a primeira norma criada para estabelecer diretrizes
básicas para implementar medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores na
área da saúde. Em todo o mundo, anualmente, de acordo com a estimativa da Organização
Internacional do Trabalho, acidentes e doenças do trabalho levam à morte cerca de 2
milhões de trabalhadores35
.
O interesse pela preservação da saúde do trabalhador tem aumentado em relação a
outras épocas da história, e a conversão do potencial humano de uma empresa em
realizações é um dos principais desafios atuais35
. A Resolução nº 257 de 2001, do
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), delibera competências ao enfermeiro e
estabelece que o preparo dos agentes antineoplásicos somente pode ser executado pelo
enfermeiro na ausência do farmacêutico, uma vez que é de competência do farmacêutico o
preparo das drogas antineoplásicas36,37
. Entretanto, é importante ainda ressaltar que a
Resolução COFEN nº 210 de 1998, já deliberava ao enfermeiro a responsabilidade legal
pela administração de quimioterápicos, sendo que técnicos e auxiliares de enfermagem
somente poderão assumir o controle de infusão do quimioterápico em apoio operacional ao
enfermeiro, na indispensável presença deste38
.
Já a NR 6 trata da utilização dos EPI pelos trabalhadores que, segundo ela, são
equipamentos que se destinam a proteger a integridade do trabalhador, contra os riscos
eminentes do trabalho. O fornecimento dos EPI deve ser feito pela empresa, sem nenhum
custo para o empregado, e precisam ser adequados aos tipos de riscos que o trabalhador
estará exposto, visando sua completa proteção contra tais riscos. Além disso, os EPI devem
ser de uso obrigatório e possuir o certificado de aprovação (CA) expedido pelo MTE, de
modo a garantir sua qualidade e eficiência contra os riscos39
.
A NR 9 visa à preservação da saúde e da integridade dos trabalhadores que,
segundo a própria, se dá através da antecipação, reconhecimento, avaliação e consequente
controle da ocorrência de riscos ambientais existentes ou que venham existir no ambiente
de trabalho, levando em conta a proteção do meio ambiente e dos recursos naturais.
29
O Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) determina como sendo
riscos ambientais os agentes físicos, químicos e biológicos existentes nos locais de
trabalho, que possam vir a causar danos à saúde dos trabalhadores. O item 9.1.5.2 desta NR
define agentes químicos como sendo as
[...] substâncias, compostos ou produtos que possam penetrar no
organismo pela via respiratória, nas formas de poeiras, fumos, névoas,
neblinas, gases ou vapores, ou que pela natureza da atividade de
exposição, possam ter contato ou ser absorvido pelo organismo através da
pele ou por ingestão 40:1
.
Por exigência legal as CTQ devem elaborar e implementar o Programa de Controle
Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), que tem sua obrigatoriedade estabelecida pela
NR 7 a todos os serviços e instituições na admissão dos empregados, tendo como objetivo
a promoção e preservação da saúde dos trabalhadores30,41
.
Outras ações indispensáveis em relação ao gerenciamento da segurança dos
profissionais são: manter fichas de registro para acompanhamento de acidentes
profissionais, com registros completos e precisos, para fins legais, registros
epidemiológicos, controle clínico e pesquisa; estabelecer avaliações clínica e laboratorial
inicial, semestral ou anual dos trabalhadores, para detectar precocemente alterações que
possam estar relacionadas ao manuseio de QA e avaliar as medidas de proteção
empregadas, de acordo com o PCMSO; supervisionar o cumprimento das normas de
segurança; redimensionar mulheres grávidas e nutrizes das atividades que envolvam QA;
limitar o número de profissionais que a manipulam e fazer rodízio entre as pessoas
envolvidas no preparo e administração4.
Em 2012, foi publicada a Portaria nº 1.823, que institui a Política Nacional de
Saúde do Trabalhador e Trabalhadora42
. Os objetivos dessa política são: de fortalecer a
vigilância em saúde do trabalhador; promover a saúde, ambientes e processos de trabalhos
saudáveis; garantir a integralidade na atenção à saúde do trabalhador e ampliar o
entendimento de que a saúde do trabalhador deve ser concebida com uma ação transversal.
30
2.2.1 A política de segurança no trabalho
A Política Nacional de Saúde e Segurança no Trabalho (PNSST) tem por objetivos
a promoção da saúde e a melhoria da qualidade de vida do trabalhador e a prevenção de
acidentes e de danos à saúde advindos, relacionados ao trabalho ou que ocorram no curso
dele, por meio da eliminação ou redução dos riscos no ambiente de trabalho43
.
Essa política estimula e permite um conjunto definido de programas,
responsabilidades e ações para prevenir acidentes e doenças ocupacionais. A obrigação de
implantar políticas dessa natureza é prevista de várias formas na legislação da maioria dos
países e deve incluir, no mínimo, os elementos requeridos pela legislação aplicável à
instituição ou empresa.
Ao estabelecer princípios e regras, uma PNSST orienta ações de saúde do
trabalhador. Uma política indica o comprometimento da hierarquia de controle dos riscos e
dos trabalhadores com saúde e segurança. Para o comprometimento dos trabalhadores com
saúde e segurança é importante ressaltar a cultura de segurança no ambiente de trabalho.
A cultura de segurança é definida como o produto de valores, atitudes,
competências e padrões de comportamento individuais e de grupo, os quais determinam o
compromisso, o estilo e a proficiência da administração de uma organização saudável e
segura44
.
Avaliar a cultura de segurança permite identificar e gerir prospectivamente questões
relevantes de segurança nas rotinas e condições de trabalho. Permite acessar informações
dos funcionários sobre suas percepções e comportamentos relacionados à segurança,
identificando pontos fracos e fortes de sua cultura de segurança e as áreas mais
problemáticas para que se possa planejar e implementar intervenções44
.
Na literatura, o termo cultura de segurança foi utilizado pela primeira vez, na
década de 1980, pelo Grupo Consultivo Internacional em Segurança Nuclear (INSAG) ao
publicar o relatório sobre o acidente nuclear de Chernobyl em 1986, cuja causa foi
atribuída a uma falha na cultura de segurança da organização. A partir de então, o termo
vem sendo utilizado por indústrias consideradas de alto risco45
.
A Agência Internacional de Energia Nuclear (IAEA) define o termo cultura de
segurança como um produto de valores, atitudes, percepções e competências, grupais e
31
individuais, que determinam um padrão de comportamento e comprometimento com o
gerenciamento de segurança da instituição45
.
Clima de segurança pode ser conceituado como a medida temporal do estado da
cultura de segurança da instituição, e pode ser medido pelas percepções individuais sobre
atitudes da organização quanto à cultura de segurança46
. Ainda, pode ser compreendido,
também, como a percepção do profissional sobre atitudes e iniciativas de segurança em seu
ambiente de trabalho47
.
Estudos sobre cultura de segurança enfatizam que dentre os fatores que influenciam
o clima de segurança os que apresentam maiores déficits e que necessitam ser trabalhados
nas instituições de saúde são as falhas na própria estrutura organizacional, sobretudo as
falhas de comunicação entre os membros da equipe, satisfação profissional e falta de
treinamento dos profissionais48
.
Diante da multiplicidade de definições, a cultura de segurança pode ser classificada
em três grupos. O primeiro grupo inclui as definições relacionadas às atitudes, valores,
crenças e práticas relativas à segurança. O segundo grupo trata das definições que abordam
as percepções dos profissionais. O terceiro grupo é uma combinação das definições que
compreendem as atitudes e as percepções dos profissionais sobre questões de segurança49
.
2.3 HIERARQUIA DE CONTROLE
É a ordem que deverá ser seguida para definir o controle de um determinado risco.
Entretanto, quando se fala em controle de risco pensa-se, na maioria das vezes, no
fornecimento de EPI. A hierarquia que deverá ser seguida para eliminar ou minimizar
riscos obedecendo a fases: eliminação do risco, redução do risco a níveis aceitáveis, ações
de controle do risco através de projetos de engenharia, ações de administração do risco e
obrigatoriedade do uso de EPI. Essa hierarquia define que os controles mais efetivos são os
que estão no topo da pirâmide (Figura 1), ou seja, em primeiro lugar deve-se pensar em
eliminar o risco, se não for possível, reduzi-lo a níveis aceitáveis. Outra estratégia é
controlar os riscos através de projetos de engenharia, administração do risco, e por último,
tornar o uso obrigatório50
.
32
Figura 1 - Caracterização da Hierarquia de Controles (2013)
Fonte: NIOSH (www.cdc.gov/niosh/)
Há poucos anos, os serviços de saúde vêm adotando, como modelo para seus
programas de prevenção, o conceito de hierarquia de controles usado na higiene do
trabalho para priorizar as intervenções de prevenção. Quando essas estratégias não estão
disponíveis ou não fornecem proteção completa, só então é que o foco deve ser na
implementação das mudanças na prática de trabalho e do uso de EPI51
.
O foco principal vai para o controle do comportamento e das atitudes individuais,
exemplificado pelo uso de EPI e por mudanças nas práticas de trabalho de cada indivíduo.
Os trabalhadores da saúde têm dificuldades em alterar práticas antigas e que já se tornaram
hábitos. Fatores psicossociais e organizacionais que retardam a adoção de práticas de
segurança incluem: baixa percepção do risco ou minimização do risco, percepção de um
“clima de segurança” fraco no ambiente de trabalho, percepção de um conflito entre prestar
o melhor atendimento ao paciente e se proteger da exposição, acreditar que as precauções
não são justificadas em algumas situações específicas, falha em antecipar uma exposição
potencial, e aumento das demandas, causando um aumento no ritmo de trabalho. A
mudança de comportamento ocorre mais rapidamente quando pensam que: estão correndo
risco, o risco é significativo, a alteração de comportamento fará a diferença, e a mudança
valerá o esforço51
.
A OSHA descreve as engenharias de controle como as modificações em
instalações, equipamentos, processos ou materiais para reduzir a exposição do trabalhador
a materiais tóxicos e agentes nocivos6.
33
2.4 A CENTRAL DE QUIMIOTERAPIA E O COTIDIANO DO PROFISSIONAL
ENFERMEIRO
O Serviço de Terapia Antineoplásica (STA) ou CQT é o serviço de saúde composto
por equipe multiprofissional especializada na atenção à saúde de clientes diagnosticados
com câncer que necessitem de tratamento medicamentoso. Neste estudo, optou-se pela
denominação CQT. A equipe multiprofissional deve ser constituída no mínimo, por
médico especialista (oncologista), enfermeiro e farmacêutico. Contudo, devem integrar a
equipe de apoio: psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais e técnicos de enfermagem,
com treinamento especializado, visando atender às necessidades do cliente, no decorrer do
tratamento quimioterápico, de forma integral30
.
A composição dos trabalhadores das CTQ são escolhidas conforme as
competências: técnicas, científicas e legais, exigidas em todas as etapas do processo de uso
dos quimioterápicos antineoplásicos. A prescrição de antineoplásicos cabe ao médico
oncologista clínico e o preparo dessas drogas é atribuição exclusiva do farmacêutico, ao
qual compete o exercício da atividade de manipulação de fármacos antineoplásicos e
similares nos estabelecimentos de saúde37
.
Ao enfermeiro compete a administração da QA, conforme a farmacocinética da
droga e o protocolo terapêutico. Os demais trabalhadores, da equipe de enfermagem, fazem
o transporte, manuseiam excretas e materiais contaminados, fazem a limpeza e desinfecção
dos ambientes e o descartes de resíduos. Todos os trabalhadores, lotados na CQT, estão
expostos às condições adversas no ambiente de trabalho, devido ao risco químico36,38
.
Essas competências deveriam compor a bagagem de conhecimento dos
profissionais que trabalham na área, em função do risco de operações que promovem riscos
aos profissionais, ao meio ambiente e pacientes34
.
Os profissionais da CQT prestam assistência aos clientes com câncer executando
procedimentos de alta complexidade, pois estes requerem atenção e cuidados específicos e
especializados, em especial por parte da equipe de enfermagem, responsável por grande
parte das atividades desenvolvidas no setor52
. Vê-se, portanto, a importância do
planejamento da assistência oncológica.
34
Ao enfermeiro cabe o planejamento, execução e supervisão das atividades
desenvolvidas pela equipe de enfermagem, dentre elas: a consulta de enfermagem
(atividade exclusiva do enfermeiro), manipulação de cateteres centrais e punção de veias
periféricas, administração de medicamentos, realização de curativos, monitorização dos
sinais vitais, identificação e intervenção nas situações de emergência, e a orientação dos
clientes e seus familiares.
Espera-se deste profissional a elaboração de rotinas e protocolos terapêuticos
voltados para a prevenção, tratamento e minimização dos efeitos adversos inerentes à
terapia antineoplásica, o treinamento permanente da equipe, o gerenciamento dos recursos
humanos, materiais e do ambiente, visando segurança, conforto e bem estar para todos nele
inseridos. Ao profissional de nível médio de enfermagem cabe executar as ações de
enfermagem, sendo muitas vezes de caráter complementar e sob a supervisão do
enfermeiro52
.
A assistência de enfermagem, em oncologia, evoluiu muito como especialidade e a
literatura existente mostra o importante papel do enfermeiro no apoio ao cliente
oncológico. Tendo como funções: preparar o cliente para o autocuidado, assumir o papel
de educador e agente do cuidado terapêutico, e principalmente, ouvir o que o indivíduo
vem passando53
.
2.5 O TRABALHO EM SAÚDE E OS RISCOS ENVOLVIDOS: MORBIDADE DOS
PROFISSIONAIS ENFERMEIROS QUE LIDAM COM ANTINEOPLÁSICOS
O risco ocupacional é a probabilidade de ocorrer um evento bem definido no
espaço ou no tempo, que cause danos à saúde, às unidades operacionais ou dano
econômico/financeiro. O risco ocupacional químico existe mediante a ocorrência de um
evento definido de contaminação. Quando um medicamento de risco é preparado, cada
uma das etapas deste processo deve ser realizada sob condições e uso de práticas seguras,
com vista a promover um ambiente laboral seguro e salubre ao trabalhador22
.
A importância do tema está sinalizada na Política Nacional de Segurança e Saúde
do Trabalhador (PNSST), onde traz na alínea 23 que o impacto das novas tecnologias está
35
causando uma mudança de perfil de saúde, de adoecimento e de sofrimento dos
trabalhadores. Sabe-se que os quimioterápicos antineoplásicos estão incluídos neste
contexto tecnológico e que manuseá-los envolve riscos ocupacionais, especialmente
quando as recomendações de segurança não são seguidas corretamente e as condições de
trabalho são inadequadas 26,54
.
Muitos agentes quimioterápicos são cancerígenos em animais, como exemplo a
dacarbazina e ciclofosfamida. Destes, a ciclofosfamida é considerada como sendo um
carcinógeno humano55
. É descrito que a ocorrência das alterações sanguíneas é o principal
problema proveniente da manipulação dos antineoplásicos. No entanto, esses
medicamentos afetam principalmente a reprodução humana. Enfermeiras que as
manipulam apresentam, com maior frequência, irregularidades menstruais e amenorreia.
Abortos espontâneos podem ocorrer principalmente no primeiro trimestre de gravidez;
além de anormalidades cromossômicas e malformações congênitas6.
Quadro 1 - Estudos que relatam riscos/efeitos adversos à saúde pelo manuseio de
quimioterápicos
ANO AUTORES CONSIDERAÇÃO SOBRE O RISCO
1983 Sotaniemi56
Descreve três casos de lesão hepática graves em enfermeiras que atribuiu à
exposição a citostáticos.
1985 Slevan57
Publicou o primeiro estudo de caso controle conduzido em enfermeiras de
17 hospitais finlandeses, tendo detectado associação significativa entre
exposição a citostáticos e risco fetal.
1990 Stucker58
Publica um terceiro estudo de caso controle, realizado em 4 hospitais
franceses, no qual é evidenciado, em profissionais expostos a citostáticos,
um aumento do risco de aborto espontâneo.
2003 Krstev59
186 enfermeiras expostas a fármacos antineoplásicos em comparação com
um grupo controle de 77 enfermeiras não expostas. Foi constatada no
grupo exposto uma frequência maior de alopecia, lipotimia e rash cutâneo
com uma regressão significativa nos fins de semana quando não havia
expediente.
2003 Walusiak60
Estudo semelhante ao anterior, constatou-se que 104 profissionais expostos
e 103 controle não expostos, há uma prevalência aumentada de cefaleia no
grupo exposto.
Fonte: Adaptado de Suspiro e Prista61
.
Estudos realizados em unidades hospitalares mostraram níveis detectáveis de
agentes citotóxicos no ar, em superfícies, em luvas, e em diferentes partes do corpo.
36
Métodos de monitorização biológica foram desenvolvidos para detectar a exposição
ocupacional aos agentes antineoplásicos. A presença destas drogas na urina dos
funcionários, que estão no ambiente hospitalar (farmacêuticos e enfermeiros), tem sido
amplamente estudada. Isso tem levado organizações a desenvolver orientações ou
recomendações com o objetivo de melhorar a segurança durante a manipulação de
fármacos antineoplásicos e reduzir o risco de contaminação no local de trabalho62
.
Quadro 2 – Estudos que relatam riscos pelo manuseio de quimioterápicos
ANO AUTORES CONSIDERAÇÕES SOBRE O RISCO
1979 Falck & cols63
Aumento da atividade mutagênica detectada através da
análise da urina de enfermeiras que manipulavam
quimioterapia.
1980,1981
1991
1992
Norppa64
,Waksvik65
,
Milkovik-Kraus66
,
Brumen67
Aumento na incidência de troca de cromátides irmãs nos
linfócitos de enfermeiras que manipulavam quimioterapia
(aberrações cromossômicas).
1981 Kleinberge & Quinn68
Foi detectada e quantificada fluoruracila dispersa no ar
durante a manipulação em capela de fluxo laminar
horizontal. Partículas chamadas de aerossóis que podem
ser inaladas, absorvidas pela pele e deglutidas.
1982 Jagun et al69
Inclui excreção urinária de tioéter.
1999 Tagliari, Cecchini,
Saridakis70
Teste de Ames (Salmonella typhimirium his reversion
assay): agentes que induzem a mutação genética podem
causar câncer pelo dano celular ao DNA. Não é específico
para mutagenicidade induzida por citostáticos. Determina a
atividade mutagênica da urina em funcionários. É um dos
testes de triagem recomendados pela EPA (órgão de
Controle Ambiental dos Estados Unidos) para uso em
programas de monitoramento e controle da poluição
ambiental.
Fonte: Adaptado de Bonassa e Gato 1
A presença de risco ocupacional no desempenho das atividades laborais do
profissional de enfermagem apresenta uma etiologia multifatorial, devido à diversidade dos
fatores de risco a que estão expostos, dependendo da atividade realizada. Nessa vertente,
verifica-se a importância da análise destes riscos para os profissionais71
.
Os riscos ocupacionais têm origem nas atividades insalubres e perigosas, aquelas
cuja natureza, condições ou métodos de trabalho, bem como os mecanismos de controle
37
sobre os agentes biológicos, químicos, físicos e mecânicos do ambiente hospitalar podem
provocar efeitos adversos à saúde dos profissionais72
.
Os enfermeiros podem ser expostos aos antineoplásicos durante o manuseio e
administração, acidentes e derramamentos, e manipulação de excretas do paciente como:
suor, vômitos, fezes e urina. Embora exista a instrução sobre os riscos da exposição, os
níveis detectáveis de antineoplásicos ainda são relatados na urina de profissionais que o
manuseiam, o que indicaria a exposição ocupacional5.
Uma descrição do parágrafo anterior vem da ocorrência de um estudo alemão
realizado com 21 profissionais que manuseavam quimioterápicos, onde foram coletadas
amostras de urina por um período de 24 horas, nos dias em que houve a manipulação de
ciclofosfamida ou ifosfamida. Foi detectada ciclofosfamida na urina em 12 das 31
amostras, já a ifosfamida foi detectada em 4 de 21 amostras de urina dos profissionais55
.
A razão para citação deste estudo veio por serem fármacos muito utilizados na
instituição cenário do estudo. Trazendo para reflexão a importância da adesão dos EPI, da
cabine de fluxo laminar e a monitorização biológica, assim como os exames periódicos
solicitados.
Investigações epidemiológicas acerca do risco da ocorrência de câncer de
enfermeiros expostos a drogas antineoplásicas e o aumento do risco de câncer de mama e
leucemia foram relatados62
. Evidências indicam que a exposição aos antineoplásicos pode
gerar radicais livres, que por sua vez levam à condição de estresse oxidativo5. O estresse
oxidativo decorre de um desequilíbrio entre a geração de compostos oxidantes e a atuação
dos sistemas de defesa antioxidante. A geração de radicais livres e ou espécies reativas não
radicais é resultante do metabolismo de oxigênio. O sistema de defesa antioxidante tem a
função de inibir ou reduzir os danos causados pela ação deletéria dos radicais livres ou
espécies reativas não radicais73
.
Além disso, sabe-se que os antineoplásicos têm efeitos mutagênicos e
teratogênicos. Uma situação cada vez mais preocupante, considerando o fato de que os
profissionais envolvidos no manuseio desses medicamentos são ocasionalmente expostos a
seus efeitos nocivos. Consequentemente, estes trabalhadores enfrentam uma exposição
cumulativa e contínua no cotidiano laboral que atuam55
. Esses fármacos têm o potencial de
causar alterações genéticas, que podem levar ao desenvolvimento de câncer se ocorrem em
38
proto-oncogenes ou genes supressores tumorais, que estão envolvidos no controle do
crescimento ou diferenciação celular72
.
Quadro 3 – Estudos que relatam riscos pelo manuseio de quimioterápicos
ANO AUTORES CONSIDERAÇÕES SOBRE O RISCO
1982 Andersen et al74
Utilizado o teste de Ames e os aspectos de proteção quanto à
utilização de luvas, máscaras e cabines de fluxo laminar. Quando os
agentes citostáticos foram manipulados em cabine de fluxo laminar
horizontal, a urina dos funcionários foi considerada mutagência.
Nenhuma mutagenicidade foi encontrada quando a manipulação foi
realizada em cabine de segurança biológica.
1984 Venitt et al75
Níveis urinários de platina.
1984 Hirst et al76
Níveis urinários de ciclofosfamida.
1993 Saurel e Cubizolles77
Em estudo feito em Paris, envolvendo 734 gestações, 15 delas
ectópicas (2%), observou-se a relação significativa entre a gravidez
ectópica e o manuseio de antineoplásicos no primeiro trimestre de
gravidez.
1995 Fuchs78
Estudo alemão com 91 enfermeiras submetidas a exames de sangue
para detecção de alterações cromossômicas. Dez enfermeiras que
manipulavam quimioterapia sem medidas de proteção apresentaram
alterações cromossômicas 50% maiores que as demais.
1996 Baker e Connor79
Efeitos crônicos à exposição incluindo dano hepático, em três
enfermeiras oncológicas, atribuído ao manuseio de agentes
citotóxicos no período de 6 a 16 anos e carcinoma nasofaríngeo, em
uma enfermeira que sofreu exposição ocupacional sem a utilização
de medidas de segurança.
Fonte: Bonassa e Gato1.
Efeitos mutagênicos de antineoplásicos fornecem um mecanismo explicativo para
riscos elevados de câncer e resultados adversos reprodutivos. Os efeitos mutagênicos dos
antineoplásicos aumentam o risco de anomalias congênitas e natimortos entre enfermeiras
expostas80
.
A exposição ocupacional muitas vezes é subestimada pelos profissionais da equipe
de enfermagem. Soma-se a isso, o fato das atividades de prevenção desenvolvidas pelos
hospitais não incluírem programas de vigilância epidemiológica das doenças provocadas
pelo quimioterápico, com vistas a monitorar a gravidade dos efeitos dessa exposição. No
caso do serviço de quimioterapia, observa-se que algumas enfermeiras apresentam sinais e
sintomas de doenças que podem estar relacionados com a exposição a determinados fatores
39
de risco ocupacional, no entanto, não são considerados, nem relacionados e não estão
recebendo atenção adequada19
.
Apesar de existirem estudos que apontam para a realização de exames de urina
como recurso de monitorização da saúde da equipe de enfermagem e de farmácia, que
trabalham em CQT, desde o final da década de 197022
, este exame ainda não é rotina na
instituição cenário do estudo. Não foi encontrado na literatura registros a respeito dos
exames de rotina preconizados pelas instituições privadas.
2.6 BIOSSEGURANÇA NA CENTRAL DE QUIMIOTERAPIA COM ENFOQUE NO
USO DOS EPI
O primeiro serviço a se preocupar com a medicina no trabalho surgiu na Inglaterra,
em 1830, dentro de uma indústria têxtil. A primeira forma de atuação consistia em medicar
o adoecimento relacionado ao trabalho, a fim de evitar associações com outros processos
de doenças advindos do ambiente laboral. Com o passar do tempo a medicina do trabalho
ampliou a sua atuação; não apenas medicava o adoecimento, com também trabalhava para
disciplinar e educar os trabalhadores, para de evitar qualquer tipo de doença relacionada ao
trabalho81
.
A construção da concepção de biossegurança iniciou-se na década de 70, na reunião
de Asilomar, na Califórnia, onde a sociedade científica iniciou a discussão sobre os
impactos da engenharia genética na sociedade. Ao longo dos anos, o conceito de
biossegurança vem sofrendo alterações82
. A biossegurança é “a condição de segurança
alcançada por um conjunto de ações destinadas a prevenir, controlar, reduzir ou eliminar
riscos inerentes às atividades que possam comprometer a saúde humana, animal, vegetal e
o ambiente”83
.
Posteriormente, a Comissão de Biossegurança, da Fundação Oswaldo Cruz,
destacou que a biossegurança compreende: o quadro de ações voltadas para a prevenção,
minimização ou eliminação de riscos inerentes a atividades de pesquisa, produção, ensino,
desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, riscos que possam comprometer a
40
saúde do homem, dos animais, do meio ambiente ou a qualidade dos trabalhos
desenvolvidos84
.
Refere-se à prevenção de acidentes em ambientes ocupacionais, sendo apresentada
como o conjunto de medidas técnicas, administrativas, educacionais e médicas empregadas
para prevenir acidentes em ambientes biotecnológicos, clínicas e hospitais85
.
O autor aborda os riscos ocupacionais relacionados ao trabalho de enfermagem. Diz
que a palavra risco origina-se do latim risicus, do verbo resecare – cortar; significa perigo,
inconveniente, dano ou fatalidade eventual, provável, às vezes, até previsível. No ambiente
de trabalho podem ser: ocultos, quando o trabalhador não suspeita da sua existência;
latentes, quando causam danos em situações de emergência; reais, quando conhecidos por
todos, mas com pouca visibilidade de controle quer pelos elevados custos exigidos, quer
pela ausência de vontade política para solucioná-los7.
A preocupação com a biossegurança cresceu com a circulação, cada vez mais
intensa, de pessoas e mercadorias em todo o mundo. O tema ultrapassou os limites dos
laboratórios e hospitais, com a constatação de que os riscos biológicos e químicos estão
presentes em outros ambientes. Segundo a opinião de especialistas, que discutem o tema
biossegurança, o grande problema não está nas tecnologias disponíveis para eliminar ou
minimizar os riscos, e, sim, no comportamento dos profissionais86
.
Os autores reiteram que “a biossegurança pode ser entendida, hoje, como uma
ocupação, agregada a qualquer atividade onde o risco à saúde humana esteja presente”82
. A
biossegurança tem como base a riscologia que é uma ciência que avalia os riscos e/ou suas
interações que possam afetar a integridade e o bem-estar87
.
A biossegurança constitui-se por um conjunto de normas que visam
prioritariamente à prevenção, ou pelo menos a minimização desses riscos, diminuindo suas
possibilidades de ocorrência, tomando decisões técnicas e administrativas para propor
mudanças ou adequações. Na área da saúde tem apontado contribuições com um campo de
conhecimento e um conjunto de práticas e ações técnicas, com preocupações sociais e
ambientais, destinados a conhecer e controlar os riscos que o trabalho pode oferecer ao
ambiente e à vida de profissionais e pacientes88-90
. É uma área de conhecimento
relativamente recente, que impõe desafios não só à equipe de saúde, mas também às
empresas que investem em pesquisa.
41
A forma como o trabalho de enfermagem é organizado pode ocasionar os processos
de desgaste dos trabalhadores pela exposição, entre outras, às cargas químicas. Essa
exposição ocorre pela interação do trabalhador com substâncias químicas em salas mal
ventiladas e espaços físicos inadequados, que são potencializados por problemas com
equipamentos, misturas químicas, uso inadequado de EPI e falta de medidas de proteção
coletiva que possibilitam ou intensificam essa exposição91
. Fica evidente a necessidade da
utilização de medidas de segurança pelos profissionais que manipulam antineoplásicos,
quer seja no preparo, administração, descarte de material ou manuseio de excretas dos
pacientes4.
É vetado iniciar qualquer atividade relacionada ao manuseio de QA, na falta de
EPI. Estes devem ser avaliados diariamente, quanto ao estado de conservação e segurança,
estando disponíveis e armazenados em locais de fácil acesso. Por vezes, o não uso de
medidas protetoras é tida como uma forma de tornar o contato com os usuários mais
agradável, por estes já se encontrarem sensibilizados com a doença. Porém, é obrigatório o
uso de EPI, especificamente, para o manuseio de QA11,26
.
A agência norte-americana Occupational Safety and Health Administration
(OSHA) estabelece o uso de luvas de látex ou prolipropileno, descartáveis e sem talco;
aventais descartáveis, com mangas longas, fechados na parte frontal, punhos com elásticos
e com baixa permeabilidade; máscaras com proteção de carvão ativado, que age como
filtro químico; óculos de proteção, que impeça a contaminação frontal e lateral de
partículas, sem reduzir o campo visual4.
A mesma agência estabelece o uso de capela de fluxo laminar no preparo dos
antineoplásicos. Ela garante a proteção pessoal e ambiental, já que seu fluxo incide
verticalmente em relação à área de preparo e a seguir é totalmente aspirado e submetido à
nova filtragem através do filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air). Esses filtros
devem ser trocados a cada seis meses. Os tipos de aparelhos considerados mais seguros são
os verticais de classe II, tipo B ou classe III. Aparelhos do tipo horizontal são
desaconselháveis, pois oferecem riscos ao manipulador4.
Prevenir é uma das formas de se evitar os problemas de saúde ocupacional, que
podem ser desencadeados por essa exposição. Porém, para a efetividade dessa prevenção, é
necessário que os trabalhadores tenham conhecimento sobre o risco propiciado pelas
42
substâncias químicas6. O trabalho cotidiano e o conhecimento podem ser fundamentais, no
que diz respeito à vulnerabilidade de indivíduos92
.
O enfermeiro responsável pela administração dos quimioterápicos antineoplásicos
deve se basear em protocolos protetores, tais como os adotados no preparo pelo
farmacêutico sob fluxo laminar, cabine de segurança biológica e outros mecanismos de
segurança. Usar durante o procedimento os EPIs preconizados, como: óculos, máscara,
gorro, avental e luvas, requer o reconhecimentos dos riscos a que os profissionais estão
expostos, enquanto fator facilitador para mudanças no comportamento profissional de uma
equipe1.
Apresenta-se seguir uma síntese referente às recomendações de boas práticas e
biossegurança durante a administração de quimioterápicos antineoplásicos, conforme
recomendações internacionais da OSHA1: 242
.
Lavar as mãos rigorosamente antes e após a colocação das luvas.
Utilizar avental longo, com baixa liberação de partículas, baixa permeabilidade,
frente fechada, com mangas longas e punho elástico. Algumas referências
preconizam o uso de óculos de proteção e protetores faciais. Lembrar que
máscaras cirúrgicas não protegem da inalação de aerossóis.
Utilizar um campo descartável, impermeável na face inferior e absorvente na
face superior, na área de aplicação do quimioterápico antineoplásico.
Utilizar equipos, seringas e conectores, preferencialmente luer lock.
Manter uma gaze próxima às conexões para coleta de eventuais vazamentos, em
especial no momento de introdução e retirada de equipos ou conectores.
Não retirar o ar de seringas e equipos: eles devem vir prontos para aplicação.
Observar todas as conexões, respiros etc. para detectar vazamentos.
Para minimizar a contaminação por resíduos citotóxicos as principais atividades
são: acondicionar frascos e seringas com os quimioterápicos, a serem administrados, em
saco plástico fechado; utilizar os EPI no manuseio de secreção e excretas; descartar
agulhas e seringas em recipientes apropriados; manusear roupa de cama, camisolas e
pijamas contaminados com luva de procedimento; descartar frascos de soro e equipos em
saco plástico fechado, depositado em lixo e devidamente identificado como resíduo
químico93
.
43
Assim, parece pertinente sugerir aos centros hospitalares, envolvidos no tratamento
de pacientes com câncer, que elaborem e promovam cursos de capacitação e recapacitação
para os trabalhadores, implementem programas de monitorização ambiental, biológica, de
vigilância à saúde e de gerenciamento dos resíduos sólidos produzidos6. Incluindo o
treinamento em casos de exposição acidental a QA, apresentando o kit derramamento. As
medidas de prevenção bem empregadas minimizam os acidentes e a exposição.
2.7 O CONCEITO DE VULNERABILIDADE E SUA RELAÇÃO COM O TRABALHO
EM SAÚDE
Vulnerabilidade, termo derivado do latim vulnus, significa ferida e expressa, de
uma forma geral, a possibilidade de uma pessoa ser ferida94
. Pode ser entendida como
condição humana persistente (enquanto limitados e mortais), e como situação dada nas
quais limites e feridas se verificam concretamente95
. A introdução do referencial da
vulnerabilidade abre oportunidade de reflexão sobre sua influência no trabalho exercido
pelo enfermeiro, na dimensão do cuidar e nas responsabilidades dos profissionais na
execução do processo de enfermagem94
.
O grupo de maior vulnerabilidade e de elevado risco para ocorrência de acidentes e
doenças profissionais corresponde ao dos profissionais de saúde, principalmente, aqueles
que atuam em unidades hospitalares, por estarem em constante contato com diversos
fatores de riscos ocupacionais, expondo-se mais do que outros grupos de trabalhadores18
.
O termo vulnerabilidade mostra a suscetibilidade do sujeito a uma possibilidade de
adoecimento, resultante de um conjunto de aspectos sociais, culturais, epidemiológicos,
psicológicos e biológicos, recolocando o sujeito em sua relação com o coletivo. Estes
aspectos devem ser analisados tanto objetivamente como subjetivamente, ou seja, devem
ser levadas em consideração a dimensão simbólica, a construção de processos de
identidade e as vulnerabilidades dos indivíduos 96
.
O adoecimento traz para o ser humano, em maior ou menor escala, apreensão e
ameaça, podendo produzir desequilíbrio e desconforto que levam o homem a debruçar-se
sobre o limite de sua própria condição, indagar-se sobre ela e pensar na vulnerabilidade.
44
Passada a situação de adoecimento, o indivíduo se reequilibra, busca neste equilíbrio
restabelecer o sentimento de invulnerabilidade que o faz sentir-se forte para lidar com as
não conformidades da vida97
.
Sendo necessária a reflexão sobre:
o desafio que temos como profissionais e cidadãos em relação ao
desrespeito e ao desamparo legal a que estão submetidos os profissionais
da saúde, e especial os de enfermagem, no sentido de lutarmos por
políticas públicas, formação profissional e prática institucional que
favoreçam melhores condições de trabalho assim como uma melhor
qualidade de vida aos trabalhadores de enfermagem 18:89
.
Além de identificar as vulnerabilidades que emergem na vida desses sujeitos,
entender como estes organizam suas experiências a partir do modo como eles sentem,
representam e dão um sentido a estas experiências. É a meta a alcançar, qual é a percepção
de sujeito que se é e como relaciona-se consigo e com os outros, pois essa concepção é que
deveria nortear e fundamentar os conceitos e a prática do enfermeiro96
.
45
3 ABORDAGEM METODOLÓGICA
Neste capítulo descreve-se o passo a passo da pesquisa, incluindo a caracterização
da instituição cenário do estudo, dos participantes da pesquisa atendendo aos critérios pré-
definidos de inclusão e exclusão, os aspectos éticos envolvidos, a etapa da coleta dos
dados, o produto tecnológico apresentado através do manual de boas práticas e seus
sinalizadores e o processo de implantação dos mesmos.
3.1 TIPO DE PESQUISA
Trata-se de um estudo descritivo, com abordagem quantitativa, do tipo inquérito de
Conhecimentos, Atitudes e Práticas (CAP). O CAP possui como objetivo a descrição das
características de uma população, fenômeno ou experiência. Traduz os números em
opiniões e informações para classificá-los e analisá-los98
.
Os conceitos de CAP foram estabelecidos a partir de estudos similares, conforme
segue99
:
Conhecimento – significa recordar fatos específicos (dentro do sistema
educacional do qual o indivíduo faz parte) ou a habilidade para aplicar fatos
específicos para a resolução de problemas ou, ainda, emitir conceitos com a
compreensão adquirida sobre determinado evento – dimensão intelectual.
Atitude – é, essencialmente, ter opiniões. É, também, ter sentimentos,
predisposições e crenças, relativamente constantes, dirigidos a um objetivo,
pessoa ou situação. Relaciona-se ao domínio afetivo – dimensão emocional.
Prática – é a tomada de decisão para executar a ação. Relaciona-se aos domínios
psicomotor, afetivo e cognitivo – dimensão social.
As fases de preparação do questionário são: identificação do assunto a ser estudado,
preparação das questões e validação das questões100
. O utilizado neste estudo tem como
objetivos medir o que uma população sabe sobre QA, qual o conhecimento, atitude e
prática a respeito do mesmo, servindo como base para construção de intervenções101
.
46
Proporcionará reflexões acarretando contribuições para mudanças de condutas e
comportamento relativos à minimização da exposição ao risco químico em CQT, dando
embasamento para a confecção de um manual de boas práticas a ser seguido pelos
enfermeiros na CQT.
O inquérito CAP serve para ajudar no planejamento, implementação e avaliação do
trabalho, recolhendo informações a respeito do que as pessoas sabem, o que pensam sobre,
ou a resposta à determinada situação. Podem identificar falhas de conhecimento, crenças
culturais e padrões de comportamento que permitem a melhor compreensão da ação, assim
como detecção de barreiras. Também identificam fatores que influenciam o
comportamento não conforme das pessoas102
.
Os guidelines de estudos CAP orientam a validação do instrumento de coleta de
dados conduzida por um pré-teste em um pequeno grupo de representantes da população.
O questionário deve ser aplicado, em média, para 10 pessoas e, uma vez que este pequeno
grupo tenha concluído o questionário, os resultados devem ser analisados. Esta análise
deve validar o grau em que as questões foram devidamente compreendidas ou mal
interpretadas103
.
Assim, com este objetivo, os residentes de enfermagem, que já desenvolveram
atividades laborais no cenário, foram convidados e aceitaram participar do pré-teste com o
roteiro de coleta de dados. Todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) e responderam o questionário, que não suscitou nenhuma dúvida aos
mesmos.
Os residentes de enfermagem foram abordados em sala de aula após o término da
atividade e esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa. Todos que estavam presentes,
em número de 15, aceitaram colaborar e participaram do estudo.
O inquérito CAP, presente no estudo, foi construído com base na vivência da autora
e as questões relacionadas com suas inquietações a respeito da exposição ao risco químico.
47
3.2 DESCRIÇÃO DA INSTITUIÇÃO
O Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) é o órgão
auxiliar do Ministério da Saúde (MS) no desenvolvimento e coordenação das ações
integradas para a prevenção e o controle do câncer no Brasil. Essas ações compreendem a
assistência médico-hospitalar, prestada direta e gratuitamente aos pacientes com câncer
como parte dos serviços oferecidos pelo SUS, e a atuação em áreas estratégicas, como a
prevenção e detecção precoce, a formação de profissionais especializados, o
desenvolvimento da pesquisa e a geração de informação epidemiológica.
O INCA coordena vários programas nacionais para o controle do câncer e está
equipado com o mais moderno parque público de diagnóstico por imagem da América
Latina, o Centro de Pesquisa em Imagem Molecular, inaugurado em outubro de 2009. O
modelo de gestão participativa e compartilhada foi implementado na instituição e está em
vigor desde 2004. O que traz o conceito de uma instituição normatizada.
O Instituto é composto por cinco unidades Na unidade I é prestado atendimento a
adultos e crianças com diversos tipos de câncer; na unidade II são atendidos pacientes com
câncer ginecológico e tecido ósseo e conectivo (TOC); na unidade III são atendidos
pacientes com câncer de mama; na unidade IV são atendidos pacientes de cuidados
paliativos; e na unidade V são atendidos os pacientes que necessitam de transplante de
medula óssea.
Em relação à Acreditação, as cinco unidades já foram acreditadas pela Joint
Comission Internacional (JCI) nos anos abaixo:
Hospital do Câncer I: certificado em 2010.
Hospital do Câncer II: certificado em 2009 e recertificado em 2012.
Hospital do Câncer III: certificado em 2008.
Hospital do Câncer IV: certificado em 2008.
Centro de Transplante de Medula Óssea: certificado em 2009.
As referidas unidades receberam seus certificados pelo Consórcio Brasileiro de
Acreditação (CBA), órgão brasileiro ligado à JCI. As visitas de recertificação acontecem
após o término da validade dos selos, que são de três anos. O INCA perdeu o título de
Hospital Acreditado, com exceção do Hospital do Câncer II que busca a recertificação em
48
2015. O departamento de Qualidade vem se esforçando para retomar o título em todo
Instituto.
3.3 PARTICIPANTES DA PESQUISA
A população alvo é composta por enfermeiros que exercem suas atividades laborais
em duas centrais de quimioterapia do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da
Silva (INCA), localizadas no Hospital do Câncer I e Hospital do Câncer II, o que
corresponde a aproximadamente 35 enfermeiros, considerados elegíveis por atuar no
cenário e prestar assistência direta ao cliente.
Dessa população alvo de 35 enfermeiros, 26 participaram do estudo. Sendo um
quantitativo de 18 profissionais do HC I e 8 profissionais do HC II.
3.3.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Como critério de inclusão participaram da pesquisa os enfermeiros que atuam
direto na assistência e que aceitaram participar de maneira voluntária após assinatura do
(TCLE)a.
No critério de exclusão estão enfermeiros licenciados; em período de férias; e os
residentes de enfermagem, pelo fato de no período de 02 anos durante seu estágio
curricular, colaborarem nos diversos setores do hospital, realizando rodízios, não estando
lotados unicamente nas CQT do Instituto; e os enfermeiros da CQT do Hospital do Câncer
III, pelo fato de ser o local onde a pesquisadora executa suas atividades, assumindo a
função de líder, prezando a relação de chefe/subordinado.
a ver Apêndice A p. 98
49
3.4 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
Para a execução da pesquisa foi solicitada a autorização da Coordenação Geral de
Gestão Assistencial (CGGA) do INCA, e o estudo foi enviado ao Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da instituição, que o aprovou com o certificado de apresentação para
apreciação éticab (CAAE) nº 12361613.4.00005274, em 12/09/2014, após o envio de
emenda para a Universidade proponente do curso. Atendendo aos princípios da Resolução
nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Comissão
Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde (CONEP/MS), assegurou-se aos
sujeitos que o estudo observaria ao máximo a isenção do risco aos que aceitaram participar
do mesmo104
. Garantindo o anonimato dos participantes e o sigilo das informações.
3.5 COLETA DOS DADOS
A coleta dos dados com os enfermeiros iniciou-se em junho de 2014. Trata-se de
um questionário auto administrativoc sem identificação, misto, contendo perguntas, em que
utiliza-se uma escala de resposta tipo Likert. A escala de Likert é considerada uma escala
simples de resposta psicométrica, na qual cada participante atribui pontos de forma
independente, sendo que os escores alcançados pelas proposições enunciadas podem ser
correlacionados com os totais alcançados105
.
Neste estudo a finalidade da escala de Likert é somar as notas e fazer uma avaliação
média, a intenção é que a declaração represente diferentes aspectos de conhecimentos,
atitudes e práticas. Os valores da escala foram analisados quantitativamente pelo software:
SAS® System, versão 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina).
O pesquisador convidou os participantes de acordo com os critérios de inclusão e
exclusão descritos previamente. O local da abordagem foi no próprio ambiente de trabalho
do participante da pesquisa onde explicou-se os objetivos do estudo e sua proposta de
trabalho. Entregou-se o TCLE e o questionário auto administrativo, e o combinado foi de
b ver Anexo A p. 135
c ver Apêndice B p. 100
50
retornar em uma semana para o recolhimento do mesmo, a fim de que o tivesse tempo
hábil para respondê-lo e que não houvesse a interrupção de suas atividades no ambiente de
trabalho.
Como limitações registra-se o não retorno de todos os questionários entregues,
tendo como justificativa o esquecimento do formulário em domicílio.
O Manual de Boas Práticas foi elaborado a partir dos resultados do inquérito CAP,
e será apresentado aos enfermeiros das CQT através do sistema Intranet, acontecendo a
divulgação prévia para que todos tomem ciência.
3.6 MANUAL DE BOAS PRÁTICAS
O Manual de Boas Práticas é um documento que descreve o trabalho executado no
estabelecimento e a forma correta de fazê-lo. Nele, pode-se ter informações gerais das
rotinas do setor, os procedimentos para minimizar a exposição ao risco químico, o controle
da saúde do trabalhador e o descarte de resíduos contaminados. Tem como objetivo
subsidiar a orientação verbal aos profissionais enfermeiros, reforçando a educação em
saúde e a saúde do trabalhador106
.
É necessário buscar na literatura especializada o conhecimento científico existente
sobre o assunto, definindo seus conceitos, normas e rotinas importantes. Fazer uma
reflexão acerca dos assuntos que pretende abordar.
Selecionar as informações importantes porque ele precisa ser atrativo, objetivo, não
pode ser muito extenso, mas deve dar uma orientação significativa sobre o tema a que se
propõe106
.
A etapa de qualificação do Manual visa à avaliação do material construído. Esse
processo foi realizado com a participação de duas enfermeiras responsáveis pelas duas
CQT do Instituto, onde foi realizada a coleta de dados, e posteriormente avaliado pelo
Comitê Editorial do Instituto.
Esta etapa é também um aprendizado, pois exige que se esteja aberto às críticas
para construir algo que realmente venha atender as expectativas e as necessidades das
pessoas, as quais certamente podem ter pontos de vista diferentes do elaborador.
51
Após a aprovação do Manuald, pelo Comitê Editorial
e do Instituto, o mesmo será
disponibilizado no sistema Intranet (local virtual onde todos os funcionários do Instituto
têm acesso). Os funcionários ao acessarem se depararão com uma sinalização para que
conheçam e acessem o material. O que será uma novidade no Instituto, pois hoje não se
tem nenhum material desse tipo disponível no sistema.
Seguindo as etapas já mencionadas obteve-se um material validado pela Instituição.
Lembrando que o conhecimento científico se renova constantemente e assim há a
necessidade de atualização permanente do material para que ele alcance seus objetivos20
.
3.6.1 Implantação do manual
O material educativo disponibilizado de forma digital tem sido utilizado para
ampliar o conhecimento. Recomenda-se o uso do material educativo, escrito por
profissionais de saúde, como ferramenta de educação. O enfermeiro deve atuar nas
intervenções educativas comunicando conteúdos para a educação em saúde. O uso
crescente de materiais educativos possibilita o processo de ensino/aprendizagem107
.
No processo de construção do manual foi realizado levantamento bibliográfico,
sendo que na construção de novos materiais escritos com vistas à educação em saúde e
elaborados por profissionais de saúde, esses precisam ser avaliados para comprovar sua
efetividade107
.
3.6.2 Sinalizadores
Acompanhando o manual foram confeccionados sinalizadores de alerta em relação
ao risco químico, em formato A4 de autoadesivos, que serão disponibilizados para as CQT
do instituto.
d ver Apêndice C p. 104
e ver Anexo B p. 138
52
Os sinalizadores compõem peças gráficas com objetivo, expressamente,
comunicacional. É uma forma de se comunicar visualmente um conceito, uma ideia, pode-
se ainda considerá-lo como um meio de estruturar e dar forma a comunicação impressa, em
que se trabalha o relacionamento entre a imagem e o significado108
.
A sinalização tem como objetivo primário a indicação rápida e eficiente dos
caminhos. Tem caráter de informar além do que se vê, propor decisões em tempo hábil e
alertar para a segurança do espaço.
53
4 RESULTADOS
A análise descritiva apresentou na forma de tabelas os dados observados, expressos
pela média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo para dados numéricos, e frequência
(n) e percentual (%) para dados categóricos (qualitativos), e por gráficos ilustrativos.
As associações entre o tempo de trabalho em CQT (em anos) e o sexo (masc/fem),
com as questões dicotômicas do instrumento de coleta de dados, foram analisadas pelo
teste de Mann-Whitney e pelo teste exato de Fisher, respectivamente.
Foi aplicado método não paramétrico, pois o tempo de trabalho em CQT não
apresentou distribuição normal (Gaussiana), devido a rejeição da hipótese de normalidade
segundo o teste de Shapiro-Wilks. O critério de determinação de significância adotado foi
o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS®
System,
versão 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina).
4.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Nessa seção apresenta-se a caracterização dos participantes do estudo. Suas
relações entre tempo de trabalho e exposição contínua e entre o tempo de trabalho e o
conhecimento da ocorrência de afastamento do trabalho por exposição química
Em relação à caracterização dos 26 enfermeiros, em estudo.
Tabela 1 - Caracterização da amostra de 26 profissionais. (CQT/INCA, 2014)
Variáveis
Valores
Sexo feminino n (%) 23 (88,5%)
Idade (anos) média ± DP 36,7 ± 7,5
Tempo de formado (anos) mediana (min - máx) 11,5 (5 - 28)
Tempo de trabalho em CQT (anos) mediana (min - máx) 8 (1 - 23)
Fonte: Dados da pesquisa
54
Dos 26 enfermeiros, observou-se que, a maioria dos participantes deste trabalho é
do sexo feminino, com 23 participantes e 3 do sexo masculino. Característica já
comprovada nos cursos de graduação em Enfermagem. Trata-se de uma população jovem
com média de idade de 36,7 anos. As pessoas avaliadas nesse trabalho têm em média 36,7
anos, com um desvio padrão de 7,5, com tempo de formado mínimo de 5 anos e máximo
de 28 anos. Sendo que o tempo de trabalho em CQT apresentou uma mediana de 8 anos,
tempo mínimo de 1 ano e tempo máximo de 23 anos.
Em relação à associação entre tempo de trabalho e o auto reconhecimento da
exposição contínua aos agentes químicos, a tabela 2 fornece a média, desvio padrão (DP),
mediana, mínimo e máximo do tempo de trabalho em CQT correlacionados ao auto
reconhecimento da exposição contínua e o correspondente nível descritivo (p valor) do
teste de Mann-Whitney.
Tabela 2 - Tempo de trabalho em CQT (em anos) segundo a exposição contínua aos
agentes químicos. (INCA, 2014)
Observou-se que não existe diferença no tempo de trabalho em CQT entre os
subgrupos de enfermeiros que discordam/indiferente e os que concordam (p = 0,90) com a
afirmativa da exposição contínua aos agentes químicos. Observa-se que 20 participantes
concordam que trabalhar em CQT possibilita a exposição contínua.
Em relação à associação entre tempo de trabalho e o conhecimento de algum tipo
de afastamento por exposição do participante, a tabela 3 fornece a média, desvio padrão
(DP), mediana, mínimo e máximo do tempo de trabalho em CQT segundo a afastamento
por doença pela exposição ao risco químico e o correspondente nível descritivo (p valor)
do teste de Mann-Whitney.
exposição contínua
aos agentes
químicos
n média DP mediana mínimo máximo p valor
discordo / indiferente 6 12,7 5,8 13 6 21
concordo 20 13,6 6,8 11,5 5 28
DP: desvio padrão.
0,90
tempo de trabalho
55
Tabela 3 - Tempo de trabalho em CQT (em anos) segundo o conhecimento sobre o
afastamento pela exposição. (INCA, 2014)
Os entrevistados foram questionados a respeito do conhecimento de afastamento do
trabalho em CQT por algum adoecimento relacionado ao risco químico. A questão do
afastamento foi relatada por 11 profissionais.
Observou-se não existir diferença no tempo de trabalho em CQT entre os subgrupos
de enfermeiros com e sem conhecimento de afastamento por doença pela exposição (p =
0,51).
Observou-se, segundo o teste exato de Fisher, que não existe diferença significativa
na proporção de mulheres entre o subgrupo com conhecimento de afastamento pela
exposição (n = 10/11; 90,9%) e o subgrupo sem conheciemnto (n = 13/15; 86,7%), com p
= 0,62.
4.2 CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRÁTICAS DOS ENFERMEIROS A
RESPEITO DO RISCO QUÍMICO NA CENTRAL DE QUIMIOTERAPIA
Observa-se neste estudo que uma parcela elevada dos participantes, 88,5%
concorda que trabalhar em CQT impõe exposição ao risco químico no ambiente de
trabalho.
As tabelas 4, 5 e 6 fornecem a distribuição das respostas segundo as questões do
instrumento de coleta de dados, relacionadas ao inquérito de Conhecimentos, Atitudes e
Práticas.
tempo de trabalho
afastamento n média DP mediana mínimo máximo p valor
sim 11 13,9 6,3 12 6 23
não 15 12,9 6,7 10 5 28
DP: desvio padrão.
0,51
tempo de trabalho
56
4.2.1 Conhecimento dos enfermeiros sobre o risco químico
Tabela 4 - Conhecimentos acerca dos ricos químicos pelos Enfermeiros da CQT. (INCA,
2014)
CONHECIMENTO
discordo
totalmente
discordo
parcialmente indiferente
concordo
parcialmente
concordo
totalmente
n % n % n % n % n %
Risco químico 0 0 3 11,5 0 0 0 0 23 88,5
Profissionais que não
manuseiam QA 3 11,5 1 3,8 2 7,7 8 30,8 12 46,2
Uso indispensável de
EPI na administração 1 3,8 0 0 0 0 0 0 25 96,2
EPI diminui a
exposição 0 0 0 0 0 0 2 7,7 24 92,3
Adornos influenciam
na segurança 1 3,8 4 15,4 1 3,8 8 30,8 12 46,2
Resíduos com
destinação específica 0 0 0 0 0 0 0 0 26 100,0
Manuseio de excretas
e o uso de EPI 0 0 0 0 2 7,7 1 3,8 23 88,5
Legislações abordam a
segurança 0 0 0 0 0 0 6 23,1 20 76,9
Protocolo padrão para
acidentes 1 3,8 0 0 0 0 5 19,2 20 76,9
Educação como
ferramenta para
minimizar o risco
0 0 0 0 0 0 0 0 26 100,0
Conhecimento atende
as necessidades de
trabalho
0 0 0 0 0 0 6 23,1 20 76,9
Na tabela 4 são apresentadas 11 afirmativas relacionadas ao conhecimento acerca
do risco químico na CQT.
Em torno de 46,2% concordam que os profissionais que não manuseiam
quimioterápicos, mas trabalham em CQT como profissionais da recepção e da limpeza
também estão sujeitos à exposição ao risco químico.
57
Um percentual de 96,2% dos participantes reconhece que o uso de EPI é essencial
para o desenvolvimento das tarefas e 92,3% concordam totalmente que o uso de EPI
durante a administração dos quimioterápicos diminui a exposição do profissional ao risco
químico. Por outro lado, 23% discordam que são indiferentes quanto ao uso de adornos,
maquiagens e cosméticos como influência na segurança dos profissionais que manuseiam
quimioterápicos.
Foi unânime entre os participantes que os resíduos químicos da CQT necessitam
receber destinação específica. E que o enfermeiro pode contribuir com a educação
permanente dos profissionais como ferramenta de minimização do risco químico.
Foi evidenciado que 88,5% concordam totalmente que o uso de EPI é essencial para
manusear excretas dos pacientes que receberam QA nas últimas 48h, enquanto 76,9% dos
participantes concordam que as legislações que normatizam os serviços de quimioterapia
abordam a segurança do profissional, que o serviço dispõe de um protocolo padrão para
acidentes químicos e que os seus conhecimentos acerca do risco químico em uma CQT
atendem às suas necessidades de trabalho.
4.2.2 Atitudes dos enfermeiros sobre o risco químico
A tabela 5 está composta por 9 afirmativas relacionadas às atitudes. As atitudes
caracterizam-se por opiniões, sentimentos e crenças.
Tabela 5 - Atitudes/Crenças dos Enfermeiros da CQT relacionadas ao risco químico.
(INCA, 2014).
ATITUDES
discordo
totalmente
discordo
parcialmente
indiferent
e
concordo
parcialmente
concordo
totalmente
n % n % n % n % n %
Adornos fixam
partículas de QA 1 3,8 3 11,5 1 3,8 9 34,6 12 46,2
EPI minimiza a
exposição 0 0 0 0 0 0 2 7,7 24 92,3
continua
58
conclusão
ATITUDES
discordo
totalmente
discordo
parcialmente indiferente
concordo
parcialmente
concordo
totalmente
n % n % n % n % n %
EPI utilizado durante
toda a jornada 0 0 0 0 0 0 2 7,7 24 92,3
Quimioterápicos podem
trazer prejuízos a saúde 1 3,8 0 0 0 0 5 19,2 20 76,9
Luvas e higienizar as
mãos atitudes
adequadas
0 0 0 0 0 0 2 7,7 24 92,3
Luva e álcool gel
substitui a higienização
das mãos quando não
há sujidade
3 11,
5 3 11,5 2 7,7 9 34,6 9 34,6
Questiona a chefia
quando não há EPI 1 3,8 0 0 0 0 0 0 25 96,2
Exemplos do trabalho
para atividade de
educação
0 0 0 0 0 0 1 3,8 25 96,2
Orientações do
protocolo em caso de
acidente protege o
profissional
0 0 0 0 0 0 6 23,1 20 76,9
A fixação de partículas (aerossóis) de QA quando utiliza-se adornos, maquiagens e
cosméticos foi reconhecida por 46,2% dos participantes que concordam totalmente com a
afirmativa.
Em relação ao uso de EPI, 92,3% concordam que o uso de EPI minimiza a
exposição ao risco químico, sendo importante seu uso durante toda a jornada de trabalho
em que são manuseados QA. Esse mesmo percentual considera atitudes adequadas a troca
de luvas e a higienização das mãos ao atender os pacientes.
Já em relação a não sujidade visível das mãos, 34,6% acreditam que o uso de álcool
gel e a trocas das luvas são suficientes não sendo necessária a lavagem. Acredita-se que
exista uma predisposição para lavar as mãos quando estas estão visivelmente sujas.
No que diz respeito ao prejuízo a saúde, 76,9% acreditam nesta assertiva. E em
relação aos acidentes químicos, 76,9% acreditam que as orientações do protocolo padrão
podem proteger o profissional.
59
Entre os participantes, 96,2% consideram adequado questionar a chefia quanto à
ausência de EPI e que os exemplos da prática no trabalho podem ser utilizados para a
educação, vislumbrando a prevenção de riscos.
4.2.3 Práticas dos enfermeiros sobre o risco químico
A tabela 6 está composta por 9 afirmativas relacionadas às práticas.
Tabela 6 - Práticas dos Enfermeiros realizadas na CQT frente ao risco químico. (INCA,
2014).
PRÁTICAS
discordo
totalmente
discordo
parcialmente indiferente
concordo
parcialmente
concordo
totalmente
n % n % n % n % n %
EPI são utilizados 1 3,8 0 0,0 1 3,8 7 26,9 17 65,4
Adornos removidos 1 3,8 3 11,5 5 19,2 9 34,6 8 30,8
Higienização das
mãos antes e após
atender os pacientes
0 0,0 0 0,0 1 3,8 3 11,5 22 84,6
Ingesta de líquidos e
alimentos em local
apropriado
1 3,8 0 0,0 1 3,8 8 30,8 16 61,5
Acidente quando
ocorre inicia-se o
protocolo
0 0,0 0 0,0 0 0,0 2 7,7 24 92,3
Elabora o registro do
acidente e notifica aos
responsáveis
0 0,0 0 0,0 1 3,8 2 7,7 23 88,5
EPI confortável 2 7,7 2 7,7 3 11,5 13 50,0 6 23,1
Questiona ausência de
EPI a chefia 0 0,0 1 3,8 2 7,7 7 26,9 16 61,5
Reunião como
atividade de educação 11 42,3 3 11,5 2 7,7 8 30,8 2 7,7
Apesar de 96,2% dos participantes concordarem totalmente com a afirmativa de
que o uso de EPI é indispensável para administração dos QA, na prática, 65,4% afirmam
60
utilizá-los nos momentos de possível exposição química, enquanto apenas 30,8% retiram
seus adornos ao iniciar a jornada de trabalho.
Em relação à prática de higienização das mãos, 84,6% afirmam realizá-la
previamente e posteriormente ao atendimento dos pacientes.
Importante citar que diante de um acidente químico com derramamento de QA,
apenas 61,5% afirmam iniciar imediatamente o protocolo padrão. Este fato não ocorre
integralmente com a equipe, o que deveria ser esperado e preconizado. Porém, 88,5%
elaboram o registro do acidente e notificam aos setores responsáveis.
A metade dos participantes considera confortável o uso dos EPI, sendo que 61,5%
afirmam questionar a chefia quando ocorre a indisponibilidade dos mesmos no serviço.
As reuniões em serviço, com o intuito da melhoria do mesmo, para discussão de
atividades de educação não vêm ocorrendo mensalmente.
É notório que o inquérito CAP considerado sequencial não ocorreu na afirmativa a
respeito da higienização das mãos em relação às atitudes e práticas, visto que na questão
anterior foi dito que a higienização das mãos não foi considerada primordial e poderia-se
realizar a troca de luvas ou higienização com álcool gel.
Em CQT, pela obrigatoriedade do uso da luva como EPI, faz-se necessário lavar as
mãos após a troca das mesmas. Nesse caso, a higienização apenas com álcool não seria
suficiente, pois permaneceriam resíduos do talco.
As atividades de educação também deveriam ser inseridas nas reuniões de serviço
com a finalidade de sempre melhorar a prática com a aquisição e troca de conhecimentos.
4.3 VULNERABILIDADE X EXPOSIÇÃO CONTÍNUA E IMPORTÂNCIA DAS
ATIVIDADES DESENVOLVIDAS E REALIZADAS PELOS ENFERMEIROS DA
CQT
A tabela 7 apresenta as respostas ao questionamento quanto à vulnerabilidade ao
risco químico percebida pelos enfermeiros da CQT, bem como se a exposição aos agentes
químicos pode ser considerada contínua nesse ambiente.
61
Tabela 7 - Percepção em relação a vulnerabilidade e exposição contínua. (INCA, 2014)
n %
vulnerável ao risco
sim 25 96,2
não 1 3,8
exposição contínua
discordo totalmente 0 0,0
discordo parcialmente 1 3,8
indiferente 5 19,2
concordo parcialmente 7 26,9
concordo totalmente 13 50,0
Em relação à percepção da vulnerabilidade ao risco químico em uma CQT, vinte e
cinco participantes relatam sentirem-se expostos, apenas um considera-se não estar nesta
situação, porém não justifica.
Quanto à referência a exposição contínua ao risco químico em uma CQT, observa-
se que 50% dos participantes concordam que a exposição ao risco químico na CQT pode
ser considerada contínua.
No gráfico a seguir é visto que os participantes consideram-se vulneráveis ao risco
químico por trabalharem em CQT. A justificativa em ordem crescente está relacionada
pelo manuseio de excretas, por trabalhar com quimioterápicos e pelos mesmos causarem
patologias, pelo EPI incompleto, pelo descarte do quimioterápico em coletor inadequado e
pelo trabalho constituir-se risco ocupacional.
Gráfico 1 - Vulnerabilidade ao risco químico. (INCA, 2014)
62
Em relação à distribuição das respostas sobre a importância relatada pelos
enfermeiros quanto aos exames periódicos, às atividades desenvolvidas na educação
permanente, o recebimento de EPI e o conhecimento de afastamento por adoecimento:
Todos os participantes (n=26) concordam com a necessidade de exames periódicos,
e quase a totalidade (n=25) com as atividades de educação permanente. Apenas dois
profissionais relatam o não recebimento do EPI, e destes, somente um solicitou à chefia.
Quanto ao afastamento do trabalho em CQT por algum adoecimento relacionado ao
risco químico, 42,3% tem conhecimento sobre esta ocorrência. Importante ressaltar que a
exposição ao risco químico pode provocar a morbidade do profissional.
Os eventos adversos conhecidos e ocorridos durante o período de trabalho em CQT
estão descritos no gráfico a seguir.
Gráfico 2 - Distribuição (em %) dos eventos adversos já sentidos pelos enfermeiros da
CQT. (INCA, 2014)
Eventos adversos são efeitos indesejados de um medicamento. São ocorrências
indesejáveis, de natureza danosa ou prejudicial que comprometam a saúde do profissional.
Dessa maneira, observa-se no gráfico que os eventos adversos relatados pelos enfermeiros
da CQT são: ciclo menstrual irregular, alteração hematológica, alopécia, náusea, alergia e
cefaleia.
34,6
26,9
7,7
7,7
7,7
3,8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
cefaléia
alergia
náusea
alopécia
alteração hematológica
ciclo irregular
63
Gráfico 3 - Cuidados no manuseio seguro dos QA. (INCA, 2014)
Quando questionados quanto aos cuidados que adotam para o manuseio seguro de
QA, em ordem crescente, foram mencionados o preenchimento do equipo do
quimioterápico primeiramente com soro fisiológico, a realização de exames periódicos,
ambiente de trabalho tranquilo, existência de kits de extravasamento e derramamento,
atenção durante o manuseio com QA, atualização do profissional, biossegurança e boas
práticas, transporte do quimioterápico em local seguro, lavagem das mãos, conferência
múltipla dos frascos e prescrição, embalagem dos frascos íntegras, descarte adequado e uso
de EPI. Todos relacionados com a biossegurança e risco ocupacional no ambiente de
trabalho.
Gráfico 4 - Cuidados que o instituto dispensa aos enfermeiros que manuseiam QA.
(INCA, 2014)
64
Apesar dos relatos de não fornecimento do EPI e dos exames periódicos serem
considerados incompletos, como ressaltado pelos enfermeiros, ambos foram destacados
pelos participantes como cuidados que o instituto dispensa ao trabalhador. Seguidos pela
oferta de capotes de tecido, informação e descarte adequado. Os demais relatam que o
instituto não dispensa nenhum cuidado, afasta das atividades laborais as gestantes e
nutrizes, dispõe de boas condições de trabalho, educação permanente e reciclagem dos
profissionais e manuseio seguro.
Gráfico 5 - Exames que considera importantes. (INCA, 2014)
O exame referido como mais importante pelos trabalhadores da CQT, e citado por
22 participantes, foi o hemograma completo, que é o exame solicitado no instituto a cada 6
meses para os trabalhadores de CQT. Nove participantes consideram importante o RX de
tórax, nove o exame de urina, cinco a contagem de reticulócitos e função renal, quatro não
especificaram o exame hematológico que consideram importante, 3 citaram a dosagem
hormonal e bioquímica, e os demais apontaram como importante: proteína total, exame
clínico, coagulograma, sorologias, dosagem de QA na urina, fezes e IGG, IGE e IGM.
65
Gráfico 6 - Justificativa quanto à realização da Educação Permanente. (INCA, 2014)
A justificativa para realização da educação no trabalho enfoca a atualização em
biossegurança e na temática quimioterapia. Seguida por reforçar e relembrar as normas
institucionais, acompanhar as mudanças, aumentar o conhecimento, utilização de EPI e
pelo fato dos técnicos não disporem de muito conhecimento. Um participante justifica que
raramente se tem atividades de Educação Continuada.
Gráfico 7 - Afastamento do trabalho em CQT relacionado ao risco químico. (INCA, 2014)
Os participantes já ouviram falar em: aborto espontâneo, dificuldade de engravidar,
neutropenia, plaquetopenia, leucopenia, gestação e problemas hematológicos não
especificados.
66
4.4 MANUAL DE BOAS PRÁTICAS
O manual, composto de 32 páginas e intitulado de “Exposição ao risco químico na
Central de Quimioterapia: conceitos e deveres”, vem com o intuito de apontar os riscos
durante o manuseio de QA, as medidas protetoras e as normas preconizadas visando à
minimização do exposição ao risco químico.
Foram confeccionados sinalizadores em forma de adesivo que acompanharão o
manual alertando para o risco químico existente no ambiente de trabalho.
4.4.1 Sinalizadores
Integra a produção tecnológica do manual os sinalizadores de alerta que vão
apresentar:
a) A utilização do Kit derramamento em caso de acidentes com QA.
b) O descarte do QA em coletor adequado para resíduo químico.
67
c) A paramentação correta do profissional enfermeiro na administração de QA.
d) A importância da higienização das mãos.
e) As proibições em sala de administração de QA: uso de adornos, ingesta de alimentos e o
afastamento de gestantes em atividades laborais com QA.
68
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS
A partir do inquérito CAP, do tema proposto, foi possível identificar as ideias
centrais do estudo que são: o conhecimento da exposição ao risco químico na CQT, a
importância do uso do EPI e a necessidade de trabalhos de educação com a proposta de
atualização do tema em estudo.
Neste estudo, confirmou-se que os profissionais que trabalham em CQT
consideram-se vulneráveis ao risco químico. Acredita-se que a questão da exposição ao
risco químico é complexa e não deve ficar restrita a normas e leis, mas, abranger a
discussão sobre a prática profissional da enfermagem. Recentemente, os serviços de saúde
do trabalhador vêm adotando como modelo o conceito de hierarquia de controle usado na
higiene do trabalho para priorizar as intervenções de prevenção da exposição ao risco.
Essa estratégia envolve fases de análise, entre as quais a primeira opção seria o
afastamento ou eliminação do problema, seguida pelo degrau de redução do risco em
níveis aceitáveis, ações de controle do risco por meio de projetos de engenharia, ações de
administração do risco e, por fim, a obrigatoriedade do uso de EPI. Ou seja, somente
quando essas estratégias não estão disponíveis ou não fornecem proteção completa, é que o
foco deve ser na implementação das mudanças na prática de trabalho e no uso do EPI51
.
Além da identificação das situações de vulnerabilidade que ocorrem na vida desses
profissionais, entender como categorizam suas vivências, a partir da maneira como sentem,
representa e dá um sentido a essas vivências. O desejável é evidenciar a percepção do
indivíduo frente ao seu relacionamento interpessoal e com os demais, e a sua prática como
enfermeiro96
.
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Analisando o perfil dos enfermeiros em estudo, observa-se uma predominância de
trabalhadores do sexo feminino (88,5%) na amostra pesquisada, coerente com o perfil da
Enfermagem em pesquisa realizada pelo COFEN em 2010. Nesta, constatou-se que mais
69
de 1 milhão de enfermeiros são do sexo feminino e em torno de 185 mil do sexo
masculino109
.
A faixa etária média encontrada foi de 36,7 anos, podendo ser explicada pela
aquisição de profissionais do último concurso realizado em 2010, onde exigia-se
especialização na área. No entanto, recém-formados não participaram do estudo. Sendo a
mediana do tempo de formado de 11,5 anos e a do tempo de trabalho em CQT de 8 anos.
5.2 OS CONHECIMENTOS, ATITUDES E PRÁTICAS DOS ENFERMEIROS A
RESPEITO DO RISCO QUÍMICO
O risco ocupacional ao qual os trabalhadores estão expostos pode ocorrer causando
danos à saúde, às unidades operacionais ou dano econômico/financeiro22
. Tem origem nas
atividades insalubres e perigosas, aquelas cuja natureza pode provocar efeitos adversos à
saúde dos profissionais4.
Os riscos advindos da manipulação de quimioterápicos envolvem a inalação de
aerossóis, o contato direto da droga com a pele e mucosa, ingestão de alimentos
contaminados por resíduos e por meio do manuseio das excretas dos pacientes submetidos
ao tratamento. Dessa forma, atuam como agente contaminante que pode prejudicar a saúde
dos trabalhadores, acarretando-lhes danos tardios, advindos da exposição cumulativa e
contínua no cotidiano laboral, como: mutagenicidade, infertilidade, aborto, malformações
congênitas, genotoxicidade, câncer, irregularidades menstruais, perda do cabelo. Além de
danos imediatos manifestados através de sintomas como tontura, cefaleia, náuseas,
vômitos, irritação da garganta e olhos, alterações de mucosa, bem como possíveis reações
alérgicas e cutâneas4-6
.
Apesar de descrito na literatura que os profissionais que manuseiam QA podem
apresentar resíduos de quimioterápicos na urina, esse exame de baixo custo não é
solicitado no Instituto para os profissionais da CQT.
Além disso, evidências indicam que a exposição aos antineoplásicos pode gerar
radicais livres, que, por sua vez, levam à condição de estresse oxidativo. Isso decorre de
um desequilíbrio entre a geração de compostos oxidantes e a atuação dos sistemas de
70
defesa antioxidante. O sistema de defesa antioxidante tem a função de inibir ou reduzir os
danos causados pela ação deletéria dos radicais livres ou espécies reativas não radicais8,73
.
Portanto, quando um medicamento de risco é preparado, cada uma das etapas desse
processo deve ser realizada sob condições e uso de práticas seguras, com vistas a promover
um ambiente laboral salubre ao trabalhador22
.
A literatura aponta para as atitudes que envolvem a prática dos profissionais de
enfermagem ao discorrer sobre o contexto geral das ações da enfermagem permeado pelas
“[...] crenças, valores e hábitos, além dos sentimentos e experiências vivenciados por eles
no exercício cotidiano de suas atividades”18:89
. Incitam a uma reflexão sobre o desafio,
como profissionais e cidadãos, em relação ao desrespeito e ao desamparo legal a que estão
submetidos os profissionais da saúde, e, em especial, os de enfermagem, no sentido de
lutar por políticas públicas, formação profissional e prática institucional que favoreçam
melhores condições de trabalho, assim como uma melhor qualidade de vida.
Sendo assim, acredita-se que se deva ampliar a questão da biossegurança para além
de questões relativas ao ambiente físico, abrangendo questões relativas ao comportamento
do grupo. Uma das maneiras de se familiarizar com o comportamento do indivíduo no
ambiente de trabalho pode se dar a partir de estudos que contemplem a abordagem das
variáveis: conhecimento, atitude e prática (CAP) além da questão ambiental110
.
O CAP serve para ajudar no planejamento, implementação e avaliação do trabalho.
podendo identificar falhas de conhecimento, crenças culturais e padrões de
comportamento102
.
O foco principal deveria ir além do controle do comportamento e das atitudes
individuais, visto que os trabalhadores da saúde apresentam resistências em mudar práticas
que já realizam e com as quais estão habituados. Os fatores psicossociais e organizacionais
que podem contribuir para o não cumprimento de práticas de segurança incluem: a não
percepção para o risco, o sentimento de não valorização da segurança no local de trabalho,
pensar que ocorre uma situação conflitante entre prestar atendimento de excelência ao
paciente e se proteger da exposição, crer que não existe justificativa para a precaução em
determinadas situações, e o aumento do número de pacientes, causando uma sobrecarga no
trabalho, o que pode gerar falha na utilização dos equipamentos de proteção necessários51
.
71
5.2.1 Conhecimentos dos enfermeiros relacionados ao risco químico
Em relação aos conhecimentos da exposição ao risco químico em uma CQT, há
concordância que trabalhar em CQT ocorre e impõe o risco, inclusive para os profissionais
que não manuseiam QA como os administrativos e auxiliares de serviços gerais.
O conhecimento acerca da biossegurança no ambiente da quimioterapia enfatiza
aspectos relacionados ao ambiente e ao uso de EPI. Essa abordagem, embora importante,
não deveria ser o único foco, uma vez que nos deparamos na prática, principalmente, com
a baixa adesão ao uso dos EPI, resultando em possíveis danos a saúde do trabalhador110
.
O trabalhador destes serviços tem noção dos riscos e dos possíveis danos existentes
no ambiente de trabalho e, na sua percepção, estes riscos estão intimamente ligados ao
aparecimento de sintomas, doenças e acidentes. Considera-se isto bastante positivo, pois
pode ser um ponto de partida para elaboração de programas de treinamento e discussões
sistemáticas com todos os seguimentos (instituição, sindicatos, trabalhadores, clientela e
escola)111
.
Como exemplos de grupos expostos podem ser citados os pacientes, os indivíduos
que trabalham na indústria farmacêutica, os trabalhadores que preparam e administram os
QA (farmacêuticos, enfermeiros e técnicos de enfermagem), os médicos o pessoal
relacionado à limpeza, os familiares e os pesquisadores3.
Os afastamentos do trabalho pela exposição ao risco químico como aborto
espontâneo, dificuldade para engravidar, alterações hematológicas e gestação, são descritos
na literatura como possíveis causas de adoecimento.
A simples exposição a um agente químico pode provocar um determinado efeito no
profissional, porém, se diminuirmos a exposição com o uso dos EPI os efeitos e
toxicidades serão de menor intensidade19
.
Em relação ao EPI foi notória, no inquérito, a existência de que o conhecimento é
essencial para o desempenho do trabalho e que diminui a exposição ao risco químico. A
utilização do EPI é necessária para manusear excretas de pacientes que receberam QA até
48h após a administração.
72
Os riscos advindos do manuseio de QA envolvem a inalação de aerossóis, o contato
direto com a pele e mucosas e a ingestão de alimentos contaminados por resíduos do
mesmo. O risco pode advir também das excretas dos pacientes em uso de QA4-6
.
Sendo importante que não use adornos como maquiagens e cosméticos, pois podem
influenciar na segurança do profissional com a possibilidade de fixação de partículas
(aerossóis) de QA. A exposição ocupacional muitas vezes é subestimada pelos
profissionais da enfermagem19
.
Há o conhecimento de que as legislações abordam a segurança do profissional, e
em casos de acidentes existe no serviço, protocolo padrão com a finalidade de minimizar a
exposição.
Tem-se como ações indispensáveis em relação ao gerenciamento da segurança dos
profissionais: manter fichas de registro para acompanhamento de acidentes, estabelecer
avaliação clínica e laboratorial com a finalidade de detectar precocemente alterações que
possam estar relacionadas ao manuseio de QA e avaliar as medidas de proteção
empregadas4.
Foi trazido que o enfermeiro pode contribuir com a ferramenta da educação
permanente visando à minimização do risco químico. No entanto, discutiu-se que essas
reuniões, com intuito educativo, não vêm acontecendo com frequência.
Foi visto, ainda, que existem lacunas na capacitação e no conhecimento em
oncologia ainda na graduação, pois grande parte das universidades não oferece um
aprofundamento na área17
.
5.2.2 Atitudes e crenças dos enfermeiros relacionados ao risco químico
De acordo com os achados foi possível perceber que os participantes acreditam que
trabalhar em CQT impõe a situação de exposição ao risco químico.
O trabalhador tem noções do risco e dos possíveis danos, embora, na sua crença
esses riscos estão intimamente ligados com o aparecimento de sintomas e doenças
relacionadas à exposição111
.
73
Os profissionais de enfermagem assinalam as substâncias químicas como risco,
mas, muitas vezes, desconhecem de que forma essas substâncias apresentam-se no
ambiente de trabalho ao não visualizarem as névoas. Essa forma é uma das mais frequentes
no serviço de quimioterapia. Por ser invisível e por não ser reconhecida como risco
químico pelos profissionais, a utilização dos EPI e coletiva pode ser negligenciada112
.
Os participantes consideram que a utilização de adornos, maquiagem e cosméticos
fixam partículas (aerossóis) de QA quando manuseados. Sendo que o uso de EPI minimiza
a exposição ao risco químico e importante o uso dos mesmos durante toda a jornada de
trabalho. Ocorrendo a necessidade de questionar a chefia quando o estabelecimento não
disponibilizar do equipamento.
É vetado iniciar as atividades relacionadas ao manuseio de QA na falta de EPI. A
OSHA estabelece o uso de luvas de látex ou polipropileno, descartáveis e sem talco;
aventais descartáveis, com mangas longas, fechados na parte frontal, punhos com elásticos;
máscaras com proteção de carvão ativado e óculos de proteção4, 11,26
.
Há a crença de que os QA possam trazer algum prejuízo à saúde como doenças
ocupacionais. No caso de acidentes com QA as orientações do protocolo padrão
minimizarão a exposição do profissional. Considerando atitude favorável à prevenção de
riscos atividades de educação usando exemplos da prática no trabalho.
Em relação à higienização das mãos, afirmam que são atitudes adequadas, assim
como, a troca de luvas. No entanto, acreditam que a higienização das mãos pode ser
substituída pela troca de luvas e o uso do álcool gel quando não há sujidade visível.
É importante ressaltar que, de acordo com as Normas da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar do INCA, o profissional deverá realizar a higienização das mãos antes
e após manusear pacientes. O uso de luvas e álcool gel são importantes somente após a
higienização das mesmas no caso das CQT. Considerando que em CQT a luva é utilizada
durante toda a jornada de trabalho e a lavagem das mãos deve ser realizada antes e pós o
uso das mesmas112
.
Estudos sobre o tema avaliam que a adesão à prática da higienização das mãos de
forma constante e na rotina diária ainda é insuficiente. Dessa forma, é necessária uma
especial atenção, incentivo e sensibilização do profissional de saúde à questão. Todos
devem estar conscientes da importância da higienização das mãos, na assistência à
saúde113
.
74
O uso de água e sabonete/detergente comum deve ser orientado nas seguintes
situações: quando estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros
fluidos corporais, antes e após ir ao banheiro, antes e depois das refeições, antes de
preparar alimentos, antes de preparar e manipular medicamentos, após várias aplicações
consecutivas de produto alcoólico e após a remoção de luvas 114
.
A higienização das mãos com preparação alcoólica sob a forma gel ou líquida só
deve ser realizada quando as mãos não estiverem visivelmente sujas. No caso das
atividades laborais em CQT é de extrema importância a higienização das mãos com água e
sabão antes e após o uso de luvas. Visto que a luva é utilizada durante toda jornada de
trabalho pela condição de ser EPI114
.
5.2.3 Práticas dos enfermeiros relacionados ao risco químico
No que se referem às atitudes de proteção aos riscos observados, verificou-se que
essas não são seguidas regularmente pelos sujeitos da pesquisa, embora os mesmos refiram
adesão e conhecimento quanto às normas. Isto leva a inferir que há uma lacuna entre o
conhecimento citado e a ação, o que, na opinião do autor, poderá ser suprido por um
processo de educação transformadora112
.
A adesão aos EPI ocorre em momentos de possível exposição química, porém, os
adornos não são removidos por todos os profissionais no início das atividades laborais,
apesar de conhecerem e acreditarem na ocorrência de fixação de partículas (aerossóis) de
QA.
Alguns trabalhadores apresentam como justificativa para a não utilização dos EPI, a
sua inexistência, o que é bastante preocupante, uma vez que as instituições deveriam,
obrigatoriamente, fornecê-los quando necessário, em perfeito estado de conservação e
funcionamento115
.
A prática de higienização das mãos vem em controvérsia com a atitude. Apesar de
afirmarem que realizam o procedimento antes e depois do atendimento do paciente. Existe
a crença de que o uso de luvas e álcool gel quando não há sujidade substitui a higienização
75
das mesmas. De acordo com a OSHA1:242
há a recomendação de lavar as mãos
rigorosamente antes e após a colocação das luvas.
Em relação à ingesta de líquidos e alimentos, a mesma é realizada fora da sala de
administração de QA, conforme preconizado.
Quanto aos acidentes com QA, inicia-se imediatamente o protocolo padrão, assim
como a elaboração do registro dos acidente e a notificação aos setores responsáveis para o
acompanhamento do mesmo.
Não foi unânime a consideração que o uso dos EPI são confortáveis. Pode-se
considerar que esse pode ser um dos motivos para não aderi-los e aumentar as chances de
exposição ao risco químico. Porém, consideram importante o questionamento à chefia
quando ocorre a ausência do equipamento para iniciar o trabalho.
As atividades de educação não vêm ocorrendo nos serviços, e teria a finalidade de
sempre melhorar a prática com a aquisição e troca de conhecimento. Considera-se
importante que a educação em serviço deva ser iniciada na instituição.
Parece pertinente sugerir às CQT que elaborem e promovam cursos de capacitação
e recapacitação para os trabalhadores. Incluindo programas de monitorização ambiental,
biológica, de vigilância à saúde e de gerenciamento dos resíduos sólidos produzidos3.
Considera-se que os objetivos desse estudo foram atingidos ao identificar a
associação entre os conhecimentos, atitudes e práticas sobre a existência do risco químico
na CQT, sendo que o conhecimento nem sempre está ligado a uma boa prática.
Um comportamento em saúde prende-se a um processo sequencial: tem origem na
aquisição de um conhecimento cientificamente correto, que pode explicar a formação de
uma atitude favorável à adoção de uma determinada prática de saúde. Assim, espera-se que
um conhecimento cientificamente correto, na área da saúde, leve a uma mudança
comportamental.
No entanto, este referencial teórico tem-se mostrado insuficiente para explicar os
fenômenos relacionados à opção comportamental do ser humano em relação à manutenção
de sua saúde. Ao analisar o conjunto de fatores que incidem sobre o ato de tomada de
decisão, observa-se, muito frequentemente, uma inconsistência entre conhecimentos (o que
se sabe), atitudes (o que se acha) e práticas (o que se faz) em relação ao objeto da saúde
pública. Tal fenômeno ocorre mesmo entre os indivíduos mais racionais e informados a
respeito de assuntos relacionados à medicina preventiva. Não é raro encontrar indivíduos
76
que tiveram acesso a conhecimentos cientificamente corretos, acham que deveriam
abandonar determinada prática e, não obstante, continuam a adotá-la116
.
Neste trabalho, constata-se que o conhecimento constituído a respeito do risco
químico foi adequado nas duas CQT. O conhecimento significa recordar fatos específicos
(dentro do sistema educacional do qual o indivíduo faz parte) ou a habilidade para aplicar
fatos específicos para a resolução de problemas, ou emitir conceitos a partir da
compreensão sobre determinado evento. Caracteriza-se também como o conhecer não
definitivo, ou seja, é uma busca constante em aprender, reaprender e sempre buscar
aumentar o conhecimento93
.
As atitudes/crenças não apareceram de maneira uniforme entre os participantes.
Atitude é essencialmente ter opiniões, sentimentos, predisposições e crenças, relativamente
constantes, direcionados a um objetivo, pessoa ou situação. Relaciona-se ao domínio
afetivo na dimensão emocional93
.
O inquérito apresentou discordância entre as afirmativas que os adornos fixam QA,
os QA podem trazer prejuízos à saúde e em relação à higienização das mãos.
Já a prática não apareceu de maneira tão corrente com o conhecimento. Prática é a
tomada de decisão para executar a ação. Está relacionada aos domínios psicomotor, afetivo
e cognitivo na dimensão social. Importante salientar que as práticas são executadas, às
vezes, em consonância cognitiva, mas muitas vezes, em total dissonância. Encontra-se
exemplo de dissonância em situações nas quais o indivíduo adota práticas negativas a
despeito de conhecer todo o potencial de seus efeitos para a saúde93,117
.
77
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa realizada com enfermeiros, em duas Centrais de Quimioterapia, de um
hospital público especializado, no município do Rio de Janeiro, cujo objetivo geral foi
implantar um manual de boas práticas com a finalidade de minimizar a exposição ao risco
químico a partir do inquérito de Conhecimentos, Atitudes e Práticas, permitiu concluir que
os profissionais que trabalham em CQT conhecem e consideram-se expostos ao risco
químico, contudo, as atitudes e práticas não são coerentes.
Entende-se que a abordagem aos profissionais a partir do inquérito CAP possibilita
a discussão no coletivo, não só do conhecimento desse profissional quanto aos riscos a que
está submetido, mas também, e, principalmente, quanto aos aspectos relacionados às suas
atitudes e práticas diante do mesmo. Nesse sentido, novos estudos devem utilizar essa
ferramenta como estratégia de gestão do risco químico na Central de Quimioterapia.
Há vários fatores que podem prejudicar a segurança do profissional em seu
ambiente de trabalho como: falta de treinamento permanente, necessidade de melhorias nas
condições e ambiente de trabalho, maior fiscalização dos ambientes de trabalho e uma
avaliação médica mais rigorosa. Sendo necessárias intervenções para ampliar às medidas
preventivas como o uso de EPI e subsídios com infraestrutura estratégica para a saúde do
trabalhador.
A verificação das adequações das práticas relacionadas ao manuseio de QA às
normas preconizadas é tema de muitos estudos, sendo que uma das principais conclusões a
que chegam é a existência de um distanciamento entre a regulamentação e a prática
relacionada à manipulação de QA.
Somente o conhecimento das boas práticas não é suficiente para minimizar a
exposição do risco químico na CQT. Torna-se necessário a criação de uma cultura de
segurança voltada para o compartilhamento das responsabilidades.
Reputa-se como limitações desse estudo o número de participantes reduzido e a não
contemplação de todas as unidades CQT do Instituto.
Com base na análise dos dados pode-se sugerir:
A utilização do instrumento de coleta de dados para possíveis pesquisas futuras.
A realização do estudo em outras CQT de natureza pública e privada.
78
Divulgação dos resultados e da produção tecnológica em eventos.
Promover capacitação dos profissionais que trabalham em CQT quanto às
normas de segurança.
As contribuições deste estudo vão além da produção do conhecimento a respeito da
existência do risco químico a que os profissionais estão expostos em CQT, e poderão servir
de guia e subsidiar em práticas corretas e uniformes nesse ambiente de trabalho.
Acreditando que o conhecimento se renova, poder-se-ia propor revisões no produto
tecnológico (manual e sinalizadores) com as equipes que trabalham em CQT
A lógica do modelo CAP, pressupõe que comportamentos em saúde prendem-se a
um processo sequencial: a aquisição de um conhecimento correto leva a uma atitude
favorável, que por sua vez, pode conduzir às práticas saudáveis. Com isso, espera-se que o
conhecimento adequado seja uma das características que favoreça mudanças positivas de
comportamento.
79
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91
APÊNDICES
92
Apêndice A - Termo de consentimento livre e esclarecido
Rua Dr. Celestino, 74
24020-091 – RJ – Brasil
Tel (21) 2629-
9493 e-mail:[email protected]
www.uff.br/mpea
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(1ª VIA – PESQUISADOR) (2ª- VIA PROFISSIONAL)
Título do Estudo: Proposição de um manual de boas práticas de condutas para os
enfermeiros da CQT sobre a exposição ao risco químico
Pesquisador Responsável: Giselle Gomes Borges
Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável: UFF- Mestrado Profissional em
Enfermagem Assistencial da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Zenith Rosa Silvino
Telefones para contato: (21) 99294-3904. E-mail: [email protected]
Nome ou sigla do Participante: ____________________________________________
Você está sendo convidado para participar voluntariamente como sujeito da pesquisa Antes
de concordar em participar desta pesquisa e responder este questionário, é muito
importante que você compreenda as informações e instruções contidas neste documento.
Objetivos: Implantar um manual de boas práticas de condutas com a finalidade de
minimizar a exposição ao risco químico pelos enfermeiros na CQT através do inquérito
CAP; analisar os CAP do enfermeiro a respeito do risco químico na CTQ e elaborar um
manual de boas práticas de condutas para os enfermeiros na CQT sobre a exposição ao
risco químico, a partir dos resultados do inquérito CAP.
Procedimento do estudo: Sua participação nesta pesquisa consistirá apenas no
preenchimento deste questionário autoadministrativo utilizando a escala de Likert.
Riscos: Todos os nossos esforços estarão dirigidos para que não exista nenhum desconforto
para o sujeito da pesquisa e nem risco para a integridade da sua saúde do mesmo.
Benefícios: Acreditamos que os resultados desta pesquisa tragam futuramente
contribuições para a prática dos enfermeiros que trabalham com quimioterapia, a fim de
que o conhecimento nessa área possa expandir e subsidiar estratégias para a segurança do
trabalhador em seu ambiente laboral.
Caráter confidencial: Garantimos que na apresentação dos dados será mantido o sigilo
quanto a sua identidade. Os roteiros do questionário serão identificados por algarismos
arábicos garantindo a sua privacidade e o seu anonimato.
Custos: Não haverá nenhum custo para o sujeito da pesquisa.
Bases da participação: A pesquisadora deverá responder todas as suas dúvidas antes da sua
decisão em participar do estudo em caráter voluntário. Você tem o direito de desistir de
participar da pesquisa a qualquer momento, sem nenhuma penalidade e sem perder os
benefícios aos quais tenha direito.
93
Garantia de esclarecimento: Os participantes do estudo poderão entrar em contato com a
pesquisadora para novos esclarecimentos pelo telefone e e-mail descritos acima.
_____________________________ _____________________________
Rubrica do voluntário Rubrica do pesquisador
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Rua do Resende, 128 – sala 203
Tel: 21 3207-4550 e 3207-4556
DECLARAÇÃO
Declaro para os devidos fins que fui devidamente orientado(a) quanto à finalidade e
objetivos do projeto, e concordo (ASSINANDO EM DUAS VIAS) em participar do
mesmo como sujeito de Investigação, uma vez que não terei qualquer prejuízo pessoal ou
profissional.
ENTREVISTADO: ________________________________________________
Eu, abaixo assinado, expliquei completamente os detalhes relevantes deste estudo ao
sujeito da pesquisa indicado acima.
PESQUISADOR: _________________________________________________
____________________, ___ de ____________ de 20__.
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Anexo B - Instrumento de coleta de dados (questionário) – inquérito de
conhecimentos, atitudes e práticas
SEXO: ( ) Masculino ( ) Feminino
IDADE: ___________ TEMPO DE FORMADO: ___________________________.
TEMPO DE TRABALHO EM CENTRAL DE QUIMIOTERAPIA: _______ anos.
1) Você se considera vulnerável ao risco químico.
( ) SIM ( ) NÃO
Justifique: _______________________________________________________________.
NAS QUESTÕES A SEGUIR, PARA DEFINIÇÃO DAS RESPOSTAS, FAVOR
CONSIDERAR A ESCALA NUMÉRICA ABAIXO:
ESCALA DE LIKERT
0 Discordo totalmente
1 Discordo parcialmente
2 Indiferente
3 Concordo parcialmente
4 Concordo totalmente
2) Em uma escala de “0” a “4” na qual “4” é considerada exposição contínua, como você
pontua a sua exposição aos agentes químicos. ( )
3) Em uma escala de “0” a “4”, na qual “4” refere-se a pontuação máxima a respeito dos
conhecimentos acerca da exposição ao risco químico em seu ambiente de trabalho, dê
uma nota a cada item citado abaixo de acordo com o grau de importância atribuída às
afirmativas.
1) Trabalhar em central de quimioterapia impõe risco químico. ( )
2) Os profissionais presentes nas centrais de quimioterapia que não manuseiam
quimioterápicos estão sujeitos ao risco químico. ( )
3) O uso de EPI é indispensável no desenvolvimento de suas tarefas. ( )
4) Na administração dos quimioterápicos antineoplásicos o uso de EPIs diminui a
exposição do profissional ao risco químico. ( )
5) O uso de adornos, maquiagem e cosméticos influencia na segurança dos
profissionais que manuseiam quimioterápicos antineoplásicos. ( )
6) Os resíduos químicos da central de quimioterapia necessitam receber destinação
específica. ( )
7) Ao manusear excretas dos pacientes que receberam quimioterapia antineoplásica
nas últimas 48h é indispensável o uso de EPI. ( )
8) As legislações que normatizam os serviços de quimioterapia abordam a segurança
do profissional. ( )
9) O serviço dispõe de um protocolo padrão para acidentes químicos. ( )
10) O enfermeiro pode contribuir com a educação permanente dos profissionais como
ferramenta de minimização do risco químico. ( )
11) Os seus conhecimentos acerca do risco químico em uma central de quimioterapia
atendem às suas necessidades de trabalho. ( )
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4) Em uma escala de “0” a “4”, na qual “4” refere-se a pontuação máxima a respeito das
atitudes/crenças acerca da exposição ao risco químico em seu ambiente de trabalho, dê
uma nota a cada item citado abaixo de acordo com seu grau de importância.
1) Considera que utilizar adornos, maquiagem e cosméticos fixam partículas
(aerossóis) de quimioterápicos antineoplásicos quando manuseados. ( )
2) Crê que o uso de EPI minimiza a exposição ao risco químico. ( )
3) Considera importante usar EPI durante toda a jornada de trabalho em que são
manuseados quimioterápicos antineoplásicos. ( )
4) Acredita que os quimioterápicos antineoplásicos possam trazer algum prejuízo a
sua saúde. ( )
5) Considera que trocar as luvas e higienizar as mãos ao atender os pacientes são
atitudes adequadas. ( )
6) Considera que o uso de luvas e álcool gel quando não há sujidade visível nas mãos
substitui a higienização das mesmas. ( )
7) Considera adequado questionar a chefia quanto à ausência de EPI disponíveis para o
seu trabalho. ( )
8) Acredita que utilizar os exemplos do trabalho para atividades de educação
permanente com a sua equipe é atitude favorável à prevenção dos riscos. ( )
9) As orientações do protocolo padrão em caso de acidentes químicos protegem o
profissional. ( )
5) Em uma escala de “0” a “4”, na qual “4” refere – se a pontuação máxima a respeito das
práticas que minimizem a exposição ao risco químico em seu ambiente de trabalho, dê
uma nota a cada item citado abaixo de acordo com seu grau de importância.
1) Os EPI são utilizados por você nos momentos de possível exposição química. ( )
2) Os adornos são removidos ao iniciar a sua jornada de trabalho. ( )
3) A higienização das mãos acontece prévia e posteriormente ao atendimento dos
pacientes. ( )
4) A ingesta de líquidos e alimentos é realizada em local apropriado (copa),
localizada fora da sala de administração dos quimioterápicos. ( )
5) Diante de um acidente químico com derramamento de quimioterápicos
antineoplásicos inicia-se imediatamente o protocolo padrão. ( )
6) Elabora o registro do acidente e notifica os setores responsáveis pelo
acompanhamento do mesmo. ( )
7) O uso dos EPI é sempre confortável. ( )
8) Questiona a chefia na ausência de EPI para o seu trabalho. ( )
9) No último mês sua equipe foi reunida para uma discussão como atividade de
educação permanente. ( )
6) Quais cuidados são observados por você para que ocorra um manuseio seguro dos
quimioterápicos antineoplásicos?
7) Quais os cuidados que o instituto dispensa aos enfermeiros que manuseiam
quimioterápicos antineoplásicos?
8) Você considera importante a realização de exames periódicos semestrais aos
enfermeiros que manipulam quimioterápicos?
( ) SIM ( ) NÃO
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9) Em caso afirmativo, cite os exames que considera indispensáveis.
10) Quanto as normas de biossegurança, você considera importante a realização de
educação permanente com uma maior frequência?
( ) SIM ( ) NÃO
11) Em caso afirmativo, justifique.
12) Você recebeu nos últimos 6 meses EPIs para a realização do seu trabalho?
( ) SIM ( ) NÃO
13) Em caso negativo, foi solicitado o EPI a chefia imediata?
( ) SIM ( ) NÃO
14) Você já ouviu falar a respeito do afastamento do trabalho em central de quimioterapia
por algum adoecimento relacionado ao risco químico?
( ) SIM ( ) NÃO
15) Em caso afirmativo, poderia citar qual foi?
16) Durante o período em que trabalha na central de quimioterapia em algum momento já
sentiu alguns dos efeitos adversos citados abaixo.
( ) náuseas
( ) cefaleia
( ) reações alérgicas ou dermatológicas
( ) queda de cabelo
( ) alterações ou irregularidades no ciclo menstrual
( ) alterações hematológicas.
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Apêndice C - Manual de boas práticas
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ANEXOS
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Anexo A – Parecer consubstanciado do CEP
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134
Anexo B - Declaração do Comitê Editorial do INCA
