Manual de Avaliação Nutricional - Área Nut Rição Clínica
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MANUAL DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL [ÁREA NUTRIÇÃO CLÍNICA]
Belém / Pará
2013
2
Vasconcelos, FC; Moura, SMSF; Marques, SSF; Mota, ES; 2013
AAAAUUUUTORES TORES TORES TORES
PROFESSOR FÁBIO COSTA DE VASCONCELOS Graduação em Nutrição pela Universidade Federal do Pará. Pós graduação em Nutrição Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer - INCA-RJ. Especialização em Programa de
Residência em Nutrição Clínica pela Universidade Federal do Pará. Especialista em Bioestatística
PROFESSORA SANDRA MARIA DOS SANTOS FIGUEIREDO
MOURA Graduação em Nutrição pela Universidade Federal do Pará. Pós graduação em Saúde e
Desporto pela Universidade do Estado do Pará e especialização em Programa de Residência em Nutrição Clínica pela Universidade Federal do Pará
PROFESSORA SIMONE DO SOCORRO FERNANDES MARQUES Graduação em Nutrição pela Universidade Federal do Pará. Pós graduação em Nutrição Clínica e Mestre em Doenças Tropicais pela Universidade Federal do Pará. Especialização em Programa
de Residência em Nutrição Clínica pela Universidade Federal do Pará
PROFESSORA ELENISE DA SILVA MOTA
Graduação em Nutrição pela Universidade Federal do Pará. Pós graduação em Tecnologia de Alimentos (UFPA). Mestre em Saúde, Sociedade e Endemias da Amazônia (UFAM/UFPA).
Especialização em Programa de Residência em Nutrição Clínica pela Universidade Federal do Pará
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SUMÁRIO FASES DO CICLO DE VIDA 13 ÍNDICES MAIS UTILIZADOS DE ACORDO COM OS CICLOS DE VIDA
13
CAPÍTULO I
TÉCNICAS DE AFERIÇÃO DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 1 PESO 15
1.1 PESANDO CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS - BALANÇA PEDIÁTRICA MECÂNICA
15
1.2 PENSANDO CRIANÇAS MAIORES DE DOIS ANOS, ADOLESCENTES E ADULTOS - BALANÇA PLATAFORMA MECÂNICA
16
2 COMPRIMENTO / ALTURA 17
2.1 MEDINDO O COMPRIMENTO DE CRIANÇAS MENORES DE 2 ANOS - ANTROPÔMETRO HORIZONTAL
17
2.2 MEDINDO ALTURA DE CRIANÇAS MAIORES DE 2 ANOS, ADOLESCENTES E ADULTOS - ANTROPÔMETRO VERTICAL
17
3 ALTURA DO JOELHO 18 3.1 INDICAÇÃO 18 3.2 TÉCNICA 18 4 ESTATURA RECUMBENTE 19 4.1 INDICAÇÃO 19 4.2 TÉCNICA 19 5 ENVERGADURA DO BRAÇO OU EXTENSÃO DOS BRAÇOS 19 5.1 INDICAÇÃO 19 5.2 TÉCNICA 19 6 SEMI ENVERGADURA 20 6.1 INDICAÇÃO 20 6.2 TÉCNICA 20 7 CIRCUNFERÊNCIA DO PULSO 20 7.1 INDICAÇÃO 20 7.2 TÉCNICA 20 8 CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA 21 8.1 TÉCNICA 21 9 CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL 22 9.1 TÉCNICA 22 10 CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL 23 10.1 TÉCNICA 23 11 CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO 23 11.1 TÉCNICA 23 12 CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA 24 12.1 INDICAÇÃO 24 12.1 TÉCNICA 24 13 CIRCUNFERÊNCIA DO PESCOÇO 25 13.1 INDICAÇÃO 25
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13.2 TÉCNICA 25 14 DOBRAS CUTÂNEAS 26 14.1 INDICAÇÃO 26 14.2 TÉCNICA GERAL 26 14.3 DOBRA CUTÂNEA TRICIPITAL 26 14.3.1 Técnica 26 14.4 DOBRA CUTÂNEA BICIPITAL 27 14.4.1 Técnica 27 14.5 DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR 27 14.5.1 Técnica 27 14.6 DOBRA CUTÂNEA SUPRA ILÍACA 28 14.6.1 Técnica 28 15 MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR (MAP) 29 15.1 TÉCNICA 29
CAPÍTULO II AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES
1 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS 31
2 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE ADOLESCENTES
32
3 CÁLCULOS DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS CRIANÇAS E ADOLESCENTES
33
4 CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB) 34 4.1 ADEQUAÇÃO 34
4.2 VALORES PADRÃO DE REFERÊNCIA ESTRATIFICADA POR SEXO E IDADE E CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O PERCENTIL
34
4.3 CLASSIFICAÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO 35 4.3.1 Blackburn e Thorton, 1979 35 4.3.2 Frisancho, 1984 35 4.3.3 Frisancho, 1990 35 5 CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CMB) 35 5.1 FÓRMULA 35 5.2 ADEQUAÇÃO 35
5.3 VALORES PADRÃO DE REFERÊNCIA ESTRATIFICADA POR SEXO E IDADE E CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O PERCENTIL
36
5.4 CLASSIFICAÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO
37
5.4.1 Blackburn e Thorton, 1979 37 5.4.2 Frisancho, 1990 37 6 DOBRA CUTÂNEA DO TRÍCEPS (DCT) 37 6.1 ADEQUAÇÃO 37
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6.2 VALORES PADRÃO DE REFERÊNCIA ESTRATIFICADA POR SEXO E IDADE E CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O PERCENTIL
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6.3 CLASSIFICAÇÃO DA DOBRA CUTÂNEA DO TRICEPS 39 6.3.1 Blackburn e Thorton, 1979 39 6.3.2 Frisancho, 1990 39 7 DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR (DCSE) 40
7.1 VALORES PADRÃO DE REFERÊNCIA ESTRATIFICADA POR SEXO E IDADE E CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O PERCENTIL
40
7.2 CLASSIFICAÇÃO DA DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR 41 7.2.1 Frisancho, 1990 41
8 EQUAÇÕES ANTROPOMÉTRICAS PARA DETERMINAÇÃO DO PERCENTUAL DE GORDURA CORPORAL (8 A 18 ANOS) 41
8.1 FÓRMULA SLAUGHTER 41 8.2 FÓRMULA BOILEAU 41 8.3 CLASSIFICAÇÃO DO PERCENTUAL DE GORDURA 42 9 EQUAÇÕES PARA OBTENÇÃO DO PESO IDEAL (PI) 42 10 EQUAÇÕES PARA OBTENÇÃO DA ALTURA 42 10.1 ALTURA DO JOELHO (AJ) 42
CAPÍTULO III AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE ADULTOS
1 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) OU ÍNDICE DE QUELETET
44
1.1 FÓRMULA 44
1.2 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO O IMC
44
1.3 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO O IMC, DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA 44
2 EQUAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO PESO IDEAL (PI) 44 2.1 FÓRMULA 44 2.2 MÉDIA DO IMC 44
3 AVALIAÇÃO DO PESO ATUAL EM RELAÇÃO AO PESO IDEAL
45
3.1 FÓRMULA 45
3.2 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL RELATIVO AO PESO IDEAL
45
4 AVALIAÇÃO DO PESO ATUAL EM RELAÇÃO AO PESO USUAL 45
4.1 FÓRMULA 45
4.2 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL RELATIVO AO PESO USUAL
45
5 DETERMINAÇÃO DA ALTERAÇÃO PONDERAL RECENTE: DETERMINA O PERCENTUAL DE GANHO OU PERDA DE PESO RELATIVO AO TEMPO
45
5.1 FÓRMULA 45
6
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5.2 CLASSIFICAÇÃO 46
6 ESTIMATIVA DE PESO CORPORAL EM PACIENTES COM EDEMA 46
7 ESTIMATIVA DO PESO DE ACORDO COM A INTENSIDADE DA ASCITE 46
8 EQUAÇÕES PARA OBTENÇÃO DO PESO ESTIMADO 46 8.1 MÉTODO DE CHUMLEA, 1988 46
8.2 COMPLEIÇÃO FÍSICA: DETERMINA O PADRÃO DA ESTRUTURA ÓSSEA.
47
8.2.1 Fórmula 47 8.2.2 Estrutura Óssea (Biótipo) 47 8.2.3 Tabela do Peso Ideal de acordo com a Compleição Física 48 8.3 FÓRMULA RABITO ET AL - 2008 49
9 MÉTODOS E EQUAÇÕES PARA OBTENÇÃO DA ALTURA ESTIMADA
50
9.1 ESTATURA RECUMBENTE 50 9.1.1 Técnica 50 9.2 ALTURA DO JOELHO 50 9.2.1 Técnica 50 9.2.2 Fórmula de Chumlea, 1994 50 9.3 EXTENSÃO DOS BRAÇOS 50 9.3.1 Técnica 50 9.4 FÓRMULA RABITO ET AL - 2008 51 10 AVALIAÇÃO PELAS DOBRAS CUTÂNEAS 51 10.1 DOBRA CUTÂNEA DO TRÍCEPS (PCT) 51 10.1.1 Indicação 51 10.1.2 Contra – indicação 51 10.1.3 Técnica 51 10.1.4 Adequação 52 10.1.5 Padrão de normalidade para Dobra Cutânea Triciptal 52 10.1.6 Classificação da Dobra Cutânea do Tríceps 53 10.1.6.1 Blackburn e Thorton, 1979 53 10.1.6.2 Frisancho, 1990 53 10.2 DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR (DCSE) 54 10.2.1 Indicação 54 10.2.2 Contra – indicação 54 10.2.3 Técnica 54 10.2.4 Avaliação 54 10.2.5 Padrão de normalidade para Dobra Cutânea Subescapular 55
10.2.6 Classificação do estado nutricional a partir da DCSE por percentis 56
10.3 DOBRA CUTÂNEA BICIPTAL 56 10.3.1 Técnica 56 10.4 DOBRA CUTÂNEA SUPRA-ILIACA 56 10.4.1 Técnica 56
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11 PORCENTAGEM ESTIMADA DA GORDURA CORPORAL OBTIDA, POR MEIO DA SOMA DE QUATRO PREGAS CUTÂNEAS
57
11.1 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO PORCENTAGEM DE GORDURA CORPORAL
58
11.1.1 Gallagher 58 11.1.2 Pollock & Wilmore 58 11.1.3 Lohman 58 12 AVALIAÇÃO PELAS CIRCUNFERÊNCIAS 59 12.1 CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO 59 12.1.1 Indicação 59 12.1.2 Técnica 59 12.1.3 Adequação 59 12.1.4 Padrão de normalidade para Circunferência do Braço 60 12.1.5 Classificação da Circunferência do Braço 62 12.1.5.1 Blackburn e Thorton, 1979 62 12.1.5.2 Frisancho, 1984 62 12.1.5.3 Frisancho, 1990 62 12.2 CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CMB) 62 12.2.1 Indicação 62 12.2.1 Fórmula 62 12.2.3 Adequação 62 12.2.4 Padrão de normalidade para Circunferência Muscular do Braço 63 12.2.5 Classificação da Circunferência Muscular do Braço 65 12.2.5.1 Blackburn e Thornton, 1979 65 12.2.5.2 Frisancho, 1990 65 12.3 ÁREA MUSCULAR DO BRAÇO CORRIGIDA (AMBc) 65 12.3.1 Indicação 65 12.3.2 Fórmula 65 12.3.3 Classificação 65 12.3.4 Tabelas 66 12.4 CIRCUNFERÊNCIA DO PESCOÇO 67 12.4.1 Ponto de Corte, segundo Yang 67 12.4.2 Ponto de Corte, média segundo sexo (Estudo Americano) 67
12.4.3 Ponto de Corte, segundo Estado Nutricional Ben-Noun, Sohar e Laor
67
13 MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR (MAP) 68
13.1 VALORES PADRÕES DA ESPESSURA DO MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR
68
13.2 GRAU DE DEPLEÇÃO E DE % DE ADEQUAÇÃO DO MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR
68
14 CÁLCULOS DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS 69
14.1 FÓRMULA PARA CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS SEGUNDO HARRIS & BENEDICT (1919)
69
14.2 FÓRMULA PARA GASTO ENERGÉTICO TOTAL (GET) 69
14.3 FATOR DE CORREÇÃO PARA CÁLCULO DA DEMANDA ENERGÉTICA
69
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14.4 NÍVEIS DE PROTEÍNA DE ACORDO COM OS NÍVEIS DE ESTRESSE
71
14.5 NECESSIDADES HÍDRICAS DIÁRIAS 71
CAPÍTULO IV AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE IDOSOS
1 EQUAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO PESO IDEAL (PI) 73 1.1 PESO IDEAL (PI) PELO IMC MÉDIO 73 1.2 IMC DE ACORDO COM A IDADE E SEXO - PERCENTIL 50 73 1.3 ESTIMATIVA DE PESO PELO MÉTODO DE CHUMLEA 73 2 MÉTODOS E EQUAÇÕES PARA ESTIMAR A ALTURA 74 2.1 ALTURA DO JOELHO 74 2.2.1 Indicação 74 2.2.2 Técnica 74 2.2 ESTIMATIVA DE ALTURA PELO MÉTODO DE CHUMLEA 74 2.3 ENVERGADURA DOS BRAÇOS OU EXTENSÃO DOS BRAÇOS 75 2.3.1 Indicação 75 2.3.2 Fórmula para Idosos 75 2.4 SEMI ENVERGADURA DOS BRAÇOS 75 2.4.1 Indicação 75 2.4.2 Fórmulas 75 3 ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA 75 3.1 FÓRMULA 75
3.2 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO OPAS
76
3.3 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO NSI 76
3.4 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO LIPACHITZ
76
4 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DA MASSA MUSCULAR E TECIDO ADIPOSO PARA IDOSOS 60 A 74 ANOS E 11 MESES
77
4.1 CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO 77
4.1.1 Valores Padrão de Referência Estratificada por Sexo e Idade e Classificados de acordo com o Percentil 77
4.1.2 Classificação pelo Percentual de Adequação - Blackburn e Thornton, 1979 78
4.1.3 Classificação pelo Percentil - Frisancho, 1984 78 4.2 CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO 79
4.2.1 Valores Padrão de Referência Estratificada por Sexo e Idade e Classificados de acordo com o Percentil
79
4.2.2 Fórmula 80 4.2.3 Adequação 80
4.2.4 Classificação pelo Percentual de Adequação - Blackburn e Thornton, 1979 80
4.2.5 Classificação pelo Percentil - Frisancho, 1984 80 4.3 DOBRA CUTÂNEA TRICIPTAL (DCT) 81
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4.3.1 Valores Padrão de Referência Estratificada por Sexo e Idade e Classificados de acordo com o Percentil
81
4.3.2 Classificação pelo Percentual de Adequação - Blackburn e Thornton, 1979
82 4.3.3 Classificação pelo Percentil - Frisancho R, 1984 82
5 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DA MASSA MUSCULAR E TECIDO ADIPOSO PARA IDOSOS A PARTIR DE 60 ANOS
83
5.1 CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO / CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO / DOBRA CUTÃNEA TRICIPTAL
83
5.1.1 Valores Padrão de Referência Estratificada por Sexo e Idade e Classificados de acordo com o Percentil - Homens de 60 anos ou mais.
83
5.1.2 Valores Padrão de Referência Estratificada por Sexo e Idade e Classificados de acordo com o Percentil - Mulheres de 60 anos ou mais.
83
5.2 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL POR MEIO DOS PERCENTUAIS DE ADEQUAÇÃO DE CB, CMB E PCT - HOMENS E MULHERES IDOSOS
84
6 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DA MASSA MUSCULAR 85
6.1 ÁREA MUSCULAR DO BRAÇO (AMB) 85 6.1.1 Fórmula 85 6.1.2 Classificação 85 6.1.3 Valores de Referência da AMB para a classificação de Idosos 85
7 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DE GORDURA SUBCUTÂNEA
86
7.1 DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR (DCSE) 86
7.1.1 Valores padrão de referência estratificada por sexo e idade e classificados de acordo com o percentil 86
7.1.2 Classificação do estado nutricional a partir da PCSE por percentis 87
8 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DA MASSA MUSCULAR
88
8.1 CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA 88
CAPÍTULO V AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE GESTANTES
1 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL GESTACIONAL 90 1.1 FÓRMULA - ÍNDICE DE MASSA CORPORAL 90 1.2 CÁLCULO DA SEMANA GESTACIONAL 90
1.3 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL A PARTIR DO IMC E SEMANA GESTACIONAL
91
1.4 GANHO DE PESO RECOMENDADO DURANTE A GESTAÇÃO, SEGUNDO O ESTADO NUTRICIONAL INICIAL
92
1.5 GANHO DE PESO RECOMENDADO DURANTE A GESTAÇÃO, SEGUNDO O IMC PRÉ-GESTACIONAL
92
1.6 NECESSIDADES NUTRICIONAIS PERÍODO GESTACIONAL 93
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CAPÍTULO VI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE INDIVÍDUOS OBESOS
1 PESO IDEAL CORRIGIDO PARA OBESIDADE (PIO) 95 1.1 FÓRMULA 95
2 CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL E RISCO PARA COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À OBESIDADE
95
3 RELAÇÃO OU ÍNDICE CINTURA/QUADRIL = WHR = RAQ 95 3.1 FÓRMULA 95 3.2 INTERPRETAÇÃO 95
CAPÍTULO VII AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE INDIVÍDUOS AMPUTADOS
1 CÁLCULO DE PESO ANTERIOR À AMPUTAÇÃO 98 1.1 FÓRMULA 98 2 CÁLCULO PARA PESO CORRIGIDO 99 2.1 FÓRMULA 99 3 CÁLCULO DO IMC REAL 99 3.1 FÓRMULA 99 4 PESO IDEAL PARA AMPUTADOS 99
CAPÍTULO VIII AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
1 ÍNDICE DE CREATININA – ALTURA (ICA) 101 1.1 FÓRMULA 101 1.2 INTERPRETAÇÃO 101 1.3 VALORES URINÁRIOS IDEAIS DE CREATININA 101 2 BALANÇO NITROGENADO 102 2.1 FÓRMULA 102 2.2 INTERPRETAÇÃO 102
3 PROTEÍNAS VISCERAIS: ALBUMINA, PRÉ-ALBUMINA, TRANSFERRINA E PROTEÍNA FIXADORA DE RETINOL 102
4 ALBUMINA SÉRICA 102
5 CONTAGEM TOTAL DE LINFÓCITOS (CTL) OU LINFOCITOMETRIA
103
5.1 FÓRMULA 103 5.2 INTERPRETAÇÃO 103 6 TESTE CUTÂNEO DE HIPERSENSIBILIDADE TARDIA 103 7 ÍNDICE DE RISCO NUTRICIONAL – IRN (BUZBY) 103 7.1 FÓRMULA 103 7.2 INTERPRETAÇÃO 103 8 COLESTEROL PLASMÁTICO E ESTADO NUTRICIONAL 103 9 HEMOGLOBINA (HG) E HEMATÓCRITO (HT) 104 10 GUIA DE AVALIAÇÃO LABORATORIAL DE ANEMIAS 104
11 ANEMIA QUANTO ÀS CARACTERÍSTICAS DOS ERITRÓCITOS 105
12 ANEMIA DE ACORDO COM OS ÍNDICES DE ERITRÓCITOS 105
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13 LEUCOGRAMA 105
14 VALORES DE REFERÊNCIA PARA EXAMES LABORATORIAIS 106
CAPÍTULO IX
SEMIOLOGIA NUTRICIONAL 1 SEMIOLOGIA NUTRICIONAL 108 1.1 PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 108
1.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS ÀS DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS
109
CAPÍTULO X
FICHAS DE AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL E TRIAGEM NUTRICIONAL
1 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL ADAPTADA (ASG) 111 2 MINI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL - MAN 112 3 TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL - STRONGKids 113 4 FICHA DE RASTREAMENTO NUTRICIONAL - NRS 2002 114
5 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PRÓPRIO PACIENTE (ASG-PPP) 115
5.1 ETAPA RESPONDIDA PELO PACIENTE 115
5.2 ETAPA RESPONDIDA PELO PROFISSIONAL ÁREA DA SAÚDE
116
6 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PARA PACIENTES EM DIÁLISE
118
7 FICHA DO ESCORE DE DESNUTRIÇÃO-INFLAMAÇÃO (MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE)
119
8 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL 120
9 EXAME FÍSICO DO ESTADO NUTRICIONAL DA AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL 121
10 CATEGORIAS DO ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO A AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL 122
CAPÍTULO XI
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 1 INSUFICIÊNCIA RENAL 124 2 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 126 3 DOENÇAS HEPÁTICAS 126 4 INSUFICIÊNCIA CARDIACA 127 5 CÂNCER 128 6 SIDA 129 7 ESOFAGITE 129 8 GASTRITE E ÚLCERA GASTROINTESTINAL 130 9 DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS 130 10 PANCREATITE AGUDA 132 11 PANCREATITE CRÔNICA 132 12 CIRURGIA 133
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13 OBESIDADE 133 14 GASTROPLASTIA 133 15 SEPSE 135 16 DISLIPIDEMIA 135 17 QUEIMADOS 136 18 FIBROSE CÍSTICA 137 19 TRAUMA 137 20 PACIENTE GRAVE OU CRÍTICO 138 21 CARDIOPATIA CONGÊNITA 138 22 SÍNDROME NEFRÓTICA 138 23 ÚLCERA DE PRESSÃO 138 24 DIABETES 139 REFERÊNCIAS 142
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FASES DO CICLO DE VIDA
ÍNDICES MAIS UTILIZADOS DE ACORDO COM OS CICLOS DE VIDA FASES DO CICLO DA VIDA ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS
Criança menor de 2 anos
Peso para Idade (P/I) Peso para Comprimento (P/C) Comprimento para Idade (C/I) Perímetro Cefálico e Torácico (PT/PC)
Criança de 2 até 10 anos
Peso para Idade (P/I) Peso para Altura (P/A) Altura para Idade (A/I) IMC para Idade (IMC/I) Dobras Cutâneas (DCT/DCSE) Circunferência da Cintura (CC)
Adolescente
Altura para Idade (A/I) IMC para Idade (IMC/I) Dobras Cutâneas (DCT/DCSE) Circunferência da Cintura (CC)
Adulto IMC Circunferências (CB, CC, CQ) Dobras (DCT, DCB, DCSI, DCSE)
Idoso IMC Circunferências (CC, CP)
Gestante IMC pré-gestacional e gestacional
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CAPÍTULO I Técnicas de Aferição de
Medidas Antropométricas
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1 PESO 1.1 PESANDO CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS - BALANÇA PEDIÁTRICA MECÂNICA 1º Passo Certificar-se de que a balança está apoiada sobre uma superfície plana, firme e lisa. Forrar o prato com uma proteção antes de calibrar para evitar erros na pesagem. 2º Passo Verificar se a balança está travada. Destravar a balança. 3º Passo Observar se a balança está calibrada (a agulha do braço e o fiel devem estar na mesma linha horizontal). Caso contrário, girar leve e lentamente o calibrador, até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados. 4º Passo Após constatar que a balança está calibrada, ela deve ser travada. 5º Passo Colocar a criança despida no centro do prato da balança, sentada ou deitada, de modo a distribuir o peso igualmente. Destravar a balança, mantendo a criança parada o máximo possível nessa posição. Orientar a mãe/responsável a manter-se próximo sem tocar na criança e no equipamento. 6º Passo Mover os cursores sobre a escala numérica, primeiro o maior para os quilos. 7º Passo Depois o menor para os gramas. 8º Passo Esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados. 9º Passo Travar a balança, evitando que sua mola desgaste, assegurando o bom funcionamento do equipamento. 10º Passo Realizar a leitura de frente para o equipamento, a fim de visualizar melhor os valores apontados pelos cursores. 11º Passo Anotar o peso 12º Passo Retirar a criança e retornar os cursores ao zero na escala numérica. Fonte: Lohman, 1988.
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1.2 PESANDO CRIANÇAS MAIORES DE DOIS ANOS, ADOLESCENTES E ADULTOS - BALANÇA PLATAFORMA MECÂNICA 1º Passo Certificar-se de que a balança plataforma está afastada da parede. 2º Passo Verificar se a balança está travada. Destravar a balança. 3º Passo Observar se a balança está calibrada (a agulha do braço e o fiel devem estar na mesma linha horizontal). Caso contrário, girar leve e lentamente o calibrador, até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados. 4º Passo Após constatar que a balança está calibrada, ela deve ser travada. 5º Passo Posicionar a criança/adolescente/adulto de costas para a balança, descalço, com o mínimo de roupa possível, no centro do equipamento, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado nessa posição. 6º Passo Destravar a balança. 7º Passo Mover os cursores sobre a escala numérica, primeiro o maior para os quilos. 8º Passo Depois o menor para os gramas. 9º Passo Esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados. Travar a balança, evitando que sua mola desgaste, assegurando o bom funcionamento do equipamento. Realizar a leitura de frente para a balança, a fim de visualizar melhor os valores apontados pelos cursores. 10º Passo Anotar o peso. 11º Passo Retirar a criança/adolescente/adulto e retornar os cursores ao zero na escala numérica.
Fonte: Lohman, 1988.
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2 COMPRIMENTO / ALTURA 2.1 MEDINDO O COMPRIMENTO DE CRIANÇAS MENORES DE 2 ANOS - ANTROPÔMETRO HORIZONTAL 1º Passo Verificar se o antropômetro está apoiado em uma superfície plana, firme e lisa. 2º Passo Deitar a criança no centro do antropômetro, descalça e com a cabeça livre de adereços. 3º Passo Apoiar a cabeça firmemente contra a parte fixa do equipamento, com o pescoço reto e o queixo afastado do peito. Os ombros devem estar totalmente em contato com a superfície de apoio do antropômetro e os braços estendidos ao longo do corpo. Para manter a criança nessa posição. É necessária a ajuda da mãe/responsável. 4º Passo As nádegas e os calcanhares devem estar em pleno contato com a superfície que apóia o equipamento; os braços permanecem estendidos ao longo do corpo. 5º Passo Pressionar, cuidadosamente, os joelhos da criança para baixo, com uma das mãos, de modo que eles fiquem estendidos. Unir os pés, fazendo um ângulo reto com as pernas. Levar a parte móvel do equipamento até a planta dos pés, com cuidado para que não se mexam. 6º Passo Realizar a leitura do comprimento quando estiver seguro de que a criança não se moveu da posição indicada. 7º Passo Anotar o resultado. Retirar a criança. Fonte: Lohman, 1988. 2.2 MEDINDO ALTURA DE CRIANÇAS MAIORES DE 2 ANOS, ADOLESCENTES E ADULTOS - ANTROPÔMETRO VERTICAL 1º Passo Verificar se o antropômetro está fixado numa parede lisa e sem rodapé, ou utilizar o antropômetro da balança plataforma. 2º Passo Posicionar a criança/adolescente/adulto descalço e com a cabeça livre de adereços no centro do equipamento. Mantê-lo de pé, ereto, com os braços estendidos ao longo do corpo, com a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos.
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3º Passo Encostar os calcanhares, ombros e nádegas na parede. Os ossos internos dos calcanhares devem se tocar, bem como a parte interna de ambos os joelhos. Unir os pés, fazendo um ângulo reto com as pernas.
4º Passo Abaixar a parte móvel do equipamento, fixando-a contra a cabeça, com pressão suficiente para comprimir o cabelo. 5º Passo Retirar a criança/adolescente/adulto, quando tiver certeza de que o mesmo não se moveu. Realizar a leitura da estatura, sem soltar a parte móvel do equipamento. 6º Passo Anotar o resultado. Fonte: Lohman, 1988. 3 ALTURA DO JOELHO 3.1 INDICAÇÃO
• Indicada para a determinação da estatura estimada. 3.2 TÉCNICA
• Esta medida deve ser verificada com o auxílio de uma régua antropométrica ou
de um infantômetro com haste de metal. O indivíduo deve ficar com a perna dobrada, formando um ângulo de 90º com o joelho. A parte fixa da régua é colocada embaixo do calcanhar e a móvel é trazida para dois a três dedos da patela. Pode ser verificada com o indivíduo sentado ou deitado e a leitura é feita no milímetro mais próximo Fonte: Lohman, 1988.
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4 ESTATURA RECUMBENTE 4.1 INDICAÇÃO
• Indicada como alternativa de estimativa de estatura de pacientes confinados ao leito, principalmente aqueles mais jovens.
4.2 TÉCNICA
• Colocar o paciente em posição supina (deitado de costas), com o leito em posição horizontal completa;
• Colocar a cabeça em posição reta, com a linha de visão no teto; • Realizar todas as medidas no lado direito do corpo; • Fazer marcas no lençol na altura do topo da cabeça e da base do pé (pode ser
utilizado um triângulo); • Medir o comprimento entre as marcas, utilizando uma fita métrica flexível.
5 ENVERGADURA DO BRAÇO OU EXTENSÃO DOS BRAÇOS 5.1 INDICAÇÃO
• Indicada como alternativa de estimativa de estatura 5.2 TÉCNICA
• Solicitar que o avaliado retire vestimentas como jaquetas, blusas ou outras que dificultem a extensão do braço. O avaliado deve estar de pé, de frente para o avaliador, e de costas para a parede, tronco reto, braços estendidos na altura do ombro, sem flexionar o cotovelo, calcanhares tocando a parede e peso distribuído em ambos os pés. Marcar na parede (com fita adesiva) a distância obtida entre a extremidade distal do terceiro quirodáctilo direito e a extremidade distal do terceiro quirodáctilo esquerdo (a extremidade final do maior dedo da mão).
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6 SEMI ENVERGADURA 6.1 INDICAÇÃO
• Semi-envergadura (metade da envergadura dos braços) é a distância da linha mediana da incisura esternal até a ponta do dedo médio. A altura é então calculada a partir de uma fórmula padrão. Indicada para estimativa da altura de idosos.
6.2 TÉCNICA
• Localizar e marcar a ponta da clavícula direita (na incisura esternal) com a caneta.
• Pedir que o paciente coloque o braço esquerdo em posição horizontal.
• Verificar se o braço do paciente está horizontal e alinhado com os ombros.
• Usando a fita métrica, medir a distância entre a marca da linha mediana na incisura esternal até a ponta do dedo médio.
• Verificar se o braço está esticado e o pulso está reto.
• Fazer a medição em centímetros.
7 CIRCUNFERÊNCIA DO PULSO 7.1 INDICAÇÃO
• É utilizada em adultos a partir de 18 anos de idade. Utiliza a relação (R) entre a
estatura (E) e o perímetro/circunferência de pulso (PP). A partir do cálculo da compleição pode se avaliar a estrutura física do indivíduo e então se classifica o seu estado nutricional.
7.2 TÉCNICA
• Usando a fita métrica, medir a circunferência do pulso, próximo do processo estilóide da ulna.
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8 CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA 8.1 TÉCNICA
• A medida deverá ser feita na ausência de roupas na região de interesse. O indivíduo deve estar ereto, com o abdome relaxado (ao final da expiração), os braços estendidos ao longo do corpo e as pernas fechadas. A medida deverá ser feita no plano horizontal. Posicione-se de frente para a pessoa e localize o ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca. A fita métrica inelástica deverá ser passada por trás do participante ao redor deste ponto. Verifique se a fita está bem posicionada, ou seja, se ela está no mesmo nível em toda a extensão de interesse, sem fazer compressão na pele. Pedir a pessoa que inspire e, em seguida, que expire totalmente. A medida deve ser feita neste momento, antes que a pessoa inspire novamente Fonte: Lohman, 1988.
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9 CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL 9.1 TÉCNICA
• A medida deverá ser feita com roupas finas ou íntimas na região de interesse. O indivíduo deve estar ereto, com o abdome relaxado, os braços estendidos ao longo do corpo e as pernas fechadas. O examinador posiciona-se lateralmente ao avaliado de forma que a máxima extensão glútea possa ser vista. Uma fita inelástica deve ser passada neste nível, ao redor do quadril, no plano horizontal, sem fazer compressão. Verifique se a fita está bem posicionada, ou seja, se ela está no mesmo nível em toda a extensão de interesse. O zero da fita deve estar abaixo do valor medido. Fonte: Lohman, 1988.
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10 CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL 10.1 TÉCNICA
• Medida da maior circunferência da região abdominal (normalmente no nível da cicatriz umbilical). O indivíduo deve estar em posição anatômica, com o abdome descontraído.
• A medida deverá ser feita na ausência de roupas na região de interesse. O indivíduo deve estar ereto, com os braços estendidos ao longo do corpo e pernas fechadas. A medida deverá ser feita no plano horizontal. Posicione-se de frente para a pessoa. Posicione a fita na maior extensão do abdome num plano horizontal. Aperte o botão central da fita e passe a fita na parte posterior do avaliado, seguindo a extensão a ser medida, sem comprimir a pele, com a extremidade zero abaixo do valor a ser registrado. A medida é feita ao final da expiração normal e registrada o mais próximo de 0,1 cm. Fonte: Lohman, 1988.
11 CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO 11.1 TÉCNICA
• Posicione-se atrás do avaliado. Solicite ao indivíduo que flexione o cotovelo a 90º, com a palma da mão voltada para cima. Por meio de apalpação, localize e marque o ponto mais distal do processo acromial da escápula e a parte mais distal do olécrano. Faz-se, então, uma pequena marcação do ponto médio entre estas duas extremidades. Peça ao indivíduo, que em posição ereta, relaxe o braço, deixando-o livremente estendido ao longo do corpo. O avaliado deve estar com roupas leves ou com a toda a área do braço exposta, de modo a permitir uma total exposição da área dos ombros. Com a fita métrica inelástica, fazer a medida da circunferência do braço em cima do ponto marcado, sem fazer compressão Fonte: Lohman, 1988.
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12 CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA 12.1 INDICAÇÃO
• Medida antropométrica mais sensível de massa muscular. Indicado para idosos. 12.2 TÉCNICA
• Posição supina ou sentada, joelho dobrado em ângulo de 90º. • Calcanhar apoiado na cama o cadeira. • Mede-se a maior circunferência da panturrilha com a fita métrica inelástica.
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13 CIRCUNFERÊNCIA DO PESCOÇO 13.1 INDICAÇÃO
� Os estudiosos relatam que quanto maior a medida obtida, maior a associação com seguintes problemas:
� Distúrbios metabólicos relacionados a resistência a insulina � Entupimento dos vasos como as carótidas � Hipertensão � Baixos níveis do bom colesterol � Acidente Vascular Cerebral
� Placas de gordura podem acometer as artérias, determinando manifestações de isquemia cerebral (redução localizada de fluxo sanguíneo ao cérebro), seja pela liberação de coágulos (embolia), seja pela obstrução completa (trombose)
13.2 TÉCNICA
� Medida realizada com a cabeça no plano horizontal de Frankfurt e a coluna vertebral reta. Pode ser realizado de pé ou sentado.
� Posicionar a fita no ponto de menor circunferência do pescoço, logo acima da proeminência laríngea ou sobre a cartilagem cricotireóida.
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14 DOBRAS CUTÂNEAS 14.1 INDICAÇÃO
• Avaliação do tecido adiposo subcutâneo. 14.2 TÉCNICA GERAL
• Número de vezes a realizar a medida: três (03). • Equipamento: adipômetro. • Técnica: a dobra sempre é levantada perpendicularmente ao local de superfície a
ser medido. Todas as medidas são baseadas supondo-se que os antropometristas são destros. O adipômetro deve ser segurado com a mão direita enquanto a dobra cutânea é levantada com a mão esquerda. Caso o antropometrista seja não-destro e não tenha habilidade de segurar o adipômetro com a mão direita, segure o adipômetro com a mão esquerda (mão dominante) e tracione a dobra com a mão direita. Isto não alterará os resultados das medidas.
• Deve-se cuidar para que apenas a pele e o tecido adiposo sejam separados. • Erros de medidas são maiores em dobras cutâneas mais largas/ espessas. • A prega é mantida tracionada até que a medida seja completada. • A medida é feita, NO MÁXIMO, até 4 segundos depois de realizar o
tracionamento da dobra cutânea. Se o adipômetro exerce uma força por mais que 4 segundos em que o tracionamento é realizado, uma medida menor será obtida em função do fato de que os fluidos teciduais são extravasados por tal compressão. Fonte: Lohman, 1988.
14.3 DOBRA CUTÂNEA TRICIPITAL 14.3.1 Técnica
• A dobra cutânea tricipital é medida no mesmo ponto médio localizado para a medida da circunferência braquial. O indivíduo deve estar em pé, com os braços estendidos confortavelmente ao longo do corpo. O adipômetro deve ser segurado com a mão direita. O examinador posiciona-se atrás do indivíduo. A dobra cutânea tricipital é tracionada com o dedo polegar e indicador, aproximadamente 1 cm do nível marcado e as extremidades do adipômetro são fixadas no nível marcado.
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14.4 DOBRA CUTÂNEA BICIPITAL 14.4.1 Técnica
• A dobra cutânea bicipital é medida segurando-se a dobra na vertical, na face anterior do braço, sobre o ventre do bíceps (o ponto a ser marcado coincide com o mesmo nível da marcação para a aferição da circunferência do braço / dobra cutânea tricipital. Lembrar que a palma da mão deve estar voltada para cima). A dobra é levantada verticalmente 1cm superior à linha marcada (que junta a face anterior do acrômio e o centro da fossa antecubital). As extremidades do adipômetro são posicionadas na linha marcada. O antropometrista deve posicionar-se de frente ao avaliado; ambos em pé. Fonte: Lohman, 1988.
14.5 DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR 14.5.1 Técnica
• O local a ser medido é justamente no ângulo inferior da escápula. Para localizar o ponto, o examinador deve apalpar a escápula, percorrendo seus dedos inferior e lateralmente, ao longo da borda vertebral até o ângulo inferior ser identificado. Em alguns avaliados, especialmente em obesos, gentilmente peça que coloque os braços para trás, afim de que seja identificado mais facilmente o ponto.
• O sujeito permanece confortavelmente ereto, com as extremidades superiores relaxadas ao longo do corpo. A dobra cutânea é destacada na diagonal, inclinada ínfero-lateralmente aproximadamente num ângulo de 45º com o plano horizontal.
• O compasso é aplicado ínfero-lateralmente em relação ao indicador e o polegar que está tracionando a prega e a medida deve ser registrada o mais próximo de 0,1 mm. Fonte: Lohman, 1988.
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14.6 DOBRA CUTÂNEA SUPRA ILÍACA 14.6.1 Técnica
• A dobra cutânea suprailíaca é medida na linha axilar média imediatamente superior à crista ilíaca. O indivíduo posiciona-se em posição ereta e com as pernas fechadas. Os braços podem estar estendidos ao longo do corpo ou podem estar abduzidos levemente para melhorar o acesso ao local. Em indivíduos impossibilitados a ficarem em pé, a medida pode ser feita com o indivíduo em posição supina. Alinha-se inferomedialmente num ângulo de 45º com o plano horizontal. O compasso é aplicado 1 cm dos dedos que seguram a dobra. Fonte: Lohman, 1988.
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15 MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR (MAP) 15.1 TÉCNICA
• A medida da musculatura adutora do polegar pode ser realizada no lado
dominante. Durante a aferição, o indivíduo deve ficar sentado com a face ventral
da mão repousada sobre o joelho e o cotovelo em ângulo de aproximadamente
90° sobre o membro inferior homolateral, para pinçar o músculo adutor no
vértice de um triângulo imaginário formado pela extensão do polegar e do
indicador
Fonte: LAMEU, 2004.
Demonstração do pinçamento do Músculo Adutor do Polegar (MAP).
Fonte: ANDRADE, 2008.
• Utilizar adipômetro exercendo uma pressão contínua de 10g/mm². Obter a média
de três medidas consecutivas feitas por um único avaliador.
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CAPÍTULO II Avaliação
Nutricional de Crianças e
Adolescentes
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1 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS Para a classificação do estado nutricional, são adotados os seguintes critérios, segundo os índices antropométricos
Fonte: Brasil, 2008.
OBS: Para realizar a avaliação nutricional de crianças pelo percentil e escore-z, deverá ser utilizada a Tabela da Organização Mundial da Saúde 2006-2007. O cálculo do Escore-Z deve ser realizado de acordo com a seguinte fórmula: Escore-Z = Valor Observador - Valor da Mediana Desvio Padrão
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2 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE ADOLESCENTES Para a classificação do estado nutricional, são adotados os seguintes critérios, segundo os índices antropométricos
Fonte: Brasil, 2008.
OBS: Para realizar a avaliação nutricional de crianças pelo percentil e escore-z, deverá ser utilizada a Tabela da Organização Mundial da Saúde 2006-2007. O cálculo do Escore-Z deve ser realizado de acordo com a seguinte fórmula: Escore-Z = Valor Observador - Valor da Mediana Desvio Padrão
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3 CÁLCULOS DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS CRIANÇAS E ADOLESCENTES EQUAÇÕES UTILIZADAS PARA ESTIMAR GASTO ENERGÉTICO BASAL EM CRIANÇAS CRITICAMENTE DOENTES IDADE E EQUAÇÕES PARA ESTIMAR O GASTO ENERGÉTICO BASAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES DOENTES < 3 anos (kcal/dia): Meninos: 60,9 x P – 54 Meninas: 61,0 x P – 51 3 a 10 anos (kcal/dia): Meninos: 22,7 x P + 495 Meninas: 22,5 x P + 499 10 a 18 anos (kcal/dia): Meninos: (16,6 x P) + (77 x E) + 572 ou 17,5 x P + 651 Meninas: (7,4 x P) + (482 x E) + 217 ou 12,2 x P + 746 P: peso (kg); E: estatura (m) Fonte: WHO, 1985 Para o cálculo do valor energético total (VET), deve-se multiplicar o GEB pelos fatores de estresse metabólico listados abaixo (WHO, 1985): GEB X 1.3 = criança ou adolescente nutrida; criança ou adolescente acamado sob estresse leve a moderado.
GEB X 1.5 = criança ou adolescente normalmente ativo sob estresse leve a moderado; criança ou adolescente inativo com estresse severo; criança ou adolescente minimamente ativo requerendo ganho ponderal e de estatura. A distribuição energética entre os macronutrientes segue as proporções de (WHO, 1985): Carboidratos: 30 a 50% Lipídeos: 30 a 40% Proteínas: 10 a 20%. Distribuição de macronutrientes por faixa etária Faixa Etária Carboidratos Proteínas Lipídeos 0 a 6 meses 60 g 9,1 g 31g 7 a 12 meses 95 g 13,5 g 30g 1 a 3 anos 45 a 65% 5 a 20% 30 a 40% 4 a 18 anos 45 a 65% 10 a 30% 25 a 35% > 18 anos 45 a 65% 10 a 35% 20 a 35% Fonte: WHO, 1985
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4 CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB) 4.1 ADEQUAÇÃO Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) X 100 CB percentil 50 4.2 VALORES PADRÃO DE REFERÊNCIA ESTRATIFICADA POR SEXO E IDADE E CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O PERCENTIL
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (cm) MASCULINO
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (cm) FEMININO
Fonte: Frisancho, 1990.
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4.3 CLASSIFICAÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO 4.3.1 Blackburn e Thorton, 1979 Classificação CB (%) Obeso > 120 Sobrepeso 120 – 110 Eutrófico 110 – 90 Depleção Leve 90 – 80 Depleção Moderada 80 – 70 Depleção Severa < 70 4.3.2 Frisancho, 1984 Classificação CB (percentil) Obesidade > 90 Sobrepeso > 75 – 90 Eutrofia > 25 – 75 Risco Nutricional 5 – 25 Desnutrição < 5 4.3.3 Frisancho, 1990 Classificação CB (percentil) Circunferência Aumentada > 85 Normal > 15 – 85 Risco de Circunferência Reduzida 5 – 15 Circunferência Reduzida < 5 5 CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CMB)
5.1 FÓRMULA CMB = CB (cm) - π x [PCT (mm) / 10] π: 3,14 5.2 ADEQUAÇÃO
Adequação da CMB (%) = CMB obtida (cm) X 100 CMB percentil 50
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5.3 VALORES PADRÃO DE REFERÊNCIA ESTRATIFICADA POR SEXO E IDADE E CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O PERCENTIL CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (cm) MASCULINO
CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (cm) FEMININO
Fonte: Frisancho, 1981.
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5.4 CLASSIFICAÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO 5.4.1 Blackburn e Thorton, 1979 Classificação CMB (%) Eutrófico > 90 Depleção Leve 90 – 80 Depleção Moderada < 80 – 70 Depleção Severa < 70 5.4.2 Frisancho, 1990 Classificação CMB (percentil) Musculatura Desenvolvida > 90 Normal > 10 – 90 Risco de Déficit de Massa Magra 5 – 10 Déficit de Massa Magra < 5 6 DOBRA CUTÂNEA DO TRÍCEPS (DCT) 6.1 ADEQUAÇÃO Adequação da CB (%) = DCT obtida (cm) X 100 DCT percentil 50
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6.2 VALORES PADRÃO DE REFERÊNCIA ESTRATIFICADA POR SEXO E IDADE E CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O PERCENTIL DOBRA CUTÂNEA TRÍCEPS (mm) MASCULINO
DOBRA CUTÂNEA TRÍCEPS (mm) FEMININO
Fonte: Frisancho, 1990.
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6.3 CLASSIFICAÇÃO DA DOBRA CUTÂNEA DO TRICEPS 6.3.1 Blackburn e Thorton, 1979 Classificação DCT (%) Obeso > 120 Sobrepeso 120 – 110 Eutrófico 110 – 90 Depleção Leve 90 – 80 Depleção Moderada 80 – 70 Depleção Severa < 70 6.3.2 Frisancho, 1990 Classificação DCT (percentil) Excesso de Gordura > 85 Normal > 15 – 85 Risco de Déficit de Gordura 5 – 15 Déficit de Gordura < 5
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7 DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR (DCSE) 7.1 VALORES PADRÃO DE REFERÊNCIA ESTRATIFICADA POR SEXO E IDADE E CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O PERCENTIL DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR (mm) MASCULINO
DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR (mm) FEMININO
Fonte: Frisancho, 1990.
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7.2 CLASSIFICAÇÃO DA DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR 7.2.1 Frisancho, 1990 Classificação DCSE (percentil) Excesso de Gordura > 85 Normal > 15 – 85 Risco de Déficit de Gordura 5 – 15 Déficit de Gordura < 5 8 EQUAÇÕES ANTROPOMÉTRICAS PARA DETERMINAÇÃO DO PERCENTUAL DE GORDURA CORPORAL (8 A 18 ANOS) 8.1 FÓRMULA SLAUGHTER
Fonte: Slaughter, 1988. 8.2 FÓRMULA BOILEAU
Meninos %G = 1,35 (tríceps + subescapular) - 0,012 (tríceps + subescapular)² - 4,4
Meninas %G = 1,35 (tríceps + subescapular) - 0,012 (tríceps + subescapular)² - 2,4
Fonte: Boileau, 1985.
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8.3 CLASSIFICAÇÃO DO PERCENTUAL DE GORDURA
Fonte: Lohman, 1992 9 EQUAÇÕES PARA OBTENÇÃO DO PESO IDEAL (PI)
• 3 a 12 meses: PT = Idade (meses) + 9 2 • 1 a 6 anos: PT = Idade (anos) x 2 + 8
• 6 a 10 anos: PT = Idade (anos) x 7 – 5 2 • 10 a 19 anos: PT = Altura em cm – 100 + (Idade) x 0,9
10 Fonte: Weech
10 EQUAÇÕES PARA OBTENÇÃO DA ALTURA
10.1 ALTURA DO JOELHO (AJ)
Crianças e Adolescentes
• Meninos de 6 a 18 anos (brancos): A = 40,54 + 2,22 x AJ • Meninos de 6 a 18 anos (negros): A = 39,60 + 2,18 x AJ • Meninas de 6 a 18 anos (brancos): A = 43,21 + 2,15 x AJ • Meninas de 6 a 18 anos (negras): A = 46,59 + 2,02 x AJ
Onde: A = altura estimada (cm) AJ = Altura do joelho (cm) Fonte: Chumlea, 1994
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CAPÍTULO III Avaliação
Nutricional de Adultos
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1 ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) OU ÍNDICE DE QUELETET 1.1 FÓRMULA IMC = peso atual (kg) A² (metros) 1.2 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO O IMC CLASSIFICAÇÃO IMC (kg/m²) Obesidade III grau > 40 Obesidade II grau 35,0 – 40,0 Obesidade I grau 30,0 – 34,9 Sobrepeso 25,0 – 29,9 Eutrofia 18,5 – 24,9 Desnutrição I grau 17 – 18,4 Desnutrição II grau 16 – 16,9 Desnutrição III grau < 16 Fonte: WHO, 1997. 1.3 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO O IMC, DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA IDADE IMC Ideal 19 – 24 19 – 24 25 – 34 20 – 25 35 – 44 21 – 26 45 – 54 22 – 27 55 – 64 23 – 28 > 65 24 – 29 Fonte: WHO, 1997. 2 EQUAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO PESO IDEAL (PI) 2.1 FÓRMULA PI = IMC médio x A² 2.2 MÉDIA DO IMC Mulheres 21 Kg/m2 Homens 22 Kg/m2 Fonte: FAO, 1985.
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3 AVALIAÇÃO DO PESO ATUAL EM RELAÇÃO AO PESO IDEAL 3.1 FÓRMULA Porcentagem de Peso Ideal = Peso Atual x 100 Peso Ideal 3.2 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL RELATIVO AO PESO IDEAL
Porcentagem do Peso Ideal Estado Nutricional ≤ 70 Desnutrição Severa
70,1 – 80 Desnutrição Moderada 80,1 – 90 Desnutrição Leve
90,1 – 110 Eutrofia 110,1 – 120 Sobrepeso
> 120 Obesidade Fonte: Blackburn e Thorton, 1979. 4 AVALIAÇÃO DO PESO ATUAL EM RELAÇÃO AO PESO USUAL 4.1 FÓRMULA Porcentagem do Peso Usual = Peso Atual x 100 Peso Usual 4.2 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL RELATIVO AO PESO USUAL
Porcentagem do Peso Usual Grau de Desnutrição 85 – 95 Depleção Leve 75 – 84 Depleção Moderada
< 75 Depleção Severa 5 DETERMINAÇÃO DA ALTERAÇÃO PONDERAL RECENTE: DETERMINA O PERCENTUAL DE GANHO OU PERDA DE PESO RELATIVO AO TEMPO 5.1 FÓRMULA Porcentagem de Mudança Ponderal Recente: (peso usual – peso atual) x 100 peso usual
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5.2 CLASSIFICAÇÃO
TEMPO Perda Significativa de Peso
ou Moderada (%) Perda Grave ou Intensa de
Peso (%) 1 semana 1,0 – 2,0 > 2,0 1 mês 5,0 > 5,0 3 meses 7,5 > 7,5 6 meses 10,0 > 10,0 Fonte: Blackburn e Bistrian, 1977. 6 ESTIMATIVA DE PESO CORPORAL EM PACIENTES COM EDEMA
O peso utilizado para prescrever ou avaliar a ingestão calórico-protéica é o peso
sem edema. Então, para obter-se o peso dos pacientes edemaciados deve-se descontar o excesso de peso hídrico.
EDEMA EXCESSO DE PESO HÍDRICO
+ Tornozelo 1 kg ++ Joelho 3 a 4 kg +++ Raiz da coxa 5 a 6 kg ++++ Anasarca 10 a 12 kg Fonte: Martins, 2000. 7 ESTIMATIVA DO PESO DE ACORDO COM A INTENSIDADE DA ASCITE Grau de Ascite Peso Ascítico Edema Periférico Leve 2,2 kg 1,0 kg Moderada 6,0 kg 5,0 kg Grave 14,0 kg 10,0 kg Fonte: James, 1989 8 EQUAÇÕES PARA OBTENÇÃO DO PESO ESTIMADO 8.1 MÉTODO DE CHUMLEA, 1988 Método indireto, indicado principalmente para idosos, contra-indicação para pacientes com alteração do metabolismo hídrico.
Equações para estimativa do peso a partir de medidas corporais Homem: (0,98 x CP) + (1.16 x comprimento da perna) + (1,73 x CB) + (0,37 x DCSE) - 81,69 Mulher: (1,27 x CP) + (0,87 x comprimento da perna) + (0,98 x CB) + (0,4 x DCSE) - 62,35 Fonte: Chumlea, 1988.
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CB = circunferência do braço (cm) CP = circunferência da panturrilha (cm) DCSE = dobra cutânea subescapular (mm) Comprimento da perna = altura do joelho (cm) 8.2 COMPLEIÇÃO FÍSICA: DETERMINA O PADRÃO DA ESTRUTURA ÓSSEA. 8.2.1 Fórmula Compleição Física = altura (cm) circunferência do punho (cm) 8.2.2 Estrutura Óssea (Biótipo) Estatura
Pequena Estatura Média
Estatura Grande
Homens > 10,4 10,4 – 9,6 < 9,6 Mulheres > 10,9 10,9 – 9,4 < 9,4 Fonte: Metropolitan Life Insurance Company, 1959. OBS: Após a identificação do biótipo do indivíduo, estima-se o peso ideal a partir da tabela 8.2.3.
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8.2.3 Tabela do Peso Ideal de acordo com a Compleição Física (Fonte: Metropolitan Life Insurance Company, 1959).
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8.3 FÓRMULA RABITO ET AL - 2008
Fonte: Rabito, 2008
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9 MÉTODOS E EQUAÇÕES PARA OBTENÇÃO DA ALTURA ESTIMADA 9.1 ESTATURA RECUMBENTE 9.1.1 Técnica
• Colocar o paciente em posição supina (deitado de costas), com o leito em posição horizontal completa;
• Colocar a cabeça em posição reta, com a linha de visão no teto; • Realizar todas as medidas no lado direito do corpo; • Fazer marcas no lençol na altura do topo da cabeça e da base do pé (pode ser
utilizado um triângulo); • Medir o comprimento entre as marcas, utilizando uma fita métrica flexível.
9.2 ALTURA DO JOELHO 9.2.1 Técnica
• Colocar o paciente em posição supina; • Dobrar o joelho esquerdo em ângulo de 90° (pode ser utilizado um triângulo);
• Medir o comprimento entre a planta do pé e a superfície anterior da perna, na altura do joelho, utilizando uma régua para medir crianças;
• Calcular a estatura do paciente através da fórmula. 9.2.2 Fórmula de Chumlea, 1994
• Homens de 18 a 60 anos (brancos): A = 71,85 + 1,88 x AJ • Homens de 18 a 60 anos (negros): A = 73,42 + 1,79 x AJ • Mulher de 18 a 60 anos (brancas): A = 70,25 + (1,87 X AJ) – 0,06 x I • Mulher de 18 a 60 anos (negras): A = 68,10 + (1,86 x AJ) – 0,06 x I
Onde: A = altura estimada (cm) AJ = Altura do joelho (cm) I = Idade (anos) 9.3 EXTENSÃO DOS BRAÇOS 9.3.1 Técnica
• Colocar os braços do paciente estendidos e em ângulo reto (90°) com o corpo; • Medir, utilizando uma fita métrica flexível, à distância entre o dedo médio de
uma mão até o dedo médio da outra; • Essa distância corresponde à estatura do paciente; • Como método alternativo, é possível medir a extensão de um único braço e
multiplicar por 2.
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9.4 FÓRMULA RABITO ET AL - 2008
Fonte: Rabito, 2008 10 AVALIAÇÃO PELAS DOBRAS CUTÂNEAS 10.1 DOBRA CUTÂNEA DO TRÍCEPS (PCT) 10.1.1 Indicação
Avalia a reserva de gordura subcutânea corporal. 10.1.2 Contra – indicação
Obesidade mórbida e edema 10.1.3 Técnica
• O braço não dominante deverá estar flexionado em direção ao tórax formando um ângulo de 90º;
• Deve-se marcar ponto médio entre o acrômio e o olécrano; • O braço deverá estar relaxado e solto ao lado do corpo; • No ponto marcado, separar levemente, porém com segurança, a prega do braço,
desprendendo-a do tecido muscular, e aplicar o calibrador formando um ângulo reto.
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10.1.4 Adequação
• DCT (%) = DCT obtido (mm) x 100 DCT esperado (mm) 10.1.5 Padrão de normalidade para Dobra Cutânea Triciptal DOBRA CUTÂNEA TRÍCEPS (mm) MASCULINO
Fonte: Frisancho, 1990.
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DOBRA CUTÂNEA TRÍCEPS (mm) FEMININO
Fonte: Frisancho, 1990. 10.1.6 Classificação da Dobra Cutânea do Tríceps 10.1.6.1 Blackburn e Thorton, 1979 Classificação DCT (%) Obeso > 120 Sobrepeso 120 – 110 Eutrófico 110 – 90 Depleção Leve 90 – 80 Depleção Moderada 80 – 70 Depleção Severa < 70 10.1.6.2 Frisancho, 1990 Classificação DCT (percentil) Excesso de Gordura > 85 Normal > 15 – 85 Risco de Déficit de Gordura 5 – 15 Déficit de Gordura < 5
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10.2 DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR (DCSE) 10.2.1 Indicação
Avalia a reserva de gordura subcutânea corporal. 10.2.2 Contra – indicação
Obesidade mórbida e edema 10.2.3 Técnica
• Marcar o local logo abaixo do ângulo inferior da escápula. • A pele é levantada 1 cm abaixo do ângulo inferior da escápula. • O adipômetro deverá ser aplicado estando o indivíduo com o braço e
ombro relaxado 10.2.4 Avaliação
A avaliação do resultado é realizada a partir do PERCENTIL. Não se realiza percentual de adequação.
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10.2.5 Padrão de normalidade para Dobra Cutânea Subescapular DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR (mm) MASCULINO
DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR (mm) FEMININO
Fonte: Frisancho, 1990.
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10.2.6 Classificação do estado nutricional a partir da DCSE por percentis Classificação DCSE (percentil) Excesso de Gordura > 85 Normal > 15 – 85 Risco de Déficit de Gordura 5 – 15 Déficit de Gordura < 5 Fonte: Frisancho, 1990 10.3 DOBRA CUTÂNEA BICIPTAL 10.3.1 Técnica
• Com a palma da mão voltada para fora, marcar o local da medida 1 cm acima do local marcado para a PCT
• Segurar a prega verticalmente e aplicar o adipômetro no local marcado 10.4 DOBRA CUTÂNEA SUPRA-ILIACA 10.4.1 Técnica
• A prega deverá ser formada na linha média axilar, com o dedo indicador logo acima da crista ilíaca;
• Posição diagonal; • Seguir a linha de clivagem natural da pele no lado direito do indivíduo
Observação: As dobras cutâneas bicipital e supra-ilíacas, são utilizadas para obtenção do percentual de gordura, juntamente com as dobras cutâneas tricipital e subescapular; a partir da somatória das 4 (quatro) dobras.
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11 PORCENTAGEM ESTIMADA DA GORDURA CORPORAL OBTIDA, POR MEIO DA SOMA DE QUATRO PREGAS CUTÂNEAS - Prega Cutânea Triciptal - Prega Cutânea Biciptal - Prega Cutânea Subescapular - Prega Cutânea Supra-Ilíaca
PREGAS CUTÂNEAS
(mm)
HOMENS (Idade em anos)
MULHERES (Idade em anos)
17 - 29 30 - 39 40 - 49 ≥ 50 16 - 29 30 - 39 40 - 49 ≥ 50
15 4,8 10,5
20 8,1 12,2 12,2 12,6 14,1 17,0 19,8 21,4
25 10,5 14,2 15,0 15,6 16,8 19,4 22,2 24,0
30 12,9 16,2 17,7 18,6 19,5 21,8 24,5 26,6
35 14,7 17,7 19,6 20,8 21,5 23,7 26,4 28,5
40 16,4 19,2 21,4 22,9 23,4 25,5 28,2 30,3
45 17,7 20,4 23,0 24,7 25,0 26,9 29,6 31,9
50 19,0 21,5 24,6 26,5 26,5 28,2 31,0 33,4
55 20,1 22,5 25,9 27,9 27,8 29,4 32,1 34,6
60 21,2 23,5 27,1 29,2 29,1 30,6 33,2 35,7
65 22,2 24,3 28,2 30,4 30,2 31,6 34,1 36,7
70 23,1 25,1 29,3 31,6 31,2 32,5 35,0 37,7
75 24,0 25,9 30,3 32,7 32,2 33,4 35,9 38,7
80 24,8 26,6 31,2 33,8 33,1 34,3 36,7 39,6
85 25,5 27,2 32,1 34,8 34,0 35,1 37,5 40,4
90 26,2 27,8 33,0 35,8 34,8 35,8 38,3 41,2
95 26,9 28,4 33,7 36,6 35,6 36,5 39,0 41,9
100 27,6 29,0 34,4 37,4 36,4 37,2 39,7 42,6
105 28,2 29,6 35,1 38,2 37,1 37,9 40,4 43,3
110 28,8 30,1 35,8 39,0 37,8 38,6 41,0 43,9
115 29,4 30,6 36,4 39,7 38,4 39,1 41,5 44,5
120 30,0 31,1 37,0 40,4 39,0 39,6 42,0 45,1
125 31,0 31,5 37,6 41,1 39,6 40,1 42,5 45,7
130 31,5 31,9 38,2 41,8 40,2 40,6 43,0 46,2
135 32,0 32,3 38,7 42,4 40,8 41,1 43,5 46,7
140 32,5 32,7 39,2 43,0 41,3 41,6 44,0 47,2
145 32,9 33,1 39,7 43,6 41,8 42,1 44,5 47,7
150 33,3 33,5 40,2 44,1 42,3 42,6 45,0 48,2
155 33,7 33,9 40,7 44,6 42,8 43,1 45,4 48,7
160 34,1 34,3 41,2 45,1 43,3 43,6 45,8 49,2
165 34,5 34,6 41,6 45,6 43,7 44,0 46,2 49,6
170 34,9 34,8 42,0 46,1 44,1 44,4 46,6 50,0
175 35,3 44,8 47,0 50,4
180 35,6 45,2 47,4 50,8
185 35,9 45,6 47,8 51,2
190 45,9 48,2 51,6
195 46,2 48,5 52,0
200 46,5 48,8 52,4
205 49,1 52,7
210 49,4 53,0
Fonte: Durnin e Womersley, 1974.
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11.1 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO PORCENTAGEM DE GORDURA CORPORAL 11.1.1 Gallagher
Sexo Idade Estado Nutricional
Desnutrição Eutrofia Pré - obesidade Obesidade Mulheres
20 – 39 < 21% 21 a 32,9% 33 a 38,9% ≥ 39% 40 – 59 < 23% 23 a 33,9% 34 a 39,9% ≥ 40% 60 - 79 < 24% 24 a 35,9% 36 a 41,9% ≥ 42%
Homens
20 – 39 < 8% 8 a 19,9% 20 a 24,9% ≥ 25% 40 – 59 < 11% 11 a 21,9% 22 a 27,9% ≥ 28% 60 - 79 < 13% 13 a 24,9% 25 a 29,9% ≥ 30%
Fonte: Gallagher , 2000. 11.1.2 Pollock & Wilmore
Fonte: Pollock e Wilmore, 1993. 11.1.3 Lohman
Interpretação Gordura Corpórea (%)
Homens Mulheres Risco de doenças e distúrbios associados à desnutrição ≤ 5 ≤ 8 Abaixo da média 6 a 14 9 a 22 Média 15 23 Acima da Média 16 a 24 24 a 31 Risco de doenças associadas à obesidade ≥ 25 ≥ 32 Fonte: Lohman et al, 1991.
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12 AVALIAÇÃO PELAS CIRCUNFERÊNCIAS 12.1 CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO
12.1.1 Indicação Representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e adiposo.
12.1.2 Técnica
• Braço flexionado em direção ao tórax formando um ângulo de 90º. • Marcar ponto médio entre o acrômio e o olécrano • Braço estendido ao longo do corpo com a palma da mão voltada para a
coxa • No ponto marcado, contornar o braço com fita flexível de forma
ajustada, sem compressão ou folga.
12.1.3 Adequação
CB (%) = CB obtido (cm) x 100 CB esperado
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12.1.4 Padrão de normalidade para Circunferência do Braço CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (cm) MASCULINO
Fonte: Frisancho, 1990.
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CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (cm) FEMININO
Fonte: Frisancho, 1990.
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12.1.5 Classificação da Circunferência do Braço
12.1.5.1 Blackburn e Thorton, 1979 Classificação CB (%) Obeso > 120 Sobrepeso 120 – 110 Eutrófico 110 – 90 Depleção Leve 90 – 80 Depleção Moderada 80 – 70 Depleção Severa < 70 12.1.5.2 Frisancho, 1984 Classificação CB (percentil) Obesidade > 90 Sobrepeso > 75 – 90 Eutrofia > 25 – 75 Risco Nutricional 5 – 25 Desnutrição < 5 12.1.5.3 Frisancho, 1990 Classificação CB (percentil) Circunferência Aumentada > 85 Normal > 15 – 85 Risco de Circunferência Reduzida 5 – 15 Circunferência Reduzida < 5 12.2 CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CMB)
12.2.1 Indicação Avalia a reserva de tecido muscular (sem correção da área óssea). É obtida a partir dos valores de CB e da Dobra Cutânea Triciptal (DCT) 12.2.2 Fórmula CMB = CB (cm) - π x [PCT (mm) / 10] π: 3,14 12.2.3 Adequação
Adequação da CMB (%) = CMB observado (cm) x 100 CMB esperado
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12.2.4 Padrão de normalidade para Circunferência Muscular do Braço CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (cm) MASCULINO
Fonte: Frisancho, 1981.
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CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (cm) FEMININO
Fonte: Frisancho, 1981.
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12.2.5 Classificação da Circunferência Muscular do Braço 12.2.5.1 Blackburn e Thornton, 1979 Classificação CMB (%) Eutrófico > 90 Depleção Leve 90 – 80 Depleção Moderada < 80 – 70 Depleção Severa < 70 12.2.5.2 Frisancho, 1990 Classificação CMB (percentil) Musculatura Desenvolvida > 90 Normal > 10 – 90 Risco de Déficit de Massa Magra 5 – 10 Déficit de Massa Magra < 5 12.3 ÁREA MUSCULAR DO BRAÇO CORRIGIDA (AMBc) 12.3.1 Indicação Avalia a reserva de tecido muscular corrigindo área óssea. 12.3.2 Fórmula
12.3.3 Classificação
Normal Desnutrição leve/ moderada Desnutrição grave
AMBc > Percentil 15 Entre Percentil 5 e 15 < Percentil 5
Fonte: Frisancho, 1990.
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12.3.4 Tabelas - Valores de referência da área muscular do braço corrigida em percentis (cm²)
Fonte: Frisancho, 1990
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12.4 CIRCUNFERÊNCIA DO PESCOÇO 12.4.1 Ponto de Corte, segundo Yang
SEXO PONTO DE CORTE INTERPRETAÇÃO
MASCULINO ≥ 39 cm Elevado / Risco < 39 cm Normal
FEMININO ≥ 35 cm Elevado / Risco < 35 cm Normal
Fonte: Yang et al, 2010. 12.4.2 Ponto de Corte, média segundo sexo (Estudo Americano)
12.4.3 Ponto de Corte, segundo Estado Nutricional Ben-Noun, Sohar e Laor
ESTADO NUTRICIONAL
SEXO PONTO DE CORTE
SOBREPESO (≥ 25 kg/m²)
Masculino ≥ 37 cm Feminino ≥ 34 cm
OBESIDADE (≥ 30 kg/m²)
Masculino ≥ 39,5 cm Feminino ≥ 36,5 cm
Fonte: Ben-Noun, Sohar e Laor, 2001.
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13 MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR (MAP) 13.1 VALORES PADRÕES DA ESPESSURA DO MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR
SEXO MÉDIA MASCULINO 12,5mm
FEMININO 10,5mm Fonte: Lameu, 2004.
13.2 GRAU DE DEPLEÇÃO E DE % DE ADEQUAÇÃO DO MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR
Grau de Depleção % de Adequação Ausência de depleção > 100%
Depleção leve 90-99% de adequação Depleção moderada 60-90% de adequação
Depleção severa < 60% de adequação Fonte: Lameu, 2004.
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14 CÁLCULOS DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS 14.1 FÓRMULA PARA CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS SEGUNDO HARRIS & BENEDICT (1919) Para Homens TMB: 66,5 + (13,73 x P) + (5,3 x A) – (6,83 x I) Para mulheres TMB: 655,1 + (9,63 x P) + (1,83 x A) – (4,73 x I) TMB: Taxa de Metabolismo basal P: Peso em Kg A: Altura em cm I: Idade em anos 14.2 FÓRMULA PARA GASTO ENERGÉTICO TOTAL (GET) GET: TMB x Fator Atividade x Fator Trauma/Estresse x Fator Térmico 14.3 FATOR DE CORREÇÃO PARA CÁLCULO DA DEMANDA ENERGÉTICA
Fator
Atividade (FA)
Acamado no Ventilador 1,1
Acamado 1,2
Acamado + móvel 1,25
Deambulando 1,3
Fator Térmico (FT)
38° c 1,1
39° c 1,2
40° c 1,3
41° c 1,4
Fator Trauma ou Estresse
AIDS 1,6 - 1,8 Câncer 1,1 - 1,45 Cirurgia Eletiva 1,0 - 1,2 Desnutrição não-complicada 0,8 - 1,0 Desnutrição Grave 1,5 Diabetes mellitus 1,1 Doença Cardiopulmonar com Sepse 1,25 Doença Cardiopulmonar sem Sepse 0,9 Doença Cardiopulmonar com Cirurgia 1,3 - 1,55 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 1,2 Doença de Crohn 1,3
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Fator Trauma ou Estresse
Falência de 1 ou 2 órgãos 1,4 - 1,5 Fratura de Osso Longo 1,15 - 1,3 Fraturas Múltiplas 1,2 - 1,35 Hepatopatias 1,2 Infecções 1,1 - 1,25 Infecção Grave 1,3 - 1,35 Insuficiência Cardíaca 1,3 - 1,5 Insuficiência Hepática 1,3 - 1,55 Insuficiência Renal Aguda 1,3 Insuficiência Renal Crônica com ou sem Diálise 1,35 Jejum 0,85 - 1,0 Multitrauma com Sepse 1,6 Multitrauma Reabilitação 1,5 Paciente Não Complicado 0,85 - 1,0 Paciente Neurológico / Coma 1,15 - 1,2 Pancreatite 1,3 - 1,8 Pequena Cirurgia 1,2 Pequeno Trauma de Tecido 1,14 - 1,37 Peritonite 1,2 - 1,5 Pós-operatório Câncer 1,1 - 1,4 Pós-operatório Cirurgia Cardíaca 1,2 - 1,5 Pós-operatório Cirurgia Eletiva 1,0 - 1,1 Pós-operatório Geral 1,0 - 1,5 Pós-operatório Leve 1,0 - 1,05 Pós-operatório Médio 1,05 - 1,1 Pós-operatório Grande 1,1 - 1,25 Pós-operatório Torácico 1,2 - 1,5 Queimaduras até 20% 1,0 - 1,5 Queimaduras 20 a 50% 1,7 Queimaduras 50 a 70% 1,8 Queimaduras 70 a 90% 2,0 Queimaduras 100% 2,1 Retocolite 1,3 Sepse 1,4 - 1,8 Síndrome da Angústia Respiratória Aguda 1,35 Síndrome Intestino Curto 1,45 Transplante Medula Óssea 1,2 - 1,3 Transplante Hepático 1,2 - 1,5 Trauma Crânio Encefálico 1,4 Trauma de Tecido Moles 1,14 - 1,37 Trauma Esquelético 1,35 Trauma com Sepse 1,6
Fonte: Kinney, 1966, 1970, 1976; Wilmore, 1977; Long, 1979; Elwin, 1980; Silberman, Eusenberg, Guerra, 2002.
71
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14.4 NÍVEIS DE PROTEÍNA DE ACORDO COM OS NÍVEIS DE ESTRESSE Nível de Estresse Sem estresse Leve a Moderado Estresse Grave Relação Kcal não protéicas / g N
> 150:1 150 – 100:1 < 100 – 80:1
% VCT < 15% 15 – 20% > 20% Proteína (g/kg/dia) 0,8 – 1,0
Sem estresse, com função
renal normal, para a
manutenção
1 – 1,2 Com desnutrição
1,2 – 2,0 Catabólico (pós-operatório, sepse, hipermetabólico,
enteropatia perdedora de
proteína) 14.5 NECESSIDADES HÍDRICAS DIÁRIAS
Determinação das Necessidades Hídricas Idoso 30 ml/kg/dia < 10 kg 100 ml/kg/dia 11 – 20 kg 1000ml + 50ml/kg para cada kg > 10kg/24h 21 – 40 kg 1500ml + 20ml/kg para cada kg > 20kg/24h > 40 kg 1500ml/m2/ 24h Em quimioterapia 3000ml2/24h Em radioterapia 40ml a 50ml/kg/dia Fonte: Shills, Olson, Shike e Ross, 2003.
Necessidades Hídricas (24h) Um adulto saudável necessita em média 1ml de água por Kcal ingerida/dia
ou 2-4% do seu peso = Perdas: 30ml de urina/h em indivíduos hígidos Jovem Ativo (16 a 33 anos) 40 ml/kg Adultos (18 a 55 anos) 35 ml/kg Idosos até 75 anos 30 ml/kg Idosos > 75 anos 25 ml/kg Fonte: Waitzberg, 2006.
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CAPÍTULO IV Avaliação
Nutricional de Idosos
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1 EQUAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO PESO IDEAL (PI) 1.1 PESO IDEAL (PI) PELO IMC MÉDIO Peso Ideal = IMC médio x A² OBS: IMC MÉDIO PARA O IDOSO: 25 kg/m² 1.2 IMC DE ACORDO COM A IDADE E SEXO - PERCENTIL 50
IDADE PERCENTIL 50
Homens Mulheres 65 - 69 24,3 26,5 70 - 74 24,1 26,3 75 - 79 23,9 26,1 80 - 84 23,7 25,5 ≥ 85 23,1 23,6
Fonte: Burr e Phillips, 1984. 1.3 ESTIMATIVA DE PESO PELO MÉTODO DE CHUMLEA Método indireto, indicado principalmente para idosos, contra-indicação para pacientes com alteração do metabolismo hídrico Homem: (0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) - 81,69 Mulher: (1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) - 62,35 CB = circunferência do braço (cm) CP = circunferência da panturrilha (cm) PCSE = prega cutânea subescapular (mm) AJ = altura do joelho (cm) Fonte: Chumlea, Roche e Steinbaugh, 1985. Mulheres Negra: 60-80 anos: (AJ x 1,50) + (CB x 2,58) – 84,22 Branca: 60-80 anos: (AJ x 1,09) + (CB x 2,68) – 65,51 Homens Negro: 60-80 anos: (AJ x 0,44) + (CB x 2,86) – 39,21 Branco: 60-80 anos: (AJ x 1,10) + (CB x 3,07) – 75,81 CB = circunferência do braço (cm) AJ = altura do joelho (cm) Fonte: Chumlea, 1987.
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2 MÉTODOS E EQUAÇÕES PARA ESTIMAR A ALTURA 2.1 ALTURA DO JOELHO 2.2.1 Indicação Indicada para a determinação da estatura, principalmente de pacientes idosos. 2.2.2 Técnica
• Colocar o paciente em posição supina;
• Dobrar o joelho esquerdo em ângulo de 90° (pode ser utilizado um triângulo);
• Medir o comprimento entre a planta do pé e a superfície anterior da perna, na altura do joelho, utilizando uma régua para medir crianças;
• Calcular a estatura do paciente através da fórmula. 2.2 ESTIMATIVA DE ALTURA PELO MÉTODO DE CHUMLEA Homens de 60 a 90 anos: A = 64,19 – (0,04 x I) + (2,02 x AJ) Mulheres de 60 a 90 anos: A = 84,88 – (0,24 x I) + (1,83 x AJ)
Onde: A = altura estimada (cm) AJ = Altura do joelho (cm) I = Idade (anos) Fonte: Chumlea, Roche e Steinbaugh, 1985. Sexo Feminino Branco: 75 + (1,91 x AJ) – (0,17 x idade) Negro: 58,72 + (1,96 x AJ) Sexo Masculino Branco: 59,01 + (2,08 x AJ) Negro: 95,79 + (1,37 x AJ) Fonte: Chumlea e Guo, 1992. OBS: São fórmulas mais apropriadas para idosos, pois foram desenvolvidas com uma população de 1001 homens e mulheres brancos e negros selecionadas no NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) com idade entre 60 e 80 anos, nos EUA.
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2.3 ENVERGADURA DOS BRAÇOS OU EXTENSÃO DOS BRAÇOS 2.3.1 Indicação Pode ser útil especialmente para indivíduos em cadeiras de rodas e para idosos, com mudanças na estatura decorrentes da maturidade. Pode ser difícil realizá-la em pacientes enfermos graves, que possuem acesso venoso nos braços. 2.3.2 Fórmula para Idosos
[0,73 x (2 x envergadura do braço em metros)] + 0,43
2.4 SEMI ENVERGADURA DOS BRAÇOS 2.4.1 Indicação
É a distância da linha mediana da incisura esternal até a ponta do dedo médio. A altura é indicada para idosos e é calculada a partir de uma fórmula padrão. 2.4.2 Fórmulas Sexo Feminino Altura em cm =(1.35 x semi-envergadura em cm) + 60.1 Sexo Masculino Altura em cm =(1.40 x semi-envergadura em cm) + 57.8 Fonte: Hickson e Frost, 2003.
3 ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA 3.1 FÓRMULA IMC = Peso Atual (kg) A² (metros)
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3.2 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO OPAS
Fonte: SABE/OPAS, 2002. 3.3 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO NSI
Fonte: NSI (Nutrition Screening Initiative), 1992 3.4 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO LIPSCHITZ CLASSIFICAÇÃO IMC (kg/m²) Baixo Peso < 22 Eutrofia 22 – 27 Sobrepeso / Obesidade > 27 Fonte: Lipschitz, 1994 OBS: Não há estudos populacionais avaliando a sua utilização
IMC (Kg/m²) CLASSIFICAÇÃO
< 23 Baixo peso
23 - 28 Eutrofia ≥ 28 - < 30 Sobrepeso ≥ 30 Obesidade
IMC (Kg/m²) CLASSIFICAÇÃO
< 22 Desnutrição
22 - 24 Risco Nutricional 24 - 27 Normal
Homens: 27 - 30 Mulheres: 27 - 32
Sobrepeso
Homens: > 30 Mulheres: > 32
Obesidade
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4 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DA MASSA MUSCULAR E TECIDO ADIPOSO PARA IDOSOS 60 A 74 ANOS E 11 MESES 4.1 CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO 4.1.1 Valores Padrão de Referência Estratificada por Sexo e Idade e Classificados de acordo com o Percentil CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (cm) MASCULINO
Fonte: Frisancho, 1990.
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CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (cm) FEMININO
Fonte: Frisancho, 1990. 4.1.2 Classificação pelo Percentual de Adequação - Blackburn e Thornton, 1979
Desnutrição
Grave
Desnutrição
Moderada
Desnutrição
Leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade
CB <70% 70-80% 80-90% 90-110% 110-120% >120%
4.1.3 Classificação pelo Percentil - Frisancho, 1984
Desnutrição Risco
Nutricional Eutrofia Sobrepeso Obesidade
CB <5 5 - 25 >25 - 75 >75 - 90 >90
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4.2 CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO 4.2.1 Valores Padrão de Referência Estratificada por Sexo e Idade e Classificados de acordo com o Percentil CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (cm) MASCULINO
Fonte: Frisancho, 1981.
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CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (cm) FEMININO
Fonte: Frisancho, 1981.
4.2.2 Fórmula CMB = CB (cm) - π x [PCT (mm) / 10]
π: 3,14
4.2.3 Adequação Adequação da CMB (%) = CMB observado (cm) x 100 CMB esperado
4.2.4 Classificação pelo Percentual de Adequação - Blackburn e Thornton, 1979
Desnutrição
Grave Desnutrição Moderada
Desnutrição Leve
Eutrofia
CMB <70% 70-80% 80-90% 90-110%
4.2.5 Classificação pelo Percentil - Frisancho, 1984 Desnutrição Risco Nutricional Eutrofia
CMB <5 5 - 25 > 25
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4.3 DOBRA CUTÂNEA TRICIPTAL (DCT) 4.3.1 Valores Padrão de Referência Estratificada por Sexo e Idade e Classificados de acordo com o Percentil DOBRA CUTÂNEA TRÍCEPS (mm) MASCULINO
Fonte: Frisancho, 1990.
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DOBRA CUTÂNEA TRÍCEPS (mm) FEMININO
Fonte: Frisancho, 1990. 4.3.2 Classificação pelo Percentual de Adequação - Blackburn e Thornton, 1979
Desnutrição
Grave
Desnutrição
Moderada
Desnutrição
Leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade
DCT < 70% 70-80% 80-90% 90-110% 110-120% > 120%
4.3.3 Classificação pelo Percentil - Frisancho R, 1984
Desnutrição Risco
Nutricional Eutrofia Sobrepeso Obesidade
DCT < 5 5 - 25 > 25 - 75 > 75 - 90 > 90
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5 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DA MASSA MUSCULAR E TECIDO ADIPOSO PARA IDOSOS A PARTIR DE 60 ANOS 5.1 CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO / CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO / DOBRA CUTÃNEA TRICIPTAL 5.1.1 Valores Padrão de Referência Estratificada por Sexo e Idade e Classificados de acordo com o Percentil - Homens de 60 anos ou mais.
Fonte: NHANES III National Health and Nutrition Examination Survey. 1988 – 1991
5.1.2 Valores Padrão de Referência Estratificada por Sexo e Idade e Classificados de acordo com o Percentil - Mulheres de 60 anos ou mais.
Fonte: NHANES III National Health and Nutrition Examination Survey. 1988 – 1991
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5.2 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL POR MEIO DOS PERCENTUAIS DE ADEQUAÇÃO DE CB, CMB E PCT - HOMENS E MULHERES IDOSOS
Fonte: NHANES III National Health and Nutrition Examination Survey. 1988 – 1991
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6 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DA MASSA MUSCULAR 6.1 ÁREA MUSCULAR DO BRAÇO (AMB) 6.1.1 Fórmula
6.1.2 Classificação
6.1.3 Valores de Referência da AMB para a classificação de Idosos
Fonte: Barbosa, 2006.
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7 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DE GORDURA SUBCUTÂNEA 7.1 DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR (DCSE) 7.1.1 Valores padrão de referência estratificada por sexo e idade e classificados de acordo com o percentil DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR (mm) MASCULINO
Fonte: Frisancho, 1990.
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DOBRA CUTÂNEA SUBESCAPULAR (mm) FEMININO
Fonte: Frisancho, 1990. 7.1.2 Classificação do estado nutricional a partir da PCSE por PERCENTIS
VALORES DE REFERÊNCIA POR PERCENTIL DE PCSE
> 95º
Obesidade
5º - 95º
Eutrófico
< 5º
Desnutrição
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8 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A PARTIR DA MASSA MUSCULAR 8.1 CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA
PONTO DE CORTE
INTERPRETAÇÃO
≥ 31 cm Sem perda de Massa
Muscular
< 31 cm Perda de Massa Muscular
Fonte: WHO, 1995.
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CAPÍTULO V Avaliação
Nutricional de Gestantes
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1 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL GESTACIONAL - Aferição do peso e da estatura da mulher - Cálculo da idade gestacional 1.1 FÓRMULA - ÍNDICE DE MASSA CORPORAL
IMC: Peso (kg)
A2 (m) O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-gestacional referido (limite mínimo são 2 meses antes)
OU
O IMC calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana gestacional
CASO NÃO SEJA POSSÍVEL
Iniciar a avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional 1.2 CÁLCULO DA SEMANA GESTACIONAL Quando necessário, arredondar a semana gestacional da seguinte forma: 1,2,3 dias: considerar o número de semanas completas 4,5,6 dias: considerar a semana seguinte Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas
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1.3 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL A PARTIR DO IMC E SEMANA GESTACIONAL Avaliação do estado nutricional da gestante segundo Índice de Massa Corporal – IMC por semana gestacional
Semana Gestacional
Baixo Peso (BP) IMC ≤
Adequado (A) IMC entre
Sobrepeso (S) IMC entre
Obesidade (O) IMC ≥
6 19,9 20,0 24,9 25,0 30,0 30,1 8 20,1 20,2 25,0 25,1 30,1 30,2
10 20,2 20,3 25,2 25,3 30,2 30,3 11 20,3 20,4 25,3 25,4 30,3 30,4 12 20,4 20,5 25,4 25,5 20,3 30,4 13 20,6 20,7 25,6 25,7 30,4 30,5 14 20,7 20,8 25,7 25,8 30,5 30,6 15 20,8 20,9 25,8 25,9 30,6 30,7 16 21,0 21,1 25,9 26,0 30,7 30,8 17 21,1 21,2 26,0 26,1 30,8 30,9 18 21,2 21,3 26,1 26,2 30,9 31,0 19 21,4 21,5 26,2 26,3 30,9 31,0 20 21,5 21,6 26,3 26,4 31,0 31,1 21 21,7 21,8 26,4 26,5 31,1 31,2 22 21,8 21,9 26,6 26,7 31,2 31,3 23 22,0 22,1 26,8 26,9 31,3 31,4 24 22,2 22,3 26,9 27,0 31,5 31,6 25 22,4 22,5 27,0 27,1 31,6 31,7 26 22,6 22,7 27,2 27,3 31,7 31,8 27 22,7 22,8 27,3 27,4 31,8 31,9 28 22,9 23,0 27,5 27,6 31,9 32,0 29 23,1 23,2 27,6 27,7 32,0 32,1 30 23,3 23,4 27,8 27,9 32,1 32,2 31 23,4 23,5 27,9 28,0 32,2 32,3 32 23,6 23,7 28,0 28,1 32,3 32,4 33 23,8 23,9 28,1 28,2 32,4 32,5 34 23,9 24,0 28,3 28,4 32,5 32,6 35 24,1 24,2 28,4 28,5 32,6 32,7 36 24,2 24,3 28,5 28,6 32,7 32,8 37 24,4 24,5 28,7 28,8 32,8 32,9 38 24,5 24,6 28,8 28,9 32,9 33,0 39 24,7 24,8 28,9 29,0 33,0 33,1 40 24,9 25,0 29,1 29,2 33,1 33,2 41 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3 42 25,0 25,1 29,2 29,3 33,2 33,3
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1.4 GANHO DE PESO RECOMENDADO DURANTE A GESTAÇÃO, SEGUNDO O ESTADO NUTRICIONAL INICIAL Estado Nutricional
Inicial (IMC) Ganho de Peso (kg) total no 1º trimestre
Ganho de peso (kg) semanal médio no 2º e 3º trimestres
Ganho de peso (kg) total na gestação
Baixo Peso (BP) 2,3 0,5 12,5 – 18,0 Adequado (A) 1,6 0,4 11,5 – 16,0 Sobrepeso (S) 0,9 0,3 7,0 – 11,5 Obesidade (O) - 0,3 7,0 Fonte: WHO, 1995. 1.5 GANHO DE PESO RECOMENDADO DURANTE A GESTAÇÃO, SEGUNDO O IMC PRÉ-GESTACIONAL
Fonte: IOM, 2009.
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1.6 NECESSIDADES NUTRICIONAIS PERÍODO GESTACIONAL
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CAPÍTULO VI Avaliação
Nutricional de Indivíduos
Obesos
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1 PESO IDEAL CORRIGIDO PARA OBESIDADE (PIO) 1.1 FÓRMULA PIo (kg) = (peso atual – peso ideal) x 0,25 + peso ideal Segundo a ASPEN (1998), o peso teórico de pacientes cujo IMC seja superior a 30kg/m² deve ser calculado usando-se a fórmula de ajuste de peso ideal, já que o peso ajustado é o que melhor se correlaciona com a massa metabolicamente ativa desses indivíduos 2 CIRCUNFERÊNCIA CINTURA E RISCO PARA COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À OBESIDADE Sexo Sem Risco Aumentada Muito Aumentada Homens < 94 cm > 94 cm > 102 cm Mulheres < 80 cm > 80 cm > 88 cm Fonte: WHO, 1997. 3 RELAÇÃO OU ÍNDICE CINTURA/QUADRIL = WHR = RAQ 3.1 FÓRMULA
WHR: Circunferência da Cintura (cm) Circunferência do Quadril (cm) 3.2 INTERPRETAÇÃO SEXO Risco Aumentado Masculino < 0,9 cm Feminino < 0,8 cm Fonte: National Institute of Health, 1998. SEXO Ginóide Andróide Masculino < 1 cm > 1 cm Feminino < 0,8 cm > 0,8 cm
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VALORES DE RISCO PARA A RELAÇÃO CINTURA/QUADRIL
IDADE (anos) RISCO
MASCULINO BAIXO MODERADO ALTO MUITO ALTO
20-29 <0,83 0,83-0,88 0,89-0,94 >0,94
30-39 <0,84 0,84-0,91 0,92-0,96 >0,96
40-49 <0,88 0,88-0,95 0,96-1,00 >1,00
50-59 <0,90 0,90-0,96 0,97-1,02 >1,02
60-69 <0,91 0,91-0,98 0,99-1,03 >1,03
FEMININO BAIXO MODERADO ALTO MUITO ALTO
20-29 <0,71 0,71-0,77 0,78-0,82 >0,82
30-39 <0,72 0,72-0,78 0,79-0,84 >0,84
40-49 <0,73 0,73-0,79 0,80-0,87 >0,87
50-59 <0,74 0,74-0,81 0,82-0,88 >0,88
60-69 <0,76 0,76-0,83 0,84-0,90 >0,90
Fonte: Bray e Gray, 1988.
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CAPÍTULO VII Avaliação Avaliação Avaliação Avaliação
Nutricional de Nutricional de Nutricional de Nutricional de Indivíduos Indivíduos Indivíduos Indivíduos AmAmAmAmputadosputadosputadosputados
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1 CÁLCULO DE PESO ANTERIOR À AMPUTAÇÃO 1.1 FÓRMULA Peso anterior à amputação = Peso atual x 100 100 – porcentagem de amputação Peso Atual: o peso estimado da parte amputada é subtraído do peso ideal Estimativa de Peso Corpóreo após Amputação PARTE DO CORPO AMPUTAÇÃO (%) Braço até o ombro 6,6 Antebraço 2,3 Mão 0,8 Perna inteira 18,6 Perna acima do joelho 11,0 Perna abaixo do joelho 7,0 Pé 1,7 Fonte: Martins, 2000.
Figura 1: Porcentagens do peso correspondentes a cada segmento do corpo Fonte: Osterkamp, 1995.
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2 CÁLCULO PARA PESO CORRIGIDO
2.1 FÓRMULA Peso Corrigido: peso antes da amputação x (100 - % da parte amputação) 100 3 CÁLCULO DO IMC REAL
3.1 FÓRMULA IMC: peso corrigido / [altura² (1- Ʃ∆peso / peso antes da amputação)] Onde: Ʃ∆peso = soma da diferença de peso (peso depois da amputação - peso antes da amputação) Fonte: Tzamaloukas, 1994. Nota: Caso a amputação seja de MMII bilateral deve-se empregar o valor da estatura antes da amputação. 4 PESO IDEAL PARA AMPUTADOS Para calcular o peso ideal de indivíduos amputados, deve-se subtrair o peso da extremidade amputada do peso ideal calculado.
100
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CAPÍTULO VIII AvaliaçãoAvaliaçãoAvaliaçãoAvaliação
Bioquímica Bioquímica Bioquímica Bioquímica
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INDÍCES BIOQUÍMICOS RELACIONADOS AO ESTADO NUTRICIONAL 1 ÍNDICE DE CREATININA – ALTURA (ICA) 1.1 FÓRMULA ICA – Creatinina Urinária Atual x 100 Creatinina Urinária Ideal 1.2 INTERPRETAÇÃO Classificação (%) Depleção leve 80 – 90 Depleção Moderada 60 – 79 Depleção Severa < 60 1.3 VALORES URINÁRIOS IDEAIS DE CREATININA
HOMENS* MULHERES** Altura (cm) Creatinina Ideal (mg) Altura (cm) Creatinina Ideal (mg)
157,5 1.288 147,3 830 160,0 1.325 149,9 851 162,6 1.359 152,4 875 165,1 1.386 154,9 900 167,6 1.426 157,5 925 170,2 1.467 160,0 949 172,7 1.513 162,6 977 175,3 1.555 165,1 1.006 177,8 1.596 167,6 1.044 180,3 1.642 170,2 1.076 182,9 1.691 172,7 1.109 185,4 1.739 175,3 1.141 188,0 1.785 177,8 1.174 190,5 1.831 180,3 1.206 193,0 1.891 182,9 1.240
Fonte: Blackbum e Bistrian, 1977. NOTA: Para determinar a uréia excretada é necessário conhecer o volume urinário. * Coeficiente de creatinina (homens): 23 mg/kg de peso corpóreo ideal. ** Coeficiente de creatinina (mulheres): 18 mg/kg de peso corpóreo ideal. Excreção de nitrogênio (g): gramas de uréia excretadas nas 24 h x 46,6 %.
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2 BALANÇO NITROGENADO 2.1 FÓRMULA
Equilíbrio Nitrogenado: Ingestão de Nitrogênio nas 24 h (g) Excreção de Nitrogênio nas 24 h (g)
Ingestão de Nitrogênio (g): oferta de proteína da dieta (g) ÷ 6,25 2.2 INTERPRETAÇÃO BALANÇO RESULTADO Balanço Nitrogenado Positivo Ingestão maior que a excreção Balanço Nitrogenado Equilíbrio Ingestão igual a excreção Balanço Nitrogenado Negativo Excreção maior que a ingestão 3 PROTEÍNAS VISCERAIS: ALBUMINA, PRÉ-ALBUMINA, TRANSFERRINA E PROTEÍNA FIXADORA DE RETINOL
Grau de Depleção
Albumina g/dL
Transferrina mg/dL
Pré-Albumina mg/100 ml
Proteína Fixadora de Retinol mg/100 ml
Eutrofia 3,5 – 5,0 200 – 400 15,1 – 42 7,6 – 2,6 DPV Leve 3,4 – 3,0 150 – 199 10 – 15 < 2,6 DPV Moderada 2,9 – 2,1 100 – 149 5 – 9,9 – DPV Grave < 2,1 < 100 < 5 – Meia vida sérica 21 dias 8 a 10 dias 2 dias 10 h Nota: DPV: Depleção Proteína Visceral Fonte: The Surgical Clinics of North America, 1981. 4 ALBUMINA SÉRICA
Grau de Depleção Albumina g/dL
Eutrofia > 3,5 Depleção Leve 3,0 – 3,5 Depleção Moderada 2,4 – 2,9 Depleção Grave < 2,4 Fonte: Duarte e Castellani, 2002.
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5 CONTAGEM TOTAL DE LINFÓCITOS (CTL) OU LINFOCITOMETRIA 5.1 FÓRMULA CTL: porcentagem de linfócitos x leucócitos 100 5.2 INTERPRETAÇÃO CTL (mm³) GRAU DE DEPLEÇÃO > 2.000 Eutrofia 2.000 ~ 1.200 Depleção Leve 1.199 ~ 800 Depleção Moderada < 800 Depleção Intensa Fonte: The Surgical Clinics of North America, 1981. 6 TESTE CUTÂNEO DE HIPERSENSIBILIDADE TARDIA INTERPRETAÇÃO RESPOSTA Positiva Diâmetro médio de induração 5 mm Indivíduo Reativo 2 ou mais respostas positivas Indivíduo Relativamente 1 resposta positiva Indivíduo Alérgico Nenhuma resposta positiva 7 ÍNDICE DE RISCO NUTRICIONAL – IRN (BUZBY) 7.1 FÓRMULA IRN: [1,519 x albumina sérica (g/l)] + 41,7 x Peso Atual/Peso Usual 7.2 INTERPRETAÇÃO CLASSIFICAÇÃO FAIXAS Eutrófico > 100 Depleção Leve 97,5 - 100 Depleção Moderada 83,5 - 97 Depleção Severa < 83,5 8 COLESTEROL PLASMÁTICO E ESTADO NUTRICIONAL
VALORES NORMAIS DEPLEÇÃO NUTRICIONAL 160-200mg/dL <160mg/dL
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9 HEMOGLOBINA (HG) E HEMATÓCRITO (HT)
EXAME
SEXO
VALOR
Aceitável Moderadamente Reduzido
Gravemente Reduzido
Hg (g/100 ml) M > 12 12 ~ 10 < 10
F > 10 10 ~ 8 < 8
Ht (g/100 ml) M > 36 36 ~ 31 < 31
F > 31 31 ~ 24 < 25 Fonte: Adaptados de SAUBERLICH et al., 1974. 10 GUIA DE AVALIAÇÃO LABORATORIAL DE ANEMIAS
TESTE
LABORATORIAL
VALORES
NORMAIS
ANEMIA
FERROPRIVA
ANEMIA
MEGALO-
BLÁSTICA
ANEMIA
PERNICIOSA
ANEMIA
DE
DOENÇA
CRÔNICA
HEMACIAS M:4,0-5,2
H:4,5-5,9
< 4,00
< 5,00
< 4,00
< 4,50
< 4,00
< 4,50
< 4,00
< 4,50
HEMOGLOBINA M: 12-16
H: 14-18
< 12
< 14
< 12
< 14
< 12
< 14
< 12
< 14
HEMATÓCRITO M: 37-47
H: 42-52
< 37
< 42
< 37
< 42
< 37
< 42
< 37
< 42
VCM 80-95 < 80 > 95 > 95 ou
Normal Normal
HCM 27-31 < 27 > 31 > 31 Normal
CHCM 32-36 < 32 > 36 ou
Normal
> 36 ou
Normal Normal
Fonte: Litchford, 2002.
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11 ANEMIA QUANTO ÀS CARACTERÍSTICAS DOS ERITRÓCITOS
Fonte: Martins, 2008. 12 ANEMIA DE ACORDO COM OS ÍNDICES DE ERITRÓCITOS
Fonte: Martins, 2008. 13 LEUCOGRAMA
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14 VALORES DE REFERÊNCIA PARA EXAMES LABORATORIAIS
Fonte: Andriolo, 2005.
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CAPÍTULO IX SEMIOLOGIA
NUTRICIONAL
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1 SEMIOLOGIA NUTRICIONAL 1.1 PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Fonte: Duarte e Borges, 2007.
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1.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS ÀS DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS
Fonte: Duarte e Castellani, 2002.
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CAPÍTULO X FICHAS DE
AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL E TRIAGEM
NUTRICIONAL
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1 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL ADAPTADA (ASG)
Nome: Sexo: M ( ) F ( ) Idade: Pavimento: Enf.: Leito: Matrícula: Diagnóstico: Data da Avaliação: / /
A) ANAMNESE 1 – Peso corpóreo (1) Mudou nos últimos 6 meses ( ) sim ( ) não (2) Continua perdendo atualmente ( ) sim ( ) não Peso Atual: _____ kg Peso Habitual:___ kg Perda de Peso (PP): 30,9 % se > 10% (2) ( ) se < 10% (1) ( ) Total parcial de pontos: ____ 2 – Dieta (1) Mudança de dieta ( )sim ( )não MUDANÇA FOI PARA: (1) ( ) dieta hipocalórica (2) ( ) dieta pastosa hipocalórica (2) ( ) dieta líquida > 15 dias ou solução de infusão intravenosa > 5 dias (3) ( ) jejum > 5 dias (2) ( ) mudança persistente > 30 dias Total parcial de pontos: ____ 3 – Sintomas gastrintestinais (persistem por mais que duas semanas) (1) ( ) disfagia e/ou odinofagia (1) ( ) náuseas (1) ( ) vômitos (1) ( ) diarréia (2) ( ) anorexia, distensão Total parcial de pontos: ____
4 – Capacidade funcional física (por mais de duas semanas) (1) ( ) abaixo do normal (2) ( ) acamado Total parcial de pontos: 5 – Diagnóstico (1) ( ) baixo estresse (2) ( ) moderado estresse (3) ( ) alto estresse
Total parcial de pontos: ____ B) EXAME FÍSICO (0) Normal (+1) leve ou moderado (+2) gravemente depletado ( ) perda gordura subcutânea (tríceps, tórax) ( ) músculo estriado ( ) edema sacral ( ) ascite ( ) edema tornozelo Total parcial de pontos: ____ Somatório do Total parcial de pontos: ____ C) CATEGORIAS DA ANSG Bem Nutrido: < 17 pontos Desnutrido Moderado: 17 a 22 pontos Desnutrido grave: > 22 pontos OBSERVAÇÕES:
Fonte: Detsky e et al, 1984.
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2 MINI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL - MAN
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3 TRIAGEM DE RISCO NUTRICIONAL - STRONGKids
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4 FICHA DE RASTREAMENTO NUTRICIONAL - NRS 2002
FICHA DE RASTREAMENTO NUTRICIONAL CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL (NRS 2002 – Modificado) FASE I
1. Apresenta IMC < 20,5? S ( ) N ( ) 2. Perdeu peso nos últimos 3 meses? S ( ) N ( ) Se sim, quantos quilos? 3. Houve redução na ingestão alimentar na última semana? S ( ) N ( ) 4. Portador de doença grave, mau estado geral ou em UTI? S ( ) N ( ) Sim: Se a resposta for “sim” para qualquer questão, continue e preencha FASE II Não: Se a resposta for “não” para todas as questões, reavalie o paciente semanalmente. Se for indicada uma cirurgia de grande porte, continue e preencha FASE II)
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO NUTRICIONAL (NRS – MODIFICADO) FASE II Ausente Escore 0 Estado Nutricional normal Ausente Escore 0 Necessidades Nutricionais Normais
Leve Escore 1
Perda de peso > 5% em três meses ou ingestão alimentar de 50% a 75% das necessidades
calóricas na última semana
Leve Escore 1
Fratura de colo de fêmur, pacientes crônicos, em particular com complicações agudas, cirrose, DPOC, hemodiálise crônica, diabetes e câncer.
Moderado Escore 2
Perda de peso > 5% em dois meses ou IMC entre 18,5 e 20,5 + queda do estado geral ou ingestão
alimentar de 25% a 50% das necessidades calóricas na última semana
Moderado Escore 2
Cirurgia abdominal de grande porte, acidente vascular encefálico, pneumonia grave, câncer
hematológico (leucemias e linfomas).
Grave Escore 3
Perda de peso > 5% em um mês (>15% em três meses) ou IMC < 18,5 + queda do estado geral,
ingestão alimentar de 0% a 25% das necessidades calóricas na última semana
Grave Escore 3
Traumatismo de crânio, Transplante de medula óssea, pacientes de terapia intensiva
(APACHE >10)
IDADE : Se > 70 anos adicione 1 ao escore final = Escore Total ajustado para idade SOMA DOS ESCORES: + = ESCORE TOTAL Escore ≥ 3: o paciente está nutricionalmente no limite de risco e o cuidado nutricional é iniciado Escore < 3: reavaliar o paciente a cada dez dias. Se o paciente tem indicação para cirurgia de grande porte, considerar plano de cuidado nutricional para evitar riscos associados.
Fonte: K. Barendregt, P.B. Soeters, S.P. Allison, J. Kondrup. ESPEN Rastreamento de Risco Nutricional, 2002. Bases de nutrição clínica. 3 ed. - Rio de Janeiro: Ed. Rubio, 2008
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5 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PRODUZIDA PELO PRÓPRIO PACIENTE (ASG-PPP)
5.1 ETAPA RESPONDIDA PELO PACIENTE
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5.2 ETAPA RESPONDIDA PELO PROFISSIONAL ÁREA DA SAÚDE
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6 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL PARA PACIENTES EM DIÁLISE A) História Clínica 1 – Alteração no peso (mudanças total nos últimos 6 meses) (1) sem alteração no peso ou ganho (2) perda de peso < 5% (3) perda de peso de 5% a 10% (4) perda de peso de 10% a 15% (5) perda de peso > 15% 2 – Ingestão Alimentar (1) sem alteração (2) alimentação sólida subótima (3) dieta líquida completa ou diminuição total moderada (4) dieta líquida hipocalórica (5) jejum 3 – Sintomas gastrintestinais (1) sem sintomas (2) náuseas (3) vômitos ou sintomas moderados (4) diarréia (5) anorexia grave 4 – Capacidade funcional física (diminuição funcional relacionada à nutrição) (1) nenhuma (melhorada) (2) dificuldade com deambulação (3) dificuldade com atividade normal (4) atividade leve (5) acamado com pouca ou nenhuma atividade
5 – Comorbidades (1) duração máxima da diálise < 12 meses e restante saudável (2) duração máxima da diálise 1 a 2 anos e comorbidade leve (3) duração máxima da diálise 2 a 4 anos ou idade > 75 anos ou comorbidade moderada (4) duração máxima de diálise > 4 anos ou comorbidade grave (5) múltiplas comorbidades muito graves B) EXAME FÍSICO 1 – Diminuição das reservas de gordura ou perda da gordura subcutânea (sob os olhos, tríceps, bíceps, tórax) (1) sem alteração (2) (3) moderado (4) (5) grave 2 – Sinais de perda muscular (têmpora, clavícula, escápula, costelas, quadríceps, joelho, interósseo) (1) sem alteração (2) (3) moderado (4) (5) grave C) CATEGORIAS DA ANSG Bem Nutrido: até 8 pontos Desnutrido Leve: 9 a 23 pontos Desnutrido Moderado: 24 a 31 pontos Desnutrido Grave: > 31 pontos
Fonte: Kalantar-Zadeh, 1999.
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7 FICHA DO ESCORE DE DESNUTRIÇÃO-INFLAMAÇÃO (MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE)
Fonte: Kalantar-Zadeh, 2001.
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8 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL
Fonte: Detsky et al, 1984.
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9 EXAME FÍSICO DO ESTADO NUTRICIONAL DA AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL
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10 CATEGORIAS DO ESTADO NUTRICIONAL SEGUNDO A AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL
Fonte: Martins, 2008.
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CAPÍTULO XI RECOMENDAÇÕES
NUTRICIONAIS
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1 INSUFICIÊNCIA RENAL
FASE NÃO-DIALÍTICA OU CONSERVADORA
Quilocalorias (kcal/kg) Repleção de peso 35 – 45 Manutenção 35 Redução 25 – 30
Carboidratos 50 – 65% do total de calorias
Lipídios 25 – 35% do total de calorias
Saturados (origem animal) < 10% Monoinsaturados (óleo de oliva e canola) 10 – 15% Polinsaturados (óleo soja, milho, girassol) 10% TFG (ml/min) Proteína (g/kg/dia) > 60 Sem restrição (0,8 – 1,0) 25 – 60 0,6 (50 a 60% proteína alto valor
biológico) < 25 0,6 (50 a 60% de proteína de alto valor
biológico) ou 0,3 + suplementação com mistura de aminoácidos essenciais e cetoácidos
Micronutrientes Sódio (g) 1-3(individualizado para pressão arterial
e edema) Potássio (g) Individualizado, usualmente sem
necessidades de restrição Líquido Normalmente sem necessidade de
restrição Fósforo (mg) 800 ou < 10 mg/kg/dia Cálcio (mg) 1000 - 1500 Fonte: Cuppari, 2005.
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FASE DIALÍTICA - HEMODIÁLISE
Quilocalorias (kcal/kg) Repleção de peso 35 – 45 Manutenção 32 – 38 (média 35) Redução 25 – 30 Proteína (g/kg) Manutenção 1,2 (50 – 80% AVB) Carboidratos 50 - 60% do total de calorias Fibras (g) 20 – 25 Lipídios 25 - 35% ou o restante de calorias estimadas Micronutrientes Sódio (g) 1 – 3 (individualizada para pressão arterial e
retenção hídrica) Potássio (g) 1 - 3 Líquido 500 ml + volume urinário 24 h Fósforo (mg) 800 – 1200 Cálcio (mg) 1000 - 1500 Fonte: Cuppari, 2005. FASE DIALÍTICA – DIÁLISE PERITONEAL
Quilocalorias (kcal/kg) incluindo a glicose do dialisato Repleção de peso 35 – 50 Manutenção 25 – 35 Redução 20 - 25 Proteína (g/kg) Repleção e peritonite 1,4 – 1,6 Manutenção 1,2 – 1,3 Carboidratos 35% do total de calorias Fibras (g) 20 – 25 Lipídios 35% ou o restante de calorias estimadas Micronutrientes Sódio (g) 3 – 4 (individualizada para pressão arterial e
retenção hídrica) Potássio (g) Não restringir, exceto se o nível sérico for alto Líquido Não restringir, depende da PA e retenção hídrica Fósforo (mg) 1000 – 1200 Cálcio (mg) 1000 - 1500 Fonte: Cuppari, 2005.
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2 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Proteína 1,2 a 1,7g/kg Lipídios 30 a 45% Carboidratos 40 a 55% Preservação do QR Kcal Harris Benedict Fonte: Mahan e Escott-Stump, 2010.
• Vitamina C adicional para os pacientes que ainda fumam = 1 maço de cigarro= 16mg de vitamina C adicional.
• Cálcio e magnésio (DRI) ver tabela
• Vitamina D e K adicionar caso necessário
• Em caso de cor pulmonale e retenção hídrica requer restrição de sódio e de líquidos.
• Dependendo dos diuréticos prescritos a ingestão de potássio deve ser necessária.
3 DOENÇAS HEPÁTICAS
Hepatopatia Proteína g/kg/dia
Energia kcal/kg/dia
CHO (%) LIP (%) Objetivos
Hepatite aguda ou crônica
1,0 a 1,5 30 a 40 67 a 80 20 a 33 Prevenir desnutrição Favorecer
regeneração Cirrose
compensada ou descompensada
1,0 a 1,5 30 a 40 67 a 80 20 a 33 Prevenir desnutrição Favorecer
regeneração Desnutrição 1,0 a 1,8 30 a 50 72 28 Tratar
desnutrição Colestase 1,0 a 1,5 30 a 40 73 a 80 20 a 27 Tratar má
absorção Encefalopatia Grau 1 ou 2 Grau 3 ou 4
0,5 a 1,2
0,5
25 a 40 25 a 40
75 75
25 25
Suprir necessidades nutricionais
sem precipitar EH
Transplante Pré Pós
1,2 a 1,75
1,0
30 a 50 30 a 35
70 a 80
>70
20 a 30
<30
Restaurar ou manter estado
nutricional Fonte: Cuppari, 2005.
• Zinco suplementação de 220mg em hepatopatas com redução de zinco plasmático pode melhor cãibras musculares comuns nesses pacientes.
• A retenção de sódio é indicada em caso de retenção hídrica. Pacientes hospitalizados poderão requerer restrição severa de Na (250 a 500 mg/dia), o que corresponde 0,63 a 1,3g de sal.
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Necessidades nutricionais após transplante hepático
Nutrientes Condição Necessidades Nutricionais Calorias
Paciente estável Paciente desnutrido
1,3 x GER 1,5 x GER
Proteína Pós-operatório imediato E suspeita de rejeição Insuficiência renal e diálise
1,5 a 2,0 g/kg/dia 1,2 g/kg/dia
Carboidrato Estável Diabetes
70 % de calorias não protéicas Dieta para diabético
Lipídios Estável Má-absorção Pancreatite
30% de calorias não protéicas TCL e TCM Jejum ou oferta mínima de lipídios
Líquidos Estável Perdas urinárias
1 mL/ kg de peso seco Repor
Eletrólitos
Hiponatremia Hipernatremia Ascite grave, edema Hipocalemia Hipercalemia Hipofosfatemia Hiperfosfatemia Hipomagnesemia
Líquidos: 1 a 1,5 L/dia Líquido Sódio: 2 a 4 g/dia Suplementar potássio Ingestão de potássio Suplementar fósforo Carreadores de fósforo Suplementar magnésio
Fonte: Cuppari, 2005.
4 INSUFICIÊNCIA CARDIACA Proteína Desnutrição Até 2 g/kg Eutróficos 1g/kg Restrição Protéica (função renal) 0,8 g/kg Lipídios 25 a 30% Carboidratos 50 a 60% Kcal Harris Benedict ou 25 a 30 cal/kg
peso ideal/dia Fonte: Cuppari, 2005.
• Sódio: é indicada dieta hipossódica mesmo em pacientes assintomáticos para prevenir retenção hídrica: Reduzir a ingestão de sódio para não mais de 2 g (5 g de sal/dia) = no máximo 3 colheres de café rasas de sal = 3 g + 2 g de sal dos próprios alimentos).
• Dieta Hipossódica: 100mEq/dia = 2400mg de Na = 6g de Cloreto de Na (sal de cozinha).
• Potássio: o uso de diuréticos são espoliadores de potássio, deve-se aumentar o consumo de frutas, legumes e verduras e em alguns casos deve-se suplementar.
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5 CÂNCER
Fonte: CONSENSO NACIONAL DE NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA, 2009.
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Calorias Proteínas Lipídios
Obesos ou manutenção: 21 - 25 kcal/kg/d
Pacientes com comprometimento hepático e renal: 0,5 - 0,8 g/kg/d
20 - 30% VCT
Adultos Sedentários: 25 - 30 kcal/kg/d
Pacientes não estressados: 1,0-1,5 g/kg/d
Para tentar promover ganho de peso ou em
pacientes anabólicos: 30 - 35kcal/kg/d
Pacientes hipermetabólicos ou com perda aumentada: 1,5 - 2,0
g/kg/d Má-absorção: 35 kcal/kg/d
ou mais
Fonte: Projeto Diretrizes, 2011.
6 SIDA
SIDA Assintomáticos SIDA Sintomáticos
25 a 30 kcal/kg de peso atual 0,8 a 1,25g de Ptn/kg dia
35 a 40 kcal/kg de peso dia 1,5 a 2g de PTN/kg peso dia
120:1 cal não protéicas /g de Nitrogenio 35 kcal/kg de peso por dia 2 a 3 g de Ptn kg/dia
Fonte: Cuppari, 2005.
SIDA Assintomáticos/Estável SIDA Sintomáticos 30 a 35 kcal/kg de peso atual 1,2g de Ptn/kg peso atual/dia
40 kcal/kg de peso dia 1,5 de Ptn/kg peso atual/dia
Vitaminas A, B, C, E, zinco e selênio ≥ 100% das DRI’s Fonte: Projeto Diretrizes, 2011.
7 ESOFAGITE
Característica Recomendação Nutricional
Valor energético total Suficiente para manter o peso ideal. Se necessário, programar a perda de peso
Lipídios Hipolipídica (< 20% das calorias totais Evitar alimentos e preparações gordurosas, uma vez que a CCK diminui a pressão do EEI(esfíncter esofágico inferior)
Consistência da dieta Fase aguda: líquida ou semilíquida, com evolução até livre (cm melhora da disfagia)
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Fracionamento 6 a 8 refeiçoes de pequenos volumes, para evitar o refluxo Líquidos Preferencialmente entre as refeições – evitar nas refeições
principais (almoço e jantar), para diminuir o volume ingerido
Excluir Alimentos que diminuem a pressão do EEI: café, chá preto, mate, bebidas alcoólicas e chocolate Alimentos que irritam a mucosa inflamada: sucos e frutas ácidas, tomate Alimentos que estimulam a secreção ácida: com alto teor de purinas (consume), caldo com alto teor protéico
Recomendações gerais Não comer antes de dormir( espaço de 2 horas) Comer em posição ereta Não se recostar ou deitar após a refeição Manter horários regulares entre as refeições para evitar aumento do volume das refeições Não usar roupas e acessórios apertados Manter a cabeceira da cama elevada
Fonte: Cuppari, 2005.
8 GASTRITE E ULCERA GASTROINTESTINAL
Característica Recomendação Nutricional VET Suficiente para manter ou recuperar ou recuperar o
estado nutricional Distribuição calórica Normal Consistência Geral ou adaptada as condições da cavidade oral Fracionamento 4 a 5 refeições por dia(evitar longos períodos em jejum) Alimentos com efeito positivo
Ricos em fibras alimentares(vegetais em geral): a fibra apresenta efeitos benéficos-age como tampão, reduz a concentração de ácidos biliares no estomago e diminui o tempo de trânsito intestinal, o que leva a menor distensão
Alimentos a serem evitados Bebidas alcoólicas: o álcool é um potente irritante da mucosa gastrointestinal Café: mesmo que seja do tipo descafeinado, leva ao aumento da produção de ácido gástrico, resultando na irritação da mucosa Refrigerantes: a base de cola e em especial seven up são relacionados ao aumento da produção ácida. Alem disso, por serem gasosos provocam a distensão gástrica e podem relacionar-se a dispepsia Pimenta vermelha: possui capsaicina, substancia irritante gastrointestinal Pimenta preta: também é irritante, porem a substancia ainda não foi identificada Mostarda em grão, chili e chocolate são irritantes
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Frutas ácidas Respeitar a tolerância do paciente. O ph do estomago é mais acido que qualquer fruta, por isso não seria necessário evita-las. No entanto, alguns pacientes relatam dispepsia após ingerir alimentos cítricos
Ambiente durante a alimentação
Procurar fazer a refeição em ambiente tranqüilo, comer devagar e mastigar bem os alimentos
Fonte: Cuppari, 2005.
9 DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
Característica Recomendação Nutricional
VET GEB X F Ativ X 1,75 (levando em conta o hipermetabolismo das DIIS)
PTN 1.0 a 1,5g (até 2g para desnutrido) kg de peso ideal por dia
LIP Hipolipídica > que 20% das calorias totais, uma vez que podem piorar (pode haver deficiências de sais biliares)
CHO Fase aguda
Isenta de lactose (evitar leite e derivados) a lactase é uma enzima de frágil inserção na mucosa intestinal e seus níveis podem estar diminuídos na diarréia, havendo intolerância Controle de mono e dissacarídeos para evitar soluçoes hiperosmolares que possam aumentar a diarréia Rico em fibras solúveis (por ação das bactérias intestinais formam ácidos graxos de cadeia curta, que constituem importante fonte de energia para as células intestinais) e pobre em fibras insolúveis (para auxiliar no controle da diarréia)
CHO Fase remissão
Evoluir progressivamente o teor de fibras insolúveis
Antifermentativa Evitar alimentos relacionados a formação de gases: brócolis, couve flor, couve, repolho, nabo, cebola crua, pimentão verde, rabanete, pepino, batata doce Grão de leguminosas, feijão, ervilha seca, grão de bico, lentilha Frutos do mar (especialmente mariscos e ostra) Melão, abacate, melancia Ovo cozido ou frito consumido inteiro sementes oleaginosas: nozes, castanhas, amendoin, castanha de caju bebidas gasosas refrigerantes excesso de açúcar doces concentrados como goiabada, cocada, lembrar que a formação de gases é muito individual, mantendo relação com a flora bacteriana intestinal
Via de administração Oral (fase de remissão) Enteral e parenteral (fase aguda)
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Nutrientes Específicos Glutamina Importante fonte de energia para células de rápida
proliferação (intestinais, linfócitos e fibroblastos) Mantém a estrutura, o metabolismo e as funções intestinais durante estados em que pode haver comprometimento da barreira mucosa (30g/dia)
Arginina e glutamina Ativadores potentes de células polimorfonucleares e células T (melhora da resposta imunológica)
Ácido graxo Omega 3 Contribui para diminuir a resposta inflamatória 3 a 5 g por dia
Fonte: Cuppari, 2005.
10 PANCREATITE AGUDA
Característica Recomendação Nutricional VET 25 a 35 Kcal/kg peso ideal/ dia (considerar o grau do
hipermetabolismo) PTN 1,2 a 1,5 g de PTN/kg de peso ideal/dia. É indicada a
suplementação com glutamina, devido o hipermetabolismo
Parenteral Formulada para atender as necessidades nutricionais: Solução lipídica: 25 a 30% das calorias não protéicas. Os lipídios têm pouca estimulação sobre o pâncreas quando administrados via endovenosa Em pacientes com hiperlipidemia tipo I e IV, deve-se usar soluções lipídicas com cautela. Acompanhar os Triglicerídeos séricos, pois pode haver hipertrigliceridemia
Enteral Quando se opta por essa via, a posição da sonda deve ser jejunal, após o ângulo de Treitz e a fórmula precisa ser elementar para diminuir a estimulação pancreática
Fonte: Cuppari, 2005.
11 PANCREATITE CRÔNICA
Característica Recomendação Nutricional Calorias 35 kcal/kg/dia Proteínas 1,0 a 1,5 g/kg/dia Lipídios 0,7 a 1,0 g/kg/dia Fonte: Projeto Diretrizes, 2011.
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12 CIRURGIA
Nível de estresse Energia Estimada
(Kcal/kg/dia) Necessidade Não
Protéica/gN CHO (%)
LIP (%)
PTN (%)
0 30 a 35 150:1 60 25 15 1 a 3 25 a 30 80 a 100:1 50 < 30 20
Fonte: Cuppari, 2005.
13 OBESIDADE
Kcal 15 a 20 kcal/kg de peso atual CHO 55 a 60% PTN 15 a 20%
Gordura 20 a 25% (7% de gordura saturada, 10% de gordura poliinsaturada
e 13% de gordura monoinsaturada) Fibras 20 a 30g por dia Álcool Não é aconselhável
Colesterol Não mais que 300 mg por dia Vitaminas e
minerais São atingidos os requerimentos totais nos planos de 1200 kcal ou
maiores NaCl Adequada a situação biológica individual
Liquidos 1500 cc pra cada 1000 kcal Distribuição 6 refeições /dia
Fonte: Cuppari, 2005.
14 GASTROPLASTIA
Característica Recomendação Nutricional
Via de administração:
Oral: No entanto, se no período de 3 a 5 dias não for possível alimentação via oral, iniciar a terapia nutricional parenteral.
Evolução de Consistência
Dieta zero: 1º dia pós-operatório (PO), geralmente até dois dias. Dieta líquida restrita ou líquida de prova: no 3º dia / Duração: 1 dia Dieta líquida completa: Duração: cerca de 1 mês Dieta líquida pastosa ou semilíquida: Duração variável / Dieta de transição Dieta pastosa: Duração cerca de 1 mês Dieta branda: Duração indeterminada, dependendo da tolerância do paciente Dieta normal: conforme tolerância do paciente, sem restrição
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Alimentos permitidos em cada fase:
Dieta zero: nenhum alimento Dieta líquida restrita: água de coco, chás claros (sem açúcar) e gelatina. Dieta líquida completa: refrescos não ácidos, gelatina (sem açúcar), caldo de carne e frango (coados), bebidas isotônicas. Dieta pastosa: alimentos em forma de purê, mingau, carnes batidas ou trituradas. Dieta branda: alimentos picados, moídos e desfiados, legumes cozidos, picados e sem cascas. Dieta geral: introdução de leguminosas, verduras cruas e teor normal de lactose.
Período de tempo de cada fase:
Dieta líquida restrita: 1 dia, pois é muito restrita em calorias e nutrientes. Dieta líquida completa: 1 mês, sendo que para assegurar um melhor valor nutricional é necessário suplementação protéico calórica. Dieta pastosa: 1 mês, sendo que esta dieta possui um bom valor nutricional. Dieta branda: individual, durando cerca de 1 mês. Dieta geral: é a ultima fase, sendo a transição final.
Volume a ser ofertado em cada fase:
Dieta líquida restrita: 20 ml/hora Dieta líquida completa: mantem-se 20 ml/hora, com pequenas evoluções, que depende da individualidade do paciente. Dieta pastosa: oferta máxima de 100 ml/refeição. Nesta fase o fracionamento preconizado é de 5 a 6 refeições por dia. Dieta branda: não deve ultrapassar 150 ml/ refeição. Nesta etapa tem que se avaliar a tolerabilidade, podendo-se aumentar ou reduzir o volume ofertado. Dieta geral: volume individual para cada paciente.
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VET Processo dietético adaptativo inicial: 5 Kcal/peso desejável (300 a 500 Kcal/dia Progressão dietética: 15 a 20 Kcal/kg de peso ajustado/dia
Fonte: Ikemori e Matos, 2007; Caruso e Silva, 2005.
15 SEPSE
Proteína Não estressado Aumento da demanda metabólica
0,8g/kg Até 2,0g/kg
Calorias 25 a 30 kcal/kg ou Harris benedict
Fonte: Mahan e Escott-Stump, 2010.
16 DISLIPIDEMIAS
Nutrientes Recomendação Nutricional
Gordura total 25 a 35% das calorias totais
Ácidos graxos saturados < 7% das calorias totais
Ácidos graxos poliinsaturados Até 10% das calorias totais
Ácidos graxos monoinsaturados Até 20% das calorias totais
Carboidratos 50 a 60% das calorias totais
Proteínas Aproximadamente 15% das calorias totais
Colesterol < 200 mg/dia
Fibras 20 a 30 g/dia
Calorias Para atingir e manter o peso desejável
Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2001.
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Nutrientes Recomendação Nutricional
Gordura total 20 a 35% das calorias totais
Ácidos graxos saturados ≤ 7% das calorias totais
Ácidos graxos poliinsaturados ≤ 10% das calorias totais
Ácidos graxos monoinsaturados ≤ 20% das calorias totais
Carboidratos 50 a 60% das calorias totais
Proteínas 15% das calorias totais
Colesterol ≤ 200 mg/dia
Fibras 20 - 30 g/dia
Calorias Ajustado ao peso desejável
Fonte: Projeto Diretrizes, 2011.
17 QUEIMADOS
Nutrientes Recomendação Nutricional Proteína
20 a 25% de alto valor biológico
Balanço de nitrogênio
<10% ferida aberta: 0,02g de nitrogênio/kg/dia 11 a 30% ferida aberta: 0,05g de nitrogênio/kg/dia >31% ferida aberta: 0,12g de nitrogênio/kg/dia
Lipídios 12 a 15% Carboidrato 7mg/kg Fonte: Mahan e Escott-Stump, 2010.
Fórmulas para Necessidades Nutricionais para Queimados CURRERI Necessidade de Calorias (kcal/dia): (25 x peso kg) + (40 x % de área queimada) PENNISI Necessidades de Calorias (kcal/dia) Adultos: (20 x peso kg) + (70 x % de área queimada) Necessidades de Calorias (kcal/dia) Crianças: (60 x peso kg) + (35 x % de área queimada) Necessidade Protéica (g/dia) Adultos: (1g x peso kg) + (3g x % de área queimada) Necessidade Protéica (g/dia) Crianças: (3g x peso kg) + (1g x % de área queimada) McHAURIN et al TMB (kcal/m2/h): 54,3 – 1,2 x (idade em anos) – 0,025 x (idade)2 – 0,00018 (idade)3
Necessidade Calórica (kcal/dia): TMB (kcal/m2/h) x [2,34 – 1,34 EXP (-0,03 x porcentagem de área queimada)] x área corporal (m2) x 24 (h/dia) x 1,25 Nota: Reduzir em 7 a 10% para as mulheres
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Suplementação Vitamínica e Sais Minerais Diário - % Área Queimada > 20% e > 3 anos de idade 500mg vitamina C 10000UI vitamina A 200mg sulfato de zinco - % Área Queimada > 20% e < 3 anos de idade 250mg vitamina C 2 x dia 5000UI vitamina A 100mg sulfato de zinco 18 FIBROSE CÍSTICA Nutrientes Recomendação Nutricional Calorias (hipercalórica) 110 a 200% em relação as necessidades
energéticas Lipídios (hiperlipídica) 35 a 40% (TCM) Sódio 2 a 4 mEq/kg/dia Fonte: Projeto Diretrizes, 2011. 19 TRAUMA Nutrientes Recomendação Nutricional Calorias Críticos: 20 a 25 kcal/kg/dia
Estáveis: 25 a 30kcal/kg/dia Proteínas 1,2 a 2,0 g/kg/dia Carboidratos 3 a 4 g/kg/dia
40% - 55% do VCT Lipídios 1 g/kg/dia
25% - 30% do VCT Fonte: Projeto Diretrizes, 2011.
Situação Clínica Necessidades Nutricionais
Estimadas Kcal/kg/dia Necessidades Protéicas
Estimadas g/kg/dia Trauma Moderado 25 1,2 - 1,5 Trauma Grave 20 - 25 1,5 - 2,0 Trauma Crânio Encefálico - Sem paralisia - Com paralisia
30 25
1,2 - 2,0 1,2 - 2,0
Trauma Raquimedular Com Paraplegia
20 - 22 1,2 - 1,5
Fonte: Projeto Diretrizes, 2011.
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20 PACIENTE GRAVE OU CRÍTICO Nutrientes Recomendação Nutricional Calorias 20 a 25 kcal/kg/dia, respeitando tolerância - Fase
Aguda Após fase aguda: 25 a 30kcal/kg/dia
Proteínas Catabolismo Moderado: 1,2 a 1,5 g/kg/dia Hipercatabólico: 1,5 a 2,0 g/kg/dia
Fonte: Projeto Diretrizes, 2011. 21 CARDIOPATIA CONGÊNITA
Valor Energético Total 120 a 160 kcal /kg ou VCT = TMB x FI x FA x FT Pacientes críticos = apenas TMB
Proteína 8 a 10% do VCT Lactentes: até 4g/kg Crianças: até 3g/kg 150 até 200 kcal não protéica / g de nitrogênio
Lipídio 35 a 50% do VCT Carboidrato 45 a 65% do VCT Sódio 46 a 69 mg/ kg
0 a 6 meses = 0,12 g 7 a 12 meses = 0,37 g 1 a 3 anos = 1 g 4 a 8 anos = 1,2 g
Potássio 78 a 117 mg/kg 0 a 6 meses = 0,4 g 7 a 12 meses = 0,7 g 1 a 3 anos = 3 g 4 a 8 anos = 3,8 g
Fonte: Vasconcelos et al, 2011. 22 SÍNDROME NEFRÓTICA
Nutriente Adulto Criança Caloria (kcal/kg) 30 - 35 100 - 150 Proteína (g/kg) 0,8 – 1,0 1,0 – 2,0 Lipídios (% do VET) ≤ 30 ≤ 30 Cloreto de sódio (g) 3,0 3,0 Fonte: Riella e Martins, 2013.
23 ÚLCERA DE PRESSÃO
Calorias 30 a 35 kcal/kg Proteína 1,2 a 1,5 g/kg Vitaminas e minerais IDR Fonte: Projeto Diretrizes, 2011.
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24 DIABETES
Nutrientes UND BDA NCEP
II ADA EASD ALFEDIAM
Proteínas % 10-15 15 10-20 10-20 10-20
Gorduras % 30-35 <30
80 a 90 distribuídas entre CHO
e LIP totais; 60-70 entre
CHO e AGMI
< 30 30-40
AGS % < 10 8-10 < 10 < 10 < 10
AGMI % 10-15 Até 15
60-70 distribuídas entre CHO
e AGMI
Ajuste individual da relação
entre AGMI/CHO
10-20
AGPI % 10 Até 10 Até 10 Até 10 Cerca de 10
Colesterol mg/dia Até 300
Até 300
Até 300
< 300, se LDL ↑
< 300
CHO %
50-55 (ou 45 + AGMI
elevados)
Até 55
80 a 90, distribuídas entre CHO e gorduras
totais
Ajuste individual da relação
entre AGMI/CHO
45-55 (ajuste
individual)
CHO Complexos
% Preferência 90% Preferência
Sacarose %
Agregar sacarose ou frutose até
25g/dia
Até 10% se compensado
< 10 < 10
Nota: AGS: ácidos graxos saturados; AGMI: ácidos graxos monoinsaturado; AGPI: ácidos graxos polinsaturados; CHO: carboidratos; BDA: Associação Britânica de Diabetes; NCEP: National Cholesterol Education Program; ADA: American Diabetes Association; ALFEDIAM: Associação Européia para o Estudo de Diabetes
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES - 2010
VET Conforme necessidades individuais
Carboidratos Totais 45% - 60% VET
Sacarose Sem restrições
Frutose Não recomendada a adição
Fibra Alimentar Mínimo 20g / dia
Gordura Total Aproximadamente 30% VET
AGS < 7% do VET
AGPI Até 10% do VET
AGMI Completar de acordo com objetivos de
tratamento
Colesterol < 300 mg/dia
Proteína 15% - 20% do VET
Nota: AGS: ácidos graxos saturados; AGMI: ácidos graxos monoinsaturado; AGPI: ácidos graxos polinsaturados; VET: Valor energético total
RECOMENDAÇÕES
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Vasconcelos, FC; Moura, SMSF; Marques, SSF; Mota, ES; 2013
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