Manual Básico de Ecografia

CURSO TALLER BASICO DE ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA.

INDICE

Fundamentacin .. 3

Objetivo general 5

Objetivos especficos .. 5

Perfil de ingreso 6

Perfil de egreso . 6

Perfil de los docentes ... 7

Estructura curricular y duracin .. 8

Contenido curricular . 10

Mdulo 1 . 11

Mdulo 2 . 20

Mdulo 3 . 26

Sede 27

PLAN DE ESTUDIOSNombre:

CURSO TALLER BASICO

DE ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA.

Fundamentacin

Los avances tecnolgicos y cientficos han hecho que la prctica

actual de la obstetricia ya no se conciba sin la aplicacin de la ecografa

prenatal. Tal mtodo, que es relativamente accesible a la poblacin, ha ganado

popularidad de manera muy rpida, an cuando los resultados perinatales

continan brindando muchas dudas.

De acuerdo con datos no publicados del Instituto Mexicano de

Diagnstico y Tratamiento Prenatal, cerca de un 40% de los mdicos que

ofrecen a sus pacientes el servicio de ultrasonografa obsttrica en Mxico, lo

realizan ellos mismos en su consultorio. Otro 40% lo confan a radilogos en su

gabinete o a tcnicos de ultrasonido, y solamente un 17% encuentran la

disponibilidad de personal entrenado especficamente en un centro

especializado. Como es de esperarse estas cifras repercuten directamente

sobre los niveles de diagnstico prenatal, situacin que ya se ha demostrado

extensamente en grandes estudios poblacionales tales como el RADIUS de la

dcada anterior (N Engl J Med 1993; 329:821), en donde condiciones similares

demostraron alcanzar el pobrsimo nivel de 30% de deteccin de anomalas

congnitas, (0% de las cardiopatas se encontraron en el grupo de rutina), razn

que llev a los autores a concluir que no tiene beneficio alguno la realizacin

rutinaria de ultrasonido prenatal (olvidando agregar que es bajo condiciones

similares a la descrita en nuestro pas). Los pocos resultados disponibles en la

literatura para nuestra poblacin no ofrecen panoramas diferentes, (Ginecol

Obstet Mex 2006; 74:645), en este artculo se reporta entre lneas, que el

alcance diagnstico de cardiopata congnita en una de las ms importantes e

influyentes entidades de salud del pas, slo alcanza del 3-5% de ndice de

deteccin.

Curiosamente, muchos de los profesionales que brindan el servicio

de ultrasonografa obsttrica, han recibido a lo largo de su prctica profesional

un sinnmero de capacitaciones y adems cuentan con largos aos de

experiencia que a veces superan los 10 aos de vida profesional. Entonces por

qu motivo las cifras de diagnstico no mejoran? Entre las muchas respuestas

que pueden considerarse, una de ellas es definitivamente la calidad de la

educacin brindada en la materia. La mayora de cursos disponibles para

aprender a realizar ultrasonidos consisten en que cada alumno se auto-eduque

mediante lo que pueda aprender de clases tericas (cuando existen) o de

observar a otros realizar estudios (los cuales no siempre renen todas lascualidades necesarias). Posteriormente, cada quin realiza lo que puedepracticando sin supervisin sobre pacientes. Al ser poco el porcentaje deanomalas congnitas (4-8% segn las series), la mayora de fetos evaluadosestn sanos y cada quin se percibe realizando las cosas bien.

Existen sin embargo, algunas pocas entidades (internacionalesprincipalmente) que han reconocido en la calidad de la imagen un factor crticopara la mejora de los resultados diagnsticos, y en la actualidad certifican a susalumnos mediante la aporbacin de la imagen obtenida en un estudio en vivo. Alhablar de calidad de la imagen no nos referimos exclusivamente a la calidad deequipo, cosa que tambin es importante, sin embargo debe entenderse comocalidad de imagen a la habilidad tcnica de obtener el corte apropiado con todoslos elementos anatmicos indispensables para su interpretacin. Este detalle,que parece bsico, es el que en un porcentaje alto no se cumple en los estudiosque vemos en el da a da, incluso por personal con muchos aos de experienciay de entrenamiento.

Para tener una mejor idea de la importancia de la educacin enultrasonografa resaltamos ac la diferencia entre el nivel de diagnstico decardiopata en un centro de tamizaje de 15% (Todros, Prenat Diagn 1997;17:901)respecto a un centro especializado de 43% (Buskins, Obstet Gynecol 1996;87:423). Sin embargo un entrenamiento formal en personal de salud aleatorioelev las cifras a 67% (Sharlan y Allan, Br J Obstet Gynaecol 1992;99:220).Experiencias similares han sido descritas para Latinoamrica (Chile, nopublicados) en donde por necesidades demogrficas y territoriales se educ apersonal no mdico para la evaluacin de las cuatro cmaras cardacas fetales yse obtuvo una mejora en el diagnstico de cardiopata congnita.

Consideramos entonces que es urgente la mejora de las condicioneseducativas de la prctica ultrasonogrfica prenatal, que para empezararrancaramos con 10 aos de retraso respecto a los artculos mencionadospreviamente, mejoras que incluyan el aprendizaje tutorial que permita a cadaestudiante aprender no nicamente la carga terica, como suele ofrecerse en loscursos disponibles, sino tambin mejorar las habilidades prcticas para laobtencin de las imgenes (que incluye adquirir destrezas visuales y manuales).De tales premisas proponemos el programa acadmico terico prctico expuestoen las lneas siguientes, de forma tal que el alumno pueda: tener acceso deforma fcil al curso, identificar sus necesidades de asesora, aplicar lo aprendidoen su prctica diaria de forma inmediata.

Objetivos

Objetivo general

El objetivo principal del curso-taller es proporcionar un asesoramiento en ecografaobsttrica, basado en los ms altos estndares de la prctica sonogrfica a nivel mundial,de fcil acceso, individualizado y de aplicacin eminentemente prctica

Objetivos especficos

Identificar las imgenes mnimas que tienen valor de tamizaje y que deben ser incluidas yreportadas en cada estudio de ultrasonido prenatal.

Conocer los requisitos mnimos y obligatorios que cada una de las imgenes debe tenerpara ser considerada adecuada.

Reconocer la diferencia entre imgenes suficientes respecto a imgenes de pobre calidadque no tienen utilidad para el proceso diagnstico.

Analizar los detalles de una imagen bien tomada que presenta un componente que sugierauna alteracin y que deba ser referida a otro nivel de atencin.

Emplear los recursos tecnolgicos y tcnicos que facilitan la obtencin de las mejoresimgenes, este objetivo est dirigido a los mdicos que opten por la parte prctica.

Perfil de ingreso:

La parte terico interactiva es abierta a la participacin de especialistas y residentes en

ginecoobstetricia, radiologa y pediatra, mdicos generales (o dedicados al ultrasonido

prenatal), tcnicos en ultrasonido o radiologa.

La parte prctica es dirigida a mdicos y tcnicos dedicados a la prctica de

ultrasonido obsttrico, y es necesario que previo al curso proporcionen imgenes o

videos que representen su prctica general y que permita dirigir la asesora a los

puntos con mayor necesidad.

Perfil de egreso:Al finalizar el curso cada estudiante ser capaz de:

Reflexionar en sentido crtico su papel dentro del proceso de diagnstico

prenatal, que es ubicar la importancia del tamizaje para elevar los niveles de deteccin

de anomalas fetales y comprender la necesidad de estudios ms detallados tanto en la

poblacin abierta como en la poblacin seleccionada.

Tal es la imporancia de la poblacin seleccionada, que el estudiante

deber comprender que su definicin proviene en su mayora de los hallazgos que el

mismo pueda seleccionar en base a la realizacin correcta de la ultrasonografa

prenatal basada en la obtencin de imgenes en el plano correcto.

Participar del proceso diagnstico de anomalas fetales congnitas

brindando estudios con calidad de tamizaje mnimo para el primer trimestre (

Perfil de los docentes:

Los requisitos mnimos de los docentes son los siguientes:

Ser Mdicos Gineco-Obstetras, sub-especialistas en Medicina Materno Fetal, certificadospor el Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia y por el Consejo Mexicano deMedicina Materno Fetal, con amplia experiencia en las reas de Ultrasonido Obsttrico,Diagnstico y Tratamiento Prenatal.

Tener experiencia universitaria docente terica y hospitalaria.

Ser miembros del Colegio Mexicano de Gineclogos y Obstetras (COMEGO) y de al menosuna Sociedades Internacional o acreditacin internacional, tales como: The AmericanCollege of Obstetricians and Gynecologist (ACOG), International Society of Ultrasound inObstetrics and Gynecology (ISUOG) y la Sociedad Ibero Americana de Diagnstico yTratamiento Prenatal (SIADTP), acreditacin del Fetal Medicine Foundation (FMF).

Haber participado como profesor en cursos de nuestro pas o del extranjero.

El organigrama docente actual del curso es el siguiente:

Profesor Titular del Curso: Dr. Maynor Alfonso Garca Lpez

Profesores Adjuntos: Dra. Mara de la Luz Bermdez Rojas

Dr. Jos Luis Larios Reyes

Estructura curricular y duracin

La estructura general del curso est divida en tres mdulos descritos a detalle ms adelante.Cada mdulo tiene una duracin de 4 semanas, con una sesin por semana. El curso tieneuna duracin total de 12 semanas (72 horas), desglosadas en la tabla siguiente.

La piedra angular del aprendizaje se basa en la prctica tutorial. La estructura del curso es talque cada contenido terico est en funcin de la aplicacin prctica. De manera que lamayora del contenido terico conlleva una realizacin prctica que deber aplicarse elmismo da, y bajo supervisin.

El contenido curricular de cada mdulo se describe desglosado en horas en la tabla siguiente, yms adelante se describe la justificacin, objetivos, mecanismos de evaluacin ymetodologa especfica para cada uno de los mdulos.

Temas Sub temas Hora teora Hora prctica

TUTORIAL

Total horas

MODULO 1 IMGENES CON VALOR

DE TAMIZAJE

Biometra fetal1:00 2:00 3:00

Dimetro biparietal 0:10 0:20 0:30

Circunferencia ceflica 0.20 0:20 0:40

Circunferencia

Abdominal

0:20 1:00 1:20

Longitud femoral 0:10 0:20 0:30

Tamizaje 1 1:40 1:15 2:55

Atrio ventricular 0:45 0:15 1:00

Fosa posterior 0:45 0:30 1:15

Corte nasomentoneano 0:10 0:30 0:40

4 cmaras 1:00 2:00 3:00

LineamientosISUOG 1:00 2:00 3:00

Tamizaje 2 1:00 1:00 2:00

Defectosde Pared abdominal 0:15 0:20 0:35

reasrenales 0:30 0:20 0:50

Genitales 0:15 0:20 0:35

Tamizaje 3 0:45 1:00 1:45

Medicin crvix segn FMF 0:45 1:00 1:45

Bsico 1:00 0:30 1:30

Lquido amnitico 0:15 0:10 0:25

Perfil biofsico 0:15 --- 0:15

Placenta 0:15 0:10 0:25

Cordn umbilical 0:15 0:10 0:25

Integracin 6:00 6:00

Estudio completo 6:00 6:00

Total mdulo 16:25 13:45 20:10

MDULO 2 RECURSOS AVANZADOS I

Eco v aginal 1:30 2:00 3:30

Primer trimestre

Contenido curricular

El curso consta de tres mdulos que debern impartirse de manera consecutiva. Todos los mdulos constan de temarios que en su mayora consisten en apartados tericos y prcticos. Se procura que el mismo da que se recibe la teora se lleve a cabo la prctica. La prctica es tutorial y supervisada en vivo.

Mdulo ITtulo

Biometra fetal e Imgenes con valor de tamizaje

Duracin total: 20:10 horas. (6:25 tericas y 13:45 prcticas).

Justificacin:

La rpida aceptacin del ultrasonido como mtodo diagnstico ha propiciado su gran difusin, sin embargo la mayora de estudios no cumplen con los requisitos mnimos requeridos por muchas instituciones internacionales. Este mdulo trata de cubrir la mayora de tales requisitos indispensables. Adems aporta una base slida para adquirir los conocimientos de los siguientes mdulos.

Objetivo General de la Unidad:

Proveer la informacin terico prctica necesaria para la realizacin de un estudio obsttrico bsico, que provea informacin precisa en relacin a la biometra fetal, el Tamizaje de las principales anomalas fetales (cardacas, sistema nervioso central y renales), Tamizaje de parto pretrmino y finalmente informacin de la situacin placentaria y del lquido amnitico. Todo esto basado en los estndares internacionales existentes con tales fines.

Objetivos particulares de la Unidad:

Temario y contenidos

Biometra Fetal

Estandarizar la obtencin de los cortes axial medio del crneo, axial superior del abdomen y lamedicin adecuada de los huesos largos.

Dar a conocer los alcances y limitaciones de la biometra fetal y de otros mtodoscomplementarios para establecer la edad gestacional.

Evaluar las estructuras anatmicas contenidas en cada uno de los cortes mencionados y conoceralgunas de sus alteraciones y variantes anatmicas, tales como dilatacin del tercerventrculo, presencia de cavum vergae, ausencia del cavum septum, presencia de la venaumbilical derecha persistente, identificacin de las glndulas suprarrenales, etc.

Conocer los errores frecuentes en la obtencin de los cortes anatmicos.

Tamizaje 1:

Tamizaje de ventriculomegalia,

Conocer y aplicar la tcnica de medicin del atrio ventricular y sus limitaciones segn la edadgestacional.

Diferenciar entre ventriculomegalia leve y severa. Asimismo la diferencia entreventriculomegalia e hidrocefalia.

Conocer las imgenes prenatales de algunas causas de ventriculomegalia. Estudiar el trminocolpocefalia. Establecer diagnsticos diferenciales ante el hallazgo de ausencia del cavumdel septum.

Aplicar el Doppler de color como ayuda diagnstica ante el hallazgo de imgenes qusticasintracraneanas.

Reconocer las principales deformaciones del contorno del crneo. Reconocer los principalestipos de encefalocele.

Evaluacin de la fosa posterior

Realizar el corte de la fosa posterior y evaluar la tcnica de medicin del dimetro transverso delcerebelo, de la cisterna magna y del pliegue nucal, en la edad gestacional correspondientey de la manera correcta.

Reconocer las imgenes del signo del limn y del signo de la banana. Explicar el fenmeno deArnold Chiari Tipo 2.

Explicar la anatoma bsica del cerebelo y sus implicaciones. Establecer los valores normales demedicin de la cisterna magna y la implicacin de la secuencia malformativa de ArnoldChiari.

Reconocer las principales diferencias entre la medicin del pliegue nucal con respecto de latranslucencia nucal. Estudiar en que consiste un higroma qustico.

Columna Vertebral

Realizar los cortes axiales, coronales y sagitales de la columna vertebral, estableciendo susdiferencias y objetivos.

Corte nasomentoneano

Ejecutar el corte nasomentoneano y establecer sus limitaciones en cuanto a la revisin delpaladar.

Las cuatro cmaras cardacas

Lineamientos ISUOG

Obtencin de la imagen de cuatro cmaras de acuerdo a los lineamientos internacionalesdictados por la ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetics and Gynecology)para incrementar el ndice de deteccin de alteraciones cardacas de

Evaluacin prctica del rea renal,

Realizar los cortes axiales, coronales y sagitales de las siluetas renales. Realizar la medicin delas reas renales. Aplicar correctamente el power angio en la exploracin de las arteriasrenales y definir su importancia.

Realizar la medicin de las pelvicillas renales en corte axial y establecer cuando corresponde aun marcador cromosmico, a una hidronefrosis, y lo que implica una pielectasia renal,dependiendo la edad gestacional.

Reconocer las principales manifestaciones ultrasonogrficas de una agenesia renal bilateral yunilateral.

Reconocer las principales diferencias entre hidronefrosis respecto a displasia renal. Conocer losprincipales tipos de displasia renal.

Arterias umbilicales

Realizar la evaluacin de las arterias umbilicales mediante la aplicacin del Doppler de color anivel vesical.

Identificar la importancia de la arteria umbilical nica.

Genitales fetales.

Reconocer y aplicar correctamente de acuerdo a la edad gestacional, los planos sagitales yaxiales para la observacin de los genitales del feto.

Explicar en qu consiste el llamado tubrculo genital.

Tamizaje 3:

Medicin del Cervix segn la FMF

Realizar la medicin cervical de acuerdo a lo establecido en los artculos de Iams y al FMF (FetalMedicine Foundation).

Explicar los alcances y limitaciones de la medicin cervical y la edad gestacional correcta parallevar a cabo la medida.

Establecer las principales pautas a tomar en cuenta en la realizacin de un estudio transvaginal.

Obtener la capacitacin necesaria para poder acreditarse en la medicin de Crvix con loscriterios exigidos por entidades internacionales, y si lo considera necesario realizar laacreditacin.

Bsico

Medicin del lquido amnitico

Reconocer los alcances y limitaciones que implica la medicin del lquido amnitico durante elembarazo. Utilizar los mtodos de medicin que son ms aceptados de forma universal ennuestro medio, tales como la medicin subjetiva, el Indice de Lquido amnitico y lamedicin de la bolsa mayor.

Evaluacin de la placenta

Reconocer los principales detalles de la evaluacin placentaria, principalmente su ubicacin.Comentar en forma crtica la literatura existente en relacin a establecer la madurezplacentaria, el grosor placentario y la prediccin de acretismo placentario medianteultrasonido.

Enumerar y evaluar imgenes de algunas entidades manifestadas en el tejido placentario talescomo mola hidatidiforme.

Evaluar en qu consiste los hematomas subcorinicos y su importancia clnica. Reconocer lostipos principales y los mtodos que se han utilizado para clasificarlos. Diferenciar respectoa un desprendimiento de placenta normo inserta.

Cordn umbilical

Determinar con precisin en ms del 50% de las veces el sitio de inscercin del cordn a laplacenta. Evaluar con carcter crtico el significado del cordn circular al cuello. Definir elsndrome del cordn corto.

Integracin

Consiste en la aplicacin prctica en una misma paciente, de los conocimientos adquiridos entoda la unidad, estimndose el tiempo de realizacin del estudio que deber oscilar entrelos 20 y 40 minutos de duracin.

Recursos didcticos

Parte terica (6:25 horas)

Las clases magistrales se combinan con la participacin activa de cada estudiante, quindeber reconocer las estructuras anatmicas en imgenes ultrasonogrficascorrespondientes a cada corte.

Las imgenes se presentan sobre un formato de Power Point proyectadas para suvisualizacin adecuada enfatizando la diferencia de un corte bien realizado con respecto alos cortes comnmente realizados. Asimismo se cuenta con clips de video para lavisualizacin de estructuras dinmicas tales como el corazn.

La evaluacin cardaca tambin se discutir sobre imgenes y volmenes pregrabados en elprograma 4D view, (STIC, spatio temporal image correlation) para una mejor orientacintridimensional.

La metodologa del curso en la cual se combina la parte terica inmediatamente con laparte prctica, permite que el material de lectura sugerido, sea revisado posterior a recibircada clase.

El centro proveer a cada estudiante, algunas de las imgenes fundamentales para elreconocimiento de las estructuras anatmicas que han sido revisadas en cada clase,grabadas digitalmente en un CD, en programa de Power Point.

La bibliografa para cada clase provendr principalmente de dos fuentes escritas, descritascon precisin en el apartado de bibliografa, las cuales son el libro de ultrasonografa deCallen y el de Cafici, los cuales estn disponibles en el centro para su revisin local. Elcentro no cuenta con servicio de fotocopiado.

Cuando se requieran artculos adicionales, estos se proveern en copia fsica o digital acada estudiante, especialmente para el Tamizaje 1 y la evaluacin del corazn fetal. Elcentro tiene acceso a algunas revistas electrnicas tales como Prenatal Diagnosis,Ultrasound Obstetrics and Gynecologyc, Journal Ultrasound Medicine, UpToDate, AmericanJournal Obstetrics and Gynecology, Obstetrics and Gynecology (revista verde), OVID, PubMed, entre otras. Algunas pginas recomendadas son de acceso gratuito como FetalMedicine Foundation, The Fetus.net, Fetal Test.

Parte prctica (13:45 horas)

La parte exclusiva y fundamental de este curso, que marca una diferencia respecto a otroscursos de ultrasonido, es que la obtencin de imgenes se hace bajo supervisin tutorial yen vivo. Este proceso usualmente lo hace cada persona por si mismo en los muchos cursosy diplomados de ultrasonido que existen, sin recibir mayor ayuda tcnica.

El centro contar con modelos previamente contratadas para que cada estudiante tenga laoportunidad de realizar las imgenes aprendidas con la supervisin tutorial y con el tiemponecesario para lo mismo. Es importante tambin mencionar que la parte prctica serealizar de forma personalizada y con un cuidado particular en respetar los horarios, poresa razn en cada curso el nmero de personas es limitado.

Como cualquier adiestramiento, la pericia manual es algo que tomar algn tiempo, y serdiferente para cada persona segn sus aptitudes y habilidades. Sin embargo la periciavisual puede llevar un tiempo menor. De esa cuenta, parte del entrenamiento prcticoconsiste tambin en la observacin crtica de estudios realizados por el profesor o porotros compaeros.

Para contribuir con la adquisicin de habilidades manuales en el manejo del transductor, elcentro pone a su disposicin las instalaciones de su sucursal ubicada en San Francisco delRincn, para que cada estudiante pueda citar sus pacientes y practicar en ellas las vecesque se desee, previa cita. Adems, se pedir a cada estudiante que presente al final delcurso tres imgenes de cada corte, tal detalle se comenta en el proceso evaluativo.

Criterios y procedimientos de evaluacin

Para acreditar cada mdulo cursado, el alumno que cumpla con una asistencia mnima del80% y obtenga una calificacin no menor de ocho (8.0), recibir su constanciacorrespondiente al finalizar los tres mdulos.

El curso no implica ni establece compromiso alguno de parte del Centro para las personasque no cumplieran con los crditos suficientes para obtener el Diploma. Se podr expedirconstancia de asistencia cuando el alumno acredite el 80% de stas.

La documentacin relativa a las calificaciones y asistencia de los participantes, deber serentregada por el docente que imparti la asignatura o mdulo, al responsable ocoordinador del programa, en un trmino no mayor de tres das hbiles, despus deconcluido el programa.

El Diploma tendr el formato autorizado por las entidades que acreditan el curso y serfirmado por el Profesor Titular del Curso, el representante universitario y el DirectorAdministrativo del Centro. En la parte posterior del diploma se registrar la currcula delCurso, indicando la duracin en horas y los resultados de la evaluacin total. Asimismo, seanotar el nmero de registro y del expediente del participante, el nmero de diplomaexpedido y ser avalado con las firmas respectivas.

El total de puntos del mdulo 1 se distribuye de la siguiente manera:

Biometra Fetal 1.0punto

Tamizaje 11.0 punto

4 cmaras1.0 punto

Tamizaje 21.0 punto

Tamizaje 31.0 punto

Bsico 1.0punto

Integracin2.0 puntos

Revisin de literatura y presentacin de caso 2.0 puntos

Total10.0 puntos

Fotografas de los planos de evaluacin 0.5 puntos

La estructura del curso permite que cada contenido se pueda aplicar de inmediato a laprctica, por lo que de la misma manera se puede evaluar la adquisicin de conocimientosmediante la obtencin correcta de cada imagen, apoyado por la presencia del docente enel sitio de la prctica.

La integracin consiste en la realizacin de estudios completos por parte del estudiante.Esto se hace hasta el final de la unidad, cuando ya se han completado todas las clases, demanera que el estudiante pueda realizar la evaluacin completa de cada paciente. De lamisma forma esta aplicacin cuenta con la presencia del docente, quien evaluar alestudiante de acuerdo a su capacidad para obtener las imgenes de acuerdo a los planosanatmicos.

La revisin de literatura y presentacin de caso, consiste en la eleccin de un casointeresante por parte del estudiante, el cual deber describir detalladamente haciendo unarevisin de la literatura al respecto, la cual deber ser analizada de forma crtica. Esto lorealizar de manera longitudinal durante el desarrollo del mdulo.

La presentacin de fotografas de los planos de evaluacin consiste en presentar tresfotografas de cada corte aprendido, las cuales se debern realizar fuera del tiempoestablecido de prctica. Esto dar la oportunidad de prctica a cada estudiante y lospuntos se contarn como extra, especialmente cuando haya inasistencia justificada.

Bibliografa

Callen P.W., Ultrasonography in obstetrics and gynecology. 5 Ed. W.B. Saunders, 2008

Cafici D. Ultrasonografa en obstetrician y diagnstico prenatal. Ediciones Journal, 2003.

The international society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Sonographic examinationof the fetal nervous system: guidelines for performing the basic examination and thefetal neurosonogram Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:109

The international society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Cardiac screeningexamination of the fetus: basic and extended basic cardiac scan. Ultrasound ObstetGynecol 2006; 27:107

Publicaciones peridicas

Ultrasound in Obstetrics and Gynecology

Prenatal Diagnosis

American Journal of Obstetrics and Gynecology

Obstetrics and Gynecology

Journal of Ultrasound in Medicine

Pginas de internet de acceso gratuito

www.fetalmedicne.com.

www.thefetus.net

www.fetaltest.com

Mdulo 2

Ttulo

Recursos avanzados 1


Justificacin:

La evaluacin ultrasonogrfica en el primer trimestre temprano provee una oportunidad nicapara establecer con precisin la edad gestacional, lo cual repercutir en el manejoposterior de entidades tales como trabajo de parto pretrmino, o embarazo postrmino.Una de las pocas entidades que tienen terapia fetal, como lo es la ablacin con laser encaso de transfusin feto-feto, involucra el conocimiento exacto de la corionicidad delembarazo gemelar, algo pasado por alto en la practica cotidiana actual en nuestro pas, yque puede resolverse de manera relativamente sencilla con la aplicacin correcta delultrasonido del primer trimestre.

Segn el Instituto Mexicano de Diagnstico y Tratamiento Prenatal, en datos no publicados, esprobable que un 80% de mdicos que atienden el embarazo a nivel nacional, vivan almargen del Tamizaje de aneuploida, la mayora de ellos por desconocimiento adecuado dela metodologa y de las opciones existentes. Es necesario conocer tales metodologas yconocer las que tendran un mayor impacto en nuestra poblacin, que no necesariamentecoincide con lo expuesto en la literatura mundial.

Luego de ms de 10 aos de haberse introducido la ultrasonografa de tercera dimensin, suutilidad clnica an permanece cuestionable en muchos aspectos, aunque ya se hanpresentado notables avances. Se considera necesario revisar los aspectos ms relevantesen cuanto a su prctica y conocer sus aplicaciones clnicas actuales para evitar expectativasno reales.


Proveer la informacin terico prctica necesaria para la realizacin de un estudioobsttrico bsico en el primer trimestre, que provea informacin precisa en relacin aviabilidad del embarazo, edad gestacional, nmero de fetos (y corionicidad en caso degemelaridad), principales complicaciones en el primer trimestre y nociones de la llamadasonoembriologa.

Obtener un criterio para la aplicacin del Tamizaje de aneuploidas en el segundo trimestre,basado en un conocimiento slido de la metodologa y bioestadstica de los marcadoresultrasonogrficos y bioqumicos. Conocer los alcances y limitaciones de la ultrasonografaal respecto y las herramientas de informtica al alcance para afinar las probabilidadesdiagnsticas.

Informa de las actualidades de la tecnologa representada en la tercera dimensin. Obtener lasdestrezas para la realizacin de una ultrasonografa 3D del plano de superficie.



Primer trimestre

Ultrasonido Gentico

Analizar el concepto presentado en la literatura como ultrasonido gentico. Conocer la

aplicabilidad del ultrasonido gentico en casos concretos.

Metodologa 1

Comprender el concepto de sensibilidad y tasa de falsos positivos aplicado al Tamizaje

de aneuploida. Asimismo la importancia de la relacin entre ambos. Definir con

precisin la curva ROC y su importancia en la eleccin de la prueba de Tamizaje ms

adecuada para las pacientes mexicanas.

Metodologa 2

Estudiar y analizar el concepto de las razones de probabilidad (likelyhood ratio) y aplicar

su importancia tanto para la incorporacin de marcadores en la prctica clnica, como

tambin en la estimacin de riesgo de aneuploida individualizado para cada paciente.

Metodologa 3

Razonar de manera crtica los resultados de las pruebas de Tamizaje de acuerdo con los

valores predictivos de las pruebas.

Ultrasonido 3D

Analizar de forma crtica la literatura que propone la ecografa 3D como mtodo

diagnstico y conocer las diferentes alternativas que ofrece esta metodologa.

Reconocer el potencial del rendimiento multiplanar y de otros recursos de la tercera

dimensin.

Realizar y comprender la obtencin de planos de superficie, manejando correctamente

los planos ortogonales (A, B y C), resolviendo el 90% de las veces la imagen

nicamente con una buena obtencin del corte sagital, el uso del eje Z ubicado en elplano A y el uso del trackball.Integracin

Consiste en la aplicacin prctica en una misma paciente, de los conocimientos

adquiridos en toda la unidad, ms los de la primera unidad, estimndose el tiempo de

realizacin del estudio que deber oscilar entre los 20 y 40 minutos de duracin

Recursos didcticos


Aplican los mismos recursos didcticos referidos para el mdulo 1.

Las clases relacionadas con metodologa emplearn diapositivas creadas

por el Profesor Titular del curso que se han utilizado en la Sociedad Iberoamericana de

Diagnstico y Tratamiento Prenatal, que sern puestas a disposicin de cada estudiante.

Los alumnos tendrn acceso adicional al programa de informtica 4D view,

que permite trabajar con pacientes virtuales en prcticamente cualquier momento.Parte prctica (10:00 horas)

Al igual que en el mdulo uno la parte prctica es totalmente tutorial.


Aplican los mismos criterios descritos en el mdulo 1 para la obtencin del

diploma.


Primer trimestre

Karchmer S, Del Castillo C. Obstetricia y medicina perinatal, temas selectos. 1 Ed.Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia AC. 2006.

SOCG clinical practice guidelines. Fetal soft markers in obstetrics ultrasound. J ObstetGynaecol Can 2005;27:592

Nicolaides KH. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol2003;21:313


Ultrasound in Obstetrics and GynecologyPrenatal DiagnosisAmerican Journal of Obstetrics and GynecologyObstetrics and GynecologyJournal of Ultrasound in MedicinePginas de internet de acceso gratuito

www.fetalmedicne.com.www.thefetus.netwww.fetaltest.com

Mdulo 3Ttulo

Recursos avanzados 2


Justificacin:

Teniendo en cuenta los datos no publicados del Instituto Mexicano de Diagnsticoy Tratamiento Prenatal, probablemente menos de un 10% de la poblacin embarazada

en Mxico tendra acceso al Tamizaje de aneuploida de la forma como est descrito en

la literatura. Esto constituye un notable rezago en la aplicacin de la metodologa

correcta para la deteccin de aneuploida, y probablemente en la prediccin de parto

pretrmino y preeclampsia, dos de los problemas ms comunes en nuestro pas. La

capacitacin brindada por instituciones serias del pas, actualmente no toman en cuenta

el bajo nivel tcnico de quienes aplican la ultrasonografa, por lo que la enseanza

personalizada de la metodologa correcta se considera de suma importancia y de relativa

urgencia.

Cada vez ms se cuenta con acceso a equipos de menor costo con mayortecnologa incorporada. La velocimetra Doppler actualmente es una herramienta cada

vez ms disponible y asequible para la poblacin. Adems en algunos puntos de la

vigilancia fetal, presenta notables ventajas sobre otros mtodos menos precisos. Es

importante su difusin y aplicacin prctica que permita anticipar desenlaces adversos y

canalizaciones oportunas.


Proveer la informacin tericoprctica necesaria para la realizacin de unestudio de 11-13.6 semanas basados en los criterios dictados por el Fetal Medicine

Foundation, incluyendo la capacitacin necesaria para procesar los datos a travs de los

programas de informtica disponibles con ese fin.

Proveer los conocimientos suficientes para la aplicacin prctica de la velocimetra

Doppler para la vigilancia fetal, prediccin de desenlaces adversos y su uso en el

Tamizaje de aneuploidas.



Estudio de 11-13.6 semanas (1)

Longitud crneo cauda

Conocer los requisitos necesarios para la obtencin del corte sagital necesario para la

medicin de la longitud crneo cauda.

Translucencia nucal

Realizar y reconocer los requisitos requeridos por la FMF para la realizacin de la

translucencia nucal, con nfasis en el plano sagital, colocacin de los caliper, imagen

con zoom apropiado.

Integracin con mtodos bioqucos

Conocer y analizar las alternativas como puede mejorarse la metodologa del Tamizaje

con Translucencia nucal. Aplicar correctamente el tamiz combinado, el tamiz

combinado bioqumico y el tamiz integrado.

Estudio de 11-13.6 semanas (2)

Hueso nasal

Realizar y reconocer los requisitos requeridos por la FMF para la realizacin de la

imagen del hueso nasal. Conocer la propuesta de su utilizacin clnica.

Otros marcadores

Conocer y aplicar la tcnica de la obtencin adecuada del ductus venoso, ngulo facial

y evaluacin de la vlvula tricuspdea. Conocer la propuesta de su utilizacin clnica.

Velocimetra Doppler

Conceptos en la Restriccin del crecimiento intrauterino

Conocer las limitaciones de los mtodos actuales de diagnstico de RCIU. Establecer

los criterios para definir pequeo para edad gestacional y RCIU. Evaluar el papel del

Doppler de acuerdo a lo dictado por la medicina basada en evidencias.

Detalles tcnicos de la velocimetra Doppler

Conocer, interpretar y aplicar correctamente las herramientas tcnicas ms bsicas

para la obtencin de buenas imgenes, tales como las ganancias del color, la

frecuencia de repeticin de pulsos, la lnea de base, el filtro, etc.

Metodologa 4, 5, 6

Aplicar correctamente los conceptos de riesgo relativo, odds ratio y metaanlisis

aplicados a lo que actualmente se sabe de la velocimetra Doppler. Analizar la

evidencia segn la calidad o tipo de estudio de donde proviene.

Vasos a evaluar

Conocer y aplicar la tcnica para evaluar correctamente la arteria umbilical, cerebral

media, uterina y ductus venoso. Reconocer sus aplicaciones dentro de los distintos

procesos de diagnstico. Evaluar su utilizacin en anemia fetal y sndrome de

transfusin gemelar.

Recursos didcticos


Aplican los mismos recursos didcticos referidos para el mdulo 1.

Las clases relacionadas con metodologa emplearn diapositivas creadas

por el Profesor Titular del curso que se han utilizado en la Sociedad Iberoamericana de

Diagnstico y Tratamiento Prenatal, que sern puestas a disposicin de cada estudiante.

Cada alumno tendr informacin necesaria para acreditar sus imgenes en

la pgina de la Fetal Medicine Foundation y asesora para realizarlo si lo desea. Este

procedimiento no tiene costo adicional.

Parte prctica (10:00 horas)

Al igual que en el mdulo uno y dos la parte prctica es totalmente tutorial.


Aplican los mismos criterios descritos en el mdulo 1 para la obtencin del

diploma.


Estudio 11-13.6 s 1

3.0 puntos

Estudio 11-13.6 s 2

1.0 punto

Velocimetra Doppler 2.0

puntos

Integracin

2.0 puntos

Revisin de literatura y presentacin de caso 2.0 puntos

Total

10.0 puntos

Fotografas de los planos de evaluacin 0.5 puntos

La estructura del curso permite que cada contenido se pueda aplicar de

inmediato a la prctica, por lo que de la misma manera se puede evaluar la adquisicin

de conocimientos mediante la obtencin correcta de cada imagen, apoyado por la

presencia del docente en el sitio de la prctica.

La integracin consiste en la realizacin de estudios completos por parte

del estudiante. Esto se hace hasta el final de la unidad, cuando ya se han completado

todas las clases, de manera que el estudiante pueda realizar la evaluacin completa de

cada paciente. De la misma forma esta aplicacin cuenta con la presencia del docente,

quien evaluar al estudiante de acuerdo a su capacidad para obtener las imgenes de

acuerdo a los planos anatmicos

.La revisin de literatura y presentacin de caso, consiste en la eleccin de

un caso interesante por parte del estudiante, el cual deber describir detalladamente

haciendo una revisin de la literatura al respecto, la cual deber ser analizada de forma

crtica. Esto lo realizar de manera longitudinal durante el desarrollo del mdulo.

La presentacin de fotografas de los planos de evaluacin consiste en

presentar tres fotografas de cada corte aprendido, las cuales se debern realizar fuera

del tiempo establecido de prctica. Esto dar la oportunidad de prctica a cada

estudiante y los puntos se contarn como extra, especialmente cuando haya

inasistencia justificada.

Bibliografa

Callen P.W., Ultrasonography in obstetrics and gynecology. 5 Ed. W.B. Saunders, 2008Cafici D. Ultrasonografa en obstetrician y diagnstico prenatal. Ediciones Journal,2003.

Karchmer S, Del Castillo C. Obstetricia y medicina perinatal, temas selectos. 1 Ed.Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia AC. 2006.

Nicolaides KH. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet Gynecol2003;21:313


Ultrasound in Obstetrics and GynecologyPrenatal DiagnosisAmerican Journal of Obstetrics and GynecologyObstetrics and GynecologyJournal of Ultrasound in MedicinePginas de internet de acceso gratuito

www.fetalmedicne.com.www.thefetus.netwww.fetaltest.com

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