MANOBRA DE EPLEY EM IDOSOS COM VERTIGEM POSICIONAL ...
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UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO
DANIELA PATRICIA VAZ
MANOBRA DE EPLEY EM IDOSOS COM VERTIGEM POSICIONAL
PAROXÍSTICA BENIGNA: ASPECTOS CLÍNICOS E FUNCIONAIS
SÃO PAULO
2011
DANIELA PATRICIA VAZ
MESTRADO PROFISSIONAL EM REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO
CORPORAL E INCLUSÃO SOCIAL
MANOBRA DE EPLEY EM IDOSOS COM VERTIGEM POSICIONAL
PAROXÍSTICA BENIGNA: ASPECTOS CLINICOS E FUNCIONAIS
Dissertação apresentada à
Universidade Bandeirante de São
Paulo como exigência para obtenção
do Título de Mestre em Reabilitação do
Equilíbrio Corporal e Inclusão Social.
Orientadora: Profa. Dra. Cristiane
Akemi Kasse
Co-Orientadora: Profa. Dra. Juliana
Maria Gazzola
SÃO PAULO
2011
FICHA CATALOGRÁFICA
Vaz, Daniela Patricia
MANOBRA DE EPLEY EM IDOSOS COM VERTGEM
POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA: APESCTOS
CLINICOS E FUNCIONAIS Daniela Patricia Vaz – São Paulo:
[s.n.], 2011.
79 f; Il; 30 cm
Tese (Mestrado) – Universidade Bandeirante de São Paulo,
Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e
Inclusão Social
Orientadora: Profa. Dra. Cristiane Akemi Kasse
Co-orientadora: Profa. Dra. Juliana Maria Gazzola
1. Idoso. 2. Tontura. 3. Equilíbrio Postural. 4. Desequilíbrio.
Ao Pedro Lucas, o segundo coração batendo eternamente dentro de mim.
Dedico essa conquista a você meu filho, que é a maior de todas as minhas vitórias,
e que traz tanta luz e gosto para minha vida, um amor especial. Você é a lição mais
profunda que vivi de ética, dignidade e amor... Soube compreender todas as minhas
buscas – as existenciais e as teóricas – sendo atento, terno e amoroso.
Ao meu marido Marcos, que soube entender todas as minhas ausências,
com compreensão e cuidado, esteve sempre ao meu lado. Meu amor você é o meu
anjo, meu protetor, meu consolador... Aquele que sabe o que sinto, que me
conhece, acredita nas minhas verdades, me dá razão, diz quando estou errada, e
sabe dizer às palavras que preciso ouvir. Aquele que me envolve em seus braços, e
me faz esquecer os problemas que me aflige. Aquele que sabe me fazer sorrir,
quando mais devo chorar. Aquele que consegue deixar as coisas Claras em minha
mente. Aquele que me apóia, que me ajuda a tomar grandes decisões. Aquele que
com o olhar diz que me ama, e com poucas palavras resume que sou o tesouro mais
precioso que tem. Aquele que sabe me fazer à mulher mais feliz do mundo. Sim, em
todos os momentos você foi o meu anjo. Aquele que sabe como me fazer feliz, e me
fazer acreditar que posso amar e ser amada. Agradeço a DEUS, por me enviar um
Anjo de asas douradas e de doce olhar... O mais perfeito dos anjos que existe no
limite dos meus sonhos. Você, o meu perfeito Anjo! O meu grande amor é você.
Ao meu pai Daniel, sem duvidas o maior mestre que já tive meu grande
herói. À minha mãe Conceição, querida, guerreira, que abdicou de seus sonhos para
tornar os meus uma realidade.
Meu amado sobrinho Gabriel e meu amado e tão esperado afilhado
Eduardo, assim como meu filho, razões da minha vida.
Minhas queridas irmãs, obrigada por existirem em minha vida, anjos que
estão comigo sempre.
À querida Ligia, uma amiga sem igual sempre apoiando e acreditando tanto
na profissional quanto no ser humano Daniela, aquela que dispensa comentários,
pois é um anjo vivo para quem a conhece, sempre um exemplo a ser seguido,
obrigada pela sua amizade e zelo.
Ao meu querido amigo e coordenador Anderson Fernandes Moraes por todo
apoio agradeço afetuosamente por seus esforços em trazer-me para realidade,
pelos seus preciosos conselhos e sua paciência, pelo incentivo que sempre dedicou
às minhas empreitadas e pela atenção zelosa comigo e com minha integridade
profissional.
À querida orientadora Dra. Cristiane Akemi Kasse, que muito me ajudou a
superar as situações-limite que passei, estimulando-me a seguir em frente, me
ensinou muito mais do que como escrever uma dissertação, muito mais do que a
reabilitação do equilíbrio corporal, muito mais do que manobras de diagnóstico ou de
tratamento, me ensinou a ter forças, a ser uma pessoa mais segura e melhor
posicionada em situações não só profissionais mais também em situações
cotidianas e pessoais.
À Professora Juliana Maria Gazzola agradeço as ricas sugestões a essa
pesquisa, assim como sua compreensão e sua amizade que tanto me
entusiasmaram e me fizeram perceber que valia a pena. No que concerne a esse
último aspecto, quero agradecer também a contribuição, em alegria e afeto, da
professora querida Maria Rita Aprile, por ter tornado mais leve aquela fase inicial de
Mestrado onde tive diversas tribulações, sua presença foi essencial, obrigada pela
sensibilidade e ternura. As queridas e atenciosas professoras, Dra. Flavia Doná,
Dra. Renata Scharlach e Dra. Fátima Branco.
A célula amada com os membros Márcia, Andreza, Michel, Fabiana,
Ednaldo, Julia, Gi, tia Dê e Nilton, queridos e preciosos amigos, presentes de Deus
em minha vida. Pastor Washington, obrigada por todas as suas palavras que me
trouxeram preciosas revelações de vida, Pastora Silvia sua alegria e
comprometimento são realmente contagiantes, Pastor Renato e Pastora Angélica,
Pastor Ezequiel e Pastora Fabiana, a equipe do impacto da comunidade família
Cristã, todas pessoas queridas e preciosas em minha vida.
A Deus por me amparar nos momentos difíceis, me dar força interior para
superar as dificuldades, mostrar os caminho nas horas incertas e me suprir em todas
as minhas necessidades.
A minha família maravilhosa e amada, que mesmo com toda a minha
ausência sempre estiveram ao meu lado, me amparando com amor, muito afeto e
todo incentivo necessário para que eu não desistisse.
Aos colegas de turma agradeço nas pessoas da querida amiga que
conquistei nesse mestrado Solange Martiniano Lança, Sergio Victor, aos amigos de
longa data e companheiros de trabalho Samuel de Jesus Gomes e Anderson
Fernandes. Moraes, o meu muito obrigada com carinho e afeto.
Às minhas orientadoras e amigas Profa. Dra. Cristiane Akemi Kasse e Profa.
Dra. Juliana Maria Gazzola, por acreditarem em mim, me mostrarem o caminho da
ciência.
À secretária Juliana do laboratório de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e
Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo – UNIBAN, por sua força,
entusiasmo e otimismo contagiantes na administração dos pacientes para a minha
agenda, sendo uma profissional extremamente competente e dedicada.
Aos pacientes que participaram desta pesquisa, pois sem eles nenhuma
dessas páginas estaria completa.
Indo Jesus para os lados de Cesárea de Filipe, perguntou a seus discípulos: Quem
diz o povo ser o Filho do Homem?
E eles responderam: Uns dizem: João Batista; outros: Elias; e outros: Jeremias ou
algum dos profetas.
Mas vós continuou ele, quem dizeis que eu sou?
Respondendo Simão Pedro, disse: Tu és o Cristo, o Filho do Deus Vivo.
Então Jesus lhe afirmou: Bem-aventurado és, Simão Barjonas, porque não foi carne
e sangue que to revelaram, mas meu Pai, que estas nos céus.
Também eu te digo que tu és Pedro, e sobre esta pedra edificarei a minha igreja, e
as portas do inferno não prevalecerão contra ela.
Dar-te-ei as chaves do reino dos céus; o que ligares na terra terá sido ligado nos
céus; e o que desligares na terra terá sido desligado nos céus.
Então advertiu os discípulos de que a ninguém dissessem ser ele o Cristo.
Mt 16:13-19
RESUMO
A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) caracteriza-se pela presença de
episódios recorrentes de vertigens provocadas pelo movimento cefálico ou por
mudanças de posturas realizadas pelo indivíduo. O equilíbrio corporal envolve a
capacidade de manter o controle postural sob uma grande variedade de condições e
a habilidade de um indivíduo manter seu limite de estabilidade. Este estudo verificou
os efeitos da manobras de Epley em idosos com VPPB, avaliando os aspectos
clínicos e funcionais do equilíbrio corporal, por meio do Time Up and Go Test
(TUGT), Clinical test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) e o teste de MMII.
Estudo do tipo longitudinal analítico descritivo. Os pacientes foram diagnosticados
com VPPB pela prova de Dix e Hallpike. Os testes de avaliação dos aspectos
funcionais do equilíbrio corporal foram: Time Up and Go (TUGT), Clinical test of
Sensory Interaction and Balance (CTSIB) e o teste de MMII. O tratamento com a
manobra de reposicionamento de Epley modificada foi realizado semanalmente até
a remissão ou reclusão dos sintomas (nistagmo e vertigem). Após desaparecimento
do nistagmo e melhora dos sintomas, os pacientes foram encaminhados para uma
reavaliação. A amostra foi composta de 30 pacientes, sendo a maioria do gênero
feminino (28 pacientes), média etária de 70,10 anos (DP= 7,00). Todos os pacientes
apresentaram ductolitíase de canal semicircular posterior (CSCP) e nenhum deles
fez tratamento com medicamento anti vertiginoso. Observou-se uma diminuição
significante dos segundos do TUGT e do escore do teste de MMII também em
relação ao tempo de realização do teste em segundos, pré e pós manobra de Epley
(p=<0,001). Os seguintes sintomas clínicos melhoraram após a manobra com
diminuição significantes na instabilidade postural (p=0,006), náusea e vômito
(p=0,021), e zumbido (p=0,003). Observou-se diferenças significantes no CTSIB pré
e pós manobra de Epley nas condições 2 (p= 0,003), condição 3 (p= <0,001),
condição 4 (p= <0,001), condição 5 (p=<0,001), e condição 6 (p=<0,001). Houve
melhora nos aspectos clínicos e funcionais do equilíbrio corporal em idosos com
VPPB verificados pelos testes TUGT, CTSIB e de MMII, após o tratamento com a
Manobra de Epley modificada.
Palavras chaves: Idoso. Tontura. Equilíbrio postural. Desequílibrio.
ABSTRACT
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) is characterized by the presence of
recurrent episodes of vertigo (dizziness) caused by head movement or changes in
the positions held by individual. The physical balance involves the ability to maintain
postural control under a variety of conditions and the ability of an individual to feel
their stability limit. This study aims to determine the clinical response of the Epley
maneuvers in elderly patients with BPPV, evaluating the clinical and functional
aspects of physical balance, by testing Time Up and Got (TUGT) and the Clinical test
of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) and test MMII). Prospective non
controlled study design. Patients were diagnosis of BPPV with Dix and Hallpike test.
The clinical symptoms, the functional test Time Up and Got (TUGT), clinical test of
sensory interaction (TSI) and Inferior Members tests were performed before and after
maneuver. Treatment was the Epley repositioning maneuver, weekly until the
symptoms disappear (nystagmus and vertigo) and then the patients were
reevaluation. From 30 patients, the females was most prevalent (28 patients), the
mean age was 70.10 year (SD= 7,00). All patients had canalithiasis of posterior
semicircular canal (PSC) and none was treated with anti-vertigo medication. The
following clinical symptoms improved after the maneuver with significant decrease
between the postural instability (p=0,006), nausea and vomiting (p= 0,021) and
tinnitus (p= 0,003). In the TUG test observed that there are significant changes in
relation to the TUGT pre to post- maneuver with a significant decrease of TUGT test.
There were significant differences in pre and post maneuver in CTSIB test in the
conditions 2 (s=0,003), condition 3 (s=<0,001), condition 4 (s=<0,001), condition 5
(s=<0,001) and condition 6 (s=<0,001). Only in condition 1, there was no significant
difference (s=0,080) after treatment. A significant improvement in clinical a and
functional aspects of physical balance in elderly patients with BPPV and verified by
tests TUGT, CTSIB and MMII test after treatment with the Epley maneuver.
Key words: Elderly. Dizziness. Body Balance. Imbalance.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Manobra de reposicionamento de Epley modificada. ................................. 20
Figura 2: Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) ou Clinical Test of
Sensory Interaction and Balance (CTSIB) – Teste de Interação Sensorial
(TIS)- superfície estável. . ......................................................................... 33
Figura 3: Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) ou Clinical Test of
Sensory Interaction and Balance (CTSIB) – Teste de Interação Sensorial
(TIS)- superfície instávvel. . ...................................................................... 34
Figura 4: Distribuição dos 30 pacientes por faixa etária. ........................................... 41
Figura 5: Distribuição dos pacientes segundo o número de manobras. . .................. 43
Figura 6: Média e desvio-padrão do TUGT (em segundos) nos momentos: inicial
(avaliação) e na reavaliação ................................................................................. 46
Figura 7: Média e desvio-padrão do teste de MMII em segundos nos momentos:
inicial (avaliação) e reavaliação ……………………………………………….... …….46
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Número de manobras de Epley para desaparecimento dos sintomas e
nistagmo posicional ... ............................................................................................... 43
Tabela 2: Presença de Sintomas otoneurológicos associados à VPPB, pré e pós
Manobra de Epley em 30 pacientes..................................................................44
Tabela 3: Valores descritivos do TUGT e do teste de MMII nos momentos
deavaliação e reavaliação dos pacientes.. ................................................................ 45
Tabela 4: Valores descritivos das seis condições Clinical Test of Sensory Interaction
and Balance (CTSIB) nos momentos de avaliação e reavaliação dos idosos com
VPPB pré e pós manobra de Epley. .......................................................................... 47
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Condições avaliadas em segundos no CTSIB.....................................39
LISTA DE ABREVIATURAS
BS Base de Suporte
CG Centro de Gravidade
Cm Centímetros
Cm2 Centímetro quadrado
CSCP
DP
IBGE
Canal Semicircular Posterior
Desvio Padrão
Instituto Brasileiro de Geografia Estatística
MMII Membros Inferiores
OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
RV Reabilitação Vestibular
RVE Reflexo Vestibulo espinhal
RVO Reflexo vestíbulo ocular
SCA Sistema Carotideo Arterial
SNC Sistema Nervoso Central
TIS Teste de Interação Sensorial
TUGT Time Up and Go test
VPPB Vertigem Posicional Paroxística Benigna
SUMÁRIO
Dedicatória
Agradecimentos
EPÍGRAFE
RESUMO
ABSTRACT
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
LISTA DE QUADROS
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 01
2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................................... 04
2.1 Anatomia do Sistema Vestibular ....................................................................... 04
2.2 VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA ....................................... 10
2.2.1 Prevalência e etiologia ..................................................................................... 11
2.2.2 Fisiopatologia ................................................................................................... 12
2.2.3 Diagnóstico ....................................................................................................... 15
2.2.4 Tratamento ....................................................................................................... 17
3 EQUILÍBRIO NO IDOSO ..................................................................................... 21
3.1 FISIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO E EQUILÍBRIO CORPORAL .............. 24
3.1.2 Equilíbrio corporal e VPPB .............................................................................. 27
3.2. Testes de avaliação do equilíbrio no idoso ......................................................... 29
3.2.1 Timed Up and Go test ...................................................................................... 29
3.2.2 Clinical test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) ..... ........................... 30
4 MÉTODO ............................................................................................................. 36
4.1 TIME UP AND GO TEST (TUGT)... ................................................................ 37
4.2 Teste de MMII ................................................................................................. 37
4.3 Clinical test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) – Teste de interação
sensorial (TIS) ..... .......................................................................................... 38
5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ..................................................................................... 40
6 RESULTADOS .................................................................................................... 41
6.1 Teste “Timed up and go” e Teste de MMII………...…………………………….45
6.2. Teste de interação sensorial (TIS) - Clinical Test of Sensory Interaction and
Balance (CTSIB)……………………………………………………………….………….46
7 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 49
8 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 55
9 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 56
10.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................68
11.ANEXOS...............................................................................................................68
ANEXO 1. PARECER FINAL ..................................................................................69
ANEXO 2. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO.......................70
ANEXO 3. TIMED UP GO AND TEST (TUGT).........................................................74
ANEXO 4 Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) (SHUMWAY-
COOK & HORAK, 1986) Tempo – 30’……………………………………….75
ANEXO 5. TESTE DE FORÇA DE MEMBROS INFERIORES..................................76
ANEXO 6. AUTORIZAÇÃO DE REPRODUÇÃO E DE REPRESENTAÇÃO DE
FOTOGRAFIA............................................................................................................78
ANEXO 7. AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA...........................................................79
1
1. INTRODUÇÃO
A tontura é um sintoma com alta prevalência na população idosa e tem sido
considerada como uma síndrome geriátrica, por estar associado a condições
multifatoriais. A tontura de origem vestibular limita o controle postural prejudicando a
estabilidade e o alinhamento corporal, o que ocasiona um déficit de equilíbrio e,
consequentemente, aumenta risco de queda nesta população.
As alterações do equilíbrio corporal e episódios de vertigem representam 5 a
10% das visitas às clinicas médicas ao ano e acometem 40% das pessoas com
idade acima de 40 anos. A tontura é o segundo sintoma mais comum entre os
idosos. As vertigens (tonturas rotatórias) mais frequentes ocorrem por determinadas
posições da cabeça (vertigem postural) ou por mudanças de posição da cabeça
(vertigem posicional). A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é a causa
mais comum de vertigem acometendo 64/100.000 pessoas, sendo que essa
prevalência aumenta em idosos.
A VPPB é descrita como uma disfunção biomecânica do sistema vestibular,
sendo o tipo de vertigem posicional mais prevalente entre as afecções que
acometem o sistema vestibular, presente em 20% dos pacientes com tonturas.
Estima-se que 25% dos idosos com mais de 70 anos, com queixas de tontura
tenham VPPB e a grande maioria permanece com a queixa por mais de um ano.
Possui como característica a tontura intensa de caráter rotatório, objetiva ou
subjetiva, normalmente com duração de segundos e episódios esporádicos
desencadeados pela movimentação cefálica, principalmente pela hiperextensão
cervical, ao inclinar o tronco para frente, levantar e deitar-se da cama ou quando
ocorre mudança de posição na cama. O substrato fisiopatológico mais aceito é o
originado pelo desprendimento de estatocônios da mácula utricular que podem ficar
presos na cúpula (cupulolitíase) ou circularem livremente na endolinfa nos ductos
dos canais semicirculares (ductolitíase) estimulando de forma errônea as células
ciliadas. Outras queixas freqüentes e associadas às crises de VPPB incluem
problemas de equilíbrio, quedas e náuseas. Seu diagnóstico é clínico promovendo
2
uma incapacidade decorrente desta disfunção vestibular que pode alterar as
condições físicas do paciente, ocasionando restrições na amplitude de movimento
cervical, além de normalmente adotarem um estilo de vida mais sedentário, evitando
posturas e posições que levem as crises, proporcionando alterações em toda a
estrutura corporal. O tratamento é clínico por meio de movimentos específicos com a
cabeça e do corpo, objetivando a remoção dos estatoconios livres na luz do canal ou
aderidos à cúpula para o vestíbulo, chamado de manobra de reposicionamento.
Para confirmação do quadro de VPPB são realizados os testes diagnósticos
de Dix e, Hallpike e, Side Lying para comprometimento dos canais verticais e Roll
test para o diagnóstico de comprometimento do canal horizontal. Estes são
considerados positivos quando desencadeiam vertigem seguida ou não de
nistagmos e/ou náuseas. O canal mais acometido é o posterior devido sua posição
anatômica e pela influência gravitacional, que facilitam a entrada dos estatoconios
livres do vestíbulo para a sua luz.
Para o tratamento da VPPB são utilizados alguns tipos de manobras de
reposicionamento de estatocônios como manobra liberatória de Semont, Roll Over,
Barbecue e a manobra de reposicionamento canalítica de Epley (com ou sem
modificação), com boa efetividade, por diminuírem a tontura, a vertigem, os seus
sintomas associados, a instabilidade corporal e o risco de quedas.
A manobra de reposicionamento de Epley modificada é realizada sem o uso
do vibrador na mastóide, sem orientação a restrições posturais em casa e o uso de
colar cervical, já que originalmente foi descrita com o uso de um aparelho vibratório
posicionado na mastóide e com o uso do colar cervical. .
Em relação ao equilíbrio funcional dos idosos, a disfunção vestibular assume
particular importância , pois o aumento da idade é diretamente proporcional à
presença de múltiplos sinais e sintomas otoneurológicos associados, tais como a
vertigem, as tonturas, a perda auditiva, o zumbido, as alterações do equilíbrio
corporal, os distúrbios da marcha e quedas ocasionais.
Pesquisas realizadas em idosos saudáveis demonstraram que ocorre um
padrão diferenciado na utilização das informações sensoriais à medida que se
3
envelhece mostrando que estas são provocadas pela senescência e podem ser
responsáveis pelas modificações no equilíbrio corporal.
A VPPB em pacientes idosos proporciona um prejuízo no equilíbrio corporal,
resultando em alterações funcionais dificultando a sua independência, podendo
perturbar consideravelmente a sua qualidade de vida. Por esta razão, pesquisas
para aplicação de um tratamento eficiente é de imensurável importância para o
controle dos seus sintomas e para manter sua independência funcional.
Muitos estudos foram realizados com a manobra de Epley modificada
analisando a sua efetividade quanto à melhora dos sintomas, o impacto na
qualidade de vida ( Dizziness Handicap Inventory ) e em relação ao controle
postural, porém não foram encontrados estudos que relacionem a manobra de Epley
modificada com enfoque funcional com testes que mimetizam situações cotidianas
do paciente idoso.
A escassez de trabalhos científicos avaliando o equilíbrio corporal por meio
de testes funcionais antes e após o tratamento da VPPB, com a manobra de Epley
modificada, motivaram esta pesquisa. Desta forma, este estudo visa avaliar as
características clínicas e funcionais do equilíbrio corporal em idosos com VPPB, pré
e pós manobra de Epley modificada.
4
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1. Anatomia do sistema vestibular
No ser humano em sua formação uterina todas as estruturas estão formadas
no primeiro trimestre gestacional, meses importantes para a audição e equilíbrio do
ser humano (GUYTON, 1992).
A orelha interna localiza-se no osso temporal e é dividida em duas
partes, uma porção anterior ou labirinto anterior, aonde localiza a cóclea e o
labirinto posterior composto pelo vestíbulo e canais semicirculares (POWERS e
POWLEY, 2000). O labirinto anterior tem a forma de uma espiral com 2 giros e
meio e o posterior apresenta três canais semicirculares dispostos de formas
ortogonais, em qual angulação entre eles, ligados ao vestíbulo aonde se
encontram duas vesículas denominadas sáculo e o utrículo (GRAY, 1988).
O labirinto ósseo é constituído por cavidades côncavas revestidas pelo
periósteo, contendo um líquido claro denominado de perilinfa, cuja composição é
semelhante ao liquido cefalorraquidiano (LCR) com alta concentração de potássio
(K+) e baixa concentração de sódio (Na+) e chega até a cóclea por um ducto
tortuoso denominado aqueduto coclear que mantém as vibrações ósseas e a
regulagem da pressão perilinfática, no qual o labirinto membranáceo está suspenso
(GRAY, 1988). O labirinto membranáceo é uma membrana delgada, contendo
endolinfa no seu interior, semelhante aos líquidos intracelulares, composto por alta
concentração de potássio e baixa concentração de Na+, além de conter glicose e
proteínas, está suspenso dentro do labirinto ósseo pela perilinfa. As células
sensoriais localizam-se na porção membranosa do labirinto. A endolinfa transporta
as ondas sonoras para os órgãos terminais da audição e do equilíbrio (MOORE;
DALLEY, 1999).
O sistema vestibular é responsável pela detecção do equilíbrio e está
dividido anatomicamente em central e periférico, este último localizado na orelha
5
interna, composto por células ciliadas sensoriais das cristas ampulares dos ductos
dos canais semicirculares e, das células ciliadas das máculas do utrículo e do
sáculo. O sistema vestibular central é composto pelos núcleos vestibulares
localizados na transição bulbo-pontina do tronco encefálico, formação reticular,
tratos, núcleos e, vias no mesencéfalo, tálamo, cerebelo e cérebro (região cortical e
subcortical) (SPENCER, 1991).
A inervação do labirinto é dividida em nervo vestibular superior, inferior e
coclear, penetrando na face medial da porção petrosa do osso temporal em um
orifício denominado de poro acústico ou meato acústico interno. O nervo vestibular
superior recebe fibras do canal semicircular superior, lateral, do utrículo e parte do
sáculo (SPENCER, 1991). O nervo vestibular inferior recebe fibras do canal
semicircular posterior e do sáculo. Essas ramificações nervosas possuem seu corpo
celular no gânglio de Scarpa, constituído por axônios pequenos que inervam as
células ciliadas e por axônios maiores que desembocam no tronco cerebral. O
nervo vestibular se une ao nervo coclear formando o nervo vestibulococlear que
penetra na ponte em direção aos núcleos vestibulares (DANGELO; FATTINI, 2002).
O nervo vestibular, posterior, (responsável pelo equilíbrio, coordenação e
orientação espacial) e o nervo coclear, anterior (responsável pela audição), ambos
formam o nervo vestibulococlear, esses ramos são denominados aferentes
somáticos especiais, O nervo vestibular superior é o que recebe as fibras das
células ciliadas dos canais lateral e superior, utrículo e sáculo. O nervo vestibular
inferior é o que recebe fibras das células ciliadas do sáculo e ducto semicircular
posterior (SPENCER, 1991; DANGELO; FATTINI, 2002).
A cóclea possui um formato de um caracol, espiralado com
aproximadamente 32 mm e com dois giros e meio, possuindo numerosas aberturas
para passagem de filetes do nervo coclear, compondo a parte anterior do labirinto
responsável pela audição (GRAY, 1988).
O utrículo é a maior das duas vesículas que ocupam o vestíbulo, sua porção
sensorial é denominada mácula (lápilus), localizada na porção póstero-inferior,
responsável em determinar a posição da cabeça na posição ereta, pela captação de
6
movimentos corporais e influências gravitacionais. O útriculo e o sáculo são
denominados de órgãos otolíticos, pois possuem receptores que fornecem
informações sobre a posição da cabeça, especificamente sobre qualquer aceleração
linear horizontal ou vertical (COSTA; CRUZ; OLIVEIRA, 1994). A menor vesícula das
duas localizadas na região vestibular é o sáculo que possui um formato esférico e
sua cavidade não se comunica diretamente com a do utrículo. Sua parede anterior
apresenta um espessamento oval, chamado mácula (rágata) localizada no plano
vertical voltado para a porção ântero-medial, onde nasce um fino tubo, o ducto
utrículo-sacular, que se interliga com o utrículo e com o ducto endolinfático. Este é
responsável pelo equilíbrio do corpo em decúbito e efetivamente para a manutenção
do equilíbrio quando a cabeça está na posição vertical, ou seja, quando ocorre um
deslocamento súbito do corpo para frente (GRAY, 1988).
Na mácula há grupos de células ciliadas sensoriais denominadas cinocílios,
cujo pólo superior estão mergulhados em uma substância gelatinosa. Sobre esta
substância, há partículas de carbonato de cálcio denominadas estatocônios aderidas
e seu peso a força gravitacional promovida pela movimentação da cabeça
promovem o deslocamento dos cílios, proporcionando a direção e posição exata da
cabeça em relação ao ambiente (DOUGLAS, 2002). As células receptoras primárias
das máculas se dividem em dois tipos, arredondadas com várias terminações
nervosas compondo as células de tipo I, com uma forma de cálices, piriformes e
rodeadas por terminação nervosa especificamente aferentes, que envolvem a maior
parte da célula, onde estão localizados os botões sinápticos (microvesiculosos), as
células do tipo II, são cilíndricas, compostas por botões sinápticos, granulados
considerados como derivações de fibras eferentes e os não-granulados com uma
composição de fibras aferentes, responsáveis em conduzir informações sensoriais
para o sistema nervoso central. Nestas células há um único cinocílio (que apresenta
um comprimento maior) para um grupo de esteriocílios (com menor comprimento em
relação ao cinocílo) (SPENCER, 1991).
A aceleração linear e gravitacional provoca o deslocamento dos cílios
localizados na membrana otolítica sobre a mácula, excitando as células ciliadas ao
mesmo tempo em que inibem as outras, proporcionando um padrão aferente, onde
7
com as inclinações da cabeça ocorre despolarização de algumas células e a
hiperpolarização de outras, fornecendo ao sistema nervoso central a posição exata
da cabeça (SCHAUF; MOFFETT; MOFFETT, 1993). Inclinações da cabeça em
movimentos horizontais e verticais são captadas pelas máculas do sáculo e utrículo
que recebem informações sobre a direção das forças da gravidade e sobre qualquer
aceleração linear da cabeça (GRAY, 1988; DOUGLAS, 2002).
O utrículo é importante para o reconhecimento da direção e orientação do
movimento da cabeça no plano horizontal, cujos estímulos são as acelerações
gravitacionais e outros tipos de acelerações lineares (órgão receptor). Já o sáculo
localizado no plano vertical capta as acelerações verticais, possuindo como função a
recepção e percepção de vibrações relacionadas com a audição e quando
estimulado por sons explosivos com alta intensidade ocorre uma excitação nesta
região que promove uma sensação de deslocamento no espaço (CAOVILLA et al.,
1997; DOUGLAS, 2002).
Os canais semicirculares anterior e posterior estão no plano vertical e o
canal semicircular lateral, no horizontal, dispostos de maneira ortogonal. Cada ducto
semicircular membranáceo apresenta uma dilatação chamada ampola
membranácea contendo células receptoras que detectam as movimentações
angulares da cabeça nos três planos (DOUGLAS, 2002). O canal semicircular
horizontal capta as variações posturais da rotação da cabeça no plano horizontal,
sendo paralelo com o canal do mesmo nome do lado contralateral. O canal
semicircular anterior ipsilateral e posterior do lado contralateral captam
deslocamentos no plano sagital, isto é, são sensíveis à inclinação da cabeça para
frente e para trás, por estarem dispostas em planos ortogonais entre si. O canal
semicircular lateral tem uma inclinação de 30° tanto do lado direito quanto do lado
esquerdo. Os canais semicirculares posterior e superior possuem uma inclinação de
45° no plano sagital, sendo que o canal anterior é par sinérgico do posterior
contralateral (DOUGLAS, 2002).
Em cada canal semicircular é encontrada uma ampola que contém um
epitélio sensorial chamado de crista ampular. Esta consiste uma cúpula em que as
8
células ciliadas estão imersas. Os cílios das células sensoriais nas cristas (cúpula)
dos canais semicirculares estão paralelos aos eixos desses canais, sendo que o
cinocílio sempre está na mesma extremidade de cada célula. Nos canais superiores
e posteriores localizam-se na extremidade não utricular da ampola, no canal lateral
esta localizado na extremidade utricular (SPENCER, 1991).
No movimento rotatório da cabeça, a endolinfa movimenta-se no sentido
contrário, com a mesma velocidade, dentro do ducto semicircular do canal
correspondente ao plano do movimento (Lei de Ewald). Ao cessar o movimento, a
endolinfa continua a deslocar-se no mesmo sentido por inércia, até parar por
completo, pressionando a cúpula que se deflete e movimenta os cílios das células
ciliadas, desencadeando um impulso nervoso que corre pelo nervo vestibular
(BERNE; LEVY, 2000).
Correntes endolinfáticas nos ductos semicirculares podem ser denominadas
como ampulípetas, quando se dirige do arco do ducto para a ampola, ou
ampulífugas, quando se dirige da ampola para o arco do ducto. As correntes
endolinfáticas ampulípetas dos canais laterais proporcionam uma flexão dos
esteriocílios sobre o cinocílio, em direção ao utrículo, provocando uma
despolarização elétrica das células ciliadas o que excita as neurofibrilas. As
correntes endolinfáticas ampulífugas flexionam o cinocílio em direção ao arco do
canal e acarretam hiperpolarização elétrica, com inibição das neurofibrilas. Nos
canais semicirculares superior e posterior ocorre uma excitação contrária (GRAY,
1988; SPENCER, 1991). Nestes canais, as correntes agindo sobre a crista ampular
alteram o potencial de ação do receptor sensorial, causando estimulação ou inibição
para as correntes ampulífuga e ampulípeta, respectivamentes (GUYTON, 1992;
SCHAUF; MOFFETT; MOFFETT, 1993).
As fibras aferentes do sistema vestibular terminam nos núcleos vestibulares,
localizados no bulbo rostral e na ponte caudal. Os núcleos vestibulares incluem os
núcleos vestibulares superior, lateral, medial e inferior, sendo que as fibras
ampulares aferentes terminam nos núcleos vestibular superior, lateral e medial,
9
enquanto as fibras aferentes otolíticas terminam nos núcleos lateral e inferior
(SCHAUF; MOFFETT; MOFFETT, 1993; DANGELO; FATTINI, 2002).
O sistema vestibular central recebe informações do nervo vestíbulococlear
(VIII par craniano) e das fibras aferentes que terminam nos núcleos vestibulares no
assoalho do IV ventrículo. Os núcleos vestibulares realizam conexão com o
cerebelo, com os núcleos da motricidade extra ocular, com os núcleos vestibulares
contralaterais e com a medula espinal, fibras do núcleo vestibular estão conectadas
com os núcleos dos pares de nervos cranianos, III (nervo oculomotor), IV (nervo
troclear) e VI (nervo abducente), responsáveis pelo reflexo vestíbulo ocular – RVO.
Este reflexo tem a função de orientação visual e espacial associado ao movimento
compensatório da cabeça, proporcionando visão nítida, ou seja, ao virar a cabeça os
olhos se viram no sentido oposto, estabilizando o olhar. O reflexo optocinético é um
suplemento para o RVO, enquanto que o sistema proprioceptivo (proprioceptores da
região cervical) por meio do reflexo cervicocervical e do estimulo cérvico-ocular
provocam um reflexo de estabilização do olhar que necessita da participação de
aferências proprioceptivas musculoarticulares estimuladas pela mudança de
orientação da cabeça em relação ao tronco. O reflexo sacádico consiste da
capacidade fixar um objeto em movimentação de interesse na fóvea, (fixação
foveal). O reflexo sacádico é voluntário e controlado pela região cortical do sistema
nervoso central, enquanto o reflexo optocinético é involuntário e controlado pela
região subcortical. Os dois sistemas procuram manter a velocidade dos olhos igual e
em direção oposta ao da cabeça, denominada como resposta oculomotora
produzida pelo reflexo vestíbulo ocular (MOREIRA; MAUDONNET, 1998).
O cerebelo parece ter uma função específica no controle da precisão da
sácada. A alteração de sua latencia poderia refletir anormalidade em qualquer local
da via visual aferente ou da via eferente geradora do movimento ocular sacádico.
(MOREIRA; MAUDONNET, 1998).
O reflexo vestíbulo espinal – RVE prepara a musculatura corpórea para
manter a postura e o equilíbrio adequado mesmo com a movimentação da cabeça,
gerando um movimento corporal de compensação que mantem a estabilidade
cefálica e corporal, ativando grupamentos musculares para manter a postura
10
corporal vertical, mesmo com a movimentação da cabeça (SCHAUF; MOFFETT;
MOFFETT, 1993; DANGELO; FATTINI, 2002).
2.2. Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB)
A tontura pode ser classificada como rotatória (vertigem) ou não-rotatória
(instabilidade, flutuação, atordoamento etc.). A vertigem é o tipo mais comum de
tontura e em alguns casos é acompanhada de sintomas neurovegetativos (nausea e
vômitos), desequilíbrio, quedas, cefaléia, perda auditiva, zumbido, hipersensibilidade
a sons, plenitude auricular (BALOH, 1992; GANANÇA; CAOVILLA; GANANÇA,
2002; GANANÇA, et al.; 2005).
A definição de VPPB é dada por vertigem ou tontura rotatória (sensação que
o ambiente esta rodando ou que o individuo roda no ambiente) e tida como
posicional, porque depende da mudança de posição da cabeça (olhar para cima,
para baixo). É paroxística porque começa, atinge um pico e desaparece
rapidamente, sendo caracterizada por episódios rápidos com duração de segundo
ou minutos, evoluindo em ciclos. Benigna por apresentar boa evolução (PARNES;
AGRAWAL, 2003).
A tontura pode ser imediata ou ter seu surgimento semanas ou meses
depois do episódio que desencadeou a doença (HILTON; PINDER, 2002; PARNES;
AGRAWAL, 2003).
O quadro clínico é descrito em crises que surgem com a movimentação da
cabeça, ao abaixar a cabeça, ao olhar para cima, ao deitar ou ao levantar da cama
ou ainda com o movimento de rotação do corpo na cama de um lado para o outro
(HERDMAN, 2002). Por esta razão, os pacientes tendem a restringir estas
movimentações evitando o aparecimento das crises vertiginosas, levando a
alterações e/ou distúrbios posturais que pioram o quadro e aumentam a
incapacidade funcional (TEIXEIRA; MACHADO, 2006). Nos episódios é comum o
aparecimento de náuseas, vômitos, cefaléia, desequilíbrio e/ou quedas.
11
Os sintomas tendem a um desaparecer normalmente em semanas ou
meses, até mesmo sem medicação ou tratamento por remissão espontânea, mas
em alguns casos, há a sua persistência com uma recorrência significativa
(HERDMAN, 2002; TEIXEIRA; MACHADO, 2006).
2.2.1. Prevalência e etiologia
As tonturas e a vertigem são sintomas freqüentes ocorrendo em 5 a 10% da
população mundial. É a sétima queixa mais encontrada em mulheres e nos homens,
é o segundo sintoma mais comum até os 65 anos. Está presente em 50% a 60% dos
idosos que vivem na comunidade e em 81 a 91% dos idosos atendidos em
ambulatórios geriátricos (GANANÇA; CAOVILLA, 1998). Nos casos acometidos de
origem idiopática, sua maior incidência está entre os 50 e 70 anos de idade
(HILTON; PINDER, 2002).
A VPPB apresenta a incidência anual na população de 64 casos para
100.000 habitantes nos Estados Unidos e 10,7 casos para 100.000 habitantes no
Japão (MIZUKOSHI, et al.; 1988). Estima-se que na população em geral, a
prevalência por ano da VPPB é de 10,7 casos por 100.000 habitantes (FROEHLING,
et al.; 1991). A VPPB responde por 17 a 30% dos novos casos em clínicas
especializadas em vestibulopatias por ano, e por este motivo é considerada a causa
mais comum de vertigem. Breven et al (2007) mostraram uma prevalência da tontura
em um ano de 1,6% e uma incidência 0,6%.
A VPPB pode acometer todas as faixas etárias, aumentando a sua
incidência com o aumento da faixa etária. A incidência em pacientes com faixa etária
de 80 anos foi de 10%, sendo que destes pacientes 78% buscaram ajuda médica e
apenas 27% foram submetidos à manobra diagnóstica. A VPPB acomete mais as
mulheres, provavelmente por estar relacionada às disfunções hormonais (HILTON;
PINDER, 2002).
Em idosos, o desconforto provocado pela vertigem ou pela tontura pode
provocar limitação funcional e o aumenta o risco de quedas (BRANDT, 1999).
12
2.2.2. Fisiopatologia
Na maioria dos casos, a VPPB é de origem desconhecida (idiopáticas) e
podem estar associadas a outras afecções vestibulares (BALOH; HONRUBIA;
JACOBSON, 1987).
Evidencias apontam que uma das possíveis causas é a de que debris de
estatocônios se desprendam da mácula e circulem junto à endolinfa estimulando
erroneamente as células ciliadas da cúpula. Esse desprendimento de estatocônios
pode ser provocado por traumatismos (craniano ou cervical), doença de Ménière e
neurite vestibular, doenças metabólicas e afecções cardiovasculares, pós-cirurgia
geral, cirurgia otológica, cefaléia, inatividade prolongada, infecções virais,
medicamentos ototóxicos, otite média aguda, otite média secretora, insuficiência
vertebrobasilar, por doenças do sistema nervoso central como a esclerose múltipla
ou o Mal de Parkinson (GANANÇA, 2002). Em 50% dos casos é de origem
idiopática, enquanto que de 7 a 17% dos casos são provocados por traumas
(automobilísticos, quedas, pancadas na cabeça). O trauma mais comum é a lesão
em chicote. A neurite vestibular é responsável por 15% das incidências, 5,5% estão
associadas à doença de Mèniére, também são descritos 5% de casos com
associação de enxaqueca, cirurgias de orelha e tumores em 1% de casos, além da
inatividade física, diabetes, anestesia, hipotiroidismo (GANANÇA, 2002).
Segundo Del Rio (2004), na doença de Ménière ocorre crises relacionadas
com a VPPB e seu aparecimento pode ocorrer em qualquer fase de seu quadro
clínico, com prevalência na estabilização desta doença, ou meses ou anos após o
desaparecimento das crises vertiginosas. A associação da VPPB com a doença de
Mèniére é dada possivelmente por uma obstrução do fluxo endolinfático provocada
pela flutuação dos estatocônios, causando uma hidropisia labiríntica, ou por uma
distensão do sáculo que invade os limites dos canais semicirculares, que pode
provocar a VPPB (PAPARELLA; MANCINI, 1983; PAPARELLA, 1984).
Na VPPB, a estimulação anormal dos receptores contidos nos ductos dos
canais semicirculares decorrente do deslocamento de debris de estatocônios que
provém da mácula gerando um conflito sensorial. Isto significa que quando há
13
estatocônios no canal semicircular, a corrente endolinfática não segue a direção
habitual, pois esses debris de estatocônios fazem com que a corrente siga a direção
da gravidade, invertendo a informação promovida pela corrente endolinfática,
gerando os sintomas (BRANDT, 1999; TEIXEIRA; MACHADO, 2006).
A VPPB é uma doença mecânica, acometendo principalmente o canal
semicircular posterior (CSCP), por sua posição anatômica que propicia um acúmulo
de fragmentos de estatocônios, mas pode acometer também os outros canais
semicirculares ou mais de um canal simultaneamente (GANANÇA et al.; 2007).
Duas teorias foram propostas para a fisiopatologia da VPPB, de acordo com
o seu substrato fisiopatológico, denominados de teorias da ductolítiase e da
cupulolítiase (GANANÇA, et al.; 2002).
Os fragmentos de estatocônios desprendem da mácula do utrículo e se
deslocam para um ou mais canais semicirculares, o que sensibiliza a cúpula à ação
da gravidade (GANANÇA, et al.; 2002). Schuknecht, (1962) descreveu pela primeira
vez a fisiopatologia a qual nomeou de cupulolitíase, ao observar a deposição de
material otoconial na cúpula do canal semicircular posterior. Esta teoria sugeria que
detritos (debris) aderem à cúpula, pois a crista ampular possui uma cobertura
bioquímica de mucossacarídeos, tornando-se mais densa do que a endolinfa
circulante e mais suscetível a ação da gravidade. (BRANDT; STEDDIN; DAROFF,
1994).
Na ductolitíase ou canalolitíase, os fragmentos não ficam aderidos à cúpula
do canal semicircular e sim, flutuando na endolinfa. Estes detritos possuem a
densidade mais alta do que a endolinfa e flutuam livremente na porção mais longa
do canal. Quando a cabeça é movimentada no plano do canal, os detritos
mergulham segundo a ação da gravidade para seu ponto mais inferior fazendo com
que a endolinfa se mova defletindo a cúpula por meio de sucção ou pressão, como
um êmbolo, dependendo da direção em que ela se move (BRANDT; STEDDIN;
DAROFF, 1994).
14
A direção do nistagmo (movimentos oculares) de posicionamento possibilita
identificar e distinguir o lado e o canal lesado, além de auxiliar na escolha e
orientação das manobras (GANANÇA, et al., 2000).
O teste de Dix Hallpike diagnostica a VPPB de canais verticais, pois os
sintomas de vertigem ou nistagmo ocorrem segundos após a realização do teste,
que consiste em realizar a movimentação da cabeça do paciente de forma a
promover um deslocamento da endolinfa e, conseqüentemente, dos debris de
estatoconios aderidos na cúpula ou livres no ducto do canal semicircular posterior ou
anterior. A cabeça é inclinada na direção de uma das orelhas, sendo que na afetada
aumenta a sensação de tontura em no máximo dez segundos e reduz gradualmente
em até 40 segundos do inicio da manobra, para depois desaparecer.
Quando o canal afetado é o posterior ocorre um nistagmo de
posicionamento visualizado pelo movimento ocular vertical para cima e torcional
para a orelha afetada. Quando ocorre comprometimento no canal anterior, o
nistagmo de posicionamento é caracterizado de forma vertical para baixo e torcional
em direção ao canal afetado. Na ductolitíase, os pacientes apresentam nistagmo de
posicionamento com duração menor que um minuto nos testes diagnósticos. Na
cupulolítiase, os pacientes apresentam, nistagmo de posicionamento superior a um
minuto, com latência de alguns segundos (GANANÇA, et al., 2002).
O teste Roll Over ou Supine Roll Test é usado geralmente para diagnosticar
a VPPB de canal lateral. Neste teste diagnóstico, o paciente é colocado em decúbito
dorsal e o examinador gira rapidamente a cabeça do paciente para direita para a
visualização do nistagmo, posteriormente é pedido que o paciente gire a cabeça
para o lado oposto (LEMPERT, 1996). O nistagmo observado é horizontal, sendo
denominado de geotrópico quando a inclinação cefálica lateral para um dos lados
produz nistagmo horizontal no mesmo sentido do movimento, e denominado
ageotrópico quando a inclinação cefálica lateral produz nistagmo horizontal no
sentido oposto do movimento realizado. Quando é visualizado nistagmo geotrópico
mais intenso com a orelha direita para baixo temos a indicação da ductolitíase do
canal lateral direito, já quando o nistagmo geotrópico é mais intenso com a orelha
esquerda para baixo a indicação é de ductolitíase do canal lateral esquerdo.
15
Nistagmo ageotrópico com intensidade maior com a orelha direita para baixo, indica
cupulolitíase do canal lateral esquerdo e um nistagmo ageotrópico de intensidade
maior quando a orelha esquerda esta para baixo é cupulolítiase do canal lateral
direito (GANANÇA, et al.; 2000a, HERDMAN; TUSA, 2002).
Pode haver comprometimento de mais de um canal semicircular ou até
mesmo de múltiplos os canais, simultaneamente em ambos os lados ou em apenas
um deles (GANANÇA, et al.; 2000a).
2.2.3. Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se no quadro clínico caracterizado por episódios de
intensa vertigem desencadeados por movimentos cefálicos com duração de alguns
segundos. As queixas mais comuns são de vertigens de caráter rotatório provocadas
quando os indivíduos estão deitados, mudam de posição na cama, inclinam o tronco
para olhar para cima, além de relatar quadros de vômitos, náuseas e desequilíbrio.
Antecedentes pessoais de traumas e familiares, exame otoneurológico e
audiológico, observação do equilíbrio estático e dinâmico, pesquisa de vertigem e
nistagmos de posicionamento, avaliação do nistagmos espontâneo e semi
espontâneo, testes oculomotores, teste do RVO, prova calórica quente e ou fria com
ar são complementares para o diagnóstico da doença.
A prova ou o teste usado para pesquisar o nistagmo de posicionamento é a
de Dix e Hallpike (1952), considerada como a manobra padrão ouro (gold standard)
entre os testes diagnósticos para o canal posterior e anterior (BHATTACHARYYA, et
al.; 2008). O objetivo do teste é identificar o canal afetado, o lado da lesão e o
substrato fisiopatológico (ductolitíase e cupulolitíase), estabelecendo sua etiologia e
fisiopatologia, para adequar o melhor tratamento para a situação encontrada após a
prova (DORIGUETO, et al.; 2008).
Esta prova ou teste parte da posição sentado, com a cabeça rodada
lateralmente em 45 graus, para direita ou esquerda, conforme o lado a ser testado
ou o lado da queixa do paciente, quando o paciente não sabe o lado de queixa fica a
16
critério do examinador O pesquisador segura a cabeça do paciente e promove um
movimento rápido para a posição deitado, permitindo que a cabeça fique pendendo
para trás em aproximadamente 30 graus. Essa posição é mantida com os olhos
abertos por 45 segundos aproximadamente, pedindo para que o paciente
permaneça com os olhos abertos para possível visualização do aparecimento de
nistagmo (DIX; HALLPIKE, 1952).
O teste ou a prova de Dix e Hallpike é considerada positiva, quando ocorre a
vertigem e/ ou o nistagmo após a manobra. Observa-se o aparecimento do
nistagmo rotatório (nos canais verticais) ou horizontais (nos canais laterais) ou a
vertigem, a latência e a duração para o diagnóstico do substrato fisiopatológico
(TEIXEIRA; MACHADO, 2006).
O nistagmo de posicionamento geralmente é seguido de tontura rotatória
(vertigem) e/ou enjôo, sendo então paroxístico e fatigável com a repetição da
manobra que a desencadeou (HERDMAN; TUSA, 2002).
Side-Lying test é um teste alternativo válido para o teste de Dix e Hallpike do
canal posterior e anterior, que pode ser utilizado quando a série de movimento da
manobra não é permitida por limitações osteoarticulares ou por outros problemas
que impeçam o uso adequado da manobra diagnóstica (COHEN, 2004). Segundo
estudo de Cohen (2004) realizado com 61 pacientes divididos em dois grupos, onde
foram usados os testes diagnósticos de Dix e Hallpike e o teste alternativo de Side-
Lying, não foram encontradas diferenças significativas entre os testes levando a
autora a concluir que o teste alternativo é válido quando há impossibilidade de
realização do teste diagnóstico de Dix e Hallpike. A manobra Side-Lying é realizada
com o paciente deitado, inclina-se a cabeça do paciente 45° para o lado acometido
pela tontura e com o nariz voltado para cima, observando a direção e a duração do
nistagmo e a tontura, onde permanecerá até que os sintomas desencadeados
melhorem (COHEN, 2004; ASAWAYINCHIANGINDA, 2005).
Em resumo o diagnóstico da VPPB abrange toda a sua história clínica
confirmada pela pesquisa do nistagmo de posicionamento por meio das manobras
de Dix-Hallpike, Side-Lying, Brandt Daroff, Roll Over, que permite identificar o tipo de
17
substrato fisiopatológico (ductolitíase ou canalolitíase), o lado do canal afetado e o
número de canais acometidos. A VPPB bilateral de um canal é denominada de
monocanal e a VPPB bilateral com acometimento de mais de um canal é
denominada de multicanal (ATLAS; PARNES, 2001; VIIRRE; PURCELL, BALOH,
2005; SILVEIRA, et al.; 2007).
2.2.4. Tratamento
Os tratamentos para a VPPB citados por estudos de Dorigueto (2009)
incluem os medicamentosos, os procedimentos cirúrgicos, as manobras de
reposicionamento e os exercícios de reabilitação vestibular, de acordo com as
diferentes etiologias da VPPB. A manobra de reposicionamento é eficaz para muitos
pacientes com VPPB e é recomendada como primeira opção de escolha (ANDRÉ;
MORIGUTI; MORENO, 2010).
A VPPB habitualmente é autolimitante, tem duração de semanas a meses e
não responde bem às medicações antivertiginosas utilizadas para minimizar os
sintomas neurovegetativos que acompanham a vertigem. Os medicamentos inibem
os sintomas que acometem o sistema vestibular, diminuindo com isso a assimetria
dos impulsos nervosos. Há consenso favorável a respeito sobre a eficácia das
manobras de reposicionamento na literatura, (MAIA; DINIZ; CARLESSE, 2001;
PARNES; AGRAWAL; ATLAS, 2003).
Com relação ao tratamento por meio de manobras, citam-se as de
reposicionamento de Epley (1992) e as liberatórias de Semont (1988). Semont et al
(1988) e Epley (1992) foram os responsáveis pelas primeiras descrições das
manobras de reposicionamento de debris de estatocônios, com sucesso de 84% da
manobra de Semont, enquanto que para a manobra de Epley o sucesso após a
realização da primeira sessão foi de 97,70% (DORIGUETO, et al.; 2009).
Tratamentos para VPPB realizado com a aplicação de manobras
terapêuticas promovem uma movimentação dos debris de estatocônios livres e
circulantes na endolinfa, com o objetivo de reposicioná-los de volta ao utrículo, onde
18
se pressupõe que esses debris se aderem ou são absorvidos (SEMONT, 1988).
Epley (2001) descreve que para cada local com acúmulo de debris deve-se traçar
uma estratégia diferenciada de tratamento, com manobras diferentes para cada
canal restaurando as funções normais dos canais semicirculares, resolvendo assim,
a vertigem e a tontura.
A manobra de reposicionamento de partículas de Epley, proposta e
descrita em 1992, modificada por Herdman e colaboradores em 1993, é considerada
por muitos a manobra que possui a maior eficácia no tratamento da VPPB (Figura
1). É indicada para os casos de VPPB por ductolitíase de canal posterior e anterior e
sua efetividade está em torno de 70% a 100% dos casos (TIMOTHY; HAIN, 2000;
KORRES; BALATSOURAS, 2004). No entanto, 10% dos casos continuaram a
apresentar sintomas atípicos, sugerindo uma afecção concomitante, e 30%
apresentaram uma ou mais recorrências, que responderam bem a novo tratamento
(EPLEY, 1992).
De acordo com estudos realizados por Ganança, et al (2007) no decorrer
dos anos, a manobra de Epley sofreu algumas modificações, porém com o mesmo
sucesso terapêutico. A princípio, a manobra era realizada associada ao uso de um
mini vibrador aplicado na mastóide antes ou durante a manobra, para facilitar o
deslocamento dos debris de estatocônios. Segundo Garcia (2004), a manobra de
reposicionamento de Epley modificada, era descrita com o uso de um vibrador na
mastóide e restrição de movimentos cefálicos, após sua modificação, o uso do
vibrador e as restrições cefalicas foram abolidas, parte-se da mesma posição crítica
da manobra de Dix e Hallpike (cabeça rodada 45º para o lado que provoca a
vertigem), faz-se rodá-la lentamente em sentido contralateral e recolocando-a em
posição ereta quando fica virada para o chão. O movimento é executado até cessar
os sintomas, a manobra pode estimular intensamente os sintomas promovendo ao
paciente, crises vertiginosas, náuseas e vômitos (GARCIA, 2004; GANANÇA, et al.;
2007).
19
Figura 1. Manobra de Reposicionamento de Epley (fotos de arquivo pessoal)
1. Paciente sentado com os MMII sobre a maca, inclinação de 45° da cabeça para o lado
afetado com os sintomas. 2. Pede-se ao paciente que deite-se rapidamente ao comando
do examinador e permaceça com os olhos abertos. 3. O examinador verifica por 3 minutos
o surgimento de nistagmo ou vertigem do paciente. 4. Inclinação da cabeça do paciente
para o lado oposto do inicio da manobra. 5. Pede-se ao paciente que gire rapidamente a
cabeça e o corpo de modo que fique olhando para o chão, permanecendo na posição por
2 minutos. 6. Voltar o paciente para a posição supino e sentá-lo, verificando surgimento de
nistagmo ou vertigem.
O sucesso do tratamento com a manobra de Epley modificada ocorre pela
utilização da gravidade para posicionar os cristais de volta ao utrículo aonde serão
absorvidos pelo saco endolinfático. Segundo a literatura, cerca de 75% de pacientes
ficam livres dos sintomas com uma manobra, esta porcentagem aumenta com
tratamentos repetidos (KORN et al, 2007). Atlas e Parnes (2001) e Dorigueto (2005)
descrevem o sucesso terapêutico de 80% com uma manobra e mais de 90% quando
a mesma é realizada por mais de uma vez.
20
Alguns autores preconizam a restrição postural pós-manobra de Epley para
se evitar um novo deslocamento das partículas de estatocônios em direção aos
ductos semicirculares, orienta-se ao paciente evitar a movimentação da cabeça e do
tronco, utilizar colar cervical e dormir em posição semi-sentada com a cabeça
inclinada em 45º com o plano horizontal durante dois dias. O paciente é orientado a
evitar dormir sobre a orelha acometida, porém, segundo alguns autores,
independente da restrição de movimento ou conduta pós manobra, a mesma
continua se mostrando eficaz (GANANÇA, et al.; 2005; ANDRÉ; MORIGUTI;
MORENO, 2010). Mais recentemente Casqueiro, Ayala e Monteiro (2008) realizaram
um estudo semelhante com 207 idosos com VPPB tratados com a manobra de
Epley que receberam orientações de restrição de movimentação cervical e 184 que
não receberam as orientações. O resultado foi semelhante ao encontrado por estudo
de Ganança (2005), e a conclusão foi que a eficácia da manobra de Epley
modificada não melhora com as restrições posturais.
Semont descreveu em 1988 a manobra liberatória, em que o paciente
posiciona-se sentado na maca, com os membros inferiores (MMII) para fora,
orientando-o a se deitar o mais rapidamente possível para o lado em que apresenta
tontura, com uma rotação de aproximadamente 45° da cabeça, primeiramente para
o lado afetado com os sintomas. O paciente mantem-se nesta posição em média por
4 minutos e em seguida é rapidamente deitado para o lado oposto, mantendo orelha
do lado não acometido pela tontura sobre a maca e com o nariz virado para baixo.
Nessa segunda posição o paciente é orientado a permanecer também por 4 minutos
(PEREIRA; SCAFF, 2001).
A manobra de Lempert (Roll over ou Barbecue) visa o tratamento da VPPB
de canal horizontal ou lateral. O paciente é colocado deitado e partindo desta
posição gira-se ele em etapas de 90° até realizar uma volta completa de 360°,
permanecendo por 30 segundos em cada posição (LEMPERT, 1996;
BHATTACHARYYA, et al.; 2008).
21
3. EQUILIBRIO CORPORAL
O controle postural é determinado pela posição do corpo no espaço, pela
projeção do centro de massa sobre a base de suporte (BS) e pela capacidade de
manter a relação apropriada entre os seguimentos do corpo e o meio ambiente, de
acordo com determinada tarefa a ser realizada pelo individuo. Portanto, o equilíbrio
corporal despende de duas tarefas importantes: orientação postural e estabilidade
corporal. Para uma deambulação independente e segura, é necessário o domínio da
capacidade de percepção das características relevantes do meio ambiente, a
orientação do corpo em relação à superfície de apoio e a gravidade são essenciais
para o controle postural (HORAK; NASHNER, 1999).
Do ponto de vista biomecânico, um corpo estacionário é mais estável
quando a projeção vertical de seu centro de gravidade (CG) está no centro da base
de suporte (BS). Uma maior estabilidade relativa é alcançada pelo aumento da BS
ou rebaixamento do CG (BERG, NORMAN, 1996; FREITAS, 2003).
De acordo com BERG et al (1992), existem três dimensões básicas do
equilíbrio: controle postural, estabilidade para movimentos voluntários e reação para
distúrbios externos. Como o sistema de controle postural está constantemente
envolvido em situações de mudanças para que a estabilidade seja alcançada é
necessário manter o corpo contra a ação da gravidade, exercendo força sobre as
articulações com ação do tônus muscular e postural, realizando a manutenção do
equilíbrio a que se refere manter o centro de massa dentro da base de sustentação.
Mudanças na base de suporte influenciam na orientação postural (RICCI;
GAZZOLA, COIMBRA, 2009). A estabilidade postural é a manutenção do centro de
gravidade do corpo dentro dos limites da base de sustentação (FREITAS 2003).
O sistema de controle postural tem a capacidade de manter respostas
funcionais adequadas e a adaptação a novas tarefas de movimento, realizando
ajustes posturais necessários, isto é, requer um esforço integrado do sistema
neuromuscular com as informações recebidas pelo sistema sensorial, organizando
informações motoras e produzindo respostas adequadas e eficazes para a
manutenção do equilíbrio (ATLAS; PARNES, 2001; FREITAS, 2003).
22
A postura estática (equilíbrio estático) requer alinhamento, o que diminui o
efeito da força da gravidade, tônus muscular e tônus postural. Quando o equilíbrio
estático é perturbado, a recuperação da instabilidade exige estratégias de
movimentos, ou seja, movimentos eficientes para controlar o centro de massa em
relação à base de suporte do corpo (RICCI; GAZZOLA, COIMBRA, 2009).
Segundo Ganança et al (2000), o equilíbrio corporal resulta da aceleração
estável entre o indivíduo e o meio circundante, apesar de estar sujeito a diversas
acelerações e velocidades, e para que isto ocorra, os sistema vestibular, visual e
proprioceptivo interagem sob a modulação do cerebelo e integração do SNC, e
obtenção das respostas motoras pelo sistema musculoesquelético (KONRAD,
GIRARD, HELFERD, 1999). O equilíbrio corporal é mantido por vários ajustes
posturais conseguidos por mecanismos antecipatórios que mantém a estabilidade
postural (GANANÇA, et al.; 2000).
O sistema visual informa exatamente a posição em do indivíduo em relação
ao meio (noção espacial), promove informação física do ambiente, por possuir
receptores na retina (cone-bastonete) que levam até o cerebelo as informações
visuais. O sistema proprioceptivo (somatossensorial) detecta os movimentos e a
posição dos segmentos do corpo, por meio de receptores musculares, articulares e
cutâneos. A função do sistema vestibular é detectar a posição e a movimentação da
cabeça e conseqüentemente a do nosso corpo e sua relação com o espaço
(localização espacial). As informações geradas pelos três sistemas, visual,
somatossensorial e vestibular são enviadas para o SNC (informações redundantes),
compondo um esquema tridimensional para as estruturas envolvidas (GAZZOLA, et
al.; 2005).
As informações sensoriais proporcionam três tipos de aferências que estão
integradas e são processadas para elaboração da resposta de ajuste e controle
postural. Shumaway-Cook e Woollacott (2003) demonstraram em estudos realizados
que a informação somatossensitiva é, com frequência, a mais utilizada pelo SNC,
inferindo aparentemente que o SNC oferece maior preferência às aferências
somatossensitivas ao realizar reajustes posturais, informando a relação entre os
diferentes segmentos do corpo. Fato obtido pela ação dos proprioceptores (fusos
23
musculares, órgãos neurotendíneos) e receptores articulares representados pelos
mecanoceptores cutâneos (corpúsculos de Paccini e discos de Merckel)
(SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003).
O sistema vestibular confere ao controle postural a comandos importantes,
sendo que as alterações desse sistema podem gerar um desequilíbrio corporal. Com
a participação desses três sistemas temos um mapa de representação virtual para o
corpo com relação ao espaço e a falha de um desses sistemas gera informações
inacuradas desse mapa de representação corporal, levando a perda do equilíbrio e
consequentemente a quedas (MUNHOZ, et al.; 2003).
De acordo com BERG et al (1992), existem três dimensões básicas do
equilíbrio: controle postural, estabilidade para movimentos voluntários e reação para
distúrbios externos. Então, para uma deambulação independente e segura é
necessário o domínio da capacidade de percepção das características relevantes do
meio ambiente, a orientação do corpo em relação à superfície de apoio e a
gravidade são essenciais para o controle postural (HORAK; NASHNER, 1999).
A postura estática (equilíbrio estático) requer alinhamento, o que diminui o
efeito da força da gravidade, tônus muscular e tônus postural. Quando o equilíbrio
estático é perturbado, a recuperação da instabilidade exige estratégias de
movimentos, ou seja, movimentos eficientes para controlar o centro de massa em
relação à base de suporte do corpo (RICCI; GAZZOLA, COIMBRA, 2009).
O declínio da performance dos sistemas de controle postural está
relacionado com a perda funcional que o envelhecimento proporciona, resultando na
diminuição da habilidade de adaptação e compensação que do sistema vestibular.
Considerando apenas os problemas do equilíbrio, observa-se na população
geriátrica um aumento crescente dos distúrbios das funções sensoriais, da
integração das informações periféricas centrais, bem como a senescência dos
sistemas neuromusculares e esquelética (KONRAD; GIRARDI; HELFERT, 1999).
O sistema vestibular fornece informações ao SNC sobre os movimentos e a
posição da cabeça para que seja processado o necessário ajuste do corpo à nova
situação. As informações recebidas necessitam ser harmoniosas e precisas;
24
qualquer perturbação nesse conjunto de informações pode acarretar alterações no
estado de equilíbrio corporal, ocasionando, por exemplo, a tontura (GANANÇA et al.;
2000; MUNHOZ et al.; 2003). Qualquer dano a um destes sistemas ou alterações
nos centros cerebrais que integram estes sinais de orientação pode conduzir a uma
sensaçãode tontura e desequilíbrio corporal.
O sistema vestibular tem a capacidade de recuperação pela
neuroplasticidade. Os três sistemas estão sob a ação do cerebelo. Quando um
indivíduo apresenta lesão em um dos labirintos ou em ambos, a princípio refere
todos os sintomas de vestibulopatia, mas, semanas depois, pode-se observar a
recuperação (adaptação) ou melhora destes sintomas e também do equilíbrio
corporal seja de forma espontânea ou por meio de tratamento clínico e/ou
fisioterapêutico. (GANANÇA, et al.; 2000).
3.1. Fisiologia do envelhecimento e equilíbrio corporal
Segundo o IBGE (2000), cerca de 15 milhões de pessoas no Brasil têm 60
anos de idade ou mais, ou seja, 8,6% da população brasileira estão na faixa etária
de idosos, sendo que mulheres representam a maioria, 8,9 milhões (62,4%). Com o
passar dos anos, as funções do organismo humano sofrem um processo natural de
envelhecimento, o que gera modificações funcionais e estruturais, acarretando em
uma diminuição da vitalidade, o que favorece o aparecimento de doenças crônicas
como doenças do SNC, transtornos da orelha interna ou dos órgãos vestibulares,
doenças cardiovasculares como a hipertensão, diabetes, distúrbios proprioceptivos,
osteoarticulares e osteomusculares (GANANÇA; CAOVILLA; GANANÇA, 1996;
FURMAN; RAZ; WHITNEY, 2010), que podem comprometer o equilíbrio corporal,
gerando instabilidade e tonturas (PRASANSUK, et al.; 2004).
O envelhecimento é classificado pela literatura como normal e usual, quando
envolve mudanças fisiológicas universais e inexoráveis classificamos como
envelhecimento normal. O envelhecimento é usual, quando inclui doenças
relacionadas à idade (TROEN, 2003). Assim como podemos definir senescência
25
(envelhecer fisiologicamente, com declínio lento das funções) e senilidade
(envelhecer com um declínio acentuado e desorganizado, incluindo doenças
relacionadas (TROEN, 2003).
No processo de envelhecimento ocorrem vários tipos de mudanças
psicológicas e físicas, acarretando em um comprometimento das habilidades do
SNC, com uma diminuição na velocidade em realizar o processamento dos sinais
sensoriais (GANANÇA, et al.; 1999). Ocorre concomitantemente um aumento da
sensibilidade dos sistemas auditivo e vestibular devido ao processo de
deteriorização funcional destes sistemas. Esta deteriorização provoca
degeneração nos sistemas e em sua funcionalidade, sendo então responsável
pela ocorrência de vertigem e/ou tontura denominada por presbivertigem e pelo
desequilíbrio denominado como presbiataxia, na população idosa (CAOVILLA, et
al.; 2005).
Como citado por Caovilla, et al (2005) ocorre também uma degeneração
estrutural dos sistemas (visual, somatossensorial e vestibular), uma redução das
células sensoriais do labirinto e das fibras do nervo vestibular, comprometimento da
visão por glaucoma ou catarata, perda de massa muscular, diminuição da
flexibilidade dos ligamentos e tendões, presença de artrite degenerativa e
osteoporose, dificuldade de realização de movimentos corporais e conseqüente
inatividade física (RICCI, GAZZOLA, COIMBRA, 2009).
O sistema visual sofre alteração em sua amplitude e velocidade,
prejudicando a capacidade de velocidade em adaptação ao escuro e a percepção
luminosa. O sistema proprioceptivo ou somatossensorial possui muitos receptores,
que recebem e emitem informações da posição do corpo (sensações somáticas e
proprioceptivas) e com o envelhecimento perde boa parte de suas fibras
proprioceptivas diminuindo a sensibilidade cinestésica, promovendo instabilidade
corporal, risco de quedas, diminuição da capacidade funcional, como realização de
atividades básicas e cotidianas, comprometimento motor e dificuldade de locomoção
(GANANÇA; CAOVILLA; GANANÇA, 2002; GAZZOLA, et al.; 2005).
Alterações provocadas pelo processo fisiológico do envelhecimento
26
começam a acometer o sistema vestibular a partir dos 40 anos de idade, nesta fase
ocorre o inicio da degeneração e redução da quantidade de células sensoriais além
da diminuição da excitabillidade desse sistema. Com essa fragilidade e
suscetibilidade, múltiplas são as causas associadas ao envelhecimento do sistema
vestibular, caracterizando a natureza multifatorial da tontura no idoso. Estas são
comuns em quase todas as faixas etárias, porém sua maior prevalência ocorre nos
idosos e no sexo feminino (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).
Outro fator que sofre alteração com o envelhecimento provocando prejuízo
no equilíbrio é a marcha, definida como um meio de locomoção realizada por meios
de movimentos alternados dos membros inferiores. Ocorre na posição ereta e
envolve a manutenção da postura em pé e no controle da projeção do centro de
massa (PEREIRA, BASQUES e MARRA, 1999; BITTAR, et al.; 2002). A
deambulação é um produto da interação harmônica de vários sistemas envolvidos:
neurológico, vestibular, somatossensorial e musculoesquelético. Doenças e lesões
nesses sistemas podem quebrar um padrão normal da marcha. O processo de
envelhecimento fisiológico também pode trazer alterações na marcha (PEREIRA,
BASQUES e MARRA, 1999).
O desequilíbrio corporal é um fator limitante para a vida do idoso. Segundo
Bittar et al (2002), 80% dos casos de desequilíbrio corporal não podem ser
atribuídos a uma causa específica do envelhecimento e sim a um comprometimento
do sistema responsável pelo equilíbrio como um todo, sendo que entre os 65 e 75
anos de idade mais de 30% dos idosos apresentam desequilíbrio corporal. Bittar et
al (2002) demonstraram que as conseqüências do desequilíbrio e da dificuldade de
locomoção são as quedas, que podem trazer consequencias físicas, funcionais,
emocionais e sociais, tais como: fraturas, imobilidades, mortes acidentais em idosos
com mais de 75 anos de idade, redução de sua autonomia social e familiar, redução
das atividades de vida diária, l,dependência emocional. A falha do controle postural
dada por condições adversas do meio ambiente relacionado ao fator fisiológico do
envelhecimento pode ser um dos fatores relacionados a quedas nos idosos
(PEREIRA, BASQUES e MARRA, 1999; RUWER, ROSSI, SIMON, 2005).
27
3.1.2. Equilíbrio Corporal e VPPB
Resende et al (2003) apontam que os conflitos das informações sensoriais
provocados pelos sintomas da VPPB levam a uma disfunção do equilíbrio corporal,
podendo atingir indivíduos em qualquer faixa etária, principalmente, adultos e
idosos, sendo que a alteração do equilíbrio corporal é a segunda maior causa de
consulta médica.
A VPPB gera conflitos sensoriais que favorecem as alterações e prejuízos
no equilíbrio corporal em idosos, pois esses, já sofrem influência da degeneração
dos sistemas relacionados ao equilíbrio pelo processo fisiológico do envelhecimento,
predispondo às quedas e a restrições de atividades (CHANG, et al.; 2006;
GANANÇA, et al.; 2010). Nos idosos com VPPB, é muito provável que a alteração
provocada pelo distúrbio vestibular gere conflitos entre os sistemas responsáveis
pelo equilíbrio e afete tanto o reflexo vestíbulo-ocular quanto o reflexo vestíbulo-
espinal (STAMBOLIEVA; ANGOV, 2006). O comprometimento do reflexo vestíbulo-
ocular piora com a idade, sendo percebido entre a quinta e sexta década de vida.
Isso provavelmente ocorra pela relação entre o envelhecimento de células ciliares e
a diminuição da informação vestibular aferente, seguida de perda neuronal no
núcleo vestibular superior (HOBEIKA, 1999). Quando ocorre comprometimento do
reflexo vestíbulo-espinhal acarreta em dificuldades no ajuste do equilíbrio corporal.
O limite de estabilidade fica menor e o centro de gravidade desloca-se rapidamente,
favorecendo a instabilidade postural (HOBEIKA, 1999). No estudo de Chang et al
(2006), pacientes com VPPB demonstraram prejuízo no equilíbrio estático e
dinâmico, principalmente quando foram privados do recurso visual. Segundo
Bhattacharyya et al (2008) e Celebisoy et al (2009), a maioria dos pacientes idosos
portadores de VPPB se queixam de perda de equilíbrio, instabilidade e dificuldade
na marcha durante e entre as crises de vertigem.
O comprometimento do sistema vestibular provocado pela VPPB provoca
uma alteração na capacidade de manter o equilíbrio postural. Em estudo realizado
por Di Girolamo et al (1998) foi demonstrado que mesmo após os tratamentos com
28
manobras reposicionadoras, ocorre uma diferença residual no controle do equilíbrio
sugerindo danos nas máculas provocada pelo deslocamento errôneo dos otólitos.
No estudo de Chang et al (2006), pacientes com VPPB demonstraram
prejuízo no equilíbrio estático e dinâmico, principalmente quando foram privados da
visão.
Estudos de Stambolieva e Angov (2006) investigaram a manutenção da
estabilidade postural em idosos com VPPB idiopática de canal semicircular posterior.
Houve em uma elevada dependência do estímulo visual para manter a estabilidade
postural. Nesse estudo, foi demonstrado que o tempo em que o idoso é acometido
com as crises vertiginosas também influência na manutenção do equilíbrio e na
estabilidade postural. É provável que a perturbação provocada pelos otólitos no
canal semicircular crie um padrão especifico de manutenção postural, em que a
recuperação da estabilidade postural será dependente do tempo em que os
pacientes foram acometidos pela doença. Os padrões de manutenção postural
usados pelo paciente são gerados por subsistemas sensoriais ou por processos
adaptativos (STAMBOLIEVA; ANGOV, 2006).
Segundo estudo realizado por Santana (2009), idosos com VPPB
apresentam prejuízo em seu controle postural avaliados na posturografia estática
frente a conflitos sensoriais, visuo-vestibulares e sensoriais.
3.2. Testes de avaliação do equilíbrio no idoso
3.2.1. Timed Up and Go test (TUGT) e teste de MMII
O teste “Timed Up and Go” (PODSIADLO,RICHARDSON, 1991) foi
desenvolvido e baseado no teste já existente “Get Up and Go”, na tentativa de
quantificar e qualificar o desempenho da mobilidade por meio da velocidade do
29
idoso ao realizar a tarefa. Os resultados do estudo sustentaram a hipótese de que o
tempo medido pode ser correlacionado com a capacidade funcional (Índice de
Barthel), velocidade da marcha e equilíbrio corporal (Berg Balance Scale) do
paciente. A correlação com os testes foi alta e apresentou-se, respectivamente, -
0.78, -0.61 e –0.81. A confiabilidade entre e intra-avaliadores foi de 0.99. Esse teste
é de fácil aplicação e de grande replicabilidade. O teste avalia a velocidade levando
em consideração a mobilidade e o equilíbrio corporal que o individuo realiza durante
as tarefas de se levantar de uma cadeira, de andar três metros, retornar e sentar.
Idosos que realizam o teste em um tempo superior a 13,5 segundos têm maior risco
de quedas (MATSUMURA et al.; 2006).
O TUGT é capaz de fornecer informações sobre o risco de quedas pela
avaliação da capacidade funcional dos idosos, em relação às tarefas relacionadas
às atividades de vida diária como deambulação, mudanças no percurso da marcha e
transferências posturais. Com a realização das tarefas, são fornecidas informações
sobre o equilíbrio corporal e sua estabilidade além da velocidade de marcha
alcançada (PODSIADLO, RICHARDSON, 1991; MATSUMURA, et al.; 2006).
Com o intuito de determinar a sensibilidade e a especificidade do TUGT,
Whitney et al (2004) avaliaram 103 pacientes idosos com disfunções vestibulares e
concluíram que o teste é sensível às alterações de equilíbrio e riscos de quedas.
Nesse estudo, o tempo médio de realização da tarefa foi de 12,00 segundos com
especificidade e sensibilidade para quedas, os valores relatados como ponto de
corte são de 11,10 segundos até 13,50 segundos.
Peixoto et al (2005) verificou que idosos vestibulopatas sedentários têm um
pior desempenho no TUGT quando comparados com idosos sedentários sem
queixa de tontura, esses resultados sugerem maior dificuldade aos idosos
vestibulopatas, podendo ser decorrente das disfunções da mobilidade, do equilíbrio
e da marcha provados pelo envelhecimento associadas aos distúrbios vestibulares.
Não existem estudos até o momento que avaliem o desempenho do TUGT
em idosos com VPPB.
30
3.2.2. Teste de MMII
O teste de MMII avalia a força muscular para realização de tarefas básicas
nas atividades de vida diária, como levantar-se de uma cadeira, sentar-se no vaso
sanitário (RIKLI; JONES, 1999). Seu declínio também pode estar relacionado a
quedas nos idosos (ANEXO 5).
3.2.3. Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB)
ouClinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) – Teste de
Interação Sensorial (TIS)
Segundo Ayres (1972), a interação sensorial é o processo pela qual o SNC
organiza as informações de modo a fornecer uma resposta adaptativa adequada,
organizando assim, as sensações do próprio corpo e do ambiente de forma a ser
possível o uso eficiente do mesmo. Distúrbios do equilíbrio são fatores etiológicos
de quedas e de instabilidade em idosos, que pode gerar dependência e
incapacidade. Com o envelhecimento, aumentam os riscos de quedas e das
limitações funcionais. São eventos multifatoriais, de grande importância, porque
representam um índice de morbidade e mortalidade nesta fase de vida.
Com a finalidade e com a intenção de padronizar a avaliação sensorial, foi
criado por SHUMWAY-COOK e HORAK (1986), o Clinical Test of Sensory
Interaction and Balance (CTSIB) também conhecido como Teste de Interação
Sensorial (TIS) ou, Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB).
No Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) é solicitado ao
paciente permanecer em pé em seis diferentes combinações de condições
sensoriais, suprimindo as informações visuais e somatossensoriais ou produzindo
informações inacuradas. O CTSIB é a versão para o meio clínico do protocolo de
posturografia dinâmica das condições sensoriais, também denominado de Sensory
Organization Test (SOT). O CTSIB tem como objetivo fornecer informações sobre a
capacidade do indivíduo de adaptação e manutenção do equilíbrio, frente aos
31
conflitos sensoriais impostos pelo teste e revelar o sistema sensorial que o indivíduo
é mais dependente para o controle postural (Shumway-Cook, Horak, 1986). O
CTSIB e o SOT têm 90% de concordância, 90% de sensibilidade e 95% de
especificidade em vestibulopatas (WEBER, CASS, 1993; WRISLEY, WHITNEY,
2004).
No Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) é solicitado ao
paciente permanecer em pé em seis diferentes condições sensoriais, suprimindo ou
produzindo informações inacuradas dos sistemas visuais e somatossensoriais. O
Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) (CTSIB), (SHUMWAY-
COOK e HORAK, 1986) consiste no posicionamento do sujeito em posição
ortostática, com os braços ao longo do corpo, sob seis condições em que são
manipuladas informações sensoriais, com a meta de permanência de 30 segundos
em cada condição. Na condição 1 (olhos abertos/superfície estável), todos os
sistemas estão presentes; na condição 2 (olhos fechados/superfície estável), o
sistema visual não oferece informações; na condição 3 (cúpula visual/superfície
estável ) há conflito da informação visual; na condição 4 (olhos abertos/superfície
instável) há informações inacuradas do sistema proprioceptivo; na condição 5 (olhos
fechados/superfície instável) há informações inacuradas do sistema proprioceptivo e
ausência do sistema visual; na condição 6 (cúpula visual/superfície instável) há
informações inacuradas do sistema proprioceptivo e conflito do sistema visual. As
condições 4, 5 e 6 proporcionam informações proprioceptivas inacuradas ao utilizar
espuma de densidade média para produzir a sensação de superfície instável,
provocando diminuição na sensibilidade tátil na sola dos pés e no senso de posição
do tornozelo. As condições 2 e 5 eliminam informações do sistema visual ao ocluir a
visão do sujeito. As condições 3 e 6 causam informações visuais inacuradas, usando
para isto cúpula visual construída a partir de uma lanterna japonesa conforme as
instruções SHUMWAY e HORAK (1986) que permite somente os dados da visão
central. (Figura 2 e 3)
A entrada das informações sensoriais torna-se reduzida conforme a
progressão do instrumento pelas condições sensoriais e, com isso, há um aumento
na dificuldade em permanecer estável. Os resultados do teste, em equilíbrio normal
32
ou anormal são baseados em um método semi-quantitativo de avaliação, pois
envolve dados de observação das estratégias posturais em cada posição ao mesmo
tempo em que verifica objetivamente o tempo despendido nas mesmas.
Figura 2: Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) ou
Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) – Teste de
Interação Sensorial (TIS), com superfície estável. 1- paciente em posição
ortostática, olhos abertos e em superfície estável; 2- paciente em posição
ortostática olhos fechados em superfície estável; 3- paciente em posição
ortostática com uma lanterna japonesa provocando conflito visual e em
superfície estável. Em todas as posições o paciente deve permacer por 30
segundos.
33
Figura 3: Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) ou
Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) – Teste de
Interação Sensorial (TIS), com superfície instável. 1- paciente em posição
ortostática, olhos abertos sobre superfície instável; 2- paciente sobre posição
ortostática olhos fechados em superfície instável; 3- paciente em posição
ortostática. uso de uma lanterna japonesa provocando conflito visual sobre
superfície instável. Em todas as posições o paciente deve permanecer por
30 segundos.
O CTSIB apresenta boa correlação com a posturografia e pode ser utilizado
como instrumento de rastreio na identificação de indivíduos com déficits no controle
postural (El-KASHLAN, et al., 1998).
Segundo Nascimento et al (2009), em estudo realizado com 64 idosos da
comunidade,de ambos os sexos, 15 (23,4%) referiram tendência a quedas; destes,
nove (60%) apresentaram uma ou mais quedas no último ano, 49 (76,6%) relataram
não ter tido nenhuma queda e 15 (30,6%) caíram no último ano. Com relação ao
CTSIB, na condição 1 (com olhos abertos em superfície estável), 1,8% dos idosos
apresentaram anormalidade. Enquanto nas condições 2 (realizadas na mesma
superfície com olhos fechados), 9,1%; 3 (com cúpula perturbadora da visão e pés
34
em chão firme) 3% e 4 (de olhos abertos em superfície instável) 15,8% dos idosos
obtiveram um resultado anormal. Dentro da população que demonstrou ter algum
déficit de equilíbrio nas últimas posturas do CTSIB, o maior tempo conseguido foi
28,07 segundos e o menor foram 0,08 segundos, na condição 5, 28,48 segundos e
zero segundo na 6. Vinte e nove idosos (45,3%) apresentaram alguma anormalidade
nas condições 5 e 6 do CTSIB. Os resultados do teste na condição 1, mais estável,
foram inalterados na maioria dos idosos. Já relacionando o resultado do CTSIB na
condição 5 com a resposta positiva para tendência a quedas, observou-se que
60,1% dos avaliados nesta situação apresentaram alguma alteração e os demais
39,9% tiveram resultado normal no teste. Este número aumenta para 60,3% e
39,7%, respectivamente, quando comparado com a condição 6. Neste estudo fica
explícito por meio de do CTSIB que a instabilidade postural é uma constante entre
os idosos levando a riscos de quedas.
Cohen, et al., (2003) demonstram que pacientes com VPPB de CSP ao
CTSIB demonstraram maior velocidade de oscilação na condição com olhos
fechados e espuma quando comparados a idosos com VPPB de canal horizontal.
35
4. MÉTODO
Estudo do tipo longitudinal analítico descritivo, realizado na Clínica de
Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade, com
aprovação pelo Comitê de Ética em pesquisa da instituição, na reunião de 08 de
junho de 2010 sendo protocolado com o número 104/10 (ANEXO 1).
A amostra foi composta por pacientes com VPPB, dos gêneros masculino e
feminino, com idade igual ou superior a 60 anos. Todos os pacientes incluídos na
pesquisa fizeram a leitura da Carta de Informação e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, (ANEXO 2). Os critérios de exclusão foram:
idosos que apresentarem limitações físicas e sensoriais que impediam a realização
dos testes de equilíbrio, como incapacidade de compreender e atender aos
comandos verbais simples e/ou a incapacidade de imitar movimentos; aqueles que
apresentaram acuidades auditivas e/ou visuais gravemente diminuídas e
incapacitantes às atividades de vida diária, mesmo os idosos que fizessem uso de
lentes corretivas e/ou aparelhos auditivos; aqueles que tivessem sofrido amputações
de membros inferiores acima do nível das articulações metatarso-falangeanas, que
limitassem movimentos ou alterassem o equilíbrio na posição ortostática; aqueles
que fizessem uso de próteses em membros inferiores e de membros superiores,
podendo alterar o equilíbrio postural; aqueles que estivessem impossibilitados de
deambular independentemente e aqueles com locomoção exclusivamente feita por
cadeira de rodas. Também foram excluídos do estudo idosos com VPPB que já
haviam realizado alguma forma de reabilitação do equilíbrio corporal nos últimos seis
meses anteriores à avaliação.
Os pacientes foram avaliados pelos médicos otorrinolaringologistas da
clínica, o diagnóstico da VPPB foi feito pela prova de Dix e Hallpike e Roll test. Os
dados otoneurológicos coletados foram diagnóstico clínico e topográfico da
disfunção vestibular, canal afetado, substrato fisiopatológico, recorrência, fatores
desencadeantes da tontura, tempo de início da tontura, tipo de tontura, duração da
tontura, periodicidade da tontura, sintomas associados, se praticava atividade física
36
e o número de manobras necessárias para o desaparecimento dos sintomas e do
nistagmo.
Após a avaliação médica (uma semana após), os pacientes foram
encaminhados para uma avaliação dos aspectos funcionais do equilíbrio corporal
por meio dos testes Timed Up and Go Test - TUGT, (PODSIADLO, RICHARDSON,
1991), Clinical Test of Sensory Interaction and Balance - CTSIB (SHUMWAY-COOK,
HORAK, 1986) e teste de MMII (RIKLI; JONES, 1999).
A opção terapêutica para os pacientes com VPPB de canais verticais foi a
Manobra de reposicionamento de Epley modificada, feita semanalmente até que
desaparecessem os sintomas (nistagmo e vertigem). Quando após a manobra, o
paciente mostrava-se assintomático, era reencaminhado para uma reavaliação
médica e agendada uma reavaliação funcional na semana seguinte, com os
mesmos testes funcionais realizados na avaliação pré tratamento. As avaliações pré
e pós tratamento foram realizados por profissionais diferentes que não tinham
conhecimento dos resultados prévios.
4.1. Teste “Timed up and go” (PODSIADLO; RICHARDSON, 1991).
O teste avalia a velocidade que o paciente consegue realizar a tarefa de se
levantar de uma cadeira, andar 3 metros, retornar e sentar. A velocidade é avaliada
levando em consideração a mobilidade e o equilíbrio corporal que o indivíduo realiza
durante as tarefas de se levantar de uma cadeira, caminhar por três metros retornar
e sentar-se novamente; essa velocidade em que o paciente desempenha na
realização do teste está relacionada com o risco de queda que ele pode possuir,
sendo que um tempo superior a 13,5 segundos caracteriza um maior risco de
quedas. Este teste foi elaborado e adaptado a partir do Get-up and go test (MATIAS,
NAYAK e ISAACS, 1986; MATSUMURA, et al.; 2006). (ANEXO 3)
No presente estudo, foi utilizada uma cadeira, fita adesiva fixada no chão na
cor vermelha (para delimitar o percurso), um cronômetro. O avaliador explicava e
demonstrava o teste ao paciente antes de pedir para que o mesmo realiza-se a
37
tarefa, depois de compreendido o teste, ao comando verbal do avaliador e comando
visual (movimento da levantar o braço) era iniciado o teste.
4.2 Teste de MMII
O teste de MMII visa verificar a força muscular para realização de tarefas
básicas nas atividades de vida diária, como levantar-se de uma cadeira, sentar-se
no vaso sanitário (RIKLI; JONES, 1999; FARIA, et al., 2003). Seu declínio também
pode estar relacionado a quedas nos idosos. O teste de MMII é realizado
primeiramente solicitando que o paciente cruze os braços no tórax e em seguida que
se levante e se sente na cadeira por 5 vezes. Quando o paciente realiza o teste em
11,19 segundos ou menos não é considerado risco de quedas, para um tempo de
teste de 11,20 a 13,69 segundos a um leve comprometimento na força muscular dos
MMII, um tempo de teste de 13,70 a 16,69 segundos comprometimento moderado e
para 16,70 segundos ou maior comprometimento leva a risco de quedas (De
MENEZES; BACHION, 2008).
4.3 Clinical test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB)
(SHUMWAY-COOK; HORAK, 1986).
O método visa testar sistematicamente a influência de estímulos dos
sistemas visual, somatossensorial e vestibular na manutenção do equilíbrio estático
por meio de estímulos proporcionados ao indivíduo, para obter uma resposta que
esteja de acordo com suas capacidades e com o meio, melhorando o desempenho
em seu processo de readaptação e aprendizagem. Em posição estática, envolvendo
alterações no input visual e mudanças na superfície de sustentação, os testes foram
aplicados a fim de manipular respostas sensoriais, e com isso, possibilitar a
compreensão da ação sensorial no controle postural.
38
O teste original preconiza o uso de um único tipo de base de sustentação,
escolhido pelo pesquisador e pés descalços. A base de sustentação utilizada foi à
diminuída (pés unidos), também denominada de posição de Romberg, pois este
posicionamento dos pés é mais sensível para a avaliação do equilíbrio e tem melhor
correlação com a base utilizada pelo Sensory Organization Test (SOT) (WRISLEY;
WHITNEY, 2004).
Para não haver influência da aprendizagem, as seis condições do CTSIB
aplicadas de forma aleatória a cada paciente e foi permitida uma única tentativa para
cada condição.
O valor normal de cada prova é o indivíduo permanecer por 30 segundos em
cada situação, se isso não ocorrer o teste é dado como alterado (ANEXO 4).
A densidade da espuma utilizada nos teste de interação sensorial é de 33
mm, também utilizamos a chamada lanterna japonesa para provocar um conflito
visual.
Quadro 1. Condições avaliadas em segundos no CTSIB
Informações
Visuais
Informações
Somatossensoriais Respostas
Condição 1 Olhos abertos Superfície estável Normal Alterado
Condição 2 Olhos fechados Superfície estável Normal Alterado
Condição 3 Conflito visual Superfície estável Normal Alterado
Condição 4 Olhos abertos Superfície instável Normal Alterado
Condição 5 Olhos fechados Superfície instável Normal Alterado
Condição 6 Conflito visual Superfície instável Normal Alterado
39
5. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as
variáveis quantitativas esta análise foi feita por meio da observação dos valores
mínimos e máximos, médias, desvios-padrão (DP) e mediana. Para as variáveis
qualitativas calculou-se frequências absolutas e relativas.
Para a comparação dos momentos (pré-pós) foi utilizado o teste não-
paramétrico de Wilcoxon, pois a suposição de normalidade dos dados foi rejeitada.
Para se testar a alteração das proporções foi utilizado o teste não-paramétrico de
McNemar. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.
Foram comparados estatisticamente as seguintes variáveis:
- Presença/ ausência dos sintomas: teste de Qui-quadrado ou teste Exato de
Fisher, para analisar a associação entre as freqüências de uma amostra com duas
categóricas, sistema pré e pós tratamento.
- Tempo de desempenho do TUGT (pré e pós tratamento): Teste de
Wilcoxon.
- Tempo despendido nas 6 condições do Teste de Integração Sensorial (TIS)
(pré e pós tratamento): Teste de Wilcoxon.
- Tempo despendido no teste de MMII, (pré e pós tratamento) teste de
Wilcoxon.
40
6. RESULTADOS
O estudo foi coletado no período de junho de 2010 a Julho de 2011,
inicialmente o número da amostra era de 42 pacientes e após os critérios de
exclusão ou por desistências, a amostra final foi de 30 pacientes. A variação de
idade entre os pacientes da amostra esteve entre os 60 e 91 anos (média de 70,10
anos com desvio-padrão de 7,00 anos e mediana de 69 anos). Vinte e oito (93,3%)
pacientes eram do sexo feminino.
No gráfico abaixo apresentamos a distribuição dos pacientes segundo a faixa
etária.
Figura 4: Distribuição dos 30 pacientes segundo a faixa etária.
Os pacientes foram avaliados em dois momentos os quais denominamos de
avaliação e reavaliação.
Com relação ao diagnóstico clínico e topográfico da doença, todos os 30
(100%) pacientes apresentaram como substrato fisiopatológico a ductolitíase de
canal semicircular posterior (CSCP) e nenhum deles fez tratamento com
medicamento anti-vertiginoso.
56,7
36,7
6,6
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
60 - 69 70 - 79 >= 80
Faixa etária
%
41
Em relação à característica da tontura, 17 (51,0%) pacientes apresentavam
a tontura há mais de 5 anos, 2 (6,0%) dos pacientes idosos apresentaram a tontura
há 3 ou 4 anos, 7 (21,0%) apresentaram a tontura há 3 ou 6 meses e 4 (12,0%)
apresentou a tontura há 1 ou 2 anos;
Quanto a queixa clínica da VPPB, 27 (83,33%) idosos apresentaram tontura
rotatória e 3 (16,66%) ambos os tipos de tontura (rotatória e não rotatória). 17 idosos
(38,88%) apresentaram tontura rotatória do tipo subjetiva, 6 (22,22%) apresentaram
tontura objetiva e 7 (38,88%) apresentaram ambos os tipos de tontura (subjetiva e
objetiva).
Quanto ao tempo de duração da tontura 22 (55,55%) relataram que a
duração da tontura era de segundos, 5 (27,77%) pacientes relataram que a duração
era diária, 2 (11,11%) relataram uma duração de minutos e 1 paciente (5,55%)
apresentava a tontura com duração de horas.
Em relação à periodicidade da tontura 21 (70,00%) apresentaram tontura
esporádica, 8 (26,66%) apresentaram tontura diária e 1 (3,33%) apresentou a
tontura mensalmente.
Em relação aos fatores desencadeantes da tontura foram encontrados 14
(46,66%) que desencadeavam a crise de tontura quando levantavam ou deitavam na
cama; 11 (36,66%) desencadeavam a tontura ao virar a cabeça, 9 (30,00%) quando
viravam da posição sentada ou em pé, 10 (33,33%) quando levantavam da posição
sentada para em pé, 9 (30,00%) tinham a tontura quando estavam andando, 12
(40,00%) quando ansioso, 12 (40,0%) com a cabeça parada em uma posição
específica. Apenas 2 (6,66%) desencadeavam a tontura na posição sentada e
parada, 13 (43,33%) mudando de posição na cama, 8 (26,66%) durante um
exercício físico e 11 (36,66%) quando deitados de um lado especifico da cama. Com
relação ao número de doenças que os idosos apresentaram foi encontrada uma
média de 3,33 (DP=1,55), correlacionados a um número de medicamentos usados a
média foi de 3,13 (DP=2,72).
42
Dos 30 idosos com VPPB, 27 (81,00%) realizavam atividades físicas com
uma freqüência de no mínimo duas vezes por semana e 3 (9,0%) não realizavam
nenhuma atividade física.
Foi verificado que todos os pacientes melhoraram dos sintomas após o
tratamento com a manobra de Epley modificada, com uma média de 2,17 manobras
(DP=1,13) (Tabela 1).
Tabela 1: Número de manobras Epley para desaparecimento dos sintomas e ou
nistagmo de posicionamento
Número total de
pacientes
Média do número de manobras
DP Mediana Mínimo Máximo
30 2,17 1,13 2,00 1,00 6,00
O número de manobras realizadas variou de 1 a 6 (média de 2,17 com
desvio-padrão de 1,14 e mediana de 2 manobras).
Figura 5: Distribuição dos pacientes segundo o número de manobras.
Foram verificadas diferenças significantes entre os sintomas otoneurológicos e as
manobras pré e pós Manobra de Epley, a saber: instabilidade postural (p=0,006),
náusea e vômito (p=0,021), e zumbido (p=0,003) a melhora do zumbido foi um
resultado inesperado. Não foram observadas diferenças significantes entre os
27,6
44,8
17,2
6,93,4
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
1 2 3 4 6
Número de manobras
%
43
seguintes sintomas otoneurológicos e pré e pós Manobra de Epley: cefaléia,
sensação de desmaio, ansiedade,escurecimento da visão, distúrbio do sono, perda
auditiva, sensação de pressão no ouvido, distúrbio de memória, hipersensibilidade a
sons, sudorese e oscilopsia (Tabela 2).Tabela 2: Presença de Sintomas
otoneurológicos associados à VPPB, pré e pós Manobra de Epley em 30 pacientes.
Momento
Avaliação Reavaliação
Sintomas n % n % p*
Cefaleia 17 60,7 13 46,4 0,344
Sensação Desmaio 15 51,7 8 27,6 0,092
Instabilidade Corporal 25 86,2 15 51,7 0,006
Ansiedade 21 72,4 16 55,2 0,063
Náusea / Vômito 16 55,2 8 27,6 0,021
Escurecimento da Visão 14 48,3 8 27,6 0,146
Distúrbio do Sono 20 69,0 15 51,7 0,180
Zumbido 18 62,1 7 24,1 0,003
Perda Auditiva 9 31,0 7 24,1 0,727
Sensação Pressão Ouvido 11 37,9 6 20,7 0,267
Distúrbio da Memória 15 51,7 13 44,8 0,687
Hipersensibilidade a Sons 19 65,5 14 48,3 0,302
Sudorese/Palidez/Taquicardia 8 27,6 11 37,9 0,549
Oscilopsia 8 27,6 6 20,7 0,754
(*) nível descritivo de probabilidade do teste de McNemar
6.1 Teste “Timed up and go” e Teste de MMII
Na avaliação pré e pós tratamento nos testes TUGT e teste de MMII foram
verificadas diferenças significantes no desempenho da mobilidade, por meio da
velocidade do idoso ao realizar a tarefa pelo TUGT pré e manobra de Epley.
Observamos que houve decréscimo significante dos segundos do TUGT e do escore
44
do teste de MMII em relação ao tempo de realização do teste em segundos, pré e
pós manobra de Epley. (Tabela 3)
Tabela 3: Valores descritivos do TUGT e do teste de MMII nos momentos de
avaliação e reavaliação dos pacientes.
Variável Momento n Média DP Mediana Mínimo Máximo p*
TUGT Avaliação 30 14,15 2,86 14,30 9,67 19,63
<
0,001
(segundos) Reavaliação 30 9,85 2,26 9,22 5,48 15,05
Teste Avaliação 30 19,63 5,65 20,00 8,85 35,25
<
0,001
MMII
(segundos) Reavaliação 30 13,61 3,59 13,08 7,22 19,98
(*) nível descritivo de probabilidade do teste t de Student pareado
Portanto observamos que houve decréscimo significante dos segundos do
TUGT e do escore do teste de MMII também em relação ao tempo de realização do
teste em segundos, pré e pós manobra de Epley.
45
Figura 6: Média e desvio-padrão do TUGT (em segundos) nos momentos: inicial (avaliação)*DP=2,86
e na reavaliação*DP=2,26
Figura 7: Média e desvio-padrão do teste de MMII em segundos nos momentos: inicial (avaliação)
*DP=5,65 e reavaliação *DP=3,59
6.2 Teste de interação sensorial (TIS) - Clinical Test of Sensory
Interaction and Balance (CTSIB)
Observou-se reduções significantes pré e pós manobra de Epley nas
condições 2 (p= 0,003), condição 3 (p= <0,001), condição 4 (p= <0,001), condição 5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Inicial Reavaliação
Momento
TU
GT
(e
m s
eg
un
do
s)
0
5
10
15
20
25
30
Inicial Reavaliação
Momento
MM
II
46
(p= <0,001), e condição 6 (p=0,001). Apenas na condição 1 não foi observada uma
diferença significante (p=0,080). (Tabela 4)
Tabela 4: Valores descritivos das seis condições Clinical Test of Sensory Interaction
and Balance (CTSIB) nos momentos de avaliação e reavaliação dos idosos com
VPPB pré e pós manobra de Epley.
Condição Momento n
Média
(segundos) DP Mediana Mínimo Máximo p*
1 Avaliação 30 29,27 2,28 30,00 19,20 30,22 0,080
Reavaliação 30 30,00 0,00 30,00 30,00 30,00
2 Avaliação 30 25,71 7,13 30,00 6,67 30,00 0,003
Reavaliação 30 30,00 0,00 30,00 30,00 30,00
3 Avaliação 30 23,70 8,31 28,03 0,00 30,00 < 0,001
Reavaliação 30 30,00 0,00 30,00 30,00 30,00
4 Avaliação 30 22,50 9,17 26,38 0,00 30,00 < 0,001
Reavaliação 30 30,00 0,00 30,00 30,00 30,00
5 Avaliação 30 20,06 10,31 22,50 0,00 30,00 < 0,001
Reavaliação 30 29,55 2,45 30,00 16,58 30,00
6 Avaliação 30 17,91 11,13 19,50 0,00 30,00 < 0,001
Reavaliação 30 29,66 1,85 30,00 20,06 30,00
(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Wilcoxon
47
Figura 8: Box-plot para as condições do TIS nos momentos: inicial (avaliação) e reavaliação
Condições
654321
TS
I40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Reavaliação
Inicial
Momento
48
7. DISCUSSÃO
A amostra foi caracterizada por idosos com média etária de 70,10 (DP=
7,00). Segundo Parnes, Agrawal e Atlas (2003) em idosos com mais de 60 anos a
VPPB é mais frequente inclusive por apresentar nessa faixa etária, outras
comorbidades. O gênero feminino predominou neste estudo contando com 98% de
mulheres idosas com VPPB, o que corrobora com a literatura pesquisada que
mostra uma prevalência de mulheres acima de 60 anos com VPPB, podendo ocorrer
por fatores hormonais (BITTAR, et al.,2002).
A ocorrência de tonturas, desequilíbrios, instabilidade postural e quedas são
as queixas mais comuns no indivíduo idoso com VPPB, assim como zumbido,
hipersensibilidade a sons, comprometimento da memória e distúrbios do sono,
podem acompanhar estas manifestações (GANANÇA; CAOVILLA; GANANÇA,
1996). No presente estudo foram encontrados 19 pacientes com queixas de
zumbido, 21 pacientes com distúrbios do sono, 14 com distúrbios de memória, 20
apresentaram hipersensibilidade a sons. As queixas como zumbido,
hipersensibilidade a sons, comprometimento da memória e distúrbios do sono em
idosos com crises vertiginosas, corroboram com a literatura pesquisada (GANANÇA;
CAOVILLA; GANANÇA, 1996; GANANÇA; CAOVILLA; GANANÇA, 2002). Em
pacientes com VPPB as queixas mais comuns associadas, segundo Costa et al.,
(2010) incluem disfunções do equilíbrio que permanecem por horas ou dias,
sensações de tontura, e vertigem ao mudar de posição quando estão deitado ao
inclinar o tronco para frente ou olhar para cima.
Os casos de ductolitiase de canal semicircular posterior foram
predominantes, chegando a 100% compatível com estudos realizados pela literatura
(PROPAKIS, 2005). Ganança et al., (2000) mostraram que há prevalência desse
substrato fisiopatológico e que pela ação da gravidade e posição do canal
semicircular posterior é mais comum que debris de estatocônios estejam nesta
localização, concordando com Bhattacharyya et al (2008). Houve a prevalência do
labirinto esquerdo com média de 1,33 (DP=0,48). Apenas um paciente teve
49
acometimento de ambos os canais. Em estudo de Von Breven et al., (2004), o
acometimento do labirinto direito foi mais comum (1,44 mais freqüente que o lado
esquerdo) e este fato foi atribuído ao lado em que o paciente do estudo citado
dormia. No presente estudo, não foi questionado ao paciente o lado da cama em
que ele dormia. No estudo de Caldas et al., (2009) ocorreu prevalência de
acometimento do lado direito, o que diverge do presente estudo.
Com relação à quantidade de medicamentos de uso dos pacientes do
presente estudo, temos uma média de 3,13 (DP=2,72), correlacionados a uma
média de doenças de 3,3 (DP=1,55). Nenhum desses pacientes faziam uso de
medicamentos anti-vertiginosos. Segundo Gazzola et al., (2006), os medicamentos
no caso de VPPB não proporcionam melhora clínica, promove apenas um alívio dos
sintomas. Bhattacharyya et al, (2009), observaram em idosos com disfunções
vestibulares crônicas, uma prevalência de 3,86 com DP= 2,27 para quantidade de
medicamentos por indivíduo. Em relação ao número de doenças no estudo de
Gazzola et al. (2006) observaram 3,83 com DP=1,84, semelhante ao que foi visto
neste estudo.
A maioria dos pacientes realizava atividade física com uma frequência de
pelo menos duas vezes na semana. Os idosos que participaram do estudo
continuavam realizando as atividades mesmo com as dificuldades que a tontura
proporciona, restringindo a intensidade ou suspendendo aquela que causa a
instabilidade postural ou o sintoma sugerindo que mesmo realizando uma atividade
física, este fato não previne o aparecimento da doença.
Todos os pacientes apresentaram VPPB de CSCP e melhoraram os
sintomas após o tratamento com a Manobra de Epley, em duas ou três sessões na
maioria dos casos com M=2,17; DP=1,13; Mínimo=1,00; Máximo=6,00, resultados
semelhantes aos estudos de Dorigueto et al (2005) e Cohen (2005).
A escolha do tratamento com a manobra de reposicionamento de Epley vai
de encontro com a literatura que confirma sua eficácia, principalmente, em pacientes
com VPPB de CSCP (BHATTACHARYYA, et al.; 2008; CASQUEIRO; AYALA;
MONESDERO, 2008) e por sua fácil aplicação. De acordo com o mesmo estudo,
50
com relação à quantidade de manobras necessárias para a melhora dos sintomas
provocados na VPPB, é de 2 ou 3 manobras os pacientes restando apenas a queixa
de instabilidade corporal. Dorigueto, Ganança e Ganança (2005) também confirmam
os mesmos resultados obtidos, com melhora dos sintomas em 2,13 manobras.
Após a manobra de Epley modificada, observamos a melhora nos seguintes
sintomas instabilidade postural (p=0,006), náusea e vômito (p=0,021), e zumbido
(p=0,003) que estão relacionados diretamente com o quadro da VPPB, sendo que a
melhora do zumbido foi inesperada, enquanto que a cefaléia, sensação de desmaio,
ansiedade,escurecimento da visão, distúrbio do sono, perda auditiva, sensação de
pressão no ouvido, distúrbio de memória, hipersensibilidade a sons, sudorese e
oscilopsia, podem estar associadas a outras vestibulopatias que acometem a cóclea
(perda de audição e plenitude auricular) ou outros órgãos, como a cefaléia, não
sofrendo a influencia do tratamento (GANANÇA et al., 2007; DORIGUETO, 2009;
COSTA, et al., 2010).
Pacientes com VPPB apresentam instabilidade corporal (KANASHIRO, et
al., 2005; LOURENÇO et al., 2005; PAYNE, 2007), confirmado nos resultados
obtidos pelo teste Time Up and Go, em que se avalia a mobilidade. Após a manobra
de tratamento, 12 desses pacientes apresentaram um tempo maior que 11
segundos, indicando melhora no equilíbrio dinâmico dos idosos.
O teste de MMII avalia a força muscular (RIKLI; JONES, 1999), a VPPB
promove no paciente uma instabilidade pelos sintomas que são acometidos o que
provavelmente, diminui a velocidade para a realização do teste, sendo que após a
realização da manobra, com a melhora dos sintomas, houve uma melhora na
condição da realização do teste.
No CTSIB, os pacientes demonstraram dificuldades na realização
principalmente das condições 2, quando o paciente é colocado com os olhos
fechados em uma superfície estável, priorizando os sistemas somatossensorial e o
proprioceptivo. O resultado mostrou que antes da manobra, o tempo de realização
do exame obteve uma média de 25,71 segundos (DP=7,13), e após manobra a
média foi de 30 segundos (DP=0), mostrando uma alteração significativa (p=0,003).
51
Quando avaliados na condição 3, o paciente é posicionado sobre uma
superfície estável e com uso de uma lanterna japonesa para proporcionar um
conflito visual , priorizando os sistemas vestibular e proprioceptivo para o controle do
equilíbrio. A avaliação demonstrou uma média de 23,70 segundos (DP=8,31); após o
tratamento com a manobra de Epley a média obtida foi de 30 segundos (DP=0),
mostrando uma alteração significativa (p=<0,001).
Na condição 4, o paciente é avaliado com os olhos abertos em superfície
instável, ou seja, nessa condição foi retirado do paciente a sua acurácia
somatossensorial forçando-o a usar seu sistema vestibular e visual. O resultado
mostrou que antes da manobra o tempo conseguido de realização do exame foi de
22,50 segundos (DP= 9,17), após manobra o tempo obteve média 30 segundos (DP-
0), observando uma diferença significante (p= <0,001).
Na condição 5, o paciente é avaliado com os olhos fechados para interferir
no uso do sistema visual, sobre uma superfície instável, enquanto que na condição
6, além do conflito visual provocado pela colocação de dispositivo para gerar conflito
visual, o paciente permanece sobre uma superfície instável. O resultado mostrou
que antes da manobra obtivemos uma média 20,06 segundos (DP= 10,31), pós
manobra a média obtida foi de 30 segundos, observamos diferença significante
(p=0,008), mostrando que há alteração.
Na condição 6, a média encontrada foi de 18,15 segundos (DP- 12,79) no
pré tratamento, no pós tratamento a média foi 29,45 segundos (DP- 2,34), foi
observado na condição 6 diferença significante (p=.0,005) pré e o pós tratamento.
Os resultados dos testes demonstram que os pacientes quanto avaliados em
situações a qual sua função visual e somatossensorial são inacuradas ou ausentes,
o equilíbrio corporal é prejudicado provocando principalmente muita oscilação
corporal gerando a instabilidade no equilíbrio, o que corrobora aos estudos de Ricci,
Gazzola e Coimbra (2009) que referem que a instabilidade é o principal problema
que acomete a saúde do idoso, após a realização do tratamento com a manobra de
Epley modificada, ocorre a melhora dos sintomas do paciente.
52
Em idosos com VPPB ocorre um prejuízo do controle postural estático
observado pelos resultados dos testes de interação sensorial (PRASANSUK, et al.,
2004; PEIXOTO, 2005), após o tratamento com a manobra de Epley ocorre
remissão dos sintomas o que aumenta o controle do equilíbrio postural nas
condições de conflitos somatosensoriais, visuais e interação visuo-vestibular. Como
não há estudos avaliando o equilíbrio corporal em pacientes com VPPB utilizando os
testes descritos neste estudo, correlacionamos os dados das posturografias
estáticas e dinâmicas anteriormente publicados e observamos uma concordância em
relação a efetividade da manobra de Epley (SANTANA, 2009).
Os estudos posturográficos sugerem uma alteração no equilíbrio dinâmico
(GAZZOLA, et al., 2009) e estático (DI FABIO, 1995; SANTANA, 2009) nos
pacientes com VPPB , por alterações provocadas no RVO e RVE, principalmente
por perturbar com conflitos os sistemas vestibulares, somatosensoriais e visuais,
provocando sintomas desagradáveis independente da movimentação cefálica, o que
pode levar o idoso a restringir atividades diárias por provocar sintomas
desagradáveis e incapacitantes (RADTKE, et al., 2004; AGUIAR, et al., 2010;
GANANÇA, et al., 2010). Nos testes de equilíbrio estático e dinâmico realizados
neste estudo, observamos as mesmas alterações, confirmando que a VPPB altera o
controle postural em pacientes não tratados, levando a um aumento do risco de
quedas, instabilidade corporal e limitação das atividades de vida diária.
Neste estudo observa-se que após o tratamento com a manobra de Epley
ocorre uma melhora funcional significante demonstrada pelos testes de equilíbrio
corporal realizados. As manobras de Epley para reposicionamento dos otólitos têm
como objetivo eliminar os sintomas, reduzir a instabilidade corporal e o risco de
quedas e levar o paciente às suas atividades normais e cotidianas o mais
rapidamente possível (GANANÇA; CAOVILLA; GANANÇA, 2002; MATSUMURA, et
al., 2006; DORIGUETO, et al., 2009), o que corrobora com os achados de Santana
(2009), onde demonstrou uma avaliação do limite de instabilidade do paciente sendo
avaliado com o movimento em seu centro de pressão na base de sustentação sem
apresentar instabilidade ou quedas, sendo que o limite de instabilidade também
53
avalia habilidades de coordenação motora onde o centro de pressão do corpo passa
por diferentes bases de suporte corpóreos.
A praticidade e a facilidade de realizar os testes TUGT, CTSIB e de MMII
demonstradas neste estudo, sugerem que estes são válidos para avaliar o equilíbrio
corporal estático e dinâmico de idosos com VPPB, com a vantagem de poderem ser
realizados com materiais de baixo custo e sem a exigência de equipamentos de alta
tecnologia.
Além disso, a ausência de melhora significativa nos testes descritos, após a
manobra de reposição de Epley, sugere que além da VPPB, deve se descartar
outras vestibulopatias associadas, adaptações provocadas pela doença crônica
(pela falta de tratamento adequado) ou outras lesões associadas.
Os pacientes que permaneceram com instabilidade do equilíbrio corporal,
mesmo sem a queixa de tontura, foram reavaliados, investigados e em alguns
casos, encaminhados para a Reabilitação Vestibular.
Os resultados do presente estudo demonstraram que a VPPB leva a uma
disfunção do equilíbrio dinâmico e estático, e que manobra de Epley é eficiente para
a resolução dos sintomas clínicos e para o restabelecimento do controle postural
(GANANÇA; CAOVILLA; GANANÇA, 2002; MATSUMURA, et al.; 2006;
DORIGUETO, et al.; 2009).
54
8. CONCLUSÃO
A manobra de Epley em idosos com VPPB de canal semicircular posterior foi
eficaz na melhora do aspecto clínico (vertigem, instabilidade corporal, nauseas,
vômitos e zumbido) e do equilíbrio corporal.
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balance. Phys Ther, v.66, p.1548-1550, 1986.
SHUMWAY, C. A.; WOOLLACOTT, M. H.; Controle Motor - Teoria e Aplicações
Práticas. Barueri: Manole, 2002.
SHUMWAY-COOK, A.; WOOLLACOTT, M. H. O Controle Motor: Teorias e
aplicações práticas. Barueri: Manole, 2003.
SILVEIRA, M. R. M.; GANANÇA, C. F.; GANANÇA, M. M.; CAOVILLA, H. H.
Vertigem posicional paroxística benigna bilateral monocanal. ACTA ORL/Técnicas
em Otorrinolaringologia. v.25, n.2, p.124-127, 2007.
STAMBOLIEVA, K.; ANGOV, G. Postural stability in patients with different durations
of benign paroxysmal positional vertigo. Eur Arch Otorhinolaryngol. V.263, p.118-
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66
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TEIXEIRA, L. J.; MACHADO, J. N. P. Manobras para tratamento da vertigem
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TIMOTHY, V. C.; HAIN, M. D. Benign paroxysmal positional vertigo. 2000; Disponível
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VON BREVEM, M.; SEELING, T.; NEUHAUSER, H.; LEMPERT, T. Benign paro-
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Med Rehabil, v. 85, p. 439-43, 2004.
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ROSNER, B. - Fundamentals of Biostatistics - Boston, PWS Publishers,
Second edition, 1986, 584pp.
2. Manual de orientação para realização de TCC – UNIBAN
67
68
ANEXOS
Anexo 01- PARECER FINAL
69
Anexo 2. Termo de consentimento livre e esclarecido
MESTRADO EM REABILITAÇÃO DO EQUILIBRIO CORPORAL E
INCLUSÃO SOCIAL
Termo de consentimento Livre e Esclarecido
TITULO DO PROJETO: Manobra de Epley em idosos com VPPB: Aspectos
clínicos e funcionais.
1- O ( a)_________________________________________ foi convidado(a),
a participar desse estudo que tem como objetivo verificar a resposta clínica das
manobras de Epley em idosos com vertigem postural paroxística benigna, avaliando
os aspectos clínicos e funcionais do equilíbrio corporal, por meio dos testes Time up
and go test (TUGT) e o Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB)
(CTSIB).
2- Os testes de equilíbrio funcional e as manobras diagnóstica e de
reposicionamento serão realizados no Laboratório de Reabilitação do Equilíbrio
Corporal e Inclusão Social da Universidade Bandeirante de São Paulo.
3- O participante (sujeito de pesquisa) deverá comparecer ao Laboratório para
uma avaliação do equilíbrio corporal onde serão realizados os testes de equilíbrio
funcional (TUGT e o CTSIB) e após a avaliação do equilíbrio funcional serão
realizadas a manobra diagnóstica de Dix Hallpike e a Manobra de reposicionamento
de Epley até que desapareça os sintomas de tontura e o nistagmo de
posicionamento.
4- Em qualquer momento o Sr.(a)__________________________________,
poderá ausentar-se do estudo, sem motivo anterior e /ou justificativa. A equipe que
70
fará às Manobras e Avaliação do Equilíbrio Corporal estará à disposição para
esclarecer dúvidas relacionadas ao estudo. A principal pesquisadora do estudo é a
Fisioterapeuta Daniela Patrícia Vaz, RG: 21.621.578-X, que tem como orientadora a
Profa. Dra. Cristiane Akemi Kasse, (RG: 20370337-6), a pesquisadora responsável
poderá ser encontrada no endereço: Rua Quararibéia, 367 ou pelos telefones 2836-
2666; 9496-3701 e pelos e-mails [email protected] e
5- Não há despesas pessoais para o participante, incluindo exames e
consultas, não há compensação financeira relacionada à sua participação. As
despesas com transporte são de responsabilidade do paciente.
6- As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros
pacientes não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente. O nome do Sr.
( a) será mantido em sigilo.
7- Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa,
quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos
pesquisadores.
8- O pesquisador compromete-se a utilizar os dados e o material coletado
para pesquisa.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
71
Acredito ter sido suficientemente esclarecido(a), a respeito das informações
que li ou foram lidas para mim, descrevendo o estudo Manobra de Epley em idosos
com VPPB: Aspectos clínicos e funcionais.
Eu discuti com as fisioterapeutas Daniela Patrícia Vaz e Juliana Maria
Gazzola, e com a Dra. Cristiane Akemi Kasse, sobre a minha decisão em particular
nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os
procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de
confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que
minha participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente de participar
desse estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou
durante o mesmo sem penalidade, prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu
possa ter adquirido, ou no meu atendimento nesse serviço.
____________________________________
Data:___/____/_____
Assinatura do participante/ representante legal
_____________________________________
Data:___/_____/_______
Assinatura da testemunha
_____________________________________
Data:___/_____/_______
Assinatura do pesquisador principal
72
SOMENTE PARA O RESPONSÁVEL PELO PROJETO
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento Livre e
Esclarecido desse paciente ou seu representante legal como condição para a
participação nesse estudo.
Data____/_____/_____
Assinatura do responsável pelo estudo
73
Anexo 3
Timed Up and Go Test (TUGT), (PODSIADLO e RICHARDSON, 1991).
Instrução: sujeito sentado em uma cadeira (de aproximadamente 45 cm de altura),
com apoio de braços, com as costas apoiadas, usando seus calçados usuais e seu
dispositivo de auxílio à marcha. Após o comando “vá”, deve se levantar da cadeira e
andar um percurso linear de 3 metros, com passos seguros, retornar em direção à
cadeira e sentar-se novamente.
TEMPO GASTO NA TAREFA: __________segundos
74
Anexo 4
Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) (SHUMWAY-COOK &
HORAK, 1986) Tempo – 30’
CONDIÇÃO 1 CONDIÇÃO 2 CONDIÇÃO 3 CONDIÇÃO 4 CONDIÇÃO 5 CONDIÇÃO 6 Olhos abertos / superfície firme
Olhos vendados/ superfície firme
Cúpula visual / superfície firme
Olhos abertos / superfície de espuma
Olhos vendados/ superfície de espuma
Cúpula visual / superfície de espuma
Descalço T= (s) T= (s) T= (s) T= (s) T= (s) T= (s)
Pés unidos N ( ) N ( ) N ( ) N ( ) N ( ) N ( ) A ( ) A ( ) A ( ) A ( ) A ( ) A ( )
ESCORE TOTAL: ________ segundos.
75
Anexo 5
TESTE DE FORÇA DE MEMBROS INFERIORES
a) Primeiro realizar um Pré-teste: Pedir para o idoso levantar-se uma vez da
cadeira.
b) Caso NÃO consiga ou utilize as mãos, pare o teste, assinale o motivo
(abaixo) e siga para a pontuação final SPPB.
c) Caso consiga, repita o teste 5 vezes consecutivas o mais rápido possível,
com os membros superiores cruzados sobre o peito e marque o tempo:
______ . ______ milésimos de segundos.
d) Caso o participante use os braços ou não consiga completar as 5 repetições
ou demore mais que 1 minuto para completar, finalize o teste e pontue zero e
assinale o motivo abaixo.
( ) > 16”,7 1 ponto;
( ) 13”,70 e ≤ 16”,69 2 pontos;
( ) 11”,20 e ≤ 13”,69 3 pontos;
( ) < 11”,19 4 pontos;
( ) Incapaz ou tempo 60” 0 ponto.
Posição
Inicial
Posição
Final
76
Assinale x no motivo abaixo:
( ) Tentou, mas não conseguiu;
( ) O participante não consegue levantar-se sem auxílio;
( ) O avaliador não teve segurança para realizar o teste;
( ) O participante sentiu-se inseguro para realizar o teste;
( ) O participante não conseguiu entender as instruções do teste;
( ) Outro motivo específico: _______________________________________
( ) O participante se recusou-se.
Comentários:
_______________________________________________________________
77
Anexo 6
Autorização de reprodução e de representação de fotografia
A Sra. Juliana de Souza, nascida a 15/06/1982, em São Paulo, residente à Rua
Primeiro de Janeiro, 138, Jd. São Salvador; Taboão da Serra; portadora do RG:
344787795. Designada mais abaixo por “A MODELO” E: Daniela Patrícia Vaz,
nascida a 25/04/1974, em São Paulo, residente: Rua Quararibéia 367, Vila Isa, São
Paulo. Designada mais abaixo por “a FOTÓGRAFA”.
ARTIGO 1º - CEDÊNCIA DE DIREITOS
Pelo presente contrato, a MODELO cede a FOTÓGRAFA os direitos que ele detém
sobre a sua imagem tal como reproduzida nas fotografias realizadas no Laboratório
de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade
Bandeirante de São Paulo - UNIBAN. Rua: Maria Cândida, 1813 - Vila Guilherme
São Paulo – SP; Fone:(11) 2967-9015 - Cel.(11) 85552660.
Em consequência, a MODELO autoriza a FOTÓGRAFA a afixar, a reproduzir, a
comunicar e a modificar com qualquer meio técnico as fotografias realizadas no
âmbito do presente contrato. As fotografias poderão ser reproduzidas parcialmente
ou na sua totalidade em qualquer suporte (papel, digital, magnético, tecido, plástico,
etc.) e integradas a qualquer outro material (fotografia, desenho, ilustração, pintura,
vídeo, animação, etc.) conhecido ou que venha a existir.
As fotografias poderão ser exploradas em qualquer parte do mundo e em todos os
ramos (publicidade, edição, imprensa, packaging, design, etc.) diretamente pelo
fotógrafo ou cedidas a terceiros, com fins científicos.
Está definido que a FOTÓGRAFA está expressamente proibida de explorar as
fotografias de um modo que possa ser considerado como atentado à vida privada da
78
MODELO e de difundi-las sobre qualquer suporte considerado pornográfico,
xenófobo, violento ou ilícito.
A MODELO reconhece que a não está ligada a nenhum contrato de exclusividade do
uso do seu nome ou imagem.
ARTIGO 2º - REMUNERAÇÃO E VIGÊNCIA DO CONTRATO
A MODELO confirma que seja qual for à utilização, o gênero ou a importância da
difusão, não há remuneração prevista, pois os fins das fotografias são de fundo
científico. Essa não remuneração é definitiva e a MODELO reconhece que os seus
direitos foram adequadamente respeitados e exclui qualquer pedido posterior de
remuneração complementar.
O presente contrato é válido por um prazo indefinido pelo uso do trabalho científico.
Feito em São Paulo, vinte e nove de agosto de 2011.
79
Anexo 7
Avaliação Fisioterápica
Avaliação Fisioterapêutica do Equilíbrio Corporal
Ft. Dra. Flávia Doná; Ft. Ms. Juliana Maria Gazzola
Grupo de Pesquisa em Reabilitação Vestibular e Inclusão Social
Protocolo de Pesquisa
Identificação: Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Pesquisador responsável:
Docente responsável:
Telefone:
Data de avaliação:
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
1. Condição Sóciodemográfica
a. Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino
b. Faixa Etária:
( ) 60-64 anos ( ) 65-69 anos ( ) 70 a 74 ( ) 75-79 ( ) 80 ou mais
c. Escolaridade:
( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Ensino Superior ( ) Analfabeto
2. Queixa Principal
80
3. Aspectos Clínicos
a. IMC: Peso: ______kg Altura: _____cm
b. PA: Decúbito Dorsal: Ortostatismo:
c. ( ) Uso de Lentes Corretivas
d. () Audição Normal () Hipoacusia () Uso de Aparelho Auditivo
e. () Alterações Metabólicas
f. () Hipertensão () Hipotensão Postural
g. () Doença Osteomuscular
h. () Doença do Aparelho Circulatório
i. () Doença do Aparelho Respiratório
j. () Doença do Aparelho Digestivo
k. () Doença do Sistema Nervoso
l. () Doença do Olho e anexos
m. () Transtornos Mentais
n. () Neoplasias
o. () Uso de órtese
p. () Deambulação Independente
q. Outros dados:
r. Percepção Subjetiva da Visão: Péssima ou Ruim ( ) b. Boa ( ) c. Excelente ( )
4. Medicamentos
4.1 Medicamentos em uso
5. Disfunção vestibular
5.1 Diagnóstico / Ano
81
5.2 Sintomas relacionados À disfunção vestibular (presente ou ausente e Fator desencadeante) a. ( ) Tontura:
b. ( ) Cinetose:
c. ( ) Cefaléia:
d. ( ) Sensação de desmaio iminente:
e. ( ) Instabilidade postural:
f. ( ) Ansiedade:
g. ( ) Náusea:
h. ( ) Vômito:
i. ( ) Escurecimento da visão:
j. ( ) Distúrbio do sono:
k. ( ) Zumbido:
l. ( ) Perda auditiva:
m. ( ) Sensação de pressão no ouvido:
n. ( ) Quedas:
o. ( ) Distúrbio da memória e da concentração:
p. ( ) Hipersensibilidade a sons
q. ( ) Sudorese / palidez / taquicardia
r. ( ) Oscilopsia
5.3 Caracterização da tontura a. Tempo de início da tontura:
( ) de 3 a 6 meses ( ) de 7 a 11 meses ( ) de 1 a 2 anos ( ) de 3 a 4 anos ( ) mais de 5 anos
82
b. Tipo de Tontura:
( ) Tontura rotatória ( ) Tontura não rotatória ( ) Ambas
c. Tipo da tontura rotatória:
( ) Subjetiva ( ) Objetiva ( ) Ambas ( ) Não afere
d. Duração da tontura:
( ) Dias ( ) Horas ( ) Minutos ( ) Segundos
e. Periodicidade da tontura:
( ) Esporádica ( ) Mensal ( ) Semanal ( ) Diária
f. Escala Visual Analógica: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
g. Posições ou Atividades relacionadas à Tontura ( ) Levantando da posição deitada
( ) Virando a cabeça
( ) Virando o corpo a partir da posição sentada ou em pé
( ) Levantando da posição sentada
( ) Andando
( ) Quando ansioso
( ) Cabeça em posição específica
( ) Sentado parado
( ) Mudando de posição na cama
( ) Durante exercício
( ) Deitado de um lado
5.4 Caracterização da Queda
a. Queda nos últimos seis meses: ( ) Nenhuma ( ) uma ( ) duas ou mais
b. Medo de queda: ( ) Sim ( ) Não
c. Se queda houve restrição das atividades: ( ) Sim ( ) Não
d. Quais atividades? ( ) Atividade Física ( ) Atividade Instrumental ( ) Ambas
e. Direção da Queda:
83
( ) Anterior
( ) Lateral esquerda
( ) Não sabe relatar
( ) Lateral direita
( ) Retropulsão
6. Atividade Física f. Realiza alguma modalidade esportiva: ( ) Não ( ) Sim
g. Freqüência / Semana:
h. Modalidade:
i. Dificuldade:
7. Marcha (velocidade, desvio, base de sustentação, Time up go test)
8. Teste de MMII / Teste de Fukuda
Teste Clínico de Interação Sensorial
Clinical Test of Sensory Interation and Balance (Shumway-Cook & Horak, 1986)
Condição
1
Condição
2
Condição
3
Condição
4
Condição
5
Condição 6
OA/SF OF/SF CV/SF OA/SI OF/SI CV/SI
Descalço/ T= T= T= T= T= T=
84
Pés unidos
30 segundos
N ( ) N ( ) N ( ) N ( ) N ( ) N ( )
A ( ) A ( ) A ( ) A ( ) A ( ) A ( )
Observações:
Avaliação da Capacidade Funcional
Brazilian OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire – BOMFAQ (Ramos et al, 1993)
SEM DIFICULDADE
COM DIFICULDADE
POUCA MUITA
Deitar/Levantar – cama
Comer
Pentear cabelo
Andar no plano
Tomar banho
Vestir-se
Ir ao banheiro em tempo
Subir escada (1 lance)
Medicar-se na hora
Andar perto de casa
Fazer compras
85
Preparar refeições
Cortar unhas dos pés
Sair de condução
Fazer limpeza de casa
TOTAL
Outras atividades:
Escala de Equilíbrio Berg
Berg Balance Scale – BBS (Berg et al, 1989; Miyamoto et al, 2004)
DESCRIÇÃO DOS ITENS Pontuação (0-4) Total:
1. Sentado para em pé ________
2. Em pé sem apoio ________
3. Sentado sem apoio ________
4. Em pé para sentado ________
5. Transferências ________
6. Em pé com os olhos fechados ________
7. Em pé com os pés juntos ________
8. Reclinar à frente com os braços estendidos ________
9. Apanhar objeto do chão ________
86
10. Virando-se para olhar para trás ________
11. Girando 360 graus ________
12. Colocar os pés alternadamente sobre um banco ________
13. Em pé com um pé em frente ao outro ________
14. Em pé apoiado em um dos pés ________
1. SENTADO PARA EM PÉ
INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé. Tente não usar suas mãos como suporte.
( ) 4 capaz de permanecer em pé sem o auxílio das mãos e estabilizar de maneira
independente
( ) 3 capaz de permanecer em pé independentemente usando as mãos
( ) 2 capaz de permanecer em pé usando as mão após várias tentativas
( ) 1 necessidade de ajuda mínima para ficar em pé ou estabilizar
( ) 0 necessidade de moderada ou máxima assistência para permanecer em pé
2. EM PÉ SEM APOIO
INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé por dois minutos sem se segurar em nada. Se o sujeito é
capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, marque pontuação máxima na situação
sentada sem suporte. Siga diretamente para o item 4.
( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos
( ) 3 capaz de permanecer em pé durante 2 minutos com supervisão
( ) 2 capaz de permanecer em pé durante 30 segundos sem suporte
( ) 1 necessidade de várias tentativas para permanecer 30 segundos sem suporte
( ) 0 incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem assistência
3. SENTADO SEM SUPORTE PARA AS COSTAS, MAS COM OS PÉS APOIADOS SOBRE O CHÃO OU
SOBRE UM BANCO
INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se com os braços cruzados durante 2 minutos.
( ) 4 capaz de sentar com segurança por 2 minutos
( ) 3 capaz de sentar com por 2 minutos sob supervisão
( ) 2 capaz de sentar durante 30 segundos
( ) 1 capaz de sentar durante 10 segundos
( ) 0 incapaz de sentar sem suporte durante 10 segundos
87
4. EM PÉ PARA SENTADO
INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se.
( ) 4 senta com segurança com o mínimo uso das mão
( ) 3 controla descida utilizando as mãos
( ) 2 apóia a parte posterior das pernas na cadeira para controlar a descida
( ) 1 senta independentemente mas apresenta descida descontrolada
( ) 0 necessita de ajuda para sentar
5. TRANSFERÊNCIAS
INSTRUÇÕES: Pedir ao sujeito para passar de uma cadeira com descanso de braços para outra
sem descanso de braços (ou uma cama)
( ) 4 capaz de passar com segurança com o mínimo uso das mãos
( ) 3 capaz de passar com segurança com uso das mãos evidente
( ) 2 capaz de passar com pistas verbais e/ou supervisão
( ) 1 necessidade de assistência de uma pessoa
( ) 0 necessidade de assistência de duas pessoas ou supervisão para segurança
6. EM PÉ SEM SUPORTE COM OLHOS FECHADOS
INSTRUÇÕES: Por favor, feche os olhos e permaneça parado por 10 segundos
( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos
( ) 3 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos com supervisão
( ) 2 capaz de permanecer em pé durante 3 segundos
( ) 1 incapaz de manter os olhos fechados por 3 segundos mas permanecer em pé
( ) 0 necessidade de ajuda para evitar queda
7. EM PÉ SEM SUPORTE COM OS PÉS JUNTOS
INSTRUÇÕES: Por favor, mantenha os pés juntos e permaneça em pé sem se segurar
( ) 4 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança por 1
minuto
( ) 3 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança por 1
minuto, com supervisão
88
( ) 2 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente e se manter por 30
segundos
( ) 1 necessidade de ajuda para manter a posição mas capaz de ficar em pé por 15 segundos
com os pés juntos
( ) 0 necessidade de ajuda para manter a posição mas incapaz de se manter por 15 segundos
8. ALCANCE A FRENTE COM OS BRAÇOS EXTENDIDOS PERMANECENDO EM PÉ
INSTRUÇÕES: Mantenha os braços estendidos a 90 graus. Estenda os dedos e tente alcançar a
maior distância possível. (o examinador coloca uma régua no final dos dedos quando os braços
estão a 90 graus. Os dedos não devem tocar a régua enquanto executam a tarefa. A medida
registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar enquanto o sujeito está na máxima
inclinação para frente possível. Se possível, pedir ao sujeito que execute a tarefa com os dois
braços para evitar rotação do tronco.)
( ) 4 capaz de alcançar com confiabilidade acima de 25cm (10 polegadas)
( ) 3 capaz de alcançar acima de 12,5cm (5 polegadas)
( ) 2 capaz de alcançar acima de 5cm (2 polegadas)
( ) 1 capaz de alcançar mas com necessidade de supervisão
( ) 0 perda de equilíbrio durante as tentativas / necessidade de suporte externo
9. APANHAR UM OBJETO DO CHÃO A PARTIR DA POSIÇÃO EM PÉ
INSTRUÇÕES: Pegar um sapato/chinelo localizado a frente de seus pés
( ) 4 capaz de apanhar o chinelo facilmente e com segurança
( ) 3 capaz de apanhar o chinelo mas necessita supervisão
( ) 2 incapaz de apanhar o chinelo mas alcança 2-5cm (1-2 polegadas) do chinelo e manter o
equilíbrio de maneira independente
( ) 1 incapaz de apanhar e necessita supervisão enquanto tenta
( ) 0 incapaz de tentar / necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda
10. EM PÉ, VIRAR E OLHAR PARA TRÁS SOBRE OS OMBROS DIREITO E ESQUERDO
INSTRUÇÕES: Virar e olhar para trás sobre o ombro esquerdo. Repetir para o direito. O
examinador pode pegar um objeto para olhar e colocá-lo atrás do sujeito para encorajá-lo a
realizar o giro.
( ) 4 olha para trás por ambos os lados com mudança de peso adequada
89
( ) 3 olha para trás por ambos por apenas um dos lados, o outro lado mostra menor mudança
de peso
( ) 2 apenas vira para os dois lados mas mantém o equilíbrio
( ) 1 necessita de supervisão ao virar
( ) 0 necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda
11. VIRAR EM 360 GRAUS
INSTRUÇÕES: Virar completamente fazendo um círculo completo. Pausa. Fazer o mesmo na outra
direção
( ) 4 capaz de virar 360 graus com segurança em 4 segundos ou menos
( ) 3 capaz de virar 360 graus com segurança para apenas um lado em 4 segundos ou menos
( ) 2 capaz de virar 360 graus com segurança mas lentamente
( ) 1 necessita de supervisão ou orientação verbal
( ) 0 necessita de assistência enquanto vira
12. COLOCAR PÉS ALTERNADOS SOBRE DEDGRAU OU BANCO PERMANECENDO EM PÉ E SEM
APOIO
INSTRUÇÕES: Colocar cada pé alternadamente sobre o degrau/banco. Continuar até cada pé ter
tocado o degrau/banco quatro vezes.
( ) 4 capaz de ficar em pé independentemente e com segurança e completar 8 passos em 20
segundos
( ) 3 capaz de ficar em pé independentemente e completar 8 passos em mais de 20 segundos
( ) 2 capaz de completar 4 passos sem ajuda mas com supervisão
( ) 1 capaz de completar mais de 2 passos necessitando de mínima assistência
( ) 0 necessita de assistência para prevenir queda / incapaz de tentar
13. PERMANECER EM PÉ SEM APOIO COM OUTRO PÉ A FRENTE
INSTRUÇÕES: (DEMOSTRAR PARA O SUJEITO) Colocar um pé diretamente em frente do outro. Se
você perceber que não pode colocar o pé diretamente na frente, tente dar um passo largo o
suficiente para que o calcanhar de seu pé permaneça a frente do dedo de seu outro pé. (Para
90
obter 3 pontos, o comprimento do passo poderá exceder o comprimento do outro pé e a largura
da base de apoio pode se aproximar da posição normal de passo do sujeito).
( ) 4 capaz de posicionar o pé independentemente e manter por 30 segundos
( ) 3 capaz de posicionar o pé para frente do outro independentemente e manter por 30
segundos
( ) 2 capaz de dar um pequeno passo independentemente e manter por 30 segundos
( ) 1 necessidade de ajuda para dar o passo mas pode manter por 15 segundos
( ) 0 perda de equilíbrio enquanto dá o passo ou enquanto fica de pé
14. PERMANECER EM PÉ APOIADO EM UMA PERNA
INSTRUÇÕES: Permaneça apoiado em uma perna o quanto você puder sem se apoiar
( ) 4 capaz de levantar a perna independentemente e manter por mais de 10 segundos
( ) 3 capaz de levantar a perna independentemente e manter entre 5 e 10 segundos
( ) 2 capaz de levantar a perna independentemente e manter por 3 segundos ou mais
( ) 1 tenta levantar a perna e é incapaz de manter 3 segundos, mas permanece em pé
independentemente
( ) 0 incapaz de tentar ou precisa de assistência para evitar queda
INDICE DE MARCHA DINÂMICA (Dynamic Gait Index)
DESCRIÇÃO DOS ITENS Pontuação (0-3) Total:
1. Marcha em superfície plana ________
2. Mudança na velocidade da marcha ________
3. Marcha com rotação horizontal de cabeça ________
4. Marcha com rotação vertical de cabeça ________
5. Marcha e rotação ________
6. Passar por cima de um obstáculo ________
7. Andar ao redor do obstáculo ________
8. Degraus ________
91
1. Marcha em superfície plana
Instruções: Ande em sua velocidade normal, daqui até a próxima marca (6 metros). Pontuação: Marque a
menor categoria que se aplica:
(3 ) Normal: Anda 6 metros, sem dispositivos de auxílio, em boa velocidade, sem evidência de
desequilíbrio, marcha em padrão normal.
( 2 ) Comprometimento leve: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha com mínimos desvios, ou
utiliza dispositivos de auxílio à marcha.
( 1 ) Comprometimento moderado: Anda 6 metros, velocidade lenta, marcha em padrão anormal,
evidência de desequilíbrio.
( 0 ) Comprometimento grave: Não consegue andar 6 metros sem auxílio, grandes desvios da
marcha ou desequilíbrio.
2. Mudanças na velocidade da marcha
Instruções: comece a andar na sua velocidade normal (durante 1.5 m), e quando eu disser 'agora', ande o
mais rápido possível que puder por mais 1.5 m. Quando eu disser 'devagar', ande o mais lentamente que
conseguir (1.5 m). Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica.
( 3 ) Normal: Capaz de mudar a velocidade da marcha de forma uniforme, sem perda de equilíbrio
ou desvio da marcha. Mostra uma diferença significativa nas velocidades entre o normal, o rápido
e o lento.
( 2 ) Comprometimento mínimo: Consegue mudar a velocidade mas demonstra desvios mínimos
da marcha, ou não há desvios, mas ele é incapaz de obter uma mudança significativa na
velocidade ou utiliza um acessório.
( 1 ) Comprometimento moderado: Realiza somente pequenos ajustes na velocidade da marcha,
ou apresenta uma alteração com importantes desvios, ou alterada a velocidade associada a
desvios significativos da marcha, ou altera a velocidade com perda do equilíbrio, mas é capaz de
recuperá-la e continuar andando.
( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue mudar a velocidade ou perde o equilíbrio e procura
apoio na parede ou tem que ser pego.
3. Marcha com rotação horizontal da cabeça
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Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser 'olhe para a direita', continue andando reto,
mas vire a cabeça para a direita. Continue olhando para o lado direito até que eu diga 'olhe para a
esquerda', então continue andando reto e vire a cabeça para a esquerda. Mantenha a cabeça nesta posição
até que eu diga 'olhe para frente', então continue andando reto, mas volte a sua cabeça para a posição
central. Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica.
( 3 ) Normal: Executa rotações uniformes da cabeça, sem nenhuma mudança na marcha.
( 2 ) Comprometimento mínimo: Executa rotações uniformes da cabeça, com uma ligeira
mudança na velocidade da marcha (isto é, interrupção mínima no trajeto uniforme da marcha ou
usa um acessório para andar).
( 1 ) Comprometimento moderado: Executa rotações uniformes da cabeça, com uma moderada
mudança na velocidade da marcha, começa a andar mais lentamente, vacila mas se recupera,
consegue continuar andando.
( 0 ) Comprometimento severo: Executa as tarefas com interrupções severas da marcha (isto é,
vacila 15o fora do trajeto, perde o equilíbrio, pára, tenta segurar-se na parede).
4. Marcha com movimentos verticais da cabeça
Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser 'olhe para cima', continue andando reto,
mas incline a cabeça para cima. Continue olhando para cima até que eu diga 'olhe para baixo', então
continue andando reto e vire a cabeça para baixo. Mantenha a cabeça nesta posição até que eu diga 'olhe
para frente', então continue andando reto mas volte a sua cabeça para a posição central. Pontuação:
marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal: Executa rotações uniformes da cabeça, sem nenhuma mudança na marcha.
( 2 ) Comprometimento mínimo: Executa as tarefas com uma ligeira mudança na velocidade da
marcha (isto é, interrupção mínima no trajeto uniforme da marcha ou usa um acessório para
andar).
( 1 ) Comprometimento moderado: Executa as tarefas com uma moderada mudança na
velocidade da marcha, começa a andar mais lentamente, vacila mas se recupera, consegue
continuar andando.
( 0 ) Comprometimento severo: Executa as tarefas com interrupções severas da marcha (isto é,
vacila 15o fora do trajeto, perde o equilíbrio, pára, tenta segurar-se na parede).
93
5. Marcha e rotação
Instruções: Comece a andar no ritmo normal. Quando eu disser “vire-se e pare”, vire o mais rápido que
puder para a direção oposta e pare. Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica.
( 3 ) Normal: Consegue virar com segurança dentro de 3 segundos e pára rapidamente, sem
nenhuma perda do equilíbrio.
( 2 ) Comprometimento mínimo: Consegue virar com segurança < 3 segundos e pára sem
nenhuma perda do equilíbrio.
( 1 ) Comprometimento moderado: Vira lentamente, precisa de dicas verbais, precisa dar vários
passos curtos para recuperar o equilíbrio após virar ou parar.
( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue girar com segurança, precisa de ajuda para virar e
parar.
6. Passar por cima de um obstáculo
Instruções: Comece a nadar em sua velocidade normal. Quando chegar à caixa de sapatos, passe por cima
dela (não ao redor dela) e continue andando. Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica.
( 3 ) Normal: Capaz de passar por cima da caixa sem mudar a velocidade da marcha; não há
evidência de desequilíbrio.
( 2 ) Comprometimento mínimo: Capaz de passar por cima da caixa, mas precisa reduzir a
velocidade e ajustar os passos para ter mais segurança.
( 1 ) Comprometimento moderado: É capaz de passar por cima da caixa, mas precisa parar e
depois recomeçar. Pode precisar de dicas verbais.
( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue executar sem ajuda.
7. Andar ao redor de obstáculos
Instruções: Comece a andar na sua velocidade normal. Quando chegar ao primeiro cone (cerca de 1.80 m de
distância), contorne-o pelo lado direito. Quando chegar ao segundo (1.80 m após o primeiro), contorne-o
pela esquerda.
Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
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( 3 ) Normal: É capaz de andar ao redor dos cones com segurança, sem mudar a velocidade da
marcha; não há evidência de desequilíbrio.
( 2 ) Comprometimento mínimo: É capaz de andar ao redor de ambos os cones, mas precisa
reduzir a velocidade da marcha e ajustar os passos para passar por eles.
(1 ) Comprometimento moderado: É capaz de passar pelos cones, mas precisa reduzir
significativamente a velocidade da marcha para realizar a tarefa.
( 0 ) Comprometimento severo: Incapaz de passar pelos cones, tropeça neles e precisa de ajuda
física.
8. Degraus
Instruções: Suba estes degraus da maneira que você faz em casa (usando o corrimão se necessário).
Quando chegar ao topo, vire e desça. Pontuação: marque a categoria inferior que se aplica
( 3 ) Normal: Alternando os pés, sem usar o corrimão
( 2 ) Comprometimento mínimo: Alternando os pés, mas precisa usar o corrimão.
( 1 ) Comprometimento moderado: Coloca os 2 pés no degrau, precisa usar o corrimão.
( 0 ) Comprometimento severo: Não consegue fazer de forma segura.
POSTUROGRAFIA – Balance Rehabilitation Unit
Limite de Estabilidade (LOS): _____________
Área de Elipse (COP) Velocidade de Oscilação
Condição 1: superfície firme
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Olhos abertos
Condição 2: superfície firme
olhos fechados
Condição 3: superfície
instável
Olhos fechados
Condição 4: superfície firme
Estímulos Sacádico
Condição 5: superfície firme
Estímulo optocinético
(direita)
Condição 6: superfície firme
Estímulo optocinético
(esquerda)
Condição 7: superfície firme
Estímulo optocinético (p/
cima)
Condição 8: superfície firme
Estímulo optocinético (p/
baixo)
Condição 9: superfície firme
Interação visuo-vestibular 1
Condição 10: superfície
firme
Interação visuo-vestibular 2
Observações Relevantes:
96