Aumento de la eficiencia de cosecha de TRIGO Aumento de la ...
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Maniobras de Reclutamiento en Maniobras de Reclutamiento en SDRASDRAPROPRO
Tomas Iolster
Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos
HUA
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ProtecciProteccióón pulmonarn pulmonar
Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA)
Prevención de la Lesión Asociada a la Ventilación Mecánica (LAVM): uno de los principales objetivos
Baja FiO2
Bajos volúmenes tidal Baja presión plateau
Prevención del colapso pulmonarTitulación de PEEP Pulmón abierto ?
AAmato 98mato 98AARDS Network. 2000RDS Network. 2000
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Un poco de historiaUn poco de historia……..
Altos niveles de PEEPAltos niveles de PEEP
Chest, 1977
N=54
Pao2/Fio2 = 85
PEEP 20-40
80% sobrevida
N=28
Pao2/Fio2 = 108-127
PEEP 20-41
61% sobrevidaChest, 1975
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Concepto de pulmConcepto de pulmóón abierto n abierto (open lung)(open lung)
“Abrir el pulmón y dejarlo abierto”
RR
Volu
me
Volu
me
PressurePressure RR
T2T2 T1T1
IVIV
IIIIII
IIII
II
unstableunstable
PI, IIIPI, III
Papadakos, Lachmann. Crit.Care Clin.2007.Papadakos, Lachmann. Crit.Care Clin.2007.
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DistribuciDistribucióón de la ventilacin de la ventilacióón durante la n durante la ventilaciventilacióón mecn mecáánicanica
LAVM (VILI) por colapso-apertura
Lapinsky. Crit. Care.2005;9:60Lapinsky. Crit. Care.2005;9:60--5.5.
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Victorino et al. AJRCC. 2004
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Caironi et al. Curr.Opin. Crit. Care. 2008Caironi et al. Curr.Opin. Crit. Care. 2008
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Reclutamiento pulmonarReclutamiento pulmonar
Selección de PEEP
Lapinsky. Crit. Care.2005;9:60Lapinsky. Crit. Care.2005;9:60--5.5.
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SelecciSeleccióón de PEEPn de PEEP
PEEP=15 PEEP=20
Volum
en
Presión
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20/8 32/20
35/23
38/26
41/29
30/15
38/23
23/11
26/14
Pao2/Fio2 94 Pao2/Fio2 135
29/17
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Como reclutar el Como reclutar el pulmpulmóónn??
PEEP
Decúbito prono
VAFO
Surfactante
Ventilación líquida
Maniobras reclutamiento
APRV
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Tipos de maniobrasTipos de maniobras
Altos niveles de CPAP 35-45 cm de H2O x 40 segAmato. NEJM. 1998Amato. NEJM. 1998Grasso. Anesthesiology.2002Grasso. Anesthesiology.2002
suspiros a 40-45 cm H2OSuspiro intermitentePelosi, Gattinoni. AJRCCM.1999.Pelosi, Gattinoni. AJRCCM.1999.
Aumento de PEEP en pasos ↓ VThasta CPAP de 30 cm H2O x 30 seg
Suspiro extendido (e-sigh)Lim. CCM.2001Lim. CCM.2001Huh.CCM.2009Huh.CCM.2009
Aumento escalonado de PEEP
Gaudencio. 2005Gaudencio. 2005
Aumento de PEEP5 cm H2O cad 2 min
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RevisiRevisióón Cochranen CochraneHodgson et al. 2011Hodgson et al. 2011
AUTOR N DISEÑO POBLACION MODO VENTILATORIO OUTCOME
Amato et.al.
NEJM, 199853
Prospectivo
Randomizado
Controlado
SDRA
Temprano
Pulmon abierto Grupo controlVT< 6ml/kg PC o PS 12ml/kg VC
↑ PEEP Pflex > 2cm PaCO2 35‐38
M rec hipercapnia permisiva PEEP +
Mortalidad 38% 15 71%
28 días P<0,001
Weaning 28d 0,005
Barotrauma P<0,02
Foti et al.Intensive Care Medicine, 2000
15 Randomizado
Cross over
SDRA Tres pasos: baja PEEP, alata PEEP, alta PEEP + MR
MR efectivas en pacientes con baja PEEP
No efectivas en alta PEEP
Dyhr et al. Critical Care, 2003 8 Randomizado
Cross over
ALI/SDRA
Aspiración con MR Aspiración sin MR
CPAP 45 cmH2O
Oxigenacion volvia a niveles previo inmediatament vs 7 minutos
ARDS NetworkCCM, 2003
53
Randomizado
Cross over
Multicéntrico
ALI / SDRA
Alto PEEPARDS Net Safety
RM vs SHAM RMSCPAP 35‐40 cm H2O x 30 seg.
Sim ≠ entre SDRA p. vs exp.↑ Sat O2 > RM vs SHAM RM 10 min. p= 0,01
Oczenski et al.AAnesthesiology,
2004 30
Prospectivo
Randomizado
Controlado
SDRA
Temprano
Bajo VT Bajo VT
↑ PEEP ↑ PEEPCPAP 50 30 seg
Oxigenacio mejora a los 3 minutos
Oxigenación basal a los 30 min
Lasocki et al.Anesthesiology,
2006
18 Randomizado
Cross over
ALI
20 hipeinsuflaciones post aspiración Aspiración abierta
cerrrada.
Doble del VT de base
Aspiracion cerrada + MR previenen hipoxemia
Meade, Cook, et.al. LOVS
JAMA, 2008 980
Prospectivo
Randomizado
Controlado
Multicéntrico
ALI / SDRA
Pafi ≤ 250
Pulmon abiert Grupo controlPaur ≤ 40 ≤30PEEP / FiO2 ↑ PEEP ↓ PEEPM Rec s/ M Rec
Mortalidad =
Barotrauma =
↓Muertes por hipox <0,03
↓ uso t.a de rescate p= 0,045
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Efectos sobre la oxigenaciEfectos sobre la oxigenacióónn
Pelosi 1999Lapinsky et al. 1999 Rothen et al. 1999Lim et al. 2001 Bein et al. 2002Patroniti et al. 2002 Grasso et al. 2002Constantin et al. 2008
Badet et al.
ARDSNet. 2003 Efectos fueron inconsistentes y transitorios
Mejoría de la oxigenación
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Cuanto se puede reclutar?Cuanto se puede reclutar?
El % de pulmón reclutable varía desde una fracción imperceptible a > del 50% y hasta >95% del tejido pulmonar Borges. AJRCCM.2006.Borges. AJRCCM.2006.
Pulmonar vs extrapulmonar
Maniobra de reclutamiento temprana es mas efectiva
Maniobra tardía, menos reclutamiento y potencialmente mas efectos adversos
Grasso, et.al. Anesthesiology. 2002Grasso, et.al. Anesthesiology. 2002
•• Gattinoni. NEJM. 2006Gattinoni. NEJM. 2006•• Crotti. AJRCCM. 2001Crotti. AJRCCM. 2001•• Borges. AJRCCM. 2006Borges. AJRCCM. 2006•• Tugrul. CCM. 2003Tugrul. CCM. 2003•• Girgis. Resp. Care. 2006Girgis. Resp. Care. 2006
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Tiempo Tiempo minmin
PEEPPEEPmm/Hgmm/Hg
1111
1818
2525
3232
3939
PIMPIMmm/Hgmm/Hg
4848
4141
3434
2727
2020
22 44 66 88 1010
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Tiempo Tiempo minmin
PEEPPEEPmm/Hgmm/Hg
1111
1818
2525
3232
3939
PIMPIMmm/Hgmm/Hg
4848
4141
3434
2727
2020
22 44 66 88 1010
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ResultadosResultados
Mejoría Oxigenación: Pao2/Fio2 85 Pao2/Fio2 205
Pao2/Fio2 6hs 145
Aumento del Volumen pulmonar medido por UH
PI: de –21 UH a –760 UH
PD: de –42 UH a –752 UH
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Volumen Pulmonar Volumen Pulmonar Unidades HounsfieldUnidades Hounsfield
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Experiencia HUAExperiencia HUA
8 pacientes, 10 MR
DiagnósticosDisplasia esquelética + neumoníaMiopatía + neumoníaSepsis a Saphylococo meticilino RBronquiolitis a VSRSme. Down + Neumonía VSRPoliarteritis nodosaECNE + neumoníaDBP + IRB
Edad: 2.5 años (1mes – 5 años)Día de ARM: 2 (0 – 4 días)
Resultados
PEEP inicial 12.5 (10 -15)PEEP final 17.5 (10 - 25)
↑Pao2/Fio2 61%
↓Fio2 0.85 – 0.57
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Efectos adversosEfectos adversosSe sugieren:Se sugieren:BarotraumaBarotraumaHipotensiHipotensióón arterialn arterialArritmiasArritmias↓↓ PerfusiPerfusióón cerebraln cerebralTranslocaciTranslocacióón bacteriana n bacteriana →→ SepsisSepsisLiberaciLiberacióón de citoquinasn de citoquinas
Metaanálisis: 31 estudios y 985 pacientes adultos
•Hipotensión arterial 12%•Desaturación 8%•Barotrauma 1%•Arritmias 1%•Interrupción de la maniobra 1%•17 estudios (287pac.) no presentaron EA
Fan. AJRCCM.2008Fan. AJRCCM.2008
..
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Maniobras de reclutamiento
Tener en cuenta
•• VolumenVolumen
•• Monitoreo ECG, SpoMonitoreo ECG, Spo22, PVC, TA invasiva, PVC, TA invasiva
•• Acceso venoso centralAcceso venoso central
•• ExpansiExpansióón listan lista
•• Drogas vasoactivas listasDrogas vasoactivas listas
•• Equipo para drenaje pleural listoEquipo para drenaje pleural listo
•• SedaciSedacióón y parn y paráálisislisis
•• ↓↓ Spo2 inicialSpo2 inicial
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Evidencia en PediatrEvidencia en Pediatrííaa
The safety and efficacy of sustained inflations as a lung recruitment maneuver in pediatric intensive care unit patients. Duff et al. Intensive Care Medicine 2007
N=32 pacientes, 93 MR
Tipo: Insuflación sostenida 30-40 cmH20, 15-20segResultado: reducción en requerimientos de Fio2 hasta 6hsNo efectos adversos de relevancia
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Evidencia en pediatriaEvidencia en pediatria
Efficacy and safety of lung recruitment in pediatric patients with acute lung injuryBoriosi, et al. Pediatr Crit Care Med 2010
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Paciente 4 aPaciente 4 aññosos
••SDRASDRA••Hipoxemia SpoHipoxemia Spo22: 85: 85••Fio2: 1Fio2: 1••PEEP 15PEEP 15••No disponibilidad de No disponibilidad de
VAFOVAFO
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ConclusionesConclusiones
• MR utilizadas en forma juiciosa y protocolizada
• Realizadas en forma precoz• Personal capacitado• Con ajuste de PEEP posterior• Monitoreo adecuado• Pueden ser consideradas en pacientes con SDRA, hipoxémicos sin respuesta a la titulación habitual de PEEP