INTRODUCCIÓNLa diabetes mellitus (DM) es un síndrome caracterizadopor una alteración en el metabolismo de la glucosa conpresencia de hiperglucemia resultante, de defectos en lasecreción o aumento de la resistencia a la acción de la in-sulina en las células diana. Aunque también es cierto, queambos hechos pueden coexistir con frecuencia en el mis-mo paciente.

Los efectos tisulares de los estados hiperglucémicosson la base de sus múltiples complicaciones tanto agu-das como crónicas: accidentes cardiovasculares, cere-

brovasculares, retinopatía, nefropatía, neuropatía, co-ma..., si bien el pronóstico de las mismas estará condi-cionado en buena parte por el diagnóstico precoz y eltratamiento específico del desorden endocrinológico.Aunque las manifestaciones orales de esta enfermedadson inespecíficas, se han descrito ciertas alteraciones en el territorio estomatológico, cuya prevalencia en pa-cientes diabéticos se considera mayor que en indi-viduos sanos. Su importancia radica en que puedenconstituir un síntoma o signo inicial de diabetes en pa-cientes de cierta evolución no diagnosticados o ser in-dicadores de descompensación metabólica en enfermosconocidos y tratados1.

CLASIFICACIÓNLa diabetes mellitus se clasifica en cuatro grandes gruposespecificados a continuación:

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formación continuadaManifestaciones orales como primer signo de diabetes mellitusM.M. García Mateosa y F.J. Ortiz Urdiainb

aOdontoestomatóloga de Atención Primaria. Instituto Madrileño de la Salud. bMédico de Servicio de Urgencias de Atención Primaria (SUAP). Instituto Madrileño de la Salud.

Correspondencia: M.M. García Mateos. C/ Camarena, 75, 8.o C. 28047 Madrid.

Recibido el.27-12-02; aceptado para su publicación el 25-03-03.

La diabetes mellitus es una enfermedad sistémica cuyascomplicaciones pueden afectar a múltiples órganos. Aunqueno existen manifestaciones orales específicas de la misma, sejustifica un mejor conocimiento de estas alteraciones porparte de los facultativos de Atención Primaria, al poder ser elprimer signo o síntoma de una hiperglucemia no diagnos-ticada o diabetes no controlada. Algunas de ellas, que sonmotivo frecuente de consulta, como la periodontitis genera-lizada o el síndrome de boca seca, podrían justificar su des-pistaje.

Especial atención merece la enfermedad periodontal pre-sente en pacientes diabéticos, por existir entre ambas alte-raciones una relación bidireccional que cierra un círculo vi-cioso. De esta forma podemos decir que los estadoshiperglucémicos favorecerán la progresión de la enfermedadperiodontal, mientras que la periodontitis a su vez empeora-rá el control metabólico de la diabetes mellitus, lo que nosobliga a recomendar el tratamiento combinado de ambas pa-tologías.

Palabras clave: diabetes mellitus, periodontitis, xerostomía,candidiasis, glosodinia, liquen.

Diabetes mellitus is a systemic disease whose complica-tions may affect multiple organs. Although there are no spe-cific oral manifestations of it, better knowledge of these di-sorders by the primary health care physicians is justifiedbecause it can be the first sign or symptom of undiagnosedhyperglycemia or uncontrolled diabetes. Some of them,which are a frequent reason for the visit, such as generalizedperiodontitis or dry mouth syndrome, could justify its scre-ening.

The periodontal disease present in diabetic patients me-rits special attention because there is a bidirectional rela-tionship between both disorders that closes a vicious circle.In this way, we could say that hyperglycemic conditionswould favor the progression of periodontal disease, whileperiodontitis, in turn, would worsen the metabolic control ofdiabetes mellitus, which makes it necessary to recommendcombined treatment of both diseases.

Key words: diabetes mellitus, periodontitis, xerostomia, candi-diasis, glossodynia, lichen,

– Diabetes mellitus tipo 1: la padecen un 5%-10% detodos los diabéticos, siendo más frecuente antes de los 30años. Se caracteriza por hipoproducción de insulina, con-secuencia de la destrucción de las células beta del páncreaspor mecanismos autoinmunes, lo que debe suplirse contratamiento insulínico.

– Diabetes mellitus tipo 2: es la categoría más frecuen-te, afectando al 90%-95% de los casos diagnosticados.Aparece sobre todo tras los 40 años de edad y asociada aobesidad en un 80% de los casos. Expresa una resistenciatisular a la insulina con producción generalmente normal.Su tratamiento precisa dieta y ejercicio, de forma aislada oasociados a antidiabéticos orales y/o insulina.

– Otros tipos de diabetes: de etiología secundaria aotras condiciones patológicas, tales como enfermedadespancreáticas, alteraciones hormonales, DM inducida porfármacos...

– Diabetes gestacional: diagnosticada durante el emba-razo y que ocurre en el 1%-14% de embarazadas. Se asociaa mayor riesgo de complicaciones obstétricas y perinatales.

REPERCUSIÓN ORAL DE LA DIABETES MELLITUSEn general las manifestaciones clínicas de la diabetes me-llitus varían de un enfermo a otro, incluso en ocasiones, laprimera manifestación puede ser consecuencia de unacomplicación degenerativa, sin que exista hiperglucemiasintomática.

Mientras que en la DM tipo 1 el inicio de los síntomassuele ser brusco, en la DM tipo 2 resultan ser más gradua-les, incluso el diagnóstico de la misma puede ser casual enuna persona asintomática, de ahí la importancia de valorarlas posibles manifestaciones orales que presenten estos pa-cientes.

Las lesiones orales de la DM aparecen sobre todo en dia-béticos de larga evolución o mal controlados metabolica-mente. De entre ellas podemos citar: la enfermedad perio-dontal, xerostomía, hipertrofia parotídea, incremento en laprevalencia de caries, candidiasis, glosodinia o síndromede boca ardiente, liquen plano, tendencia a las infeccionesorales y cicatrización retardada. Otras complicaciones me-nos frecuentes serían: granuloma piogénico, odontalgiaatípica, alveolitis seca y úlceras en mucosa, estas tres últi-mas como consecuencia de alteraciones vasculares dege-nerativas.

Enfermedad periodontalPodemos definir el periodonto como el conjunto de tejidosde revestimiento y soporte del diente, formado por: liga-mento periodontal, encía, cemento y hueso alveolar (fig. 1).

El ligamento periodontal ocupa el espacio periodontal.Es una estructura conectiva que rodea la raíz del diente yque la conecta con el hueso. Posee fibras colágenas dis-puestas en haces y constituye el sistema de sujeción y sos-tén principal del diente, actuando como aparato de adhe-rencia fibrosa entre ambas estructuras.

El cemento es considerado como parte del periodontoporque junto con el hueso sirve para la inserción de las fibras del ligamento periodontal. Es un tejido mesenqui-

mático calcificado que forma la cubierta externa de la raízanatómica.

La porción de los huesos maxilar superior e inferior queforman los alvéolos de los dientes sería el proceso alveolar,constituido por hueso esponjoso encerrado por densas lá-minas corticales.

Las enfermedades periodontales podemos definirlas co-mo un grupo de cuadros clínicos de origen multifactorialque afectan a las estructuras del periodonto en forma deprocesos inflamatorios únicos o asociados a procesos des-tructivos. Dichas enfermedades están producidas por acu-mulación de bacterias (placa dental), que actuarían sobreun huésped susceptible.

El término gingivitis implica afectación del tejido gingivalcon inflamación de la encía, sin la existencia de destruccióndel periodonto de soporte (hueso, ligamento periodontal ycemento radicular). El término periodontitis implica ade-más, destrucción del aparato de soporte del diente con mi-gración en dirección al ápice radicular del margen gingival,dejando visible parte de la raíz dentaria.

Las bacterias periodontopatógenas de la placa bacteria-na provocarían una respuesta inflamatoria local específicaen cada individuo, que junto con los factores de riesgo deun paciente susceptible, y otros factores relacionados conel ambiente y el comportamiento (estrés, enfermedadessistémicas, falta de higiene, uso de tabaco,...) podrían mo-dificar la respuesta biológica del sujeto a la agresión bacte-riana y por tanto afectar al desarrollo de la enfermedad pe-riodontal2.

La periodontitis, es la complicación intraoral más fre-cuente de todas las observadas en los pacientes diabéticos,pero clínicamente no diferirá de la descrita en sujetos sa-nos, salvo, por la mayor incidencia de abscesos periodon-tales en los primeros.

Los sujetos diabéticos con mayor riesgo de padecer pe-riodontitis serán aquellos que presenten mala higiene oral,una larga evolución de su diabetes o un mal control de sualteración metabólica. En ellos suele observarse gingivitisy gingivorragias con encías tumefactas y enrojecidas, aso-ciado o no al daño de los tejidos periodontales de soporte.

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Figura 1. Esquema del periodonto sano.

Cemento radicular

Pulpa

Dentina

Esmalte

Huesoalveolar

Encía

Espacio periodontal

La asociación enfermedad periodontal-diabetes ha sidoy es ampliamente estudiada. Se sabe que los pacientes dia-béticos peor controlados son los que desarrollan con ma-yor frecuencia y severidad procesos destructivos perio-dontales y que la severidad de la periodontitis seincrementa con la duración de la diabetes. De hecho algu-nos autores defienden la inclusión de la periodontitis3 co-mo una complicación más de la diabetes, debido a su altaprevalencia en estos enfermos. Sin embargo, a su vez, lasbacterias periodontales pueden pasar a la circulación san-guínea e influir a nivel sistémico, afectando a diferentes ór-ganos y sistemas. Por ello, además de valorar a la diabetescomo un factor de riesgo para la aparición de periodonti-tis, hoy en día la evidencia científica disponible tambiénplantea la relación inversa, es decir, que la periodontitissea un factor de riesgo en la diabetes. Fundamentalmen-te se ha demostrado que la severidad y progresión de la periodontitis influye en el grado de control metabólico dela diabetes, tal es el caso de que con tratamiento perio-dontal adecuado en estos pacientes se produce una bajadade los niveles de HbA1c y de glucosa sérica4,5.

Esta asociación diabetes-periodontitis podría explicarsepor los siguientes motivos4-12:

– La hiperglucemia produce alteraciones estructuralesde las proteínas tisulares del periodonto (predominante-mente colágeno) y microangiopatía gingival, con degene-ración de los capilares, dejando un tejido con escasa vas-cularización y susceptible a las infecciones.

– En la diabetes aparece una alteración funcional de losleucocitos polimorfonucleares con disminución en su qui-miotaxis e incluso anulación en su capacidad de fagocito-sis, lo que también incrementa la susceptibilidad a la in-fección.

– Además, ante una agresión bacteriana, como puedeser la enfermedad periodontal, se produce mayor libera-ción de mediadores pro-inflamatorios responsables de lareabsorción de los tejidos periodontales.

– A su vez, la elevada producción de mediadores de lainflamación, junto con el proceso infeccioso, favorece unamayor resistencia periférica a la insulina y un peor controlde la glucemia. De hecho, los pacientes con periodontitissuelen ser los que tienen peor control metabólico.

Todo ello implica que la periodontitis en los diabéticossea de aparición más temprana, que evolucione más rápi-da y severamente, con presencia de bolsas más profundas,mayor frecuencia de abscesos, movilidad dentaria y pérdi-da de inserción, con una peor respuesta al tratamiento yque por tanto la pérdida dental sea más precoz.

En definitiva, el estado de hiperglucemia mantenida po-tencia las complicaciones de la diabetes, entre ellas la pe-riodontitis, la cuál a su vez por los mecanismos descritosanteriormente cierra un círculo vicioso, provocando unaumento en la resistencia periférica a la insulina y un peorcontrol metabólico del paciente. Según esto, sería reco-mendable que el control de la enfermedad periodontal for-mara parte del plan de tratamiento en los pacientes diabé-ticos y que las revisiones periódicas del diabéticoincluyeran una valoración bucodental.

XerostomíaLa xerostomía (sensación de sequedad oral) es otra de lasalteraciones más habituales que aparecen con la hiperglu-cemia mantenida. Esta hipoproducción de saliva provocadificultad para la formación del bolo alimenticio, mastica-ción, deglución y ciertas molestias en la fonación. Asociadoa ello, el paciente diabético puede referirnos disminucióndel sentido del gusto durante las comidas y síndrome deboca ardiente. La saliva se presenta viscosa, espesa y pega-josa, necesitando ingerir líquidos mientras se come e inclu-so durante todo el día. A la exploración, la mucosa bucalaparece poco o nada lubrificada, con una lengua seca, roji-za o algo fisurada, en ocasiones con cierto grado de escozory los labios descamados o con costras. La hiposialia provo-ca una disminución de las defensas orales favoreciendo asíla aparición de caries, sobre todo de cuello, halitosis, malatolerancia a las prótesis dentales removibles y cierta predis-posición a las enfermedades periodontales e infecciones,principalmente por colonización de Candida albicans debi-do a una alteración del pH oral y disminución de los pro-ductos salivales antifúngicos, como la lisozima y lactopero-xidasa. Como mecanismo de compensación a este déficitde flujo salival no es infrecuente observar una inflamacióncrónica, bilateral y asintomática de las glándulas parótidas,aunque también se ha sugerido que esta hipertrofia puedaresponder a una neuropatía de tipo autonómico13-15.

CandidiasisLa candidiasis se considera una complicación bastante fre-cuente en la diabetes, aunque en la literatura aparecen al-gunos estudios que no corroboran este hecho16. Su mayorprevalencia en los diabéticos sería debida al aumento deglucosa en saliva, que crearía un sustrato adecuado paraincrementar la capacidad de adhesión de la candida a lasuperficie oral y así poder colonizarla. La infección porcandidas también se ve favorecida en estos pacientes, por el compromiso de su sistema inmunológico y por laposible presencia de hiposialia, que al disminuir la acciónlimpiadora salival favorece la adhesión de los hongos. Lasformas de presentación más frecuentes en la candidiasisoral del diabético son: la estomatitis protética, la queilitisangular y la glositis romboidal media1,17.

La estomatitis protética es la forma más común de can-didiasis oral, asociada a la presencia de una prótesis remo-vible en la cavidad bucal. La mucosa se encuentra erite-matosa y edematizada debajo de la prótesis, típicamenteen la arcada superior y normalmente no dolorosa, aunquepuede referirse sensación de quemazón o picor en el áreade soporte de la misma.

La queilitis angular (queilitis comisural, perleche o es-tomatitis angular) consiste en un enrojecimiento intensode las comisuras labiales, con presencia de grietas o fisurasdolorosas y formación de costras. En su aparición inter-vienen múltiples factores facilitadores como son: anoma-lías relacionadas con el envejecimiento, xerostomía, enfer-medades generales como la diabetes...

Por otra parte la glositis romboidal media resulta seruna alteración benigna, no dolorosa y poco común del

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dorso central de la lengua. Afecta al 1% de la población ge-neral, pero es dos veces más prevalente en varones adul-tos, fumadores y diabéticos. Clásicamente este cuadro secaracteriza por la presencia de un área eritematosa, rom-boidal y atrófica depapilada, aunque algunas veces se pre-senta como una lesión mamelonada con ligeros nódulosmucosos, en cuyo caso puede producir cierta cancerofobiaal paciente. Se localiza en el centro del dorso de la lengua,en la unión de los dos tercios anteriores con el tercio pos-terior. Se ha postulado que sea la consecuencia de una in-fección crónica por C. albicans, lo que se vería favorecidopor el hábito de fumar o por pequeños traumatismos.

Síndrome de boca ardienteSe define como la percepción subjetiva de una sensaciónde ardor o escozor en la superficie lingual, aunque tam-bién es posible que aparezca en el resto de la cavidad bu-cal y labios, pudiendo ser una manifestación oral de la dia-betes mellitus. Su aparición se vería favorecida por laposible existencia de una neuropatía periférica presente enestos pacientes y por cierto grado de xerostomía que a suvez se asociaría a una sobreinfección por candida. Inde-pendientemente de que la glosodinia pueda ser secunda-ria a la diabetes, para la mayoría de los autores sería típicoen estos pacientes, un eventual problema psicológico enrelación con la ansiedad y depresión, y en tal caso habríaque tratar estos trastornos.18

Liquen planoEnfermedad de etiología desconocida con afectación mu-cocutánea, de curso crónico, a brotes, que en ocasiones su-fre degeneración maligna. Las manifestaciones orales del li-quen son muy frecuentes, e incluso es posible encontrarhabitualmente líquenes exclusivamente orales. Se calculaque el 20%-30% de los pacientes con liquen plano presen-tan alteraciones del metabolismo hidrocarbonado16,19,siendo la gran mayoría de estos líquenes de carácter erosi-vo. La presencia conjunta de diabetes, hipertensión y li-quen se ha denominado “Síndrome de Grinspan”, aunqueactualmente se cuestiona dicha asociación. Ante un pacien-te con liquen plano, sería conveniente descartar una diabe-tes mellitus, en muchos casos, desconocida por él mismo.Sin embargo, hay autores que consideran estas reaccionesliquenoides el resultado de la acción de determinados fár-macos (hipoglucemiantes, antihipertensivos, antiinflamato-rios no esteroideos...) que actuarían como precipitantes dela enfermedad latente en individuos predispuestos, másque como responsables únicos de ésta. En tal caso el liquense consideraría reactivo a la medicación. Hay multitud defármacos que pueden producir reacciones liquenoides, al-gunos de ellos representados en la tabla 120.

Odontalgia atípicaDolor dental, intenso, pulsátil y continuo, que simula undolor de origen pulpar, producido en el diente o en sus es-tructuras de soporte sin causa orgánica que lo justifique.Sería debida a una microangiopatía intrapulpar o de las es-tructuras periodontales.

Granuloma piogénico, telangiectásico o botriomicomaLesión frecuente de la cavidad oral, localizada sobre todoen encía, entre caninos superiores, de crecimiento rápidopero que posteriormente se estabiliza en su tamaño defini-tivo. Es una tumoración, blanda, asintomática, que sangrafácilmente y de color rojo brillante o rojo-violáceo. Histo-lógicamente consiste en una hiperplasia granulomatosamuy vascularizada que surge como respuesta a factoresirritativos locales. En su etiología se le ha relacionado, másque con la diabetes en sí, con la terapéutica antidiabética,así como con tratamientos prolongados de corticoides yanticonceptivos orales21. Su tratamiento sería quirúrgico.

ODONTOLOGÍA PREVENTIVAAunque no existen manifestaciones orales específicas de ladiabetes mellitus, estas pueden ser el primer signo o sín-toma de una hiperglucemia no diagnosticada o diabetes nocontrolada.

Por ello, en el primer nivel asistencial como norma ge-neral, debería descartarse la presencia de diabetes mellitusen pacientes sin diagnóstico previo, que presentasen in-fecciones intraorales recurrentes, periodontitis de rápidaprogresión o retraso en la cicatrización.

Ya en el paciente diagnosticado, además de su controlglucémico, se debería incluir en un programa de higieneoral óptimo y de regulares revisiones odontológicas.

Un programa de higiene oral abarcaría medidas de pre-vención encaminadas a promover la salud mediante el au-tocuidado de la población y cuidados profesionales ade-cuados, como son:

– Consejo profesional sobre una nutrición correcta, hi-giene oral adecuada y uso de dentífrico fluorado.

– Realización de un buen control de placa bacteriana, yen su caso, profilaxis profesional y remoción del tártaro.Los pacientes con dificultades para el control de la placa,podrían utilizar colutorios de clorhexidina en caso de con-siderarlo necesario.

– Prevención y tratamiento de infecciones sobreañadi-das para los tejidos duros y blandos de la cavidad oral:exodoncia de piezas dentales no recuperables, tratamientoconservador de las sí recuperables.

– Prevención de la caries, para lo cual se intentaría au-mentar la resistencia de los dientes mediante la aplicaciónde preparados fluorados y productos antimicrobianos, enforma de colutorios, dentífricos, geles o barnices.

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Tabla 1. Algunos fármacos precipitantes de reacciones liquenoides

Ácido para-aminosalicílico EnalaprilAINE EspironolactonaAlopurinol EstreptomicinaBetabloqueantes FurosemidaCaptopril LabetalolCarbamacepina MetildopaCinaricina PenicilaminaCloroquina Sales de oroClorpropamida TetraciclinasCompuestos yodados Tiacidas

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

– Odontología restauradora de calidad, evitando el usode prótesis mal diseñadas que produzcan irritaciones so-bre la mucosa oral. Revisión de las prótesis dentales remo-vibles, cambio o reajuste de las mismas para obtener ma-yor apoyo y retención, consiguiendo buena estabilidad yvigilando su limpieza.

La respuesta al tratamiento periodontal de una perio-dontitis en un diabético bien controlado y con un correc-to control de placa, sería similar a la de una persona sana.De hecho, el tratamiento y control adecuado de la enfer-medad periodontal disminuye las necesidades de insulinaen el diabético4,5.

Ante la presencia de xerostomía13 su tratamiento debe-rá enfocarse a la causa que ha originado el problema. Laresolución de la hiposialia dependerá del control de la al-teración primaria, por lo que, resolviendo esta mejorará elflujo salival. Así, la mejor regulación del diabético o la dis-minución de las dosis de los fármacos o sustitución porotros no xerostomizantes, mejorarán la sequedad bucal deestos pacientes. En otras ocasiones, la solución del proble-ma de xerostomía resulta ser más difícil por estar asociadaa otros factores condicionantes, como la edad. Como nor-ma general:

– Se establecerán pautas de prevención de caries des-critas anteriormente.

– Indicaremos una buena hidratación oral, con ingestaabundante de agua y líquidos en general.

– Incluso podrán prescribirse colutorios con agua-bi-carbonato, y saliva artificial, en spray o enjuague según lasnecesidades del paciente. Se indicará el uso de estimulan-tes de la secreción salivar (goma de mascar con edulco-rantes no cariogénicos, ácido cítrico que es un potente es-timulador de la secreción salival...).

En caso de establecerse una candidiasis oral17 en pacien-tes diabéticos, la corrección de los factores sistémicos, comoel control de la diabetes, y de los factores locales, como lacolocación de una prótesis correcta o la disminución de laxerostomía, resultarán fundamentales para combatirla.

Si presentan estomatitis protética las pautas a seguir se-rán:

– Adoptar medidas higiénicas con lavados de agua-bicarbonatada y gasa estéril para cambiar el pH del mediooral y dificultar la colonización y el crecimiento del mi-croorganismos.

– Retirar las prótesis removibles por la noche y adoptarmedidas de higiene rigurosas con introducción de la mis-ma en soluciones con clorhexidina o antifúngicos. La pró-tesis removible, junto con la lengua, son el principal re-servorio del hongo.

– Aplicación de pomadas de nistatina o miconazol gelsobre la prótesis antes de colocársela en la boca, durante 4semanas. Mantener el tratamiento al menos una semanadespués de desaparecer la clínica.

– Terapéutica antifúngica adecuada, tópica (enjuagues,geles...) y/o vía oral según se requiera.

Ante una queilitis primero intentar resolver los factorespredisponentes (xerostomía, ferropenia, maloclusión...) y,en caso de ser necesario, proceder al tratamiento farmaco-

lógico tópico con nistatina o miconazol en gel o crema 3-4 veces/día durante 4 semanas.

En la glositis romboidal media fundamentalmente sedebe dejar de fumar, eliminar agentes irritantes e instaurartratamientos prolongados con medicaciones antifúngicasen caso de sobreinfección por candida.

Las lesiones orales de liquen suelen20 ser más resisten-tes que las de la piel y frecuentemente recidivan o se exa-cerban. Será muy importante un control periódico del pa-ciente dada su posibilidad de malignización. Nuestraactuación irá encaminada a:

– Compensar las enfermedades generales que puedanafectarle, en especial diabetes, hipertensión...

– Suprimir irritantes locales de todo tipo, tales comocafé, alcohol, especias fuertes y otros hábitos agresivoseventuales.

– Eliminar focos sépticos bucales.– Suprimir o modificar la medicación que tome el su-

jeto habitualmente, cuando esté incluida en las que pue-den favorecer la aparición del liquen.

– El tratamiento médico dependerá del tipo de lesión ysintomatología, pudiendo limitarse a recomendaciones y controles periódicos, o en caso de ser necesario, instau-ración de un tratamiento medicamentoso adecuado. Loscorticoides de uso local y general son la terapéutica del li-quen más utilizada en la actualidad, pero el alivio será pu-ramente sintomático.

En lesiones muy localizadas pueden utilizarse pomadasen orabase para mantenerlas adheridas a la mucosa el ma-yor tiempo posible, unas 3-4 veces/día, tales como acetó-nido de triamcinolona al 0,1%, propionato de clobetasol al0,05% o acetónido de fluocinolona al 0,025%-0,1%. In-cluso se aplicarán infiltraciones perilesionales en caso deno responder al tratamiento anterior.

Si las lesiones son más extensas pueden emplearse so-luciones orales acuosas a base de acetónido de triamcino-lona al 0,1% 3 veces/día sin ingerir o incluso prednisona(o equivalentes) 40 mg/día durante 5 días, disminuyendoprogresivamente la dosis una vez controlado el cuadro, pa-ra así poder pasar a la pauta de tratamiento local.

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