Manejo y tratamiento de la ERGE y Dispepsia.pptx

Manejo y tratamiento de la ERGE y Dispepsia

Mesa de discusión

“Condición que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago

produce síntomas molestos y/o complicaciones”

Vakil N et al. Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE); Am J Gastroenterol 2006;101:1900–1920..

Definición de ERGE (Montreal)

………… es una enfermedad benigna, pero la persistencia e intensidad de sus síntomas ocasiona una morbilidad considerable afectando significativamente la calidad de vida de los enfermos.

……….. los síntomas típicos (pirosis y regurgitación) son frecuentes en la población general y se estima que los sufren cada mes 25% de los adultos, cada semana 12% y a diario 5%.

Cuando los síntomas de reflujo son moderados y/o éstos se presentan dos o más veces por semana los pacientes presentan una peor calidad de vida.


La ERGE:

• Teniendo en cuenta la presencia de pirosis y/o regurgitación al menos una vez por semana, la prevalencia de ERGE en países de América del Norte y Europa oscila entre 10 y 20%.

• La prevalencia mundial de ERGE se ha incrementado en las dos últimas décadas.

• En México la prevalencia estimada de ERGE fue de 25% en población adulta y fue más elevada en las mujeres que en los hombres.


Epidemiología de la ERGE


.

ERGE y síndromes constituyentes

Síndromesesofágicos

Síndromesextraesofágico

s

Sintomáticos

Con lesiones

Establecidos

Propuestas

1.Síndrome de reflujo típico

2.Síndrome de dolor torácico por reflujo

1.Esofagitis por reflujo

2.Estenosis por reflujo

3.Esófago de Barrett

4.Adenocarcino-ma de esófago

1.Síndrome de la tos por reflujo

2.Síndrome de laringitis por reflujo

3.Síndrome de asma por reflujo

4.Síndrome de erosión dental por reflujo

1.Faringitis 2.Sinusitis 3.Fibrosis

pulmonar idiopática

4.Otitis media recurrente

(según la clasificación de los Ángeles)

Clasificación endoscópica de la ERGE

Grado AUna o varias lesiones mucosas de menos de 5 mm

Grado BAl menos una lesión mucosa mayor de 5 mm, sin continuidad entre la parte más prominente de 2 pliegues mucosos.

Grado CAl menos una lesión mucosa con continuidad entre la parte más prominente de varios pliegues mucosos, pero no circunferencial.

Grado DLesión mucosa circunferencial.

Grado A

(según la clasificación de los Ángeles)

Clasificación endoscópica de la ERGE

Grado B

Grado C

Grado D

Armstrong D, Sifrim D. Gastroenterol Clin N Am 2010;39:393–418.

Posibles mecanismos subyacentes a los síntomas o signos de ERGE

Excesivo reflujo gastroesofágico

Excesiva exposición esofágica a agentes

nocivos

Excesiva sensibilidad del

esófago

• Retraso en el vaciamiento gástrico• Gastroparesis • Obstrucción a la salida del

contenido del estómago• Dismotilidad del intestino delgadoHernia hiatalReducción basal del tono del EEIAlteración del periodo de relajación del EEIIncremento de la secreción ácida estomacal• Síndrome de Zollinger Elison• Hipersecreción de rebote al

suspender una terapia antiácida• Helicobacter pylori negativo• Incremento del reflujo duodeno-

gastro-esofágico• Ácidos biliares• Secreciones pancreáticas

Deterioro del aclaramiento esofágico• Alteración de la motilidad

esofágica• Trastornos de la

secreción de salivaHernia hiatalAgentes luminales• Alimentos ácidos• Alcohol• Medicamentos

(bifosfonatos, antibióticos, etc.)

Enfermedad funcional esofágica (según criterios de Roma)Hiperalgesia esofágicaHiperalgesia central• Depresión• Síndrome intestino

irritable• Inflamación concurrente• Esofagitis eosinofílica

Endoscopia: permite visualizar directamente la mucosa del esófago y evaluar la presencia de esofagitis.

pH-metría esofágica ambulatoria de 24 h: método más adecuado para determinar la exposición ácida del esófago y establecer si los síntomas están relacionados con el reflujo gastroesofágico .

Manometría esofágica: no se emplea de forma sistemática, ya que los posibles hallazgos (disfunción del esfínter esofágico inferior) no ayudan en el diagnóstico de la ERGE.

Impedanciometría: sirve para medir el tránsito retrógrado (reflujo) gastroesofágico. Esta prueba se puede asociar con el registro simultáneo del pH esofágico, pudiendo así detectar los episodios de reflujo e identificar los que son ácidos y no ácidos. Ha mostrado ser más sensible que la manometría esofágica y la pH-metría para la detección de episodios de reflujo.


Diagnóstico de la ERGE

1. Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Presentación del caso

Masculino de 42 años con diabetes mellitus tipo II.

Inició su padecimiento actual hace 8 meses con ardor faríngeo y disnea que empeoraban después de comer, al ingerir bebidas alcohólicas o con el decúbito supino.

Hace dos meses presentó síntomas sugerentes de asma (sibilancias y disnea).

En la actualidad se queja frecuentemente de tos seca crónica, disfonía, saciedad precoz y sensación de pesantez en epigastrio.

Historia de la enfermedad actual

Antecedentes familiares patológicos: dos hermanos diabéticos.

Antecedentes personales patológicos: diabético de 5 años de evolución. Niega antecedentes de alergia.

Hábitos tóxicos: ingiere bebidas alcohólicas de forma ocasional (2 o 3 copas cada 4 o 5 meses).

Examen físico: no se recoge ningún signo clínico de importancia.

Radiografía de tórax PA y espirometría las cuales no mostraron lesiones pulmonares ni alteraciones en los parámetros respiratorios.

Endoscopia: ligero despulimiento de las cuerdas vocales y un aspecto normal de la unión escamocolumnar del esófago.

Estudios complementarios

Imágenes de cuerdas vocales y del tercio inferior del esófago

Diagnóstico probableERGE con manifestaciones atípicas.

Se decide iniciar tratamiento con un IBP asociado a 0.5 mg de cleboprida 3 veces al día durante 21 días.

Después de 10 días de tratamiento el paciente refiere mejoría de la sintomatología tanto respiratoria como digestiva.

Evolución

Manifestaciones extraesofágicas

Presentaciones pulmonares• Asma• Neumonía por aspiración• Fibrosis pulmonar intersticial

• Bronquitis crónica• Bronquiectasias• Muerte infantil súbita

Presentaciones otorrinolaringológicas• Tos crónica• Ronquera• Aclaramiento de garganta• Laringitis crónica• Sensación de globos faríngeos• Granulomas de cuerdas vocales• Halitosis• Otalgia• Estridor• Disfonía

Las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE son múltiples y variadas.1,2

Comentario

Los pacientes con DM padecen frecuentemente de trastornos de la motilidad gastrointestinal como complicación de la enfermedad.3 El uso de cleboprida en pacientes con alteraciones de la motilidad gastrointestinal aumenta la presión del EEI y proporciona alivio de la sintomatología.4,5

Cleboprida es una opción terapéutica eficaz y con un buen perfil de seguridad

para el tratamiento de la ERGE.

Conclusiones

Pregunta 1. ¿Qué otras manifestaciones extraesofágicas o atípicas de ERGE son probables que se encuentren durante la exploración física?

a) Reflujo laringofaríngeob) Otorrinolaringológicas, cardiacas, bucodentales y otras

pulmonaresc) Criterios de Roma III para trastornos funcionales gastroduodenalesd) Disfonía

Evaluación

Pregunta 2. Muchos de los pacientes con síntomas respiratorios u otorrinolaringológicos, al final son diagnosticados de ERGE. ¿En qué porcentaje aproximado de los pacientes con ERGE y signos / síntomas respiratorios o de oído, nariz y garganta no refieren padecer de pirosis y regurgitación?

a) 0-20%b) 30-45%c) 50%d) 57-94%

Pregunta 3. Se ha visto que dentro de las manifestaciones extraesofágicas de ERGE, los síntomas respiratorios se encuentran de forma frecuente, ¿cuáles son los mecanismos fisiopatológicos involucrados en las manifestaciones respiratorias?

e) Alteraciones del aclaramiento esofágicof) Aumento en la frecuencia de las relajaciones transitorias del

esfínter esofágico inferiorg) Presencia de una hernia hiatalh) Microaspiración de contenido gástrico y estimulación por el reflujo

de contenido gástrico por un reflejo vagal

Pregunta 4. En el caso clínico, la endoscopia, documentó la presencia de discretas alteraciones laríngeas, pero no se pudo demostrar la presencia de alteraciones esofágicas consistentes con ERGE. El diagnóstico de ERGE en este paciente continuaba sin comprobarse. Por tanto, si fuera el médico tratante ¿qué estudio ordenaría para confirmar o descartar el diagnóstico?

a) Esofagogramab) Prueba de Bernsteinc) Manometría esofágicad) pH-metría esofágica de 24 horas o monitoreo del pH-esofágico con

impedancia intraluminal multicanal de 24 horas

Pregunta 5. ¿Qué ventajas ofrece cleboprida asociada a IBP en el tratamiento de la ERGE?

a) Aumento del tono del EEIb) Reducción del tono antralc) Facilita el vaciamiento gástricod) Todas las anteriores

2. Dispepsia secundaria en el adulto joven


Paciente masculino de 39 años de edad. Hace tres meses presenta molestias dolorosas ligeras en epigastrio que guardan relación con la ingesta de alimentos irritantes, sensación de plenitud gástrica, saciedad precoz, distensión abdominal y náusea. Ha tomado antiácidos, IBP y procinéticos con alivio de los síntomas de forma intermitente. Recientemente el médico familiar le prescribió cleboprida 0.5 mg antes de cada comida mejorando de los síntomas, sin embargo las molestias dolorosas persisten a pesar del tratamiento.

Historia de la enfermedad actual

Antecedentes familiares patológicos: un tío fallecido de un tumor maligno de vías biliares (no precisa datos).

Antecedentes personales patológicos: resección de un nódulo benigno testicular.

Hábitos tóxicos: nada a señalar.

Exploración física: paciente alerta, orientado y colaborador. Buen estado general, eupneico y afebril. No adenopatías, ni bocio. Auscultación cardíaca: rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo conservado, no ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no se palpan masas ni megalias.

En ambas extremidades (superiores e inferiores): pulsos distales presentes y sincrónicos. Extremidades inferiores sin edema ni datos de flebitis o trombosis.

Se solicitó analítica con los siguientes resultados:

• Hemograma: normal.• Velocidad de sedimentación globular: 21 mm/h.• Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, proteínas totales, albúmina, las pruebas de funcionamiento hepático son normales, así como los valores de hierro, calcio, sodio y potasio.

Ante estos resultados y este cuadro clínico; ¿Qué otras pruebas complementarias solicitaría?

Estudios de laboratorio

Endoscopia digestiva alta: esofagitis por reflujo grado A.

Ecografia de la vesícula biliar que muestra imagen ecogénica de aproximadamente 19 mm que protuye en la luz y que no se acompaña de sombras posteriores. Hallazgos típicos del pólipo vesicular

Ecografía abdominal

• Los pólipos de la vesícula biliar (PVB) son frecuentemente diagnosticados en las ecografías de abdomen de rutina.1

• La prevalencia estimada de los PVB varía según las características demográficas, pero en general se considera que es del 5%. 1

• La gran mayoría de los PVB son benignos pero su potencial maligno matiza de forma importante el manejo clínico.1

• Los PVB en general no producen síntomas.1

• Las posibilidades de que un PVB sea canceroso aumentan en pacientes de más de 50 años de edad, si hay litiasis biliar asociada y, sobre todo, tamaño del pólipo superior a 6 mm, solitario y sésil.1

• Los pólipos mayores de 18 mm plantean un riesgo significativo de malignidad y deberían ser extirpados. 1

• En este paciente se asocia la presencia de un PVB con una esofagitis por reflujo. Por lo que se decide iniciar el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones por 14 días y aprovechar la capacidad que tiene cleboprida para aumentar el tono del esfínter esofágico inferior y mejor los síntomas gastroesofágicos. 2,3

• En este caso, se decidió la colecistectomía. En este paciente se asocia la presencia de un PVB con una esofagitis por reflujo.

Cleboprida es una opción terapéutica con un adecuado perfil de

seguridad y eficaz para el tratamiento de los trastornos de la motilidad gastroesofágicos.4

Comentario

Pregunta 1. ¿Señale cuál de estos enunciados es correcto? Los pólipos de vesícula biliar son:

a) Un hallazgo de la sonografía abdominal.b) El dolor en hipocondrio derecho es casi constante.c) El manejo es siempre quirúrgico.d) Poseen un elevado riesgo de malignizarse.

Pregunta 2. La prevalencia estimada de los PVB es de:

a) 10-20%.b) 5%.c) 7.8%.d) 0.7%.

Evaluación

Pregunta 3. ¿Cuáles de estos factores se consideran como de riesgo para la malignización del PVB? a) Edad mayor a 60 años.b) Presencia de cálculos biliares.c) Tamaño del PVB mayor a 6 mm.d) Todas las anteriores.

Pregunta 4. ¿Qué ventaja ofrece cleboprida para el tratamiento de los pacientes con ERGE/dispepsia?

a) Aumenta el tono del esfínter esofágico inferior.b) Reduce el tono antral facilitando el vaciamiento gástrico.c) Incrementa la liberación de incretinas.d) Reduce la conducción de los canales de calcio.

Pregunta 5. ¿Cuál es el mecanismo de acción de cleboprida?

a) A nivel central actúa bloqueando los receptores D2 de la dopamina en el área del gatillo quimioreceptora, interfiriendo con la integración de los impulsos emetógenos aferentes.

b) Selectividad por los receptores dopaminérgicos.c) Facilitando la liberación de acetilcolina por las neuronas

posganglionares intestinales.d) Todas las anteriores.

3. Perfil de seguridad y eficacia de cleboprida


Mujer de 68 años diagnosticada de enfermedad de Parkinson idiopática que mantiene tratamiento con L-dopa / carbi-dopa asociado a pramipexol con beneficio terapéutico.

Desde hace varias semanas comienza a presentar distensión abdominal, saciedad precoz y constipación. Después de 7 días con el tratamiento (dieta rica en fibra y abundante líquido) comienza a presentar dolor abdominal y constipación.

Acude al servicio de urgencia donde le realizan un enema evacuante y le administran metoclopramida 10 mg vía parenteral.

Dos horas después de haber sido egresada de la clínica, de manera súbita inicia con movimientos coreoatetósicos acompañado de dolor cervical intenso y ansiedad extrema.

Historia de la enfermedad

Antecedentes familiares patológicos: sin antecedentes familiares de interés neurológico (tío con enfermedad de Alzheimer).

Antecedentes personales patológicos: sin alergias conocidas a medicamentos. Hipertensión arterial de largo tiempo de evolución (más de 12 años) controlada con enalapril 10 mg cada 12 horas.

Intervenciones quirúrgicas: cirugía de nódulo tiroideo, tabique nasal, histerectomía por miomas uterinos, nefrectomía radical derecha por hipernefroma.

Examen físico: paciente alerta que responde adecuadamente al interrogatorio, aunque algo ansiosa, hemodinámicamente estable. Frecuencia cardiaca 78 lat/min; presión arterial 110/83 mm Hg.

Sistema nervioso: orientada en tiempo, espacio y persona. Fuerza muscular conservada. Sensibilidad y reflectividad normales. Se aprecian movimientos reptantes, lentos y distónicos que involucran la cara, lengua, cuello y brazos.

RMN de cráneo e hipófisis: lesiones inespecíficas, posiblemente por isquemia crónica, en sustancia blanca periventricular y núcleos basales. Atrofia corticosubcortical. Arteriopatía de pequeño vaso.

Analítica: bioquímica básica sin alteraciones, salvo urea 58 mg/dL. Hierro y ferritina sin alteraciones. Vitamina B12 y ácido fólico normales. Hemograma y coagulación sin alteraciones.

Estudios de gabinete y laboratorio

Se discute el caso en el colectivo de especialista y residentes llegando al diagnóstico probable de que la paciente presenta una crisis aguda de discinesia secundaria al uso de metoclopramida.

Se decide suspender la administración de metoclopramida y mantener a la paciente en observación. Con el paso de las horas los movimientos extrapiramidales se atenúan hasta que a las 16 horas desaparecen.

La paciente es dada de alta totalmente asintomática y se recomienda mantener el tratamiento para la enfermedad de base y la administración de cleboprida.

Evolución

La metoclopramida es un fármaco gastrocinético con propiedades antieméticas.1

Las reacciones adversas reportadas con la metoclopramida son diversas.1

Su uso limitado se debe a sus efectos en el SNC (10-20% de los pacientes).1

La metoclopramida es el fármaco que con mayor frecuencia se asocia con las discinesias tardías.1

En pacientes con riesgo de presentar extrapiramidalismo, el uso de cleboprida es una opción eficaz y segura. 2

Camarri y colaboradores lograron una tasa de respuesta al tratamiento con cleboprida de más del 85% y sólo el 0.8% de los participaron reportaron manifestaciones extrapiramidales.2

Comentario

Pregunta 1. Relacione la columna de la derecha con la de la izquierda.

a) Cisaprida discinesias tardías.b) Metoclopramidac) Clebopridad) Bloqueo antidopaminérgico

Pregunta 2. El estudio de Camarri y colaboradores realizado en pacientes con dispepsia no ulcerosa reportó una tasa de respuesta de:

e) 10-20%.f) 30-45%.g) 95%.h) > 85%.

Evaluación

1._____ Fármaco que con mayor frecuencia se asociaba con las discinesias tardías.2._____ Tasa de respuesta superior al 85%.3._____ Prolongación del QT.4._____ Parkinsonismo.

Pregunta 3. Según los resultados del estudio mencionado en la pregunta 2. La incidencia de eventos adversos extrapiramidales fue de:

a) 0.8%b) 1.2%c) 0.3%.d) 2.1%

Pregunta 4. Señale los enunciados correctos.

e) Los efectos en el SNC asociados al uso de metoclopramida se presentaron en el 10-20% de los pacientes.

f) Con la utilización de cleboprida menos del 1% de los pacientes presentaron extrapiramidalismo.

g) Cleboprida es recomendada para el tratamiento de los trastornos de la motilidad gastrointestinal en el paciente con enfermedad de Parkinson.

h) Todas las anteriores.

Pregunta 5. ¿Cuál de estos mecanismos de acción es válido para la cleboprida? ¿Qué ventajas ofrece cleboprida asociada a IBP en el tratamiento de la ERGE?

a) Antidopaminergico central.b) Proserotoninérgico periférico.c) Ambos.d) Ninguno de los anteriores.


Vakil N, van Zanten S, Kahrilas P et al.The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–1920.

Armstrong D, Sifrim D. New pharmacologic approaches in gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol Clin N Am 2010;39:393–418.

Salis G. Revisión sistemática: epidemiología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en Latinoamérica. Acta Gastroenterol Latinoam 2011;41(1):60-69.

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Briefing: US Gastroenterology Review 2005.3.Parkman H, Hasler W, Fisher R. Revisión técnica sobre el diagnóstico y tratamiento de la

gastroparesia. Asociación Americana de Gastroenterología. Rev Gastroenterol Mex, 2005;70(3):326-360.

4.Bovero E, Poletti M, Vigneri S et al. The effects of clebopride on esophageal motility: a double blind randomized manometric study. Curr. Ther Res.1989;46:895-902.

5.Camarri E. Clebopride e dispepsia non ulcerosa. Studio clínico multicentrico. Clin. Trial. J. 1989;26:1-8.

Caso clínico 2.6.Gallahan W, Conway J. Manejo de los pólipos de la vesícula biliar. Gastroenterol Clin N Am

2010;39:359–367.7.Bovero E, Poletti M, Vigneri S et al. The effects of clebopride on esophageal motility: a

double blind randomized manometric study. Curr. Ther Res.1989;46:895-902.8.Camarri E. Clebopride e dispepsia non ulcerosa. Studio clínico multicentrico. Clin. Trial. J.

1989;26:1-8.9.Industria Farmacéutica Andrómaca. Información para prescribir versión ampliada Eborix

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Caso clínico 3.10.Alfonso I, Jiménez G, Chao A y cols. La metoclopramida y sus reacciones adversas sobre

el sistema nervioso central. Artículo de revisión. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol27_02_11/mgi08211.htm Consultado 31-01-2013.

11.Camarri E. Clebopride e dispepsia non ulcerosa studio clínico multicéntrico. Clinical Trials Journal 1989;26(2):1-9.

Referencias de los casos clínicos

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