MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS ANTIPLAQUETARIOS...PREVENCIÓN SECUNDARIA AAS + TIENOPIRIDINA RIESGO...
Transcript of MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS ANTIPLAQUETARIOS...PREVENCIÓN SECUNDARIA AAS + TIENOPIRIDINA RIESGO...
MANEJO PERIOPERATORIO
DE LOS ANTIPLAQUETARIOS
DAVID VIVAS, MD, PhD GRUPO TROMBOSIS SEC
MURCIA 2011
ANTIPLAQUETARIOS Y CIRUGÍA
n Hasta el 5% pacientes tras intervencionismo precisan cirugía en los siguientes 12 meses
n Cirugía: eventos adversos cardiovasculares ü Aumento reactividad vascular (vasoespasmo) ü Aumento f. Coagulación, disminución fibrinolisis ü Retirada de antiagregación ü Proximidad SCA y de la ACTP
Savonitto S, et al. J Thromb Haemost. 2011 (In press)
ANTIPLAQUETARIOS Y CIRUGÍA
n Doble antiagregación tras intervencionismo: ü Stent convencional: 1 mes ü Stent farmacoactivo: 6-12 meses
n ¿Qué sucede ante la necesidad de cirugía antes? ü Ausencia de evidencia científica ü Estudios retrospectivos ü Consenso de expertos
Poldermans D, et al. Eur Heart J 2009;30:2769-812
ANTIPLAQUETARIOS Y CIRUGÍA
n Valorar necesidad terapia antiplaquetaria n Estimar riesgo:
ü Riesgo trombótico ü Riesgo hemorrágico
n Terapia “puente” n Recomendaciones (GPC)
n Tipo de antiagregación: ü AAS ü AAS + inhibidor ADP ü Triple terapia (cilostazol)
n Asociación a anticoagulación n Indicación: profilaxis primaria vs. secundaria n Existencia de trastornos de la hemostasia previos
Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50
VALORAR NECESIDAD TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
RIESGO TROMBÓTICO
n Prevención primaria: ü < 3 FRCV ü > 3 FRCV (DM)
BAJO
Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50
RIESGO TROMBÓTICO
n Patología estable (> 3 meses ó > 6-12 meses si complicaciones, DM ó DSVI):
ü IAM ü CABG ü Intervencionismo coronario percutáneo
• Stent convencional (4 semanas) • Stent farmacoactivo (12 meses)
ü Ictus isquémico ü Enfermedad arterial periférica
MEDIO
Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50
RIESGO TROMBÓTICO
n Transcurridos < 3 meses (> 6 meses si complicaciones) tras:
ü IAM ü CABG ü Intervencionismo coronario percutáneo
• Stent convencional (< 4 semanas) • Stent farmacoactivo (< 12 meses)
ü Ictus isquémico ü Enfermedad arterial periférica
ALTO
Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50
RIESGO HEMORRÁGICO
n Cirugía menor (dermatológica, ginecológica, mama, endocrino, urológica menor)
n Cirugía plástica n Cirugía ortopédica menor (incluida rodilla) n ORL (salvo amigdalectomía) n Procedimientos endoscópicos n Cámara anterior ojo n Procedimientos dentales
BAJO
Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50
RIESGO HEMORRÁGICO
n Cirugía mayor visceral n Cirugía cardiovascular n Cirugía ortopédica mayor (cadera) n ORL (amigdalectomía) n Urología endoscópica (RTU) n Cirugía reconstructiva
MEDIO
Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50
RIESGO HEMORRÁGICO
n Neurocirugía intracraneal n Canal medular n Cámara posterior ojo
ALTO
Sierra P, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2011;58:243-50
PRUEBAS FUNCIÓN PLAQUETARIA
n No se recomienda uso test para monitorizar el efecto de los fármacos antiagregantes ni para predecir el riesgo de sangrado dada su baja sensibilidad
TERAPIA “PUENTE”
n Pacientes alto riesgo (trombosis / hemorragia) n Uso de antiagregantes iv durante periodo “ventana”
ü Disminuye riesgo trombosis (ST) ü Reduce complicaciones hemorrágicas
n Poca evidencia ü Inhibidores Gp IIb/IIIa ü Cangrelor
n Coste-efectividad?
TIROFIBÁN
n Estudio Fase II (ICP tras DES < 12 meses) n Cirugía urgente / cirugía ocular n Sustitución clopidogrel por tirofibán n Continuación AAS
Savonitto S, et al. Br J Anaesth 2010;104:285-91
CIRUGÍA 5 4 3 2 1 1 2
Suspender Clopidogrel
Ingreso Tirofiban
Suspender Tirofiban
(4h)
Introducir Tirofiban
(2h)
6h tras Clopidogrel
(24h)
TIROFIBÁN
n N = 30 pacientes n No muertes, IAM, ST o reexploración quirúrgica n TIMI mayores: 1 n TIMI menores: 1 n 4 pacientes requirieron transfusión
Savonitto S, et al. Br J Anaesth 2010;104:285-91
SEGURIDAD COSTE-EFECTIVIDAD?
Treat per Standard of Care (CABG rule-in)
0
25
50
75
100
-1 0 1 2 3 4 5-7 180 210 240 Elapsed Days
Plat
elet I
nhib
ition
(%)
Standard of Care: Thienopyridine Discontinuation 5-7 Days Prior to CABG CABG
Thru Hospital Discharge
Thienopyridine Therapy
Treat per Standard of Care (CABG rule-in)
0
25
50
75
100
-1 0 1 2 3 4 5-7 180 210 240 Elapsed Days
Plat
elet I
nhib
ition
(%)
Bridge Stage II: Demonstration of Effective Cangrelor Infusion Dose CABG
Thru Hospital Discharge
Demonstrate that infusion dose achieves/maintains >60% platelet inhibition in >80% samples.
Cangrelor/Placebo Infusion Dose Determined in Stage I
CANGRELOR: “BRIDGE” TRIAL
RECOMENDACIONES
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011
TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE
PREVENCIÓN PRIMARIA
PREVENCIÓN SECUNDARIA
< 3 FRCV > 3 FRCV
Suspender:
Tienopiridina (7 días) AAS (5 días)
Suspender:
Tienopiridina (7 días) AAS (2-5 días)*
*Mantener si riesgo hemorrágico bajo
AAS AAS + tienopiridina
Riesgo Trombótico
RECOMENDACIONES
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011
PREVENCIÓN SECUNDARIA
AAS AAS TIENOPIRIDINA
CONTINUAR (100mg/d)
*Reiniciar precoz en el postoperatorio (6-48h)
RIESGO HEMORRÁGICO
BAJO MODERADO ALTO
SUSPENDER (5 días)*
RECOMENDACIONES
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011
PREVENCIÓN SECUNDARIA AAS + TIENOPIRIDINA
RIESGO TROMBÓTICO
RIESGO HEMORRÁGICO
*Reiniciar precoz en el postoperatorio (6-48h)
¿CIRUGÍA DEMORABLE?
MODERADO
Postponer hasta fin doble antiagregación
sí
no
Suspender
Clopidogrel (5 días)
Prasugrel (7 días)
Mantener
AAS* (Suspender 2-5 días si
riesgo hemorrágico alto)
ALTO
DECISIÓN MULTIDISCIPLINAR
RECOMENDACIONES
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, 2011
Continuar AAS y
Tienopiridina
PREVENCIÓN SECUNDARIA AAS + TIENOPIRIDINA
RIESGO HEMORRÁGICO
CIRUGÍA NO DEMORABLE RIESGO TROMBÓTICO ALTO
BAJO ALTO MODERADO
Continuar AAS
Suspender Clopidogrel (3-5d) Suspender Prasugrel (5-7d)
Valorar terapia “puente”
IAM, CABG, ACVA, ACTP**
*Reiniciar precoz en el postoperatorio (6-48h) **ACTP simple: 15 d, BMS: 4 sem, DES: 6 meses
> 6 sem < 6 sem
CONCLUSIONES
n Suspensión / Mantenimiento antiplaquetarios en cirugía, problema frecuente
n Falta de evidencia científica n Decisión multidisciplinar n Terapia “puente”, factible (coste-efectiva?) n Necesidad de realizar protocolos en cada centro
INDIVIDUALIZACIÓN
MUCHAS GRACIAS…