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Abordaje integral de los trastornos afectivos
Dr. Juan Manuel González Buelna R4 Psiquiatría
Enero de 2014
Introducción
• El medico de primer contacto es la entrada al sistema sanitario y a sus diversos niveles asistenciales.
• Al menos un tercio de los pacientes que consultan en atención primaria presentan algún tipo de trastorno psiquiátrico.
Pérez, M., García, P., Martín, H., del Castillo, L., & García, R. (2002). Atención a la patología mental en un centro de salud rural. Med Fam (And), 3, 165-171.
Introducción
• La depresión es un trastorno común, extenuante y con grandes posibilidades de tratamiento.
• La detección temprana está directamente relacionada con una mejor evolución del padecimiento.
• En muestras nacionales solo 25% recibe tratamiento.
Vargas, B. E., Heinze, G., García, J., Fernández, M. A., & Dickinsson, M. E. (2004). La capacitación del médico general del primer nivel de atención en el manejo de la depresión. Rev Fac Med UNAM, 47(5), 187-190.
Introducción
• Se estima que de 60 a 80% de los sujetos responden al tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico de manera adecuada.
• Profesionistas de la salud suelen prescribir dosis sub-terapéuticas o esquemas con una duración insuficiente para un tratamiento efectivo.
Vargas, B. E., Heinze, G., García, J., Fernández, M. A., & Dickinsson, M. E. (2004). La capacitación del médico general del primer nivel de atención en el manejo de la depresión. Rev Fac Med UNAM, 47(5), 187-190.
Trayectoria de atención
Berenzon, S., & Juárez, F. (2005). Atención de pacientes pobres con trastornos afectivos de la Ciudad de México. Rev Saúde Pública, 39(4), 619-26.
Funciones del medico de primer nivel
Diagnostico de desórdenes mentales que tienen una
incidencia mayor en la población.
Vargas, B. E., Heinze, G., García, J., Fernández, M. A., & Dickinsson, M. E. (2004). La capacitación del médico general del primer nivel de atención en el manejo de la depresión. Rev Fac Med UNAM, 47(5), 187-190.
Iniciar manejo /vigilar casos no complicados
Canalizar de manera adecuada a los pacientes hacia servicios de salud
mental
Servir de orientadores a los individuos y la familia.
¿Diagnóstico de depresión mayor?
¿Está indicado tratamiento?
¿Dónde se debe realizar el tratamiento?
Seleccione la estrategia terapéutica inicial
Medicación Psicoterapia Medicación combinada con psicoterapia
Otra
Seleccione la medicación
Seleccione la psicoterapia
Seleccione la medicación y la psicoterapia
Seleccione otra
Hospitalario Ambulatorio
Evalúe y trate otro diagnóstico
Proporcione un seguimiento
No
No Sí
Sí
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Evans, D. L. (2007). Depresión y trastornos bipolares-Guía para el médico. 1a edición. Mcgraw-Hill Interamericana
Diagnostico TDM
• Establecer diagnóstico y gravedad de los síntomas.
• Historia clínica y criterios DSM-IV-TR.
• Escalas clinimétricas.
López-Ibor Aliño, J. J., & Valdés Miyar IV, M. (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Editorial Masson.
Tomar en cuenta para el diagnostico:
• Descartar causas médicas no psiquiátricas y uso de sustancias.
• Factores de riesgo (Hereditarios, biológicos o psicológicos).
• La mayoría solicita consulta por otros síntomas (frecuentemente síntomas somáticos).
Vargas, B. E., Heinze, G., García, J., Fernández, M. A., & Dickinsson, M. E. (2004). La capacitación del médico general del primer nivel de atención en el manejo de la depresión. Rev Fac Med UNAM, 47(5), 187-190.
¿Diagnóstico de depresión mayor?
¿Está indicado tratamiento?
¿Dónde se debe realizar el tratamiento?
Seleccione la estrategia terapéutica inicial
Medicación Psicoterapia Medicación combinada con psicoterapia
Otra
Seleccione la medicación
Seleccione la psicoterapia
Seleccione la medicación y la psicoterapia
Seleccione otra
Hospitalario Ambulatorio
Evalúe y trate otro diagnóstico
Proporcione un seguimiento
No
No Sí
Sí
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Evans, D. L. (2007). Depresión y trastornos bipolares-Guía para el médico. 1a edición. Mcgraw-Hill Interamericana
¿Esta indicado el tratamiento?
Modalidad de tratamiento (AGUDO)
Severidad de la Enfermedad
Farmacoterapia únicamente
Psicoterapia únicamente
Terapia combinada
Hospitalización
Leve Si Si Si -
Moderada Si No Si Algunos casos
Grave Si No Si Si
Grave + síntomas psicóticos.
SI No - Si
American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.
¿Tratamiento en casos leves?
• Pueden responder o remitir a corto plazo sin necesidad intervenciones:
– Deprimidos poco tiempo (p. ej., 1-2 meses)
– Pocos o ningún episodio previo
– Escasa comorbilidad psiquiátrica y médica
– Síntomas son leves con una afectación mínima del funcionamiento cotidiano.
Evans, D. L. (2007). Depresión y trastornos bipolares-Guía para el médico. 1a edición. Mcgraw-Hill Interamericana
Depresiones leves, no complicadas, breves y no incapacitantes
¿Qué hacer si no se da tratamiento?
Evans, D. L. (2007). Depresión y trastornos bipolares-Guía para el médico. 1a edición. Mcgraw-Hill Interamericana
Seguimiento de estos pacientes
Mejoría sintomática o remisión Agravamiento que requerirá
tratamiento
¿Diagnóstico de depresión mayor?
¿Está indicado tratamiento?
¿Dónde se debe realizar el tratamiento?
Seleccione la estrategia terapéutica inicial
Medicación Psicoterapia Medicación combinada con psicoterapia
Otra
Seleccione la medicación
Seleccione la psicoterapia
Seleccione la medicación y la psicoterapia
Seleccione otra
Hospitalario Ambulatorio
Evalúe y trate otro diagnóstico
Proporcione un seguimiento
No
No Sí
Sí
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Evans, D. L. (2007). Depresión y trastornos bipolares-Guía para el médico. 1a edición. Mcgraw-Hill Interamericana
Como elegir el entorno del tratamiento?
• Riesgo de lesión o complicaciones
• Disponibilidad de recursos psicosociales
• Gravedad de los factores estresantes
• Grado de deterioro funcional
• Presencia de comorbilidades
• Capacidad del paciente cumplir instrucciones y recomendaciones
Evans, D. L. (2007). Depresión y trastornos bipolares-Guía para el médico. 1a edición. Mcgraw-Hill Interamericana
¿Quién dará el tratamiento?
• La mayoría de los pacientes deprimidos se pueden tratar con éxito de forma ambulatoria en atención primaria.
• Pacientes que planteen problemas diagnósticos o terapéuticos, con síntomas graves o que necesitan tratamientos especiales requieren atención especializada.
Evans, D. L. (2007). Depresión y trastornos bipolares-Guía para el médico. 1a edición. Mcgraw-Hill Interamericana
¿Diagnóstico de depresión mayor?
¿Está indicado tratamiento?
¿Dónde se debe realizar el tratamiento?
Seleccione la estrategia terapéutica inicial
Medicación Psicoterapia Medicación combinada con psicoterapia
Otra
Seleccione la medicación
Seleccione la psicoterapia
Seleccione la medicación y la psicoterapia
Seleccione otra
Hospitalario Ambulatorio
Evalúe y trate otro diagnóstico
Proporcione un seguimiento
No
No Sí
Sí
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Evans, D. L. (2007). Depresión y trastornos bipolares-Guía para el médico. 1a edición. Mcgraw-Hill Interamericana
Sin síntomas
Algunos síntomas
Síndrome formal
Fases de tratamiento
Respuesta
Recaída
Recaída Recidiva
Remisión Recuperación (del episodio)
Agudo (8-12 semanas)
Continuación (6-9 meses)
Mantenimiento (1 año o más)
Gra
ved
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Tiempo
Fases del tratamiento
Evans, D. L. (2007). Depresión y trastornos bipolares-Guía para el médico. 1a edición. Mcgraw-Hill Interamericana
Fase aguda del tratamiento
• El tratamiento agudo va orientado a la remisión sostenida de los síntomas y a restablecer el funcionamiento psicosocial.
• Puede incluir farmacoterapia, psicoterapia, combinación de ambas u otro tipo de terapias dependiendo la severidad de síntomas.
American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.
Tratamiento en fase aguda
Modalidad de tratamiento (AGUDO)
Severidad de la Enfermedad
Farmacoterapia únicamente
Psicoterapia únicamente
Terapia combinada
Hospitalización
Leve Si Si Si -
Moderada Si No Si Algunos casos
Grave Si No Si Si
Grave + síntomas psicóticos.
SI No - Si
American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.
Selección inicial de antidepresivo
• Efectos secundarios
• Seguridad y tolerabilidad
• Propiedades farmacológicas
• Respuesta a tratamiento previos
• Preferencia del paciente y costos
American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.
Selección inicial de antidepresivo
• Incremento gradual hasta dosis mínima terapéutica (disminución de efectos secundarios).
• Efectos secundarios importantes: Disminuir la dosis o cambiar a otro fármaco.
• Para la mayoría de los pacientes un ISRS como antidepresivo es optimo.
American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.
Generalidades ISRS
• Bien tolerados y eficaces
• Accesibles
• Efectos secundarios aceptables
• Interacciones farmacológicas no importantes
Stahl, S. M. (2009). Psicofarmacología esencial de Stahl. Guía del prescriptor. 3ª edición. Barcelona: Aula Médica.
Stahl, S. M. (2009). Psicofarmacología esencial de Stahl. Guía del prescriptor. 3ª edición. Barcelona: Aula Médica.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA
Medicamento Síntomas diana
Dosis mg/día
Vida media (hrs)
Efectos secundarios significativos
Interacciones Ventajas Desventajas
Fluoxetina Ánimo depresivo Energía Ansiedad Insomnio e hipersomia
20-80 48-72 Disfunción sexual Gastrointestinal Sudoración Hematomas
Tramadol: crisis convulsivas IMAO: síndrome serotoninérgico Anticoagulantes: riesgo sangrado
Depresión atípica Fatiga Económico Niños con depresión
Anorexia Ansiedad Insomnio
Sertralina Ánimo depresivo Ansiedad Pánico Insomnio e hipersomia
50-200 22-36 Disfunción sexual Gastrointestinal Sudoración Hemorragias
Depresión atípica Fatiga
Ansiedad Intestino irritable Aumento de dosis
Citalopram 20-60 23-45 Disfunción sexual Gastrointestinal Sudoración Hematomas
Ancianos Pacientes activados o sedados por ISRS
Ajuste de dosis Sedante
Escitalopram 10-20 27-32 Disfunción sexual Gastrointestinal Sudoración Hematomas
Poca interacción farmacológica Acción rápida
Precio
Paroxetina Ánimo depresivo Ansiedad Insomnio Pánico
20-50 24 Disfunción sexual Gastrointestinal SNC Sudoración Hematomas
Ansiedad Ansioso-depresivos
Hipersomnia Trastornos cognitivos Retraso psicomotor
Medicación coadyuvante
• Se pueden agregar otros medicamentos para: – Proporcionar un alivio rápido de síntomas asociados
(ansiedad o insomnio).
– Tratar los efectos secundarios de la medicación antidepresiva.
• Benzodiacepinas mas utilizadas.
• Cuidado por impacto sobre criterios de medición del efecto del tratamiento agudo.
Evans, D. L. (2007). Depresión y trastornos bipolares-Guía para el médico. 1a edición. Mcgraw-Hill Interamericana
Stahl, S. M. (2009). Psicofarmacología esencial de Stahl. Guía del prescriptor. 3ª edición. Barcelona: Aula Médica.
BENZODIACEPINAS COMUNMENTE USADAS
Medicamento Síntomas diana
Dosis mg/día ansiedad
Vida media (hrs)
Efectos secundarios significativos
Interacciones Ventajas Desventajas
Lorazepam Ataques de pánico Ansiedad Espasmos Convulsiones
2-6 10-20 Sedación Mareo Confusión Nerviosismo
SNC: a↑ efectos depresores Valproato y probenecid: Anticonceptivos: a↑ Flumazelino: CC
Rápido Euforia-Abuso Más sedante
Diazepam Ansiedad Ataques de pánico Convulsiones Espasmos
4-40 20-50 Sedación Mareo Confusión Nerviosismo
SNC: a↑ efectos depresores Cimetidina: a↑ Flumazelino: CC
Rápido Euforia-Abuso Sedante
Clonazepam Frecuencia convulsiones Descargas ataques epilépticos Ataques de pánico Ansiedad
0.5-2 30-40 Sedación Fatiga Vértigo Confusión
SNC: a↑ efectos depresores Flumazelino: CC Valproato: CA
Rápido Menor sedación Mayor duración Desintegración oral
Tolerancia-Aumento Riesgo de abuso
Alprazolam Ataques de pánico Ansiedad
1-4 12-15 Sedación Cansancio Vértigo Debilidad Disartria Olvido
Depresores SNC CYP450 3A a↑ Antifúngicos, antibióticos, IP a↑ Carbamazepina d↓
Rápido Menor sedación Disponibilidad p/duración mas larga
Euforia-Abuso
Evaluación de la respuesta terapéutica
• Esperar al menos 4-6 semanas de tratamiento a dosis terapéuticas para determinar si produce beneficio.
• Se recomienda uso de escalas para valorar la disminución de síntomas o de manera clínica.
• Cuando el efecto terapéutico es inadecuado a dosis y tiempos terapéuticos es indicado ajustar.
American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.
Ajuste del tratamiento
• El primer paso es optimizar la dosis (si los efectos secundarios son tolerables o no se ha llegado al limite de dosis).
• Su puede cambiar de antidepresivo.
• Simplicidad, la respuesta y tolerabilidad al tratamiento inicial, los antecedentes terapéuticos y la preferencia del paciente.
Sin síntomas
Algunos síntomas
Síndrome formal
Fases de tratamiento
Respuesta
Recaída
Recaída Recidiva
Remisión Recuperación (del episodio)
Agudo (8-12 semanas)
Continuación (6-9 meses)
Mantenimiento (1 año o más)
Gra
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Tiempo
Fases del tratamiento
Evans, D. L. (2007). Depresión y trastornos bipolares-Guía para el médico. 1a edición. Mcgraw-Hill Interamericana
Fase de continuación
• La fase de continuación del tratamiento se dirige a evitar la recaída (una reaparición síntomas del episodio tratado) y a continuar los objetivos de la fase aguda.
• Vigilar la aparición de síntomas sugestivos de recaída.
• Respuesta -> continuar por 6-9 meses, misma dosis.
American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.
Sin síntomas
Algunos síntomas
Síndrome formal
Fases de tratamiento
Respuesta
Recaída
Recaída Recidiva
Remisión Recuperación (del episodio)
Agudo (8-12 semanas)
Continuación (6-9 meses)
Mantenimiento (1 año o más)
Gra
ved
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Tiempo
Fases del tratamiento
Evans, D. L. (2007). Depresión y trastornos bipolares-Guía para el médico. 1a edición. Mcgraw-Hill Interamericana
Fase de mantenimiento
• La fase de mantenimiento va dirigida a evitar la aparición de nuevos episodios (recidivas).
• Candidatos típicos a tratamiento de mantenimiento:
– Tres o más episodios o TDM crónico.
– Historia familiar de TDM.
American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.
Suspensión del tratamiento
• Interrupción del tratamiento:
– Disminuir en el curso de semanas.
– Informar sobre posibles recaídas durante esta fase.
– Vigilar la presencia y reactivación de síntomas depresivos
American Psychiatric Association (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder. 3rd ed. Arlington, VA.
Conclusiones
• Abordaje diagnostico esencial.
• Tratamientos de primera línea eficaces y adecuados para primer nivel de atención.
• Saber que hacer con el paciente.
Cuando referir al paciente?
Vargas, B. E., Heinze, G., García, J., Fernández, M. A., & Dickinsson, M. E. (2004). La capacitación del médico general del primer nivel de atención en el manejo de la depresión. Rev Fac Med UNAM, 47(5), 187-190.
No se pueda proveer una solución adecuada
en la unidad de adscripción.
No se obtenga respuesta adecuada al
tratamiento.
Presencia de síntomas graves, ideación suicida, síntomas
psicóticos o alteraciones
conductuales graves.
Cuando no se tengan los conocimientos o
habilidades para manejar al paciente.
Síntomas que supongan un riesgo para la vida o integridad del paciente
o de terceros.
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