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MANEJO GENERAL DE LA SEPSIS
CARLOS ANDRES DIAZ CASTAÑO
Médico Internista – Intensivista
JORDI RELLO
“LAS GUÍAS Y PROTOCOLOS
SON PARA LOS QUE NO
SABEN”
“LAS GUÍAS Y PROTOCOLOS SON
PARA LOS QUE NO SABEN”
• No sabemos
– No lo sabemos todo
– No lo recordamos todo
– No somos máquinas
– No somos infalibles, cometemos errores
– Todos somos personal en entrenamiento
• No siempre está el que sabe o el que más sabe
“LAS GUÍAS Y PROTOCOLOS SON
PARA LOS QUE NO SABEN”
• No necesitamos una guía para todo.
• Una guía no puede ser una camisa de fuerza.
• Impacto
– Vidas humanas
– Económico
– Liberación de camas
Por qué guías sobre sepsis
• Sepsis es una causa líder de muerte en UCI
– % de mortalidad entre 30% y 50%
• Desde 2007 a 2009, cerca de 2,047,038 pacientes
fueron admitidos por enfermedades asociadas a sepsis
en USA.
– 52.4% diagnosticados en urgencias
– 34.8% en salas generales de hospitalización
– 12.8% en la UCI
Hall, M.J, et al. NCHS data brief, 62. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2011Reed K et al. Health Grades. June, 2010 2011;The First Annual Report(1):1-28.
Por qué guías sobre sepsis
• El costo para el sistema americano de salud se
ha incrementado 2 veces más rápido que el
costo total de otras patologías.
– $54 mil millones por año
– Aproximadamente 180 % de incremento entre 1997 y
2005
Hall, M.J, et al. NCHS data brief, 62. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2011Reed K et al. Health Grades. June, 2010 2011;The First Annual Report(1):1-28.
Por qué guías sobre sepsis
• En Colombia– 18,6 % de las consultas a Urgencias son por sepsis
– Mortalidad:
• 3% infección sin SRIS
• 7,3% sepsis sin disfunción de órganos
• 21,9% sepsis grave sin choque
• 45,6 % choque séptico
Crit Care Med. 2011 Jul;39(7):1675-82. doi: 10.1097/CCM.0b013e318218a35e. The epidemiology of sepsis in Colombia: a prospective multicenter cohort study in ten university hospitals. Rodríguez F1, Barrera L, De La Rosa G, Dennis R, Dueñas C, Granados M, Londoño D, Molina F, Ortiz G, Jaimes F.
Por qué guías sobre sepsis
• Porque podemos hacer la diferencia
– Hay intervenciones que han probado reducir la
mortalidad y los costos
• Adherencia a Surviving Sepsis Campaign
bundles
– “Todo lo que se necesita para funcionar”
Definiciones
• Sepsis: presencia (probable o documentada) de infección
asociada a manifestaciones sistémicas de la misma.
• Sepsis severa: se define como sepsis asociada a disfunción
orgánica inducida por la misma o hipoperfusión tisular.
• Choque séptico: se define como hipotensión persistente
(TAS<90mmHg o TAM <70mmHg o caída de la TAS > 40
mmhg) inducida por sepsis a pesar de una adecuada
resucitación hídrica, en ausencia de otras causas de
hipotensión.
Infección documentada o sospechada y uno de los siguientes:
Variables generales
• Fiebre(>38.3ºC)
• Hipotermia(<36ºC)
• Frecuencia cardiaca>90 por minuto
• Taquipnea
• Alteración del estado de conciencia
• Edemas significativos o balance hídrico positivo( >20cc/kg en 24 horas)
• Hiperglicemia
Variables inflamatorias
• Leucocitosis ( > 12,000 μL–1)
• Leucopenia ( < 4000 μL–1)
• Recuento leucocitario normal con mas de 10% e formas inmaduras
• Proteína C reactiva plasmática por encima de 2 desviaciones estándar del
valor normal
• Procalcitonina plasmática por encima de 2 desviaciones estándar del valor
normal
Variables hemodinàmicas
• Hipotensión Arterial (TAS< 90 mm Hg, TAM < 70 mm Hg, caída en la TAS > 40
mm Hg.
Variables de disfunción orgánica
• Hipoxemia(Pao2/Fio2 < 300)
• Oliguria (gasto urinario < 0.5 mL/kg/hr por al menos 2 horas después de una
adecuada reanimación hídrica.)
• Aumento en la creatinina > 0.5 mg/dL
• Alteraciones en la coagulación (INR > 1.5 o un PTT > 60 s)
• Ileo ( ausencia de ruidos intestinales)
• Trombocitopenia (plaquetas < 100,000 μL–1)
• Hiperbilirubinemia ( bilirrubina total > 4 mg/dL)
Variables de perfusión
• Hiperlactatemia (> 1 mmol/L)
• Llenado capilar disminuido o piel moteada.
Criterios para dxde sepsis
Sepsis severa: hipoperfusión tisular inducida por sepsis o
disfunción orgánica
• Hipotensión inducida por sepsis
• Lactato por encima del límite superior para el laboratorio
• Gasto urinario < 0,5 cc/kg/h por más de 2 horas, a pesar de
reanimación hídrica adecuada.
• Lesión pulmonar aguda con PaFi < 250 en ausencia de
neumonía como fuente de infección
• Lesión pulmonar aguda con PaFi < 200 en presencia de
neumonía como fuente de infección.
• Creatinina > 2.0 mg/dL
• Bilirrubina > 2 mg/dL
• Recuento plaquetario < 100.000 uL
• Coagulopatía (INR>1,5)
Patogénesis
• Huésped - Organismo infectante
• Iniciador (Endotoxina/Exotoxina)
• Mediador
• Disfunción orgánica y choque.
• Establecer riesgo y necesidad de manejo y monitoreo
Surviving Sepsis Campaign
• Phase 1:– Barcelona Declaration (2002):
• Reduce mortality from severe sepsis and septic shock by 25%
• Phase 2: – Development of Evidence-
based Guidelines (2004)• Second edition published
2008• Third edition published
2013
• Phase 3:– Education and
Implementation • Development of Sepsis
Bundles
• Phase 4:– Reinvigoration of the
Campaign• Surviving Sepsis
Campaign Declaration at SCCM’s 42nd Critical Care Congress in San Juan, Puerto Rico.
• Regulatory bodies in the United States adopt the Surviving Sepsis Campaign Bundles as mandated measures.
• The Campaign prepares to incorporate new data as they are published into the guidelines
SEPSISSUBGERENCIA DE
PROCESOS
ASISTENCIALES
CÓDIGO: AIS –APG142
VERSIÓN: 03
PÁGINA: 1 DE 14
• Proveer al personal de la salud de recomendaciones claras
que faciliten la toma de decisiones con respecto al manejo
inicial de los pacientes con sepsis severa y choque séptico
• Limitar los retrasos en el inicio de la terapia
• Facilitar al personal la toma de decisión acerca del sitio de
cuidado del paciente con sepsis severa y choque séptico
• Establecer un algoritmo, para guiar el manejo inicial de los
pacientes con sepsis severa y choque séptico, guiado por
metas
4153
29
48
28 2720
30
0
20
40
60
Sebat Kortgen Shapiro Micek
Mo
rtali
ty (
%)
Control
Protocol
*P < .05 compared with control; †In-hospital mortality; ‡28-day mortality.
Sebat F, et al. Chest. 2005;127:1729-1743; Kortgen A, et al. Crit Care Med. 2006;34(4):943-949; Shapiro NI, et al. Crit Care Med. 2006;34(4):1025-1032; Micek ST, et al. Crit Care Med. 2006;34(11):2707-2713.
Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al; Surviving Sepsis Campaign: The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med 2010; 38:367–374
Change in Mortality Over Time
Impact of the Surviving Sepsis Campaign protocols on hospital length of stay and mortality in septic shock patients: Results of a three-year follow-up quasi-experimental study* A´
lvaro Castellanos-Ortega, MD, PhD; Borja Suberviola, MD; Luis A. García-Astudillo, MD; María S. Holanda, MD; Fernando Ortiz, MD; Javier Llorca, MD, PhD; Miguel Delgado-Rodríguez, MD, MPH, PhDCrit Care Med 2010 Vol. 38, No. 4
Change in Mortality Over Time
• Choque séptico bajo mortalidad de 57,3% a
37,5% en 3 años
– Con adherencia de al menos 4 bundles
– Solo 11 % completaron los 7
– 78% completaron 4 o más
A COMPLETAR EN LAS PRIMERAS 3 HORAS
1. Medir niveles de lactato
2. Obtener cultivos previo a la administración de antibióticos
3. Administrar antibióticos de amplio espectro
4. Administrar cristaloides 30 cc/kg para hipotensión o si lactato > 4mmol/L
A COMPLETAR EN LAS PRIMERAS 6 HORAS
1. Inicie vasopresores (Si hipotensión que no resuelve con cristaloides en la
resucitación inicial, para mantener TAM >65mmHg)
2. Si Hipotensión persistente a pesar de la resucitación con volumen o el lactato
está mayor a 4mmol/L
- Medir PVC*
- Medir ScvO2*
3.Nueva medición de lactato, si inicialmente estaba elevado*
* Las metas para reanimación cuantitativa incluyen PVC> 8mmHg, SvcO2 >70% y
normalización del lactato
CAMPAÑA DE LA SUPERVIVENCIA DE LA SEPSIS (BUNDLES)
Búsqueda de la sepsis
• Se recomienda búsqueda rutinaria de la
presencia de infección en todo paciente con
disfunción orgánica 1C
• Se deben realizar esfuerzos para mejorar el
manejo de pacientes sépticos y sus resultados
(Programa institucional) 1C
Diagnóstico
• Al menos dos hemocultivos antes del tto antibiótico ( No demorar mas de 45 min) 1C– Se puede usar acceso vascular?
• Cultivo de otros tejidos o fluidos sospechosos 1C
• Búsqueda activa de hongos 2C
• Imágenes 1C
Resucitación inicial
• Uso de resucitación protocolizada, iniciando tan
pronto se detecta la hipoperfusión, sin importar
el sitio de hospitalización, cumplir con las metas
en 6 horas 1C
– PVC 8-12 mm Hg
– PAM > o = 65 mm Hg
– Gasto urinario > o igual 0.5 cc/kg/h
– SVC > 70%, SVM > 65 %
Resucitación inicial
• Si lactato elevado, buscar normalizarlo pronto
2C
• Si SVC < 70 luego de 6 horas y a pesar de
resucitación 2C
– Llevar hematocrito a 30% y/o
– Iniciar dobutamina
Cuestionamientos
• Plausibilidad biológica pobre
• No ciego
• Bajo soporte previo en la evidencia
• Mortalidad del grupo control mayor que la reportada por otros estudios en ese momento
• Perfil hemodinámico reportado poco frecuente en la realidad (Sat venosa baja con PAM alta)
• Conflictos de interés serios no reportados
• 25 ptes excluidos del análisis final sin explicación
Cuestionamientos
• Numerosos estudios reportaron disminución de la mortalidad, pero el cumplimiento no llegaba muchas veces al 30-40% de las metas
• Algunos reportaron aumento de mortalidad si cumplimiento mayor al 50%
• Otros postulan que solo los antibióticos ejercían presión y cambio en resultados finales
ProCESS, ANZICS, ProMISe
• ProCESS:
– No diferencias en mortalidad, estancia o disfunción orgánica, no necesidad de monitoreo en todos, no ventajas contra cuidado estándar
• Reanimación y reconocimiento del choque
• Uso muy temprano de antibióticos
• SatV mayor por medición más tardía?
• Menor APACHE
• Menos comorbilidades, más qcos
ProCESS, ANZICS, ProMISe
• ANZICS:– No diferencias en mortalidad, estancia o
disfunción orgánica• Reanimación y reconocimiento del choque
• Ya traían carga de LEV a la aleatorización
• Lactato > 4 solo en 50%
• Uso muy temprano de antibióticos
• Menor APACHE
• Menos comorbilidades
• Mortalidad global mucho más baja que con Rivers
ProCESS, ANZICS, ProMISe
• ProMISe:
– No diferencias en mortalidad, estancia o disfunción orgánica
• La terapia dirigida por metas no es costo efectiva
• Antibióticos antes de la aleatorización
• Menos enfermos por APACHE, lactato y comorbilidades.
METAS EQUIVOCADAS?
• Ha mejorado las técnicas de manejo de la sepsis
• Se hace mayor énfasis en el reconocimiento y manejo del choque
• El uso de antibióticos tempranos es estándar.
• Tiempo de llegada, otra variable a considerar?
• Aplicabilidad en nuestro medio?
Tratamiento antibiótico
• Inicio de tto antibiótico en la primera hora del dx
del choque séptico (1B) y de la sepsis severa
(1C)
• Se recomienda uso de antibióticos de amplio
espectro (1B)
• Revaloración diaria del tto (1C)
Tratamiento antibiótico
• Procalcitonina para suspender tto (2C)
• Tto empírico combinado en neutropénicos,
sospecha de MDR (2B)
– 1B para neumococo con betalactámico y macrólido
• Duración 7-10 días, mayor si respuesta lenta,
foco no drenado, hongos, virus,
inumnodeficiencias (2C)
Control de la fuente
• UBI PUS, IBI EVACUA
• Si hay un dx anatómico específico, se requiere considerar control emergente de la fuente. El dx y el manejo quirúrgico deben realizarse dentro de las primeras 12 horas (1C)– Necrosis peri pancreática esperar hasta adecuada
demarcación del tejido viable (2B)
– Control > 24 h, edad > 70 años, APACHE II > 15, comorbilidades, mal estado nutricional, grado de compromiso peritoneal
Terapia hídrica
• Cristaloides inicialmente 1A
• Albúmina adicional 2B
• Almidones no 1B
• Dosis mínima inicial 30 CC/Kg en las primeras 4
a 6 horas, puede ser más rápido 1B
Terapia hídrica
• Deben continuar aplicándose bolos de líquidos
mientras generen mejoría hemodinámica 1C
– Ancianos?, IRC, ICC
– Infusiones vs bolos
• Hasta el 50% de los ptes sépticos podrían
no ser respondedores
– “menos es más”
– Aumento de mortalidad
Vasopresores
• Iniciar para TAM > 65 mm
Hg 1C
• Norepinefrina como
primera elección 1B
• Adrenalina adicional o
sustituto, pero no uso
inicial 2B
• Vasopresina adicional o
sustituto 2B
• Dopamina alternativa en
ptes con bajo riesgo de
arritmias o alteraciones
cardiacas 2C
– No debe usarse para
protección renal 1ª
• Paciente con agente
vasopresor debe tener
una línea arterial tan
pronto como sea posible
1B
Esteroides
• No esteroides si estabilidad del pte con fluidos y
vasopresores 2C
• Se recomienda hidrocortisona 200 mg en
infusión continua 2C
• Se prefiere hidrocortisona sobre otros 2B
• Suspender cuando ya no se requiera
vasopresores 2D
• No usarlos en ausencia de choque séptico 1C
Productos sanguíneos
• Glóbulos rojos solo si Hb < a 7 1 B
– Evaluar isquemia miocárdica, hipoxemia grave
asociada a hemorragia, acidosis láctica
• Plasma fresco congelado no de rutina para
corregir coagulopatía en ausencia de sangrado
o de procedimientos invasivos a realizar 2D
Productos sanguíneos
• Plaquetas• Transfundir si menor de 5000
• < de 30000 con riesgo de sangrado
• < 50000 si procedimiento quirúrgico
Otros
• Estrategias de VM en SDRA, liberación del VM,
VMNI
• Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular
• Control de glucosa
• Terapia de reemplazo renal
• HCO3
• Tromboprofilaxis y profilaxis gástrica
• Nutrición
Goals of Care
• Discutir metas y pronóstico con pacientes y
familiares 1B
• Definir tipo de cuidado para definir plan de
manejo e integración de paliación y cuidados de
final de vida si es necesario 1B
• Definir estas metas tan pronto como sea posible
pero no más allá de 72 H 2C
Conclusiones
• Esta es una guía para todos, pero no todos sus
componentes aplican siempre ni a todas las
personas.
– No es una camisa de fuerza
– No se ha terminado de escribir.
• Salva vidas, reduce costos, acorta estancias
– Efecto real de cada intervención está por
establecerse
Conclusiones
• Debe existir una guía para el manejo, pero la
actual debe ser revisada a la luz de la nueva
evidencia
• Esfuerzo institucional, trabajo en equipo
EQUIPO DE TRABAJO
ADMINISTRATIVOS ASISTENCIALES
EQUIPO DE TRABAJO
CIRUJANOS CLINICOS
GRACIAS