Manejo Del Paciente PediáTrico Con Choque SéPtico
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Manejo del paciente pediátrico con Choque Séptico
Dr. David E. Barreto GarcíaMedico Adscrito de la UCIP
Hospital Infantil PrivadoMéxico, DF
Definiciones de sepsis
Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatric Critical Care Medicine 2005;
6:2- 8
Grupos de edad pediátricos para definición de la sepsis
Grupo de edad pediátrico para definición de sepsis
Rango de edad
Recién nacido
Neonato
Lactante
Preescolar
Escolar
Adolescentes y adultos jóvenes
0 días a una semana
1 semana a 1 mes
1 mes a 1 año
2 – 5 años
6 – 12 años
13 a < 18 años
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
La presencia de al menos 2 de los siguientes cuatro criterios, uno de los cuales debe ser la anormalidad de la temperatura o la alteración de los leucocitos.
• Temperatura central > 38.5˚C o < 36˚C
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
• Taquicardia , definida como la frecuencia cardiaca > 2DE arriba apara la edad, en ausencia de estímulos como dolor, medicamentos crónicos, etc. o la elevación persistente o inexplicable de la frecuencia cardiaca por un periodo de 0.5 a 4 horas.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
• En niños menores de un año bradicardia, definida como la FC < de la percentil 10 para la edad en ausencia de estímulos vagales externos, β bloqueadores, o enfermedades cardiacas congénitas; o la disminución persistente e inexplicable por mas de 0.5 horas de la FC.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
• Frecuencia respiratoria media > 2 DE por arriba de lo normal para la edad o necesidad de ventilación mecánica para un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular subyacente o la recepción de una anestesia general.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
• Cuenta elevada de leucocitos o disminuida para la edad (no secundaria a leucopenia inducida por quimioterapia) o > 10% de neutrófilos inmaduros.
Leucocitos
Grupo de edad Valores de leucocitos
0 días a 1 semana > 34,000
1 semana a 1 mes >19,500 <5,000
1 mes a 1 año >17,500 <5,000
2 – 5 años >15,500 <6,000
6 – 12 años >13,500 <4,500
13 - < 18 años >11,000 <4,500
infección Sospecha o evidencia de infección (por cultivo positivo,
frotis positivo o reacción en cadena de polimerasa) causado por algún patógeno.
O un síndrome clínico asociado a una probabilidad de infección.
La evidencia de infección incluye hallazgos positivos en exploración física, estudios de imagen, o exámenes de laboratorio (p. ej. presencia de leucocitos en un líquido corporal estéril, víscera perforada, radiografía de tórax compatible con neumonía, rash petequial o síndrome purpúrico, o púrpura fulminante).
sepsis
• Presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica como resultado de una infección sospechada o probada.
Sepsis grave
• Sepsis mas una de las siguientes:
• Disfunción cardiovascular• Síndrome de dificultad respiratoria• O dos o más disfunciones orgánicas
Disfunción cardiovascular Si a pesar de la administración de bolos de líquido
intravenoso isotónico ≥ 40 mL/Kg en una hora.
Disminución de la TA (hipotensión) < 5ta percentil para la edad o TA sistólica < 2 DE por debajo del valor normal para la edad.
Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la TA en rango normal (dopamina >5μg kg minuto o dobutamina, epinefrina, o norepinefrina a cualquier dosis.
Disfunción cardiovascular
• Acidosis metabólica inexplicable; déficit de base > 5 mEq/L
• Incremento del lactato arterial > 2 veces para el límite normal
• Oliguria: gasto urinario < 0.5 mL kg hora• Llenado capilar prolongado > 5 segundos• Diferencia de la temperatura central y periférica
> 3 ˚
Disfunción respiratoria
PaO2/FIO2 < 300 en ausencia de enfermedad cardiaca cianógena o enfermedad pulmonar preexistente
PaCO2 > 65 mmHg o 20 mmHg sobre la línea basal de PaCO2
Necesidad de FiO2 > 50% para mantener una saturación de hemoglobina arterial ≥ 92%
O necesidad de ventilación mecánica invasiva o no invasiva, no electiva.
Disfunción neurológica
• Escala de coma Glasgow ≤ 11
• O cambios agudos en el estado mental (disminución del Glasgow ≥ 3 puntos de la basal).
Disfunción hematológica
• Cuenta con plaquetas < 80,000/mm3 o una disminución del 50% en la cuenta de plaquetas del valor mas alto en los últimos 3 días. (para pacientes crónicos hematoncológicos).
• O INR > 2
Disfunción renal
• Creatinina sérica ≥ veces por arriba del límite normal para la edad.
• O incremento de la creatinina dos veces por arriba de la basal.
Disfunción hepática
• Bilirrubina total ≥ 4 mg/dL (no aplicable a recién nacidos)
• O TGP dos veces por arriba de lo normal para la edad.
Manejo de la vía aérea
Manejo inicial
• Valoración general del paciente de acuerdo al PALS 2005.
• Valoración del ABCDE
1. Vía Aérea2. Ventilación3. Circulación4. Disfunción5. Exposición
Vía aérea
• Per se, el estado de choque es una indicación de secuencia de intubación rápida. (PALS 2005)
• Sin embargo existe el estado de choque hiperdinámico que de primer instancia podría no requerir manejo con soporte mecánico de la ventilación siempre y cuando no existan datos de insuficiencia respiratoria.
Vía aérea
• Colocar al lactante o niño y abrir la vía aérea, recordando que los lactantes y niños pequeños tiene un occipucio prominente y requerirán de una almohadilla por debajo de los hombros para mejorar la apertura de la vía aérea.
• Colocarlo en posición de olfateo moviendo con suavidad la mandíbula.
Vía aérea
• Si los datos de dificultad respiratoria no son tan graves se puede ofrecer oxígeno suplementario con casco o mascarilla de no re-inhalación dependiendo de la edad del paciente.
• Si el paciente presenta datos de insuficiencia respiratoria ( deterioro del estado de conciencia), requiere de secuencia de intubación rápida.
Secuencia de intubación rápida
Premedicar a los niños menores de 1 año con atropina a 0.02 mg kg
dosis. *
Premedicar a los niños menores de 1 año con atropina a 0.02 mg kg
dosis. *
Preparar el equipoPreparar el equipo
Ofrecer de 3 a 5 minutos de oxígeno al 100%
Ofrecer de 3 a 5 minutos de oxígeno al 100%
Escoger sedación apropiada, generalmente etomidato o midazolam que tienen menor
efecto de hipotensión.
Escoger sedación apropiada, generalmente etomidato o midazolam que tienen menor
efecto de hipotensión.
Verificar con signos directos e indirectos la colocación de la cánula endotraqueal.
Verificar con signos directos e indirectos la colocación de la cánula endotraqueal.
Administrar relajación muscular con rocuronio de preferencia o vecuronio, cuidar el riesgo de
hipotensión arterial. Podrá usarse atracurio o cisatracurio en disfunción hepática
Administrar relajación muscular con rocuronio de preferencia o vecuronio, cuidar el riesgo de
hipotensión arterial. Podrá usarse atracurio o cisatracurio en disfunción hepática
Intubar al pacienteIntubar al paciente
Colocar al paciente en ventilación mecánica con modalidad y parámetros de acuerdo a
cada caso.
Colocar al paciente en ventilación mecánica con modalidad y parámetros de acuerdo a
cada caso.
Manejo de la circulación
Circulación
• Recordar que existen dos estados de choque a saber descritos en el PALS:
• Choque compensado.• Choque con hipotensión.
Circulación
• Sin embargo dentro de la fisiopatología del choque séptico en la bibliografía internacional se describen dos grupos:
• Choque hiperdinámico• Choque hipodinámico
Choque séptico
Estado hiperdinámico
Choque hiperdinámico, datos clínicos
• Existe o no ligero deterioro del estado de conciencia
• Irritabilidad y rechazo al alimento en el lactante.
• Llenado capilar de 1 segundo o menor.• Generalmente presentan taquicardia y sin
hipotensión en su primer fase.
Choque hiperdinámico, datos clínicos
• Piel ruborizada incluso en las regiones mas distales.
• Polipnea, taquipnea o dificultad respiratoria.• Temperatura central y periférica conservada.• La diuresis se conserva con volúmenes
adecuados sino existe hipotensión arterial.
Choque hiperdinámico, variables hemodinámicas
• Disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo.
• Disminución de las resistencias vasculares sistémicas.
• Gasto cardiaco normal o aumentado• Índice cardiaco normal o aumentado• Índice de extracción de oxígeno normal o
disminuido
Choque hiperdinámico, variables hemodinámicas
• Saturación de oxígeno de sangre venosa mixta aumentada o normal.
• Contenido arterial de oxígeno normal• Contenido venoso de oxígeno aumentado o
normal• Consumo de oxigeno disminuido• Disponibilidad de oxígeno aumentada
Choque séptico
Estado hipodinámico
Choque hipodinámico, datos clínicos
• Disminución del estado de conciencia• Llenado capilar mas de 5 segundos• Hipotensión arterial• Oliguria, uresis menor de 0.5 ml kg hora• Insuficiencia respiratoria• Disminución del gasto cardiaco• Hipoperfusión mesentérica
Choque hipodinámico, datos paraclínicos
• Incremento del déficit de base• Acidosis metabólica• Lactato elevado• Hipoxemia • Disminución de la saturación de oxígeno en
sangre venosa mixta
Choque hipodinámico, datos hemodinámicos
• Disminución del volumen sistólico del ventrículo izquierdo.
• Incremento de las resistencias vasculares sistémicas.
• Gasto cardiaco disminuido• Índice cardiaco disminuido• Índice de extracción de oxígeno aumentado
Choque hipodinámico, datos hemodinámicos
• Saturación de oxígeno de sangre venosa mixta disminuida
• Contenido arterial de oxígeno normal o disminuido
• Contenido venoso de oxígeno disminuido• Consumo de oxigeno aumentado• Disponibilidad de oxígeno normal o
disminuida al caer el gasto cardiaco.
Manejo de líquidos
Valoración cardiovascular inicial
• Pulsos centrales y periféricos, intensidad y frecuencia.
• Frecuencia cardiaca• Ritmo cardiaco• Llenado capilar• Tensión arterial• Diuresis
Inicio del manejo cardiovascular
• Establecer en que fase se encuentra nuestro paciente
• Canalizar dos vías periféricas del calibre mas grande que se pueda
• Si en 90 segundos no se puede canalizar un lactante o un niño pequeño realizar osteoclisis (hasta los 6 años de edad).
• Iniciar líquidos en cargas y evaluar siempre después de cada carga el estado hemodinámico.
Algoritmo de manejo del choque séptico
Joseph Carcillo. Critical Care Medicine 2002; 30: 1365 - 1377
Si el choque es resistente a líquidos iniciar dopamina o dobutamina de acuerdo al estado
hemodinámico
Si el choque es resistente a líquidos iniciar dopamina o dobutamina de acuerdo al estado
hemodinámico
Solución salina o Ringer lactato a 20 ml kg en bolo hasta tres cargas en la primer hora o tan alto como 200 ml kg según la
literatura
Solución salina o Ringer lactato a 20 ml kg en bolo hasta tres cargas en la primer hora o tan alto como 200 ml kg según la
literatura
Evaluación del estado hemodinámico después de cada
carga
Evaluación del estado hemodinámico después de cada
carga
Manejo del choque séptico
Colocar una vía central para medir PVC, SvO2, DavO2, infusión de aminas.
Colocar una vía central para medir PVC, SvO2, DavO2, infusión de aminas.
Si persiste la hipotensión se trata de un choque refractario a líquidos y a dopamina - dobutaminaSi persiste la hipotensión se trata de un choque refractario a líquidos y a dopamina - dobutamina
Si tiene choque hiperdinámicoSi tiene choque hiperdinámico
Iniciar norepinefrina en choque hiperdinámico y epinefrina en choque hipodinámico
Se debe de seguir la meta de mantener la presión de perfusión tisular en límites normales así como SvO2 en sangre de VCS
mayor de 70%
Iniciar norepinefrina en choque hiperdinámico y epinefrina en choque hipodinámico
Se debe de seguir la meta de mantener la presión de perfusión tisular en límites normales así como SvO2 en sangre de VCS
mayor de 70%
Si tiene choque hipodinámico
Si tiene choque hipodinámico
Iniciar dopamina a 5 µg kg min
Iniciar dopamina a 5 µg kg min
Iniciar dobutamina a 5 µg kg min y titular
Iniciar dobutamina a 5 µg kg min y titular
Choque resistente a catecolaminas
Choque resistente a catecolaminas
¿Riesgo de Insuficiencia suprarrenal?
¿Riesgo de Insuficiencia suprarrenal?
Sin riesgo de insuficiencia suprarrenal
Sin riesgo de insuficiencia suprarrenal
Dar hidrocortisona Dar hidrocortisona
Bolo de 1 – 2 mg kg dosis inicial e infusión continua a 0.18 mg kg
hora
Bolo de 1 – 2 mg kg dosis inicial e infusión continua a 0.18 mg kg
hora
No dar hidrocortisona
No dar hidrocortisona
¿Sigue hipotenso?¿Sigue hipotenso?
TA baja
Choque “caliente”
SvO2 VCS > 70%
TA baja
Choque “caliente”
SvO2 VCS > 70%
TA baja
Choque “frío”
SvO2 VCS < 70%
TA baja
Choque “frío”
SvO2 VCS < 70%
TA normal
Choque “frió”
SvO2 VCS > 70%
TA normal
Choque “frió”
SvO2 VCS > 70%
Norepinfrina 0.1 µg kg min. hasta 2 µg kg min.
Vasopresina 0.001 – 0.003µg kg min.
Optimizar precarga
Norepinfrina 0.1 µg kg min. hasta 2 µg kg min.
Vasopresina 0.001 – 0.003µg kg min.
Optimizar precarga
Epinefrina 0.05 -0.15 µg kg min.
Optimizar precarga
Epinefrina 0.05 -0.15 µg kg min.
Optimizar precarga
Nitroglicerina 0.5 – 5 μg kg min
Nitroprusiato de sodio 0.3 – 3 μg kg minuto
Milrinona 0.5 – 1 µg kg min.
Optimizar precarga.
Nitroglicerina 0.5 – 5 μg kg min
Nitroprusiato de sodio 0.3 – 3 μg kg minuto
Milrinona 0.5 – 1 µg kg min.
Optimizar precarga.
Choque persistente resistente a líquidos, aminas e hidrocortisona
Choque persistente resistente a líquidos, aminas e hidrocortisona
Colocar catéter arterial pulmonar
Mantener inotrópicos, vasodilatadores, inoconstrictores y reemplazo hormonal para
mantener la PPTcon IC entre 3.3 y < 6 L/min/m2
Colocar catéter arterial pulmonar
Mantener inotrópicos, vasodilatadores, inoconstrictores y reemplazo hormonal para
mantener la PPTcon IC entre 3.3 y < 6 L/min/m2ECMO ECMO
Continua el Choque Continua el Choque
Metas del manejo del choque séptico
Metas en la primer hora
• Llenado capilar menor de 2 segundos• Pulsos periféricos y centrales sin diferencias,
con adecuada intensidad.• Extremidades con temperatura normal• Gasto urinario mayor de 1 ml kg hora• Estado mental y presión arterial normal
Metas después de la primer hora
• Perfusión de los órganos normal• Presión de perfusión tisular normal para la
edad• Saturación de vena cava superior mayor a 70%• Gasto cardiaco de 3.3 L/min/m2 a < 6.0
L/min/m2
Puntos finales de la terapéutica
• Llenado capilar menor de 2 segundos• Pulsos periféricos y centrales sin diferencias,
con adecuada intensidad.• Extremidades con temperatura normal• Gasto urinario mayor de 1 ml kg hora• Estado mental y presión arterial normal