MANEJO DEL NODULO TIROIDEO
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MANEJO DELMANEJO DEL
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
Dr. Mariano Colacelli (MAAC)Dr. Mariano Colacelli (MAAC)
Sanatorio “ Dr. J. Mendez” (Os.B.A)Sanatorio “ Dr. J. Mendez” (Os.B.A)
Abril 2006Abril 2006
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
Aumento de tamaño de la glándula o Aumento de tamaño de la glándula o
de su consistencia en forma de su consistencia en forma
nodular, que se moviliza con la nodular, que se moviliza con la
deglución y que se puede ver o deglución y que se puede ver o
palpar .palpar .
EPIDEMIOLOGIA- INCIDENCIA
4-10% población general4-10% población general
100 casos nuevos cada 100 mil hab. por 100 casos nuevos cada 100 mil hab. por
año (2 a 4 casos de ca. tiroides)año (2 a 4 casos de ca. tiroides)
4% de los nódulos tiroideos pueden ser un 4% de los nódulos tiroideos pueden ser un
carcinoma carcinoma
Incidencia en Argentina: 1000/1500 por añoIncidencia en Argentina: 1000/1500 por año
RIESGO DE CANCERRIESGO DE CANCER
Antecedente de radiación en cuello.Antecedente de radiación en cuello.
Sexo masculinoSexo masculino
Antecedente familiar de cáncer tiroideo.Antecedente familiar de cáncer tiroideo.
Edad > de 65 y < 25 años.Edad > de 65 y < 25 años.
Signos de invasión (ronquera, dolor, ganglios Signos de invasión (ronquera, dolor, ganglios
cervicales).cervicales).
““Frío” en el centellograma.Frío” en el centellograma.
Único y sólido en la E.C.O.Único y sólido en la E.C.O.
Crecimiento rápido.Crecimiento rápido.
PATOLOGIAS QUE SE PATOLOGIAS QUE SE
PRESENTAN COMO NODULO PRESENTAN COMO NODULO
TIROIDEOTIROIDEOBocio multi o uninodularBocio multi o uninodular
AdenomasAdenomas
QuistesQuistes
TiroiditisTiroiditis
Cáncer Cáncer
Otros….Otros….
METODOS DIAGNOSTICOMETODOS DIAGNOSTICO
Hormonas tiroideas y TSH valor nuloHormonas tiroideas y TSH valor nulo
Tirocalcitonina útil para Tirocalcitonina útil para
carcinoma carcinoma
medular medular
costo alto, solo si se costo alto, solo si se
sospechasospecha
LABORATORIO
METODOS DIAGNOSTICOMETODOS DIAGNOSTICO
Valor como estudio pre anestésicoValor como estudio pre anestésico
No diferencia nódulo benigno de malignoNo diferencia nódulo benigno de maligno
RADIOLOGIA
ECOGRAFIA
Detecta lesiones quisticas de 1 mm y sólidos de 3 mmDetecta lesiones quisticas de 1 mm y sólidos de 3 mm
97% de los canceres son sólidos o mixtos, 3 % son 97% de los canceres son sólidos o mixtos, 3 % son quisticosquisticos
Alta sensibilidad 97%Alta sensibilidad 97%
Baja especificidad 20%Baja especificidad 20%
METODOS DIAGNOSTICOMETODOS DIAGNOSTICO
Se utiliza I 131 con Tc 99Se utiliza I 131 con Tc 99
Los calientes captanLos calientes captan
Fríos o hipofuncionanates no captanFríos o hipofuncionanates no captan
Limitación no captan los nódulos < 1 cm Limitación no captan los nódulos < 1 cm
Baja especificidad 20%Baja especificidad 20%
Alta sensibilidad 98%Alta sensibilidad 98%
98 % de los canceres son hipofuncionantes98 % de los canceres son hipofuncionantes
80% de los nódulos son hipofuncionantes (15-20% 80% de los nódulos son hipofuncionantes (15-20%
malignos) malignos)
CENTELLOGRAFIA
METODOS DIAGNOSTICOMETODOS DIAGNOSTICO
Prueba diagnostica con Levo tiroxina o Prueba diagnostica con Levo tiroxina o triiodotironina o ambas.triiodotironina o ambas.
Finalidad: aporte exógeno que logra disminuir el + Finalidad: aporte exógeno que logra disminuir el + de la TSH disminución del nódulode la TSH disminución del nódulo
VP de malignidad solo si hay remisión completa VP de malignidad solo si hay remisión completa
(RC media 8%, rango 0-40%)(RC media 8%, rango 0-40%)
VENTAJASVENTAJAS
% de ptes con indicación quirúrgica % de ptes con indicación quirúrgica
(nódulos asociados a tiroiditis )(nódulos asociados a tiroiditis )
DESVENTAJASDESVENTAJAS
Rta parcial denota la curación de Rta parcial denota la curación de
la enfermedadla enfermedad
TERAPIA SUPRESIVA
METODOS DIAGNOSTICOMETODOS DIAGNOSTICOPAAFPAAF
Procedimiento con mayor consenso a nivel mundial
VENTAJAS
económicaeconómica
< % pacientes tiroidectomizados por < % pacientes tiroidectomizados por nódulos ( 67% 43%) nódulos ( 67% 43%)
cirugía por carcinoma (15% cirugía por carcinoma (15% 40%) 40%)
Especificidad 83%Especificidad 83%
Sensibilidad 92%Sensibilidad 92%
FP 1% y FN 2% FP 1% y FN 2%
DESVENTAJAS DESVENTAJAS
No diferencia No diferencia
carcinoma folicular de carcinoma folicular de
adenoma folicular ni adenoma folicular ni
tiroiditis de linfomatiroiditis de linfoma
Lesiones <1 mm, Lesiones <1 mm,
múltiples o quisticasmúltiples o quisticas
Complicaciones: des- Complicaciones: des-
preciablespreciables
METODOS DIAGNOSTICOMETODOS DIAGNOSTICO
POSITIVA:POSITIVA: presencia células presencia células neoplásicas. neoplásicas.
NEGATIVA:NEGATIVA: no células neoplásicas.no células neoplásicas.
INDETERMINADA:INDETERMINADA: proliferación de proliferación de células foliculares.células foliculares.
PAAFPAAF
NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO
C IR U G IA
P O S ITIV A
tto con T4 y con tro lp eriod ico c /E C O y P A A F
N E G A TIV A
C IR U G IA
F R IO
C O N TR O L
C A L IE N TE
C E N TE L L O G R A M A C IR U G IA
IN D E TE R M IN A D A
P .A .A .F
QUIENES SE OPERAN ?QUIENES SE OPERAN ?
PAAF + para células neoplásicasPAAF + para células neoplásicas
PAAF sospechosa ( + 2 oportunidades)PAAF sospechosa ( + 2 oportunidades)
PAAF indeterminada o insuficiente con ecografía PAAF indeterminada o insuficiente con ecografía
de nódulo sólido y centello fríode nódulo sólido y centello frío
PAAF benigna con de tamaño y adenopatías por PAAF benigna con de tamaño y adenopatías por
clínica y ecoclínica y eco
PAAF que informa células de HPAAF que informa células de Hüürtle rtle
Paciente de difícil controlPaciente de difícil control
PAAF – que en el seguimiento es sospechosaPAAF – que en el seguimiento es sospechosa
Clínica de malignidadClínica de malignidad
QUIENES NO SE OPERAN ?QUIENES NO SE OPERAN ?
Pacientes de bajo riesgo, PAAF – y Pacientes de bajo riesgo, PAAF – y
centellograma de nódulo calientecentellograma de nódulo caliente
Pacientes de bajo riesgo, PAAF -, clínica y Pacientes de bajo riesgo, PAAF -, clínica y
eco y seguimiento con PAAF que lo confirma eco y seguimiento con PAAF que lo confirma
FUTURO DEL NODULO FUTURO DEL NODULO TIROIDEOTIROIDEO
Alta sensibilidad y especificidad de la PAAFAlta sensibilidad y especificidad de la PAAF
En el carcinoma folicular y células de HEn el carcinoma folicular y células de Hüürtle rtle
estudio del DNA cromosómico y técnicas de IHQ estudio del DNA cromosómico y técnicas de IHQ
con Acs monoclonalescon Acs monoclonales
CANCER DE CANCER DE
TIROIDESTIROIDESDr. Mariano Colacelli (MAAC)Dr. Mariano Colacelli (MAAC)
Sanatorio “ Dr. J. Mendez” (Os.B.A)Sanatorio “ Dr. J. Mendez” (Os.B.A)
Abril 2006Abril 2006
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
90% neoplasias endocrinas malignas90% neoplasias endocrinas malignas
2% tiroideopatias y 5% bocio nodular2% tiroideopatias y 5% bocio nodular
E.E.U.U 1%E.E.U.U 1%
7% fallecen por la enfermedad (< 1 % de 7% fallecen por la enfermedad (< 1 % de
las muertes)las muertes)
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIARadiaciones externasRadiaciones externasAnálisis del DNA Análisis del DNA
*oncogen Ras*oncogen Ras
prevalece en el carcinoma prevalece en el carcinoma papilarpapilar
*Mutaciones en el gen supresor P 53*Mutaciones en el gen supresor P 53
prevalece en el carcinoma anaplasico
prevalece en el carcinoma prevalece en el carcinoma folicularfolicular
*oncogen ret/ PTC,Trk- A y Met*oncogen ret/ PTC,Trk- A y Met
*oncogen *oncogen ret ret
prevalece en el ca. medular
FACTORES PRONOSTICOFACTORES PRONOSTICOEdadEdad
TamañoTamaño
Extensión extra tiroideaExtensión extra tiroidea
MTS a distanciaMTS a distancia
Bajo grado histológicoBajo grado histológico
GRUPOS GRUPOS DE DE
RIESGORIESGO
< 45 años< 45 años < 4 cm< 4 cm Bajo GHBajo GH sin MTS (puede haber adenopatias ) sin MTS (puede haber adenopatias ) Mortalidad 2 % Mortalidad 2 %
Bajo riesgo
45 años, sin otro factor de riesgo45 años, sin otro factor de riesgo< 45 años, con algun factor de < 45 años, con algun factor de riesgoriesgoMortalidad 15% Mortalidad 15%
Mediano riesgo
Alto riesgo Mortalidad 46%Mortalidad 46%
CLASIFICACIONCLASIFICACION
Carcinoma papilar
Diferenciados Carcinoma folicular.Carcinoma anaplasicoCarcinoma medular.Carcinoma de células de Hürtle.LINFOMAS.M. T. S (melanoma, ca de mama).
FRECUENCIAFRECUENCIA
Papilar 85%Papilar 85%
Diferenciados 80%- 90%Diferenciados 80%- 90%
Folicular 15%Folicular 15%
Indiferenciados 15%.Indiferenciados 15%.
Medular 10%.Medular 10%.
Linfomas 4%.Linfomas 4%.
CARCINOMA PAPILARCARCINOMA PAPILAR
3°-4° década de la vida.3°-4° década de la vida.
40% de multicentricidad.40% de multicentricidad.
Diseminación linfáticaDiseminación linfática
40% de adenopatías cervicales40% de adenopatías cervicales
0.6% M.T.S a distancia.0.6% M.T.S a distancia.
5-15% invasión local.5-15% invasión local.
Buen pronosticoBuen pronostico
CARCINOMA FOLICULARCARCINOMA FOLICULAR
6° década de la vida.6° década de la vida.
20% multicentricidad.20% multicentricidad.
30% invasión local.30% invasión local.
Diseminación hemática.Diseminación hemática.
M.T.S. a distancia en el 16%M.T.S. a distancia en el 16%
20% adenopatías cervicales.20% adenopatías cervicales.
Peor pronostico que el papilarPeor pronostico que el papilar..
CARCINOMA ANAPLASICOCARCINOMA ANAPLASICO
Mal pronostico Mal pronostico
Rápido crecimiento.Rápido crecimiento.
Dolor.Dolor.
Invade estructuras vecinas Invade estructuras vecinas
M.T.S cervicales, hígado, pulmónM.T.S cervicales, hígado, pulmón
Generalmente irresecable al momento de Generalmente irresecable al momento de
la consultala consulta
CARCINOMA MEDULARCARCINOMA MEDULAR
5 5 ta-ta- 6 6tata década de la vida década de la vida
Relación hombre- mujer 1:1Relación hombre- mujer 1:1
Origen células parafoliculares Origen células parafoliculares
PRODUCEN CALCITONINA.PRODUCEN CALCITONINA.
CARCINOMA MEDULARCARCINOMA MEDULARESPORADICOSESPORADICOS (unifocales). (unifocales).
FAMILIARESFAMILIARES (N.E.M II ). (N.E.M II ).
N.E.M II “A”(90%):N.E.M II “A”(90%):
Carcinoma medularCarcinoma medular
Feocromocitoma Feocromocitoma
Hiperplasia paratiroideaHiperplasia paratiroidea
N.E.M II “B” :N.E.M II “B” : Carcinoma medularCarcinoma medular
FeocromocitomaFeocromocitoma
Neuromas cutáneos-mucNeuromas cutáneos-muc