Manejo del Hipertiroidismo en intolerancia a tionamidas
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Hipertiroidismo: Experiencias en el Hospital Universitario de Santander
LO QUE HE CAMBIADO en el manejo del hipertiroidismo DESDE las
experiencias en el HUS
MTC Mujer
39 años
12 meses con intolerancia al calor, nerviosismo, temblor en manos, sin hiperdefecación, con ansiedad y polifagia.
Pérdida de peso 7 kg en un mes
TSH 0.00mUI/mlT4 libre 4,31ng/dl
AntiTPO – AntiTg negativos
Peso 50Kg, IMC 22.7Kg/m2, FC 126x’Bocio IA, sin dolor, ni adenomegalias. Nódulo en LD 10 a 15mm, consistencia normal. Temblor y fasciculaciones
palpebrales y linguales.
Bocio difuso hipercaptante con nódulo frío en istmo
Bocio difuso con nódulo de 10*9mm, hipecoico con microcalcificaciones en unión
de istmo y LD. Volumen LD 8.8cc y LI 5cc
Imagen no corresponde a la de la paciente
Se indica BACAF ecodirigido de la lesión
Objetivos del tratamiento en hipertiroidismo
1. Reducir la producción de la hormona
2. Mejorar síntomas
3. Preparar para tratamiento definitivo
Propuestas de tratamiento
Metimazol
Propiltiouracilo
Propranolol
Radioyodo ¡Ahora!
Radioyodo…después
Colestiramina
Colestiramina? No ve que no tiene colesterol?
Tratamiento: Tionamidas
• Metimazol: de elección por mayor duración de acción lo que permite dosis única diaria, rápido inicio de acción y menos efectos secundarios
• Meta: llevar a eutiroideo en 3-8 semanas
• Evaluación al inicio de terapia con CH, bilirrubinas y transaminasas
• Duración: 1 - 2 años. Remisión 15-80% Usualmente 50%
Metimazol
• Pacientes con bocio pequeño y/o síntomas leves, se inician 10mg/d
• Bocio grandes y/o síntomas severos: iniciar 20-30mg/d
• Mayor número de pacientes normalizan T4 libre con dosis de 30mg/día que 15mg/día
• Mayores efectos secundarios a mayor dosis.
Propiltiouracilo PTU
• De elección para primer trimestre de embarazo por riesgo de aplasia cutis con MTZ
• Puede usarse en manejo inicial de tormenta tiroidea
• Riesgo de necrosis hepática fulminante. Cuenta para el 10% de los trasplantes hepáticos relacionados con medicamentos
Aspectos prácticos
Metimazol
• Puede darse una vez al día
• Dosis de inicio habitual 20-30mg/día
• Dosis mantenimiento entre 5-10 mg/día
Propiltiouracilo
• Debe darse cada 8 horas, iniciar con 100-200mg/8horas• Equivalencia a MTZ 1:20
• Dosis de mantenimiento 50-100mg cada 8-12 horas
• Capacidad de inhibir conversión periférica de T4 a T3 es más aparente con dosis de 600mg/día
Tratamiento: Betabloqueadores
• Mejoría sintomática
• Propranolol reduce conversión de T4 a T3 pero con dosis >160mg/d. Inicia acción a los 7 días
• Metoprolol y atenolol son opciones más rápidas
Tratamiento: Betabloqueadores 2
• Contraindicados: Asma, EPOC, enfd vascular periférica severa, fenómeno de Raynaud, bradicardia, bloqueos cardíacos 2º o 3er grado, diabéticos con tendencia a hipoglucemia.
• Atenolol 25-50mg/d D.U, metoprolol 50-150mg/d, propranolol 40-120mg/día
Fondo hemorrágico hipercelular, con células foliculares de escaso citoplasma y núcleos con pseudoinclusiones que se diponen en
estructuras foliculares con acúmulo de coloide en goma de mascar.
Sospechosa de malignidad. Bethesda V
Biopsia tiroidea guiada por ecografía
Reiniciar metimazol a menor dosis:
10 mg/día
CONTROL 2 SEMANAS
TSH 0.005mUI/mL
T4 LIBRE 1.89ng/dL
AST 43 UI/L
ALT 74UI/L
Iniciar solución de
lugol 6 gotas al día
Colestiramina4gm/12h
Propranolol40mg/12h
“Reacciones menores”: 1-5%
• Fiebre
• Prurito
• Rash
• Urticaria
• Artralgia
• Náuseas
• Astenia
• Cambiar de antitiroideo
• Usar otra alternativa no tionamida
• …O definir una terapia definitiva.
Se benefician de…
Agranulocitosis
• Incidencia 1:10.000, otros: 0.1-0.2%
• Ocurre con MTZ y PTU, usualmente en primeros meses de terapia, de manera dosis-dependiente
• Debutan con fiebre y dolor de garganta
• Suspender medicación
• Hospitalización con uso de antibióticos de amplio espectro
• CH diario
• Resultados conflictivos con uso de CSF-G
Se benefician de…
Hepatotoxicidad
• Baja prevalencia, generalmente con uso de PTU
• Seguimiento de transaminasas no es útil, pero debe vigilarse desarrollo de síntomas hepatobiliares
• Con MTZ se ha descrito una hepatitis-like más frecuente que con PTU, dosis-dependiente en los primeros 30 días
Colestiramina
• Su uso se basa en la acelerada circulación enterohepática de las hormonas tiroideas en la tirotoxicosis.
• Normalmente 20% de la T4 es excretada en la bilis, que se aumenta en estados hipertiroideos, lo mismo que la excreción urinaria y fecal.
• Resina de intercambio aniónico que incrementa la excreción fecal de tiroxina.
15 pacientesCross-over: 2 semanas con washout de 1 semana para el cambioMTZ+ Atenolol 50mg/d+ Colestiramina 4gm/6h o Placebo
Más rápida reducción en T4 libre, T4 total y T3 total en el grupo con colestiramina, sin cambios en anticuerpos
Clin Endocrinol 1993;38:39
30 pacientesGrupo 1= MTZ 10*3+ Propranolol 40*3+ Colestiramina 4*3 por 4sGrupo 2= MTZ 10*3+ Propranolol 40*3 por 4sGrupo 3= Como G1 por 2 semanas. Luego como G2 por 2 semanas
Mayor reducción en T4 libre, T4 total y T3 total en el grupo con colestiramina, que se atenúa al suspender el medicamento.
JCEM 1996;81:3191
30 pacientes – 4 semanasGrupo 1= PTU 100*2+ Propranolol 40*2+ Colestiramina 4*2 Grupo 2= PTU 100*2+ Propranolol 40*2
Mayor reducción en T4 libre y T3 total en el grupo con colestiramina, sin cambios en niveles de TRABs.
Clin Endocrinol 2005;62:521
45 pacientes – 4 semanasGrupo 1= MTZ 30mg+ Propranolol 40*1+ Colestiramina 2*2Grupo 2= MTZ 30mg+ Propranolol 40*1+ Colestiramina 1*2Grupo 3= MTZ 30mg+ Propranolol 40*1+ placebo
Lograron mayor reducción en T4 libre y T3 total en el grupo con colestiramina, usando dosis menores que otros estudios.
Endocr 2008;34:52
Yoduro de potasio: Solución de Lugol
• Usados en el siglo XIX
• Actualmente solo en preparación para cirugía y para tormenta tiroidea
• Actúa previniendo la liberación de hormona tiroidea bloqueando la oxidación y organificación del yodo – Efecto Wolff-Chaikoff – que se pierde con semanas de uso (*)
• En preparación a cirugía tiene la ventaja de reducir la vascularidad de la glándula (**)
(*)Usarlo solo por “semanas”
• El yoduro induce caída más rápida de hormonas tiroideas que tionamidas
• Experiencia en japoneses indica que puede hacerse manejo crónico sin antitiroideos
45 pacientes KI 50-100mg vs. 56 pacientes MTZ 15mg
El KI llevó a estado eutiroideo en 4 semanas vs. 6 semen MTZ (p<0.001)
Tratamiento hasta 18 meses con KI, manteniendo función tiroidea normal en 80% pacientes tras 31+/-12
meses
Estudio retrospectivo comparando 20 pacientes con EG recibiendo MTZ vs. KI
Evaluación a un año
Efectividad similar en reducción de T4 libre y T3 libre, con reducción de TRAb pero posiblemente
MTZ induce mayor remisión a largo plazo
44 pacientes con efectos secundarios a tionamidas,
recibiendo KI por mínimo 2 años
Pacientes NR: se ofrecía RI o tionamida menor dosisSeguimiento hasta por 28 años
JCEM 2014;99:3995
65% pacientes respondieron a KI <200mg/día
No se identificaron factores que predijeran la respuesta al KI
(**)Reducción de vascularidad de la tiroides
No encontraron que dar lugol preoperatorio se correlacionara con la densidad de microvasos ni con VEGF en pacientes llevados a tiroidectomía
Yoduros
Iodo (6mg) – preoperatorio o en tormenta tiroideaLugol. Administrar 5 – 10 gotas VO tres veces al dia.SSKI. Administrar 1 – 3 gotas VO/dia.
Iodo – crónicoLugol. Administrar 1 gota por cada 10 Kg de peso
Para llevar a casa
1. Ante el hipertiroidismo: manejar síntomas –frenar producción/liberación hormonal –remitir/definir manejo a largo plazo.
2. Conozca y busque efectos secundarios de antitiroideos.
3. El lugol puede ser un medicamento de ayuda, más allá de la preparación a cirugía o el manejo de crisis tirotòxica. Conózcalo y vigile.