Manejo del Dolor toracico en Urgencias
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Alejandro de la Rosa Médico Adjunto de Cardiología
Sesión de Residentes
Dolor TorácicoProtocolo Diagnóstico
Martes 10 abril de 2012
Sexo
Edad
Factores de riesgo
Factores predisponentes
Evaluación dolor torácico menos de 10 min
Clínica
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Analítica con enzimas cardiacas
Tipo de dolor
Localización
Factores que lo desencadenan
Duración
Factores que lo alivian
Síntomas asociados
Equivalentes de angina
Evaluación Clínica
Características Clínicas del DT según patología
DT: Cardiaco
✦ Angina- Infarto agudo de miocardio: Pesadez, opresión centrotorácica com irradiación a los brazos, cuello mandíbula.
✦ Pericarditis- Miocarditis: Dolor torácico tipo pleuritico.
DT: Vascular✦ Disección de aorta: Lancinante, insoportable,
súbito, en la zona anterior con irradiación interescapular
✦ Embolia pulmonar: Brusco, disnea y dolor, pleurítico con infarto pulmonar
✦ Hipertensión pulmonar: Presión torácico subesternal que empeora con ejercicio.
DT: Respiratorio
✦ Pleuritis o neumonía : dolor pleurítico breve sobre la zona afectada.
✦ Traqueobronquitis: Sensacion de quemazón en la línea media.
DT: Digestivo✦ Reflujo esofágico: Quemazón subesternal y molestias
epigástricas, 10-60 min de duración
✦ Úlcera péptica: Quemazón epigástrica o subesternal prolongada
✦ Enfermedad de la vesicula biliar: Dolor prolongado en epigastrio e hipocondrio derecho.
✦ Pancreatitis: Dolor epigástrico y subesternal intenso y prolongado
DT: Osteomuscular
✦ Costocondritis: Inicio brusco de dolor fugaz e intenso
✦ Enfermedad discal cervical: Inicio repentino de dolor fugaz
DT: Infeccioso
✦ Herpes Zoster: Quemazón prolongada de distribución dermatomárica
DT: Psicológico
✦ Trastorno de Angustia: Peso o dolor centrotorácico, acompañado con frecuencia de disnea, de duración mayor de 30 min, no relacionado con el esfuerzo o con el movimiento.
TEPInicio brusco de disnea y dolor, por
lo general pleurítico, con infarto pulmonar.
Disnea y taquipnea, taquicardia y signos de insuficiencia cardiaca
derecha.Síncope
TEP
•El tromboembolismo pulmonar (TEP) relativamente común.
•La oclusión de un segmento vascular pulmonar puede causar una insuficiencia ventricular.
•El diagnóstico del TEP es difícil y puede pasarse por alto debido a que no tiene una presentación clínica específica.
•Sin embargo, el diagnóstico precoz es fundamental, ya que el tratamiento inmediato es altamente efectivo.
Escala de Wells
Escala clínica para estratificar el riesgo
TEP: Datos de Riesgo✦ Bajo: Hemodinámicamente estables sin evidencia de
disfunción ventricular derecha o daño miocárdico;
✦ Intermedio: Hemodinámicamente estables con datos, ecocardiográficos o analíticos (NT-proBNP > 1000 pg/ml y/o troponina I > 0,5 ng/ml), de disfunción ventricular derecha y/o lesión miocárdica.
✦ Alto: Situación clínica de shock o hipotensión arterial persistente (definida como una presión arterial sistólica <90 mmHg o una caída de la presión 40 ≥mmHg durante más de 15 minutos cuando no lo causan una arritmia de nueva aparición, hipovolemia o sepsis).
Sdme Aórtico Agudo
Disección de aorta
Hematoma intramural
Úlcera aterosclerótica penetrante
Tipos de disección
SAADolor lancinante, insoportable
y de inicio súbito en la zona anterior del tórax, a menudo
irradiado a la espalda. En ocasiones migratorio.
Presencia de HTA, alteraciones del tejido conectivo
SAA: Factores de riesgoHipertensión.
Genéticos (Marfan, válvula Ao bicúspide,…)
Traumatismos/ iatrogénicos.
Consumo de cocaína.
Enfermedades inflamatorias/ infecciosas
Embarazo.
SAA: Clínica
Neuropatía periférica isquémica (32%).
Síncope (13%).
Accidente cerebrovascular (6-8%).
Insuficiencia cardíaca congestiva (5-7%).
Taponamiento pericárdico (8% de los tipo A)
IAM (1-2%).
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
SCA
Dolor sugestivo isquémico
Cambios electrocardiográficos típicos
Elevación de marcadores típicos de daño miocárdico
✓ Causas más frecuentes.
✓ 8-10% Urgencias
✓ 2-10% de los DT son dados de alta y presentaban un SCA y/o IAM.
✓ Ingresos por SCA sin EAC
✓ $8 billones/año.
✓ Demandas (20%)
DT: Cardiológico
Por todo ello es básico tener las ideas claras y
seguir los pasos adecuados para evitar
altas e ingresos no adecuados
DOLOR TORÁCICO
CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA
ELECTROCARDIOGRAMAS NORMALES
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
ENZIMAS MIOCARDICAS
Repetir ECG y ENZIMAS cada 6-8 horas
Monitorización contínua
Mantener tratamiento médico
No dar fármacos bradicardizantes
Estratificación del riesgo del paciente
Sanchis J, et al. New risk score for patients with acute chest pain, non-st-segment deviation, and normal troponin concentrations. JACC, 2005. 46-3. risk score
Estratificación del riesgo del paciente
Rev Esp Cardiol. 2005;58(7):782-8
UDT-65
Estratificación del riesgo del paciente
Riesgo bajo<2
Riesgo intermedio≥2
Estratificación del Riesgo del Paciente
Riesgo bajo<2
Ergometría
Amsterdam E. Circulation 2010;122 756-776
ECG valorableCamina
ERGOMETRíA
• Procedimiento no invasivo que permite evaluar la función cardiaca frente a esfuerzo reglado, permite detectar alteraciones cardíacas no presentes en el reposo.
Ergometría
Especificidad 77%
Valor Predictivo Negativo 98%
Sensibilidad 68%
Estratificación del riesgo del paciente
Riesgo bajo<2
Riesgo intermedio≥2
Test de Isquemia con imagen
Test isquemia imagen
Test isquemia imagen
Ecocardiografía de esfuerzo.
Ecocardiograma de estrés farmacológico:
Dobutamina.
Dipiridamol.
Prueba de esfuerzo con isótopos.
Otros.
Estrés farmacológico
La ecocardiografía de estrés juega un papel importante en los pacientes con dolor torácico sospechoso de isquemia, pero con ECG y biomarcadores no diagnósticos, sobre todo cuando hay anormalidades en el ECG basal que dificultan su interpretación o imposibilidad para hacer ejercicio.
Un ecocardiograma de estrés negativo para isquemia, tiene un gran poder de descartar enfermedad coronaria, otorgando al paciente un excelente pronóstico.
CONCLUSIONES
Test isquemia imagen
Garber AM et al. Ann Intern Med 1999 May 4;130(9):719-28
Meta-análisis en pacientes con riesgo intermedio de EAC
Test de Isquemia
Estratificación del riesgo del paciente
Riesgo bajo<2
Riesgo intermedio≥2
Estratificación del riesgo del paciente
Riesgo bajo<2
Riesgo intermedio≥2
Test de Isquemia
Riesgo bajo<2
Riesgo intermedio≥2
Test de Isquemia
Estratificación del riesgo del paciente
Estratificación del riesgo del paciente
Riesgo bajo<2
Riesgo intermedio≥2
Test de Isquemia/Imagen
TRIAGE
Esperos que les sea de provecho