Manejo del diabético con enfermedad coronaria
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R.M.S. Varón, 56 años• DM2 hace 5 años, con sobrepeso asociado, habiendo
consultado en esa época por polidipsia y poliuria• Manejo GLB+MTF sin llegar a metas• Agregaron hace 2 años insulina basal glargina
• Hace 9 años IAM con implante de stent y segundo evento coronario en 2011 con implante de otro stent. • Reconoce mal patrón de alimentación, inició ejercicio hace
1 semana
• Glargina 50UI, MTF 1000*2, glibenclamida 5*3, atorva 40*1, carvedilol 12.5*2, Valsartan 160*1, ASA 100*1
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• Talla 166cm, peso 98.2kg IMC 35.6kg/m2. Cintura 116cm.• PA 120/70, FC 72x’.• Laboratorios • Glucemia ayunas 144mg/dl, HbA1c 9.3%• CT 204mg/dl, TAG 193, HDL 49mg/dl, LDL 116mg/dl• Función tiroidea y renal normal
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Manejo de diabetes en el paciente
coronarioDra. Lina P Pradilla S
MD internista – endocrinólogaProfesora Departamento de Medicina Interna UIS
Presidenta Capítulo Nororiental Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
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Conflictos de interés• He recibido patrocinio en educación médica
continuada, speaker e investigación de:Amgen, Eli-Lilly, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi
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AGENDA
Importancia de la DM en
el SCA
Insulina desde perspectiva
vasodilatadora
Otras opciones en
SCA
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Identificación del paciente DM con SCA• 20-30% población europea DM• Misma proporción de sujetos NO diagnósticados
• Mayor mortalidad a 30 días y 1 año• Mayor riesgo de complicaciones • Menor respuesta a las terapias estándar
• Evitar <90mg/dl o >180-200mg/dl• Metas ajustadas a edad, comorbilidades, enfermedad
CV más avanzada y duración de la diabetes
• DM puede cambiar decisiones terapéuticas desde el punto de vista cardiológico
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Desde el punto de vista histórico• GIK• Tratamiento intensivo con insulina• ”Glucocéntrico”• Infusión de insulina aumenta 30% el flujo pico
sanguíneo miocárdico
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GIK• ”Ofrecer” a cardiomiocito la glucosa como fuente
energética principal, en vez de FFA• Insulina suprime la presencia de FFA• Potasio se depleta durante la isquemia, se
planteaba que adicionarlo aumentaba umbral para arritmias ventriculares
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Revisión de literatura• 1960-2015• Era post-trombolítica• 10 estudios GIK con 26855 pacientes• Resultados desalentadores…• Dos estudios mostraron BENEFICIO (525 pacientes)• Siete NO mostraron DIFERENCIA (25496 pacientes)• Uno mostró aumento del riesgo (954 pacientes)
Cardiovasc Drugs Ther 2016;30:493
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Terapia intensiva con insulina durante SCA• DIGAMI fue el primer estudio que evaluó la
hipótesis de que a mejor control de glucemia, mejores resultados e SCA• Reducción relativa del riesgo 29% en mortalidad de
todas las causas.• 15% de hipoglucemias• Dosis promedio 1.2mUI/Kg/min la primera hora y luego
titulada por metas
• Desde entonces es recomendación ”universal”
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Revisión de literatura• 1960-2015• Era post-trombolítica• Diseñados para solo control glucémico o unido a
GIK• 13 ensayos clínicos, con 3 excepciones, todos fallaron en
mostrar beneficio. Dos estudios resultaron en mayor riesgo.
Cardiovasc Drugs Ther 2016;30:493
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Hipoglucemia• Los estudios revisados
tuvieron tasa de hipoglucemia entre 0-23%• Hipoglucemia induce
hipercoagulabilidad, respuesta inflamatoria, prolongación del QT y detrimento en metabolismo cardíaco
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Reserva de flujo sanguíneo miocárdico se reduce en hipoglucemia
14%
22%
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¿Y si pensamos en la insulina como vasodilatador?• Evidencia sugiere efecto VD de la insulina por
generación de NO. • Puntos clave:• Tiempo de inicio de la infusión de insulina• Dosis óptima para alcanzar máximo efecto VD• Prevalencia de hipoglucemia• Papel de la insulinoresistencia.
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Tiempo de inicio de insulina• En estudios GIK y de IIT el tiempo entre dolor
torácico y administación de insulina varió entre 55 minutos a 19 horas• DIGAMI estuvo dentro de 24 horas• CREATE-ECLA mediana 4.7h y 20% pacientes entre 8-12
horas• REVIVAL 25% pacientes la recibieron mas de 18 horas
postinicio de sintomas
• Tiempo puede ser un factor confusor en los estudios• Para ser exitosa, la insulina debe iniciarse en los
primeros “minutos” de iniciados los síntomas Cardiovasc Drugs Ther 2016;30:493
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Dosis de insulina como VD• Entre los múltiples estudios variaron las dosis• Desde 0.2mUI/Kg/min hasta 2.3mUI/Kg/min
• Experimentalmente han descrito aumentos de 19% de flujo sanguíneo miocárdico a dosis de 1mUI/Kg/min y del 40% con 5mUI/Kg/min• Parece que en SCA dosis menores de 1mUI/Kg/min
no generan efecto VD
Diabetes 2002;51:1125Cardiovasc Drugs Ther 2016;30:493
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Insulinoresistencia y flujo sanguíneo miocárdico• La prevalencia de IR entendida como SM u
obesidad central varía en los estudios• DIGAMI-2 incluyó solo pacientes DM2• Resultados de IR sobre flujo sanguíneo miocárdico
son conflictivos• Algunos demuestran reducción de FSM, lo que explicaría
falla de los esquemas IIT y GIK
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Efectos sobre miocardio isquémico• Insulina puede mejorar el FSM pero solo en zonas
adyacentes a la infartada• Estudios sugieren iniciar infusión antes de pasar a la
PCI, por mejores resultados en marcadores de reperfusión• No aumenta la zona de isquemia
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…Siempre mala la insulinoresistencia?• “Estrés metabólico inducido por la insulina”• Miocardio se adapta a la principal fuente de
energía disponible:• Ayuno FFA• Alimentación Glucosa
• En DM2 hay altos niveles de FFA y glucosa simultáneamente: glucolipotoxicidad• La insulinoresistencia puede ser ”protectora” en los
órganos que usan GLUT-4
Diabetes 2015;64:673
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• Aún en sujetos normales la hiperglucemia hiperinsulinémica induce depósito de grasa en cardiomiocitos• Entrada de glucosa y FFA lleva a generación de ROS
y precursores AGE• Generación de lípidos complejos, incluídos
colesterol, ceramidas que contribuyen a la disfunción mitocondrial
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”Protegida” con Insulinoresistencia
Diabetes 2015;64:673
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Tratamiento agresivo con insulina
Diabetes 2015;64:673
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Diabetes 2015;64:673
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Diabetes 2015;64:673
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Diabetes 2015;64:673
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Candidatos a insulina
Diabetes 2015;64:673
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Inhibidores DPP-IV: Diseño de estudios de seguridad CV
EXAMINE SAVOR TECOS
R R RCS+PBOn=2679
CS+ ALO 25mg/dn=2701
CS+PBOn=8212
CS+ SAXA 5mg/dn=8280
CS+PBOn=7399
CS+ SITA 100mg/dn=7332
N 5380 16492 14671Criterios de Inclusión DM2 recibiendo tto
HbA1c entre 6.5-11% (entre 7-10% si insulina)SCA entre 15-90 días
DM2HbA1c entre 6.5-12%
Múltiples factores de RCV
DM2HbA1c entre 6-8% con 1 o 2 ADOS o en insulinaECV establecida
Duración del estudio Hasta 40 mesesMediana 18 meses
Hasta 2.9 añosMediana 2.1 años
Hasta 5.7 añosMediana 3 años
Desenlace primario: tiempo de ocurrencia de primer MACE
Muerte CVIAM no fatalStroke no fatal
Muerte CVIAM no fatalStroke isquémico no fatal
Muerte CVIAM no fatalStroke no fatalHospitalización por AI
NEJM 2013; 369: 1327NEJM 2013; 369: 1317
NEJM 2015; 373: 232
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EXAMINE SAVOR TECOS
INCLUSIÓN DM2 recibiendo ttoHbA1c entre 6.5-11% (entre 7-10% si insulina)SCA entre 15-90 días
DM2HbA1c entre 6.5-12%Edad ≥40 años con ECV o hombre ≥55añ o Mujer ≥60añ con dislipidemia, HTA o tabaquismo activo
DM2HbA1c entre 6-8% con 1 o 2 ADOS o en insulinaECV establecida≥50 años
EXCLUSIÓN DM1ECV inestableDiálisis en 14 días antes de la randomizaciónGLP-1AR al aleatorizarDPP-4i dentro de ultimos 3 meses por mas de 14 dias
Terapia incretínica últimos 6 mesesFalla renal crónica que requiera hemodiálisis o con Cr >6mg/dl
Terapia incretínica o pioglitazona en últimos 3 mesesTFG <30cc/min/1.73m2
≥ 2 episodios de hipoglucemia severa en últimos 12 meses
Inhibidores DPP-IV: Criterios de inclusión/exclusión en estudios de seguridad
CV
NEJM 2013; 369: 1327NEJM 2013; 369: 1317
NEJM 2015; 373: 232
![Page 32: Manejo del diabético con enfermedad coronaria](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062522/587e1c101a28abbc2e8b6329/html5/thumbnails/32.jpg)
N Engl J Med. 2013; 369: 1327-1335Lancet. 2015;385:2067-2076
![Page 33: Manejo del diabético con enfermedad coronaria](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062522/587e1c101a28abbc2e8b6329/html5/thumbnails/33.jpg)
N Engl J Med. 2013; 369: 1317-1326
![Page 34: Manejo del diabético con enfermedad coronaria](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062522/587e1c101a28abbc2e8b6329/html5/thumbnails/34.jpg)
N Engl J Med. 2015; 373: 232-242
![Page 35: Manejo del diabético con enfermedad coronaria](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062522/587e1c101a28abbc2e8b6329/html5/thumbnails/35.jpg)
Lixisenatide
Lixisenatida (10 o 20 mg/día) + estándar de atención
Placebo + estándar de atención
n=6,068 Seguimiento promedio = 2.1 años
HbA1c 5.5-11.0%SCA en un lapso de 180 días
MACE 4 puntos
N Engl J Med. 2015; 373: 2247-2257
![Page 36: Manejo del diabético con enfermedad coronaria](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062522/587e1c101a28abbc2e8b6329/html5/thumbnails/36.jpg)
N Engl J Med. 2015; 373: 2247-2257
Resultados CV y metabólicos Lixisenatide
![Page 37: Manejo del diabético con enfermedad coronaria](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062522/587e1c101a28abbc2e8b6329/html5/thumbnails/37.jpg)
Aleatorización
Empagliflozina 10 mg
Empagliflozina 25 mg
PlaceboCon terapia
estándar efectiva
N Engl J Med. 2015; 373:2117-2128
![Page 38: Manejo del diabético con enfermedad coronaria](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062522/587e1c101a28abbc2e8b6329/html5/thumbnails/38.jpg)
N Engl J Med 2016;375:311-22
![Page 39: Manejo del diabético con enfermedad coronaria](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062522/587e1c101a28abbc2e8b6329/html5/thumbnails/39.jpg)
Empagliflozina
Liraglutide
![Page 40: Manejo del diabético con enfermedad coronaria](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062522/587e1c101a28abbc2e8b6329/html5/thumbnails/40.jpg)
Y qué hacer en la atención hospitalaria?• Insulina• Infusión• Protocolo definido por cada institución• Subcutánea al estabilizar
• Otras posibilidades en estudio• Metformina• Inhibidores DPP-4• Agonistas del receptor GLP-1• Inhibidores SGLT-2?
![Page 41: Manejo del diabético con enfermedad coronaria](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062522/587e1c101a28abbc2e8b6329/html5/thumbnails/41.jpg)
Conclusiones• El manejo con insulina sigue siendo de elección
para el SCA • El manejo del paciente coronario con
insulinorresistencia marcada, alto requerimiento de insulina debe considerarse manejo combinado de entrada con medicaciones que reduzcan la “entrada” de nutrientes.• Protocolos propios de cada institución
![Page 42: Manejo del diabético con enfermedad coronaria](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062522/587e1c101a28abbc2e8b6329/html5/thumbnails/42.jpg)