MANEJO DE MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS AGUDA EN URGENCIAS Dra.Piera Sergio Servicio de Urgencias...
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MANEJO DEMANEJO DE
MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS AGUDA MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS AGUDA
EN URGENCIASEN URGENCIAS
Dra.Piera Sergio
Servicio de Urgencias
Hospital Parc Tauli
Septiembre 2007
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DEFINICIONESDEFINICIONES
ARTRITIS: existencia de sinovitis (signos inflamatorios: dolor, tumefacción, impotencia funcional)
» MONOARTRITIS
» OLIGOARTRITIS: afectación de 1 a 3 articulaciones
» POLIARTRITIS: >= de 4 articulaciones
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DIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITISDIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITIS
Origen del dolor Movilidad activa Movilidad pasiva
Articular
(Sinovitis)
Limitada Limitada
Periarticular
(Parte blanda)
Limitada Normal
Referido Normal Normal
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MONOARTRITIS
· Aguda: < 4 semanas
· Subaguda: 4-6 semanas
· Crónica: > 6 semanas
· ENFOQUE CLINICO:ENFOQUE CLINICO:
1) confirmar el diagnóstico de monoartritis
2) diagnóstico diferencial
3) elementos acompañantes: lesiones de piel, fiebre, uveítis.
4) causa
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DIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITISDIAG. DIFERENCIAL DE ARTRITIS
Bursitis olecraniana
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MONOARTRITIS AGUDAMONOARTRITIS AGUDA
ARTROCENTESIS
NO FACTIBLE LA
Recuento y Fórmula del LA
Inflamatorio No Inflamatorio
se descartan los diag
diferenciales
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ARTROCENTESIS DIAGNÓSTICAARTROCENTESIS DIAGNÓSTICA
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LIQUIDO SINOVIALLIQUIDO SINOVIAL
NORMAL INFLAMATORIO SÉPTICO NO INFLAMATORIO
ASPECTO Transparente Opaco, traslúcido, amarillo
Opaco, amarillo Transparente, amarillo
VISCOSIDAD Alta Baja Variable Alta
LEUCOCITOS < 200/ mm3 5000 – 75000/mm3 > 50000/mm3 200-2000/mm3
GLUCOSA Normal < 50% glucemia <50% glucemia Normal
PMN (%) < 25 > 50 > 75 < 25
GÉRMENES No No Frecuente No
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MA con LA inflamatorioMA con LA inflamatorio
cristales
Si NoArt. microcristales: gota, PPC cultivo LA
(+) (-)
fiebre Art. Séptica estudio de otros focos
No Si (+) (-)
cultivo LA Art.séptica Serología probable
(+) (-)
(-) (+) Art. Reactiva HLAB27
Art. Séptica + Rx SI
Art.microcristales
(+) (-)
Art. HLA B27 FR
(+) (-)
Monoart. Inflamatoria
seropositiva seronegativa
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MA con LA no inflamatorioMA con LA no inflamatorio
cristalesSi No No
Curación de Hemartrosis LA no
Microcristalina hemático
Rx
Rx
Diag. No Diag. (+) (-)
Artrosis RM
Art.neuropática GG
Trauma Analítica
Art. hemofilica
Art.neuropática
Coagulopatia Normal
RM
Artroscopia
EVOLUCIÓN
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MA con artrocentesis (-)MA con artrocentesis (-)
Rx
Diagnóstica No diagnósticaTendinitis cálcica
Art.PPC=Condrocalcinosis Analítica, serología,HCT
(+) (-)
Art.séptica GG
Gota RM
Art.reactiva
sinovitisosteonecrosis
MA no filiada lesión ósea
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ARTRIS SEPTICAARTRIS SEPTICA
Definición: bacterias piógenas con capacidad de gran destrucción articular no se incluyen: BK, Brucella, Candida, Criptococcus, Lyme, parvovirus, VIH
Clasificación: - Gonocóccicas 20% causa mas frec. en adulto joven
- No gonocóccicas: + frec.; en > 65 años, inmunosupresión y patología articular previa
·Staphylococo aerus: el + frec.
·Frecuencia: rodilla, hombro, cadera
Diagnóstico definitivo: ARTROCENTESIS (macroscópico, citoquímico, bacteriológico)
Diagnóstico microbiológico: cultivo+ en 90%, HCT+ 50 -70%
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TRATAMIENTO ATBTRATAMIENTO ATB
Pacientes Empírico Cocos Gram+
(St.areus, St.pyog.)
Cocos Gram-
(Neisseria)
Bacilos Gram-
(Pseudomona)
Adulto joven cloxacilina±
Cefalosp.3ª, o amoxi-ac.clav.
Cloxacilina.o amoxi-ac.clav., o
cefuroxima
Ceftriaxona
ADVP Cloxacilina
+
gentamicina
Cloxacilina
+
gentamicina
Ceftriaxona Ceftazidima o
aztreonam
>65 años
inmunodeprimidos
amoxi-ac.clav±
Gentamicina o cloxacilina+
cefalosp.3ª
amoxi-ac.clav o cloxacilina y/o
Cefalosp. 3ª
Ceftriaxona Cefalosp. 3ª/4ª G
Aztreonam/piperacilina-tazobactam/
carbapenems
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GotaGota
SOSPECHAR SI:– Varón (40 años) > Mujer (postmenopausia)– Historia de: hiperuricemia, enolismo, hemopatías (LM, PV, talasemia),
IRC, ciclosporina, hipotiroidismo, hiperPTH, IQ, diuréticos (tiacidas),
antiTBC, (pirazinamida, etambutol)... – Patrón: mono>oligo/poli (10%), intermitente, asimétrico, EEII>EESS– Puede acompañarse de fiebre
EXPL. COMPLEMENTARIAS:– Artrocentesis + estudio de líquido sinovial (cristales de urato)– Ácido úrico en orina de 24h
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Tofos en paciente con Artritis Gotosa
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• AINES: diclofenaco, naloxona, indometacina
• COLCHICINA: 0,5 mg vo/hora hasta controlar el dolor (dosis máx. 6mg/24hs) o aparezcan efectos adversos (digestivos)
• CORTICOIDES: resistencia y contraindicación de AINEs. Poliarticular.
• ALOPURINOL: tto crónico de hiperuricemia, dosis 200-600mg/d.
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PoliartritisPoliartritis
AGUDA (< 2 sem.)
ARTRITIS AGUDA:
Artritis infecciosa
Gota
Condrocalcinosis
Artritis reactiva
... O INICIO DE REUMATISMO CRÓNICO
CRÓNICA ( >6 sem.)
Nº de articulaciones afectadas
1-3 4
OLIGOARTRITIS POLIARTRITIS
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PA: Diagnóstico DiferencialPA: Diagnóstico Diferencial
ARTROSIS
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Patrones de presentación Patrones de presentación de una poliartritisde una poliartritis
• Aditivo:
– Las articulaciones se afectan de manera progresiva.
– Aumenta el nº conforme pasa el tiempo.
– Es el patrón evolutivo más frecuente (Inicio de AR, LES, A.psoriásica)
• Migratorio:
– Una o varias articulaciones inflamadas.
– al remitir aparece en sitios diferentes (A. gonocócica, endocarditis, lúes, LES,
A. Reactivas)
• Intermitente:
– Los síntomas aparecen y desaparecen en el transcurso de horas o días.
– Típico de gota y condrocalcinosis.
– Subgrupo: Reumat palindrómico (a veces inicio de AR)
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Patrones de presentación Patrones de presentación de una poliartritisde una poliartritis
• Según la simetría:
– Simétrico: pj. AR
– Asimétrico: pj. Espondiloartropatías, Gota.
• Según la distribución de las articulaciones:
– EEII (pj. Espondiloartropatías)
– EESS (pj. AR)
• No son excluyentes entre sí
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Anamnesis orientadaAnamnesis orientada
• Diarrea
• Ojo rojo?: uveítis
• Antecedentes de uretritis o cervicitis. ETS?
• Fiebre
• Sd tóxico
• Raquialgia inflamatoria
• Talalgia / entesitis
• Fotosensibilidad
• Fen. de Raynaud
• Sd. Seco
• Aftosis oral y/o genital
• Disfonia y/o disfagia
• Rigidez matutina
• Antecedentes familiares de psoriasis, ojo rojo, EII, “reumatismos”.• Identificar acontecimientos desencadenantes: traumatismos, fármacos, enfermedades previas o intercurrentes, picaduras, viajes.
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ExploraciónExploración
• Confirmar la artritis• Exploración:
– Raquis y sacroiliacas
• Lesiones cutáneas, mucosas y en faneras• Buscar lesiones psoriásicas ocultas (retroauricular, ombligo, periné, mamas)• Existencia de tofos o nódulos en superficies extensoras• Exp. Genitales
ARTROCENTESIS DIAGNÓSTICAARTROCENTESIS DIAGNÓSTICA
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LACRISTALES NO CRISTALES
Art.microcristalina cultivo LA
(-)(+)
HCT, urino.,secreciones Art.séptica
(-) (+)
Serología viral y Art. séptica
reactivas probable
(-) (+)
Valorar síntomas Art.vírica o
acompañantes reactiva
(-) (+)
expectante: APs
reumatismo eritema nodoso
Crónico? Enf.Lyme
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PA sin cristales y cultivos (-)PA sin cristales y cultivos (-)
Hemograma,hepatograma
VSG, PCR
Diagnóstico No diagnóstico
Definitivo Probable LUES
Hepatitis vírica serología vírica (+) (-)
Buscar reactivas
(+) (-) Secundarismo
luético
CMV, EB, otras Art. víricas
parvovirus B19,
rubéola,etc.
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PA + diarrea y/o uretritisPA + diarrea y/o uretritis
Diarrea ± uretritis Uretritis
Conjuntivitis conjuntivitis
No Si No
Sind. Reiter serología Sind. Reiter HLA B27
(+) (-)
Art. Reactiva HLA B27
Yersinia
Salmonella
Shigella
Campylobacter
(+) (-)
Rx SI y columna Rx SI
(+) (-) (+) (-)
Brote periférico Art. Reactiva valorar síntomas
de EA acompañantes
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Artritis infecciosaArtritis infecciosa
RIESGO POLIARTRITIS SI:– Inmunosupresión, ADVP, existencia de poliartritis previa (pj. AR).
– Patrón: mono>oligo/poli (20%)
– ENDOCARDITIS BACTERIANA (30% produce artritis)
– INFECCIÓN ARTICULAR POR NEISSERIA:
Típicamente poliarticular, st. en mujeres adultas (N. gonorrheae)
2 fases: 1- Infección gonocócica diseminada: poliartralgias/itis migratorias con
lesiones cutáneas (pápulas/ pústulas hemorragicas) ± tenosinovitis
2- Artritis bacteriana: oligo o poliarticular
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Artritis reactivasArtritis reactivas
EXPL. COMPLEMENTARIAS:- Serologias: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, gonococo
C. trachomatis, U. urealiticum, Borrelia, VIH, Parvovirus B19, VHB, VHC, Brucella
- Otras: P. acnes, Rubeola, Filaria, Giardia, Strongyloides, mycoplasma,St betahemolitico
- Hemocultivos, Cultivos de: Heces, secresiones uretrales, líq. Articular- PPD (Reumatismo de Poncet)- HLA B27
- Radiografías: Rx de tx, no se requieren de las articulaciones afectadas. Si pensamos en EA: RX/TC lumbar y sacroilíaco- Gamagrafía osea
![Page 28: MANEJO DE MONOARTRITIS Y POLIARTRITIS AGUDA EN URGENCIAS Dra.Piera Sergio Servicio de Urgencias Hospital Parc Tauli Septiembre 2007.](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012922/5665b4321a28abb57c8fe6dd/html5/thumbnails/28.jpg)
PA: TRATAMIENTOPA: TRATAMIENTO
CRITERIOS DE INGRESO: 1) Afectación del estado general y funcional
2) Pte. inmunodeprimido
3) Sospecha de neoplasia
4) Fiebre elevada
5) Etiología séptica
6) Sospecha de EI (soplos)
7) Rx de tx patológica
8) Social
» MEDIDAS GENERALES
» ANALGESIA: si se sospecha séptica, no enmascarar la fiebre (Codeína, Tramadol)
» MICROCRISTALINA: Colchicina + Indometacina
» AINEs
» Protección gástrica
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TRATAMIENTO ATBTRATAMIENTO ATB
EDAD Y POBLACIÓN
MICROORGANISMOS ATB empírica
15 - 40 años Gonococo, St. Aureus Cloxacilina + Ceftriaxona
Cloxacilina + Aminoglucosido
(no ETS)
> 40 años St. Aureus, Streptococo Cloxacilina + Aminoglucosido
Amoxicilina/Ac.clavulánico
ADVP St. Aureus, Pseudomona Cloxacilina + Amikacina
Imipenem + Amikacina
AR St. Aureus Cloxacilina + Aminoglucosido
Post-quirúrgica Flora mixta, St. epidermidis Vancomicina + Amikacina
Imipenem + Amika. o Aztreonam
DM Enterobacterias, flora mixta, anaerobios
Amoxicilina/Ac.clavulánico + Aminoglucosido
Drepanocitosis Neumococo, Salmonella Cloxacilina + Cefalosporina 3ª G
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Poliartritis y fármacosPoliartritis y fármacos
• ARTRALGIAS: quinidina, anfotericina B, cimetidina, quinolonas, tto crónico con aciclovir, interferón, IL-2, nicardipino, vacunas, rifabutina.
• GOTA: diuréticos, AAS, citotóxicos, ciclosporina, alcohol, licores de destilación clandestina, etambutol.
• LUPUS INDUCIDO: hidralazina, procainamida, quinidina, fenitoína, metildopa, isoniazida, clorpromazina, litio, peniciliamina, infliximab.
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POLIARTRITIS AGUDAPOLIARTRITIS AGUDA
Consulta con Reumatología !!!!!
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Muchas gracias.
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