MANEJO DE LAS VACUNAS ALERGÉNICAS EN EL ASMA INFANTIL V Jornada de Pediatría-Sanlúcar 2004 Juan...
-
Upload
teresa-vicario -
Category
Documents
-
view
9 -
download
0
Transcript of MANEJO DE LAS VACUNAS ALERGÉNICAS EN EL ASMA INFANTIL V Jornada de Pediatría-Sanlúcar 2004 Juan...
MANEJO DE LAS VACUNAS ALERGÉNICAS EN EL ASMA INFANTIL
MANEJO DE LAS VACUNAS ALERGÉNICAS EN EL ASMA INFANTIL
V Jornada de Pediatría-Sanlúcar 2004
Juan E. Sancha
MANEJO DE LAS VACUNAS ALERGÉNICAS EN EL ASMA INFANTIL
Vacunas alergénicas
MODIFICAR EL CURSO NATURAL DE LA ENFERMEDAD ALÉRGICA Y SER ÚTIL PARA DIVERSOS ÓRGANOS SIMULTÁNEAMENTE
Position Paper OMS –Ginebra 1997
Modificaciones inmunológicas provocadas por la IT
Regulación negativa Regulación positiva Regulación positiva
TH2 TH1 TH3
Disminuye Aumenta Induce
IL-4 IL-5 IL 13
Eosinófilos. Mastocitos. Basófilos. Hipersensibilidad inmediata y reacción de fase
tardía
IFN-γ - IL 12 –IL 18 IL 10- FCTβ e hiporreactividad alergeno específica
GENERALIDADES IGENERALIDADES I
¿A QUE NIÑOS ADMINISTRAR O NO, VACUNAS
ELECCIÓN DE LA VACUNA ALERGÉNICA A UTILIZAR
ELECCIÓN DE LA VÍA DE ADMINISTRACIÓN
POSOLOGÍA
GENERALIDADES -II
PRECAUCIONES
• ¿CÓMO ADMINISTRAR LA INMUNOTERAPIA?
• REACCIONES ADVERSAS:
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
• SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA
• ¿CUÁNDO SUSPENDER LA INMUNOTERAPIA?
¿A QUIÉN ADMINISTRAR VACUNAS ?¿A QUIÉN ADMINISTRAR VACUNAS ?
ENFERMADAD ALÉRGICA RESPIRATORIA :
RINITIS, CONJUNTIVITIS, ASMA Ig E MEDIADAS
Comprobación del mecanismo Ig E
ALERGENOS DOMINANTES CONOCIDOS Y
RESPONSABLES DE LA MAYORÍA DE SUS SÍNTOMAS
ENFERMEDAD NO CONTROLABLE CON EDUCACIÓN,
EVITACIÓN ALERGÉNICA Y MEDICACIÓN
ESPORÁDICA
¿A QUIÉN NO ADMINISTRARVACUNAS ?
¿A QUIÉN NO ADMINISTRARVACUNAS ?
NEOPLASIAS
INMUNODEFICIENCIAS E INMUNOPATOLOGÍAS SEVERAS
TRATAMIENTO CON BETA-BLOQUEANTES
TRASTORNOS PSICOLÓGICOS SEVEROS
ASMA INESTABLE
OBSTRUCCIÓN IRREVERSIBLE FLUJO AÉREO (FEV1 < 70%)
CONTRAINDICADO EL USO DE ADRENALINA
(CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, HTA SEVERA)
SI NO SE CUMPLEN LAS INDICACIONES
Vacunas alergénicas
¿QUÉ ES UN EXTRACTO ALERGÉNICO?
Es un fármaco constituído por una solución, extraída de una fuente alergénica (cultivo de ácaros, polen, epidermis de animales, etc..), que es sometida posteriormente a dos procesos :
o Purificación
o Estandarización
Vacunas alergénicas
Purificación de un extracto
Su objetivo es eliminar del extracto crudo el material no antigénico potencialmente irritante, y por tanto no relevante para el tratamiento ( sales, compuestos de bajo peso molecular, etc.).
Pueden ser utilizadas diversas técnicas como la diálisis, la filtración en gel, cromatografía de intercambio iónico.
Vacunas alergénicas
Estandarización del extracto
Su objetivo es garantizar la producción de extractos alergénicos de una forma reproducible:– presencia y cuantificación de todos los alergenos
relevantes.– actividad alergénica total constante (potencia
biológica)
ELECCIÓN DE LA VACUNA Y VIA A UTILIZARELECCIÓN DE LA VACUNA Y VIA A UTILIZAR
ESTANDARIZACIÓN DE CALIDAD: POTENCIA ALERGÉNICA TOTAL EN UNIDADES BIOLÓGICAS
ALERGENOS MAYORITARIOS CUANTIFICADOS EN UNIDADES DE MASA (µg/ml)
TIPOS DE EXTRACTOS : EXTRACTOS ACUOSOS
EXTRACTOS DEPOT (Físicos)
•Hidróxido de aluminio-Liposomas
•Tirosina-Fosfato cálcico
EXTRACTOS modificados químicamente
•Despigmentados. Polimerizados (Alergoides)
PEPTIDOS-ALERGENOS RECOMBINANTES
SUBCUTÁNEA
SUBLINGUAL *VIA de administración
FASES DE LA INMUNOTERAPIA
• Fase de iniciación: su objetivo es determinar la dosificación más adecuada para cada paciente, intentando alcanzar una DOSIS OPTIMA eficaz
• Fase de mantenimiento: desarrollo del tratamiento. (3-5 años)
FASE DE INICIACIÓNFASE DE INICIACIÓN
(EN UNA UNIDAD DE IT)-Mayor control posible
CONVENCIONAL CLUSTER RÁPIDA
DOSIS/DÍA 1 2-4 VARIAS
PERIODICIDAD SEMANAL SEMANAL DIARIA
DOSIS OPTIMA EN 8-16 SEMANAS 4 SEMANAS EN 2-3 DÍAS
R. SISTÉMICAS 0-0.4% 0-0.8% MUY ALTAS
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nº INYECCIONES < 20%
Nº VISITAS < 70%
POSOLOGÍA: DOSIS ÓPTIMAPOSOLOGÍA: DOSIS ÓPTIMA
MÁXIMA EFICACIA CON MÍNIMOS EFECTOS ADVERSOS
DOSIS ÓPTIMA SUBCUTANEA
6-20 mcg/ ml
DOSIS ÓPTIMA SUBCUTANEA
6-20 mcg/ ml DOSIS SUBLINGUAL
5-375 VECES MAYOR QUE LA USADA PARA IT SUBCUTÁNEA
DOSIS SUBLINGUAL
5-375 VECES MAYOR QUE LA USADA PARA IT SUBCUTÁNEA
PAUTAS:•Perenne•Preestacional
SE ADMINISTRARÁ SIEMPRE EN UN CENTRO SANITARIO
• QUE CUENTE CON LA PRESENCIA DE UN MÉDICO..(?)
• CON EQUIPAMIENTO PARA TRATAR REACCIONES ADVERSAS
OBSERVACIÓN DURANTE 30 MINUTOS, TRAS LA DOSIS
NO REALIZARÁ TRAS LA INYECCIÓN
• EJERCICIO FÍSICO INTENSO
• BAÑOS EN AGUA CALIENTE Y/O SAUNAS
• EXPOSICIÓN ALERGÉNICA AMBIENTAL EXCESIVA
RESPETAR LAS FECHAS DE ADMINISTRACIÓN
CONSERVACIÓN DEL EXTRACTO EN FRIGORÍFICO (2º C y 8º C)
PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACCIÓN
(Paciente)
PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACCIÓN
(Paciente)
FECHA DE CADUCIDAD
FECHA DE LA ÚLTIMA DOSIS Y TOLERANCIA
COMPROBAR VIAL, DOSIS A ADMINISTRAR Y FECHA
COMPROBAR ESTABILIDAD CLÍNICA DEL PACIENTE
PREGUNTAR POR POSIBLES NUEVAS CONTRAINDICACIONES
ANOTAR DOSIS ADMINISTRADA, FECHA Y VIAL
RECORDAR AL PACIENTE LOS 30 MINUTOS EN OBSERVACIÓN
VALORAR Y REGISTRAR LA TOLERANCIA DE LA DOSIS
PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACCIÓN (Personal sanitario)
PRECAUCIONES EN LA ADMINISTRACCIÓN (Personal sanitario)
REACCIONES ADVERSAS: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
REACCIONES ADVERSAS: PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
LOCALES
EN GENERAL POCO RELEVANTES
NO PRESENTAN RIESGO PARA EL PACIENTE
AFECTAN AL 10% DE LOS PACIENTES
A VECES MOLESTAS: PRURITO, EDEMA, ERITEMA…
FAVORECIDAS POR UNA INYECCIÓN SUPERFICIAL
TRATAMIENTO:FRÍO LOCAL (HIELO)
ANTIHISTAMÍNICOS ORALES
SISTÉMICAS
APARECEN DE 0-30 MINUTOS TRAS LA INYECCIÓN
INCIDENCIA: 0.06 – 0.37%
REACCIONES ADVERSAS: (PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)
REACCIONES ADVERSAS: (PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)
CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES SISTÉMICAS (EAACI)
GRADO CARACTERÍSTICAS
0 No reacciones Ausencia de síntomas
1. Reacciones inespecíficas Cefalea, malestar…
2. Reac. Sistémicas Leves Rinitis y/o Asma leve (PEFR > 60%)
3. Reac. Sistémicas Moderadas Asma (PEFR < 60%), Urticaria,
y angioedema
4. Reac. Sistémicas Graves Shock anafiláctico, Asma grave…
REACCIONES ADVERSAS: (PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO) REACCIONES ADVERSAS: (PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)
DEL EXTRACTO
• COMPOSICIÓN INADECUADA
• ETIQUETADO INADECUADO
• INSTRUCCIONES ERRÓNEAS
DEL EXTRACTO
• COMPOSICIÓN INADECUADA
• ETIQUETADO INADECUADO
• INSTRUCCIONES ERRÓNEAS
DEL MÉDICO
• ERROR DIAGNÓSTICO
• INDICACIÓN INCORRECTA
• ERROR TÉCNICO:
-PRESCRIPCIÓN o ADMINISTRACIÓN
• FALTA DE VIGILANCIA
DEL MÉDICO
• ERROR DIAGNÓSTICO
• INDICACIÓN INCORRECTA
• ERROR TÉCNICO:
-PRESCRIPCIÓN o ADMINISTRACIÓN
• FALTA DE VIGILANCIADEL PACIENTE
• MALA COLABORACIÓN
• OCULTAR ENFERMEDADES
• OCULTAR TRATAMIENTOS
DEL PACIENTE
• MALA COLABORACIÓN
• OCULTAR ENFERMEDADES
• OCULTAR TRATAMIENTOSINDETERMINADASINDETERMINADAS
Modificaciones de la dosis-EACCI (Repetición ultima dosis)Modificaciones de la dosis-EACCI (Repetición ultima dosis)
Repetir la última dosis si:
Reacción local inmediata < 12 a… >3 cm.
Reacción local tardía > 8 cm. de diámetro o
menor si es muy molesta
Intervalo excesivo desde la ultima dosis
administrada….Ver siguiente
Modificaciones de la dosis-EACCI (Interrupción excesiva de la Inmunoterapia)
• INICIACIÓN:– < 2 semanas………………..Igual pauta– 2-3 semanas…………………Repetir ultima dosis– 3-4 semanas…………………Disminuir 50% y seguir– >4 semanas………………...Volver a empezar
• MANTENIMIENTO:– < 8 semanas………………..Igual pauta– 8-10 semanas……………….Disminuir 25% y progresar– 10-12 semanas……………..Disminuir 50% y progresar– 12-14 semanas……………..Disminuir 75% y progresar– >14 semanas………………..Volver a empezar
Modificaciones de la dosis-EACCI
Reducir la ultima dosis si:
• Reacciones sistémicas ??
• Tratamiento coestacional. Elevada carga ambiental coincidente
• Cambio de lote durante la fase de mantenimiento
• Intervalo excesivo de tiempo desde la ultima dosis
REACCIONES ADVERSAS: ( PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)
REACCIONES ADVERSAS: ( PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO)
EQUIPO Y MEDICACIÓN NECESARIOS
ESTETOSCOPIO Y ESFINGOMANÓMETRO
TORNIQUETES, JERINGAS, AGUJAS
ADRENALINA INYECTABLE 1/1000
ANTIHISTAMÍNICOS-AMINOFILINA-CORTICOIDES
BETA2-AGONISTAS (INHALADOS E INYECTABLES)
OXIGENOTARPIA
LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
IT POSITION PAPER, ALLERGY 1993, 48(14), 1- 35.
REACCIONES SISTÉMICASTRATAMIENTO
REACCIONES SISTÉMICASTRATAMIENTO
ADRENALINA 1/1000, SC-IM
DOSIS-NIÑOS: 0.1 cc / 10 Kg. de peso (máximo: 0.5 cc)
< 5 años: 0.20 cc / 20 min. / 3 veces
5-10 años: 0.40 cc / 20 min. / 3
veces
OTROS: Torniquete proximal a la inyección
SI BRONCOESPASMO: Salbutamol. Teofilina .Esteroides. O2
SI URTICARIA, RINITIS: Antihistamínicos,
esteroides
SI SHOCK: Sueroterapia i.v., esteroides
SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIASEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA
OBJETIVO
VALORAR SI CUMPLIMOS LAS METAS PREVISTAS Y APLICAR CORRECCIONES SI PROCEDE
PERIODICIDAD
AL MENOS 1 VEZ/AÑO
COMPRENDE
1. MONITORIZACIÓN DE LA EFICACIA RELACIONAR PARÁMETROS CLÍNICOS Y CARGA ANTIGÉNICA AMBIENTAL
2. MONITORIZACIÓN DE LA SEGURIDAD REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE INCIDENCIAS Y SU SOLUCIÓN
SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA Monitorización eficacia
SEGUIMIENTO DE LA INMUNOTERAPIA Monitorización eficacia
RECUENTO DE LOS SÍNTOMAS
CONSUMO DE MEDICACIÓN
ABSENTISMO LABORAL/ESCOLAR
FRECUENCIA INGRESOS HOSPITALARIOS
ESCALAS ANALÓGICO-VISUALES
(Valoración subjetiva del paciente)
MEDICIONES PICO-FLUJO
CUESTIONARIOS CALIDAD DE VIDA
PROVOCACIONES EN ÓRGANO AFECTO
¿CUÁNDO SUSPENDER LA INMUNOTERAPIA?¿CUÁNDO SUSPENDER LA INMUNOTERAPIA?
1. CUANDO TRAS UN MÍNIMO DE 3 AÑOS CON VACUNAS:
• PACIENTE ASINTOMÁTICO DURANTE 2 AÑOS CONSECUTIVOS
• PACIENTE CON SÍNTOMAS LEVES 2 AÑOS CONSECUTIVOS
2. CUANDO EL PACIENTE NO COOPERA
3. SI HAN APARECIDO CONTRAINDICACIONES
4. SI HAY REACCIONES SISTÉMICAS REPETIDAS
5. MALA TOLERANCIA A LA VACUNA, POR EL PACIENTE
6. EN PACIENTES NO RESPONDEDORES
Evolución clínica de pacientes con enfermedad alérgica respiratoria por sensibilización a
ácaros tras un año de tratamiento con vacunas alergénicas
HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINOSanlucar de Barrameda-Cádiz
Sancha Pacheco J,
INTRODUCCIÓN
• Tratamiento estadístico BASE DE DATOS de 44 pacientes
• Asma alérgica con sensibilización a ácaros 5-15 años
• Evaluación clínica de los pacientes tras un año con vacuna sublingual SLIT-ALK-ABELLÓ S.A. a ácaros en las condiciones de la práctica clínica habitual
• VARIABLES:– Sexo-Edad-Hábitat-
Tabaquismo familiar-Otras sensibilizaciones-IgE-Rast-Corticoides inhalados-Corticoides orales-Asistencia a urgencias-Ingresos-PEF-Absentismo escolar
• Cuarenta presentaban ALI y 4 APL .El 47% tenían rinitis asociada
CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA
RU
PGPl
P M P-M N
VM
2915
3410
219
4
1918
34
Sexo Hábitat
Otras sensibilizaciones
Tabaco
ESTUDIO DE VARIABLES I :Consumo de corticoides
95,3
81,4
70
80
90
100
Cort inh
Año Previo Año Post
54,522,7
0
50
100
Cort Orales
Año Previo Año Post
p<0,01 P=0.04
Media: 4,1±1,8---2,1±1,3 p<0,01
Media: 0,8±0,9—0,25±0,5 p<0,01
ESTUDIO DE VARIABLES II:Urgencias-PEF
268
301
PEF
PrevioPost
93
62
Urgencias
PrevioPost
p<0,01 P<0,01
±76
±77
Media: 2,1±1,2---0,9±0,8 p<0,01
ESTUDIO DE VARIABLES III :Ingresos-Absentismo escolar
95,3
4,7
Ingresos
SiNo
81,8
29,6
Abs Esc
PrevioPost
P<0,01
Media: 3,2±2,1---0,7±1,1 p<0,01
CONCLUSIONES
• Se ha obtenido una evolución favorable de los pacientes
• Disminución, no significativa de la IgE• Aumento del PEF (p <0,01)• Asistencia a urgencias del 93%, al 61%
(p<0,01).Ningún ingreso en el año de tratamiento.• Absentismo escolar pasó del 82% a un 30%
(p<0,01)• Corticoides orales del 55% al 23% (p <0,01)• Corticoides inhalados 95% al 81% (p =0,04)