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“Manejo de las complicaciones agudas en
el Cáncer de Pulmón”Dr. Jackson Lio
R3 Oncología Radioterápica. Abril 2012
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Resumen del Caso Clínico
• Hombre de 48 años. Fumador de 60 paq-año.
• Inicia en Sep 2011 clínica de tos seca
• Rx de Tórax: masa mal definida en LSD
• TAC tórax: masa LSD 45 mm y adenopatía a nivel 4R
• PFR: VEMS 95%.
• PAAF lesión LSD: positivo para ADENOCARCINOMA.
• PET-TAC: confirma masa de 52 x 48 mm en LSD y adenopatías paratraqueales derechas (4R).
• Ecobroncoscopía confirma positividad de adenopatías a nivel 4R.
• VAL: ADENOCARCINOMA de LSD pulmonar, cT2 pN2 (4R), estadío III A.
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Inicia Tratamiento
Cisplatino+VNL x 3 ciclos
16/11/08
Resp Parcial radiológica
Dic 2008
Toracotomía posterolateral derecha + lobectomía superior D linfadenectomía 4,7,11 el 2/02/09
ypT1b pN2 M0 estadio IIIA, cirurgia R0
Progresión a los 11m a pesar de tres líneas de QT
RT 50 Gy en mediastino
17/03/09
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...Complicaciones
TVP subclavia izq
•Insf.Respiratoria
•Edema en esclavina
•Circulación colateral torácica
•Parálisis bilateral de cuerdas vocales
•TC: Afectación de les estructures vasculares supraaórticas
URG 24/05/12
SVCS
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Complicaciones agudas
• Debidos a la obstrucción bronquial y a la repercusión fisiológica sobre el pulmón:– Tos irritativa– Hemoptisis– Neumonitis con disnea obstructiva– Dolor pleurítico– Derrame pleural-pleuritis– Infecciones respiratorias– Insuficiencia respiratoria
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Complicaciones
• Secundaria a invasión de estructuras periféricas:
– Trombosis venosa– Parálisis de nervios laríngeos– Síndrome de Vena Cava Superior– Pericarditis, derrame pericárdico, taponamiento
cardíaco– Compresión traqueal
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TROMBOSIS VENOSA
• El cuadro puede describirse como una CID desencadenada y perpetuada a cronicidad por el tumor.
• 2º causa de muerte en pacientes neoplásicos• Unas de las complicaciones más frecuentes en pacientes
oncológicos• Entre los factores descencadenantes podemos mencionar:
– Liberación de factores pro-coagulantes– Co-morbilidades y complicaciones de las intervenciones
terapéuticas.– La terapia sistémica
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•La trombosis venosa profunda es frecuente en el cáncer de pulmón.•Más frecuente en Adenocarcinoma que en Carcinoma escamoso•Estadío avanzado, sexo masculino son factores predictivos de TVP
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PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA
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TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA
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PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES
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ETIOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• La causa más común es la lesión del nervio laríngeo recurrente
• Baumann et al. (Arc of Int Med 2003) en una revisión de 240 casos, se encontró entre las causas – 58% se produjo después de tiroidectomía – 22% tenían causas neurológicas – 6% tumores malignos – 14% por otras causas, entre ellas compresión por adenopatías
mediastínicas.
• Se ha descrito alteraciones neurológicas secundarias a síndromes paraneoplásicos asociados a CPCP, relacionado con anticuerpos anti-Hu contra las neuronas y nervios periféricos.(Chang et al. Otolarygol ,2004)
• Unas de las complicaciones más severas es la obstrucción de las vías aéreas que en casos extremos puede requerir de traqueostomía.
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SÍNDROMEVENA CAVA SUPERIOR
Definición:Conjunto de signos o síntomassecundarios a obstrucción delretorno venoso de la VCScausada por la invasión /compresión de una masa en elpulmón derecho, ganglioslinfáticos, las estructuras delmediastino, o una trombosis en lavena cava superior
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Epidemiología15.000 casos por año en EE.UU.
Rango de aparición entre los 18-76 años (la media de 54a):
– Neoplasias pulmonares en mayor edad.– Linfoma en jóvenes.
Históricamente, los aneurismas sifilíticas aórticas, mediastinitis fibrosante e infecciones (histoplasmosis) fueron causas frecuentes
Actualmente (desde 1980) el cáncer es la causa más frecuente 70-90%
Causas no malignas (10-30%): Trombosis (dispositivos vasculares).
El pronóstico, aproximadamente 10% a 20% sobreviven más de 2 años
Wilson, Lynn D, Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes, N Engl J. Med 356;18. may 3, 2007
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Wilson, Lynn D, Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes, N Engl J. Med 356;18. may 3, 2007
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Wilson, Lynn D, Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes, N Engl J. Med 356;18. may 3, 2007
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Diagnóstico SVCS
• Sospecha clínica• Valorar situación respiratoria y hemodinámica• Radiografía de tórax (alterada en el 85%):
– Ensanchamiento mediastínico– Masa pulmonar/hiliar (75%) – Adenopatías, derrame pleural (25%). – Normal (15%).
• TAC torácica con contraste: de elección-Nivel y extensión de la obstrucción -Desarrollo de colaterales-Etiología de la obstrucción
• RMN• Venografía• PET-TAC
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Tratamiento SVCS
• Objetivos: aliviar los síntomas y tratar la enfermedad subyacente.
• El tratamiento antes del diagnóstico histológico sólo está justificado en casos aislados (urgentes).
• Depende del tipo histológico y la estabilidad del paciente.
• Tras confirmar la sospecha: Medidas generales de forma inmediata.
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Tratamiento: medidas generales
• Reposo en cama.• Cabecero elevado: presión hidrostática y edema• Oxigenoterapia.• Corticoides: DXT 4 mg cada 6 horas iv
(metilprednisolona 40 mg/8h iv)- SVCS producido por linfoma/timoma- Edema laríngeo
• Diuréticos (furosemida 20 mg/8-12h).- Contraindicados si bajo gasto cardiaco, hipotensión o deshidratación (aumenta riesgo de trombosis).
• Analgesia.
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Quimioterapia
Tratamiento de elección para SVCS sintomático 2ª a tumoresquimiosensibles (mejoría en el 80% de los pacientes):
• Carcinoma microcítico de pulmón- Platino, etopósido y RT concurrente- Mejoría en los 7 días siguientes al inicio del tratamiento.- RT inicial , seguida de QT, ofrecía la mayor probabilidad de control, con
una tasa de recurrencia de los síntomas del 29 %; mientras que la QT aislada tenía una tasa de reaparición del 94%. (Sculier J, Asco 1994)
• Linfoma no hodgkin- QT con/sin RT.- Consolidación con RT en linfoma de células grandes y masas
mediastínicas > 10 cm.
• Tumores de células germinales
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Radioterapia
• En tumores menos quimiosensibles. Una opción es comenzar con RT
• Indicado si:Carcinoma no microcítico de pulmónObstrucción respiratoria (estridor) Compromiso hemodinámicoEdema cerebral
• Inconvenientes: Pacientes previamente irradiados.
• Mejoría sintomática en las 1º 72 horas, resolución en 2 semanas en el 75%.
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RADIOTERAPIA
• Es el tratamiento de elección del SVCS producido por tumores no sensibles a la QT. La mayoría de los autores recomiendan iniciar el tratamiento con fracciones grandes, con la idea de conseguir una respuesta más rápida
• Se han usado muy distintos tipos de fraccionamientos: 30 Gy en 10fracciones, 50 Gy en 25 fracciones. Incluso, en un estudio, más del 90% delos pacientes alcanzaron una respuesta parcial o completa con un régimende 3 semanas de 8 Gy en una fracción cada semana hasta una dosis totalde 24 Gy. (Rodrigues CI, Lung Cancer Vol 10,1993)
• En un estudio de Armstrong y cols, la tasa de respuestas fue similar confracciones iniciales grandes (3 ó 4 Gy) o con fracciones estándar de 2 Gy.Sin embargo, los pacientes tratados con fracciones iniciales más grandesrespondieron antes (70% a las 2 semanas, en comparación con 56% a las2 semanas con 2 Gy/fracción)(Amstrong BA, J Radiat Oncol , Vol 13,1994).
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Endoprótesis (stent)
• Alivio sintomático rápido y completo, en 24-48 horas en el 95% de los pacientes.
• Indicaciones: Casos urgentesSVSC asociado a catéterRecurrencia Post RTMesoteliomas
• Ventaja: no interfiere en el diagnóstico posterior.• Inconveniente: alivian pero no tratan (tratamiento paliativo)• Controversia en cuanto la necesidad de ACO /doble antiagregación
posterior. • Complicaciones (5%): infección, embolismo pulmonar, migración
endoprótesis, trombosis, hemorragia, reoclusión• La recurrencia post-stent es <40% (el promedio es de 13%)
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• Objetivo: Determinar la efectividad de los tratamientos actualmente utilizados para SVCS.
• Criterios de selección:Ensayos aleatorios y no aleatorios realizados en pacientes con carcinoma pulmonar y diagnóstico de SVCS que habían sido tratados con cualquier combinación de esteroides,QT, RT o Stent.
• Se incluyeron 2 estudios aleatorizados y 44 estudios no aleatorizados. SVCS presentes en el 10% de los pacientes con CPCP y el 2% de los pacientes con CPCNP.
Meta-analysis, 2002 "Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic review." (Rowell NP , Clin Oncol 2002 Oct)
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• Quimioterapia y radioterapia:
• CPCP: 77% alivio sintomático, 17% recurrencias• CPCNP: 60% alivio síntomático, 19% recurrencias
• Inserción de stents:Alivio sintomático en el 95% , un 11% recurrencia
• CONCLUSION:La quimioterapia y la radioterapia son efectivas en el alivio sintomático del SVCS en algunos pacientes, mientras que la inserción de un stent puede resolverlos en una mayor proporción y con mayor rapidez. Son inciertos la efectividad de los esteroides.
Meta-analysis, 2002 "Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic review." (Rowell NP , Clin Oncol 2002 Oct)
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CONCLUSIONES
• El tratamiento del SVCS debe ser multidisciplinar.
• En pacientes estables, la QT y /o RT permite además de un alivio sintomático, el tratamiento etiológico de la neoplasia.
• En paciente sintomáticos, con signos deobstrucción de la VCS, recurrencia o persistenciadespués de tratamiento, una opción podría ser lacolocación de un stent que permite un alivio másrápido.
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MANEJO EN NUESTRA INSTITUCIÓN
• Según estadío IIIA ,el esquema de tratamiento incial:-Platino –VRL + RT ( 60 Gy/ a 2 Gy/fr) neoadyuvante
• El paciente presentó progresión a varias líneas de QT y complicaciones como cuadro de trombosis, parálisis bilateral de las cuerdas vocales y SVCS.
• Parálisis de cuerdas vocales: vigilar si presenta empeoramiento de la disnea y estridor ya que podría necesitar un abordaje quirúrgico de urgencia
• Trombosis de la subclavia : La anticoagulación profiláctica debe estar presente en el inicio del tratamiento del paciente por riesgo elevado de trombosis. Plantearíamos LMWH.
• SVCS implica el tratamiento del cáncer y el alivio de la síntomas obstructivos.
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ALGORITO DE MANEJO SVCS
Protocolo de manejo de Urgencias oncológicas. Hospital del Mar
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• En este caso hay dos opciones de tratamiento:
– Colocación de Stent
Ventajas:– Alivio rápido de síntomas– QT+RT previaInconvenientes:- No permite tratar toda la extensión de la enfermedad
MANEJO EN NUESTRA INSTITUCIÓN
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– Radioterapia descompresiva
Ventajas:-Permite tratamiento etiológico
Incoveniente:-Condicionado a RT previa
• Propondremos la mayor dosis tolerable, teniendo en cuenta la irradiación previa y limitando toxicidad a la médula.
• Dosis única de 8 Gy, DT 20 Gy a 4Gy por fracción en 5 días o incluso 30 Gy a 3 Gy en 10 sesiones.
MANEJO EN NUESTRA INSTITUCIÓN
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GRACIAS POR SU ATENCIÓN