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Manejo da Diarréia no Paciente Crítico
Bibiana Rubin
Especialista em Clínica Terapêutica Nutricional
Mestre em Saúde Coletiva
Nutricionista Clínica CTI/HCPA
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Não há conflitos de interesse.
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Diarréia do Paciente Crítico
A diarréia é uma das complicações
gastrointestinais mais frequente durante a
internação hospitalar, principalmente no
doente crítico.
A ocorrência pode ter importantes
implicações clínicas e econômicas.
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Definição de Diarréia
Aumento do conteúdo de água fecal, com
consequente aumento no número de
evacuações (≥ 3 vezes/24h) líquidas e/ou
semilíquidas ou > 300g (250 ml) nas 24h.
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Fisiopatologia da Diarréia
Pode ser divididas em 4 tipos:
Osmótica;
Exsudativa;
Secretora;
Motora.
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Fisiopatologia da Diarréia
Diarréia osmótica: resulta da presença de
substâncias inabsorvíveis, de alta
osmolaridade, que carreiam grande
quantidade de água para a luz intestinal,
superando a capacidade intestinal de
absorção.
A hipertonicidade das fórmulas enterais
podem induzir diarréia osmótica.
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Fisiopatologia da Diarréia
Diarréia secretora: Como o próprio nome
menciona, há grande secreção de fluidos e
eletrólitos ativamente para a luz intestinal.
Esta secreção aumentada decorre de vários
fatores, entre eles, da ação de toxinas, da
secreção de hormônios ou da lesão das
vilosidades intestinais. Colite
pseudomebranosa (C. difficile).
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Incidência da Diarréia
♦ 2 – 92% - na internação hospitalar em geral.
♦ 2 – 63% - em uso de TNE (Trabal et al., 2008)
♦ 15 – 38% - em pacientes críticos em TNE ( EMTN HAE, 2010).
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.
Antibioticoterapia de amplo espectro.
Colite pseudomembranosa (C. difficile);
Drogas (laxantes, procinéticos, medicações
com sorbitol, magnésio);
Fecaloma (pseudo diarréia);
Hipoalbunemia e Desnutrição;
Desordens do TGI.
Fatores de Risco para Diarréia
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Colite por Clostridium difficile
Bacilo anaeróbico gram-positivo, que prolifera
quando a microflora normal do TGI inferior é
alterada pela antobioticoterapia.
Não é um organismo invasivo, mas produz
toxinas e elabora citocinas que incitam a
inflamação da mucosa intestinal.
Casos graves são acompanhados por lesões
em placas elavadas na superfície mucosa,
chamada de pseudomenbranas.
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Fatores de Risco para Diarréia
Relacionados a dieta
- Hiperosmolaridade da dieta;
- Rápida infusao da dieta;
- Inadequaçao de fibras;
- Contaminação bacteriana.
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Início de diarréia 72 horas após admissão na
UTI, por mais de 2 dias consecutivos.
n= 457 pacientes
Resultados:
Incidência: 29,5 %
Principais fatores: número atimicrobianos e
duração da antibioticoterapia.
- Aumento da mortalidade
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n = 77 pacientes
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n = 48 pacientes em TNE plena, estáveis, com
volume de volume de fezes > 350g/dia
(diarréia).
Resultados:
> 350 g/dia de fezes tiveram um balanço
energético significativamente mais negativo em
comparação aos pacientes com < 350g/dia
(627 kcal/dia) (p = 0,012).
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Recomendações Nutricionais no
Manejo da Diarréia
A estratégia de interrupção ou redução da
dieta enteral em pacientes com diarréia não
deve ser utilizada antes da realização de
um algoritmo que permita identificar os
fatores mais comumente relacionados.
(Knobel, 2005, Projeto Diretrizes AMB CFM, 2011).
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Fluxo de
Diarréia em
Terapia
Nutricional
Enteral
Fonte: EMTN
HOSP Albert
Einsten/10
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Protocolo
UTI/HCPA
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DIARRÉIA: 3 evacuações líquidas
e/ou semiliquidas ou
300g (250ml) nas 24h
Não parar dieta e
checar condições
clínicas do paciente
Antibióticos
Elixires
Cimetidina
Laxativos
Pró-
cinéticos
Desnutrição
grave
colite
tireotoxicos
neoplasia
fecaloma
Fórmula ↑
osmolarid
ade
Diarréia Osmótica
Correção da prescrição
Ou otimização da fórmula
e/ou adequação das fibras
e/ou loperamida/opióide/
racecadotri
Diarréia
secretora/mista
Leucócitos
fecais + ou
coprocultur
a +
ou EDF + Diarréia infecciosa:
tratamento específico
Pré/pró-bióticos
Sem melhora
considerar: investigação
de disabsorção
Dieta semi-elementar
NPT
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Recomendações Nutricionais
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Recomendações Nutricionais
Hiperosmolaridade da dieta:
Recomenda-se o uso de fórmulas dietéticas
isotônicas 300 – 350 mOsm/Kg (ASPEN, 1993).
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Recomendações Nutricionais
Rápida infusão da dieta:
Recomenda-se a infusão de dietas por
bomba, pois previne e minimiza
complicações gastrointestinais associadas à
infusão rápida, como a diarréia.
(Aspen, 1993; Knobel, 2005; Projeto Diretrizes AMB CFM, 2011).
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Recomendações Nutricionais
Fibras:
A presença das fibras são importantes na
manutenção da estrutura e função normal
do intestino, preservando e melhorando a
integridade intestinal.
- Aumento do bolo fecal,
- Maior absorção de água,
- Redução do tempo de trânsito intestinal.
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Recomendações Nutricionais
Pacientes críticos:
Fibras solúveis: Podem ser benéficas
para pacientes críticos ressuscitados,
hemodinamicamente estáveis, que
desenvolvem diarréia (ASPEN, 2006).
Fibras insolúveis: Devem ser evitadas
nos pacientes com risco de isquemia
intestinal e grave dismotilidade (ASPEN, 2006).
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Em TNE, as recomendações de fibras,
probióticos, prebióticos e simbióticos ainda
não claras (2011).
Recomendações Nutricionais
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O uso de fórmulas oligoméricas está indicado
em pacientes com diarréia persistente, após a
exclusão de causas que exijam tratamento
específico (medicações hiperosmolares, Clostridrium difficile) (C).
Recomendação:
Uso de fórmulas oligoméricas quando houver
intolerância a fórmulas poliméricas.
Recomendações Nutricionais
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Recomendações NUTRICIONAIS no
manejo da diarréia em pacientes críticos
♦ Verificar juntamente com equipe
multiprofissional a causa da diarréia;
♦ Verificar composição da fórmula
(osmolaridade, fibras, presença de lactose,
glúten) ;
♦ Verificar a administração da fórmula;
♦ Monitorar o impacto no estado nutricional.