Maneig de la SCA en Insuficiència Renal Crònica ... i INSUFICIENCIA RENAL • Els pacients amb...
Transcript of Maneig de la SCA en Insuficiència Renal Crònica ... i INSUFICIENCIA RENAL • Els pacients amb...
Maneig de la SCA en Insuficiència Renal
Crònica, Fragilitat o Obesitat
Cosme García
Cap Secció Unidad Crítics Cardiovasculars
Hosp. Univ. Germans Trias i Pujol
Sessions Formació Continuada Soc. Catalana Cardiologia
14 Desembre 2015
Maneig de la SCA en Insuf. Renal Crònica,
Fragilitat o Obesitat
SCA en IRC, Fragilitat o Obesitat
• SCA i insuf. Renal:
– Definició insuf. Renal, valoració funció renal
– Nefropatia per contrast, profilaxi...
• SCA i fragilitat
– Definició fragilitat, sd geriàtrics.
– Pronòstic
• SCA i Obesitat: “La paradoxa”
• Consideracions generals: risc-benefici.
• Conclusions
SCA i INSUFICIENCIA RENAL
SCA i INSUFICIENCIA RENAL
• Els pacients amb insuf. renal tenen més risc de
trombosi i hemorràgies.
•La urèmia s’associa a prolongació temps d’hemorràgia
i agregació plaquetària anormal.
•Entre el 35-40% dels ptes amb SCA tenen algun grau
d’insuf. Renal.
1. Freeman. J Am Coll Cardiol 2003;39:1113-9
2. Wattanabit . J Am Soc Nephrol 2008;19:135-40.
3. Washan. Adv Chonic Kidney Dis 2008; 15:370-7.
Registre Diocles
Barrabes et al. Rev Esp Cardiol 2015; 68 (2):98-106
Valoració funció renal
• Glomerular Filtration Rate (GFR)
– Es el volum d’aigua filtrat del plasma per unitat de temps
– Ens dona idea del nombre de nefrones funcionants.
– Normal GFR:
• Homes: 130 mL/min./1.73m2
• Dones: 120 mL/min./1.73m2
– No es pot mesurar directament, per tant utilitzem la creatinina i clearance de creatinina per estimar-lo.
• Creatinine Clearance – Millor forma d’estimar el GFR – GFR = (creatinine clearance) x (area superficie còrporal en m2/1.73)
– Formes per mesurar-ho: • Creatinina en orina de 24-h:
– Creatinine clearance = (Ucr x Uvol)/ plasma Cr • Cockcroft-Gault Equation:
(140 – edat ) x Pes [kg] - CrCl (mL/min) = ————————— x 0.85 si és dona Cr [mg/dL] x 72
– Limitacions: Basat en estudi homes blancs no diabètics….
• Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Equation:
– GFR (mL/min./1.73m2) = 186 X (Crs)-1.154 X (edat)-0.203 X (0.742 si dona) X (1.210 si raça negra)
Valoració funció renal
Classificació Insuficiència Renal
Activació del Codi Infart
Suport V
ital A
vançat
Hospital de referència
Unitat Coronària
Trucada
domiciliària
Unitat
d’Urgències
Hospital
SEM via pública
AP
etc... Assistència
Estabilització
Transport
Alerta i comunicació
Activació Centre
Coordinador
SCA i INSUFICIENCIA RENAL
Predictors de nefropatia per contrast
- Edat
-IAM anterior (DA)
-IC
-Volum contrast
-Anèmia
-Insuf. Renal
Pronòstic Nefropatia per Contrast
SCA i INSUFICIENCIA RENAL
JACC Cardiovasc Interv. 2014; 7 (1):1-9
…..985.737 ptes consecutius amb ICP
Incidència Dany Renal Agut (AKIN)
JACC Cardiovasc Interv. 2014; 7 (1):1-9
Dany Renal Agut segons GFR Basal
JACC Cardiovasc Interv. 2014; 7 (1):1-9
JACC Cardiovasc Interv. 2014; 7 (1):1-9
Dany Renal Agut segons GFR
IAMEST
Fc. Predictors nefropatia per contrast
JACC Cardiovasc Interv. 2014; 7 (1):1-9
Risc Mort, sagnat o IAM segons AKI
JACC Cardiovasc Interv. 2014; 7 (1):1-9
Profilaxi Nefropatia per contrast
Inda-Filho. Plos One 2014. September
SCA i INSUFICIENCIA RENAL
Profilaxi Nefropatia per contrast
NO DIFERÈNCIES EN CAP ESTRATÈGIA
RESPECTE A SERUM FISIOLÒGIC
Antiagregants i Insuf. Renal
Pacients amb Insuficiència Renal
Estudi Fàrmac Control
(Clopidogrel)
TRITON* (Prasugrel)
11% 12%
PLATO (Ticagrelor)
4.1% 4.4%
CURE (Clopidogrel)
¿¿¿ ???
*filtrat glomerular < 60 ml/min
TRITON STUDY: Prasugrel SCA
TICAGRELOR i IRC
Ticagrelor versus clopidogrel in acute coronary syndromes in
relation to renal function: Results from the PLATO trial
James S et al. Circulation. 2010;122:1056-1067
Uso Exclusivo Reactivo de Medical & Regulatory Affairs Dep./ AZSpain
Renal function and outcomes in PLATO: Demographics and procedures
• 18,624 patients with ACS enrolled in PLATO study
– 15,202 patients with serum creatinine levels available at baseline – Median calculated CrCl of 80.3 mL/min – 21% of patients with baseline creatinine measurements had CKD (CrCl <60 mL/min)
• CrCl estimated using the Cockroft-Gault equation
ACS, acute coronary syndromes; CKD, chronic kidney disease; CrCl, creatinine clearance; CV, cardiovascular;
STEMI, non-ST-segment elevation myocardial infarction.
Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057;
James S, et al. Eur Heart J 2010;31:3006–3016.
17.3%
22.0%
Renal function and outcomes in PLATO. Primary composite endpoint
James S, et al. Circulation 2010;122:1056–1067;
Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057.
Days after randomisation
[James 2010:I,J]
Normal renal function
Ticagrelor
Clopidogrel
HR (95% CI) = 0.90(0.79–1.02)
7.9%
8.9%
0 60 120 180 240 300 360
25
20
15
10
5
0
CV
de
ath
, M
I o
r str
oke
(%
)
CKD
Ticagrelor
Clopidogrel
HR (95% CI) = 0.77(0.65–0.90)
p for interaction = 0.13
Primary endpoint benefit with ticagrelor was consistent with the
overall PLATO trial results
No interaction between treatment and renal function (p=0.13)
CI, confidence interval; CrCl, creatinine clearance; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; MI, myocardial infarction.
James S, et al. Circulation 2010;122:1056–1067.
Renal function and outcomes in PLATO Primary composite endpoint by CrCl
Ticagrelor
better
Clopidogrel
better
Risk of CV death, stroke or MI
HR (95% CI)
30
40
50
60
70
80
90
100
CrCl
(mL/min)
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 0.4
Incre
asin
g r
en
al im
pa
irm
en
t
[James 2010:L]
Renal function and outcomes in PLATO All-cause mortality [James 2010:I,J]
CI, confidence interval; CKD, chronic kidney disease; HR, hazard ratio.
James S, et al. Circulation 2010;122:1056–1067;
Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057.
0 60 120 180 240 300 360
All-
ca
use
mo
rta
lity (
%)
20
15
10
5
0
10.0%
14.0%
CKD
Ticagrelor
Clopidogrel
HR (95% CI) = 0.72(0.58–0.89)
Normal renal function
Ticagrelor
Clopidogrel
HR (95% CI) = 0.89(0.73–1.09)
3.6%
3.1%
p for interaction = 0.16
All-cause mortality benefit with ticagrelor was consistent with the
overall PLATO trial results[Wallentin 2009:H]
No interaction between treatment and renal function (p=0.16)[James 2010:J,K]
Days after randomisation
p for interaction = 0.92
Renal function and outcomes in PLATO Major bleeding
15.1%
14.3%
NB: Figure labeled ‘Non-CABG TIMI bleeding’ in manuscript.
CABG, coronary artery bypass graft; CI, confidence interval; CKD, chronic kidney disease HR, hazard ratio; TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction.
James S, et al. Circulation 2010;122:1056–1067.
Days after randomisation
0 60 120 180 240 300 360
Ma
jor
ble
ed
ing
(%
)
25
20
15
10
5
0
CKD
Ticagrelor
Clopidogrel
HR (95% CI) = 1.07(0.88–1.30)
Normal renal function
Ticagrelor
Clopidogrel
HR (95% CI) = 1.08(0.96–1.22)
9.8%
10.6%
[James 2010:M,N]
Bleeding occurred with similar frequency
in the ticagrelor and clopidogrel groups[James 2010:J]
Ticagrelor i Insuf. Renal Crònica
-Manté el benefici respecte a pacients
sense insuf. Renal (més marcat).
-Ticagrelor pot incrementar els valors de
Creatinina
-No recomanat en ptes en diàlisi
SCASEST i malaltia renal. ESC 2015
SCASEST Guidelines ESC 2015
Guidelines Revascularització ESC 2014
Prevenció nefropatia contrast
FRAGILITAT... ¿Ancians?
LA SUPERABUELA
Estratificació de risc a l’ancià
• Las variables vinculades l’ envelliment (comorbiditats, fragilitat, estat funcional i cognitiu) podrien tenir un paper a l’ estratificació de risc a l’ancià.
• Rarament avaluades a la SCA a la pràctica clínica habitual
Síndromes geriàtriques
• Condicions de naturalesa multifactorial freqüents a l’ ancià
• Deteriorament cognitiu
• Discapacitat
• Fragilitat
• Símptomes depressius
• Deteriorament a nivell de diversos sistemes que fan al pacient vulnerable davant canvis situacionals
Síndromes geriàtriques i pronòstic
Sánchez E, Vidán MT, Serra JA, Fernández-Avilés F, Bueno H. Prevalence of geriatric syndromes and impact on clinical and
functional outcomes in older patients with acute cardiac diseases. Heart. 2011;97:1602-6.
Fragilitat
• Síndrome caracteritzada per vulnerabilitat, reducció a la reserva fisiològica i potencial deteriorament a nivell de diferents sistemes
• Diferenciació entre edat cronològica i estat biològic.
Fragilitat
• Definició clínica: lentitud, debilitat, escassa activitat física, fatiga i pèrdua de pes
• Es solapa amb
– Comorbiditat
– Depressió
– Limitació qualitat de vida
– Deteriorament cognitiu
– Dependència funcional
Prevalença fragilitat
• 10-15% en > 65 anys
• Augmenta amb l’edat, en dones i en pacients institucionalitzats
• Prevalença es triplica en ancians amb cardiopatia (25-30%)
Singh M, Rihal CS, Lennon RJ et al. Influence of frailty and health status on outcomes in patients with coronary
disease undergoing percutaneous revascularization. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4:496-502.
Sánchez E, Vidán MT, Serra JA, Fernández-Avilés F, Bueno H. Prevalence of geriatric syndromes and impact on clinical
and functional outcomes in older patients with acute cardiac diseases. Heart. 2011;97:1602-6.
Prevalença Sd. Geriàtriques
Escales de fragilitat. FRAIL
Escales de fragilitat. Fried
Singh M, Stewart R, White H. Importance of frailty in patients with cardiovascular disease.
Eur Heart J 2014; 35:1726–1731.
Escales de fragilitat
Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the
Edmonton Frail Scale. Age Ageing 2006;35: 526-9.
Fragilitat i maneig clínic
• Menor utilització de tractaments recomanats i estratègia invasiva en pacients fràgils
• El diferent maneig es basa en percepcions subjectives de fragilitat i expectativa vital limitada, no sempre exactes.
Ekerstad N, Frailty ….NSTEMI. Circulation. 2011;124:2397-404.
Fragilitat (velocitat marxa) i pronòstic
Matsuzawa Y, Konishi M, Akiyama E, et al. Association between gait speed as a measure of frailty
and risk of cardiovascular events after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1964-72.
Sd Geriàtrics: Fragilitat i pronòstic SCA
Sanchis J, Bonanad C, Ruiz V et al. Frailty and other geriatric conditions for risk
stratification of older patients with acute coronary syndrome. Am Heart J 2014; 168:784-791
Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH et al; TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel inpatients with
acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357:2001-15.
TRITON. Anàlisi Subgrups
Husted S. PLATO study group. Ticagrelor versus clopidogrel in elderly patients with acute
coronary syndromes. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:680-8.
Subestudi Plato: Elderly patients.
Roe MT, et al. Elderly patients with acute coronary syndromes managed without revascularization: insights
into the safety of long-term dual antiplatelet therapy with reduced-dose prasugrel versus standard-dose
clopidogrel. Circulation. 2013 ;128:823-33.
Trilogy Study en Ancians
Ariza-Solé A, Formiga F, Vidán MT, Bueno H, Curós A, Aboal J, Llibre C, Rueda F, Bernal E, Cequier A. Clin Cardiol 2013;36:565-9.
Variables vinculades a l’envelliment
• Registre prospectiu multicèntric d’ estat funcional, comorbiditat, fragilitat i qualitat de vida.
• Registre de característiques clíniques basals, dades ECG, ecocardiogràfics i angiogràfics, maneig clínic i evolució intrahospitàlaria.
• Objetiu principal: Mortalitat global i les causes a l’any.
• Objetius secundaris: Deteriorament funcional i qualitat de vida a 3 mesos i a l’ any.
Estudi IFFANIAM
SCASEST. Elderly patients. ESC 2015
SCA i Obesitat
SCA i Obesitat. Definició
• Baix pes: IMC <18.5
• Normopes: IMC: 18.5-24.9
• Sobrepes: IMC: 25 - 29.9
• Obesitat: IMC > 30
– Obesitat tipus I: 30 - 34.9
– Obesitat Tipus II: 35 - 39.9
– Obesitat Mòrbida: >40
Dietz W H, et al. NEJM. 1999; 341:427.
IMC i Risc Cardiovascular
Estudi DARIOS
Grau M. Rev Esp Cardiol. 2011; 64(4):295-304
Estudi DARIOS. IMC i Obesitat
Grau M. Rev Esp Cardiol. 2011; 64(4):295-304
Registre Diocles
Barrabes et al. Rev Esp Cardiol 2015; 68 (2):98-106
Obesitat i Mortalitat en C. isquèmica.
La Paradoxa
Romero Corral A, Lancet 2006; 368:666-678
Circ Cardiovasc Qual Outcomes
Volume 7(1):102-109
January 21, 2014
SCA i Obesitat
Registre CRUSADE: 35.500 ptes de >65 anys amb IAMSEST
Emily C. O’Brien et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7:102-109
Mortalitat segons BMI
Emily C. O’Brien et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7:102-109
BMI i pronòstic a l’alta
Akin et al. BMC Cardiovascular Disorders 2015 15:67
Akin et al. BMC Cardiovascular Disorders 2015 15:67
Pronòstic Intrahospitalari i
1 any post-PCI
Akin et al. BMC Cardiovascular Disorders 2015 15:67
Pronòstic a 1 any post-PCI
Tractaments i Procediments
American Journal of Cardiology
Volume 100, Issue 9, Pages 1331-1335
(November 2007) DOI: 10.1016/j.amjcard.2007.06.019
….130.000 ingressos per malaltia coronària a 409 hospitals USA
Figure 1
American Journal of Cardiology 2007 100, 1331-1335DOI: (10.1016/j.amjcard.2007.06.019)
Tractaments i procediments/ BMI
Figure 3
American Journal of Cardiology 2007 100, 1331-1335DOI: (10.1016/j.amjcard.2007.06.019)
Mortalitat segons BMI
Vascular Complication Rate Based Upon BMI
Cox N, et al. Am J Card. 2004; 94:1174.
Vascular Complications by Obesity Group
Cox N, et al. Am J Card. 2004; 94:1174.
-Tractament mèdic seguint criteris
generals guies.
-Tractament antitrombòtic ajustat a pes
(anticoagulants).
- Menor risc dels procediments invasius
SCA i Obesitat
SCA en poblacions
especials: IRC, fragilitat i
obesitat
Consideracions generals
Risc isquèmic Risc hemorràgic
Ferreiro JL et al. Thromb Haemost 2010;103:1128-35.
Equilibri risc Isquèmic i Hemorràgic
SCASEST Guidelines ESC 2015.
Risk Estratification
Estreta relació lineal entre les escales de risc isquèmic i hemorràgic
-GRACE
-CBRS (coeficiente B 1,36, p <0,001)
-Mehran ( coeficiente B 2,71, p 0,0001)
-ACTION (coeficiente B 2,86, p <0,001)
-TIMI
-CBRS (coeficiente B 0,038, p <0,001)
-Mehran (coeficiente B 0,070, p <0,001)
-ACTION (coeficiente B 0,077, p <0.001)
Relació risc isquèmic / hemorràgic
Ariza et al. Int J Cardiol 2014;171:448-50
SCASEST. Elderly patients. ESC 2015
Conclusions
El Maneig de la SCA en poblacions especials: IRC,
fragilitat o obesitat
Requereix individualització “Tailored management”
Escales de risc: Valoració risc isquèmic i
hemorràgic.
Insuf. Renal: Prevenció nefropatia per contrast.
Dosificació ajustada antitrombòtics
Valoració de la fragilitat i sd geriàtriques
Obesitat. Elevada prevalença. Paradoxa obesitat
….Moltes gràcies per l’atenció
SCA i Poblacions Especials