Manajemen Awal Stroke Iskemik Akut 1 T publikasi, "Pedoman Pengelolaan Awal Pasien Stroke Iskemik Akut, "dari Amerika Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA) adalah gambaran dari bukti saat ini dan manajemen rec- Recommendation untuk evaluasi dan pengobatan orang dewasa dengan stroke iskemik akut. Khalayak yang dimaksudkan adalah prehos- penyedia layanan pital, dokter, bersekutu profesional kesehatan, dan administrator rumah sakit bertanggung jawab untuk perawatan akut pasien stroke iskemik dalam 48 jam pertama dari stroke onset. Pedoman ini menggantikan 2007 pedoman sebelumnya dan 2009 update pada jendela waktu diperpanjang untuk admin- istration agen fibrinolitik. Pedoman ini mengambil peningkatan relevansi sebagai global beban stroke terus meningkat, namun dampak fokus perhatian kami pada stroke mendorong. Pada tahun 2008, setelah tahun menjadi penyebab ketiga kematian di Amerika Serikat, stroke turun ke posisi keempat. Pada bagian, ini mungkin mencerminkan Hasil dari komitmen yang dibuat oleh AHA / ASA lebih dari satu dekade yang lalu untuk mengurangi stroke, penyakit jantung koroner, dan kardio- risiko vaskular sebesar 25% pada tahun 2010. Alasan SUC-the cess yang multifaktorial dan termasuk peningkatan pencegahan dan peningkatan pelayanan dalam jam-jam pertama stroke akut. Untuk melanjutkan tren ini mendorong, masyarakat dan kesehatan profesi- als harus tetap waspada dan berkomitmen untuk meningkatkan keseluruhan perawatan stroke. Dokumen ini membahas peluang optimal Stroke peduli pada fase akut stroke iskemik akut. Tujuan dari pedoman ini adalah untuk lebih mengurangi morbid- ity dan kematian terkait dengan stroke. Pedoman sup- pelabuhan konsep menyeluruh dari sistem stroke perawatan dan aspek detail dari perawatan stroke dari pengakuan pasien, emer- layanan medis darurat (EMS) aktivasi, transportasi, dan tri- usia, melalui jam awal di departemen darurat dan Unit stroke. Pedoman ini secara khusus berhubungan dengan diagnosis akut, stabilisasi, dan medis dan bedah memperlakukan- KASIH stroke iskemik akut, serta rawat inap awal manajemen, pencegahan sekunder, dan komplikasi man- manajemen. Selama beberapa tahun terakhir, beberapa pedoman baru, pernyataan kebijakan, dan rekomendasi pada pelaksanaan strategi untuk EMS dalam sistem perawatan stroke, pencitraan dalam stroke iskemik akut, manajemen stroke pada bayi dan anak-anak, menyusui dan perawatan interdisipliner pada stroke akut, pencegahan primer stroke iskemik, stroke sistem perawatan, dan pengelolaan transient ischemic attack (TIA) yang terkait dengan stroke iskemik akut telah diterbitkan oleh AHA / ASA. Untuk meminimalkan redundansi, pembaca akan dirujuk ke ini publikasi dimana tepat. Dewan Stroke dari AHA / ASA menugaskan penulis berkumpul, mewakili bidang kardiologi, AHA Pedoman / ASA Pedoman Pengelolaan Dini Pasien Dengan Akut Stroke Iskemik: Ringkasan Eksekutif Sebuah Pedoman untuk Kesehatan Profesional Dari American Heart Association / American Stroke Association The American Academy of Neurology menegaskan nilai pedoman ini sebagai alat pendidikan untuk ahli saraf. Didukung oleh American Association of Neurological Surgeons dan Kongres Ahli Bedah Neurologi Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA, Ketua; Jeffrey L. Saver, MD, FAHA, Wakil Ketua; Harold P. Adams, Jr, MD, FAHA, Askiel Bruno, MD, MS, JJ (Buddy) Connors, MD; Bart M. Demaerschalk, MD, MSc, Pooja Khatri, MD, MSc, FAHA; Paul W. McMullan, Jr, MD, FAHA, Adnan Qureshi I., MD, FAHA; Kenneth Rosenfield, MD, FAHA, Phillip A. Scott, MD, FAHA; Debbie R. Summers, RN, MSN, FAHA, David Z. Wang, DO, FAHA, Max Wintermark, MD; Howard Yonas, MD, atas nama Dewan Stroke American Heart Association, Dewan Keperawatan Kardiovaskular, Dewan Peripheral Vascular Disease, dan Dewan Kardiologi Klinis Versi teks lengkap tersedia online di: http://stroke.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/STR.0b013e318284056a . The American Heart Association meminta agar versi teks lengkap dari dokumen ini digunakan bila dikutip: Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW Jr, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Wintermark M, Yonas H; atas nama Dewan Stroke American Heart Association, Dewan Keperawatan Kardiovaskular, Dewan Peripheral Vascular Disease, dan Dewan on Clinical Cardiology. Pedoman untuk pengelolaan dini pasien dengan stroke iskemik akut: pedoman bagi para profesional kesehatan dari American Heart Association / American Stroke Association. Stroke. 2013; 44: - . Stroke tersedia di http://stroke.ahajournals.org 2013 American Heart Association, Inc Stroke tersedia di http://stroke.ahajournals.org

Page 2

2 Tak Maret 2013 pengobatan darurat, bedah saraf, perawat, radiologi, Rehabil- itation, perawatan neurocritical, bedah saraf endovascular radiol- ogy, dan neurologi pembuluh darah, dari beberapa dewan AHA / ASA untuk benar-benar merevisi dan memperbarui pedoman untuk pengelolaan ment stroke iskemik akut. Karena luasnya cakupan dari pedoman, anggota masing-masing panel ditugaskan sebagai penulis primer dan sekunder untuk masing-masing bagian, maka panel menilai pedoman lengkap. Jika panel menyimpulkan Data yang mendukung atau tidak mendukung penggunaan tertentu antar- Konvensi, rekomendasi yang tepat dibuat. Dalam beberapa contoh, bukti pendukung berdasarkan penelitian uji klinis tidak tersedia untuk intervensi tertentu, tetapi panel memiliki membuat rekomendasi tertentu atas dasar pathophysi- penalaran ological dan pengalaman praktek ahli. Singkatnya, dalam menulis panduan ini, panel menerapkan dijelaskan baik aturan bukti dan perumusan kekuatan rekomendasi yang dations digunakan oleh panel lain dari AHA / ASA. Dokumen pedoman ini merupakan bukti yang luar biasa komitmen AHA / ASA relawan ahli dan peninjau menghasilkan dokumen kontemporer yang merangkum skr-the menyewa negara ilmu mengenai perawatan stroke akut. Ketaatan pedoman ini tentu akan memberikan kontribusi pada penurunan morbiditas dan mortalitas pasien dengan stroke akut. Rekomendasi Manajemen Stroke pra-rumah sakit 1. Untuk meningkatkan baik jumlah pasien yang dirawat dan kualitas pelayanan, program pendidikan Stroke untuk dokter, petugas rumah sakit, dan EMS orang- nel direkomendasikan (Kelas I, Tingkat Bukti B). (Tidak berubah dari pedoman sebelumnya) 2. Aktivasi sistem 911 oleh pasien atau mem-lain gota masyarakat sangat dianjurkan (Kelas I; Tingkat Bukti B). 911 Dispatcher harus membuat stroke pengiriman prioritas, dan waktu transportasi harus diminimalkan. (Tidak berubah dari pedoman sebelumnya) 3. Penyedia perawatan pra-rumah sakit harus menggunakan langkah pra-rumah sakit alat penilaian, seperti Los Angeles Prehospital Stroke Screen atau Cincinnati Prehospital Skala Stroke (Kelas I, Tingkat Bukti B). (Tidak berubah dari pedoman sebelumnya) 4. Personil EMS harus mulai manajemen awal stroke di lapangan, seperti yang diuraikan dalam Tabel 4 di penuh teks pedoman (Kelas I, Tingkat Bukti B). Pengembangan protokol stroke digunakan oleh EMS personil sangat didorong. (Tidak berubah dari pedoman sebelumnya) 5. Pasien harus diangkut dengan cepat ke terdekat pusat stroke tersedia bersertifikat primer atau komprehensif- pusat stroke komprehensif atau, jika tidak ada pusat-pusat seperti itu ada, yang paling lembaga yang tepat yang menyediakan darurat stroke peduli seperti yang dijelaskan dalam laporan (Kelas I; Tingkat Bukti A). Dalam beberapa kasus, ini mungkin melibatkan udara transportasi medis dan memotong rumah sakit. (Revisi dari pedoman sebelumnya) 6. Personil EMS harus memberikan notifikasi pra-rumah sakit ke rumah sakit menerima bahwa pasien stroke yang potensial adalah perjalanan sehingga sumber daya yang tepat rumah sakit dapat dimobilisasi sebelum kedatangan pasien (Kelas I; Tingkat Bukti B). (Revisi dari pedoman sebelumnya) Penunjukan Pusat Stroke dan Perawatan Stroke Kualitas Proses Perbaikan 1. Penciptaan pusat-pusat stroke primer direkomendasikan (Kelas I, Tingkat Bukti B). Organisasi tersebut sumber daya akan tergantung pada sumber daya lokal. Stroke sys- desain tem rumah sakit stroke akut siap regional dan pusat stroke primer yang menyediakan perawatan darurat dan yang berkaitan erat dengan stroke yang komprehensif pusat, yang menyediakan perawatan yang lebih luas, telah dipertimbangkan oleh- banding erable. (Tidak berubah dari pedoman sebelumnya) 2. Sertifikasi pusat-pusat stroke oleh eksternalitas independen tubuh nal, seperti Komisi Bersama atau kesehatan negara departemen, dianjurkan (Kelas I, Tingkat Bukti B). Pusat medis tambahan harus mencari sertifikasi-seperti kation. (Revisi dari pedoman sebelumnya) 3. Lembaga-lembaga kesehatan harus mengatur multidisci- peningkatan kualitas Komite pendisiplinan untuk meninjau dan tolok ukur kualitas perawatan stroke memantau, indikator, praktik berbasis bukti, dan hasil (Kelas I; Tingkat Bukti B). Pembentukan proses klinis tim perbaikan dan pembentukan perawatan stroke data bank sangat membantu untuk kualitas seperti jaminan perawatan. Penyimpanan data dapat digunakan untuk mengidentifikasi kesenjangan atau perbedaan dalam perawatan stroke yang berkualitas. Setelah kesenjangan memiliki telah diidentifikasi, intervensi tertentu dapat dimulai untuk mengatasi kesenjangan ini atau kesenjangan. (Rekomendasi baru) 4. Untuk pasien yang dicurigai stroke, EMS harus melewati rumah sakit yang tidak memiliki sumber daya untuk mengobati stroke dan pergi ke fasilitas terdekat yang paling mampu mengobati akut stroke (Kelas I, Tingkat Bukti B). (Tidak berubah dari pedoman sebelumnya) 5. Untuk situs tanpa penafsiran pencitraan in-house exper- tise, sistem teleradiology disetujui oleh Food and Drug Administration (atau organisasi setara) yang direkomendasikan untuk review tepat waktu otak dihitung tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) scan pada pasien yang dicurigai stroke akut (Kelas I, Tingkat Bukti B). (Rekomendasi baru) 6. Ketika diimplementasikan dalam jaringan telestroke, tele- sistem radiologi disetujui oleh Food and Drug Administrasi (atau organisasi setara) yang berguna dalam mendukung interpretasi pencitraan yang cepat pada waktunya untuk Fibri- pengambilan keputusan nolysis (Kelas I, Tingkat Bukti B). (Rekomendasi baru) 7. Pengembangan pusat-pusat stroke yang komprehensif rec- dasikan (Kelas I, Tingkat Bukti C). (Tidak berubah dari pedoman sebelumnya) 8. Pelaksanaan konsultasi telestroke dalam hubungannya dengan pendidikan stroke dan pelatihan untuk kesehatan provid- ers dapat berguna dalam meningkatkan penggunaan intravena rekombinan jaringan-type plasminogen activator (rtPA) pada rumah sakit masyarakat tanpa akses yang memadai onsite keahlian stroke (Kelas IIa, Tingkat Bukti B). (New rekomendasi) 9. Penciptaan rumah sakit stroke siap akut dapat digunakan- ful (Kelas IIa, Tingkat Bukti C). Seperti primer pusat-pusat stroke, organisasi sumber daya tersebut akan

Page 3

Jauch et al Manajemen Awal Stroke Iskemik Akut 3 tergantung pada sumber daya lokal. Desain sistem stroke rumah sakit stroke akut siap regional dan stroke primer pusat yang menyediakan perawatan darurat dan yang erat terkait dengan pusat stroke yang komprehensif, yang menyediakan perawatan yang lebih luas, memiliki daya tarik yang cukup besar. (Rekomendasi baru) Evaluasi Darurat dan Diagnosis Akut Stroke Iskemik 1. Sebuah protokol yang diselenggarakan untuk evaluasi darurat pasien yang dicurigai stroke dianjurkan (Kelas I; Tingkat Bukti B). Tujuannya adalah untuk menyelesaikan evalu- asi dan untuk memulai terapi fibrinolitik dalam waktu 60 menit- utes kedatangan pasien di bagian gawat darurat. Penunjukan tim stroke akut yang meliputi phy- sicians, perawat, dan pegawai laboratorium / radiologi adalah didorong. Pasien dengan stroke harus hati-hati penilaian klinis, termasuk pemeriksaan neurologis. (Tidak berubah dari pedoman sebelumnya) 2. Penggunaan skala penilaian stroke, sebaiknya Nasional Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), adalah rekomendasi- diperbaiki (Kelas I, Tingkat Bukti B). (Tidak berubah dari pedoman sebelumnya) 3. Sejumlah terbatas hematologi, koagulasi, dan tes biokimia yang dianjurkan selama awal evaluasi darurat, dan hanya penilaian darah glukosa harus mendahului inisiasi intravena rtPA (Tabel 8 dalam teks lengkap dari panduan ini) (Kelas I; Tingkat Bukti B). (Revisi dari pedoman sebelumnya) 4. Penilaian elektrokardiogram awal dianjurkan pada pasien dengan stroke iskemik akut tetapi tidak harus menunda inisiasi intravena rtPA (Kelas I; Tingkat Bukti B). (Revisi dari sebelumnya pedoman) 5. Penilaian troponin awal dianjurkan dalam pasien dengan stroke iskemik akut tetapi harus tidak menunda inisiasi intravena rtPA (Kelas I; Tingkat Bukti C). (Revisi dari pedoman sebelumnya) 6. Kegunaan radiografi dada di hiperakut yang pengaturan stroke pada tidak adanya bukti pulmo-akut nary, penyakit pembuluh darah jantung, atau paru-paru masih belum jelas. Jika diperoleh, mereka seharusnya tidak perlu menunda admin- istration fibrinolisis (Kelas IIb, Tingkat Bukti B). (Revisi dari pedoman sebelumnya) Diagnosis awal: Otak dan Vascular Pencitraan Untuk pasien dengan gejala iskemik serebral akut yang memiliki belum terselesaikan: 1. Pencitraan darurat otak dianjurkan sebelum memulai terapi spesifik untuk mengobati iskemik akut stroke (Kelas I, Tingkat Bukti A). Dalam kebanyakan kasus, non-kontras ditingkatkan CT akan memberikan yang diperlukan informasi untuk membuat keputusan tentang darurat man- manajemen. (Tidak berubah dari pedoman sebelumnya) 2. Entah non kontras ditingkatkan-CT atau MRI adalah rekomendasi- diperbaiki sebelum pemberian rtPA intravena untuk termasuk perdarahan intraserebral (absolut contrain- dication) dan untuk menentukan apakah CT hypodensity atau MRI hyperintensity iskemia hadir (Kelas I; Tingkat Bukti A). (Revisi 2009 dari pencitraan Pernyataan ilmiah) 3. Terapi fibrinolitik intravena dianjurkan dalam pengaturan perubahan iskemik awal (selain frank hypodensity) pada CT, terlepas dari sejauh mana mereka (Kelas I; Tingkat Bukti A). (Revisi 2009 dari pencitraan Pernyataan ilmiah) 4. Sebuah studi vaskular noninvasif intrakranial adalah sangat rec- dasikan selama evaluasi pencitraan awal pasien stroke akut jika salah fibrinolisis intra-arteri atau thrombectomy mekanik dimaksud untuk mengelola- ment tetapi tidak harus menunda intravena rtPA jika diindikasikan (Kelas I, Tingkat Bukti A). (Revisi dari 2009 pencitraan pernyataan ilmiah) 5. Dalam calon fibrinolisis intravena, pencitraan otak Penelitian harus ditafsirkan dalam waktu 45 menit dari pasien tiba di departemen darurat oleh dokter dengan keahlian dalam membaca CT dan MRI studi otak parenkim (Kelas I, Tingkat Bukti C). (Revisi dari pedoman sebelumnya) 6. CT perfusi dan MRI perfusi dan difusi imag- ing, termasuk langkah-langkah inti infark dan penumbra, dapat dipertimbangkan untuk pemilihan pasien untuk akut terapi reperfusi luar jendela waktu untuk intra- fibrinolisis vena. Teknik ini memberikan tambahan informasi yang dapat meningkatkan diagnosis, mekanisme, dan tingkat keparahan stroke iskemik dan memungkinkan lebih banyak informasi pengambilan keputusan klinis (Kelas IIb, Tingkat Bukti B). (Revisi 2009 dari pencitraan pernyataan ilmiah) 7. Hypodensity Frank non-kontras ditingkatkan CT mungkin meningkatkan risiko perdarahan dengan fibrinolisis dan harus dipertimbangkan dalam keputusan pengobatan. Jika frank hypodensity melibatkan lebih dari sepertiga dari pertengahan- wilayah arteri serebral dle, pengobatan rtPA intravena harus dipotong (Kelas III; Tingkat Bukti A). (Revisi 2009 dari pencitraan pernyataan ilmiah) Untuk pasien dengan gejala iskemik serebral yang memiliki diselesaikan: 1. Pencitraan noninvasif pembuluh serviks harus dilakukan secara rutin sebagai bagian dari evaluasi pasien dengan dugaan TIA (Kelas I, Tingkat Bukti A). (Tidak berubah dari tahun 2009 TIA pernyataan ilmiah) 2. Noninvasif pencitraan melalui CT angiography atau angiografi resonansi magnetik dari vaskular intrakranial lature dianjurkan untuk mengecualikan kehadiran proxi- stenosis intrakranial mal dan / atau oklusi (Kelas I; Tingkat Bukti A) dan harus diperoleh ketika pengetahuan Penyakit steno-oklusif intrakranial akan mengubah manajemen. Diagnosis Handal kehadiran dan tingkat intrakranial- stenosis nial membutuhkan kinerja kateter angiog- raphy untuk mengkonfirmasi kelainan terdeteksi dengan noninvasif pengujian. (Revisi dari 2009 TIA pernyataan ilmiah) 3. Pasien dengan transient ischemic neurologis gejala- tom harus menjalani evaluasi neuroimaging dalam 24 jam onset gejala atau sesegera mungkin dalam pasien dengan presentasi tertunda. MRI, termasuk pencitraan difusi-tertimbang, adalah diag-otak disukai nostic modalitas pencitraan. Jika MRI tidak tersedia, kepala CT harus dilakukan (Kelas I, Tingkat Bukti B). (Tidak berubah dari tahun 2009 TIA pernyataan ilmiah)

Page 4

4 Tak Maret 2013 General Perawatan dan Pengobatan Akut Suportif Komplikasi 1. Pemantauan jantung dianjurkan untuk layar untuk fibrilasi atrium dan lainnya berpotensi serius aritmia jantung yang akan mengharuskan darurat intervensi jantung. Monitoring jantung harus dilakukan untuk setidaknya 24 jam pertama (Kelas I; Tingkat Bukti B). (Revisi dari pedoman sebelumnya) 2. Pasien yang memiliki tekanan darah tinggi dan lain- bijaksana memenuhi syarat untuk pengobatan dengan intravena rtPA harus telah tekanan darah mereka dengan hati-hati menurunkan (Tabel 9 di teks lengkap dari panduan ini) sehingga darah sistolik mereka tekanan 38 C) harus diidentifikasi dan diobati, dan obat antipiretik harus diberikan pada suhu yang lebih rendah di hiper- pasien termal dengan stroke (Kelas I, Tingkat Bukti C). (Tidak berubah dari pedoman sebelumnya) 6. Sampai data lain menjadi tersedia, konsensus ada bahwa tekanan darah dijelaskan sebelumnya recom- rekomendasI harus diikuti pada pasien yang menjalani intervensi akut lain untuk recanalize pembuluh tersumbat, termasuk fibrinolisis intra-arteri (Kelas I; Tingkat Bukti C). (Tidak berubah dari pedoman sebelumnya) 7. Pada pasien dengan tekanan darah nyata meningkat yang tidak menerima fibrinolisis, tujuan yang masuk akal adalah untuk menurunkan tekanan darah sebesar 15% selama 24 jam pertama setelah onset stroke. Tingkat tekanan darah yang akan mandat pengobatan tersebut tidak diketahui, tetapi con- sensus ada bahwa obat harus dipotong kecuali tekanan darah sistolik adalah> 220 mmHg atau dia- tekanan darah stolic adalah> 120 mmHg (Kelas I; Tingkat Bukti C). (Revisi dari pedoman sebelumnya) 8. Hipovolemia harus diperbaiki dengan intravena atau- mal saline, dan jantung aritmia yang mungkin pengurangan- ing curah jantung harus diperbaiki (Kelas I; Tingkat Bukti C). (Revisi dari pedoman sebelumnya) 9. Hipoglikemia (glukosa darah 80 tahun, mereka yang memakai antikoagulan oral terlepas dari rasio normalisasi internasional, orang-orang dengan dasar NIHSS skor> 25, orang-orang dengan bukti pencitraan cedera iskemik yang melibatkan lebih dari sepertiga dari wilayah arteri serebri, atau orang-orang dengan sejarah kedua stroke dan diabetes mellitus. (Revisi dari 2009 IV rtPA Science Advisory) 4. Intravenous rtPA wajar pada pasien yang darahnya tekanan dapat diturunkan dengan aman (di bawah 185/110 mmHg) dengan agen antihipertensi, dengan physi- cian menilai stabilitas tekanan darah sebelum mulai rtPA intravena (Kelas I, Tingkat Bukti B). (Tidak berubah dari pedoman sebelumnya) 5. Pada pasien yang menjalani terapi fibrinolitik, dokter harus menyadari dan siap untuk emergently mengobati potensi efek samping, termasuk komplikasi perdarahan dan angioedema yang dapat menyebabkan jalan nafas parsial obstruksi tion (Kelas I, Tingkat Bukti B). (Revisi dari pedoman sebelumnya) 6. Intravenous rtPA wajar pada pasien dengan kejang pada saat onset stroke jika bukti menunjukkan bahwa gangguan residual sekunder untuk stroke dan bukan Fenomena postictal (Kelas IIa, Tingkat Bukti C). (Tidak berubah dari pedoman sebelumnya) 7. Efektivitas sonothrombolysis untuk pengobatan pasien dengan stroke akut tidak mapan (Kelas IIb, Tingkat Bukti B). (Rekomendasi baru) 8. Kegunaan intravena tenecteplase, reteplase, desmoteplase, urokinase, atau agen fibrinolitik lainnya dan intravena administrasi tion ancrod atau agen defibrinogenating lain tidak mapan, dan mereka hanya boleh digunakan dalam pengaturan percobaan klinis (Kelas IIb, Tingkat Bukti B). (Revisi dari pedoman sebelumnya) 9. Untuk pasien yang dapat diobati dalam jangka waktu 3 4,5 jam setelah stroke tetapi 1 atau lebih dari fol- kriteria eksklusi melenguh: (1) pasien> 80 tahun, (2) mereka yang memakai antikoagulan oral, bahkan dengan internasional rasio normalisasi 1,7, (3) orang-orang dengan NIHSS awal skor> 25, atau (4) mereka yang memiliki riwayat stroke dan diabetes mellitus, efektivitas intravena memperlakukan- ment dengan rtPA tidak mapan, (Kelas IIb, Tingkat Bukti C), dan membutuhkan penelitian lebih lanjut. 10. Penggunaan fibrinolisis intravena pada pasien dengan kondisi- tions defisit stroke ringan, cepat stroke yang meningkatkan gejala, operasi besar dalam 3 bulan sebelumnya, dan infark miokard dapat dipertimbangkan, dan peningkatan risiko potensial harus dipertimbangkan terhadap manfaat yang diharapkan (Kelas IIb, Tingkat Bukti C). Keadaan ini memerlukan studi lebih lanjut. (New rekomendasi) 11. Pemberian intravena streptokinase untuk pengobatan stroke tidak dianjurkan (Kelas III; Tingkat Bukti A). (Revisi dari pedoman sebelumnya) 12. Penggunaan intravena rtPA pada pasien yang memakai langsung trombin inhibitor atau penghambat faktor Xa langsung mungkin berbahaya dan tidak dianjurkan kecuali sensitif labora- tes tory seperti diaktifkan waktu tromboplastin parsial, rasio normalisasi internasional, jumlah trombosit, dan ecarin waktu pembekuan, waktu trombin, atau sesuai langsung faktor- tor Xa tes aktivitas normal, atau pasien belum menerima dosis agen ini untuk> 2 hari (dengan asumsi yang normal fungsi metabolisme ginjal). Similar mempertimbangkan- asi harus diberikan kepada pasien yang dipertimbangkan untuk intra-arteri rtPA (Kelas III; Tingkat Bukti C). (New rekomendasi) Studi lebih lanjut diperlukan. Intervensi Endovascular 1. Pasien yang memenuhi syarat untuk intravena rtPA harus menerima intravena rtPA bahkan jika perawatan intra-arterial sedang dipertimbangkan (Kelas I, Tingkat Bukti A). (Tidak berubah dari pedoman sebelumnya) 2. Fibrinolisis intra-arteri yang bermanfaat untuk pengobatan pasien yang dipilih secara hati-hati dengan stroke iskemik utama dari