Management van niercomplicaties bij diabetes en/of hypertensie

Het Haagsenieren protocol

Margriet Asselman, diabetesverpleegkundige

Thijs Backus, huisarts

programma

13:30 welkom en entreetoets13:40 presentatie protocol15:00 pauze15:15 casussen in kleine groepjes15:45 plenaire bespreking casussen16:15 bespreken entreetoets16:30 einde

De nieren

het nefron

Nefron, schematisch

Bij ouderen worden alle lichaamsfuncties geleidelijk minder:

• hartfunctie• longfunctie• spierfunctie• … ook de nierfunctie

(ongeveer 0,4 ml/min minder elk jaar)

Waarom is het zo belangrijk de nieren in de gaten te

houden?

Het verloop van diabetische nefropathie

Overleving van diabetische nefropathie

Dialyse: 2-3 x per week, 4 uur in zh

Overleving bij DM type 2 en dialyse

Nierinsufficientie en proteinurie zijn bij diabetes alarmsymptomen !

Vroegtijdige detectie en behandeling kan veel ellende voorkómen

Bepalen van de nierfunctie Bepalen van eiwit (albumine) in urine

nefropathie

Behandeling van hoge bloeddruk vertraagt progressie van nefropathie

The effect of ACE-inhibition to patients with type 1 DM with overt proteinuria and a plasma creatinine 132 mol/l. The likelihood of a doubling of the plasma creatinine (Pcr) was reduced more than 50 % in the Captopril groupLewis EJ, NEJM 329(11) 1456-1462

De nierfunctie

Kreatinine

een goede maat voor de nierfunctie?

Beiden: serum-kreatinine = 80 µmol/l

Wie heeft de beste nierfunctie?

Anders gesteld: stel dat ze beiden even goede nieren hebben, wie heeft dan de hoogste kreatinine?

Yeah!

Een maat voor de nierfunctie: GFR en eGFR

GFR: glomerular filtration rate

= klaring

eGFR: estimated glomerular flitration rate

= Geschatte klaring

GFR: Kreatinine-klaring:

kreatinine in urine in 24 uur

kreatinine in bloed

Normaal: 80-120 ml/min, mede afhankelijk van leeftijd

•MDRD• (Cockcroft)• (24-uurs urine)

eGFR

• komt vaak mee met de labuitslag. • wordt berekend uit leeftijd, geslacht en serum-kreatinine• (extra correctie voor negroide mensen)

MDRD

• corrigeer naar boven bij sterk gespierde mensen• corrigeer naar boven bij recente spiertrauma’s

• corrigeer naar beneden bij weinig gespierde mensen

MDRD betrouwbaar?

Ja, mn bij waarden < 60 ml/min

Wat als het lab de MDRD niet bepaald heeft?

Bereken zelf de MDRD uit de serum-kreatinine

Geeft het antwoord op 2 vragen:Hoe te handelen bij

1. verminderde nierfunctie2. eiwit in de urine

Het Haagsenieren protocol gebaseerd op de landelijke transmurale afspraak chronische nierschade (2010)

1e ingang:

nierfunctie

2e ingang:

micro-albuminurie

Het protocol: stap voor stap

De nierfunctie

de geschatte klaring (eGFR)

normale klaring: jaarlijks controleren

daalt de klaring geleidelijk in de afgelopen jaren?

De nierfunctie gaat altijd achteruit met het ouder worden

verminderde klaring

Verminderde klaring: consult nefroloog

Fors verminderde klaring -> verwijzing nefroloog

2e ingang:

albuminurie

Albuminurie

wijst op nierschade (nefropathie)

is een belangrijke risicofactor voor hart en vaat ziekten

Hoe meten we eiwitverlies uit de nieren?

De albumine – creatinine ratio: een goede maat voor het eiwitverlies in de nieren

albumine

creatinineRatio = (in urine)

albumine/creatinine ratio in urine

Normaalwaarde man: < 2,5 mg/mmolNormaalwaarde vrouw: < 3,5 mg/mmol

Vuistregel < 3 mg/mmol is normaal

De albumine – creatinine ratio: een maat voor het eiwitverlies in de nieren

albumine

creatinineRatio = (in urine)

te hoogtoch normaal

= normaal

Normale A/C ratio: jaarlijks controleren

Micro-albuminurie Macro-albuminurie

Behandeling micro-albuminurie

A/C ratio neemt geleidelijk toe??

Macro-albuminurie: verwijzen

Zelf behandelen / consult of verwijzing nefroloog

micro-albuminuriebehandeling hypertensie

• start met een ACEremmer of AII-antagonist, bv enalapril

• Controleer kreatinine en kalium na 2 weken: meestal gaat het kreatinine wat omhoog (de druk op de nieren wordt kleiner, dus de nierfunctie neemt iets af).

• Bij een stijging > 25% overleg met huisarts of nefroloog

streef naar RR < 130/80

Evt nog lager als de patient dit verdraagt

• zo nodig Natriumbeperkt dieet• zo nodig thiazide-diureticum toevoegen• zo nodig nog een middel uit een andere groep erbij

• combinaties met NSAID of Cox2 remmers vermijden

• Het kreatinine is geen goede maat voor de nierfunctie• De MDRD geeft een goede schatting van de nierfunctie • Albuminurie wijst op verhoogd risico op HVZ en nierfunctie-

verlies: behandel alle risicofactoren en mn de bloeddruk!• Gebruik het protocol voor controle van nierfunctie.• www.haagsenieren.nl

'take home messages'

Vragen?

Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jrDm2

Lengte 160 cm

Gewicht 55 kg

BMI 21

RR 140/90

LAB

Glucnu 8,5

Hba1c 8,2

Kreat 88

LDL 2,8

Probeer je voor te stellen hoe deze vrouw eruit ziet.

Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jrLAB

Glucnu 8,5

Hba1c 8,2

Kreat 88

LDL 2,8

Wat vind je van de labuitslagen?

Helaas gaf het lab geen MDRD uitslag…

Probeer eens op je gevoel een schatting te maken van de nierfunctie:Goed Matig Slecht

Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr

De Cockcroft formule voor de geschatte klaring luidt

Leeftijd: 60Gewicht: 55Kreat: 88

Bereken de klaring volgens Cockcroft

Ter illustratie: de MDRD levert op:

Leerpunten:

• Mensen met weinig spieren maken weinig kreatinine aan

• Zij kunnen bij een ‘normaal’ kreatinine al een fors verminderde nierfunctie hebben.

• De MDRD is een voor de dagelijkse praktijk zeer bruikbare maat voor de nierfunctie.

Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr

Welk belangrijk gegeven mbt de nieren missen we nog?

Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr

Wat is je beleid bij deze vrouw?

RR 140/90

BMI 21

Glucnu 8,5 mmol/l

HbA1C 8,2 mmol/l

LDL 2,8 mmol/l

Klaring 47 ml/min

Alb/kreat ratio 5,9 mg/mmol

Dit zijn de uitslagen die we hebben

Casus 2: Mw vd Wal, 38 jrDm2OvergewichtKnieklachten

Med: Metformine 500 3x1Enalapril 5 1x1

Lengte 160 cmGewicht 85 kg BMI 31 RR 130/85

2009 2008

Glucnu 6,2 6,8

Hba1c 5,8 6,2

Kreat 89 52

MDRD 62 114

Wat valt je op?

Casus 2: Mw vd Wal, 38 jr

Bij navraag blijkt Mw voor haar knieklachten dagelijks pijnstillers te gebruiken.

Ze koopt deze bij de supermarkt

Zijn we altijd op de hoogte van alle zelfmedicatie?

Hier enkele zonder-recept-pijnstillers

Welke zijn onschadelijk voor de nieren?• Ibuprofen• Advil• Finimal• Nerofen• Voltaren-K• Rilies• Panadol artrose

Mw vd Wal, 38jr

Wat kan de oorzaak zijn van de achteruitgang van haar nierfunctie?

Wat is je beleid en wat is het gevolg hiervan voor de nierfunctie?

1. Serum kreatinine is een goede maat voor de nierfunctie.

2. Voor een betrouwbare albuminurie bepaling is 24 uur urine verzameling noodzakelijk.

3. Bij sterk gespierde mensen geeft de MDRD formule een vertekend beeld van de nierfunctie. 4. Tijdens de menstruatie is de alb/kreat ratio uitslag toch betrouwbaar. 5. Pijnstillers die je zonder recept kan kopen bij de apotheek of drogist zijn in principe onschadelijk voor de nieren.

6. De mate van eiwit in de urine is een sterke indicator voor de mate voor cardiovasculaire sterfte. 7. Een 80 jarige man met een klaring van 45 heeft een gestoorde nierfunctie. 8. Na start van een ACE remmer moet de nierfunctie na 3 maanden worden herhaald. 9. Hindoestanen hebben een 40x hogere kans om aan de dialyse te komen dan de gemiddelde populatie. 10. Bij waarden < 60 ml/min is de MDRD onvoldoende betrouwbaar. Bepaal dan ook altijd de klaring via 24 uurs urine.