Management of progression and complications of CKDkpo.moph.go.th/webkpo/download/v7.pdf ·...

Management of progression and complications of CKD

Methee Chanpitakkul, MD.

Outline

1. การรักษาเพือ่ชะลอการเสื่อมของโรคไตเรือ้รัง2. การประเมินผลแทรกซ้อนของโรคไตเรือ้รัง และการรักษา

2.1 ผลแทรกซ้อนทีสั่มพันธกั์บการลดลงของหน้าทีไ่ต2.2 ผลแทรกซ้อนอืน่ๆ ของโรคไตเรือ้รัง

3.การส่งตัวผู้ป่วยพบอายุรแพทยโ์รคไต 4.การเตรียมส าหรับการบ าบัดทดแทนทางไต5.ข้อบ่งชีก้ารบ าบัดทดแทนทางไต

ท ำไมโรคไตเร้ือรังถงึเป็นปัญหำสำธำรณสุขทีส่ ำคญั ?

•พบได้บ่อย•มแีนวโน้มเพิม่มากขึน้เร่ือยๆ •เพิม่อัตราตาย •ท าใหคุ้ณภาพชีวิตลดลง •ค่าใช้จ่ายในการรักษาสูง

แต่รักษาได้

JASN17: 846 – 853, 2006

Annual mortality by age group and eGFR

Outline

1. การรักษาเพือ่ชะลอการเส่ือมของโรคไตเรือ้รัง

การด าเนินโรคของโรคไต

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

Years

Stage 2

Stage 3

Stage 4

Stage 5 (Dialysis)

GFR (ml/min/1.73m2)

0 1 2 3 4 5 6 7

ขึน้อยูก่บั(1) type of disease (2) how well it is treated

Prognosis of CKD: Relationship of outcomes and strength of relationship to C,G, A and other measures

Kidney International Supplements (2013) 3, 1-163

100

10

0

No Treatment

Current Treatment

Early Treatment

4 7 9 11

Time (years)

Kidney Failure

GFR

(mL/min/1.732)

Early treatment can make a difference

กำรรักษำเพ่ือชะลอกำรเส่ือมของโรคไตเร้ือรัง

1. การควบคุมความดันโลหติ•BP measurement

How to measure BP

Hypertension. 2020;75:1334-1357


1. การควบคุมความดันโลหติ•BP measurement • Target BP

N Engl J Med 2015; 373: 2103-16

The SPRINT trial ผู้ป่วย 9,361 ราย อายุ > 50 ปีความดันโลหติ > 130ไม่มี เบาหวานมีปัจจัยเส่ียงต่างๆ ของโรคหลอดเลือดหวัใจ-- ใหก้ารรักษา แบ่งเป็นสองกลุ่ม ตดิตามเป็นเวลา 3.3 ปี

Intensive Rx Standard Rx

N Engl J Med 2015; 373: 2103-16

SBP in the Two Treatment Groups over the Course of the Trial.

The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:2103-2116

N Engl J Med 2015; 373:2103-2116

Average SBP(During Follow-up)

Standard: 134.6 mm Hg

Intensive: 121.5 mm Hg

N Engl J Med 2015; 373: 2103-16

ความเสี่ยงสะสม ในการเกดิPrimary outcome :-Acute MI+Non-MI coronary a. disease หลอดเลือดหวัใจตบี+อัมพาต+หวัใจวาย+CV death

Standard Rx

Intensive Rx

HR with intensive treatment 0.75% (95% CI 0.64-0.89)

J Amer Soc Nephrol 2017; 28: 2812.

Two phases of eGFR changes during follow-up

in the SPRINT participants with CKD

Alfred K. Cheung et al. JASN

2017;28:2812-2823

©2017 by American Society of Nephrology

GFR

3.3 ปี

Srandard Rx BP-140 mmHg

Intensive Rx BP-120 mmHg −0.47 mL/min per 1.73 m2per year

−0.32 mL/min

per 1.73 m2per yearP = 0.03, significant

52

50

48

46

44 6 เดอืน

Survival curves in SPRINT participants with CKD. Alfred K. Cheung et al. JASN 2017;28:2812-2823

©2017 by American Society of Nephrology

A : Primary CV outcome,

( ผลรวมของ Acute MI, หลอดเลอืดหัวใจตบี,อัมพาต, หัวใจวาย และCV death

B : เสียชีวิตจากทุกสาเหตุAll- cause death

BP-140 mmHg

BP-120 mmHg

BP-120 mmHg

BP-120 mmHg

P= not significant

P= not significant

P= 0.04 significant

C : ผลลัพธด์้านโรคไต (GFR ลดลง 50 %หรือเกดิ CKD-5D)

BP-140 mmHg

BP-140 mmHg

ข้อสรุปจาก SPRINT – CKD Studyผู้ป่วย CKD ทีค่วบคุม Systolic BP 120 มม.ปรอทมีโอกาสเสียชีวิตจากสาเหตุใดๆ น้อยกว่า + มโีอกาสทีโ่รคไต จะไปสู่ระยะ CKD – 5D หรือมี GFR ลดลง 50 % เทา่ๆกับ ผู้ป่วย CKD ที่

Systolic BP 140 มม.ปรอท

CKD with albuminuria < 30 mg/g Cr

CKD with albuminuria > 30 mg/g Cr

ACC/AHA 2017 < 130/80

ESC/ESH 2018 lower SBP 130–139 mmHg, DBP 70-79 mmHg

NST 2015



•How • Non pharmacological approach

กำรรักษำควำมดนัโลหิตสูงแบบไม่ใช้ยำ•ลดน า้หนัก (BMI 18.5 – 23)•ลดการกนิเกลือ (



•How • Non pharmacological approach

• Pharmacological approach

Drugs to be preferred in specific conditions• Kidney

• Microalbuminuria ACEi, ARB

• Renal dysfunction ACEi, ARB

• Clinical CV event• Previous stroke Any agent effectively lowering BP

• Previous MI BB, ACEi, ARB

• Angina pectoris BB, CCB

• Heart failure Diuretic, BB, ACEi, ARB, MRA

• AF, VR control BB, non-dihydropyridine CCB

• PAD ACEi, CCB

• Other• ISH (elderly) Diuretic, calcium antagonist

• DM ACEi, ARB

Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

Mechanisms Underlying the

Progression from Early-Stage to Advanced CKD

N Engl J Med 2010;362:56-65.

Adverse effect of ACEi, ARBs

Worsening of renal function after ACEi/ARB administration

NEJM 2007;357:797-805

Factors Increasing Susceptibility to Renal Hypoperfusion

• Failure to decrease arteriolar resistance• Structural changes in renal arterioles

and small arteries• Old age• Atherosclerosis• Chronic hypertension• CKD• Malignant or accelerated

hypertension

• Reduction in vasodilatoryprostaglandins• NSAIDs

• Afferent glomerular arteriolar vasoconstriction• Sepsis• Hypercalcemia• Hepatorenal syndrome• Cyclosporine or tacrolimus• Radiocontrast agents

• Failure to increase efferent arteriolar resistance• ACEi/ARB

• Renal-artery stenosis

N Engl J Med 2007;357:797-805

ค าแนะน าส าหรับการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรือ้รังก่อนการบ าบัดทดแทนไต พ.ศ. 2558

European Heart Journal (2014) 35, 1245–1254

RAS

Risk Factors for Hyperkalemia

with the Use RAAS blockage

N Engl J Med 2004; 351:585-592

Risk Factors for Hyperkalemia with the Use RAAS blockage

• CKD

• DM

• Advanced age

• Decompensated CHF

• Volume depletion

• Drugs used concomitantly that interfere in renal potassium excretion• NSAIDs, Beta-blockers, Calcineurin

inhibitors: cyclosporine, tacrolimus, Heparin, Ketoconazole, Trimethoprim

• Potassium-sparing diuretics: spironolactone, amiloride, triamterene

• Potassium supplements, including salt substitutes and certain herbs

N Engl J Med 2004; 351:585-592

Compelling and possible C/I to

the use of antiHTagents


Possible combinations of classes of Anti-HTN drugs


Core drug treatment strategy for uncomplicated HT


Drug treatment strategy for HT and CKD


Hypertension. 2018;72:e53-e90


1. การควบคุมความดันโลหติ2. การรับประทานโปรตนี

กำรรับประทำนโปรตีน • ผู้ป่วยที ่eGFR น้อยกว่า 30 ml/min/1.73m2 ควรได้รับโปรตนี 0.8กรัม/กิโลกรัมของ น า้หนักตวัทีค่วรเป็นตอ่วัน

• ผู้ป่วยโรคไตเรือ้รัง ควรไดรั้บโปรตนีทีม่ีคุณภาพสูง (high biological value protein) หรือโปรตนีทีม่ีกรดอะมิโนจ าเป็นครบถ้วน ไดแ้ก่โปรตนีจากเนือ้สัตวห์รือไข่ขาว เป็นตน้ อย่างน้อยร้อยละ 60

ค าแนะน าส าหรับการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรือ้รังก่อนการบ าบัดทดแทนไต พ.ศ. 2558


1. การควบคุมความดันโลหติ2. การรับประทานโปรตนี 3. การควบคุมน า้ตาล


1. การควบคุมความดันโลหติ2. การรับประทานโปรตนี 3. การควบคุมน า้ตาล4. การใหค้ าแนะน าด้านอาหาร

กำรให้ค ำแนะน ำด้ำนอำหำรส ำหรับผู้ป่วยไตเร้ือรัง

• ผู้ป่วยโรคไตเรือ้รัง ควรจะไดรั้บค าแนะน าทางดา้นอาหาร โดยปรับตาม ความรุนแรงของโรคไตเรือ้รัง และ ความผดิปกติของ เกลือแร่ เช่น โซเดยีม โปตัสเซยีม ฟอสเฟต


Outline1. การรักษาเพือ่ชะลอการเสื่อมของโรคไตเรือ้รัง

2. การประเมนิผลแทรกซ้อนของโรคไตเรือ้รัง และการรักษา

Outline

1. การรักษาเพือ่ชะลอการเสื่อมของโรคไตเรือ้รัง

2. การประเมนิผลแทรกซ้อนของโรคไตเรือ้รัง และการรักษา 2.1 ผลแทรกซ้อนทีสั่มพนัธกั์บการลดลงของหน้าทีไ่ต

ผลแทรกซ้อนที่สัมพนัธ์กบักำรลดลงของหน้ำที่ไต

USRDS 2010 Annual Data Report (NIDDK, 2010)


1 โลหติจางในผู้ป่วยไตเรือ้รัง

Question of anemia in patients with CKD

• ผู้ป่วยชาย 62 ปี UD: DM, HT, CKD stage 3 มาตรวจตามนัด ไม่มีอาการผิดปกตอิืน่ ตรวจพบ Hb 9 g/dl, Hct 27%, MCV 78 fl, RDW 18 (10-15) WBC, Platelet WNL eGFR 50 ml/min/1.73m2

ค าถามคอืผู้ป่วยรายนีเ้ป็น anemia of CKD หรือไม่• ผู้ป่วยชาย อายุ 62 ปี no UD มีอาการอ่อนเพลีย ปัสสาวะบ่อย 3 เดอืนก่อนมารพ.

Lab Hb 7 g/dl, MCV 90 fl, WBC, Platelet WNL reticulocyte count 0.8 eGFR 40 ml/min/1.73m2 FBS 102 mg/dL

ค าถามคอืผู้ป่วยรายนีเ้ป็น anemia of CKD หรือไม่

โลหิตจำงในผู้ป่วยไตเร้ือรัง•ค านิยามของโลหติจาง

Hb < 13.0 g/dl ผู้ชาย< 12.0 g/dl ผู้หญิง

•สาเหตุ•ขาด Erythropoietin • โลหติจางจากการขาดเหล็ก•สาเหตุอืน่

IDA : iron deficiency anemia and MA : megaloblastic anemia

Mayo Clin Proc. 2005;80(7):923-936

Approach anemia จำก CBC

Anemia of CKD

•eGFR < 45 ml/min/1.73m2

•No leucopenia or thrombocytopenia

•NCNC anemia, normal RDW

•Exclude chronic infection and/or inflammation

โลหิตจำงในผู้ป่วยไตเร้ือรัง

•เป้าหมายของการรักษาด้วยยากระตุ้นเม็ดเลือด •Hb 10-11.5 g/dl

• รักษา•แก้สาเหตุของโลหติจาง •Erythropoietin ส าหรับโลหติจางจากโรคไตเรือ้รัง

Question of anemia in patient with CKD

1 ผู้ป่วยชาย 62 ปี UD: DM, HT, CKD stage 3 มาตรวจตามนัด ไม่มีอาการผิดปกตอิื่น ตรวจพบ Hb 9 g/dl, Hct 27%, MCV 78 fl, RDW 18 (10-15) WBC WNL, Platelet WNL eGFR 50 ml/min/1.73m2

ค าถามคือผู้ป่วยรายนีเ้ป็น anemia of CKD หรือไม่• review CBC last year Hb 13 MCV 85 R/O IDA work up blood loss

2 ผู้ป่วยชาย 62 ปี no UD มีอาการอ่อนเพลีย ปัสสาวะบ่อย 3 เดอืนก่อนมารพ. Lab Hb 7 g/dl, MCV 90 fl, WBC, Platelet WNL reticulocyte count 0.8 eGFR 40ml/min/1.73m2 FBS 102 mg/dL

ค าถามคือผู้ป่วยรายนีเ้ป็น anemia of CKD หรือไม่ • NCNC anemia, low GFR work up serum Ca 11.2 R/O MM

ผลแทรกซ้อนที่สัมพนัธ์กบักำรลดลงของหน้ำที่ไต1 โลหติจางในผู้ป่วยไตเรือ้รัง

2 โรคทาง กระดูก หวัใจ หลอดเลือดทีเ่กีย่วกับโรคไตเรือ้รัง

ผลแทรกซ้อนจากการค่ังของฟอสเฟต

NEJM 2010;362:1312-24

กำรเจำะเลือดประเมนิ calcium phosphorus ส ำหรับผู้ป่วยไตเร้ือรัง

CKD Stage Calcium, Phosphorus

Stage 3 ทุก 6-12 เดอืน

Stage 4 ทกุ 3-6 เดอืน

Stage 5 ทุก 1-3 เดอืน


Treatment of hyperphosphatemia in patients with CKD

• Restrict phosphate-rich diet

• Phosphate binder • Ca-based Phosphate binder

• Calcium carbonate (350) 1 tab with meal

• Titrate Calcium tablet until serum P in normal range

• Adverse effect

• GI e.g. nausea, vomiting, diarrhea, constipation,

• Hypercalcemia 10%

• Contraindication

• persistent or recurrent hypercalcemia, adynamic bone, vascular calcification


1 โลหติจางในผู้ป่วยไตเรือ้รัง 2 โรคทาง กระดูก หวัใจ หลอดเลือดทีเ่กีย่วกับโรคไตเรือ้รัง

3 ภาวะเลือดเป็นกรด

Metabolic acidosis ท ำให้เกดิ kidney injury and progression of CKD ได้อย่ำงไร ?

•

Am J Kidney Dis. 2016;67(2):307-317

ภำวะเลือดเป็นกรดในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรัง • การให ้sodium bicarbonate จนระดบั bicarbonate ในเลือด 22-24

mEq/L ในผู้ป่วยไตเรือ้รัง

• วิธีการให ้Sodium bicarbonate• If serum HCO3 19-21 Start NaHCO3 (300) 1-2x2 oral pc• If serum HCO3 < 18 Start NaHCO3 (300) 3-4x2 oral pc

• ตดิตาม serum HCO3 level และ ปรับยาจน serum HCO3 level อยุ่ในระดบั 22-24 mEq/L

Outline

1. การรักษาเพือ่ชะลอการเส่ือมของโรคไตเรือ้รัง

2. การประเมินผลแทรกซ้อนของโรคไตเรือ้รัง และการรักษา 2.1 ผลแทรกซ้อนทีสั่มพนัธกั์บการลดลงของหน้าทีไ่ต2.2 ผลแทรกซ้อนอืน่ๆ ของโรคไตเรือ้รัง

ผลแทรกซ้อนอ่ืน ๆ ของโรคไตเร้ือรัง

1. โรคไตเรือ้รัง และ โรคหวัใจและหลอดเลือดผู้ป่วยโรคไตเรือ้รังมคีวามเสี่ยงต่อการเกดิ โรคหวัใจ และ

หลอดเลือดเพิม่ขึน้


ท าไม??

N Engl J Med 2004;351:1296-305

Traditional vs. CKD-related factors related to an

increased risk for CVD

NKF KDOQI guideline

Changes in CVD Risk During CKD Progression

JACC VOL. 74, NO. 14, 2019: 1823– 38

ค ำแนะน ำกำรรักษำไขมนัในเลือดสูงในผู้ป่วยไตเร้ือรัง

•หาสาเหตุอืน่ของไขมันในเลือดสูง •มข้ีอบ่งชืข้องการใหย้ารักษาไขมัน ? •ถ้ามีใหย้า ? ขนาด ?•เป้าหมายการรักษา

สำเหตุอ่ืนของไขมนัในเลือดสูง• Medical Conditions

Nephrotic syndrome Excessive alcohol consumption Hypothyroidism Liver disease Diabetes

• Medications13-cis-retinoic acid Androgens Anticonvulsants Oral contraceptives Highly active anti-retroviral therapy CorticosteroidsDiuretics Cyclosporine Beta-blockers Sirolimus

KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease, 2013

ใครทีค่วรจะได้รับกำรรักษำไขมันในเลือดทีผ่ดิปกตใินผู้ป่วยไตเร้ือรัง ?และ เป้ำหมำยกำรรักษำ ? • Age > 50 years

• CKD 3a – 5 ND and LDL > 100 mg/dL• Aim LDL < 100 or LDL decrease > 30%

• CKD stage 1-2 if CVD risk factor positive

• Age 18-49 years : CKD stage 1-5 ND plus• DM• Known case CAD, ischemic stroke • 10 years risk score for CAD > 10

ขนำดยำสูงสุดของstatins ที่แนะน ำใน CKD (mg/day)

In some Asian countries, doses of statins tend to be lower than those used in Western countries, due to concern about drug toxicity and clinical trial data indicating that such doses safely reduce LDL-C and improve clinical outcomes.

Drug Interactions Associated with Increased Risk of Myopathy and Rhabdomyolysis

Interacting agents Prescribing recommendation

Ketoconazole

C/I with Simvastatin Erythromycin

Clarithromycin

HIV protease inhibitor

Gemfibrozil

Amiodarone< 10 mg/d of simvastatinVerapamil

Diltiazem

Amlodipine < 20 mg/d of simvastatin

N Engl J Med 65; 285-287, 2011

ผลแทรกซ้อนอ่ืน ๆ ของโรคไตเร้ือรัง

1. โรคไตเรือ้รัง และ โรคหวัใจ และ หลอดเลือด2. การจัดการเร่ืองยา และ ความปลอดภยัของคนไข้


กำรจัดกำรเร่ืองยำ และ ควำมปลอดภัยของคนไข้ • ใช้ eGFR ในการปรับขนาดยา

• หยุดยาทีม่ีผลตอ่ไต ถ้า eGFR < 60 ml/min/1.73m2 ในผู้ป่วยทีม่ีการเจบ็ป่วยซึง่เพิม่ความเส่ียงตอ่การเกดิโรคไตเฉียบพลัน เช่น RAAS blockers, diuretics, NSAIDS, metformin, lithium, digoxin


Fink et al. Am J Kidney Dis. 2009,53:681-668

กำรจัดกำรเร่ืองยำ และ ควำมปลอดภัยของคนไข้

Common Medications Requiring Dose Reduction in CKD

• Allopurinol

• Colchicine

• Gabapentin• CKD 4- Max dose 300mg qd

• CKD 5- Max dose 300mg qod

• Metformin

• Narcotics• Tramadol

• Renally cleared beta blockers• Atenolol, bisoprolol, nadolol

• Digoxin

• Some Statins

• Antimicrobials• Antifungals, aminoglycosides,

• Bactrim, FQs, some penicillin

• Enoxaparin

Key Points on Medications in CKD

• CKD patients at high risk for drug-related adverse events

• Several classes of drugs renally eliminated

• Consider kidney function and current eGFR (not just SCr) when prescribing meds

• Minimize pill burden as much as possible

• Remind CKD patients to avoid NSAIDs

• No Dual RAAS blockade

• Any med with >30% renal clearance probably needs dose adjustment for CKD

• No bisphosphonates and avoid GAD for eGFR

ผลแทรกซ้อนอ่ืน ๆ ของโรคไตเร้ือรัง1. โรคไตเรือ้รัง และ โรคหวัใจ และ หลอดเลือด2. การจัดการเร่ืองยา และ ความปลอดภยัของคนไข้

3. โรคไตเรือ้รัง และความเสี่ยงต่อการตดิเชือ้


กำรฉีดวคัซีนในผู้ป่วยโรคไตเร้ือรัง • วัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกปี


Outline

1. การรักษาเพือ่ชะลอการเส่ือมของโรคไตเรือ้รัง2. การประเมินผลแทรกซ้อนของโรคไตเรือ้รัง และการรักษา

2.1 ผลแทรกซ้อนทีสั่มพนัธกั์บการลดลงของหน้าทีไ่ต2.2 ผลแทรกซ้อนอื่นๆ ของโรคไตเรือ้รัง

3.การส่งตัวผู้ป่วยพบอายุรแพทยโ์รคไต 4.การเตรียมส าหรับการบ าบัดทดแทนทางไต5.ข้อบง่ชีก้ารบ าบดัทดแทนทางไต

หนังสืออ้ำงองิ

Thank you forYour attention

Management of progression and complications of CKDkpo.moph.go.th/webkpo/download/v7.pdf ·...

Documents

Transcript of Management of progression and complications of CKDkpo.moph.go.th/webkpo/download/v7.pdf ·...