Collective reviewนพ.วรตม พสทธนนทกล

อาจารยทปรกษา ผศ.นพ.วรวทย จตตถาวร

Management of Thoracic aortic dissection type A บทนา! Aortic dissection หรอ dissecting aortic aneurysm เปนภาะททาใหผปวยเสยชวตโดยมอตราตายสงถงรอยละหนงตอชวโมงหากไมไดรบการรกษา และหากไมไดรบการรบษาผปวยจะมอตราการเสยชวตสงถงรอยละ 21 ใน 24 ชวโมงแรก และรอยละ74 ในสองอาทตย และรอยละ90% ในปแรก แตถาไดรบการตรวจวนจฉยและรกษาอยางทนทวงทพบวา ทาใหผปวยมชวตรอด 5 ปไดถงรอยละ 70-901,2,3

คาจากดความ! Aortic dissection คอภาวะทเลอดไหลออกจาก aorta ในะดบทรวงอกไปอยในผนงหลอดเลอดในชน media ทาใหเกด false lumen แลวขยายไปยงบรเวณอน ๆ ของ aorta โดยจดเรมตนทเกดการฉกขาดและมเลอดไหลออกมาเรยกวา intimal tear หรอentry site

กายวภาค! เสนเลอดแดง Aorta สามารถแบงเปนสวนตาง ๆ ไดดงนคอ Ascending aorta, Aortic arch, Thoracic (descending) aorta, Abdominal aorta (รปท1)! พยาธกายวภาคประกอบดวยชนตาง ๆ ดงน tunica intima, tunica media, tunica adventitia (รปท2)

รปท1! ! ! ! ! ! ! ! ! ! รปท2

1

! !

ประวต! Laennec เรมใชคาวา dissecting aneurysm ตงแตป 1826 การรกษา aortic dissection ในระยะแรกโดย Gurin และคณะ ในปค.ศ.1935 ใชการผาตดเจาะร (internal fenestration) เพอเชอม true lumen กบ false lumen เพอใหเลอดไหลไปทงสอง lumen วธนไดผลการรกษาไมดนก ! ในปค.ศ.1948 Paullin และ James !พฒนาการวนจฉยโดยใช contrast angiogramphy และใชการผาตดหมสวนทเกด dissection และเยบสวนซอมสวนทมการฉกขาดของ aorta โดย John ในปค.ศ.1953 ซงผลการรกษาโดยสองวธนกยงไดผลไมดนก จงมการพฒนาการรกษาตอไปโดย Debakey ในปค.ศ.1955 โดยการผาตดรกษาภาวะ descending thoracic aortic dissection โดยการตด aneurysm ทม false lumen ออก แลวทา end to end anastomosis และตอมาไดพฒนาและทาการผาตดรกษา Acute dissection ของ Ascending aorta ในปค.ศ.1964

อบตการ ! พบประมาณ 5.2 คนตอประชากรหนงลานคน หรอพบไดประมาณ 2.9 ถง 3.5 คน ตอประชากร 1 แสนคนตอป พบมากในชวงอาย 40-70 ป โดยเฉลยพบในชวงอายประมาณ 60 ป

ปจจยเสยง! ผปวยทมภาวะ aortic dissection สามารถเกดไดจากสาเหตตาง ๆ ดงน! 1.ปจจยนา (Predisposing Factor)! 1.1 ความดนโลหตสง พบไดผปวยมภาวะความดนโลหตสงไดรอยละ 75 ของผปวย aortic dissection ทงหมด! 1.2 อายมาก! 1.3 ความผดปกตของเนอเยอเกยวพนของรางกาย (Connective tissue disease) เชน Marfan syndrome, Ehlers-Danlos syndrome! 1.4 Congenital cardiovascular abnormalities โดยเฉพาะในกลม Bicuspid aortic valve, Coarctation of aorta!! 2.มบาดแผลท aorta โดยตรง (Direct trauma) ! 2.1 Blunt trauma จาก decelerating injury ตอ aorta! 2.2 Iatrogenic trauma เกดตามหลงการทาหตถการตาง ๆ ดงน! ! 2.2.1 Intra-arterial catheterization! ! 2.2.2 Intra-aortic balloon pump! ! 2.2.3 การผาตดหวใจททาใหเกดบาดแผลท aorta ! ! 2.2.4 การผาตดใสลนหวใจเทยมท aortic valve ซงอาจทาใหเกด late dissection

!การแบงชนด (Classification)! การแบงชนดของ Aortic dissection สามารถแบงไดตามระยะเวลาและตามตาแหนงการฉกขาดดงน! ! 1. แบงตามะยะเวลา! 1.1 Acute เกดการฉกขาดของ Aorta ภายในระยะเวลานอยกวาสองสปดาห! 1.2 Chronic เกดการฉกขาดของ Aorta ภายในระยะเวลามากกวาสองสปดาห! ! 2. แบงตามบรเวณทมการฉกขาด(intimal tear) หรอบรเวณ entry site และการขยายไปยงบรเวณอนของ aorta (Extension of aortic involvement) ! การแบงตามบรเวณทเกดการฉกขาดนมสามารถแบงเปนชนดตาง ๆ ดงน

2

! !

! 2.1 แบงโดยใช Debakey classification ! สามารถแบงออกไดเปนสามชนดดงน! Type I : เรมมการฉกขาดของ aorta ตงแตบรเวณ ascending aorta และมการฉกขาดไปไกลกวา aortic arch! Type II : เรมมการฉกขาดของ aorta ตงแตบรเวณ ascending aorta แตไมมการกระจายไปสวนอนๆ ! Type III : เรมมการฉกขาดของ aorta ตงแตบรเวณ descending aorta และมการกระจายไปยง abdominal aorta หรอมการกระจายไปบรเวณของ aortic arch หรอ ascending aorta! Debaket classification type III สามารถแบงยอยเปน IIIa และ IIIb ดงน! ! Type IIIa : บรเวณทฉกขาดอยบรเวณ descending และไมมการกระจายไปบรเวณอน! ! Type IIIb : บรเวณทฉกขาดอยบรเวณ descending และมการกระจายลงไปบรเวณ abdominal aorta (รปท3)!! 2.2 แบงโดยใช Stanford Classification! แบงออกเปนสองชนดดงน! Type A : ตาแหนงทเกด dissection เรมบรเวณ ascending aorta อาจม aortic arch หรอไมม aortic arch รวมดวยกได (เทยบไดกบ Debakey type I และ II)! Type B : ตาแหนงทเกด dissection อยบรเวณ descending aorta อาจมการกระจายส abdominal aorta รวมดวยหรอไมกได (รปท3)! ปจจบนนยมแบง classification โดย Standford classification มากกวาเพราะเปนการแบงทเกยวของกบวธการผาตดรกษา aortic dissection

! ! ! ! รปท3 แสดงการแบงประเภทของaortic dissection

3

! !

การเกดพยาธสภาพ (Pathogenesis)! กลไกททาใหเกดการฉกขาดของผนงหลอดเลอด aorta ทาใหเกด aortic dissection มสองกลไกหลกดงน! 1.มการฉกขาด(intimal tear) ของผนงหลอดเลอด aorta โดยตรงแลวเลอดไหลเขาสชน aortic media (รปท4)! 2.มการแตกของหลอดเลอด vasa vasorum ในชน media ของ aorta ทาใหมเลอดออกแลวแตกผานเขาไปในหลอดเลอด aorta!! ! ! ! ! ! ! ! ! รปท4

! เมอเกด intimal tear ทาใหมเลอดออกจาก aorta ไหลเซาะเขาไปในชน media ทาใหเกดการแยกตวของชน media ใน aorta และขยายไปตามความยาวของหลอดเลอด โดยมกไปทางสวนปลาย (antegrade propagation) และพบไดบางทมการเซาะยอนขนไปทางสวนตน (retrograde propagation) ซงบางครงอาจพบการแตกหรอรวซมผานผนง aorta ทาใหเกด pleural effusion หรอ pericardial effusion ได (รปท5)

! สาหรบการเกด dynamic force ของ false lumen นน ขนกบความดนโลหต ความเรวของเลอด และอตราการเตนของหวใจ ! ภาวะ aortic dissection ทาใหเกดการขาดเลอดของอวยวะสวนทม dissection ไดจากสองสาเหตคอ! 1.การกดของ false lumen (extrinsic compression ตอ true lumen)! 2.การฉดขาดของหลอดเลอดจาก true lumen!! ภาวะ Proximal extension ของ aortic dissection ไปยง aortic root ทาใหเกดภาวะตาง ๆ ดงน! 1. Acute aortic regurgitation จากการแยกออกของ Aortic valve จาก aortic wall ! 2.Myocardial infarction จาก coronary artery

! ! รปท5! ! ! ถกกดหรอมการฉกขาดของหลอดเลอดออกจาก true lumen!

! 3.การแตกออกของ false lumen เขาไปใน pericardial หรอ pleural space! ในสวนของ false lumen อาจเกด aneurysmal dilatation เนองจากผนงของ aorta บางลง ทาใหผนงหลอดเลอดโปงพองได

! ! ! ! ! ! ! ! รปท6 แสดงขอแตกตางของ true และfalse lumen

4

! !

อาการแสดง! อาการแสดงของผปวย aortic dissection ผปวยมกมอาการเจบหนาอกรนแรงเฉยบพลน มอาการ เจบราวทะลหลงหรอราวไปบรเวณคอ หรออาจมาพบแพทยไดดวย complication1,2 ตาง ๆ ดงน !! 1. Perfusion deficits และ End-Organ ischemia เกดจากมการอดกนของแขนงเสนเลอดแดง aorta ซงอาจเกดจากการฉกขาดของ flap เขาไปในแขนงหลอดเลอด หรอเกดจากการเกน thrombosis หรอ emboli ลอยไปอดกนแขนงหลอดเลอด หรออาจเกดจากการกดเบยดของ false lumen !! 2.Cardiac complication พบไดในกรณทเปน aortic dissection type A ซงอาจเกด

ตารางท1แสดงอาการของผปวย aortic dissection ! complication ตางๆ ไดดงน!! 2.1 ! Acute aortic Regurgitation ! เปน cardiac complication ทพบไดบอยทสด สามารถพบไดรอยละ 41 ถง รอยละ 76 ของผปวย aortic dissection type A ผปวยอาจมาพบแพทยดวยอาการเหนอยม congestive heart failure ตรวจรางการอาจฟงได diastolic murmur ! Acute aortic regurgitation ในผปวย aortic dissection เกดจากสาเหตตาง ๆ ดงน ! ! 2.1.1 การขยายออกของ aortic root จากการขยายของ false lumen ซงจะทาให aortic valve ปดไมสนท! ! 2.1.2 การฉกขาดของ aorta ยาวลงไปถง aortic root และมการแยกออกของ aortic valve ซงจะทาใหเกด valve leaflet prolapse! ! 2.1.3 เกดจากการหยอนของ flap ลงไปบรเวณ aortic valve ซงจะทาให aortic valve ปดไมสนท! 2.2! Myocardial ischemia of infarction พบไดประมาณรอยละ7 ซงถอวาพบไดไมบอยนก แตมความรนแรงมาก มกมสาเหตมาจากการขยายของ false lumen ทาใหเกดการกดเบยดสวนตนของหลอดเลอดแดง coronary หรออาจเกดการการฉกขาดและม flap เขาไปใน coronary artery ! ผปวยในกลมนมกมผลตรวจ EKG ผดปกต ! 2.3! Heart failure and shock พบไดประมาณรอยละ 6 มกเปนผลมาจาก aortic insufficiency, acute myocardial ischemia or infarction หรอเปนผลมาจาก cardiac tamponade ! 2.4! Pericardial effusion และ cardiac tamponade พบไดจากสองกลไกคอเปน transudate ทซมผานผนงของ false lumen เขาไปใน pericardial space พบไดประมาณหนงในสามของผปวย aortic dissection อกสาเหตหนงเกดจากการฉกขาดของ aorta เขาไปใน pericardial space ลกษณะการเกดเชนนพบไดนอยแตมความรนแรงมาก ทาใหเกดภาวะ cardiac tamponade อยางรวดเรว ทาใหผปวยมโอกาศเสยชวตสงมาก !

5

! !

! 3. Syncope พบไดประมาณรอยละ 13 เกดไดจากหลายสาเหตไดแก! 3.1 Cardiac : เกดไดจากการม low cardiac out put ซงเกดไดจากหลายสาเหตเชน severe aortic regurgitation, Ventricular out flow obstruction, cardiac tamponade! 3.2 Vascular : เกดไดจากการมการลดลงของ cerebral blood flow หรอเกดจากการกระตน aortic baroreceptor! 3.3 Neurological : เกดจาก vasovagal in response to pain ! 3.4 Volume : เกดจากการขาด intra vascular volume เชนเกดจากการ rupture ของ false lumen เขาไปใน pleural space! ! ตารางท2 แสดง complication ตางๆ! ผปวยทมอาการ syncope ม mortality สงกวากลมทไมมอาการ syncope (34% vs 23%)!! 4. Neurologic Complication พบไดรอยละ 17 เกดไดจากหลายสาเหตเชน Hypotension, malperfusion, distal thromboembolism, หรอ nerve compression และมบางการศกษาพบวาม neurologic complication สงถงรอยละ 29 โดยรอยละ 53 มอาการของ ischemic stroke (predominantly right hemispheric) และรอยละ 37 มอาการของ ischemic neuropathy (มอาการปวด ชา หรอมอาการออนแรงของแขนขา)!! 5. Pulmonary complication พบไดรอยละ 16 หากพบ pleural effusion ปรมาณมาก มกบงถงการฉดขาดของ aorta เขาไปใน pleural space แตถาพบปรมาณนอยมกบงถงปฏกรยาการอกเสบอนๆ! Pulmonary complication อน ๆ ทอาจพบไดคอการกดเบยด pulmonary artery ซงอาจทาใหเกด aortopulmonary fistula ตามมาได! Massive hemoptysis พบไดนอยประมาณรอยละ 1-3 มกเกดจากกาดกดเบยด lung parenchyma ของ false lumen ทขยายขน หรอจาก aneurysmal rupture เขาไปในปอด!! 6. Gastrointestinal Complication พบวามการเกด mesenteric ischemia ได โดยเปน Gastrointestinal complication ทพบไดบอยจากภาวะ malperfusion หรอภาวะความดนตา เปนสาเหตใหททาผปวยเสยชวตใน aortic dissection type B ! Gastrointestinal tract bleeding สามารถพบไดบาง เปนผลตามหลงจากการเกด mesenteric ischemia หรอหากเปน massive GI bleed มกเกดจาก Aortoesophageal fistula

! 7.Hemodynamic complication! Hemodynamic status ในภาวะ aortic dissection พบไดสามสภาวะดงน! 1.Sudden death จากการแตกของ acute dissection และ massive myocardial infarction! 2.Hypovolemic shock เกดจากการเสยเลอดเขาไปใน false lumen, acute aortic insufficiency, cardiac tamponade, hemothorax ! 3.Good hemodynamic status

6

! !

การวนจฉย ! ผปวยทสงสยการเกดภาวะ aortic dissection ควรไดรบการประเมญ pretest risk โดยผปวยทตองเฝาระวงเปนพเศษ หรอเปนกลม high risk จะมลกษณะดงตอไปน ! กลม High risk เปนกลมทมประวตหรอโรคประจาตว ทเพมความเสยงในการเกด aortic dissection ไดแก ผปวยโรค Marfan syndrome, Loeys-Dietz syndrome, Vascular Ehlers-Danlos syndrome, Turner syndrome และโรคของ connective tissue อน ๆ ! หรอเปนผปวยทมความผดปกตทางพนธกรรมเชน FBN1, TGFBR1, TGFBR2, ACTA2 และ MYH11! หรอเปนโรคลนหวใจ aortic ! หรอเคยมประวตผาตดหรอใสสายสวนเสนเลอด aorta ! หรอมภาวะ aortic aneurysm อยแตเดม! หรอกลมทมประวตครอบครวของภาวะ aortic dissection หรอ thoracic aortic aneurysm! กลมทมอาการทมอาการแสดงเขาไดกบ aortic dissection เชนมอาการปวดมากขนทนททนใด (Sharp, instantaneous in onset, severe in intensity)! กลมทมการตรวจพบความผดปกตของชพจร มความแตกตางของความดนของแขนขาแตละขางตางกนมากกวา 20 mmHg มความผดปกตของระบบประสารท (focal neurologic deficit)ตรวจพบ murmur หรอ aortic regurgitation ! เมอสงสยภาวะ aortic dissection การถายภาพเอกเรยทรวงอก สามารถพบความผดปกตททาใหสงสยภาวะ aortic dissection ดงน widen superior mediastinum Aortic contour ผดปกตโดยเฉพาะ aortic knob, ม calcium sign ทมลกษณะแสดงการแยกกนระหวาง intimal calcification กบ !! ! รปท 7outer aortic wall (รปท7) ! ! ! !! สาหรบผปวยทสงสย aortic dissection ถาการฉายภาพ เอกเรยทรวงอกไมสามารถวนจฉยได แนะนาใหทาการตรวจโดยวธอนตอไป! ซงเมอสงสยภาวะ aortic dissection ควรสงตรวจเพมเตมเพอความแนนอนโดยสงตรวจ Aortogram หรอทา Contrast-enchanced computorized tomography ! การทา tranesophageal echocardiography(TEE) เปนการตรวจวนฉยทสามารถทาไดอยางรวจเรว ไมตองเคลอนยายผปวยมากนก และม sensitivity สง TEE สามารถบอกพยาธสภาพทเกดขนกบหลอดเลอดแดง aorta ไดด และยงสามารถบอกถง cardiacfunction ไดอกดวย TEE มความสาคญในการวนจฉยผปวยทสงสย aortic dissection ทไม stable และไมสามารถเคลอนยายไปทาการตรวจวนจฉยไดดวย! ! รปท 8วธอนเชน CT scan แตการตรวจโดยวธนมขอเสยคอไมสามารถวนจฉยไดในกรณทมพยาธสภาพอยบรเวณ transverse aortic arch ! ! ! ! ! ! ! ! !

7

! !

! การตรวจดวย CT ม sensitivity 100 รอยละ และ specificity รอยละ 98 TEE sensitivity 98 รอยละ และ specificity รอยละ 95

การรกษา ! การดแลกอนผาตด !! มเปาหมายในการรกษาคอการลดแรงกระทา (stress) ทเกดขนกบผนงของเสนเลอดแดง aorta โดนการรกษาความดนโลหตและ สญญาณชพใหคงท ลดอตราการเตนของหวใจและความดนโลหตสง โดยใหยา beta-blocker ทางเสนเลอดดา, calcium channel blocker, ACEI หรอยาขยายหลอดเลอด เพอควบคมความดน systolic blood pressure ใหอยในระดบ 100-120 mmHg อตราการเตนของหวใจนอยกวา 60 ครงตอนาท ! การลดความเจบปวด ซงการลดความเจบปวดเปนการลดการกระตนระบบประสาทอตโนมต sympathetic ซงจะทาใหอตราการเตนของหวใจชาลงและทาใหความดนโลหตาลง ซงแนะนาการใชยาในกลม opiate analgesia ! ในกรณทผปวยมภาวะ hypotension ซงอาจเกดขนจากการกดเบยดของ false lumen, หรอจาก cardiac complication อนๆ เชน cardiac tamponade หรอ aortic valve regurgitation หรอเกดจาก MI ในชวงแรกควรไดสารนาทางเสนเลอดดาเพอพยงความดนโลหดใหเพยงพอตอการหลอเลยงอวยวะสาคญ ซงในบางกรณอาจจาเปนตองให vasopressin หรอ inotropic drug อน เพอชวยเรอง adequate tissue perfusion แตการให vasopressin และ inotropic drug อาจทาใหเกด การฉกขาดมากขนของ aorta เพราะยาในกลมเหลานจะทาให sheering force และ stress ทเกดขนกบ aorta เพมมากขน แตอยางไรกตามผปวยในกลมทม hemodynamic ไมคงมอตราตายสงมาก จงจาเปนตองไดรบการผาตดอยางทนทวงท ! สาหรบ cardiac tamponade อาจทาเพยงใหสารนาใหเพยงพอโดยไมตองทา pericardiocentesis และตองรบนาผปวยเขารบการผาตดโดยเรว !! การรกษาโดยการผาตด ! indication for surgery! 1. acute proximal aortic dissection! 2. chronic proximal aortic dissection ทมภาวะดงตอไปน ! ! 2.1 ม Aortic insufficiency ! ! 2.2 ม localized aneurysm! ! 2.3 ม dissection เพมมากขน ! 3. Acute distal aortic dissection ทมภาวะดงตอไปน! ! 3.1 ม dissection เพมมากขน! ! 3.2 มเลอดไปเลยง vital organ หรอแขนขาลดลง! ! 3.3 มการแตกของ dissection! ! 3.4 เกด localized aneurysm! ! 3.5 ไมสามารถควบคมความดนโลหตไดดวยยา! ! 3.6 มอาการเจบปวดทไมทเราลง! 4. Chronic distal aortic dissection ทมภาวะดงตอไปน! ! 4.1 ม dissection เพมมากขน! ! 4.2 ม localized aneurysms ! 5. ผปวยม underlying เปน marfan syndrome! ! !

8

! !

! การรกษาดวยยา (Conservative treatment) มขอบงชดงน! 1. เปน uncomplicated acute proximal aortic dissection ทมโรคอนไมสามารถผาตดได! 2. เปน uncomplicated aortic dissection ทไมมขอบงชในการผาตด!วธการผาตด! Type A dissection ! หลกการของการผาตดรกษา aortic dissection คอการผาตดแกไขใหมการไหลเวยนของเลอดเฉพาะใน true lumen เทานน การผาตดรกษาทาไดโดยการตดสวนทฉกขาดออกแลวใสหลอดเลอดเทยมเขาแทนท โดยเยบตดเขากบเสนเลอดเดม และในกรณทมลนหวใจ aortic รวรวมดวย จาเปนตองซอมแซมหรอเปลยนลนหวใจทรวนนไปพรอมกน หรอในกรณทมการอดตนของหลอดเลอดแดง coronary รวมดวยจาเปนตองทาการผาตด coronary bypass รวมดวย โดยการผาตดนนทาไดโดยการผาตดเขาตรงกลางหนาอก (Median sternotomy) และใชเครองปอดและหวใจเทยมระหวางการผาตด โดยระหวางการผาตดจาเปนตองทาการลดอณหภมของรางกายลงเหลอประมาณ11-13 c เพอปองกนภาวะสมองตายจากการขาดเลอดขณะทมการหยดการไหลเวยนของเลอดในขณะผาตดตดตอหลอดเลอดแดง carotid กบหลอดเลอดเทยมท aortic arch

! การปองกนผลขางเคยงตอสมองในขณะผาตด! เพอปองกนถาวะสมองขาดเลอดทาไดโดยการลด! ! รปท 9อณหภมรางกายใหมอณหภมประมาณ 11-13 c และอาจทา retrograde brain perfusion ผานทาง jugular vein ใหม brain perfusion pressure อยระหวง 20-40 mmHg หรอการทา antegrade brain perfusion ผานทาง brachiocephalic arteries ใหม brain perfusion pressure 50-80 mmHg2,8! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

การดแลหลงผาตด ตองปองกนการเกดการโปงพองของหลอดเลอดและการเกด dissection ขนมาใหม โดยใหยาลดความดนโลหต และควบคมการเตนของหวใจ

การตดตามผลการรกษา ! แนะนาใหตดตามผลการรกษา aortic dissection ดวย CT scan หรอ MRI โดยตดตามการรกษา 1 เดอน 6 เดอนและหนงปหลงผปวยออกจากโรงพยาบาล

Late complication สามารถพบ late complication ไดดงน1. เกด dissection ขนใหมหรอมการขยายออก dissection2. เกด aortic insufficiency ทอาจตองไดรบการผาตด aortic valve replacement3. เกด aortic aneurysm ซงอาจแตกได

9

! !

ภาคผนวก! ภาวะ aortic dissection ในหญงตงครรภ 2,9

! ในหญงตงครรภพบวาม stress และม shearing force ตอผนงหลอดเลอด aorta มากขนจากการม volume consumption, อตราการเตนของหวใจ และม cardiac out put มากขนขณะตงครรภ ซงการเปลยนแปลงนพบมากในชวงไตรมาสแรกและไตรมาสทสองของการตงครรภ แตอบตการของการเกด aortic dissection มกพบมากในไตรมาสทสามซงพบไดรอยละ 50 และพบไดเมอเขาส peripartum period พบไดประมาณรอยละ 33 ! การรกษา aortic dissection type A ในหญงตงครร หากเกดขนในชวง ไตรมาสแรกหรอไตรมาสทสองใหทาการผาตดรกษา Type A aortic dissection รวมกบการเฝาระวงทารกในครรภอยางใกลชด และพบวา ทารกในครรภมกไมสามารถทนตอสภาวะขณะเกด Hypotermia และขณะเขาเครองปอดและหวใจเทยมได ! ถาหากพบภาวะ Aortic dissection type A ใน ไตรมาสทสาม ใหยตการตงครรภเมอเดกพรอมและทาการผาตดเพอรกษา Aortic dissection ตอไป !

10

! !

! แผนภาพแสดงดแลรกษาผปวย aortic dissection

itoring, bedside TEE is preferred to avoid moving the patientout of the acute care environment (Figure 25, T11).

The most recent comparative study with nonhelical CT, 0.5Tesla MR and TEE showed 100% sensitivity for all modalities,with better specificity of CT (100%) than for TEE and MR.44 Arecent meta-analysis that evaluated the diagnostic accuracy ofTEE, helical CT, and MR for suspected AoD found that all 3imaging techniques provided equally reliable diagnostic val-ues.46 Accordingly, selection of an imaging modality is influ-enced by individual patient variables and institutionalcapabilities.

The diagnosis of acute AoD cannot be excluded defin-itively based on the results of a single imaging study.

Although TEE, CT, and MR are all highly accurate for theevaluation of acute AoD; false-negative studies can and dooccur47 (Figures 9 and 15). If a high clinical suspicionexists for acute AoD but initial aortic imaging is negative,strongly consider obtaining a second imaging study (Fig-ure 25, T12).

8.6.3. Initial ManagementOnce the diagnosis of AoD or one of its anatomic variants(IMH or PAU) is obtained, initial management is directed atlimiting propagation of the false lumen by controlling aorticshear stress while simultaneously determining which patientswill benefit from surgical or endovascular repair (Figure 26).

Figure 25. AoD evaluation pathway. ACS indicates acute coronary syndrome; AoD, aortic dissection; BP, blood pressure; CNS, centralnervous system; CT, computed tomographic imaging; CXR, chest x-ray; EKG, electrocardiogram; MR, magnetic resonance imaging;STEMI, ST-elevation myocardial infarction; TAD; thoracic aortic disease; and TEE, transesophageal echocardiogram.

e310 Circulation April 6, 2010

by on July 5, 2011 circ.ahajournals.orgDownloaded from

11

! !

!

to 39%) and, when present, were strongly suggestive of AoD(positive likelihood ratio 5.7; 95% CI 1.4 to 23)37 and predictincreased risk. Of 513 cases of Type A dissection, patientswith perfusion deficits were more likely to present withhypotension, shock, neurologic deficits, and tamponade andwere more likely to have higher rates of hospital complica-tions and mortality (41% versus 25%, P!0.0002).246 Further-more, overall mortality rates correlated with the number of

pulse deficits present, likely as a reflection of the extent ofvascular compromise and associated end-organ ischemia.246

Similarly, of 118 patients with Type A acute dissection, limbischemia (defined as loss of pulse with associated pain andneurologic symptoms) was present in 38 cases (32%).247 Thepresence of limb ischemia was associated with an increasedlikelihood of other end-organ ischemia (ie, cerebral, visceral,or coronary) and a significant increase in overall mortality.247

Figure 22. Acute surgical management pathway for AoD. *Addition of ‘if appropriate’ based on Patel et al.226a AoD indicates aortic dis-section; CABG, coronary artery bypass graft surgery; CAD, coronary artery disease; TAD, thoracic aortic disease; and TEE, transesoph-ageal echocardiogram.

e302 Circulation April 6, 2010

by on July 5, 2011 circ.ahajournals.orgDownloaded from

12

! !

8.6.3.1. Blood Pressure and Rate Control TherapyAortic wall stress is affected by the velocity of ventricularcontraction (dP/dt), the rate of ventricular contraction, andblood pressure. Initial medical stabilization using beta block-ers controls these 3 parameters by reducing heart rate andblood pressure to the lowest amounts that will still maintainadequate end-organ perfusion.61 Reasonable initial targets area heart rate less than 60 bpm and a systolic blood pressurebetween 100 and 120 mm Hg.61

Intravenous propranolol, metoprolol, labetalol, or esmololis an excellent choice for initial treatment. In patients whohave a potential contraindication to beta blockade (eg, thosewith asthma, congestive heart failure, or chronic obstructivepulmonary disease), esmolol may be a viable option given itsextremely short half-life. Use of labetalol, which is both analpha- and beta-receptor antagonist, offers the advantage ofpotent heart rate and blood pressure control from a singleagent, potentially eliminating the need for a secondary

Figure 26. Acute AoD management pathway. AoD indicates aortic dissection; BP, blood pressure; MAP, mean arterial pressure; andTTE, transthoracic echocardiogram.

Hiratzka et al 2010 Guidelines on Thoracic Aortic Disease e311

by on July 5, 2011 circ.ahajournals.orgDownloaded from

13

! !

Reference1. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et al: The International Registry of

Acute Aortic Dissection (IRAD): New insights into an old disease. JAMA 2000; 283:897

2. Hiratzka, L. F., G. L. Bakris, et al. (2010). "2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine." Catheter Cardiovasc Interv 76(2): E43-86.

3. Mehta RH, Suzuki T, Hagan PG, et al: Predicting death in patients with acute type A aortic dissection. Circulation 2002; 105:200.

4. Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, et al. Epidemiology and clinicopatholo of aortic dissection. Chest. 2000;117:1271– 8.

5. Tsai TT, Bossone E, Isselbacher EM, et al. Clinical characteristics of hypotension in patients with acute aortic dissection. Am J Cardiol. 2005;95:48 –52.

6. Feldman, M., M. Shah, et al. (2009). "Medical management of acute type A aortic dissection." Ann Thorac Cardiovasc Surg 15(5): 286-293.

7. Thomson-Moore, A. and M. Papouchado (2010). "Aortic dissection: a review of the diagnosis and initial management." Acute Med 9(2): 55-59.

8. Fleck TM, Czerny M, Hutschala D, et al. The incidence of transient neurologic dysfunction after ascending aortic replacement with circu- latory arrest. Ann Thorac Surg. 2003;76:1198–202.

9. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortic dissection in pregnancy: analysis of risk factors and outcome. Ann Thorac Surg. 2003;76:309 –14.

10.Elefteriades, J. A. and M. Feldman (2010). "Acute type A aortic dissection: surgical intervention for all: CON." Cardiol Clin 28(2): 325-331.

11.Bossone, E., A. Evangelista, et al. (2007). "Prognostic role of transesophageal echocardiography in acute type A aortic dissection." Am Heart J 153(6): 1013-1020.

14

! !