Manage the risks, not the paperwork
Transcript of Manage the risks, not the paperwork
Manage the risks, not the paperwork
Paul Swuste, Frank Guldenmund
Sectie Veiligheidskunde
Bouw in de Victoriaanse tijd
Ford Madox Brown 1852-1865
Ford Madox Brown, 1952-1965
Management
Bouw is ‘organisch’
Onderwerpen
1. Twee veiligheidskundige metaforen
2. Determinanten en interventies
3. Conclusies en discussie
G
E
V
A
A
R
barrières
centrale gebeurtenis
Ontwerp
Onderhoud Bedrijfsvoering
1. Vlinderdas metafoor
Bouw is gevaarlijk
G E V O L G E N
1. Organisatorische driehoek metafoor
Bouw sector is complex
structuur
cultuur proces
gedrag
1. Bouw, organische organisatie
Structuur
o Fysieke afstand van centrale organisatie
o Kosten voor veiligheid zijn voor de zwakste partij, onderaannemers
Proces
o Laag niveau van standaardisatie
o Tijdelijke karakter van het werk, dynamische werkprocessen
o Conflicten tussen primaire proces en activiteiten die dit vertragen
o Rigide scheiding tussen ontwerp en uitvoering
Veiligheidsklimaat
o Weerstand tegen regels, procedures
o Ongevalsonderzoek stopt bij menselijke fout
Helander ‘80; Young ‘89; Wilson ‘89; Loosemore ‘04; Tam ‘04; Pinto ‘11
2. Ongevalsoorzaken in de bouw (HSE)
Latente factoren Directe factoren
aard project, nieuwbouw, renovatie, sloop onzekerheid, complexiteit gevaren
bouwmethode, conventioneel ↔ prefab handmatige werk
restricties bouwlocatie, congestie
projectduur tijdsdruk
complexiteit ontwerp complexiteit constructie
onderaannemers fragmentatie personeelsbestand
bouwhoogte, laag ↔ hoogbouw werken op hoogte
Suraji ‘01; HSE ‘03; Haslam ‘05
2. Determinanten van ongevallen - 1
Determinanten, auteurs Land Opmerkingen
1. Gevaren, scenario’s, CG’s
Hinze 98; Wang 99; Hunting 99; Lipscomb 00;
Huang 03; Horwitz 04; Baradam 06; CWRP
07; López 08
US
Hierarchie Centrale Gebeurtenissen
Ale 08; Aneziris 08; Pires 11; Villanueva 11
Nl, Port.,
Griekenl.,
Spanje
Hierarchie Centrale Gebeurtenissen
Lipscombe 06 US Vallen, struikelen
Paas 06, Sertyesilsik 10 Nl, Turkije Kranen, last instabiliteit, geraakt
door object
2. Barriere kwaliteit
Helander 91; Cattledge 96; Hsiao 01; Halpin
04; Hu 11; Shishlov 11 US
Ladders, steigers, lijst falende
barrieres (vallen van hoogte)
2. Hiërarchie Centrale Gebeurtenissen (US-EU)
1 Vallen van hoogten
2 Contact met vallende of bezwijkende objecten
3 Contact met electriciteit
4 Contact met bewegend deel van machine
5 Vallen van bewegend platform
6 Contact met gehesen, hangende, zwaaiende objecten
7 Geraakt door voertuig
8 Geklemd tussen of tegen
9 Contact met objecten weggeslingerd uit machine
2. Determinanten van ongevallen - 2
Determinanten, auteurs Land Opmerkingen
3. Direct en latente factoren: structuur - processen
Kjellén 83, 84; Merkel 96;
Mohammed, 99; Lingard 01; Suraji
01; HSE 03; Haslam 05; Chia 05;
Donaghy 09; Cheng 10; Knoll 10;
Manu 10; Guo 11; Hervavi 11; Hale
12
Zweden, UK,
Canada, Azië,
Australie
Direct: verstoringen materiaal
materieel, arbeid, techniek, onderhoud,
toezicht
Latent: slecht functionerend SMS,
rigide scheiding ontwerp-uitvoering,
desinteresse in veiligheid
Niskanen 83 Finland Proces storingen
Laukkanen 99, Liu 12 Finland Mechanisatie (geen effect)
Spangenberg 02, 03 Denmark Laag opleiding, hoge uitkering
4. Ontwerp
Behm, 05, 08; Gambatese 05, 08 US Grote bijdrage ontwerp, Beperkte
veiligheidskundige kennis ontwerpers
Swuste 11 Netherlands Kraan, normal accident
2. Potentiele beïnvloeding veiligheid per
ontwerpfase
Szymberski ‘97
2. Normal accident (Nederland)
Dutch Safety Board ‘09; Swuste ‘10
2. Ideale en feitelijke feedback, kraan ongeval
Crane activity
RI&E
Hoisting plan
Certification
Accident scenarios
Crane activity
RI&E
Hoisting plan
Certification
Accident scenarios
2. Determinanten van ongevallen - 3 Determinanten, auteurs Land Opmerkingen
5. Perceptie, veiligheidsklimaat
Dedobbeleer 91; Jorgensen 07;
Dingsdag 08; Meliá, 08; Larssen 08;
Törner 09; Mohammed 09
Austr., Belg., UK,
Denem., Pak. Port.,
Spanje, Zweden,,
Betrokkenheid management
Choudhry 08; Tam 11; Arboleda 04; Bust
08; Dong 09; Saurin 10; Trajkovski 06
Hong Kong, US, EU
Brazilië, Australië
Productiebonusen, macho
gedrag, taal
6. $, project financiering
Hinze 88; Arboleda 04; Cheng 10 US, Taiwan Onder budgettering
Behm 05, 08; Gambatese 05, 08 US Aanbesteding project tendering
7. Procedures, wet- regelgeving
HSE 09; Donaghy 09 UK Manage risks not paperwork
Behm 05, 09; Gambatese 05, 08 US Weerstand architecten tegen
regelgeving, angst voor claims
8. Ethniciteit, leeftijd
Wang 99; Lipscombe 00; Horwitz 04; Hu
11; Shishlov 11; Schwatka 12 US
Levensstijl, Jongere werkers
meer maar lichtere ongevallen
2. Voorbeelden van interventies - 1
Interventies, auteurs Land Opmerkingen
1. Gevaar, risoco analyses, audits en inspecties
Mattila 94; Laitinen 96, 99, 02, 10 Finland TR-barrière audit, Positieve vk-boodschap
Frijters 08 Nederland Veiligheidsindex (als TR), barrière audit
Rozenfeld 10 Israel CHASTE, gevaar en risico audit
Zalk 10, 11 US Risk Management Toolbox
Trethewey 03 Australie Micro performance indicatoren
2. Directe en latente factoren, structuur – proces
Kjellen 83, 84; Merkel 96 Zweden OARU, participatieve veiligheid
Hinze 88; McDonald 09 US, Canada Nul ongevallen projecten
Jongen 08; Jeen 09 Nederland VCA
Ringen 96 US Nationale campagne
Huang 06; Spangenberg 10 US, Denem. Positieve rol opdrachtgever
Jung 08; Benjaoran 10 Korea Electronisch management systeem
3. Ontwerp
Swuste 97; Manu 10 UK, Nl. HAZOP, ontwerp analyse
2. Voorbeelden van interventies - 2
Interventies, auteurs Land Opmerkingen
4. Perceptie, gedrag
Lipscomb 00; Abdelhamid 00; Tam 04;
Teo 05; Carter 06; Jaselskis 08;
Aksorn 08; Kines 10
US, Thailand Hong
Kong, Singapore, UK,
Denemarken
Algemene veiligheidstraining
Laukkanen 99; Baradan 06; Paas 06;
Spangenberg 10
Finland, Denmark,
US, Nederlands Scenario specifieke taak training
Urlings 88 Netherlands Invloed sociale omgeving
Duff 94, Lindgard 98 UK, Hong Kong
BBS: UK, na interventie geen
effect, Hong Kong, alleen orde en
netheid
5. Procedures, wet- en regelgeving
Helander 91; Huang 03; Halperin 04;
Yassin 04 US
OSHA regels, alleen effect bij
restrictief beleid
6. $, financiering
Choi 12 Hong Kong $, veiligheid buiten contract
3. Conclusies en discussie
Hoe veiligheid beïnvloedbaar in de bouw?
o Determinanten: CG’s, barrière falen is bekend
o Determinanten: structuur en processen zijn een probleem
o Hiërarchie: gevaren, CG’s, barrières (direct)
structuur, proces (latent)
o Veiligheid speelt nauwelijks een rol in besluitvorming, ontwerp
o Audits meten het niveau van veiligheid
o Behavioural Based Safety programma’s creëren weerstand
o Onderzoek: risico populatie niet bekend, triangulatie
o Veiligheidskundig: oorzaak – effect keten + interventies
o ‘Frappez toujours’ – Centre to Protect Workers’ Rights
3. Manage the risks, not the paperwork (HSE)
foto: Jan Banning ‘05