Malattie cerebrovascolari 2 a parte I materiali contenuti in questa presentazione sono stati...
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Malattie Malattie cerebrovascolcerebrovascol
ariari22aa parte parte
I materiali contenuti in questa presentazione sono stati preparati dal dott. Paolo Cerrato e adattati dal dott.
Andrea Rovera.
STROKE ISCHEMICO CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA
1.1. Patologia dei grossi vasi (i. Patologia dei grossi vasi (i. aterotrombotico)aterotrombotico)
2.2. Patologia dei piccoli vasi (infarto Patologia dei piccoli vasi (infarto lacunare)lacunare)
3.3. CardioembolismoCardioembolismo4.4. Altre cause (cause rare)Altre cause (cause rare)5.5. Meccanismo IndeterminatoMeccanismo Indeterminato
• Più fattori causaliPiù fattori causali• Accertamento insufficienteAccertamento insufficiente• CriptogeneticoCriptogenetico
TOAST Classification, Stroke 1993
Infarto aterotromboti
coPatologia ats a
carico dei vasi di grosso calibro del circolo cerebrale:sede di formazione degli ateromi
Carotide Carotide comunecomune
Carotide Carotide internainternavertebrale
Basilare
Fattori di rischio:
ipertensione arteriosa
diabete mellito
dislipidemia
fumo
•EMIPLEGIA FBC•AFASIA
Infarto totale ACM di sx
Occlusione embolica dei rami dell’ACM
Infartobranca sup ACM
Infarto singola branca ACM
Infarto di piccole dimensioni (<15 mm) localizzato nel territorio delle arterie perforanti o “arterie di piccolo calibro”.
Importante ruolo patogenetico dell’ipertensione arteriosa.
Infarto lacunare- “malattia dei piccoli Infarto lacunare- “malattia dei piccoli vasi”vasi”
Art. perforanti dellacerebrale media conrelativi infarti lacunari
alivello dei gangli della
basee della capsula interna
Occlusione di arterieperforanti della
cerebralemedia
Quadro clinicoemiparesi FBC evoluta nell’arco di 12 ore
Infarto lacunare braccio posteriore capsula interna
Infarto lacunarea livello periventricolare
STROKE STROKE CARDIOEMBOLICOCARDIOEMBOLICO
Cardiopatie ad alto rischioCardiopatie ad alto rischio emboligenoemboligeno
• fibrillazione atriale fibrillazione atriale • stenosi mitralicastenosi mitralica• protesi valvolariprotesi valvolari• IMA recente IMA recente • trombosi ventricolare sinistratrombosi ventricolare sinistra• mixoma atrialemixoma atriale• endocardite infettiva endocardite infettiva • cardiomiopatia dilatativa (ischemica cardiomiopatia dilatativa (ischemica
e non) e non) • endocardite trombotica abattericaendocardite trombotica abatterica
STROKE CARDIOEMBOLICOSTROKE CARDIOEMBOLICO
Cardiopatie a basso rischio emboligenoCardiopatie a basso rischio emboligeno
• prolasso mitralico in presenza di degenerazioneprolasso mitralico in presenza di degenerazione mixomatosa mixomatosa • severa calcificazione anulus mitralico severa calcificazione anulus mitralico • foramen ovale pervioforamen ovale pervio• aneurisma del setto interatriale aneurisma del setto interatriale • stenosi aortica calcificastenosi aortica calcifica• ipocinesia-acinesia localizzata ventricolare sinipocinesia-acinesia localizzata ventricolare sin• eco-contrasto spontaneoeco-contrasto spontaneo
ALTRE CAUSE DI STROKEALTRE CAUSE DI STROKE
• dissecazione vasi epiaortici• vasculite• coagulopatie-sindrome da Ab
antifosfolipidi (LAC, anticardiolipina)
• malattie metaboliche• infarto emicranico• farmaci
– presentazione clinica– anamnesi,esame clinico generale
(cuore,polsi,etc)– esami ematochimici– ecodoppler TSA– doppler transcranico– ecocardiogramma TT e TE– TC-RMN encefalo – tecniche angiografiche
•Angiografia diretta•Angio-RM•Angio-TAC
DIAGNOSIDIAGNOSI
ICTUS ISCHEMICOICTUS ISCHEMICOTERAPIA DELLA FASE ACUTATERAPIA DELLA FASE ACUTA
TROMBOLISI (entro 3 ore dall’ictus in casi selezionati)
TERAPIA ANTITROMBOTICA • ASA 150/300 mg/die a tutti (dopo aver escluso
emorragia)• Eparina solo in casi selezionati
CITOPROTEZIONE• Nessun farmaco utile
TERAPIA COMPLICANZE NEUROLOGICHE
TERAPIA DI SUPPORTO E DELLE COMPLICANZEINTERNISTICHE
COMPLICANZE INTERNISTICHE DELLO STROKE COMPLICANZE INTERNISTICHE DELLO STROKE
•ipertensione arteriosa (trattare solo se PAS>200 mm Hg o PAD >120 mmHg)
•ostruzione delle vie aeree, ipoventilazione
•complicanze cardiologiche
•alterazioni metaboliche•iperglicemia (evitare glucosate e ipo/iperglicemia)
•elettroliti (evitare iposodiemia > aumenta edema)
•TVP ed embolia polmonare (Eparina a dosi profilattiche)
•infezioni, febbre >> riduzione della ipertermia
•malnutrizione, disidratazione•ulcere da decubito
Trattamento nei pazienti sintomatici Trattamento nei pazienti sintomatici
per TIA o Strokeper TIA o Stroke
– Antiaggreganti piastrinici– ASA 100/300 mg/die– Ticlopidina 250 mg x 2 /die – Clopidogrel 75 mg 1 co/die
– Anticoagulanti (se presenti in cardiopatie emboligene ad alto rischio)
– Warfarin INR 2-3 (3-4 se valvole meccaniche)
– Endoarteriectomia carotidea – In stenosi carotidea >50% (massimo beneficio se
stenosi >70%
Fondamentale il controllo dei fattori di rischio modificabili
Emorragia cerebraleEmorragia cerebrale
Rappresenta il 12% delle vasculopatie cerebrali acute Le cause:• ipertensione arteriosa• malformazioni vascolari (aneurisma, MAV)
• diatesi emorragica (soprattutto iatrogena)• angiopatia amiloide• trasformazione emorragica di un ictus ischemico• emorragia in ambito tumorale
Diagnosi differenziale vs stroke ischemico con TAC del cranio (spesso non agevole la differenziazione sulla base delle sole caratteristiche cliniche)
Emorragia cerebrale: sediEmorragia cerebrale: sedi
• a sede tipica (capsulare) : interessa la capsula interna e le aree vicine ai nuclei della base. Legata all’ipertensione arteriosa (ialinosi arterie perforanti) .
• a sede atipica (ematoma intracerebrale) da malformazioni vascolari, tumori, traumi.
• altre sedi: cervelletto, talamo, mesencefalo, ponte, bulbo.
Emorragia cerebrale: quadri Emorragia cerebrale: quadri cliniciclinici
Grande emorragia cerebrale
• esordio spesso brutale
• frequenti gravi turbe della coscienza
• importanti fenomeni neuro vegetativi associati ai segni neurologici focali
• esito spesso fatale o con gravi sequele
Vi possono essere emorragie di dimensioni variabili da cui dipende la gravità del quadro clinico
Emorragia cerebrale: quadri Emorragia cerebrale: quadri cliniciclinici
Ematoma intracerebrale
• caratterizzato da versamento ematico circoscritto intraparenchimale
• secondario a rottura di malformazioni arterovenose o aneurismi dell’arteria cerebrale media
• esordio subacuto con evoluzione a poussées del danno neurologico focale che è espressione del
lobo interessato
• terapia chirurgica (quando possibile)
Emorragia subaracnoideaEmorragia subaracnoidea• costituisce circa l’8% delle malattie
cerebrovascolari acute; picco di incidenza: 40-60 anni.
• caratterizzata da versamento ematico nello spazio subaracnoideo compreso tra pia madre ed aracnoide
CauseCause
• anomalie dei vasi cerebrali: aneurismi (75% dei casi di ESA) acquisiti o congeniti (più frequenti), malformazioni artero venose, angiomi; sanguinamento in seguito a rottura spontanea o traumatica o dopo sforzo (tipico)
• traumi cranici
• processi sistemici: ipertensione maligna, alterazioni metaboliche, malattie emorragiche
• tumori endocranici molto vascolarizzati
Emorragia subaracnoidea: Emorragia subaracnoidea: sintomatologiasintomatologia
• Esordio acuto di cefalea intensissima (la peggior cefale dela vita), dolore alla nuca ed alle scapole (a colpo di pugnale), vertigini, vomito, possibile perdita di coscienza transitoria
• compaiono quindi segni di sofferenza meningea: rigidità nucale, decubito a cane di fucile, iperpatia, febbre, torpore o agitazione.
• Prognosi: infausta con coma profondo, fenomeni di decerebrazione ed exitus in caso di emorragia massiva, più favorevole in caso di spandimenti emorragici più modesti
• possibili recidive e fenomeni di vasospasmo con conseguenti eventi ischemici; possibile sviluppo di idrocefalo.
L’aneurisma situato in alcune sedi particolari (es. seno cavernoso) può dar segno di sé anche senza rottura, ma a causa dell’effetto compressivo sulle strutture adiacenti
Emorragia subaracnoidea: diagnosiEmorragia subaracnoidea: diagnosi
• Sintomatologia clinica
• Puntura lombare (liquor ematico)
• TAC cranio (evidenzia lo spandimento ematico)
• Angiografia cerebrale (al fine di valutare la presenza di aneurismi o altre malformazioni vascolari)
Emorragia subaracnoidea: terapiaEmorragia subaracnoidea: terapia
• Terapia di supporto
• terapia chirurgica tradizionale
• embolizzazione per via arteriosa (radiologia interventista)
• prevenzione del vasospasmo (nimodipina)