Malaria severa Grave iquitos NAMRU
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Malaria Severa por P. vivax requiere cuidados
intensivos- Iquitos, Perú
Edward S. Smith, MD Departamento de Parasitología
US Naval Medical Research Unit No. 6 (NAMRU-6)
Descargo de responsabilidad Los puntos de vista expresados aquí son solamente míos y no necesariamente
refleja la política o posición oficial del Departamento de la Marina, Departamento de Defensa o Gobierno de Estados Unidos.
El protocolo usado para analizar parte de la información presentada fue aprobada por
el Comité de Ética del NAMRU-6 en acuerdo con todas las Regulaciones Federales que gobiernan la protección de sujetos humanos.
Soy un empleado del Gobierno de los Estados Unidos. Este trabajo fue preparado como parte de mis deberes oficiales. El títulos 17 U.S.C. §105 disponen que “La protección de derechos de autor bajo este título no están disponibles para otro trabajo del Gobierno de los Estados Unidos”. El título 17 U.S.C. §101 define el trabajo del Gobierno de los Estados Unidos como un trabajo preparado por servicio militar o empleados del Gobierno de los Estados Unidos como parte de los deberes oficiales de la persona.
Razón Fundamental Los casos severos y decesos debido a malaria vivax son
descritas frecuentemente. Estudio de caso – control sobre factores de riesgo malaria
severa por P. vivax. Los criterios de la OMS para malaria severa por P. falciparum
suelen definir malaria severa por P. vivax, pero este no sería adecuado.
¿P. vivax puede causar enfermedad severa por sí sola, y cuál es un grupo objetivo adecuado para direccionar esta pregunta?
La información preliminar de las características/evolución de casos severos por P. vivax en pacientes ambulatorios/UCI vistos en dos hospitales públicos en Iquitos.
Lugares de estudio 2013: ~34,000 casos de vivax en Perú* Iquitos, Loreto: ~90% causado por P. vivax
– Ciudad más grande en la Amazonía peruana
– Estacional, baja intensidad de malaria en la región.
Lugares de estudio: Hospitales del Ministerio de Salud:
– Apoyo Iquitos – Regional
*Fuente: DGE –Ministerio de Salud, Perú.
Procedimientos de Estudio Un cuestionario fue aplicado. Muestras de sangre para frotis y bioquímica fueron
colectados antes del tratamiento antimalárico. La monoinfección por P. vivax fue confirmada por
PCR. Dengue, fiebre amarilla and otros arbovirus fueron
descartados por aislamiento viral e inmunofluorescencia.
Definición de malaria severa Criterios de malaria severa de OMS 1. Anemia (hemoglobina < 7 mg/dl); 2. Ictericia (serum bilirubin > 2.5 mg/dl); 3. Hipoglicemia (glucosa < 40 mg/dl); 4. Daño pulmonar (i.e., Síndrome de Distres Respiratorio
Agudo (SDRA), edema pulmonar); 5. Shock (presión sistólica sanguínea< 80 mmHg); 6. Insuficiencia renal (creatinina > 3 mg/dl); o, 7. Malaria cerebral (Escala de Glasgow≤ 9/14)
Pacientes críticos La definición usada dentro de nuestro grupo
seleccionado de pacientes en estado grave Identificado como cualquiera de los siguientes:
– Anemia severa (Hg < 5 mg/dl) – Daño pulmonar – Shock – Insuficiencia renal aguda – Malaria cerebral
Uso de UCI
Los clínicos determinan la admisión a UCI. Los criterios de admisión son la necesidad de
monitoreo/soporte respiratorio, circulatorio, neurológico o renal.
La unidad de cuidados intensivos (UCI) es necesitada usualmente, pero las características clínicas de estos casos no son bien conocidos.
Tratamiento de Malaria Severa en Perú
Guías nacionales: – Primera elección: artesunato (parenteral – IV) – Segunda elección: quinina + clindamicina IV
El tratamiento establecido inicialmente para P. falciparum severo (no vivax)
El tratamiento es administrado gratis por el Ministerio de Salud.
Los antibióticos de amplio espectro son frecuentemente dador basados en el juicio clínico.
Resultados
Criterios de enrolamiento e inclusión Sujetos enrolados por malaria por P. vivax
N=164
Severo No - severo N=55 N=109
Severo N=67
Crítico No crítico N=27 N=40
UCI No - UCI UCI No - UCI N=12 N=13 N=1 N=38
Reclasificación (clínico + laboratorio)
12 sujetos no severos fueron reclasificados como severos: hiperbilirrubina (n=9) / postración (n=3)
No – severo N=97
Severo N=12
Pacientes admitidos en UCI por malaria severa po P. vivax
Características UCI (n= 13) No UCI (n=54) Valor p * Años en años, mediana [IQR] 27 [16 - 50] 27 [21 - 55] 0.444 Femenino 9 (69%) 28 (52%) 0.576 Embarazo 3 (23%) 5 (9%) 0.179 Índice de Masa Corporal (BMI) <18.5 1 (10%) 2 (4.1%) 0.482 Parasitemia, mediana [IQR] 1257 [246 - 3997] 3830 [1265 - 10770] 0.047 Trombocitopenia
Trombocitopenia severa 1 (8%) 6 (11%) 0.989 Trombocitopenia 6 (46%) 31 (57%)
Plaquetas normales 6 (46%) 17 (32%) Sistema Nervioso Central
Convulsiones 3 (25%) 0 (0.0%) 0.006 Confusión 9 (70%) 10 (19%) 0.001 Postración 12 (92%) 41 (76%) 0.272
* Prueba Chi2, prueba exacta de Fisher o Mann-Whitney U como se necesite
Criterios de evaluación en UCI como potenciales criterios para casos de enfermedad severa por P. vivax severa
Características UCI (n= 13) No-UCI (n=54) p value*
Anemia Severa 0 1 (2%) 0.588 Hipoglicemia (Glucosa <40) 0 0 (Ictericia) Billirubina > 2.5 mg/dL 1 (11%) 19 (36%) 0.026
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo 8 (62%) 6 (11%) <0.001 Shock 7 (54 %) 9 (17%) 0.019 Insuficiencia Renal (creatinina >3 mg/dL) 1 (11%) 0 0.061
Malaria cerebral (Glasgow ≤9/14) 1 (8%) 0 0.061
* Prueba Chi2, prueba exacta de Fisher o Mann-Whitney U como se necesite
Tratamiento recibido en UCI (n=13)
Malaria: – Artesunato / ceftriaxona (n=1) – Artesunato / clindamicina / ceftriaxona (n=3) – Artesunato/clindamicina (n=1) – Quinina/clindamicina (n=1) – Artesunato (n=7)
Antibióticos de amplio espectro, n=6
Resultados De los 67 casos vivax grave definidos por la OMS, 13
(19%) fueron admitidos a la UCI, 12 (92%) estaban en estado crítico.
07 sujetos recibieron solo antimaláricos 08 dejaron la UCI dentro de las 48 horas Mujeres embarazadas (n=3) que han permanecido
por más tiempo hospitalizadas, una por 30 días 02 decesos
Resultados fatales Caso 1: 61 años, femenino Insuficiencia cardiaca crónica congestiva/ Anemia severa Diagnóstico de admisión: Isquemia cardiaca/ Shock cardiogénico Admitido en UCI luego de una hora de su admisión Paciente no respondió a tratamiento Paro cardiaco, murió después de 36 horas de la admisión Caso 2: 23 años, masculino, previamente sano Se presentó con fiebre, convulsiones, conciencia alterada, sangrado
gastrointestinal e insuficiencia renal. Admitido a la UCI por shock refractario Paro cardiaco y muerte luego de 3 días de la admisión
Conclusiones La admisión a UCI puede ser una herramienta de gran
especificidad para identificar los casos de malaria severa por P. vivax, pero la sensibilidad necesita ser mejorada.
La malaria por P. Vivax parece causar una enfermedad severa en el Perú (que requiere manejo en UCI)
Los casos complicados de mono infección por P. vivax que requieren UCI pueden ser prueba de malaria severa.
Los pacientes muestran mejoría temprana luego del tratamiento.
Una definición más específica de malaria severa por P. vivax se necesita, usando potencialmente la definición de enfermedad severa.
Agradecimientos
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Global Emerging Infections Surveillance and
Response System (GEIS)
Naval Medical Research Center
Peruvian Ministry of Health
Tulane University
NAMRU - Iquitos Departamento de Parasitología
Equipo de los Hospitales
Apoyo y Regional