Malária: Quadro clínico, diagnóstico e tratamento. Atualização
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MALÁRIA: QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
Yoan Rodríguez QuesadaClínico geral
Graduado no Instituto Superior de Ciências Médicas. Camagüey. Cuba.
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DEFINIÇÃO: Malária é a doença febril aguda
infectocontagiosa produzida por alguma das espécies do parasito Plasmodium (protozoário) que afeta ao homem, transmitido pela picada do mosquito Anopheles.
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ETIOLOGIA: Parasito do gênero Plasmodium. Espécies que afetam o homem: - P. falciparum - P. vivax - P. ovale - P. malariae
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EPIDEMIOLOGIA: - Endêmica de países tropicais da Ásia, África e Sul América.
- No Brasil se encontra na região da Amazônia Legal (agua limpa, quente, sombreada e de baixo fluxo)
- O falciparum resulta ser a espécie que produz maior gravidade e maior risco de mortalidade.
- P. vivax e P. ovale são os responsaveis pelas recaídas tardias
- No Brasil a espécie mais comum é o P . vivax (99,9%) o resto corresponde a P. falciparum.
- Não tem se comprovado no Brasil transmissão autoctone do P. ovale (África)
- Hemoglobinopatias (A. falciforme, talasemia, ovalocitose, déficit de G6 PDH) produzem protecção contra a morte por P. falciparum
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Ciclo Biológico do Plasmodium
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Anófeles (esporozoítos) Fígado (merozoítos)
Hemácias (merozoítos- gametócitos) esquizogonia
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Manifestações clínicas:
Os sintomas da doença aparecem a partir da fase de esquizogonia sanguínea do parasito. O período de incubação varia entre 7 e 14 dias.
- Malária não complicada.-Malária grave e complicada.
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Malária não complicada.
- Calafríos -Febre
- Sudorese - Mialgia - Cefaléia - Náusea - Vômitos
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Malária grave e complicada:
• -Prostração, alteração da consciência, convulsões.• - Hiperpirexia (> 41º) • -Edema pulmonar ao Rx de tórax,
hiperventilação e dispnéia.• - Hemorragia, hipotensão arterial e choque.• - Icterícia, hemoglobinúria e oligúria.
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Malária grave e complicadaAlterações laboratoriais:
• - Anemia grave
• -Acidose metabólica, hiperlactatemia.
• -Hipoglicemia
• -Hiperparasitemia
• -Dados de insuficiência renal.
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Diagnóstico diferencial da malária:-Dengue
-Leptospirose -Febre tifóide
-Febre amarela-Calazar=Lehismaniose Visceral
(É o segundo maior assassino parasitário no mundo, depois da malária, responsável de uma estimativa de 60 000 casos que morrem
da doença cada ano entre milhões de infecções mundiais. O parasita migra para os órgãos viscerais como fígado, baço e medula óssea e, se deixado sem
tratamento, quase sempre resultará na morte do anfitrião mamífero. Sinais e sintomas incluem febre, perda de peso, anemia e inchaço significativo do fígado e baço.)
-Sepse do trato urinário-Meningoencefalite
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Visando a inespecificidade dos sinais e sintomas da malária, a toma de decisões no tratamento deverá ser definida só após a confirmação laboratorial da doença, por meio do análise microscópico da gota espessa do sangue do paciente ou testes rápidos imunocromatográficos.
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Diagnóstico laboratorial:
• 1º Exame microscópico da gota espessa Baseia-se na observação microscópica dos parasitos nas amostras do
sangue do paciente colhidas por punção e corada pelo método de Walker ou Giemsa.
• 2º Testes rápidos imunocromatográficos
Baseia-se na detecção dos antígenos do parasito por meio de anticorpos monoclonais.
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Comparação entre a Gota espessa e os Testes rápidos imunocromatográficos
Método Exame microscópico da gota espessa Teste imunocromatográfico
Técnica Observação microscópica dos parasitos no sangue tomado por punção e corado mediante método de Walker
Detecção dos antígenos do parasito no sangue por meio de anticorpos monoclonais
Sensibilidade Permite a detecção de parasitos ainda em concentrações baixas no sangue. (< 100 parasitos por µl) Permite a diferenciação das espécies de Plasmodium e do estágio de evolução dos parasitos circulantes.
Sensibilidade superior a 90% para P. Falciparum, para densidades maiores que 100 parasitos por µl. Não distinguem P. Vivax, P. Ovale e P. Malariae.
Detecção do nível de parasitemia Permite calcular a densidade de parasitemia em relação ao número de campos microscópicos examinados.
Não medem o nível de parasitemia.
Durabilidade das mostras Mantem a qualidade por tempo prolongado após ser armazenado.
Sua qualidade pode diminuir quando armazenado por tempo prolongado.
Custo Baixo custo. Elevado custo.
Tempo necessário Uma hora entre a coleta da mostra e o fornecimento dos resultados
15-20 minutos. Permite diagnóstico rápido.
Determinantes da eficácia -Qualidade dos reagentes.-Pessoal treinado e experiente na leitura das lâminas.-Constante supervisão.
Dispensa o uso do microscópio.-É de fácil execução e interpretação dos resultados.
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Nota: No Brasil os Testes Rápidos Imunocromatográficos são reservados para aquelas localidades nas quais o diagnóstico microscópico é dificultado pela distância geográfica ou incapacidade local do serviço de saúde.
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Condições que indicam gravidade e orientam à
internação do paciente com malária.- Crianças menores de 1 ano.- Idosos maiores de 70 anos.- Todas as gestantes.- Pacientes imunodeprimidos.- Pacientes com qualquer um dos seguintes sinais de
perigo para malaria grave:*Hiperpirexia (>41º) * Convulsões * Vômitos repetidos * Icterícia *Anemia grave * Hemorragia * Oligúria * Dispnéia * Hipotensão aterial * Hiperparasitemia (> 200/campo = > ++++ = > 100 000/mm3)
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Objetivos do tratamento da malária
O tratamento da malária visa atingir o parasito em pontos chave
de seu ciclo evolutivo, os quais podem ser didaticamente
resumidos em:
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Interrupção da esquizogonia sanguínea, responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção.
Destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos), das espécies P. vivax e P. ovale, responsáveis pelas recaídas tardias.
Interrupção da transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento das formas sexuadas (gametócitos)
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Aspectos a ter em conta na hora de estabelecer o tratamento especifico da malária:
Espécie do Plasmódio infestante (pela especificidade dos esquemas terapêuticos a serem utilizados)
Idade do paciente (Pela maior toxicidade em crianças e idosos) História de exposição anterior à infecção (Os
primoinfectados tendem a presentar formas mais graves da doença) Condições associadas tais como gravidez e outros
problemas de saúde. Gravidade da doença (pela necessidade de internação e o
uso de esquemas terapêuticos especiais de antimaláricos.)
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TRATAMENTO
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Malaria não coplicada
Infecção pelo P. vivax ou P. ovale: Esquema CurtoCloroquina ----------------------3 dias Primaquina ----------------------7 dias
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Malária não complicada
Infecção pelo P. vivax ou P. ovale: Esquema longoCloroquina -------------------------3 diasPrimaquina ------------------------14 dias
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Malária não complicada Infecção pelo P. malariae para todas as idades e
infecções pelo P. vivax e P. ovale em gestantes e crianças menores de seis meses.
Cloroquina -------------------------------- 3 dias
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Malária não complicada
Tratamento preventivo das recaídas pelo P. vivax e P. malariae
Cloroquina ----------------Semanal por 12 semanas
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Tratamento das infecções por P. falciparum com a combinação de:
Artemeter + lumefantrina-------------- 3 dias
-Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos.- Não administrar a gestantes durante o primeiro trimestre de
gravidez, nem crianças menores de 6 meses
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Tratamento das infecções por P. falciparum com a combinação de:
Artesunato + mefloquina --------------- 3 dias
-Recomenda-se administrar o comprimido junto com alimentos.-Não administrar a gestantes durante o primeiro trimestre de
gravidez, nem crianças menores de 6 meses
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Esquema de segunda escolha, recomendado para o tratamento das infecções por Plasmodium falciparum com:
Quinina -----------------------------3 diasDoxiciclina --------------------------5 diasPrimaquina -------------------------6º dia
-A doxiciclina não deve ser dada a gestantes ou crianças menores de 8 anos.- A primaquina não deve ser dada a gestantes ou crianças menores de 6 meses.
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Tratamento para infecções mistas
Infecção mista por P. falciparum e P. vivax (ou P. ovale) droga esquizonticida sanguínea eficaz para o P. falciparum, primaquina (esquizonticida tecidual).
Se a infecção mista for pelo P. falciparum e P. malariae, o tratamento deve ser dirigido apenas para o P. falciparum (esquizonticida sanguínea )
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Infecções mistas
Para crianças menores de 6 meses e gestantes no 1o trimestre tratar apenas malaria por P. falciparum
Não administrar primaquina para gestantes.Administrar os medicamentos
preferencialmente às refeicoes.Se surgir icterícia, suspender a primaquina.
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Tratamento em gestantes e crianças menores de seis meses
P. falciparum durante o primeiro trimestre de gravidez e em crianças menores de 6 meses deve ser utilizada apenas a quinina (3 dias) associada à clindamicina (5 dias).
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Tratamento em gestantes e crianças menores de seis meses
2º e 3º trimestres da gestação combinação de artemeter+lumefantrina ou artesunato+mefloquina podem ser utilizadas com segurança; a doxiciclina é contra-indicada, enquanto a clindamicina pode ser usada com segurança em associação com quinina.
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Tratamento em gestantes e crianças menores de seis meses
Os derivados da artemisinina (ACT)podem ser usados no primeiro trimestre de gestação em casos de malária grave, caso seja iminente o risco de vida da mãe.
Gestantes e crianças menores de 6 meses com malária pelo P. vivax ou P. ovale devem receber apenas cloroquina para o seu tratamento, uma vez que a primaquina contra-indicada nessas situações pelo alto risco de hemólise.
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Tratamento em gestantes e crianças menores de seis meses
Após um segundo episódio de malária por P. vivax ou P. ovale (recaída), toda gestante
deverá receber o tratamento convencional com cloroquina e, em seguida, iniciar o esquema de cloroquina semanal profilática, durante 12 semanas, para prevenção de novas recaídas. O mesmo se aplica para crianças menores de 6 meses.
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Tratamento em gestantes e crianças menores de seis meses
Gestantes e crianças menores de 6 meses com malária pelo P. malariae devem receber tratamento com cloroquina normalmente
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Malária por P. falciparum complicadaESQUEMAS DE TRATAMENTO RECOMENDADOS
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Malária por P. falciparum complicadaESQUEMAS DE TRATAMENTO RECOMENDADOS
![Page 37: Malária: Quadro clínico, diagnóstico e tratamento. Atualização](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061504/5570801cd8b42a46248b4b64/html5/thumbnails/37.jpg)
Malária por P. falciparum complicadaESQUEMAS DE TRATAMENTO RECOMENDADOS
![Page 38: Malária: Quadro clínico, diagnóstico e tratamento. Atualização](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061504/5570801cd8b42a46248b4b64/html5/thumbnails/38.jpg)
A QPX (QUIMIOPROFILAXIA) deve ser reservada para situações específicas, na qual o risco de adoecer de malária grave por P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves relacionados ao uso das drogas quimioprofiláticas
![Page 39: Malária: Quadro clínico, diagnóstico e tratamento. Atualização](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061504/5570801cd8b42a46248b4b64/html5/thumbnails/39.jpg)
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Bibliografia utilizada
-Harrison. Medicina Interna: Malária. 17ª edição. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008.
-Cor Jesus Fernandes Fontes et al. Guía prático de tratamento da malária no Brasil. 1ª edição. Esplanada dos Ministérios. 2010. Disponivel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/guia_pratico_tratamento_malaria_brasil_2602.pdf. Acceso en 29 de janeiro de 2012.
- Luis Buzón Martín et al. MIR. Infecciosas y microbiología. Parasitología. Malaria (Paludismo). 3ª edición. Madrid. 2006.