Mål for opplæringa – Hva er HPH?

Program

kompendium og vedlegg

kilder: Anders Grimsmo,Trondheim kommune og SiO

Hva er HPH?

Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH)

• Samarbeidsprosjekt– St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus– Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna– Hemit/Helse Midt-Norge, NTNU og Sintef

• Mål: Utvikle en helhetlig samhandlingskjede for kronisk syke med vekt på forebygging og aktivisering av pasient, og støttet av IKT

• Finansiering: NFR, Helse Midt-Norge, HOD og EU

Samhandlingsreformen

Utfordringene:

1. Fragmenterte tjenester2. For lite forebygging3. Demografisk utvikling truer

økonomisk bæreevne

Kronisk syk

Framtid

I dag

Forebygging Tidlig fase

Kos

tnad

er

Komplikasjoner Diagnose

Hvilke pasientgrupper?Hvilke tiltak?

Hva er informasjons- og kompetansebehovet?

Hvilke oppgaver kan kommunene ta?

Nasjonal helse- og omsorgsplan

• Redskap for politisk og faglig styring for planperioden

• Beskriver samhandlings-reformens mål og virkemidler

Et langsiktig utviklings-program for å sikre bærekraft og kvalitet

Private spesialist-

helsetjenester

Fastleger

Sykehus

Apotek

Laboratorier

Hjemme-tjenester

Ambulanse syketransport AMK

Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten

Stønad, hjelpemidler

Andre viktige tjenester

Rehabili-tering

Andre kommunale tjenester

Sykehjem

Aktører i samhandling om

kronisk syke

Legevakt

Rehabiliterings-institusjoner

”Den medisinske samhandlingskjeden”

Legevakt

Fastlege

Innleggelse

Poliklinikk

Primærlegen

37%

25%

2 millioner henvisninger

37%

Øyeblikkelig hjelp

Vanlig henvisning

75%

40% 60%

1,3 mill opphold per år(døgn + dagopphold)

Hovedstrømmer ved innleggelser

3,7 millioner polikliniske konsultasjoner

Statsråd Anne-Grete Strøm-Erichsen;

• Med samhandlingsreformen møter vi ikke bare fremtidens utfordringer på en bedre måte. Vi møter pasienten på en bedre måte også!

• Mange blir for syke før de blir fanget opp av helsetjenesten. Vi skal oppdage sykdom tidligere og behandle pasientene bedre og raskere. Rett behandling på rett sted til rett tid!

• Mange har sammensatte eller kroniske lidelser. De skal få bedre tjenester tilpasset sine behov.

• Mange får sykdommer som kan forebygges. Vi skal forebygge mer og folk skal få bedre hjelp til å holde seg friske.

Legevakten har endret seg• 80-tallet: Stor andel

hjemmebesøk

• 90-tallet: Konsultasjoner på legekontor

• Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt

Kunnskaper og informasjon om

pasientene

”Omsorgs- og rehabiliteringskjeden”

Sykehjem

Hj. sykeplBolig

840 000 opphold

Død

2%8%

Død

Hovedstrømmene ved utskriving

Sentrale utfordringer i ”selvgrodde systemer”• Kommunen trenger tid til planlegging

• Tidlig varsling – for lite informasjon, sein varsling – for kort tid til planlegging• Ikke noe fast system - stor variasjon varsling mellom avdelinger

• Det er utstrakt ”uformell” muntlig kommunikasjon• Dialog og forhandlinger om pasientens behov i stor grad bygd på muntlig kontakt• Sykepleier i kommunen må forholde seg til mange og skiftende sykepleiere for den

enkelte pasient, og til mange avdelinger med ulike rutiner• Stor variasjon type dokumenter og i innhold, Minst og dårligst informasjon til

hjemmesykepleien

• Ansvarsfordeling/mandater uklare • Tydelige spenninger mange steder når det gjelder mandatforståelse mellom

sykehusene og kommunene.• Uklare skiller mellom faglige formidlinger og ansvarsmessige grenseoppganger

• Fastlegen er fraværende ved utskriving

”Kulturforskjeller”

Planlegging Kortsiktig – tom. utskrivingLangsiktig – mot resten av livet

Helseproblemer Ett problem, evt. fokus på ett om gangen.

Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser

Behandling Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid

ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring

Pasient – helsepersonell forhold

Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle

Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle

Beslutninger Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer

Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser

SpesialisthelsetjenestenKommunehelsetjenesten

Samarbeid med andre I hovedsak med kommune-helsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende

Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende

Virkemidler for å lykkes med samhandlingsreformen

• Rettslige• Økonomiske• Faglige• Organisatoriske

Nye lover

• Harmoniseringen mellom resten av sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven innebærer:

– Felles rettighetsregulering for pasienter og brukere– Felles saksbehandlingsregler– Felles klageordning– Felles klage- og tilsynsinstans (Fylkesmannen)– Felles regelverk for personell

Lov om sosiale tjenester

Lov om kommune-helsetjenester

Lov om folkehelse i fylkeskommunen

Helse- og omsorgslov FolkehelselovLov om sosiale tjenester i NAV

Økonomiske virkemidler

• Skal stimulere til samarbeid;• Kommunal medfinansiering• Spleiselag

• Skal sikre finansiering;• Utskrivingsklare• Ø.hjelp døgn• Investeringer• Årlige bevilgninger i budsjett

Det er én grunnleggende verdikjede i

helsetjenesten - pasientforløpet

Sykehus Sykehjem

HjemmetjenesteFastlegebesøk

- Fra første kontakt med helsetjenesten for et problem, evt. en ny episode med tidligere avsluttet problem, til siste kontakt for problemet

Hjem: Bruker/pårørende

Sykehus

Bestillerkontor

Fastlege

Hjemmetjeneste

Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH)

Besøk hos fastleger

etter 2 uker

Pasienten vurderes

utreiseklar

Besøk av sykepleier

etter 3 dager

ObservasjonAkutt

poliklinikkMottak i sykehus

Daglig observasjon og tjenesteyting

Ny samtale med

primærkontakt etter 4 uker

Utredning/behandling, avdeling

Legevakt

Fysio-/ergoterapi

Trening og opplæring

Sykehjem

Daglig observasjon og tjenesteyting

Ø.hj: Innleggelse kortidsopphold rehabilitering

Innleggelse kortidsopphol

d rehabilitering

Oppfølging fastlege

Lege-vakt

LV-sentral

Fastlege

Primær-kontakt/-

sykepleierVideo-møte

Kontakt-person

Pasienten blir dårligere

Start

Ny episode

Poliklinikk

Ø.hj: Forsterket

hjemmetjenste

Møte sykehus

kommune

Er pasienten utskrivingsklar?Er behovet for tjenester endret?• Hva gjøres hvis behovet er endret eller ikke er endret ?

Hva sjekkes når det er behov for nye eller økte tjenester:• Er det tatt kontakt for å planlegge videre forløp/avholdt vurderingsbesøk?• Er tilstander som førte til innleggelse og evt komplikasjoner samt funksjonssvikt

tilfredsstillende utredet og behandlet? • Er behov for behandling/tiltak initiert og avklart videreført med

kommunehelsetjenesten?• Er aktuelle hjelpemidler søkt om/skaffet til veie?• Er det behov for overføring av kompetanse? Er dette avtalt/ igangsatt?• Foreligger epikrise med medikamentopplysninger?

– nye, seponerte og medikamenter med endret dosering må spesielt angis og begrunnes

• Foreligger sykepleiersammenfatning og rapporter fra andre faggrupper?• Har pasienten startet med nye medisiner? Foreligger resept? Må det sendes med

medisiner?

Faglige virkemidler

• Økt vekt på nasjonale veiledere, retningslinjer, beskrivelse av gode pasientforløp og kvalitetssikre utarbeidelsen av disse

• Måle kvalitet og bidra til læring både av feil og det vi får til• Felles elektronisk kunnskapsgrunnlag (Helsebiblioteket) og

tilgang til dette• Økt satsing på helsetjenesteforskning• Tilgang til personell med nødvendig kompetanse• Stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet

Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt

Felles kjennetegn for suksess:

• Slagpasienter• Kronisk lungesyke• Hjertepasienter• Hofteopererte• Geriatriske pasienter

• Tidlig mobilisering, tidlig utskriving• Med vante oppgaver i vante omgivelser• Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten

• Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg

• Pasient- og pårørendeopplæring• Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving

• Pleie og omsorg• Fastlege

Pasientgrupper

• Evaluerings-rapport for delprosjekt

Bedre pasientforløp

mellom 1. og 2.

linjetjenesten

Utvikling

1 •Sporadiske skjema for innsamling av pasientopplysninger

2 •Samhandlingskjeden for kronisk sjuke•Helhetlig pasientforløp i eget hjem

3 •Nye pasientforløp i Hjemmetjenesten i Surnadal kommune

Pr. i dag• Nye rutiner for mottak av pasient: samtale med sjukehusmelding om ny pasientførstegangs vurderingsbesøk innen 3

dager fastlege etter 14 dager

(kommunikasjonsskjema)oppfølgingssamtale etter 4-6 uker, 6

måneder og deretter årlig

Aktuelt

Skjema for første vurderingsbesøk og oppfølgingssamtaler har fokus på egenmestring og forebygging av reinnleggelser, men er også en del

av et system som skal sikre oppfølging av helselovene

Tilsyn fylkesmannen høst 2010 •Påpekte avvik innen kommunen sitt system for oppfølging av eldre hjemmeboende når det gjaldt ernæring og demensutvikling.

•Handlingsplan•Arbeidsgrupper•HPH

•Avvika ble lukka 1.juni 2011

Arbeidsgrupper• utforming av rutiner og oppfølging av

fagområdet• internundervisning• oppdatere og evaluere ved nye

retningslinjer

Framgangsmåte

•Prosessveileder for HPH har i ett år arbeidet i 40% stilling med utarbeidelse av de nye rutinene og tilrettelegging av opplæring

•1. april 2011 starta vi opp, og har siden brukt den nye framgangsmåten

•Prosessveileder er fremdeles pådriver og tilrettelegger for de andre ansatte

Erfaringer

”blir raskere og bedre kjent med pasienten,bedre kartlegging av ressurser,innhenter informasjon som ellers kunne ha blitt glemt,bedre innsikt i pasienten sitt sosiale nettverk og interesser,informasjon om søvn, humør og eksistensielle spørsmål,pasienten opplever å bli tatt på alvor,sett av god tid”

Utfordringer• samarbeid med leger• prosjektet stoppa opp

etter endt prosjektperiode• informasjon og opplæring• mange skjema• skape en kultur for

skriftlig dokumentasjon og innhenting av informasjon via fagsystemet

Videre

• skjema for første vurderingsbesøk og oppfølgingssamtaler er under stadig utvikling og forbedring – er ei ”dør” til rett tjenestetilbud

• nye IKT-løsninger (kvalitetssystem, PDA og PPS)

• stilling som fagutviklingssykepleier

Enkelt?• Interne rutiner og

system, nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og rundskriv fra helsedirektoratet, kvalitetsforskriften, verdighetsgarantien og helselover – alt skal gjørest kjent og bli brukt!

Det viktigste er å begynne - og deretter å ikke gi opp!