LAPORAN KASUS

Closed Fracture Comminuted 1/3 Tengah Os. Humerus Dextra

Pembimbing:

Dr. H. Subagyo,SpB-SpOT

Disusun Oleh:

Dani Fahma Qurani

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MINTOHARDJO

Periode 26 Agustus – 2 November 2013

LEMBAR PENGESAHAN

NamaMahasiswa : Dani Fahma Qurani

NIM : 030.09.057

Bagian : Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

FK UniversitasTrisakti

Kasus : Closed Fracture Comminuted 1/3 Tengah Os. Humerus Dextra

Pembimbing : dr. Subagyo, Sp.B, Sp.OT

Jakarta, Oktober 2013

Pembimbing

Dr. H. Subagyo,SpB-SpOT

1

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. B

Umur : 21 Th

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jakarta

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SLTA

Tanggal Masuk Bangsal P. Salawati : 6 Oktober 2013

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa pada tanggal 6 Oktober di

bangsal P. Salawati RSAL Dr. Mintohardjo.

a. Keluhan Utama:

Lengan atas kanan tidak dapat digerakkan setelah jatuh dari lantai 11 ke lantai

dasar.

b. Keluhan Tambahan:

Nyeri (+), Pusing (+), Mual (-), Muntah (-)

c. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien datang dengan keluhan lengan kanan atas tidak dapat digerakkan dan nyeri

setelah jatuh saat bekerja dari lantai 11 ke lantai dasar. Pasien terpeleset saat

bekerja kemudian jatuh dari lantai 11 ke lantai 5 lalu kembali jatuh ke lantai dasar

dengan posisi terlentang. Pasien mengaku bokong kanannya terkena besi dan

terasa nyeri. Pasien menyangkal pingsan setelah kejadian, akan tetapi pasien tidak

ingat mekanisme terjatuh.

d. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, trauma, terapi radiasi, tumor, dan

keganasan disangkal pasien.

2

e. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus,

asma, tumor, dan keganasan.

f. Riwayat Medikasi

-

g. Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, obat, ataupun

substansi lain.

h. Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan merokok. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan

minum minuman beralkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit Berat

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan Gizi : Cukup

Tanda Vital : - Tekanan Darah : 130/70 mmHg

- Nadi : 60 x/menit

- RR : 26 x/menit

- Suhu : 36,2 oC

STATUS GENERALIS

1. Kulit

- Warna : Sawo matang, terlihat pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada

ruam dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi

- Rambut : Berwarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

- Turgor : Baik

- Suhu Raba : Hangat

3

2. Kepala : normocephali, ubun-ubun besar cekung (-), terdapat luka lecet pada

dagu kiri

Mata

Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris

Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema, perdarahan,

blepharitis

Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus

Konjungtiva : anemis +/+

Sklera : ikterik -/-

Pupil : bulat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+

Telinga

Bentuk : normotia

Liang telinga : lapang

Serumen : tidak ditemukan serumen pada telinga kanan maupun kiri

Nyeri tarik auricular : tidak ada nyeri tarik pada auricular kanan maupun kiri

Nyeri tekan tragus : tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri

Hidung

Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas, tidak hiperemis, tidak ada

sekret, tidak ada nyeri tekan

Septum : simetris, tidak ada deviasi

Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis tidak edema

Mulut dan tenggorok

Bibir : normal, pucat, tidak sianosis

Gigi-geligi : hygiene baik, tidak ada gigi yang tanggal

Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis.

Lidah : normoglosia, tidak tremor, tidak kotor

Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis

Faring : tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

3. Leher :

Bendungan vena : tidak ada bendungan vena

Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan saat menelan

4

Trakea : di tengah

4. Kelenjar Getah Bening

Leher : tidak terdapat pembesaran di KGB leher

Aksila : tidak terdapat pembesaran di KGB aksila

Inguinal : tidak terdapat pembesaran di KGB inguinal

5. Thorax

Sela iga tidak melebar, tidak ada efloresensi yang bermakna

Paru-paru

Inspeksi : simetris, tidak ada hemithoraks yang tertinggal pada saat inspirasi,

tipe pernapasan abdomino-thorakal

Palpasi : vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithoraks

Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks

Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing

pada kedua lapang paru

Jantung

Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, + 1 cm lateral dari linea

midklavikularis sinistra

Perkusi : -

Auskultasi : bunyi jantung I & II regular, tidak terdengar gallop maupun

murmur

6. Abdomen

Inspeksi : datar, tidak terdapat striae dan kelainan kulit, tidak terdapat

pelebaran vena, terdapat vulnus excoriatum pada perut bagian

kanan bawah.

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : nyeri ketok (-)

7. Ekstremitas

Atas

Regio kanan : Status Lokalis

Regio kiri : akral hangat (+), oedem (-), deformitas (-), krepitasi (-), nyeri

(-)

5

Bawah

Regio kanan : akral hangat (+), oedem (-), deformitas (+), krepitasi (-), nyeri

(+)

Regio kiri : akral hangat (+), oedem (-), deformitas (-), krepitasi (-), nyeri

(+)

STATUS LOKALIS

Regio Brachii Dextra

- Look : tidak tampak luka, deformitas (+), hiperemis (-), Oedem minimal(+), tidak

terdapat sianosi pada bagian distal lesi

- Feel : nyeri (+), hangat (+), krepitasi (+), arteri brachialis teraba (+), oedem (+)

- Movement :

Aktif : Terbatas karena nyeri

Pasif : Terbatas karena nyeri

Power : Terbatas karena nyeri

Regio Gluteus dextra

terdapat vulnus laceratum ± 7 cm

Regio Femoris sinistra

Terdapat vulnus excoriatum dengan ukuran 30cm x 10cm

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi

6

Jenis Foto : Foto AP humerus dextra

Konfigurasi : Fracture Comminuted

Kedudukan : Fracture pada 1/3 tengah humerus

Dislokasi : -

Kesan: Fracture tertutup 1/3 tengah humerus dekstra dengan garis fracture

comminuted

Pemeriksaan Laboratorium (5 Oktober 2013)

Hasil Nilai Normal

Leukosit 26.700/Ul 5.000 – 10.000/Ul

Eritrosit 4,69 juta/mm3 4,5 - 5,5 juta/mm3

Hemoglobin 12,9 g/dl 14 - 18 g/dl

Hematokrit 38 % 43 - 51 %

Thrombosit 399.000 /mm3 150 – 400 ribu/mm3

Bleeding time 2 menit 00 detik 1 – 6 menit

Clotting time 11 menit 00 detik 10 – 16 menit

V. RESUME

Pasien datang dengan keluhan lengan kanan atas tidak dapat digerakkan dan nyeri

setelah jatuh saat bekerja dari lantai 11 ke lantai dasar. Pasien terpeleset saat

bekerja kemudian jatuh dari lantai 11 ke lantai 5 lalu kembali jatuh ke lantai dasar

dengan posisi terlentang. Pasien mengaku bokong kanannya terkena besi dan

7

terasa nyeri. Pasien menyangkal pingsan setelah kejadian, akan tetapi pasien tidak

ingat mekanisme terjatuh. Nyeri (+), Pusing (+), Mual (-), Muntah (-)

Regio Brachii Dextra

- Look : tidak tampak luka, deformitas (+), hiperemis (-), Oedem minimal(+), tidak

terdapat sianosi pada bagian distal lesi

- Feel : nyeri (+), hangat (+), krepitasi (+), arteri brachialis teraba (+), oedem (+)

- Movement :

Aktif : Terbatas karena nyeri

Pasif : Terbatas karena nyeri

Power : Terbatas karena nyeri

Regio Gluteus dextra

Terdapat vulnus laceratum ± 7 cm

Regio Femoris sinistra

Terdapat vulnus excoriatum dengan ukuran 30cm x 10cm

VI. DIAGNOSA KERJA

Closed Fracture Comminuted 1/3 medial os Humerus Dextra

VII. DIAGNOSA BANDING

-

VIII. PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan:

RECOGNITION

REDUCTION

RETAINING

REHABILITATION

Konservatif:

Medikamentosa: Infus RL 20 tpm

8

Futaxone 2gr

Cefrtriaxone 2 x 1gr

Tramadol 100 mg

Non-Medikamentosa

Puasa untuk persiapan operasi

Operative : Open Reduction and Internal Fixation os. humerus dextra

PENATALAKSANAAN POST OPERATIF

Konservatif

1) RL 20 tpm

2) GV tiap 2 hari

3) Foto kontrol humerus dextra AP/Lateral

4) Medikamentosa:

Futaxon 3 x 1gr

Ketesse 3 x 1 amp

Monitoring

1) Monitoring keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital

2) Observasi tanda-tanda akut abdomen

Edukasi

Fisioterapi

Foto AP/Lateral Post-

Op : tampak fracture

terfiksasi plate screw

IX. KOMPLIKASI

9

Pada kasus ini komplikasi yang dapat terjadi:

Acute onset:

1) Syok. Satu atau dua liter darah dapat hilang sekalipun pada fracture tertutup,

dan syok mungkin akan hebat.

2) Emboli lemak. Gas darah harus diukur segera setelah masuk ke rumah sakit,

dan setiap tanda-tanda yang mencurigakan misalnya nafas pendek, kegelisahan

atau kenaikan suhu atau kecepatan denyut nadi harus mendorong dilakukannya

pencarian petekie. Terapi bersifat suportif, dengan memperhatikan tindakan untuk

mencegah hipoksia dan mempertahankan volume darah.

3) Cedera pembuluh darah

4) Tromboemboli. Traksi lama ditempat tidur menyebabkan predisposisi untuk

trombosis. Gerakan dan latihan diperlukan untuk mencegah hal ini.

5) Infeksi.

Late onset: Non union, delayed union, malunion, kekakuan sendi.

X. PROGNOSIS

Ad vitam : Ad Bonam

Ad functionam : Ad Bonam

Ad sanationam : Ad Bonam

10

Follow Up

7-10-2013 8-10-2013 10-10-2013

Subjective Nyeri pada paha

kiri

Nyeri pada paha

kiri

Nyeri pada paha kiri

Objectives TD : 120/70mmHg

HR: 76x

RR: 20x

T: 36,7 oC

SL:

luka operasi tertutup

elastic verband, tidak

ada rembesan darah

TD : 130/90mmHg

HR: 72x

RR: 20x

T: 36,5 oC

SL:

luka operasi tertutup

elastic verband, tidak

ada rembesan darah

TD : 120/80mmHg

HR: 88x

RR: 20x

T: 36,5 oC

Hb: 7,8 g/dL

SL:

luka operasi tertutup

elastic verband, tidak

ada rembesan darah

Assessments Post op ORIF

humerus dextra

perawatan hari ke-1

Post op ORIF

humerus dextra

perawatan hari ke-2

Post op ORIF

humerus dextra

perawatan hari ke-4

Planning - USG abdomen

- Terapi lanjutkan

- Jika Hb = 7

transdusi PRC 3

kolf

- Miring kiri –

miring kanan/ 3

jam

- Mobilisasi ½

duduk

- Cek Hb post

transfusi

- Terapi lanjutkan

- Ganti verband +

Aff drain

- Cek ulang DL

- Lanjutkan latihan

duduk di atas kursi

roda

- Terapi lanjutkan

11

BAB II

FRACTURE HUMERUS

A. DEFINISI

Fracture humerus adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari tulang humerus

yang terbagi atas :1

1. Fracture Collum Humerus

2. Fracture Batang Humerus

3. Fracture Suprakondiler Humerus

4. Fracture Interkondiler Humerus

B. ANATOMI

Humerus atau tulang pangkal lengan ada sepasang dan berbentuk tulang

panjang dan terletak pada brachium. Humerus berartikulasi dengan scapula di

proksimal dan dengan radius ulna di distal. Humerus dapat dibagi menjadi 3 bagian,

yaitu proksimal humeri, shaft humeri dan distal humeri.4

Proksimal humeri

Pada proksimal humeri, terdapat caput humeri yang setengah bulat dan dilapisi

oleh tulang rawan. Caput humeri merupakan bagian humerus yang berartikulasi

dengan kavitas glenoidalis yang merupakan bagian scapula. Arah caput humeri serong

mediosuperior dan sedikit posterior. Caput humeri dipisahkan dengan struktur di

bawahnya oleh collum anatomicum. 4

Didapatkan dua tonjolan tulang yang disebut tuberculum majus dan

tuberculum minor. Tuberculum majus mengarah ke lateral dan melanjutkan diri ke

distal sebagai crista tuberculi majoris. Tuberculum minor mengarah ke anterior dan

melanjutkan diri sebagai crista tuberculi minoris. Di antara kedua tuberculum serta

crista tuberculi dibentuk sulcus intertubercularis yang dilapisi tulang rawan dan dilalui

tendon caput longum m. bicipitis. 4

Shaft humeri

12

Shaft humeri memiliki penampang melintang berbentuk segitiga. Permukaan

shaft humeri dapat dibagi menjadi facies anterior medialis, facies anterior lateralis dan

facies posterior. Pertemuan facies anterior medialis dengan facies posterior

membentuk margo medialis. Margo medialis ke arah distal makin menonjol dan tajam

sebagai crista supracondilaris medialis. Pertemuan facies anterior lateralis dengan

facies posterior membentuk margo lateralis. Margo lateralis ini juga ke arah distal

makin menonjol dan tajam sebagai crista supracondilaris lateralis. 4

Dipertengahan sedikit proksimal facies anterior lateralis didapatkan

tuberositas deltoidea. Di posterior dari tuberositas deltoidea dan di facies posterior

humeri didapatkan sulcus nervi radialis (sulcus spiralis) yang berjalan superomedial

ke inferolateral. Foramen nutricium didapatkan dekat margo medialis dan merupakan

lubang masuk ke canalis nutricium yang mengarah ke distal. 4

Distal humeri

Distal humeri lebih tipis dan lebar dibandingkan dengan shaft humeri. Margo

medialis yang melanjutkan diri sebagai crista supracondilaris medialis berakhir

sebagai epicondilus medialis. Demikian pula margo lateralis yang melanjutkan diri

sebagai crista supracondilaris lateralis berakhir sebagai epicondilus lateralis.

Epicondilus medialis lebih menonjol dibandingkan epicondilus lateralis serta di

permukaan posterior epicondilus medialis didapatkan sulcus nervi ulnaris. 4

Diantara kedua epicondilus didapatkan struktur yang dilapisi tulang rawan

untuk artikulasi dengan tulang-tulang antebrachii. Struktur ini mempunyai sumbu

yang sedikit serong terhadap sumbu panjang shaft humeri. Struktur ini disebut

trochlea humeri di medial dan capitulum humeri di lateral. Trochlea humeri dilapisi

oleh tulang rawan yang melingkar dari permukaan anterior sampai permukaan

posterior dan berartikulasi dengan ulna. Di proksimal trochlea baik di permukaan

anterior maupun di permukaan posterior didapatkan lekukan sehingga tulang menjadi

sangat tipis. Dipermukaan anterior disebut fossa coronoidea dan di permukaan

posterior disebut fossa olecrani. 4

Capitulum humeri lebih kecil dibandingkan trochlea humeri, dilapisi tulang

rawan setengah bulatan dan tidak mencapai permukaan posterior. Capitulum humeri

13

berartikulasi dengan radius. Di permukaan anterior capitulum humeri didapatkan

fossa radialis. 4

Otot-otot yang berhubungan dengan pergerakan dari tulang humerus meliputi

mm. biceps brachii, coracobrachialis, brachialis dan triceps brachii. Selain itu

humerus juga sebagai tempat insersi mm. latissimus dorsi, deltoideus, pectoralis

mayor, teres mayor, teres minor, subscapularis dan tendon insersio mm. supraspinatus

dan infraspinatus 4

M. Latissimus Dorsi

Otot ini besar dan berbentuk segitia. Batas posterior trigonum lumbale

dibentuk oleh m. latissimus dorsi. Bersama m. teres mayor, otot ini membentuk plica

axillaris posterior, serta ikut membentuk dinding posterior fossa axillaris. Otot ini

berorigo pada processi spinosi vertebrae thoracales VII – sacrales V dan crista iliaca.

Dan berinsersi pada sulcus intertubercularis humeri. Otot ini berfungsi untuk ekstensi,

adduksi dan endorotasi pada artikulasi humeri. 4

M. Deltoideus

Otot yang tebal dan letaknya superficial ini berorigo di tepi anterior dan

permukaan superior sepertiga bagian lateral clavicula, tepi lateral permukaan superior

acromion, serta tepi inferior spina scapulae. Insersi pada tuberositas deltoidea humeri.

Otot ini diinervasi oleh n. axillaris. Otot ini berfungsi untuk abduksi artikulasi

humeri, bagian anterior untuk fleksi dan endorotasi artikulasi humeri, sedang bagian

posterior untuk ekstensi dan eksorotasi artikulasi humeri. 4

M. Supraspinatus

Bagian medial fossa supraspinatus merupakan origo otot ini dan insersinya di

tuberculum majus humeri. Otot ini mendapat inervasi dari n. suprascapularis. Otot ini

berfungsi untuk abduksi artikulasi humeri. Otot ini bersama mm. infraspinatus, teres

minor et subscapularis membentuk rotator cuff, yang berfungsi mempertahankan

caput humeri tetap pada tempatnya dan mencegahnya tertarik oleh m. deltoideus

menuju acromion. 4

M. Infraspinatus

14

Mm. deltoideus et trapezius berada di superficial dari sebagian otot ini.

Origonya di dua pertiga bagian medial fossa infraspinatus dan permukaan inferior

spina scapulae. Tendo insersinya juga menyatu dengan capsul artikulasi humeri dan

berinsersi pada tuberculum majus humeri. Otot ini diinervasi oleh n. suprascapularis.

Otot ini berfungsi untuk eksorotasi artikulasi humeri. Bagian superior untuk abduksi

dan bagian inferior untuk adduksi artikulasi humeri. 4

M. Subscapularis

Otot ini membentuk dinding posterior fossa axillaris. Origonya di fossa

subscapularis. Tendo insersinya berjalan di anterior dan melekat pada capsula

artikulasi humeri serta tuberculum minor humeri. Otot ini diinervasi oleh n.

subscapularis. Otot ini berfungsi untuk endorotasi artikulasi humeri. 4

M. Teres Minor

Otot ini mungkin sulit dipisahkan dengan m. infraspinatus. Otot ini berorigo

pada tepi lateral fossa infraspinata dan tendo insersinya mula-mula melekat pada

capsula articularis humeri, kemudian melekat pada tuberculum minor humeri. Otot ini

diinervasi oleh n. axillaris. Otot ini berfungsi untuk eksorotasi artikulasi humeri. 4

M. Teres Mayor

Otot ini berorigo di facies dorsalis scapulae dekat angulus inferior. Berinsersi

di labium medial sulcus intertubercularis humeri di inferior dari tempat insersi m.

subscapularis. Inervasi otot ini berasal dari n. subscapularis. Bersama m. latissimus

dorsi, otot ini berfungsi untuk adduksi artikulasi. 4

M. Biceps Brachii

Otot yang berorigo di scapula ini, memiliki dua caput yaitu caput longum et

brevis. Caput brevis berorigo bersama dengan m. coracobrachialis di processus

coracoideus. Sedang caput longum berorigo di tuberositas supraglenoidalis. Ketika

melalui sulcus intertubercularis humeri, tendo origonya di fiksasi oleh ligamentum

transversum humeri. Insersi otot ini pada tuberositas radii. Sebagian tendo insersinya,

sebagai lacertus fibrous, berinsersi di fascia antebrachii dan ulna.

15

Fungsi caput longum m. biceps brachii untuk fleksi artikulasi humeri et cubiti, sedangkan

caput brevisnya untuk supinasi artikulasi radioulnaris. 4

M. Coracobrachialis

Otot ini berorigo di processus coracoideus. Otot ini ditembuw oleh n.

musculocutaneus dan insersi di sepertiga distal medial humeri. Otot ini berfungsi

untuk fleksi dan adduksi artikulasi humeri. 4

M. Brachialis

Otot ini berorigo di dua pertiga distal fascia anteromedial et anterolateral

humeri dan insersi pada capsula artikulasi cubiti, processus coronoideus et tuberositas

ulna. Otot ini berfungsi untuk fleksi artikulasi cubiti. 4

M. Triceps Brachii

Otot ini berada di regio brachii dorsalis. Otot ini memiliki tiga caput dan

tersusun dalam dua lapisan. Caput longum et lateralis menempati lapisan superficial,

sedang caput medial menempati lapisan profundus. Caput longumnya berorigo pada

tuberositas infraglenoidalis. Dalam perjalanannya ke inferior, caput ini memisahkan

hiatus axillaris medialis dari hiatus axillaris lateralis. Origo lateral et medial

dipisahkan oleh sulcus n. radialis humeri. Caput lateral berorigo di facies posterior

humeri di superior dari sulcus ini, sedang caput medial berorigo di inferiornya.

Insersinya di bagian posterior permukaan superior olecranon, fascia antebrachii dan

capsula articularis cubiti. Inervasi otot ini berasal dari n. radialis.

Fungsi dari caput longum m. triceps brachii untuk ekstensi dan adduksi

artikulasi humeri, sedangkan caput lateral et medial untuk ekstensi artikulasi cubiti. 4

Persarafan yang berjalan pada regio brachii adalah saraf axillaris, medianus dan ulnaris

N. Axillaris (C5-C6)

Awalnya saraf ini berjalan sejajar dengan n. radialis. Setinggi inferior m.

subscapularis memisahkan diri dari n. radialis dan berada di lateralnya, kemudian

berjalan ke posterior bersama a. circumflexa humeri posterior melewati hiatus

axillaris lateralis. Selanjutnya saraf ini berjalan di inferior dari tepi inferior m. teres

minor dan menginervasinya. Ketika mencapai sisi posteromedial collum chirurgicum

16

humeri, n axillaris member cabang n. cutaneus brachii lateralis untuk menginervasi

kulit di superficial m. deltoideus. Akhirnya melanjutkan diri ke anterior sekeliling sisi

lateral collum chirurgicum humeri untuk menginervasi m. deltoideus. 4

N. Musculocutaneus (C5-C7)

Merupakan cabang fasciculus lateralis pleksus brachialis. M. coracobrachialis

ditembus oleh saraf ini. N. musculocutaneus menginervasi otot-otot fleksor regio

brachii (mm. biceps brachii et brachialis), kulit sisi lateral regio antebrachii dan

arilkulasi cubiti. Selanjutnya saraf ini muncul di lateral dari m. biceps brachii sebagai

n. cutaneus antebrachii lateralis.4

N. Medianus (C5-T1)

Di sisi anterolateral dari a. axillaris, saraf ini terbentuk dari pertemuan radiks

lateralisnya yang merupakan cabang fasciculus lateralis plexus brachialis dan radiks

medialis, yang merupakan cabang fasciculus medialis plexus brachialis. Selanjutnya

berjalan bersama a. axillaris dan lanjutannya, yaitu a. brachialis. Saraf ini menyilang

di anterior a. brachialis untuk berada di medial dari arteri ini di dalam fossa cubiti. N.

medianus bersama a. brachialis berjalan di permukaan anterior m. brachialis menuju

fossa cubiti. 4

N. Radialis (C5-T1)

Cabang terbesar dari pleksus brachialis ini awalnya berjalan di posterior dari a.

axillaris dan di anterior dari m. subscapularis. Saraf ini menginervasi kulit di sisi

posterior regio brachii, antebrachii et manus, otot-otot ekstensor regio brachii et

antebrachii, artikulasi cubiti dan beberapa artikulasi di regio manus.4

N. Ulnaris (C7-T1)

Saraf ini berjalan ke inferior di posteromedial dari a. brachialis, jadi sejajar

dengan n. medianus. Kira-kira di pertengahan region brachii, n. ulnaris menjauhi a.

brachialis dan n. medianus untuk berjalan ke poter oinferior menembus septum

intermusculare medial bersama a. collateralis ulnaris proksimal menuju sisi medial m.

triceps brachii. Akhirnya berada di sisi posterior epicondylus medialis humeri. 4

Vaskularisasi regio brachii dijelaskan pada bagian berikut:

17

Arteri brachialis merupakan lanjutan a. axillaris, dimulai dari tepi inferior m.

teres mayor. Arteri ini melanjutkan diri ke fossa cubiti dan di sini berakhir sebagai

dua cabang terminal, yaitu aa. Ulnaris et radialis. Cabang-cabangnya yang berada di

regio ini adalah aa. Profunda brachii, collaterales ulnares proksimal et distalis. 4

Arteri profunda brachii berjalan ke posterior bersama n. radialis. Di sini lateral

regio brachii arteri ini berakhir sebagai dua cabang terminalnya, yaitu a. collateralis

radialis, yang berjalan ke anterior bersama n. radialis dan a. collateralis media, yang

menuju sisi posterior epicondylus lateralis humeri. 4

Arteri collateralis ulnaris proksimalis berawal dipertengahan regio brachii dan

berjalan bersama n. ulnaris menuju sisi posterior epicondylus medialis humeri. 4

Arteri collateralis ulnaris distalis awalnya sedikit di superior dari artikulasi

cubiti dan berjalan di posterior dari n. medianus, kemudian cabang-cabangnya menuju

sisi anterior dan posterior epicondylus medialis humeri. 4 Vena brachialis mengikuti

arterinya dan kira-kira di dua pertiga proksimal regio ini v. basilica berjalan

superficial terhadap a. brachialis. 4

Gambar 2.1. (a) Anterior and (b) Posterior Humerus. (c) Humerus dengan tiga saraf utama

yaitu n. axillaris, n. radialis and n. ulnaris.11

18

Gambar 2.2. Anterior dan Posterior Humerus. Tempat insersi otot-otot berhubungan dengan

pergerakan humerus.11-12

C. ETIOLOGI

Umumnya fracture yang terjadi, dapat disebabkan beberapa keadaan berikut:

1. Cedera dan benturan seperti pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir

mendadak, kontraksi otot ekstrim.

2. Letih karena otot tidak dapat mengabsorbsi energi seperti berjalan kaki terlalu jauh.

3. Kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis pada fracture patologis.5

Penyebab Fracture adalah :5

1. Kekerasan langsung; Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik

terjadinya kekerasan. Fracture demikian sering bersifat fracture terbuka dengan garis

patah melintang atau miring.

2. Kekerasan tidak langsung:  Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang

ditempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah

bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan.

19

3. Kekerasan akibat tarikan otot:  Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang

terjadi. Kekuatan dapat berupa twisting, bending dan penekanan, kombinasi dari

ketiganya, dan penarikan.

Kebanyakan fracture humerus terjadi akibat trauma langsung, meskipun fracture

spiral sepertiga tengah dari shaft kadang-kadang dihasilkan dari aktifitas otot-otot

yang kuat seperti melempar bola. Pada fracture humerus kontraksi otot, seperti otot-

otot rotator cuff, deltoideus, pectoralis mayor, teres mayor, latissimus dorsi, biceps,

korakobrakialis dan triceps akan mempengaruhi posisi fragmen patahan tulang yang

mengakibatkan fracture mengalami angulasi maupun rotasi. Di bagian posterior

tengah melintas nervus Radialis langsung melingkari periostum diafisis humerus dari

proksimal ke distal sehingga mudah terganggu akibat patah tulang humerus bagian

tengah.9

D. PATOFISIOLOGI

Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk

menahan tekanan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang

dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan

rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fracture, periosteum dan

pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang

membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan

terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan

ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi

terjadinya respon inflamasi yang ditandai denagn vasodilatasi, eksudasi plasma dan

leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari

proses penyembuhan tulang nantinya.5

Faktor-faktor yang mempengaruhi fracture penyembuhan tulang:

1. Faktor intrinsik

Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk

timbulnya fracture seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan (fatigue

fracture), dan kepadatan atau kekerasan tulang.

20

2. Faktor ektrinsik

Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap besar,

waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fracture.

Jenis fracture berdasarkan kekuatan yang mengenainya:

Kompresif: fracture proksimal dan distal humerus

Bending: fracture transversa shaft humerus

Torsional: fracture spiral shaft humerus

Torsional dan bending: fracture oblik, kadang diikuti dengan fragmen

”butterfly”.7,9

E. KLASIFIKASI

Berikut klasifikasi fracture diafisis humerus menurut Ortopaedics Trauma

Association (OTA);9,12

Tipe A: fracture sederhana (simple fracture)

A1: spiral

A2: oblik (>30°)

A3: transversa (<30°)

Tipe B: fracture baji (wedge fracture)

B1: spiral wedge

B2: bending wedge

B3: fragmented wedge

Tipe C: fracture kompleks (complex fracture)

C1: Spiral

C2: Segmental

C3: Ireguler (significant comminution)

21

Gambar 2.3. Tipe A = fracture sederhana. A1 = fracture spiral (.1 pada sepertiga

proksimal, .2 pada sepertiga tengah, dan .3 pada sepertiga distal), A2 = fracture

oblik, A3 = fracture transversa.12

Gambar 2.4. Tipe B = fracture baji (wedge fracture). B1 = fracture baji spiral (spiral wedge

fracture), B2 = bending wedge fracture, A3 = fragmented wedge fracture.12

22

Gambar 2.5. Tipe C = complex fracture. C1 = fracture spiral kompleks, C2 = fracture

segmental kompleks, A3 = fracture ireguler.12

Berdasarkan arah pergeserannya, fracture humerus dibagi menjadi;

1. Fracture sepertiga proksimal humerus

Fracture yang mengenai proksimal metafisis sampai insersi m. pectoralis mayor

diklasifikasikan sebagai fracture leher humerus. Fracture di atas insersi pectoralis

mayor menyebabkan fragmen proksimal abduksi dan eksorotasi rotator cuff serta distal

fragmen bergeser ke arah medial. Fracture antara insersi m. pectoralis mayor dan

deltoid umumnya terlihat adduksi pada akhir distal dari proksimal fragmen dengan

pergeseran lateral dan proksimal dari distal fragmen.2,9,12

2. Fracture sepertiga tengah dan distal humerus

Jika fracture terjadi di distal dari insersi deltoid pada sepertiga tengah korpus humerus,

pergeseran ke medial dari fragmen distal dan abduksi dari fragmen proksimal akan

terjadi.2,9,12

23

Gambar 2.6. Lokasi fracture dan arah pergeseran fragmen. (dari kiri ke kanan) Fracture

diatas insersi pectoralis mayor, fracture antara insersi pectoralis mayor dan

deltoid, fracture di bawah insersi deltoid.12

Secara ringkas dapat penjelasan posisi fragmen fracture dapat dilihat pada table 2.1 berikut:9

Tabel 2.1. Tabel posisi fragmen fracture.9

Lokasi fracture Fragmen proksimal Fragmen distal

Diatas insersi

pectoralis mayor

Abduksi, eksorotasi oleh

rotator cuff

Medial, proksimal oleh

deltoideus dan pectoralis

mayor

Antara pectoralis

mayor dan

tuberositas

deltoideus

Medial oleh pectoralis,

teres mayor dan

latissimus dorsi

Lateral, proksimal oleh

deltoideus

Distal tuberositas

deltoideus

Abduksi oleh deltoideus Medial, proksimal oleh

biceps dan triceps brachii

24

F. GAMBARAN KLINIS

1. Nyeri terus menerus dan bertambah berat. Nyeri berkurang jika fragmen tulang

diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fracture merupakan bentuk bidai alamiah

yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.1-12

2. Deformitas dapat disebabkan oleh pergeseran fragmen pada eksremitas. Deformitas

dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak

dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas

tulang tempat melengketnya obat.1-12

3. Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat

fracture.1-12

4. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik

tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.1-12

5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan

perdarahan yang mengikuti fracture. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau

beberapa hari setelah cedera.1-12

6. Pada pemeriksaan harus diperhatikan keutuhan faal nervus radialis dan arteri brakialis.

Saat pemeriksaan apakah ia dapat melakukan dorsofleksi pergelangan tangan atau

ekstensi jari-jari tangan.1-12

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Pada fracture test laboratorium yang perlu diketahui : Hemoglobin, hematokrit

sering rendah akibat perdarahan, laju endap darah (LED) meningkat bila kerusakan

jaringan lunak sangat luas. Pada masa penyembuhan Ca dan P mengikat di dalam

darah.7

Radiologi

Pada rontgen dapat dilihat gambaran fracture (tempat fracture, garis fracture

(transversa, spiral atau kominutif) dan pergeseran lainnya dapat terbaca jelas).

Radiografi humerus AP dan lateral harus dilakukan. Sendi bahu dan siku harus

terlihat dalam foto. Radiografi humerus kontralateral dapat membantu pada

25

perencanaan preoperative. Kemungkinan fracture patologis harus diingat. CT-scan,

bone-scan dan MRI jarang diindikasikan, kecuali pada kasus dengan kemungkinan

fracture patologis. Venogram/anterogram menggambarkan arus vascularisasi. CT

scan untuk mendeteksi struktur fracture yang lebih kompleks.9

H. PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

Pada umumnya, pengobatan patah tulang shaft humerus dapat ditangani secara

tertutup karena toleransinya yang baik terhadap angulasi, pemendekan serta rotasi

fragmen patah tulang. Angulasi fragmen sampai 300 masih dapat ditoleransi, ditinjau

dari segi fungsi dan kosmetik. Hanya pada patah tulang terbuka dan non-union perlu

reposisi terbuka diikuti dengan fiksasi interna.6,7,9

Dibutuhkan reduksi yang sempurna disamping imobilisasi; beban pada lengan

dengan cast biasanya cukup untuk menarik fragmen ke garis tengah. Hanging cast

dipakai dari bahu hingga pergelangan tangan dengan siku fleksi 90° dan bagian lengan

bawah digantung dengan sling disekitar leher pasien. Cast (pembalut) dapat diganti

setelah 2-3 minggu dengan pembalut pendek (short cast) dari bahu hingga siku atau

functional polypropylene brace selama ± 6 minggu.6,7,9

Gambar 2.7. Penatalaksanaan pada fracture shaft humerus dengan konservatif. 7

26

Pergelangan tangan dan jari-jari harus dilatih gerak sejak awal. Latihan pendulum

pada bahu dimulai dalam 1 minggu perawatan, tapi abduksi aktif ditunda hingga

fracture mengalami union. Fracture spiral mengalami union sekitar 6 minggu, variasi

lainnya sekitar 4-6 minggu. Sekali mengalami union, hanya sling (gendongan) yang

dibutuhkan hingga fracture mengalami konsolidasi.7,9

Pengobatan non bedah kadang tidak memuaskan pasien karena pasien harus

dirawat lama. Itulah sebabnya pada patah tulang batang humerus dilakukan operasi dan

pemasangan fiksasi interna yang kokoh. 7,9

Berikut beberapa metode dan alat yang digunakan pada terapi konservatif:

Hanging cast

Indikasi penggunaan meliputi pergeseran shaft tengah fracture humerus

dengan pemendekan, terutama fracture spiral dan oblik. Penggunaan pada

fracture transversa dan oblik pendek menunjukkan kontraindikasi relatif karena

berpotensial terjadinya gangguan dan komplikasi pada saat penyembuhan. Pasien

harus mengangkat tangan atau setengah diangkat sepanjang waktu dengan posisi

cast tetap untuk efektivitas. Seringkali diganti dengan fuctional brace 1-2 minggu

pasca trauma. Lebih dari 96% telah dilaporkan mengalami union.9

Coaptation splint

Diberikan untuk efek reduksi pada fracture tapi coaptation splint memiliki

stabilitas yang lebih besar dan mengalami gangguan lebih kecil daripada hanging

arm cast. Lengan bawah digantung dengan collar dan cuff. Coaptation splint

diindikasikan pada terapi akut fracture shaft humerus dengan pemendekan

minimal dan untuk jenis fracture oblik pendek dan transversa yang dapat bergeser

dengan penggunaan hanging arm cast. Kerugian coaptation splint meliputi iritasi

aksilla, bulkiness dan berpotensial slippage. Splint seringkali diganti dengan

fuctional brace pada 1-2 minggu pasca trauma. 9

Thoracobranchial immobilization (velpeu dressing)

Biasanya digunakan pada pasien lebih tua dan anak-anak yang tidak dapat

ditoleransi dengan metode terapi lain dan lebih nyaman jadi pilihan. Teknik ini

diindikasikan untuk pergeseran fracture yang minimal atau fracture yang tidak

27

bergeser yang tidak membutuhkan reduksi. Latihan pasif pendulum bahu dapat

dilakukan dalam 1-2 minggu pasca trauma. 9

Shoulder spica cast

Teknik ini diindikasikan pada jenis fracture yang mengharuskan abduksi dan

eksorotasi ektremitas atas. Kerugian teknik ini meliputi kesulitan aplikasi cast,

berat cast dan bulkiness, iritasi kulit, ketidaknyamanan dan kesusahan

memposisikan ektremitas atas. 9

Functional bracing

Memberikan efek kompresi hidrostatik jaringan lunak dan mempertahankan

aligment fracture ketika melakukan pergerakan pada sendi yang berdekatan.

Brace biasanya dipasang selama 1-2 minggu pasca trauma setelah pasien

diberikan hanging arm cast atau coaptation splint dan bengkak berkurang.

Kontraindikasi metode ini meliputi cedera massif jaringan lunak, pasien yang

tidak dapat dipercaya dan ketidakmampuan untuk mempertahankan asseptabilitas

reduksi. Collar dan cuff dapat digunakan untuk menopang lengan bawah; aplikasi

sling dapat menghasilkan angulasi varus (kearah midline). 9

2. Tindakan operatif

Pasien kadang-kadang mengeluh hanging cast tidak nyaman, membosankan

dan frustasi. Mereka bisa merasakan fragmen bergerak dan hal ini kadang-kadang

cukup dianggap menyusahkan. Hal penting yang perlu diingat bahwa tingkat

komplikasi setelah internal fiksasi pada humerus tinggi dan sebagian besar fracture

humerus mengalami union tanpa tindakan operatif.7,9

Meskipun demikian, ada beberapa indikasi untuk dilakukan tindakan

pembedahan, diantaranya:

Cedera multiple berat

Fracture terbuka

Fracture segmental

Fracture ekstensi intra-artikuler yang bergeser

Fracture patologis

28

Siku melayang (floating elbow) – pada fracture lengan bawah (antebrachii) dan

humerus tidak stabil bersamaan

Palsi saraf radialis (radial nerve palsy) setelah manipulasi

Non-union7,9

Fiksasi dapat berhasil dengan;

1. Kompresi plate and screws

2. Interlocking intramedullary nail atau pin semifleksibel

3. External Fixation

Plating menjadikan reduksi dan fiksasi lebih baik dan memiliki keuntungan

tambahan bahwa tidak dapat mengganggu fungsi bahu dan siku. Biar bagaimanapun, ini

membutuhkan diseksi luas dan perlindungan pada saraf radialis. Plating umumnya

diindikasikan pada fracture humerus dengan kanal medulla yang kecil, fracture

proksimal dan distal shaft humerus, fracture humerus dengan ekstensi intraartikuler,

fracture yang memerlukan eksplorasi untuk evaluasi dan perawatan yang berhubungan

dengan lesi neurovaskuler, serta humerus non-union.7,9

Interlocking intramedullary nail diindikasi pada fracture segmental dimana

penempatan plate akan memerlukan diseksi jaringan lunak, fracture humerus pada

tulang osteopenic, serta pada fracture humrus patologis. Antegrade nailing terbentuk

dari paku pengunci yang kaku (rigid interlocking nail) yang dimasukkan kedalam

rotator cuff dibawah kontrol (petunjuk) fluoroskopi. Pada cara ini, dibutuhkan diseksi

minimal namun memiliki kerugian, yaitu menyebabkan masalah pada rotator cuff pada

beberapa kasus yang berarti. Jika hal ini terjadi, atau apabila nail keluar dan fracture

belum mengalami union, penggantian nailing dan bone grafting mungkin diperlukan;

atau dapat diganti dengan external fixator. 7,9

Retrograde nailing dengan multiple flexible rods dapat menghindari masalah

tersebut, tapi penggunaannya lebih sulit, secara luas kurang aplikatif dan kurang aman

dalam mengontrol rotasi dari sisi yang fracture. 7,9

External fixation mungkin merupakan pilihan terbaik pada fracture terbuka dan

fracture segmental energy tinggi. External fixation ini juga prosedur penyelamatan yang

paling berguna setelah intermedullary nailing gagal. 6 Indikasi umumnya pada fracture

29

humerus dengan non-union infeksi, defek atau kehilangan tulang, dengan luka bakar,

serta pada luka terbuka dengan cedera jaringan lunak yang luas. 7,9

I. KOMPLIKASI

Komplikasi Awal

Cedera vaskuler

Jika ada tanda-tanda insufisiensi vaskuler pada ekstremitas, kerusakan arteri

brakhialis harus disingkirkan. Angiografi akan memperlihatkan tingkat cedera. Hal

ini merupakan kegawatdaruratan, yang memerlukan eksplorasi dan perbaikan

langsung ataupun cangkok (grafting) vaskuler. Pada keadan ini internal fixation

dianjurkan.7,9

Cedera saraf

Radial nerve palsy (wrist drop dan paralisis otot-otot ekstensor

metacarpophalangeal) dapat terjadi pada fracture shaft humerus, terutama fracture

oblik pada sepertiga tengah dan distal tulang humerus. Pada cedera yang tertutup,

saraf ini sangat jarang terpotong, jadi tidak diperlukan operasi segera.7-9

Pergelangan tangan dan telapak tangan harus secara teratur digerakkan dari

pergerakan pasif putaran penuh hingga mempertahankan (preserve) pergerakan

sendi sampai saraf pulih. Jika tidak ada tanda-tanda perbaikkan dalam 12 minggu,

saraf harus dieksplorasi. Pada lesi komplit, jahitan saraf kadang tidak memuaskan,

tetapi fungsi dapat kembali dengan baik dengan pemindahan tendon.7-9

Jika fungsi saraf masih ada sebelum manipulasi lalu kemudian cacat setelah

dilakukan manipulasi, hal ini dapat diasumsikan bahwa saraf sudah mengalami

robekan dan dibutuhkan operasi eksplorasi.7,9

Infeksi

Infeksi luka pasca trauma sering menyebabkan osteitis kronik. Osteitis tidak

mencegah fracture mengalami union, namun union akan berjalan lambat dan

kejadian fracture berulang meningkat.

Jika ada tanda-tanda infeksi akut dan pembentukan pus, jaringan lunak

disekitar fracture harus dibuka dan didrainase. Pilihan antibiotik harus disesuaikan

30

dengan hasil sensitivitas bakteri.

External fixation sangat berguna pada kasus ini, namun jika intramedullary

nail sudah terlanjur digunakan dan terfiksasi stabil, nail tidak perlu dilepas

Komplikasi Lanjut

Delayed Union and Non-Union

Fracture transversa kadang membutuhkan waktu beberapa bulan untuk

menyambung kembali, terutama jika traksi digunakan berlebihan (penggunaan

hanging cast jangan terlalu berat). Penggunaan teknik yang sederhana mungkin

dapat menyelesaikan masalah, sejauh ada tanda-tanda pembentukkan kalus (callus)

cukup baik dengan penanganan tanpa operasi, tetapi ingat untuk tetap membiarkan

bahu tetap bergerak. Tingkat non-union dengan pengobatan konservatif pada

fracture energi rendah kurang dari 3%. Fracture energi tinggi segmental dan

fracture terbuka lebih cenderung mengalami baik delayed union dan non-union.7-9

Intermedullary nailing menyebabkan delayed union, tetapi jika fiksasi rigid

dapat dipertahankan tingkat non-union dapat tetap dibawah 10%.9

Joint stiffness

Joint stiffness sering terjadi. Hal ini dapat dikurangi dengan aktivitas lebih

awal, namun fracture transversa (dimana abduksi bahu nyeri disarankan) dapat

membatasi pergerakan bahu untuk beberapa minggu.7

Tambahan, pada anak-anak, fracture humerus jarang terjadi. Pada anak-

anak di bawah 3 tahun kemungkinan kekerasan pada anak perlu difikirkan. Fracture

dirawat dengan bandage sederhana pada lengan hingga ke badan untuk 2-3 minggu.

Pada anak yang lebih tua memerlukan plaster splint pendek.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C.2007. Pengantar Bedah Ortopedi. PT. Yarsef Watampone : Jakarta. Hal 380-

395.

2. Hermansyah, MD; Fracture Shaft Humerus (online) 2009.

(http://www.google.com//fracture-shaft-humerus-hermansyah-MD.pdf.) diakses tanggal

19 Mei 2009.

3. King Maurice; 1987; Fracture of the Shaft of the Humerus In: Primary Surgery Volume

Two: Trauma; Oxford University Press; UK; p. 233-235

4. Santoso M.W.A, Alimsardjono H dan Subagjo; 2002; Anatomi Bagian I, Penerbit

Laboratorium Anatomi-Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga; Surabaya

5. Anonymous. Fracture Patah Tulang (online). 2009.

(http://perawatpskiatri.blogspot.com/search/label), diakses tanggal 11 April 2009).

6. Wim de Jong & Sjamsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke 2 .EGC : Jakarta .

7. Apley, A. Graham. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fracture Sistem Apley. Widya Medika:

Jakarta.

8. Mansjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Medika Aesculapius FKUI :

Jakarta

9. Kenneth J, dkk. 2002. Fractures Of The Shaft Of The Humerus In Chapter 43: Orthopedic;

In: Handbook of Fracture second edition. Wolters Klunser Company : New York

10. Bernard Bloch. 1996. Fracture dan Dislokasi. Yayasan essentica Medica :Yogyakarta p.

1028-1030

11. Elis Harorld, 2006, Part 3: Upper Limb, The Bones and Joint of the Upper Limbs; In:

Clinical Anatomy Eleventh Edition (e-book); Blackwell Publishing; Oxford University; p

169-170

12. Holmes E.J and Misra R.R; 2004; Humerus fracture – Shaft fracture In: A-Z of Emergency

Radiology (e-book); UK; Cambridge University Press; p 110-111.

32