Makalah Transfusi Darah

7/17/2019 Makalah Transfusi Darah

http://slidepdf.com/reader/full/makalah-transfusi-darah-568e4774df1b7 1/22

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Transfusi darah adalah suatu pemberian darah lengkap atau komponen darah

seperti plasma, sel darah merah, atau trombosit melalui jalur IV (Potter,

2!".Tujuann#a adalah untuk memenuhi kebutuhan klien terhadap darah sesuai

dengan program pengobatan. Transfusi darah se$ara uni%ersal dibutuhkan untuk

menangani pasien anemia berat, pasien dengan kelaian darah ba&aan, pasien #ang

mengalami ke$ederaan parah, pasien #ang hendak menjalankan tindakan bedah

operatif dan pasien #ang mengalami pen#akit li%er ataupun pen#akit lainn#a #ang

mengakibatkan tubuh pasien tidak dapat memproduksi darah atau komponen darah

sebagaimana mestin#a. Pada negara berkembang, transfusi darah juga diperlukan

untuk menangani kega&atdaruratan melahirkan dan anak'anak malnutrisi #ang

berujung pada anemia berat ()*, 2+". Tanpa darah #ang $ukup, seseorang dapat

mengalami gangguan kesehatan bahkan kematian. *leh karena itu, tranfusi darah

#ang diberikan kepada pasien #ang membutuhkann#a sangat diperlukan untuk

men#elamatkan ji&a.Angka kematian akibat dari tidak tersedian#a $adangan tranfusi darah pada

negara berkembang relatif tinggi. )al tersebut dikarenakan ketidakseimbangan

perbandingan ketersediaan darah dengan kebutuhan rasional. i negara berkembang

seperti Indonesia, persentase donasi darah lebih minim dibandingkan dengan negara

maju padahal tingkat kebutuhan darah setiap negara se$ara relatif adalah sama.

Indonesia memiliki tingkat pen#umbang enam hingga sepuluh orang per -.

penduduk. )al ini jauh lebih ke$il dibandingkan dengan sejumlah negara maju di

Asia, misaln#a di ingapura ter$atat seban#ak 2/ orang #ang melakukan donor darah

per -. penduduk, berikut juga di 0epang ter$atat seban#ak 1 orang #ang

melakukan donor darah per -. penduduk (aradjatun, 2".

Indonesia membutuhkan sedikitn#a satu juta pendonor darah guna memenuhi

kebutuhan /,! juta kantong darah per tahunn#a. edangkan unit transfusi darah

Palang 3erah Indonesia (4T P3I" men#atakan bah&a pada tahun 2 darah #ang

terkumpul sejumlah -.25.!2 kantong. )al tersebut menggambarkan bah&a

kebutuhan akan darah di Indonesia #ang tinggi tetapi darah #ang terkumpul dari donor

darah masih rendah dikarenakan tingkat kesadaran mas#arakat Indonesia untuk

1



menjadi pendonor darah sukarela masih rendah. )al ini dapat disebabkan oleh

beberapa kendala misaln#a karena masih kurangn#a pemahaman mas#arakat tentang

masalah transfusi darah, persepsi akan baha#a bila seseorang memberikan darah

se$ara rutin. elain itu, kegiatan donor darah juga terhambat oleh keterbatasan jumlah

4T P3I di berbagai daerah, P3I han#a mempun#ai - unit tranfusi darah (4T".

3engingat jumlah kota6kabupaten di Indonesia men$apai sekitar //.

i rumah sakit, ban#ak terdapat pasien dengan perdarahan baik karena

ke$elakaan maupun post operasi, dalam keadaan seperti ini tentun#a pasien

membutuhkan darah untuk memenuhi kebutuhan darah. Tindakan untuk memenuhi

kebutuhan darah ini dipenuhi dengan transfusi darah, dan sebagai seorang pera&at

kita sangat berperan dalam pemberian transfusi darah. *leh karena itu, kemampuan

pera&at dalam pemberian transfusi darah perlu ditingkatkan.ari penjabaran di atas, menjadi latar belakang kami untuk men#usun

makalah #ang berjudul 7Transfusi arah8. engan harapan makalah ini dapat

memberikan pengetahuan tentang transfusi darah.

B. 9umusan 3asalah

-. Apakah pengertian dari transfusi darah:

2. Apakah indikasi pemberian transfusi darah:

5. Bagaimakah penggolongan darah pada pasien transfusi darah:

/. Bagaimana proses pengambilan darah donor:

!. Bagaimana pemeriksaan skrining atau pemeriksaan uji saring pada darah donor:

1. Apakah faktor'faktor #ang memengaruhi pemberian transfusi darah:

+. Apa saja komplikasi #ang dapat terjadi pada pemberian transfusi darah:

. Apa saja langkah'langkah #ang harus diambil untuk menghindarkan kesalahan

identifikasi transfusi darah:

;. Bagaimanakah persiapan pasien dalam pemberian transfusi darah:

-. Bagaimanakah persiapan alat dalam pemberian transfusi darah:

--. Bagaimanakah prosedur pelaksanaan pemberian transfusi darah:

<. Tujuan Penulisan

-. 4ntuk mengetahui pengertian dari transfusi darah.

2. 4ntuk mengetahui indikasi pemberian transfusi darah.

5. 4ntuk mengetahui penggolongan darah pada pasien transfusi darah./. 4ntuk mengetahui proses pengambilan darah donor.

!. 4ntuk mengetahui pemeriksaan skrining atau pemeriksaan uji saring pada darah

donor.

1. 4ntuk mengetahui faktor'faktor #ang memengaruhi pemberian transfusi darah.

+. 4ntuk mengetahui komplikasi #ang dapat terjadi pada pemberian transfusi darah.

. 4ntuk mengetahui langkah'langkah #ang harus diambil untuk menghindarkan

kesalahan identifikasi transfusi darah.

;. 4ntuk mengetahui persiapan pasien dalam pemberian transfusi darah.

-. 4ntuk mengetahui persiapan alat dalam pemberian transfusi darah.

--. 4ntuk mengetahui prosedur pelaksanaan pemberian transfusi darah.

2



BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Transfusi Darah

Transfusi darah adalah proses men#alurkan darah atau produk berbasis darah

dari satu orang ke sistem peredaran orang lainn#a (udo#o, 21". Transfusi darah

adalah suatu pemberian darah lengkap atau komponen darah seperti plasma, sel darah

merah, atau trombosit melalui jalur IV (Potter, 2!". 3enurut Peraturan Pemerintah

=o. - tahun -;, definisi transfusi darah adalah tindakan medis memberikan darah

kepada seorang penderita #ang darahn#a telah tersedia dalam botol kantong plastik.

4saha transfusi darah adalah segala tindakan #ang dilakukan dengan tujuan untuk

memungkinkan penggunaan darah bagi keperluan pengobatan dan pemulihan

kesehatan #ang men$akup masalah'masalah pengadaan, pengolahan, dan

pen#ampaian darah kepada orang sakit. arah #ang digunakan adalah darah manusia

atau bagian'bagiann#a #ang diambil dan diolah se$ara khusus untuk tujuan

3



pengobatan dan pemulihan kesehatan. Pen#umbang darah adalah semua orang #ang

memberikan darah untuk maksud dan tujuan transfusi darah (P3I, 22".

Transfusi darah umumn#a berhubungan dengan kehilangan darah dalam

jumlah besar #ang disebabkan oleh trauma, operasi, s#ok dan tidak berfungsin#a

organ pembentuk sel darah merah. Pemberian transfusi darah se$ara aman merupakan

salah satu peran pera&at #ang sangat penting. Pada situasi darurat, pera&at perlu

mendapatkan spesimen darah se$ara $epat dan aman bagi klien. >lien #ang

mendapatkan transfusi darah harus dimonitor se$ara ketat agar tidak terjadi efek

samping #ang merugikan. 3enurut penelitian dilaporkan bah&a reaksi transfusi darah

#ang tidak diharapkan ditemukan pada 1,1? responden, dimana !!? berupa demam,

-/? menggigil, 2? reaksi alergi terutama urtikaria, 1? hepatitis serum positif, /?

reaksi hemolitik dan -? o%erload sirkulasi (udo#o, 21".alam pemberian darah harus diperhatikan kondisi pasien, kemudian

ke$o$okan darah melalui nama pasien, label darah, golonngan darah, danperiksa

&arna darah (terjadi gumpalan atau tidak" , homogenitas (ber$ampur atau tidak".

Adapun tujuan dilakukann#a transfusi darah adalah sebagai berikut @

a. 4ntuk meningkatkan %olume sirkulasi darah setelah pembedahan, trauma,

atau perdarahan.

b. 4ntuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan untuk mempertahankan

kadar hemoglobin pada klien #ang menderita anemia berat.$. 4ntuk memberikan komponen seluler #ang terpilih sebagai terapi

pengganti (misaln#a faktor'faktor pembekuan plasma untuk membantu

mengontrol perdarahan pada klien penderita hemofilia".

B. Indikasi Pemberian Transfusi

-. Indikasi 4ntuk Transfusi el arah 3erah.

a" Indikasi satu satun#a untuk transfusi sel darah merah adalah kebutuhan

untuk memperbaiki pen#ediaan oksigen ke jaringan dalam jangka &aktu

singkat. >adar hemoglobin rendah tidak boleh menjadi satu satun#a alasan

transfusi, karena ban#ak lagi fa$tor #ang penting termasuk usia penderita, dan

keadaan umum serta besarn#a penurunan kadar hemoglobin. Penderita dengan

kadar hemoglobin #ang menurun se$ara tiba tiba akan merasa sakit dan

memang membutuhkan transfusi. alaupun kadar hemoglobin $ukup rendah

(misaln#a g6l", namun dapat ditoleransikan penderita #ang tubuhn#a masih

mempun#ai &aktu untuk beradaptasi, karena penurunan kadar terjadi se$ara

bertahap salama berminggu minggu atau berbulan bulan, sehingga

penderita itu biasan#a lebih baik diobati dengan $ara lain.

4



b" >ehilangan darah #ang akutC0ika darah hilang karena trauma atau

pembedahan, maka baik penggantian sel darah merah maupun %olume darah

dibutuhkan. 0ika lebih dari separuh %olume darah hilang, maka darah lengkap

#ang harus diberikan jika kurangn daripada separuh, maka konsentrat sel

darah merah dan plasma eDpanders #ang diberikan.

$" Transfusi darah prabedahCBiasan#a lebih aman memperbaiki anemia dengan

hematinik #ang sesuai, jika pen#ebabn#a diketahui. 0ika anemia prabedah

tidak dapat diatasi dengan $ara tersebut (misaln#a, jika pembedahan bersifat

darurat, atau penderita gagal dapat diatasi dengan hematinik", dan kadar

hemoglobin g6l atau kurang, maka setiap penderita boleh ditransfusi. 0ika

hemoglobin antara dan - g6l, setiap penderita harus dinilai se$ara

perorangan sebelum keputusan untuk memberikan transfusi dilakukan.d" Anemia defisiensi besiCPenderita defisiensi besi tidak dapat ditansfusikan,

ke$uali memang dibutuhkan untuk pembedahan segera atau #ang telah gagal

berespon terhadap pengobatan dengan dosis terapeutik penuh besi peroral.

Transfuse pada defisiensi besi saja akan menjadi mahal, dan dapat berbaha#a

karena meningkatn#a kadar hemoglobin, #ang sebenarn#a dapat meningkat

sekitar - g6l6minggu dengan pengobatan peroral #ang adekuat, jika tidak

terdapat pen#akit lain.

e" Anemia megaloblastikCTransfusi harus dihindarkan pada penderita ini,

karena dapat men$etuskan gagal jantung dan kematian karena peningkatan

tegangan pada jantung.

f" Anemia #ang berkaitan dengan kelainan menahunC>adang kadang

penderita pen#kit keganasan, arthritis rheumatoid, atau proses radang

menahun tidak merespon terhadap hematinik, sehingga membutuhkan

transfuse darah.

g" Eagal ginjalCanemia berat #ang berkaitan dengan gagal ginjal seharun#a

diobati dengan transfusi sel darah merah maupun dengan eritropoietin manusia

rekombinan.

h" Eagal sumsum tulangCpenderita gagal sumsum tulang karena leukemia,

pengobatan sitotoksin, atau infiltrasi keganasan akan membutuhkan buka saja

sel darah merah, namun juga komponen darah #ang lain.

i" Penderita #ang tergantung transfusiCpenderita sindrom talasemia berat,

anemia aplastik, dan anemi sideroblastik membutuhka tansfusi se$ara teratur

setiap empat sampai enam minggu, sehingga mereka mampu menjalani

kehidupan #ang normal'bagi anak'anak, dan petumbuhan #ang normal.

5



j" Pen#akit sel bulan sabitCbeberapa penderita pen#akit ini juga membutuhkan

transfusi se$ara teratut, terutam setelah stroke, karena 7sindrom dada8

berulang #ang mengan$am ji&a, dan selama kehamilan. Pemilohan sel darah

merarh pada penderita bukan keturunan eropa bagian utara, memerlukan

pen#aring tambahan terutama pada antigen >ell, dan semua antigen 9h.

Beberapa penderita pen#akit sel bulan sabit membutuhkan transfusi pengganti

pada kedaruratan seperti hipoksia berat, stroke, priapisme. Tujuan#a untuk

mengurangi jumlah hemoglobin sampai kurang daripada 2? total, sambil

se$ara bertahap meningkatkan kadar hemoglobin total menjadi -2'-/! g6I.

k" Pen#akit hemolitik neonatus juga dapat menjadi indikasi untuk transfusi

pengganti, jika neonatus mengalami hiperbilirubinemia berat atau anemia.

2. Indikasi lain untuk transfusi pengganti men$angkup beberapa kasus tertentumalaria berat karena plasmodium fal$iparum dan septi$emia meningokokus.

)emolisis diperantarai imunitasCpenderita pen#akit ini tidak boleh dibiarkan

menjadi rentan terhadap anemia berat. alaupun demikian seleksi dan uji unit sel

dara merah sebelum tranfusi tidak boleh dilaksanakan tanpa anjuran ahli

hemtologi.

5. Indikasi pemberian transfusi darah antara lain @

a" 4ntuk memberikan %olume darah #ang adekuat.

b" 3en$egah s#ok hemoragik.

$" 3eningkatkan kapasitas pemba&aoksigen darah.d" 3egganti trombosit atau faktor pembeku darah untukpertahankan hemostatis.

C. Pengg!ngan darah

3enentukan golongan darah seseorang tidak diperlukan bia#a #ang besar dan

relatif mudah karena han#a memerlukan beberapa tetes dari sampel darah. ebuah

serum anti'A di$ampur dengan satu atau dua tetes sampel darah. erum lainn#a

dengan anti'B di$ampurkan pada sisa sampel. Penilaian dilakukan dengan

memperhatikan apakan ada penggumpalan pada salah satu sampel darah tersebut.

ebagai $ontoh, apabila sampel darah #ang di$ampur serum anti'A tersebut

menggumpal namun tidak menggumpal pada sampel darah #ang di$ampur serum anti'

B maka antigen A ada pada sampel darah tersebut. *leh karena itu dapat disimpulkan

bah&a sampel darah tersebut diambil dari orang dengan golongan darah A.

Berdasarkan ada tidakn#a antigen'9h, maka golongan darah manusia

dibedakan atas dua kelompok. >elompok pertama adalah kelompok orang dengan 9h'

positif (9hF", berarti darahn#a memiliki antigen'9h #ang ditunjukkan dengan reaksi

positif atau terjadi penggumpalan eritrosit pada &aktu dilakukan tes dengan anti'9h

(antibodi 9h". >elompok satun#a lagi adalah kelompok orang dengan 9h'negatif

6



(9h", berarti darahn#a tidak memiliki antigen'9h #ang ditunjukkan dengan reaksi

negatif atau tidak terjadi penggumpalan saat dilakukan tes dengan anti'9h (antibodi

9h".

ebalikn#a, alasan untuk pengujian sel darah merah resipien karena adan#a

antibod# 9h adalah karena antigen sangat imunogenik se$ara kasar ;? golongan

9h negati%e ditranfusikan dengan satu atau lebih dari satu unit darah 9h positif akan

menimbulkan anti'. Antibodi 9h imun akan menghan$urkan sel darah 9h positif dan

dapat men#ebabkan reaksi transfusi hemolitik, demikian pula dengan pen#akit

hemolitik pada neonatus dapat men#ebabkan kematian. 0adi, penting sekali bah&a

&anita usia subur menerima darah #ang digolongkan 9h'n#a sebelum tranfusi. anita

dengan 9h negati%e harus ditransfusikan han#a dengan darah negati%e 9h.

"!ngan

Darah

Antigen A Antigen B Antibdi Anti#

A

Antibdi Anti#

B

A F ' ' F

B ' F F '

* ' ' F F

AB F F ' '

D. Pengambi!an Darah Dnr

eorang $alon donor #ang datang ke 4T akan diminta untuk menba$a dan

menja&ab sendiri pers#aratan'pers#aratan menjadi donor, mengisi formulir

pendaftaran donor dan diperbolehkan untuk menan#akan hal'hal #ang tidak

dimengerti kepada petugas. 9i&a#at medis $alon donor akan ditan#akan. >emudian

dilanjutkan dengan pemeriksaan hemoglobin dengan mengambil darah dari ujung jari

anda untuk diperiksa. okter akan melalukan pemeriksaan fisik sederhana dan

tekanan darah dan akan memberikan pertan#aan sehubungan dengan isian formulir

pendaftaran. Pengambilan darah akan mengambil &aktu kurang lebih -! menit (P3I,22".

eorang asisten atau laboran akan bersama $alon pendonor dan $alon

pendonor diminta untuk beristirahat selama !'- menit dalam posisi berbaring. Lama

pen#umbangan ber%ariasi terbantung dari ban#ak tidakn#a pen#umbang darah.

Pengambilan donor darah dilakukan se$ara bergantian. arah #ang diambil sekitar

2!$$ atau 5! $$, kira'kira +';? dari %olume rata'rata orang de&asa. arah

dikumpulkan ke dalam kantung plastik 2! ml #ang mengandung 1! +! mL <P<

(<itrate Phosphate eDtrose" atau A< (A$id <itrate eDtrose". Volume tersebut

7



akan digantikan oleh tubuh dalam &aktu 2/'/ jam dengan minum #ang $ukup (P3I,

22".

etelah men#umbangkan darah, pendonor dipersilahkan menuju ruang

istirahat sambil duduk untuk memberikan kesempatan tubuh men#esuaikan diri

sambil menikmati hidangan. >artu donor akan diberikan sebelum meninggalkan

ruangan (P3I, 22".

Tabe! Perbandingan $m%nen Se! Darah Merah

N.Bentuk Darah Indikasi

Masa

Sim%an$eterangan

- arah lengkap -. Perdarahan

2. Anemia

5. 9enjetan

oligonemik

/. >elainan darah

seperti anemia

aplastik

2- hari

2 Gritrosit

terkonsentrasi

Anemia kronis dimana

%olume sirkulasi tidak

bertambah

2- hari >hususn#a untuk

pasien jantung,

anemia berat, sepsis,

pasien sangat muda

ataupun sangat tua.

5 arah lengkap

segar

Perdarahan dengan

trombositopenia

(trombosit H/.6ml"

-2 jam

/ arah baru Transfusi tukar pada

neonatus

2 hari Bila kadar kalium

pasien masih rendah

! Gritrosit $airan -. )emoglobinuria

noktruna

paroksimal

2. 9esipien #ang

memiliki

antibodi

terhadap

leukosit atau

trombosit.

1 jam Leukosit belum

dapat hilang

seluruhn#a.

8



5. 9eaksi transfusi

terhadap antigen

plasma

/. Pas$a

transplantasi

organ

!. Pasien dengan

defisiensi

imunitas

1 Gritrosit beku ama seperti indikasi

untuk eritrosit $u$ian

1 jam

setelah

di$airkan

Pembuatan mahal

+ Plasma kering -. 4ntuk

meningkatkan

%olume sirkulasi

2. Luka bakar

tahun 4mur 5 jam setelah

di$airkan

Plasma beku

segar

efisiensi faktor

pembekuan seperti

hemofilia, pas$a

transfusi masif,

kelebihan dosis

$oumarin dan

antikoagulan inda ndion

)arus segera dipakai

setelah di$airkan

; >onsentrasi fraksi

protein

ama dengan indikasi

plasma kering

2 tahun Tidak mengandung

fibrinogen

- Albumin )ipoalbuminemia 5 jam

setelah

preparasi

-- ibrinogen Afibrinogenemia 5 jam

setelah

preparasi

-2 >ripresipitat efisiensi faktor VII

-5 aktor VIII kering )emofilia 5 jam

setelah

preparasi

-/ >onsentrat

trombosit

Trombositopenia karena

berbagai ma$am sebab

2'5 hari

9



E. Skrining atau Pemeriksaan U&i Saring

Transfusi darah merupakan jalur ideal bagi penularan pen#ebab infeksi

tertentu dari donor kepada resipien. 4ntuk mengurangi potensi transmisi pen#akit

melalui transfusi darah, diperlukan serangkaian skrining terhadap faktor'faktor risiko

#ang dimulai dari ri&a#at medis sampai beberapa tes spesifik. Tujuan utama skrining

adalah untuk memastikan agar persediaan darah #ang ada sedapat mungkin bebas dari

pen#ebab infeksi dengan $ara mela$akn#a sebelum darah tersebut ditransfusikan.

4ntuk skrining donor darah #ang aman maka pemeriksaan harus dilakukan se$ara

indi%idual (tiap individual bag atau satu unit darah". 0enis pemeriksaan #ang

digunakan sesuai dengan standard )*, dalam hal ini meliputi pemeriksaan atas

sifilis, hepatitis B, hepatitis < dan )IV. 3etode tes dapat menggunakan uji $epat

khusus (rapid test), automated test maupun GLIA ( Enzyme Linked Immuno Sorbent

Assay). Laboratorium #ang menguji -'5! donasi per minggu sebaikn#a menggunakan

rapid test . Laboratorium #ang menguji 5!'1 donasi per minggu sebaikn#a

menggunakan metoda uji aglutinasi partikel dan #ang menguji lebih dari 1 donasi

per minggu sebaikn#a menggunakan GIA. 3etode #ang umum digunakan di 4T

$abang adalah rapid test (epkes 9I, 2-".

alam mempertimbangkan berbagai pengujian, perlu disadari data #ang

berkaitan dengan sensiti%itas dan spesifitas masing'masing pengujian. ensiti%itas

adalah suatu kemungkinan adan#a hasil tes #ang akan menjadi reaktif pada seorang

indi%idu #ang terinfeksi, oleh karena itu sensiti%itas pada suatu pengujian adalah

kemampuann#a untuk mela$ak sampel positif #ang selemah mungkin. pesifisitas

adalah suatu kemungkinan adan#a suatu hasil tes #ang akan menjadi non'reaktif pada

seorang indi%idu #ang tidak terinfeksi, oleh karena itu spesifitas suatu pengujian

adalah kemampuann#a untuk mela$ak hasil positif non'spesifik atau palsu (epkes

9I, 2-".

alam mempertimbangkan masalah penularan pen#akit melalui transfusi

darah, perlu diingat bah&a seorang donor #ang sehat akan memberikan darah #ang

aman. onor #ang paling aman adalah donor #ang teratur, sukarela, dan tidak diba#ar.

0elasn#a bah&a para donor #ang berisiko terhadap pen#akit infeksi harus didorong

agar tidak men#umbangkan darahn#a (epkes 9I, 2-".

'. 'aktr#'aktr (ang Memengaruhi Transfusi Darah

-. Eolongan dan Tipe arah

Eolongan darah #ang paling penting untuk transfusi darah ialah sistem AB*, #ang

meliputi golongan berikut golongan berikut @ A, B, * dan AB. Penetapan

10



golongan darah didasarkan pada ada tidakn#a antigen sel darah merah A dan B.

Indi%idu dengan antigen A, antigen B, atau tidak memiliki antigen #ang termasuk

dalam golongan darah A, B, dan *. Indi%idu dengan antigen A dan B memiliki

golongan darah AB (Long et al,-;;5".

2. 9eaksi Transfusi.

9eaksi transfusi adalah respons sistemik tubuh terhadap ketidak $o$okan darah

donor dengan darah resipien. 9eaksi ini disebabkan ketidak $o$okan sel darah

merah atau sensiti%itas alergi terhadap leukosit, trombosit atau komponen protein

plasma pada darah donor atau terhadap kalium atau kandungan sitrat di dalam

darah. Transfusi darah juga dapat men#ebabkan penularan pen#akit.

'aktr Lain (ang Berhubungan Dengan $esehatan Dan $ese&ahteraan

Dnr.

a. 4sia Batas ba&ah (- tahun" karena pertimbangan kebutuhan besi #ang

tinggi pada akhil balik, dan usia persetujuan. Batas atas menurut perjanjian di

atur pada 1!, karena meningkatn#a insidensi pen#akit kardio%askuler dan

serebro%askular pada usia lanjut, sehingga pengambilan darah seban#ak /!ml

menjadi berbaha#a. onor pertama kali, #ang semakin mengalami ban#ak

insidensi kondisi buruk, tidak diterima selama usia 1 tahun, donor #ang

mapan dapat di iJinkan untuk dilanjutkan melebihi usia 1! tahun.

b. rekuensi pendonoran biasan#a 2'5 kali setahun. anita usia subur terutama

rentan terhadap kekurangan besi, keban#akan pria, dapat mendonorkan lebih

sering tanpa akibat buruk seperti itu. Perkiraan kadar hemoglobin sebelum

pendengaran (biasan#a dengan menggunakan teknik sederhana berdasarkan

pada berat jenis setetes darah #ang dimasukkan kedalam larutan tembaga

sulfat" diran$ang untuk menemukan donor dengan kekurangan besi #ang n#ata

atau mendekati batas ba&ah, kadar minimum #ang dapat di terima -5!gr6l

untuk pria dan -2! gr6l untuk &anita.

$. Volume pendonoran tidak boleh melebihi -5? %olume perkiraan darah, untuk

men$egah serangan %aso%agal. >antong pengumpulan di ran$ang dengan isi

antara /! dan /;! (rata'rata /! ml" ml darah , dengan berat badan minimum

/+ sampai ! kg, ke$uali pendonoran #ang sedikit dapat dimasukkan kedalam

kemasan #ang sesuai.

d. >emungkinan akibat buruk selama atau setelah pendonoran' >adang' kadang

donor pertama kali menjadi pingsan. alaupun pingsan seperti itu tidak

berkomplikasi, namun sang donor dapat mengalami akibat buruk' ebagai

$ontoh, jika keadaan itu terjadi lama kemudian, dan donor telah

11



meninggalkan ruang pera&atan. >eadaan pingsan #ang berat merupakan

kontraindikasi donor selanjutn#a. Pertimbangan paling utama adalah

menghindari agen infektif #ang menular, biasan#a melalui kombinasi kriteria

ketat untuk pen#elsaian donor dan penggunaan uji pen#aringan laboraturium.

e. *bat dan pen#akit lainn#a. *bat #ang berada dalam aliran darah donor dapat

menimbulkan efek merugikan resipien. engan minum obat tertentu berarti

bah&a ada pen#akit #ang diderita, #ang dengan sendirin#a menjadi alasan

untuk men$egah donor. Penderita pen#akit menahun dan pen#akit #ang tidak

diketahui etiologin#a dilarang mendonorkan darahn#a. >eganasan juga

kontraindikasi, &alaupun keke$ualian mungkin dapat dilakukan jika terdapat

kasus lesi in%asi%e setempat #ang telah diobati dengan baik dan tidak berulang

setelah tindak lanjut #ang adekuat (sebagai $ontoh, ulkus roden atau

karsinoma ser%iks in situ".

". $m%!ikasi Tranfusi Darah

Ban#ak kesalahan #ang terjadi pada saat pera&at memberikan transfusi darah

ke klien. >esalahan ini berupa kesalahan pengambilan sampel untuk pemeriksaan,

kesalahan dalam memberikan label, kesalahan #ang bersifat teknis ataupun kesalahan

akibat kurangn#a pemahaman pera&at dalam memilih komponen darah #ang sesuai

dengan spesifikasi. >esalahan juga sering terjadi pada situasi sibuk, dimana jumlah

pera&at lebih sedikit dibandingkan jumlah klien. itambah lagi situasi kerja di

ruangan #ang under pressure sehingga fokus perhatian pera&at untuk melakukan

penge$ekan darah se$ara detail sebelum pemberian transfusi menjadi berkurang.

>esalahan'kesalahan #ang sebenarn#a tidak dilakukan se$ara sengaja ini dapat

mengurangi keselamatan klien dalam menjalani proses transfusi sehingga ban#ak

sekali reaksi efek samping dari transfusi #ang pada akhirn#a harus ditanggung oleh

klien. >omplikasi reaksi transfusi darah, #aitu@-. 9eaksi hemolitik

e$ara umum ada dua kelompok reaksi hemolitik akibat transfusi #aitu reaksi

hemolitik #ang disebabkan proses imun (immune mediated hemolysis) dan non'

imun (non-immune mediated hemolysis). 9eaksi hemolitik #ang disebabkan oleh

proses imun terdiri dari reaksi hemolitik akut (acute hemolytic transfusion

reaction A!"#) dan reaksi hemolitik lambat (delayed hemolytic transfusion

reaction $!"#), sedangkan reaksi hemolitik lain #ang dapat terjadi selama atau

setelah transfusi lebih dikenal sebagai reaksi pseudo'hemolitik (pseudo-hemolytic

transfusion reaction)

12



a. 9eaksi hemolitik akut

Pada kasus kega&atdaruratan di bidang hematologi, A)T9 merupakan

masalah #ang sangat serius karena terjadi destruksi eritrosit donor #ang sangat

$epat (kurang dari 2/ jam". Pada umumn#a A)T9 disebabkan oleh kesalahan

dalam identifikasi sampel darah resipien atau dalam pen$o$okan sampel darah

resipien dan donor (crossmatch). ebagian besar terjadi pada saat transfusi

%hole blood (&') atau packed red cell (#) dan jarang terjadi pada transfusi

fresh frozen plasma (**), trombosit, imunoglobulin, dan faktor VIII

nonrekombinan. Angka kejadian diperkirakan - @ 2! ' 1 . 9eaksi

hemolitik ini adalah reaksi transfusi #ang paling berat #ang berhubungan

dengan inkompatibilitas AB*. Inkompatibilitas AB* dapat terjadi akibat

antibodi #ang didapat se$ara alami bereaksi mela&an antigen dari transfusi

(asing", mengaktifkan komplemen, dan mengakibatkan hemolisis

intra%as$ular. 3anifestasi klinis #ang dapat terjadi akibat inkompatibilitas

AB* antala lain demam, menggigil, kemerahan, n#eri pada punggung bagian

ba&ah, takikardi dan hipotensi, kolaps pembuluh darah sampai henti jantung.

b. 9eaksi hemolitik lambat

Pada )T9, reaksi hemolitik sering diketahui saat dilakukan e%aluasi

tentang respons antibodi (9hesus,>ell, uff#, >idd, dan antibodi non'AB*

lainn#a" setelah terpapar dengan antigen berupa eritrosit donor. Antibodi tidak

dikenali pada saat dilakukan crossmatch sebelum transfusi karena interaksi

antigen'antibodi merupakan respons imun sekunder #ang diketahui setelah 5

sampai + hari. Angka kejadiann#a diperkirakan - @ 1. sampai 55..

)T9 dia&ali dengan reaksi antigen'antibodi #ang terjadi di intra%askular,

namun proses hemolitik terjadi se$ara ekstra%askular. Plasma donor #ang

mengandung eritrosit merupakan antigen (ma+or incompatability) #ang

berinteraksi dengan IgE dan atau <5b pada resipien. elanjutn#a eritrosit #ang

telah diikat IgE dan <5b akan dihan$urkan oleh makrofag di hati. 0ika eritrosit

donor diikat oleh antibodi (IgE- atau IgE5" tanpa melibatkan komplemen,

maka ikatan antigen'antibodi tersebut akan diba&a oleh sirkulasi darah dan

dihan$urkan di limpa.

Eejala dan tanda klinis )T9 timbul 5 sampai 2- hari setelah

transfusi berupa demam #ang tidak begitu tinggi, penurunan hematokrit,

peningkatan kadar bilirubin tidak terkonjugasi, ikterus prehepatik, dan

dijumpain#a sferositosis pada apusan darah tepi. Beberapa kasus )T9 tidak

13



memperlihatkan gejala klinis, tetapi setelah beberapa hari dapat dijumpai AT

#ang positif. )aptoglobin #ang menurun dan dijumpain#a hemoglobinuria

dapat terjadi, tetapi jarang terjadi EEA. >ematian sangat jarang terjadi, tetapi

pada pasien #ang mengalami pen#akit kritis, )T9 akan memperburuk

kondisi pen#akit.

$. 9eaksi Pseudohemolitik

9eaksi pseudo'hemolitik akibat transfusi merupakan reaksi hemolitik

lain #ang terjadi pada darah donor selama atau setelah transfusi diberikan,

#ang bukan merupakan reaksi transfusi. Eejala dan tanda klinis hampir sama

dengan reaksi hemolitik akibat reaksi transfusi. 9eaksi pseudohemolitik dapat

berhubungan dengan proses imun maupun non'imun. Pada reaksi

pseudohemolitik akibat transfusi dijumpai reaksi #ang compatible pada pemeriksaan crossmatch dan AT #ang negatif. Beberapa reaksi

pseudohemolitik akibat transfusi dapat terjadi melalui beberapa mekanisme

sebagai berikut@

− Trauma suhu

Trauma ini terjadi oleh karena darah #ang diberikan terlalu

panas atau masih terlalu dingin. Gritrosit tidak boleh terpapar dengan

temperatur melebihi /K< karena suhu tinggi dapat men#ebabkan

kerusakan membran eritrosit sehingga mengubah %iskositas,

ketidakstabilan, perubahan bentuk dan permeabilitas, serta gangguan

osmotik. Gritrosit #ang telah pe$ah akibat panas akan dibersihkan dari

sirkulasi oleh limpa. Eejala dan tanda klinis mirip dengan A)T9.

tandar darah #ang dapat diberikan adalah darah #ang hangat (sekitar

5K<".

Paparan darah pada temperatur kurang dari -K< per menit

tanpa cryoprotective agent (seperti gliserol" dapat mengakibatkan

trauma dehidrasi (dehydration in+ury) pada pasien. =amun, temperatur

lebih dari -K< per menit akan mengakibatkan kerusakan pada

membran eritrosit oleh kristal es. Pada temperatur #ang terlalu dingin,

reaksi hemolitik dapat terjadi sebelum dilakukan transfusi, dan ini

dapat dideteksi dari perubahan &arna pada isi kantong darah.

− Trauma osmotik

Gritrosit sangat sensitif terhadap perubahan tekanan osmotik

#ang dapat mengakibatkan proses hemolitik se$ara $epat.egliserolisasi eritrosit (degliserolized red blood cell) #ang tidak

14



adekuat dapat mengakibatkan hemolitik karena tekanan osmotik #ang

lebih rendah (hypotonic solutions) di intra%askular pada saat transfusi.

Eejala dan tanda klinis mirip dengan A)T9. 4ntuk men$egah hal ini,

$airan harus tetap isotonis. etiap kantong darah #ang berisi eritrosit,

harus mengandung $airan salin normal, A',-compatible plasma, dan

albumin !?.

Gritrosit tidak dapat di$ampur dengan obat'obatan dan

beberapa $airan hipotonis seperti dekstrosa !?, dekstrosa !? dalam

salin normal ,22!?, dan dekstrosa !? dalam salin normal ,/!?.

9inger laktat juga tidak dapat ditambahkan pada eritrosit sebab

kalsium #ang dijumpai pada $airan ini akan bereaksi dengan sen#a&a

sitrat #ang merupakan antikoagulan dan dapat mengakibatkan bekuan

darah di dalam kantong darah. *leh karena itu pemberian $airan

sebelum dilakukan transfusi haruslah diperhatikan. Pemberian $airan

hipotonis dapat mengakibatkan reaksi hemolitik intra%askular

− Trauma mekanik

Gritrosit dari donor dapat mengalami kerusakan selama proses

transfusi oleh karena trauma mekanik seperti saat darah mele&ati

jarum #ang terlalu ke$il, selang infus #ang terlipat, dan adan#a

penekanan mekanik. 9eaksi hemolitik juga dapat disebabkan oleh

trauma mekanik pada pembuatan katup jantung dalam operasi jantung,

pada tindakan hemodialisis, dan pada plasmapheresis atau

cytapheresis. Eejala dan tanda klinis reaksi hemolitik akibat trauma

mekanik mirip dengan A)T9

− >ontaminasi mikroba

ekitar ,-' ,5? darah terkontaminasi saat dikumpulkan dari

donor. >ondisi #ang berbeda antara proses pen#impanan dan proses

transfusi serta kemampuan mikroorganisme untuk dapat hidup pada

kondisi tersebut merupakan faktor risiko terjadin#a reaksi hemolitik

dan sepsis setelah transfusi. >ejadian ini diperkirakan - dari -,! juta

kasus pasien #ang mendapat transfusi. alaupun pada kultur darah

tidak dijumpai pertumbuhan bakteri, kontaminasi mikroba masih dapat

terjadi jika unit kantong darah mengandung partikel atau bekuan darah,

ada perubahan &arna dan6atau ada udara.

15



Pasien #ang ditransfusi dengan darah #ang terkontaminasi

mikroba dapat menunjukkan gejala dan tanda A)T9, seperti demam,

menggigil, hipotensi, takikardia, dan hemoglobinuria. 3eskipun

kejadiann# jarang, transfusi darah #ang terkontaminasi protoJoa

malaria dapat menunjukkan gejala demam dalam beberapa hari sampai

minggu seperti pada )T9. 0ika di$urigai darah #ang diberikan telah

terkontaminasi mikroba saat diberikan, maka transfusi harus segera

dihentikan, dilakukan pemantauan kondisi klinis pasien, e%aluasi

kantong darah #ang terkontaminasi bakteri, di$atat, dan diberitahukan

kepada 4T

− Anemia hemolitik kongenital

Gritrosit donor #ang diberikan kepada penderita anemia hemolitik

kongenital, dapat mengalami reaksi hemolitik #ang mirip dengan

A)T9 atau )T9. Anemia hemolitik kongenital #ang sering dijumpai

adalah akibat glucose--phosphate dehydrogenase (.$) deficiency.

Pada defisiensi E1P, eritrosit donor akan mengalami lisis jika

terpapar Jat #ang men#ebabkan o/idant stress. Beberapa at #ang

Bersifat ,/idant Stress pada efisiensi E1P-!, antara lain@

o

A$etanilido Phen#lh#draJine

o uraJolidone

o PrimaMuine

o Isobut#l nitrite

o ulfa$etamide

o =alidiDi$ a$id

o ulfamethoDaJole

o

=aphtaleneo ulfap#ridine

o =iridaJole

o ThiaJolesulfone

o =itrofurantoin

o Trinitrotoluene

o PhenaJop#ridine

o 4rate *Didase (T=T"

2. 9eaksi infeksi

a. )epatitis )epatitis A bukan pen#akit #ang dikaitkan dengan transfusi.4ji untuk anti gen permukaan hepatitis B ()BsAg" selalu harus

dikerjakan. ebagian besar kasus hepatitis non'A ,non'B disebabkan oleh

infeksi hepatitis < . 4ji pen#aringan anti bodi terhadap %irus hepatitis <

(anti')<" di mulai di Inggris pada tahun -;;-. 9i&a#at ikterus (hepatitis"

bukan indikator kemungkinan pemba&a %irus hepatitis #ang dapat

diandalkan

b. Penularan malaria melalui transafusi sel darah merah merupakan masalah

#ang dapat berakibat serius di Inggris. Pen$egahan tergantung pada

16



&a&an$ara dengan donor se$ara $ermat,tentang perjalanan keluar negeri,

penundaaan pendonoran, oleh mereka #ang baru saja mengunjungi daerah

endemis pen#akit tertentu, dan dalam beberapa kasus, uji imunologis

untuk anti bodi malaria.

$. Virus imunodefisiensi manusia ()IV - dan 2" jarang ditularkan melalui

transfusi di Inggris, namun demikian tetap merupakan keprihatinan utama

mas#arakat, &alaupun pen#aringan semua pendonoran telah dilakukan

sejak -;!. 4ji gabungan untuk antibod# terhadap )IV - dan 2 digunakan

pada pen#aringan donor. 4ji tersebut harus bersifat pelengkap, supa#a

tidak mengambil darah dari mereka #ang di$urigai telah berisiko terkena

infeksi, sehingga menghindarkan penggunaan darah #ang didonorkan pada

saat stadium a&al infeksi, ketika uji pen#aringan laboratorium dapat

memberikan hasil negatif.

d. ifilis lebih menimbulkan persoalan teoritis daripada masalah praktisn#a,

dan donor tidak ditan#akan se$ara spesifik tentang infeksi #ang terjadi

sebelumn#a. Pen#aringan rutin pendonoran darah masih terus dijalankan,

&alaupun mungkin lebih berguna untuk deteksi orang'orang berisiko

infeksi pen#akit akibat hubungan seks (termasuk )IV" daripada untuk

pen$egahan penularan sifilis.

e. Agen infektif lain dapat menjadi baha#a bagi resipien tertentu, sebagai

$ontoh, sitomegalo%irus pada penderita #ang terimunosupresi.

indikasikan supa#a pen#aringan pendonoran se$ara selektif dilakukan

sebelum transfusi, karena ri&a#at kesehatan tidak membantu dalam

pen#eleksian donor #ang 7aman8.

H. Langkah ) Langkah *ang Harus Diambi! Untuk Menghindarkan $esa!ahan

Identifikasi Transfusi Darah.

-. Tes kompatibilitas dapat dilakukan untuk memprediksi dan men$egah antigen'

antibodi sebagai hasil transfusi sel darah merah. Tes kompatibilitas #ang dapat

dilakukan antara lain rossmatching dan Screening Anti body0 >edua pemeriksaan

ini dapat memberikan informasi mengenai jenis AB* dan 9hesus. =amun

kelemahan pada kedua pemeriksaan ini adalah keduan#a membutuhkan &aktu !'

/! menit untuk mendapatkan hasil #ang diinginkan. Pada ken#ataann#a, kadang

klien tidak dapat menunggu &aktu karena membutuhkan darah segera demimen#elematakan n#a&a dalam situasi krisis. Berdasarkan urgensi dari pemberian

17



transfusi darah se$ara $epat, tepat dan aman maka dibutuhkan pemeriksaan pre

transfusi #ang lebih $epat dan akurat agar n#a&a klien dapat diselamatkan dan

reaksi alergi #ang diakibatkan oleh pemberian transfusi #ang salah dapat

dihindarkan.

2. >esalahan lain #ang umumn#a dilakukan adalah kesalahan dalam pemberian label

dan salah mengidentifikasi darah atau klien pada saat darah akan diberikan kepada

klien di tempat tidurn#a. )al ini dapat terjadi karena kelalaian pera&at pada saat

akan memberikan transfusi darah. ehingga tabung #ang berisi sampel darah

harus se$ara jelas diberikan label nama lengkap penderita, tanggal lahir, dan

nomer indeks rumah sakit.

5. *rang #ang mengambil sample darah harus memastikan bah&a penderita telah

diidentifikasi se$ara tepat, baik dengan berbi$ara langsung dengan penderita atau

jika penderita tidak sadar'dengan memeriksa gelang pergelangan tangan. Nang

ideal, jika tabung diberikan label setelah terisi dengan darah.

/. Tidak boleh ada pen#impangan antara informasi dalam formulir permintaan #ang

terdapat pada tabung.

!. Bagi penderita dengan $atatan bank darah sebelumn#a, maka informasi mutakhir

harus identik dengan $atatan #ang lama.

1. istem manajemen transfusi darah berbasis komputer memberikan keuntungan

#ang besar bagi dunia kepera&atan pada umumn#a dan bagi klien pada

khususn#a. engan adan#a sistem ini maka terjadin#a kesalahan manusia (human

errors" dalam melakukan transfusi dapat di$egah dan keamanan transfusi bagi

klien dapat ditingkatkan dengan memastikan bah&a darah #ang tepat untuk klien

#ang tepat. istem ini dapat mengurangi terjadin#a kesalahan manusia dalam

memberikan transfusi karena sistem ini mengurangi sejumlah prosedur manual

dalam beberapa langkah dari proses transfusi. *leh karena itu kesalahan dalam

memberikan transfusi dapat di$egah sehingga efek samping #ang dapat merugikanklien akibat mistransfusi dapat dihindari.

I. Persia%an Pasien

Pastikan suhu tubuh pasien dalam keadaan normal, supa#a tidak terjadi lisis terhadap

darah #ang akan ditransfusikan.

+. Persia%an A!at

Berikut merupakan alat'alat #ang harus disiapkan dalam pemberian transfusi darah@

-. Transfusi set.

2. <airan =a<l.

18



5. Persediaan darah #ang sesuai dengan golongan darah klien, sesuai dengan

kebutuhan.

/. arung tangan bersih.

$. Prsedur Pe!aksanaan

-. Beri tahu dan jelaskan prosedur kepada klien.

2. Ba&a alat ke dekat klien.

5. <u$i tangan.

/. Pakai sarung tangan bersih.

!. Buat jalur intra%ena, gunakan selang infus #ang memiliki filter dengan tipe'N.

1. Berikan $airan =a<l terlebih dahulu, kemudian darahn#a.

+. Atur tetesan darah per menit sesuai dengan program.

. Lepas sarung tangan dan $u$i tangan.

;. Bereskan alat'alat.

19



BAB III

PENUTUP

A. $ESIMPULAN

ari penjelasan'penjelasan di atas, >ami dapat menarik beberapa kesimpulan, #aitu@

-. Transfusi darah merupakan tindakan kepera&atan #ang dilakukan pada

klien #ang membutuhkan darah dan atau produk darah dengan $ara

memasukkan darah melalui %ena dengan menggunakan set transfusi.

2. Indikasi dari transfusi darah adalah kebutuhan, untuk memberikan %olume

darah #ang adekuat, men$egah s#ok hemoragik, meningkatkan kapasitas

pemba&a oksigen darah, megganti trombosit atau faktor pembeku darah

untukpertahankan hemostatis.

5. Pengolongan darah digolongkan berdasarkan sistem AB*, serta

memperhatikan 9h'n#a.

/. >omponen sel darah merah digolongkan antara lain darah lengkap, darah

segar, konsentrat sel darah merah, konsentrat sel darah merah dalam

larutan aditif optimal, sel darah merah #ang di$u$i , sel darah merah beku

dan di$airkan.!. aktor'faktor #ang memengaruhi transfusi darah #aitu golongan dan tipe

darah, reaksi transfusi, usia, frekuensi pendonoran, %olume pendonoran,

dan pen#akit menular.

1. Ada dua kelompok reaksi hemolitik akibat transfusi #aitu reaksi hemolitik

#ang disebabkan oleh proses imun dan nonimun. 9eaksi hemolitik #ang

disebabkan proses imun terdiri dari A)T9 dan )T9, sedangkan reaksi

hemolitik lain #ang bukan merupakan reaksi transfusi dikenal sebagai

reaksi pseudo'hemolitik. Pemberian transfusi pada anemia hemolitik masih

menjadi perdebatan di kalangan ahli. Pada A)T9 transfusi harus

dihentikan segera, sedangkan pada )T9 transfusi dapat dihentikan atau

diganti dengan jenis pengganti darah #ang lain. Pada reaksi

pseudohemolitik, tata laksana dilakukan berdasarkan pen#ebab. 9eaksi

pseudo'hemolitik ini harus dibedakan dengan reaksi hemolitik akibat

transfusi. Pada saat terjadi reaksi transfusi, juga harus dipikirkan apakah

20



gejala dan tanda klinis #ang timbul berhubungan dengan proses hemolitik

atau nonhemolitik.

B. SA,AN

3eningkatkan &a&asan tentang komponen darah, prosedur pre transfusi dan saat

pemberian transfusi darah serta efek samping #ang dapat mun$ul akibat mistransfusi

dengan $ara mengkaji literature dan jurnal penelitian serta mengikuti kegiatan

seminar6&orkshop #ang terkait, mengikuti perkembangan teknologi kepera&atan dan

kesehatan untuk meningkatkan mutu la#anan, menerima dan mengimplementasikan

perkembangan teknologi #ang baik pada tatanan n#ata sehingga dunia kepera&atan di

Indonesia dapat berkembang.

21



DA'TA, PUSTA$A

Adrians#ah, 9iJk#, dkk. 2;. #eaksi !emolitik Akibat "ransfusi0 Ointernet

[email protected]$le6do&nload611261! diakses

pada -- eptember 2-/ pukul !. ITA.

<ontreras, 3ar$elo.-;;!. etun+uk enting "ransfusi $arah.0akarta@GE<.

Perr# dan Potter.2!. *undamental 1epera%atan.0akarta@GE<.

aputra, L#ndor.2-5. engantar 1ebutuhan $asar 1emanusiaan.0akarta@Binarupa Aksara

Publisher.

udo#o, A.., eti#ohadi, B., Al&i, I., et. al. (21". 'uku A+ar Ilmu enyakit $alam0 0akarta

@ Pusat penerbitan epartemen Ilmu Pen#akit alam >4I

22

http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/download/662/650

http://indonesia.digitaljournals.org/index.php/idnmed/article/download/662/650

Makalah Transfusi Darah

Documents

Transcript of Makalah Transfusi Darah