Makalah PBL Blok 21 DM gestasional
-
Upload
lanny-ardianny-omorfi -
Category
Documents
-
view
116 -
download
12
description
Transcript of Makalah PBL Blok 21 DM gestasional
PendahuluanPada wanita hamil terjadi perubahan- perubahan fisiologis yang berpengaruh terhadap
metabolisme karbohidrat karena adanya hormon plasenta yang bersifat resistensi terhadap
insulin, sehingga kehamilan tersebut bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur
kehamilan, berbagai faktor dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat
sehingga terjadi gangguan toleransi glukosa.1
Adanya suatu bentuk diabetes melitus (DM) yang hanya ditemukan saat kehamilan dan
kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh Duncan (dikutip oleh Adam)
sejak satu abad yang lalu. Walaupun demikian barulah pada tahun 1980 WHO mengakui
diabetes melitus gestasi (DMG) sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri.1
Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu keadaan intoleransi
glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi atau pertama kali
ditemukan pada saat kehamilan berlangsung.1 Dengan definisi ini tidak lagi dipersoalkan
apakah penderita mendapat pengobatan insulin atau dengan diet saja, demikian pula apakah
gangguan toleransi glukosa kembali normal atau tidak setelah persalinan.
1
Pembahasan
Anamnesis
A. Keluhan Utama
Mual muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak ada adekuat, polidipsi,
polifagia, poliuria, nyeri tekan abdomen dan retinopati
B. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat diabetes melitus dalam keluarga
C. Riwayat kehamilan
Diabetes melitus gestasional,hipertensi karena kehamilan,infertilitas, riwayat
melahirkan anak lebih dari 4 kg,riwayat kematian janin,lahir mati tanpa sebab
jelas,aborsi spontan,makrosomia,pernah keracunan selama kehamilan.2
Pemeriksaan Fisik
1. Sirkulasi
- Nadi pedalis dan pengisian kapiler exstremitas menurun atau lambat pada diabetes
yang lama
- Edema pada pergelangan kaki atau tungkai
- Peningkatan tekanan darah
2. Eliminasi
Riwayat Pielonefritis, nfeksi saluran kemih berulang, nefropati, poliuria
3. Nutrisi dan cairan
Polidipsi, polifagia, mual muntah, obesitas, nyeri tekan abdomen, hipoglikemi,
glukosuria, ketonuria2,3
4. Kulit
Sensasi kulit lengan,paha,pantat dan perut dapat berubah karna ada bekas injeksi
insulin yang sering.
2
5. Kerusakan penglihatan atau retinopati
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kadar glukosa darah.
Untuk glukosa darah puasa,pasien harus berpuasa 6-12 jam sebelum pasien di ambil
darahnya,setelah darah pasien di ambil darahnya pasien di berikan makanan seperti
makanan yang biasnya dimakan.dua jam kemudian diambil darahnya untuk pemeriksaan
glukosa darah dua jam PP.darah sentrifugasi untuk mndapatkan serumnya,kemudian
diperiksa kadar glukosa darahnya.3,4
Tes toleransi glukosa oral
Nilai rujukan kadar glukosa darah setelah pmbebanan <140 mg/dL. Untuk diagnosis DM
kadar glukosa darah setelah pembebanan ≥200mg/dL.
Pemeriksaan kadar A1C
Menggambarkan keadaan glukosa darah 2-3 bulan setelah tes dilakukan. Untuk menilai
efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Nilai rujukan =5 sampai 9% Hb total.
Dianjurkan pemeriksaan 2 kali/tahun.
Pemeriksaan glukosa urin
Hanya dilakukan apabila pasien tidak mau melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah.
Pemeriksaan benda keton
Terutama dilakukan pada pasien DM tipe 2 yang terkendali buruk,koma dengan penyulit
akut,dengan gejala KAD,pasien hamil. Nilai rujukan =< 0,6 mmol/L darah,ketosis > 1
mmol/L darah. Indikasi KAD > 3 mmol/L darah.4
3
WD ( Diabetes Melitus Gestational )
Diabetes mellitus gestasional adalah suatu bentuk diabetes yang berkembang pada beberapa
ibu selama kehamilan. Diabetes gestasional terjadi karena kelenjar pankreas tidak mampu
menghasilkan insulin yang cukup untuk mengkontrol gula darah ( glukosa ) ibu hamil
tersebut pada tingkat yang aman bagi dirinya maupun janin yang dikandungnya.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan darah yang menunjukkan ibu hamil tersebut
mempunyai kadar gula yang tinggi dalam darahnya dimana ia tidak pernah menderita
diabetes sebelum kehamilannya.4
DD (DM tipe 1, DM tipe 2, DM tipe lain)
Diabetes diklasifikasikan sebagai Tipe 1 (Insulin Dependent Diabetes Mellitus <IDDM>) dan
tipe 2. (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus <NIDDM>). Diabetes tipe 1 adalah kasus
genetik yang pada umumnya dimiliki sejak kecil dan memerlukan insulin dalam
pengendalian kadar gula darah. Diabetes tipe 2 dipengaruhi oleh keturunan dengan
penyebabnya adalah kurangnya penghasil insulin dalam tubuh dan tidak sensitif terhadap
hormon insulin. Diabetes tipe 2 adalah kasus yang tidak memerlukan insulin dalam
pengendalian kadar gula darah. Insulin sendiri adalah hormon yang membawa glukosa dari
darah masuk se dalam sel-sel tubuh.Diabetes adalah komplikasi umum dari kehamilan. Pasien dapat dipisahkan menjadi 2, yaitu mereka yang sudah diketahui sebelumya menderita diabetes dan
mereka yang didiagnosis menderita diabetes saat sedang hamil (gestasional).4,5
TIPE DIABETES MELITUS TIPE 1 DIABETES MELITUS TIPE 2
Umur Biasanya <40 tahun (tetapi tidak
selalu)
Biasanya > 40 tahun (tetapi tidak
selalu)
Keadaan klinik Berat Ringan
Kadar insulin saat di
diagnosis
Tidak ada insulin Insulin cukup/tinggi
Berat badan Biasanya kurus Biasanya gemuk/normal
Pengobatan Insulin, diet dan olahraga Diet, olahraga, tablet, insulin
Tabel 1. Perbandingan DM tipe 1 dan DM tipe 2
4
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) pada konsensus diabetes melitus di
Indonesia
Tahun 2002 membuat klasifikasi etiologis DM sebagai berikut:5
Tipe 1 ● (Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut)
● Autoimun
● Idiopatik
Tipe 2 ● (Bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai
defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai
resistensi insulin)
Tipe lain ● Defek genetik fungsi sel beta
● Defek genetik kerja insulin
● Penyakit eksokrin pankreas
● Endokrinopati
● Karena obat atau zat kimia
● Infeksi
● Sebab imunologi yang jarang
● Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM
Diabetes melitus gestasional
Etiologi
1. Terlalu banyak makan-makanan berkalori tinggi atau makanan manis
2. Ibu mengalami kelebihan berat badan atau obesitas
3. Mempunyai riwayat kesehatan, pernah mengalami diabetes gestasional4. Memiliki riwayat keluarga penderita diabetes gestasional5
5
Faktor Risiko DMG 1,5
Riwayat kebidanan mencurigakan
Beberapa kali keguguran
Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab jelas
Riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan
Pernah melahirkan bayi ≥ 4000 gram
Pernah keracunan saat kehamilan
Riwayat ibu yang mencurigakan
Umur ibu hamil > 30 tahun
Riwayat DM dalam keluarga
Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya
Obesitas
Berat badan ibu waktu lahir > 5 kg
Infeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil
Epidemiologi
Insidens DMG bervariasi antara 1,2 – 12%. Kepustakaan lain mengatakan 1 – 14%. Di
Indonesia insidens DMG berkisar 1,9 -2,6%. Perbedaan insidens DMG ini terutama
disebabkan oleh karena perbedaan kriteria diagnosis materi penyaringan yang diperiksa. Di
Amerika Serikat insidens kira-kira 4%.6
Kejadian DMG juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya seseorang. Contoh yang
khas adalah DMG pada orang kulit putih yang berasal dari Amerika bagian barat hanya 1,5-
2% sedangkan penduduk asli Amerika yang berasal dari barat daya Amerika mempunyai
6
angka kejadian sampai 15%. Pada ras Asia, Afrika –Amerika dan Spanyol insidens DMG
sekitar 5-8% 7 sedangkan pada ras Kaukasia sekitar 1,5%. 6
Manifestasi Klinis
1. Poliuria ( peningkatan atau banyak mengeluarkan urine )
Hal ini disebabkan oleh kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui daya serap
ginjal terhadap glukosa. Sehingga terjadi ousmotik diuresis,yaiutu gula dapt menarik
cairan dan eloktrolit akibatnya pasien mengeluh banyak BAK.
2. Polidipsia ( banyak minum atau peningkatan rasa haus )
Hal ini diesebabkan oleh pembakaran yang terlalu banayak dan kehilangan cairan
yang disebabkan oleh poliuria,sehingga untuk menanggulanginya pasien harus banyak
minum.
3. Polifagia ( banyak makan atau mudah merasa lapar )
Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel,sehingga mengalami rasa
lapar.untuk memenuhi rasa laparnya pasien banayak makan. Walaupun banayak
makan,tetap saja makanan akan berada pada pembuluh darah.
4. Berat badan menurun, lemas, mudah lelah dan tenaga kurang.
Hal ini disebabkan karena kehabisan glikogen yang dipecah menjadi glukosa,maka
tubuh berusaha untuk mendapatkan pecahan zat dari bagian tubuh yang lain seperti
lemak dan protein. Karna tubuh pada pasien akan terus menerus merasa lapar,maka
tubuh selanjutnya akan memecah cadangan makanan yang ada di tubuh,termasuk
yang ada d jaringan otot dan lemak. Meskipun banyak makan penderita DM akan
tetap mengalami penurunan berat badan.
5. Penglihatankabur
Hal ini disebabkan gangguan lintas polibi (glukosa-sarbithol fruktosa) yang
disebabkan insufisiensi insulin akibat terdapat penimbunan sarbitol dari lensa
sehingga terjadi pembentukan katarak pada mata.6
6. Kesemutan, rasa baal akibat terjadi neuropati
Pada penderita DM,regenerasi sel syaraf mengalamai gangguan akibat kekurangan
7
bahan dasar utama yang berasal dari unsur protein. Akibatnya banyak sel persyarafan
terutama perifer mengalamai kerusakan
7. Luka sukar sembuh ( apabila terjadi pendarahan sukar sembuh )
Sering terinfeksi dan bila luka sulit sekali untuk sembuh. Keadaan ini bisa terjadi
karenan kuman tumbuh subur akibat tingginya kadar gula dalam darah. Selain
itu,jamur juga sangat menikmati pada darah yang tinggi kadar glukosanya.
8. Impotensi dan Asidosis metabolik
Ejakulasi dan dorongan seksual laki-laki banyak dipengaruhi oleh peningkatan
hormon testosteron. Pada kondisi optimal, secara otomatis akan meningkatkan
dorongan seksual. Penderita DM mengalami penurunan produksi hormon seksual
akibat kerusakan testosteron dan sistem yang berperan.5,7
Patogenesis
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan KH yang menunjang
pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara
tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai
kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang
mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin.
Akibat lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini
menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga
mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan deabetogenik dalam
kehamilan.6
Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen
ia tidak mudah menjadi hipoglikemia yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak
mampu meningkatkan produksi insulin sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan
hiperglikemia atau diabetes kehamilan. Resistensi insulin juga disebabkan adanya hormon
estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar kortisol plasma wanita
hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan kebutuhan
insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta laktogen (HPL) yang
dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat
diabetogenik. 7
8
Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut
mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini
patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes7.
Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat kompleks. Mekanisme
endokrin pada pankreas dan metabolisme maternal selama kehamilan yakni plasenta
mempunyai peranan yang khas dengan mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon
steroid yang menurunkan sensitivitas maternal pada insulin. Resistensi insulin selama
kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor insulin bagian distal yakni post reseptor.
Penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida (GIP) pada tes glukosa oral dengan tes
glukosa oral pada kehamilan normal dan DMG.5,7
Faktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa kehamilan
merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap insulin meningkat. Pada
sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi terhadap insulin dapat diatasi dengan
meninggikan kemampuan sekresi insulin oleh sel beta. Pada sebagian kecil wanita hamil,
kesanggupan sekresi insulin tidak mencukupi untuk melawan resistensi insulin, dengan
demikian terjadilah intoleransi terhadap glukosa atau DM gestasi.
9
Skema 1. Patogenesis DM
Penatalaksanaan
Pengawasan sendiri kadar gula darah sangat dianjurkan pada wanita dengan diabetes dalam
kehamilan.
10
Tujuan utama monitoring adalah mendeteksi konsentrasi glukosa yang tinggi yang dapat
menyebabkan peningkatan angka kejadian kematian janin. Selain monitoring, terapi diabetes
dalam kehamilan adalah :
1. Diet
Terapi nutrisi adalah terapi utama di dalam penatalaksanaan diabetes. Tujuan utama terapi
diet adalah menyediakan nutrisi yang cukup bagi ibu dan janin, mengontrol kadar glukosa
darah, dan mencegah terjadinya ketosis (kadar keton meningkat dalam darah). Penderita
diabetes dengan berat badan rata-rata cukup diberi diet 1200 – 1800 kalori sehari selama
kehamilan. Pada wanita diabetes gestasional dengan berat badan normal dibutuhkan
30kkal/kg/hari.
Pada wanita dengan obesitas (Indeks Massa Tubuh > 30 kg/m2) dibutuhkan 25 kkal/kg/hari
Pola makan 3 kali makan besar diselingi 3 kali makanan kecil dianjurkan dalam sehari.
Pembatasan jumlah karbohidrat 40% dari jumlah makanan dalam sehari dapat menurunkan
kadar glukosa darah postprandial (2 jam setelah makan)6.7
Gambar 1. Diet Sehat untuk Penderita DM
2. Olahraga
Bersepeda dan olah tubuh bagian atas direkomendasikan pada wanita dengan diabetes
gestasional. Para wanita dianjurkan meraba sendiri rahimnya ketika berolahraga, apabila
terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan. Olahraga berguna untuk memperbaiki
kadar glukosa darah.7
Gambar 2. Olahraga untuk Wanita dengan Diabetes Gestasional
11
3. Pengobatan insulin
Penderita yang sebelum kehamilan memerlukan insulin diberikan insulin dengan dosis yang
sama seperti sebelum kehamilan sampai didapatkan tanda-tanda perlu ditambah atau
dikurangi. Terapi insulin direkomendasikan oleh The American Diabetes Association ketika
terapi diet gagal untuk mempertahankan kadar gula darah puasa < 95 mg/dl atau 2 jam
setelah makan kadar gula darah < 120 mg/dL
Gambar 3. Lokasi Penyuntikan Insulin pada Wanita Hamil
Gambar 4. Contoh Pen untuk Menyuntikkan Insulin
Terapi obat pengendali glukosa darah oral pada diabetes gestasional tidak direkomendasikan
oleh ADA karena obat-obat tersebut dapat melalui plasenta, merangsang pankreas janin, dan
menyebabkan hiperinsulinemia pada janin.7
Terapi Obstetrik
Pada penderita diabetes gestational yang tidak berat, dapat dikendalikan gula darah melalui
diet saja, tidak memiliki riwayat melahirkan bayi makrosomia, maka ibu dapat melahirkan
secara normal dalam usia kehamilan 37 – 40 minggu selama tidak ada komplikasi lain.
Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan dengan insulin , maka
sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini pada kehamilan 36 – 38 minggu terutama bila
kehamilannya diikuti oleh komplikasi lain seperti makrosomia, preekalmpsia, atau kematian
12
janin. Pengakhiran kehamilan lebih baik lagi dengan induksi (perangsangan) atau operasi
Caesar.
Wanita dengan diabetes gestasional memiliki risiko meningkat untuk mengalami diabetes tipe
2 setelah melahirkan. Kadar glukosa darah ibu harus diperiksa 6 minggu setelah melahirkan
dan setiap 3 tahun ke depan.6,7
Komplikasi pada Ibu dan Bayi
Masalah yang ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes dalam kehamilan adalah
kelainan bawaan, makrosomia (bayi besar > 4 kg), hipoglikemia (kadar gula darah rendah),
hipokalsemia (kadar kalsium dalam tubuh rendah), hiperbilirubinemia (bilirubun berlebihan
dalam tubuh), sindrom gawat napas, dan kematian janin. Faktor maternal (pada ibu) yang
berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas, hiperglikemia,
usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan > 4).7
Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu
janin dapat menyangkut serta dan peningkatan jumlah operasi caesar. Hipoglikemia pada bayi
dapat terjadi beberapa jam setelah bayi dilahirkan. Hal ini terjadi karena ibu mengalami
hiperglikemia (kadar gula darah berlebihan) yang menyebabkan bayi menjadi
hiperinsulinemia (kadar hormone insulin dalam tubuh janin berlebihan).
Komplikasi yang didapatkan pada ibu dengan diabetes gestasional berkaitan dengan
hipertensi, preeklampsia, dan peningkatan risiko operasi caesar.7
Pencegahan
1. Mengurangi makanan manis yang berlebihan
2. Menjaga jumlah asupan makanan terutama ketika trisemester ketiga kehamilan agar berat
badan tidak bertambah, akan tetapi ibu hamil tidak boleh sampai kekurangan makanan.
3. Berolahraga dengan teratur serta melakukan aktivitas fisik dari mulai yang ringan hingga
sedang sehingga kalori yang tidak diperlukan dalam tubuh akan terbakar dengan sendirinya.6
Prognosis
Prognosis bagi wanita hamil dengan diabetes pada umumnya cukup baik bila
terkontrol,apalagi bila segera diberikan pengobatan oleh dokter, kehamilan dan persalinannya
juga ditangani dengan baik. Kematian sangat jarang terjadi, apabila penderita sampai
meninggal biasanya karena penderita sudah mengidap diabetes yang lama dan berat,terutama
yang disertai kompliksai pembuluh darah dan ginjal. Pada umumnya angka kematian
13
perinatal diperkirakan antara 10-15% dengan pengertian bahwa makin berat diabetes,maka
makin buruk pula prognosis perinatal.5,7
Kesimpulan
Berdasarkan gejala klinis yang diderita, serta pemeriksaan laboratorium wanita tersebut
menderita Diabetes Melitus Gestational.
Daftar Pustaka
1. Adam JMF, editor. Skrining diabetes mellitus pada kehamilan dalam:Endokrinologi
praktis. Diabetes mellitus, tiroid, hiperlipidemi. Ujung Pandang; PT. Organon .2004
hal. 105 – 13.
2. Cunningham FG, Gilstrap LC, Gant NF, Hauth JC, Leveno KJ, Wenstrom KD.
Diabetes. In : Williams Obstetrics.21st ed. New York: Mc GrHill;2006.p.1359 – 81.
3. Dutta DC. Gestational Diabetes. In : Konar H, editor. Text book of obstetrics
including perinatology and contracepcion. 4th ed. Calcutta : New central book agency
(p)Ltd ;2005. p. 301 – 2
4. Darmono. Diagnosis dan klasifikasi diabetes mellitus. Dalam : Noer HMS at al,
eds.Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi 3. Jakarta : Balai penerbit FKUI.
2002. hal. 590 – 4.
5. Konsensus pengelolaan diabetes melitus di Indonesia. Perkumpulan Endokrinologi
Indonesia (PERKENI). Tahun 2002.
6. Adam JMF. Diagnosis dan penatalaksanaan diabetes mellitus gestasional. Dalam :
Noer HMS at al, eds. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi 3. Jakarta :
Balai penerbit FKUI.2007. hal. 675 – 80
7. Wiknjosastro GH, Hudono ST. Penyakit endokrin Dalam : Wiknjosastro H Saifuddin
AB, Rachimhadhi T, editor. Ilmu kebidanan. Edisi 3. Jakarta : Yayasan bina pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2005. hal. 518 - 30
14