Makalah Bayi Ikterik TMK
description
Transcript of Makalah Bayi Ikterik TMK
BAB I
PENDAHULUAN
Diskusi kami berlangsung 2 jam, dalam 1 sesi pertemuan diskusi. Diskusi bertempat di Ruang
709 lantai 7 Kampus B Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Diskusi diikuti oleh 12 orang
mahasiswa. Diskusi yang dilaksanakan pada hari Rabu, 8 Mei 2013 Pkl 10..00 – 12.00 WIB
dengan diketuai oleh Gilang Pradipta dengan Sekretaris Ghayatrie Healthania , serta tutor Dr.
Juni Chudri ,MARS..
Kasus yang dibahas adalah mengenai seorang bayi yang mengalami ikterik sejak 12 jam pasca
lahir. Perlu dilakukan klasifikasi masalah dan hipotesis, anamnesis tambahan, pemeriksaan fisik,
laboratorium dan penunjang yang dibutuhkan, tatalaksana serta komplikasi-komplikasinya.
Selama jalannya diskusi ini, seluruh mahasiswa mengikuti jalannya diskusi dengan baik dan
memberikan kontribusinya pada jalannya diskusi ini.
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 1
BAB II
LAPORAN KASUS
Seorang bayi mengalami ikterus sejak usia 12 jam pasca lahir. Lahir operasi Caesar dengan berat
3200 gr dan langsung menangis. Pada pemeriksaan fisis didapatkan sadar, tidak panas, ikterus.
Hasil pemeriksaan bilirubin total 10.5 mg/dl. Anda sebagai mahasiswa diminta untuk merancang
tatalaksana kasus tersebut
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 2
BAB III
PEMBAHASAN
A. MASALAH DAN HIPOTESIS
Masalah Hipotesis
1. Ikterus sejak baru lahir 12 jam yang lalu Peningkatan produksi bilirubin total.
Disebabkan pemecahan sel darah
extravaskuler ( contoh : hematoma,
perdarahan di paru dan otak)
Peningkatan produksi yang diakibatkan
oleh anemia hemolitik. ( contoh : G6PD,
thalassemia, Rh inkompatibilitas)
Peningkatan sirkulasi enterohepatik.
Contohnya adalah hirschsprung disease)
Gangguan sekresi. Disebabkan oleh adanya
obstruksi biler, atresia bilier dan adanya
cholestasis.1
B. ANAMNESIS TAMBAHAN
Identitas ibu (Nama, alamat, pekerjaan)
Apakah sudah pernah melahirkan sebelumnya?
Kehamilan yang keberapakah ini?
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 3
Apakah kehamilan aterm atau tidak?
Apakah sebelumnya ibu menderita penyakit TORCH?
Apakah orang tua pasien menderita anemia sickle cell,thalasemia?
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan terhadap tanda vital berupa suhu, frekuensi napas, denyut jantung, berat
badan, dan panjang badan .
2. Kepala: Diperiksa apakah ada hematoma ektravascular yang diakibatkan oleh trauma
persalinan. Pemeriksaan ini untuk bayi yang dilahirkan pervaginam.
3. Mata: Diperiksa apakah adanya sclera yang ikterik.
4. Hidung: bernapas menggunakan cuping hidung atau tidak. Bernapas menggunakan
cuping hidung menandakan bayi susah bernapas salah satu penyebabnya adalah
kurangnya hemoglobin akibat adanya turnover sel darah merah yang tinggi, defisiensi
G6PD, dan adanya sperositosis herediter.
5. Wajah dilihat apakah adanya pucat karena pemecahan sel darah yang berlebih.
6. Mulut dinilai warna bibir untuk melihat adanya sianosis dan refleks hisap. Refleks hisap
berguna sebagai salah satu penanda adanya hipotiroidisme pada bayi. Jika refleks hisap
menurun atau bayi kurang napsu makan maka bisa mengarah pada adanya hipotiroidisme.
7. Ekstremitas menilai keaktivan gerak anak dan sianosis pada ujung- ujung jari. Keaktivan
anak yang kurang dapat mengarah pada hipotiroid.
8. Kulit periksa apakah adanya petechiae, purpura, echimosis, serta kekeringan kulit. Juga
untuk menilai derajat ikterus pada bayi. Petechiae, purpura, echimosis dapat
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 4
menunjukkan adanya pemecahan darah yang berlebihan pada tubuh bayi. Sedangkan jika
kulit anak kering dan dingin dapat mengarah pada hipertiroid.
Menilai derajat ikterus pada bayi dengan menggunakan metode Kramer. Penjalaran
ikterus pada bayi secara sefalokaudal.
Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan kadar bilirubin I
I Daerah Kepala dan leher 5,0 mg %
II Badan atas 9,0 mg%
III Badan bawah hingga tungkai 11,4 mg%
IV Lengan, kaki bawah, lutut. 12, 4 mg %
V Telapak tangan dan kaki 16,0 mg%
9. Abdomen periksa apakah ada distensi atau tidak untuk membuktikan adanya peningkatan
sirkulasi enterohepatik yang mengakibatkan bilirubin tidak dapat dibuang melalui feses
sehingga diserap kembali ke hepar yan gmembuat peningkatan bilirubin dalam tubuh.
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 5
Peningkatan sirkulasi enterohepatik dapat disebabkan oleh stenosis pylorus, stenosis
usus, hirsprung disease.
Regio abdomen juga diperiksa apakah adanya splenomegali sebagai akibat dari
pemecahan sel darah merah yang berlebihan .
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PENUNJANG
Pemeriksaan bilirubin total dan bilirubin direk harus dilakukan pada neonates yang mengalami
icterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong resiko tinggi
terserang hiperbilirubinemia berat.Namun pada bayi yang mengalami icterus berat lakukan terapi
sinar atau phototherapy segera mungkin dan jangan ditunda.4
‘Transcutaneous bilirubin (TcB)’ dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin total,
dan harus mengambil sampel darah. Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin total <15
mg/dl dan tidak ‘reliable’ pada kasus icterus yang sedang mendapat phototherapy. Pemeriksaan
serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan tingginya kadar
bilirubin. Kadar albumin serum juga perlu diukur untuk menentukan pilihan terapi berupa
phototherapy atau transfuse tukar.4
Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab icterus
antara lain :
1. Golongan darah dan ‘coombs test’
2. Pemeriksaan darah lengkap/rutin dan apusan darah
Pemeriksaan darah dilakukan untuk mengetahui adanya suatu infeksi
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 6
3. Hitung retikulosit,untuk skrining G6PD
4. Bilirubin
Penyebab icterus yang tergolong pre-hepatic akanmenyebabkan peningkatan kadar
bilirubin indirect maupun direk, sedangkan untuk kelainan post-hepatik dapat terjadi
peningkatan kadar bilirubin direk
5. Urin
Tes yang sederhana untuk melihat warna urin dan melihat ada tidaknya bilirubin
dalamurin.
6. Aminotransferase dan alkali fosfat
7. Pemeriksaan pencitraan
Bergunauntuk mendiagnosis penyakit infiltrative dan kolestatik. 4
E. PATOFISIOLOGI
Mayoritas produksi bilirubin dihasilkan oleh pemecahan eritrosit yang sudah tua menjadi Hb dan
bilirubin 1 ( indirek). Bilirubin indirek ini terikat dengan albumin masuk ke dalam sirkulasi
darah untuk ditransport ke hepar, dimana akan di uptake oleh hepatosit dan dikonjugasikan
dengan asam glukoronat bantuan enzim diphospoglucoronate glucoronoyltransferase ( UGT )
untuk menjadi larut air. Bilirubin direk yang terbentuk nanti akan diekresikan oleh empedu ke
duodenum. Apabila terjadi gangguan di sistem biliern sistem gastrointestinal akan meningkatkan
kadar bilirubin direk didalam darah.1
Hiperbilirubinemia sering terjadi pada neonatus dan menyebabkan jaundice. Pada jaundice
fisiologis, dalam tubuh neonatus terjadi akumulasi unconjugated atau bilirubin indirek karena
fungsi hati sebagai pengkonjugasi bilirubin indirek menjadi direk oleh enzim uridine
diphosphoglucuronic acid (UDP) belum terjadi sempurna. Onset jaundice fisiologis terjadi 24
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 7
jam setelah lahir, memuncak pada hari 3, dan mulai menurun pada 7 hari setelah lahir. Dapat
terjadi jaundice patologis pada keadaan bilirubin indirek berlebihan untuk dimetabolisme hepar,
seperti pada hemolitik anemia, infeksi malaria dan rhesus incompatibility. Masalah pada enzim
hepar karena penggunaan obat atu defek genetik juga dapat menyebabkan jaundice patologis,
sehingga onset jaundice kurang dari 24 jam pasca lahir, kadar bilirubin total meningkat lebih dari
5 mg/dL/24 jam , serum bilirubin is >12 mg/dL di bayi cukup bulan atau 10–14 mg/dL pada
bayi prematur, jaundice menetap setelah 10–14 hari setelah lahir dan kadar bilirubin direk >2
mg/dL setiap waktu.3
F. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama penatalaksanaan ikterus neonatal adalah untuk mengendalikan kadar bilirubin
serum agar tidak mencapai nilai yang dapat menimbulkan kernikterus/encephalopatibiliaris, serta
mengobati penyebab langsung ikterus tersebut. Pengendalian bilirubin juga dapat dilakukan
dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat dilakukan dengan mengusahakan
mempercepat proses konjugasi.
1. Terapi sinar : Bertujuan untuk mengurangi bilirubin indirek, sehingga bilirubin dapat mudah
dipecah dan larut dalam air, dapat diekskresikan kedalam empedu dan dikeluarkan dari dalam
tubuh.
Indikasi :
Bilirubin indirek >10mg%
Pre dan post transfusi tukar
Ikterus sejak hari pertama kelahiran
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 8
Kontraindikasi:
Ikterus dikarenakan bilirubin direk karena kolestasis atau penyakit hepar
Alat dan prosedur:
Lampu flouresen biru (420-470 nm) 8-10 buah
Lampu diletakan 15-20 cm dari bayi
Selimut fiber optik untuk mengalasi punggung bayi
Menutup mata bayi untuk mencegah kerusakan kornea,serta menutup genitalia.
Serum bilirubin di monitor setiap 4-8 jam
Suhu di monitor setiap 2-6 jam
Komplikasi tindakan:
Feses lunak
Makula atau purpura
Overheating
Dehidrasi
Hipotermia
Bronze baby syndrome
2. Transfusi tukar : Suatu tindakan mengganti darah bayi yang mengandung kadar bilirubin yang
sangat tinggi (lebih dari 20 mg/dl pada bayi usia 2 hari, lebih dari 25 mg/dl pada bayi usia lebih
dari 2 hari) dengan darah donor yang sesuai dengan darah bayi.
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 9
G. KOMPLIKASI
a. Komplikasi Ikterus
Komplikasi yang timbul karena ikterus adalah : Kern ikterus yaitu sindrom neurologis yang
disebabkan oleh menumpuknya bilirubin indirek dalam otak.5
Stadium I : reflek moro jelek, hipotoni, letargi, poorfeeding, vomitus,
highpitchedcry, kejang
Stadium II : Ovistototonus, panas, rigiditas, okulogirik, kreises, trises, mata
cenderung efiesi keatas.
Stadium III : Spastisipas menurun pada sekitar usia 1 minggu
Stadium IV : Gejala sisa lanjut, spastisistas, atetosis, tuliparsial/komplit, retardasi
mental, paralysis bola mata, displasia dental.
b. Komplikasi Tatalaksana Terapi Sinar
Setiap pengobatan selalu akan menimbulkan efek samping. Dalam penelitian yang dilakukan
selama ini, tidak ditemukan pengaruh negatif terapi sinar terhadap tumbuh kembang bayi. Efek
samping hanya bersifat sementara, dan dapat dicegah/diperbaiki dengan memperhatikan tata cara
penggunaan terapi sinar.5
Kelainan yang mungkin timbul karena terapi sinar antara lain:
1. Peningkatan kehilangan cairan tubuh bayi. Karena itu pemberian cairan harus
diperhatikan dengan sebaik-baiknya. Bila bayi bisa minum ASI, sesering mungkin
berikan ASI.
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 10
2. Frekwensi buang air besar meningkat karena hiperperistaltik (gerakan usus yang
meningkat).
3. Timbul kelainan kulit yang bersifat sementara pada muka, badan, dan alat gerak.
4. Kenaikan suhu tubuh.
5. Kadang pada beberapa bayi ditemukan gangguan minum, rewel, yang hanya bersifat
sementara.
Komplikasi biasanya bersifat ringan dan tidak sebanding dengan manfaat penggunaannya.
Karena itu terapi sinar masih merupaka pilihan dalam mengatasi hiperbilirubinemia pada bayi
baru lahir.
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 11
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Metabolisme Bilirubin 2
Metabolisme bilirubin meliputi sintesis, transportasi, intake dan konjugasi serta ekskresi.
Bilirubin merupakan katabolisme dari heme pada sistem retikuloendotelial. Bilirubin merupakan
pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan
katabolisme heme melalui proses oksidasi reduksi. Tujuh puluh lima persen produksi bilirubin
berasal dari katabolisme hemoglobin dari eritrosit. Satu gram hemoglobin akan menghasilkan 34
mg bilirubin, sisanya 25% berasal dari pelepasan hemoglobin karena eritropoesis yang tidak
efektif pada sumsum tulang. Bayi baru lahir akan memproduksi 8 sampai 10 mg/kgBB/hari,
sedangkan orang dewasa sekitar 3 – 4 mg/kgBB/hari. Peningkatan produksi bilirubin pada bayi
baru lahir disebabkan masa hidup eritrosit bayi lebih pendek (70 sampai 90 hari) dibandingkan
dengan orang dewasa (120 hari).
Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan ke
sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini
merupakan zat non polar dan tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasikan ke sel
hepar.
Pada saat kompleks bilirubin albumin mencapai membran plasma hepatosit, abumin terikat ke
reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin ditransfer melalui sel membran yang berikatan
dengan ligandin (protein Y). Bilirubin tak terkonjugasi dikonversi ke bentuk bilirubin konjugasi
yang larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate
glucoronyl transferase (UDPG-T).
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 12
Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung empedu,
kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feses.1-3,5 Sedangkan molekul
bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasma untuk rekonjugasi berikutnya.
Proses dimana bilirubin diserap kembali dari saluran gastrointestinal dan dikembalikan ke dalam
hati untuk dilakukan konjugasi ulang disebut sirkulasi enterohepatik
2.2. Pengaruh Sinar Fototerapi Terhadap Bilirubin
Keuntungan dari fototerapi pertama kali diketahui dari observasi yang dilakukan oleh sister J
Wards pada tahun 1956, yaitu seorang perawat yang bertugas di unit bayi prematur di Rochford
General Hospital Essex Jerman, dengan menggunakan paparan sinar matahari terhadap neonatus
yang kuning. Kemudian seorang residen anak R. J Creamer melakukan penelitian terhadap bayi
kuning yang diberikan paparan sinar matahari mendapatkan penurunan kadar bilirubin.
Selanjutnya Creamer dkk membuat unit fototerapi yang terdiri dari 8 buah tabung fluorescent
biru berukuran 24 inci dan memaparkannya pada 9 neonatus. Pada akhirnya diperoleh penurunan
kadar bilirubin dan dengan demikian teknologi fototerapi ditemukan.11,16 Fototerapi telah
dievaluasi dalam sejumlah penelitian sejak tahun 1960 sampai awal 1990.17
Fototerapi diindikasikan pada kadar bilirubin yang meningkat sesuai dengan umur pada neonatus
cukup bulan atau berdasarkan berat badan pada neonatus kurang bulan, sesuai dengan
rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP).
Tujuan dari terapi adalah untuk menurunkan konsentrasi dari bilirubin yang bersirkulasi ataupun
untuk mencegah peningkatannya. Fototerapi bekerja dengan memanfaatkan energi cahaya untuk
mengubah bentuk dan struktur dari bilirubin lalu mengkonfersinya menjadi molekul – molekul
yang dapat diekskresikan melalui empedu atau urin.
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 13
Ketika bilirubin mengabsorbsi cahaya, terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi. Juga terdapat
konversi ireversibel menjadi isomer kimia lainnya bernama lumirubin yang dengan cepat
dibersihkan plasma melalui empedu.
Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat terapi sinar pada manusia.
Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonyugasi diubah oleh cahaya menjadi dipyrole yang
diekskresikan lewat urin.8 Foto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan
secara langsung dapat diekskresikan melalui empedu. Hanya produk foto oksidan saja yang bisa
diekskresikan lewat urin.
2.3. Efektivitas fototerapi
Efektivitas fototerapi tergantung pada intensitas sinar yang dihasilkan sumber cahaya. Intensitas
sinar adalah jumlah foton yang diberikan per sentimeter kuadrat permukaan tubuh yang terpapar
(μW/cm2/nm). Fototerapi standar harus memberikan intensitas sinar 8 sampai 10 μW/cm2/nm
dan panjang gelombang 430 sampai 490 nm. AAP mendefinisikan fototerapi intensif sebagai
fototerapi yang menghasilkan intensitas sinar sedikitnya 30 sampai 40 μW/cm2/nm dan panjang
gelombang yang dapat mencakup seluruh permukaan tubuh neonatus.
Dan sejak tahun 2004 AAP merekomendasikan fototerapi intensif sebagai terapi
hiperbilirubinemia pada neonatus.21 Faktor faktor yang mempengaruhi Intensitas sinar adalah
jenis sinar, panjang gelombang sinar yang digunakan, desain fototerapi, jarak sinar ke neonatus
dan luas permukaan tubuh neonatus yang disinari.
Efek samping dari fototerapi antara lain adalah ketidakstabilan suhu tubuh, peningkatan
peristaltik usus, diare, berkurangnya interaksi ibu dengan bayi, dan efek yang jarang terjadi
seperti perubahan warna kulit menjadi keabuan.
2.4. Fototerapi Ganda
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 14
AAP mendefinisikan fototerapi intensif sebagai fototerapi yang mengunakan intensitas sinar
sedikitnya 30 μW/cm2/nm sampai 40 μW/cm2/nm dan panjang gelombang yang dapat
mencakup seluruh permukaan tubuh neonatus.17 Intensitas sinar dapat ditingkatkan dengan
pemberian fototerapi ganda atau double fototerapi.11,23 Hal ini dapat dicapai dengan
meletakkan sumber sinar di atas dan di bawah neonatus. Penggunaan fototerapi intensif dapat
menurunkan kadar bilirubin 30% sampai 40 % atau bilirubin serum total 1 sampai 2 mg/dL
dalam waktu 4 sampai 6 jam.17
2.5. Peningkatan Kembali Kadar Bilirubin
Fototerapi digunakan di seluruh dunia sebagai terapi jaundice pada neonatus. Kebutuhan
dilakukannya transfusi tukar menurun secara signifikan sejak ditemukannya fototerapi.
Fototerapi merupakan metode yang efektif, noninvasif, mudah digunakan, dan tidak mahal.
Namun demikian penambahan waktu fototerapi tidak disarankan karena memiliki efek samping
jangka pendek dan jangka panjang. Selain itu dapat menimbulkan lamanya waktu perawatan dan
memberikan pengaruh negatif terhadap interaksi ibu dan bayi, disaat yang sama fototerapi yang
dihentikan terlalu cepat dapat menyebabkan kadar bilirubin meningkat ke level yang tidak dapat
ditoleransi.
Tidak ada standar untuk penghentian fototerapi. Kadar bilirubin serum total untuk dihentikannya
fototerapi tergantung dari usia kapan fototerapi dimulai dan tergantung dari penyebab
hiperbilirubinemia. Untuk neonatus yang dirawat kembali setelah perawatan kelahiran di rumah
sakit, fototerapi dapat dihentikan bila kadar bilirubin di bawah 13 – 14 mg/dL.25 Pada neonatus
yang mendapat fototerapi intensif, bila kadar bilirubin kurang dari 13 – 14 mg/dL fototerapi
dihentikan.
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 15
Merupakan hal yang sudah sangat dipercaya secara luas bahwa penghentian fototerapi
berhubungan dengan rebound hiperbilirubinemia.10 Rebound hiperbilirubinemia biasanya
menunjukkan peningkatan kadar bilirubin tidak lebih dari 1 – 2 mg/dL, walaupun demikian
kejadian rebound setelah fototerapi dihentikan signifikan secara klinis dapat terjadi.11
Penundaan pemulangan neonatus tidak perlu dilakukan untuk mengetahui kejadian rebound.25
Sejak ditemukannya fototerapi intensif sebagai terapi hiperbilirubinemia yang dapat menurunkan
kadar bilirubin serum total lebih cepat dibandingkan fototerapi konvensional, kemungkinan
terjadinya rebound yang lebih besar dapat saja terjadi.
2.6. Konseptual
Peningkatan kembali kadar serum bilirubin setelah fototerapi dihentikan apabila:
- Infeksi
- G6PD
- Usia gestasi
- Etnis
- Albumin
- Obat obatan
- ASI
- Dehidrasi
- Kelainan congenital
Yang perlu diperhatikan adalah:
1. Penurunan kadar bilirubin serum
2. Hiperbilirubinemia indirek
3. Jenis sinar
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 16
BAB V
KESIMPULAN
Pada kasus bayi dengan ikterus sejak 12 jam pasca lahir ini termasuk ke dalam ikterus
patologis yang tidak wajar adanya dan disebabkan oleh berbagai macam hal. Oleh sebab itu perlu
dilakukan beberapa pemeriksaan fisik, lab dan penunjang untuk memastikan etiologi yang tepat
atas ikterus yang dialami bayi ini. Penatalaksanaan yang tepat dan adekuat seperti terapi sinar
dan transfusi tukar diharapkan mampu mengatasi hiperbilirubinemia pada pasien.
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 18
BAB VI
DAFTAR PUSTAKA
1. Porter RS, Kaplan JL, Homeier BP. Merck : the manual of patients symtomps. 1st ed. New
Jersey; Merck Research Laboratories. 2008. 343-44
2. BilirubinAvailable:http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22590 /3/Chapter
%20II.pdf . Accessed on May 8th, 2013.
3. Jaundice and Hyperbilirubinemia in the Newborn. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson
HB, Stanton BF, editors. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunder
Elsevier. 2007
4. Maisels M.J, Ostrea E.W, Touch S., et al. Evaluation of a new transcutaneous
bilirubinometer. Pediatrics 2004;113:1628
5. IDAI, Depkes, RI. 2004. Buku Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir untuk
Dokter, Bidan dan Perwat di Rumah Sakit. Jakarta
10 MEI 2013/KELOMPOK 9 /TMK 2013 Page | 19