Máj és epeutakképalkotó diagnosztikája · Máj és epeutakképalkotó diagnosztikája Prof....
Transcript of Máj és epeutakképalkotó diagnosztikája · Máj és epeutakképalkotó diagnosztikája Prof....
Máj és epeutak képalkotódiagnosztikája
Prof. Dr. Harkányi Zoltán
Heim Pál Kórház, Budapest
Gyermekradiológiai Tanfolyam, Semmelweis Egyetem, I. Gyermek Klinika, Budapest, 2010.
A máj és az eperendszer betegségeinek
képalkotó radiológiája
1. ………. Anatómiai – metodikai megfontolások
2. ………..Gócos májbetegségek
3. ………. Diffúz májbetegségek
4. ………..Máj keringési betegségei
5. ………..Az eperendszer vizsgálata és betegségei
Klinikai k érdések
• Véletlen lelet hasi ultrahangvizsgálat során
• Ismert daganat metastasisát keressük
• Ismert egyéb betegségben a máj érintettséget keressük
• Kezelt daganatos betegség ellenırzése
• Kóros laboratóriumi leletek májbetegséget jelezhetnek
Májbetegs égek gyermekekben
• Összes gyermekkori daganat 1 %-a májtumor
• Összes gócos folyamat 50 %-a benignusfolyamat
• Laboratóriumi jelek általában NEM megbízhatóak gócos májbetegségekben
• Követés nehéz diagnosztikus dilemma
Hasi diagnosztika
� Máj
� Epeutak – epehólyag
� Lép
� Pancreas
� Hasi nagyerek
� Nyirokcsomók
� Vese – húgyutak
� Gyomor-bél rendszer
MÓDSZEREK
� Ultrahang
� CT (=MSCT), CTA
� MR, MRA
� UH (CT) - vezérelt, célzott biopszia
� Nukleáris medicina (NM)
� (Angiographia)
ULTRAHANGVIZSGULTRAHANGVIZSGULTRAHANGVIZSGULTRAHANGVIZSGÁÁÁÁLAT LAT LAT LAT ---- NoNoNoNo1111
� 2D ultrahangvizsgálat*� Szöveti felharmonikus ábrázolás (THI)� Color Doppler / duplex Doppler-vizsgálat� Compound UH / SzonoCT� UH-kontrasztanyagos vizsgálat� 3D/4D UH és többsíkú (MPR) UH ábrázolás
� Panoráma UH-felvétel
� Szono-elasztográfia, strain imaging
� Intraoperatív UH (IOUS)
� Fúziós képalkotás (UH-CT, UH-MR)
M E T O D I K A
o Transzverzális / subcostalis síkok
o Szagittális síkok
o Koronális síkok / oldalfekvésben /
intercostalis scannelés
• Konvex transzducer: 3-5 / 4-8 MHz (életkor, alkat)
• Lineáris transzducer (virtuális konvex): 5-9 MHz
• Optimalizálni: frekvencia, mélység, TGC (DGC), fókuszokszáma és helyzete, dinamika-tartomány
• THI / compound imaging (pure wave technika)
Ultrahang kontrasztanyagos májvizsgálatok
Magyar Radiológia, Harkányi Z.. 7-8. 262. 2008.
• UKA folyamatos észlelése (nincs idıablak)
• Követés, terápia ellenırzése
• Mennyiségi analízis
� Teljes májtérfogat és erekgyorsábrázolása� Többfázisú CT vizsgálat: kontrasztdinamika
(natív, arteriás, portális vénás, parenchymás, késıi)
� Pontos góc detektálás és karakterizálás � Kiváló térbeli felbontás� Többsíkú és 3D ábrázolás (VR, MIP)� CT-angiográfia� Egyéb hasi kórfolyamatok felismerése� 3-4 éves kor alatt altatás szükséges (kontrasztanyag)� DE: a sugárexpozició számottevı (dózisredukció !)
MSCT : Elınyök és korlátok
� Lényegesen hosszabb vizsgálat � 3-4 éves kor alatt altatás� Költségesebb� Kevéssé hozzáférhetı
MR-vizsgálatok: elınyök és korlátok
� Kiváló kontrasztfelbontás
� Gyengébb térbeli felbontás
� Máj – epeutak – erek vizsgálhatók
� Nincs sugárexpozició
MR-vizsgálat� SE T1/T2 (natív)
� Dinamikus kontrasztanyagos MR
� Májspecifikus MR kontrasztanyagok
� MRC / MRCP
� MR-angiográfia (MRA)
Máj vizsgálat fı indikációi
1. Normális máj2. Gócos májbetegség3. Diffúz májbetegség4. Diffúz és gócos
A radiológiai képalkotás feladataigócos májbetegségekben
1. Májgócok kimutatása2. Lokalizációja (szegmentum)3. Gócok nagysága (mm)4. Gócok karakterizálása 5. Vaszkularizáció (kontraszterısítés)6. Táplálóerek típusa7. Májvénák átjárhatósága8. Májparenchyma állapota, betegsége9. Porto-systemás shuntök10. Metastatasisok kimutatása11. Hasi folyadékgyülem
JÓINDULATÚ MÁJDAGANATOKgyermekkorban
• Haemangioma
• Hepatocellularis adenoma
• Focalis nodularis hyperplasia (FNH)
• Mesenchymalis hamartoma
Elıfordulás:Leggyakoribb jóindulatú tumor. 85 %-ban a betegek 6 hónaponál fiatalabbak, L / F: 2 / 1, többszörös gócok az esetek 50 %-ban
UH - CT�UH: inhomogén, echószegény, hypervascularis
győrő, az art. hepatica megnagyobbodott�CT: ka. erısítés a mérettıl függ, tipikus a széli
halmozás, késı fokozatos betelıdés
Haemangioma(INFANTILIS HAEMANGIOENDOTHELIOMA)
Haemangioma(INFANTILIS HAEMANGIOENDOTHELIOMA)
Elıfordulás:L / F: 4 / 1, az FNH gyakran haemangiomával együtt fordul elı (23 %)
UH / CT:�UH: echoszegény, hypovascularizált, a
morfológiai kép nem specifikus�CT: arteriás fázisban halmoz (70 %),
central scar (75 %)
FOCALIS NODULARIS HYPERPLASIAFOCALIS NODULARIS HYPERPLASIA
CISZTÓZUS MÁJ ELVÁLTOZÁSOK
� Egyszerőmájcysta� Polycystás máj� Echinoccocus cysta� Májtályog� Caroli-betegség
Malignus májtumorok
• Metasztázis** -leggyakoribb!
• Hepatocelluláris carcinoma (HCC)Diff. dg: regenerációs göbök, dysplasias göbök
• Fibrolamellaris HCC (FHCC)
• Cholangiocarcinoma (CCC)
• Hepatoblastoma
• Rhabdomyosarcoma
Elıfordulás:� Leggyakoribb primer malignus májtumor
gyermekekben, Kor: 18-24 hónap, L / F: 1/2
UH / CT�UH: inhomogén szolid képlet, centralis
cisztózus területekkel�CT: natív CT-n hypodens, széli halmozás,
gyakori a necrosis és a vascularisérintettség (vena portae).
HEPATOBLASTOMAHEPATOBLASTOMA
Elıfordulás:� második leggyakoribb primer májtumor
gyermekekben
UH / CT�UH: echszegény, inhomogén, szolid,
AV shunt, vena portae thrombosisgyakori
�CT: natív CT hypodense, artériás fázisban halmozás, vénás fázisban különbözı mértékben halmoz
Elıfordulás:� második leggyakoribb primer májtumor
gyermekekben
UH / CT�UH: echszegény, inhomogén, szolid,
AV shunt, vena portae thrombosisgyakori
�CT: natív CT hypodense, artériás fázisban halmozás, vénás fázisban különbözı mértékben halmoz
H C CH C C
• 365 beteg CRC (305 negatív mets)• Gold standard: CE-MSCT (+ IOUS, MR, biopszia)• Összehasnlítás natív és KA UH-vizsgálat
Metastasis
Szenzitivitás SpecificitásNatív UH 69% 98%CEUS 80% 98%
Larsen L P et al: Eur.J Rad.. 62, 302. 2007.
Natív UH: 51 – 74 %CEUS: 78 – 93 %
UH-vizsgálat érzékenységegócos májbetegségekben
Natív UH: 51-74 %
KA-UH 78-90 %
Natív CT: 50-60 %
Többfázisú MSCT: 80-85 %
MR: 70-90 %
R.C.Nelson /2000, T. Albrecht /2003, Claudon et al/ 2008.
Radiológiai módszerek érzékenysége
gócos májbetegségekben
� 2D UH érzékeny, de nem kellıen specifikus módszer
� Natív UH-gal nincs keringésdinamikai információ, szenizitivitás, specificitás kisebb, mint az MR/CT.
� UH: standardizálás, összehasonlítás nem egyszerő
� Az UH-vezérelt a célzott biopszia, ablációideális módszere, lokális kezelés ellenırzésére.
� Color Doppler-vizsgálat korlátozott értékő a differenciál diagnózisban.
A képalkotó diagnosztika értéke és korlátai
gócos májbetegségekben 1.
� Parenchymás májbetegség és gócos betegség együtt csökkenti a vizsgálatok pontosságát
� Többféle szöveti szerkezető góc egyidejőleg lehet
� A gócosszolidelváltozások vizsgálatában dinamikus kontrasztanyagos vizsgálat szükséges(UH, CT, MR).
A képalkotó diagnosztikaértéke és korlátai
gócos májbetegségekben 2.
Diffúz májlézió ultrahang-jelei
• Diffúzan fokozott reflektivitás
• Durva echómintázat, inhomogenitás
• Disztális gyengítés
• Alakváltozás, májkontúr, nagyság
• Összenyomott perifériás vénaágak (‘sivatag kép’)
Gyakori: népbetegség!
•Alkohol fogyasztás
•Diabetes
•Obesitas / hyperlipidaemia
•NASH*
•Vírus hepatitis C, B
•Corticosteroid kezelés
•Kemoterápia
Ritka:
•Éhezés
•Tartós parenterális táplálás
•Gyors fogyás
•Tárolási betegségek
(glycogen tárolás, Wilson kór)
A zsírmáj okai:
NASH* - Non-alcoholic steatohepatitis
A zsírmáj típusai 1.
Diffúz (teljes májparenchyma)
Részleges• Focal sparing
• Focal deposition
A macrovesicularis steatosis
30 % felett felismerhetı
2D UH-vizsgálattal
A zsírmáj típusai 2.
Máj-steatosis1. Diffúz
2. Multinodularis
3. Hypersteatosis
4. Fokális térképszerő
5. Fokális, noduláris
6. Gócon belüli steatosis
7. Góc körüli steatosis
8. Subcapsularis
9. Periportalis, perivenularis
Karcaaltincaba M.: Eur. J. Radiology 61. 33. 2007.
Focal sparing1. Fokális térképszerő
2. Fokális, noduláris
3. Segmentális, lobaris
4. Góc körüli steatosis
A zsírmáj UH-vizsgálata
• Diffúzan fokozott reflexió („fényes máj”) összehasonlítás léppel, jobb vesével
• Distális hanggyengítés, inhomogén parenchyma
• Perifériásan keskeny / nem látható májvénák
• Color Doppler: mono/bifázisos vena hepatica Doppler-görbe, alacsonyabb RI az art. hepaticában
• Mennyiségi jellemzés nem megbízható
• UH-elasztográfia / strain imaging – még nem validáltmódszer
Focal sparing• Porta hepatis
• Lig. teres mellett
• Epehólyagágy mellett
Részleges zsírmáj -gócos zsírmáj
Portalis hypertonia
PRAEHEPATICUS
beáramlási akadály
INTRAHEPATICUS
magas intrahepaticus rezisztencia
POSTHEPATICUS
kiáramlási akadály
Porto-systemás
collateralisok
� Vv. gastricae
� Paracardialis
� Paraumbilicalis
� Spleno-renalis
� Paracolicus
� Retroperitonealis
� Kismedencei
Portalis hypertensio kezelése
• Varix sclerotisatio• TIPS• Gyógyszeres• Sebészi
– Porto-cavalis– Meso-cavalis– Distal spleno-renalis– Porto-mesentericus– Spleno-pulmonalis
értékelés• Újra vérzés• Primer mortalitás• Hepaticus
encephalopathia• Tartós követés
Portális thrombosis okai
� Hasi gyulladások, sepsis
� Alvadási zavarok
� Primer májtumor: hepatoblastoma, HCC
� Májmetastasis
� Cirrhosis hepatis
Epebetegségek klinikai tünetei
� Icterus� Acholiás széklet� Láz, laboratóriumi eltérések� Hepatomegalia� Hasi fájdalom, tapintható terime� Tünetmentes (véletlen UH-lelet)� Társulás cystás fibrosissal
Epebetegségek
• Gyulladások (cholecystitis, cholangitis)
• Epekövesség (cholelithiasis)
• Icterus
• Fejlıdési rendellenességek
Ductus cysticus
Epehólyag
Duodenum
Pancreasvezeték
Vater papilla
Ductus hepaticus
Ductus hepaticus comm.
Ductus choledochus
Epeutak – epehólyag leggyakoribb betegségeinek
komplex képalkotó vizsgálata
• Epekövesség: cholelithiasis (cholecystolithiasis, choledocholithiasis)
• Akut epehólyaggyulladás (acut cholecytitis)
• Epehólyag tumor
• Krónikus cholecystitis
• Elzáródásos sárgaság differenciál diagnosztikája
• Epeutak fejlıdési rendelleneségei
leggykoribb indikációk
Az epeutak és az epehólyag radiológiai vizsgálómódszerei
� Ultrahangvizsgálat / color Doppler� MR cholangiográfia (MRC, MRCP)� CT / CT cholangiográfia
� Nukleáris medicina
� ERC / ERCP / PTC
Acut cholecytitis
� Vastag epehólyagfal (rétegek)
� Nagyobb epehólyag
� Cholelithiasis (90-95 %)
� Sludge
� Nyomásérzékenység (UH Murphy jel)
I C T E R U Sdifferenciál diagnózisa ultrahanggal
obstrukció ?
1. Vannak-e tágult intra- és extrahepaticus epeutak ?
2. Mi az elzáródás szintje ?
3. Mi a valószínő oka ?
Obstrukciós icterus gyakoribb okai
• Pancreasfej tumor
• Vater-papilla tumor
• Choledocholithiasis
• Epeúti daganat
• Kóros nyirokcsomók kompressziója