Magistral hepatologia
-
Upload
xavier-aldeguer -
Category
Education
-
view
1.365 -
download
1
description
Transcript of Magistral hepatologia
![Page 1: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/1.jpg)
Trastorns metabòlics del fetgeTrastorns metabòlics del fetge
Mòdul 13Mòdul 13
Aparell DigestiuAparell Digestiu
![Page 2: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/2.jpg)
Trastorns metabòlics del fetgeTrastorns metabòlics del fetge
• ALCOHOL I MALALTIA HEPÀTICAALCOHOL I MALALTIA HEPÀTICA
• ESTEATOSI HEPÀTICA NO ALCOHÒLICAESTEATOSI HEPÀTICA NO ALCOHÒLICA
• MALALTIA DE WILSONMALALTIA DE WILSON
• HEMOCROMATOSI HEMOCROMATOSI
• DÈFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINADÈFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA
![Page 3: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/3.jpg)
ALCOHOL I MALALTIA HEPATICAALCOHOL I MALALTIA HEPATICA
• EPIDEMIOLOGIA
• PATOGENIA
• CLINICA
• DIAGNÒSTIC
• PRONOSTIC
• TRACTAMENT
![Page 4: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/4.jpg)
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
![Page 5: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/5.jpg)
PROBLEMES RELACIONATS AMB EL PROBLEMES RELACIONATS AMB EL CONSUM D’ALCOHOLCONSUM D’ALCOHOL
• PROBLEMES MEDICS
• ABSENTISME LABORAL
• ACCIDENTS (laborals, trànsit, domèstics)
• SUICIDIS
![Page 6: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/6.jpg)
CONSUM D’ALCOHOL A ESPAÑA
0
5
10
15
20
1975 1985 1994 1995 2001
Litros/persona/año
![Page 7: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/7.jpg)
CONSUM D’ALCOHOL A ESPAÑA
0
5
10
15
total vino cerveza licores
![Page 8: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/8.jpg)
CONSUM DIARI D’ALCOHOL ENTRE CONSUM DIARI D’ALCOHOL ENTRE BEBEDORS HABITUALS A ESPAÑABEBEDORS HABITUALS A ESPAÑA
0
25
50
75
< 30 g 30-50 g > 50 g
porcentaje
![Page 9: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/9.jpg)
CARACTERISTIQUES DEL CONSUM CARACTERISTIQUES DEL CONSUM D’ALCOHOL ELS DIES LABORABLESD’ALCOHOL ELS DIES LABORABLES
0
20
40
60
80
Total Homes Dones
No bebedor
Lleuger
Moderat
De risc
PORCENTAJE
Informe Observatorio Español sobre Drogas 2000
![Page 10: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/10.jpg)
CARACTERISTIQUES DEL CONSUM CARACTERISTIQUES DEL CONSUM D’ALCOHOL ELS CAPS DE SETMANAD’ALCOHOL ELS CAPS DE SETMANA
0
20
40
60
80
Total Homes Dones
No bebedor
Lleu
Moderat
Risc
PERCENTATGE
Informe Observatorio Español sobre Drogas 2000
![Page 11: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/11.jpg)
MORTALITAT PER CIRROSI MORTALITAT PER CIRROSI ALCOHÒLICA A ESPAÑAALCOHÒLICA A ESPAÑA
0
10
20
30
40
1980 1990
Homes
Dones
Tasa / 100.000 habitants
Dirección General de Salud Pública
![Page 12: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/12.jpg)
UNITAT DE BEGUDA ESTÀNDARUNITAT DE BEGUDA ESTÀNDAR(10-12 g)(10-12 g)
• UNA CERVESA (300 ML)
• UN GOT DE VI (100 ML)
• MITJA COPA DE LICOR (25 ML)
![Page 13: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/13.jpg)
Risc baix
Risc mitja
Risc elevat Dependència
Consum prudent
14 U/s
21 U/s
35 U/s
21 U/s35 U/s
50 U/s
DONA
HOME
NIVELLS DE RISC ASSOCIATS AL NIVELLS DE RISC ASSOCIATS AL CONSUM D’ALCOHOLCONSUM D’ALCOHOL
Rodriguez-Martos, 1996
![Page 14: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/14.jpg)
EPIDEMIOLOGIA DEL CONSUM D’ALCOHOLEPIDEMIOLOGIA DEL CONSUM D’ALCOHOLRESUMRESUM
1. El consum d’alcohol constitueix un problema sanitari i socioeconòmic important.
2. Entre el 7 i el 10% de la població adulta espanyola són bevedors de risc.
3. Encara que el consum d’alcohol s’ha estabilitzat destaca:- Augment del consum entre els joves i les dones- Augment del consum dels caps de setmana- Augment del consum de cervesa i destil·lats
4. Existeix una clara relació entre el consum d’alcohol i el desenvolupament de malalties hepàtiques.
![Page 15: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/15.jpg)
PATOGENIAPATOGENIA
![Page 16: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/16.jpg)
ALCOHOL ALCOHOL DESHIDROGENASADESHIDROGENASA
ALCOHOLALCOHOL
ACETALDEHIDOACETALDEHIDO
ACETATOACETATO
NADHNADH
NADNAD
NADHNADH
NADPNADP
NADPHNADPH
HH22OO22
HH22OO
ALDEHIDO ALDEHIDO DESHIDROGENASADESHIDROGENASA
MEOSMEOS CATALASECATALASE
METABOLISME HEPÀTIC DE L’ALCOHOLMETABOLISME HEPÀTIC DE L’ALCOHOLMETABOLISME HEPÀTIC DE L’ALCOHOLMETABOLISME HEPÀTIC DE L’ALCOHOL
NADNAD
![Page 17: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/17.jpg)
ALCOHOL ACETALDEHIDO ACETAT
ADH ALDH
MEOS
NADH/NAD
Hiperlactacidemia
hiperuricemia
hipoglucèmia
cetosis
hiperlipidemia
esteatosi
Augment consum O2
ROS Estrès oxidatiu
Ach, MDA, 4HNE, aductes amb proteïnes
Inflamació
Trànsit de proteïnes
Enzims
![Page 18: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/18.jpg)
ALCOHOL
ESTRÈS OXIDATIU
HEPATOCIT C. KUPPFER
- activació NF kB
- citocines citotòxiques
- activació NF kB y AP-1
- citocines proinflamatories
- citocines profibrogèniques
NECROSI INFLAMACIÓ ACTIVACIÓ C. ESTRELLADES
FIBROSI
MALNUTRICIÓ
FACTORS GENÈTICS?
ALT. INMUNOLÒGIQUES?
VIRUS HEPATITIS?
APOPTOSI
![Page 19: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/19.jpg)
PATOGENIA DE LES LESIONS HEPÀTIQUES ALCOHÒLIQUES
PATOGENIA DE LES LESIONS HEPÀTIQUES ALCOHÒLIQUES
TOXICITAT DIRECTA DE L’ALCOHOLTOXICITAT DIRECTA DE L’ALCOHOL
GENETICS GENETICS HLAHLA
ISOENZIMS ADH I ALDHISOENZIMS ADH I ALDH
SEXESEXE
NUTRICIONALSNUTRICIONALS
VIRUS DE LES HEPATITIS B I CVIRUS DE LES HEPATITIS B I C
ALTERACIONS INMUNOLÒGIQUESALTERACIONS INMUNOLÒGIQUES
ALTRES FACTORSALTRES FACTORS
![Page 20: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/20.jpg)
LESIONS HEPATIQUES LESIONS HEPATIQUES ALCOHOLIQUESALCOHOLIQUES
![Page 21: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/21.jpg)
ESTEATOSI
HEPATITIS ALCOHÒLICA
CIRROSI
HEPATITIS ALCOHÒLICA + FIBROSI
MALALTIA HEPÀTICA ALCOHÒLICAMALALTIA HEPÀTICA ALCOHÒLICA
![Page 22: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/22.jpg)
LESIONS HEPÀTIQUES EN L’ALCOHOLISME CRÒNICLESIONS HEPÀTIQUES EN L’ALCOHOLISME CRÒNIC
![Page 23: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/23.jpg)
DIAGNÒSTIC DE LA MALALTIA DIAGNÒSTIC DE LA MALALTIA HEPÀTICA ALCOHÒLICAHEPÀTICA ALCOHÒLICA
-CLÍNICACLÍNICA
-DETERMINACIONS ANALÍTIQUESDETERMINACIONS ANALÍTIQUES
-PROVES D’IMATGEPROVES D’IMATGE
-BIÒPSIA HEPÀTICABIÒPSIA HEPÀTICA
![Page 24: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/24.jpg)
ESTEATOSI HEPÀTICAESTEATOSI HEPÀTICAESTEATOSI HEPÀTICAESTEATOSI HEPÀTICA
![Page 25: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/25.jpg)
ESTEATOSI HEPÀTICAESTEATOSI HEPÀTICA
CLÍNICACLÍNICA
- ASIMPTOMÀTICS
- HEPATOMEGALIA TOVA
ANALITICAANALITICA
- MODERADA ELEVACIÓ AST, ALT, GGT
- RESTE NORMAL
ECOGRAFIAECOGRAFIA
- AUGMENT DIFÚS ECOGENICITAT
![Page 26: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/26.jpg)
TRACTAMENT DE L’ESTEATOSITRACTAMENT DE L’ESTEATOSI
- ABSTINENCIA D’ALCOHOL
- DIETA ADECUADA
- TRACTAMENT ESPECÍFIC?
![Page 27: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/27.jpg)
HEPATITIS ALCOHÒLICAHEPATITIS ALCOHÒLICAHEPATITIS ALCOHÒLICAHEPATITIS ALCOHÒLICA
![Page 28: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/28.jpg)
HEPATITIS ALCOHÒLICAHEPATITIS ALCOHÒLICA
CLÍNICACLÍNICA
•Astènia, anorèxia, nàusees i vòmits.
•Dolor abdominal, icterícia, febre.
•Hepatomegàlia.
•Ascites, encefalopatia, hemorràgia, estigmes d’hepatopatia i signes d’hipertensió portal.
•Signes de malnutrició, polineuropatia.
![Page 29: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/29.jpg)
HEPATITIS ALCOHÒLICAHEPATITIS ALCOHÒLICA
ANALITICAANALITICA
- ELEVACIÓ AST, ALT, GGT, FOSFATASA
ALCALINA
- HIPERBILIRRUBINEMIA
- DESCENS TASA DE PROTROMBINA
- ANÈMIA, LEUCOCITOSI, TROMBOPENIA
ECOGRAFIAECOGRAFIA
- AUGMENT DIFÚS ECOGENICITAT
- SIGNES HEPATOPATIA CRÒNICA
![Page 30: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/30.jpg)
HEPATITIS ALCOHÒLICAHEPATITIS ALCOHÒLICAFORMES DE PRESENTACIÓFORMES DE PRESENTACIÓ
• COMÚCOMÚ
• HEPATOPATIA CRÒNICAHEPATOPATIA CRÒNICA
• ASIMPTOMÀTICAASIMPTOMÀTICA
• COLESTÀSICACOLESTÀSICA
• PSEUDOTUMORALPSEUDOTUMORAL
• SINDROME DE ZIEVESINDROME DE ZIEVE
![Page 31: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/31.jpg)
0
25
50
75
100
si no
encefalopatíaencefalopatía Insuficiencia Insuficiencia renalrenal
ascitisascitis Infecció Infecció bacterianabacteriana
bilirrubina bilirrubina > 12 mg/dl > 12 mg/dl
Quick < Quick < 50%50%
% exitus% exitus
Parés et al. Gastroenterol Hepatol 1978
VARIABLES PRONÒSTICAS DE L’HEPATITIS ALCOHÒLICAVARIABLES PRONÒSTICAS DE L’HEPATITIS ALCOHÒLICA
![Page 32: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/32.jpg)
PRONOSTIC DE L’HEPATITIS ALCOHÒLICAPRONOSTIC DE L’HEPATITIS ALCOHÒLICA
Funció discriminant de Maddrey (modificada) (1989)
4,6 (t. protrombina pacient – t. protrombina control) + bilirubina total (mg/dl)
Index MELD (2001)
3.8 x loge bilirubina (mg/dl) + 11,2 x loge INR + loge creatinina (mg/dl) +6,4
Index de Glasgow (2005)
•Edat: <50 a., 1p; >50 a., 2p
•Leucocits: <15000, 1p; >15000, 2p
•Urea (mMol/l): <5, 1p; >5, 2p
•Protrombina (pacient/control): <1,5, 1p; 1,5-2, 2p; >2, 3p
•Bilirubina (mg/dl): <7,3, 1p; 7,3-14,6, 2p; >14,6, 3p
MADDREY > 32; MELD > 18; GLASGOW > 9
![Page 33: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/33.jpg)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 3 6 9 12mesosmesos
% supervivencia% supervivencia
Mezey et al Hepatology 1991
Supervivencia en l’hepatitis alcohòlica greuSupervivencia en l’hepatitis alcohòlica greu
![Page 34: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/34.jpg)
TRACTAMENT DE L’HEPATITIS ALCOHÒLICATRACTAMENT DE L’HEPATITIS ALCOHÒLICA
• ABSTINÈNCIAABSTINÈNCIA
• MESURES GENERALSMESURES GENERALS
• TRACTAMENTS ESPECÍFICSTRACTAMENTS ESPECÍFICS
• TRANSPLANTAMENT HEPÀTICTRANSPLANTAMENT HEPÀTIC
![Page 35: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/35.jpg)
• CORRECCIÓ TRASTORNS HIDROELECTROLÍTICS CORRECCIÓ TRASTORNS HIDROELECTROLÍTICS
• VITAMINOTERAPIA (COMPLEX B, ÀCID FÒLIC, VIT. K) VITAMINOTERAPIA (COMPLEX B, ÀCID FÒLIC, VIT. K)
• NUTRICIÓ ADEQUADA (30 KCAL I 1 G PROTEÏNES / KG / DIA) NUTRICIÓ ADEQUADA (30 KCAL I 1 G PROTEÏNES / KG / DIA)
• DETECCIÓ I TRACTAMENT DE LES INFECCIONS DETECCIÓ I TRACTAMENT DE LES INFECCIONS
•TRACTAMENT DE LES COMPLICACIONS (ASCITIS, HDA, TRACTAMENT DE LES COMPLICACIONS (ASCITIS, HDA, ENCEFALOPATIA) ENCEFALOPATIA)
• PREVENCIÓ DEL SÍNDROME D'ABSTINÈNCIAPREVENCIÓ DEL SÍNDROME D'ABSTINÈNCIA
TRACTAMENT DE L’HEPATITIS ALCOHÒLICAMESURES GENERALS
![Page 36: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/36.jpg)
TRACTAMENT DE L’HEPATITIS ALCOHÒLICATRACTAMENT DE L’HEPATITIS ALCOHÒLICA
H.A. LLEUH.A. LLEU
Maddrey <32
MELD < 18
Glasgow < 9
• abstinència
• soport nutricional
• tractament complicacions
H.A. GREUH.A. GREU
Maddrey > 32
MELD > 18
Glasgow > 9
• abstinència
• soport nutricional
• tractament complicacions
+
Tractament farmacològic
![Page 37: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/37.jpg)
Tractament farmacològic
TRACTAMENT DE L’HEPATITIS ALCOHÒLICATRACTAMENT DE L’HEPATITIS ALCOHÒLICA
No contraindicacions Contraindicacions
CORTICOIDES
40 mg/d x 28 d
PENTOXIFILINA
400 mg/8h
Control eficacia als 7 d
Control infeccions
Resposta
Completar tractament
Assaig nous tractamentsNo resposta
?
![Page 38: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/38.jpg)
Tractament farmacológic
CORTICOIDS PENTOXIFILINA
TRACTAMENT DE L’HEPATITIS ALCOHÒLICATRACTAMENT DE L’HEPATITIS ALCOHÒLICA
Fracàs del tractament
Estudis controlats
• Tractaments anti-TNF• Antioxidants• Diàlisis amb Albúmina (MARS)• Probiótics• Antiapóptotics• Transplantament hepàtic
• Propiltiouracilo• Insulina i glucagó• Colchicina• Esteroids anabolitzants• D-penicilamina• Silimarina
![Page 39: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/39.jpg)
Transplantament hepàtic a l’hepatitis alcohòlicaTransplantament hepàtic a l’hepatitis alcohòlica
Tomé et al. J Hepatol 2002
Abstinencia de al menys 3 mesos
No evidencies d’hepatitis alcohòlica greu (FD<32)
La majoria d'Unitats de Transplantament segueixen requerint un període mínim d'abstinència de 6 mesos
![Page 40: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/40.jpg)
• La probabilitat de la progressió histològica de l'hepatitis alcohòlica depèn de l'abstinència, la gravetat de la lesió i el sexe.
• La bilirubina, la taxa de protrombina, l'encefalopatia hepàtica i la insuficiència renal són els índexs pronòstics immediats de l'hepatitis alcohòlica.
• L'abstinència i els nivells normals de gammaglobulines són els millors indicadors de supervivència en l'hepatopatia alcohòlica greu.
RESUMENRESUMEN
![Page 41: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/41.jpg)
CIRROSI HEPÀTICA ALCOHÒLICACIRROSI HEPÀTICA ALCOHÒLICA
![Page 42: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/42.jpg)
CIRROSI HEPÀTICA ALCOHÒLICACIRROSI HEPÀTICA ALCOHÒLICA
CLÍNICACLÍNICA- Signes de desnutrició, hipovitaminosi, hipertròfia parotídea, y retracció palmar de Dupuytren.- Polineuropatia, trastorns de la conducta, síndrome d’abstinència.
ANALÍTICAANALÍTICA- Augment de les transaminases, GGT.- Gammaglobulines, el descens de la taxa de protrombina y plaquetopènia.
![Page 43: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/43.jpg)
CIRROSI HEPÀTICA COMPENSADACIRROSI HEPÀTICA COMPENSADA
CLÍNICACLÍNICA
- ASIMPTOMATICS
- HEPATOESPLENOMEGALIA
ANALÍTICAANALÍTICA
- NORMAL
- TROMBOPENIA
ECOGRAFIAECOGRAFIA
- FETGE NODULAR
- SIGNES HIPERTENSIÓ PORTAL
![Page 44: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/44.jpg)
CIRROSI HEPÀTICA DESCOMPENSADACIRROSI HEPÀTICA DESCOMPENSADA
CLÍNICACLÍNICA
•Astènia, anorèxia, malestar general
•Icterícia, ascitis, hda, encefalopatia
•Hepatoesplenomegalia
ANALÍTICAANALÍTICA
•Augment AST, ALT, GGT, FA
•Hiperbilirubinemia, descens albúmina i taxa de
protrombina
•Hiperesplenisme (anèmia, leucopènia, trombopènia)
![Page 45: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/45.jpg)
CIRROSI HEPÀTICA DESCOMPENSADACIRROSI HEPÀTICA DESCOMPENSADA
ECOGRAFIAECOGRAFIA
- FETGE NODULAR
- SIGNES HIPERTENSIÓ PORTAL
- ASCITIS
FIBROGASTROSCOPIAFIBROGASTROSCOPIA
- VARIUS ESOFAGOGÀSTRIQUES
- GASTROPATIA
![Page 46: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/47.jpg)
CIRROSI HEPÀTICA DESCOMPENSADACIRROSI HEPÀTICA DESCOMPENSADA
SIGNES DE MAL PRONÒSTIC:
- Augment de l’ictericia
- Ascitis refractaria al tractament diürètic
- Encefalopatia hepàtica
- HDA per trencament de VE
- Insuficiència renal funcional progressiva
![Page 48: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/48.jpg)
bebedorsbebedors
abstinentsabstinents
p=0.003p=0.003
diesdies
SSuuppeerrvviivvèènncciiaa
0 300 600 900 1200 1500 1800 2100
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
Abstinència i supervivència a llarg termini en la Abstinència i supervivència a llarg termini en la hepatopatia alcohòlica greuhepatopatia alcohòlica greu
![Page 49: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/49.jpg)
TRACTAMENT DE LA CIRROSI HEPÀTICA ALCOHÒLICATRACTAMENT DE LA CIRROSI HEPÀTICA ALCOHÒLICA
- ABSTINÈNCIA DE L’ALCOHOL
- TRACTAMENT DE LES COMPLICACIONS
-TRACTAMENT ESPECÍFIC:
- Silimarina
- S-adenosilmetionina
- Fosfatidilcolina
- TRANSPLANTAMENT HEPÀTIC
![Page 50: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/50.jpg)
• ABSÈNCIA DE DETERIORAMENT NEUROPSICOLÒGIC ABSÈNCIA DE DETERIORAMENT NEUROPSICOLÒGIC IMPORTANTIMPORTANT
• ABSÈNCIA DE PATOLOGIA ORGÀNICA ASOCIADAABSÈNCIA DE PATOLOGIA ORGÀNICA ASOCIADA
• ABSTINENCIA DE L’ALCOHOLABSTINENCIA DE L’ALCOHOL• > 6 MESOS> 6 MESOS
• < 6 MESOS EN CASOS SELECCIONATS AMB CONSCIÈNCIA DE < 6 MESOS EN CASOS SELECCIONATS AMB CONSCIÈNCIA DE DEPENDÈNCIA ALCOHÒLICA I BON SUPORT SOCIOFAMILIARDEPENDÈNCIA ALCOHÒLICA I BON SUPORT SOCIOFAMILIAR
TRANSPLANTAMENT HEPÀTIC A LA CIRROSI ALCOHÒLICA
![Page 51: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/51.jpg)
TRANSPLANTAMENTTRANSPLANTAMENT
NO TRANSPLANTAMENTNO TRANSPLANTAMENT
SUPERVIVÈNCIA (%)SUPERVIVÈNCIA (%)
MESOSMESOS
0
20
40
60
80
100
0 4 8 12 16 20 24
TRANSPLANTAMENT HEPÀTIC A LA CIRROSI ALCOHÒLICA(Lucey et al. Gastroenterology 1992)
![Page 52: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/52.jpg)
RESUMENRESUMEN
• L'abstinència és l'única mesura que ha mostrat un efecte clarament beneficiós sobre la supervivència a curt i llarg termini en els pacients amb hepatitis alcohòlica.
• L'aplicació de mesures generals, la detecció precoç i el tractament adequat de les complicacions, especialment les infeccions, milloren el pronòstic.
• Els corticoides, malgrat les seves limitacions, segueixen sent el tractament recomanat per a l'hepatitis alcohòlica greu.
![Page 53: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/53.jpg)
RESUMENRESUMEN
• La pentoxifilina i la nutrició enteral o parenteral són tractaments alternatius per als pacients en que els corticoides estan contraindicats o en què s'observa una manca de resposta.
• L'elevada mortalitat dels pacients amb una hepatitis alcohòlica greu suggereix que s’han de explorar noves pautes terapèutiques. Per a això és necessari un millor coneixement de la fisiopatologia de la malaltia i una millor classificació dels pacients segons la seva gravetat.
![Page 54: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/54.jpg)
• El transplantament hepàtic és una bona alternativa El transplantament hepàtic és una bona alternativa terapèutica en l’hepatopatia alcohòlica terminal, terapèutica en l’hepatopatia alcohòlica terminal, independentment de la possibilitat de recidiva del independentment de la possibilitat de recidiva del consum d'alcohol.consum d'alcohol.
RESUMENRESUMEN
![Page 55: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/55.jpg)
ESTEATOSI HEPÀTICA NO ALCOHÒLICAESTEATOSI HEPÀTICA NO ALCOHÒLICA
• DEFINICIÓ
• CLASSIFICACIÓ
• HISTOLOGIA
• DIAGNÒSTIC
• TRACTAMENT
![Page 56: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/56.jpg)
Esteatohepatitis no alcohòlica (EHNA)Esteatohepatitis no alcohòlica (EHNA)
• “Es tracta d’una síndrome clínico-patològica que afecta bàsicament a persones obeses, dones diabètiques, que neguen el consum d’alcohol, però que presenten unes lesions hepàtiques similars a les produïdes per l’alcohol”.
Ludwig J et al, N Engl J Med 1980
![Page 57: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/57.jpg)
Esteatohepatitis Cirrosis/HCCEsteatosis
DefinicióDefinició
L’EHNA es caracteritza per el dipòsit d'àcids grassos lliures i triglicèrids en el citoplasma dels hepatòcits, preferentment en forma macrovacuolar, sense consum d’alcohol i no associat a altres malalties hepàtiques
![Page 58: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/58.jpg)
Esteatohepatitis Cirrosis/HCCEsteatosis
ObesidadResistencia a la insulinaDiabetes tipo 2DislipemiaHipertensión arterial
FármacosCirugía bariátricaNutrición parenteralMalnutriciónAlteraciones metabólicas congénitasTóxicos
Etiologia
![Page 59: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/59.jpg)
SÍNDROME METABÒLICA
OBESITAT
GLICEMIA HIPERTENSIÓ ARTERIAL
TRIGLICÈRIDS HDLc
![Page 60: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/60.jpg)
Sexe masculí 2,17 1,48-3,17 <0.0005
Edat (per any) 1,03 1,02-1,05 <0.0005
Síndrome metabòlica 2,30 1,37-3,86 0.002
Resistència insulina 5,45 3,19-9,31 <0.0005
ALAT 4,64 2,51-8,58 <0.0005
Prevalença i factors de risc associats a l’EHNA
OR IC95% p
Prevalença del 25,8 %
Caballeria et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22:24-32
![Page 61: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/61.jpg)
CLASIFICACIÓ DE L’EHNA SEGONS EL GRAU D’ACTIVITATCLASIFICACIÓ DE L’EHNA SEGONS EL GRAU D’ACTIVITAT
GRAU ESTEATOSIBALONITZA-
CIÓ
INFLAMA-
CIÓ
GRAU 1 (lleu) 1 - 2 Mínim Lobular: 1-2
Portal: 0-1
GRAU 2 (moderada) 2 - 3
Present a zona 3
Lobular: 2
Portal: 1-2
GRAU 3 (intensa) 3
Marcat a zona 3
Lobular: 3
Portal: 1-2
![Page 62: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/62.jpg)
CLASIFICACIÓ DE L’EHNA SEGONS LA CLASIFICACIÓ DE L’EHNA SEGONS LA INTENSITAT DE LA FIBROSIINTENSITAT DE LA FIBROSI
ESTADIOFibrosis
perisinus.Fibrosis
portalPonts fibrosi
Cirrosi
1Pericelul.perisinus.
Zona 30 0 0
2 Id.Focal o extensa
0 0
3Septes
fibrososSeptes
fibrosos+ 0
4 Extensos +
![Page 63: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/63.jpg)
PatogènesiPatogènesi de la EHNA de la EHNA
Teoría dels dos impactes (Day & James, 1998)
1er impacteFetgenormal
EsteatosiFetge gras
Obesitat
Diabetis mellitus
Resistència insulina
Síndrome Metabòlica
Acumulació de lípids
↑ Triglicèrids
↑ Àcids grassos lliures
Esteatosi macrovesicular
![Page 64: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/64.jpg)
PatogènesiPatogènesi de la EHNA de la EHNA
Teoría dels dos impactes (Day & James, 1998)
2º impacteFetgenormal
EsteatosiFetge gras
EsteatohepatitisApoptosiNecrosiFibrosiInflamació
Càncer hepàticCirrosi
1er impacte
↑Estrés oxidatiu
Peroxidació lipídica
↑Citoquines proinflamatories
Disfunció mitocondrial
![Page 65: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/65.jpg)
Sospita diagnòstica de l’EHNASospita diagnòstica de l’EHNA
Augment persistent de AST i ALT
Ecografia amb presencia de fetge brillant.
Absència de símptomes.
No colestasi ni marcadors virals
![Page 66: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/66.jpg)
Clínica de l’EHNAClínica de l’EHNA
Asimptomàtica
Hepatomegalia
Elevació ALT
Patró brillant en l’ecografia
![Page 67: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/67.jpg)
Clínica del NASHClínica del NASH
Preferiblement dones (65% - 83%)
Edat mitja (40 - 60 anys)
Dolor en HD o astènia
Hepatomegalia
Augment de les transaminases (AST>ALT)
Ferritina habitualment elevada (>50%)
![Page 68: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/68.jpg)
Descobriment casual de hipertransaminasemia
Hipertransaminasemia en pacients amb factors de risc
Consum excessiu d’alcohol Altres causes de malaltia hepàtica
Abstinència EstudiarProva de imatge US, TAC, RNM,
elastografia, índexs
Esteatosi
Control i tractament dels factors associatsEdat > 45 anys, sexe
femeni, IMC > 30, diabetis i AST/ALT > 1.
NO
Biòpsia hepàticaBiòpsia hepàtica
![Page 69: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/69.jpg)
Clofibrat, Gemfibrozil,
Atorvastatina, Probucol, Pravastatina
Troglitazona
Pioglitazona
Metformina
Restricció calòrica
Restricció calòrica + exercici
Cirurgia bariàtrica
TRACTAMENT ESPECIFIC
Hipolipemiants
Disminució resistència a l’insulina
Pèrdua de pes
ESTRATÈGIA
TRACTAMENT DE L’EHNA: ESTUDIS PILOT (I)
![Page 70: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/70.jpg)
ESTRATEGIA TRACTAMENT ESPECIFIC
Antioxidants Betaína
N-acetil cisteína
Vitamina E
Hepatoprotectors Acid ursodesoxicólico
Betaína
Antagonistes del receptor de l’angiotensina II
Losartan
Inhibidors de la producció de TNF Pentoxifilina
TRACTAMENT DE L’EHNA: ESTUDIS PILOT (II)TRACTAMENT DE L’EHNA: ESTUDIS PILOT (II)
![Page 71: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/71.jpg)
Malaltia de WilsonMalaltia de Wilson
• Alteració hereditària de caràcter autosòmic recessiu del gen ATP7B localitzat en el braç llarg del cromosoma 13 que codifica una ATP-asa transportadora del Cu.
• Prevalença de 10-30 casos per milió d’habitants.
• La freqüència de portadors heterozigots es de 1/90.
• El Cu es diposita fonamentalment a nivell del fetge i SNC.
• L’alteració de la ATP7B fa que el Cu no s’incorpori a la ceruloplasmina ni s'elimini per la via biliar.
![Page 72: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/72.jpg)
Malaltia de WilsonMalaltia de Wilson
Manifestacions clíniques:– Hepàtiques:Hepàtiques:
• Hepatitis crònica activa (5-30%)• Cirrosis hepàtica • Hepatitis fulminant: Anèmia hemolítica Combs (-), augment moderat de les
transaminases, fosfatasa alcalina normal, hiperbilirrubinemia, augment de la concentració de Cu en sang i orina amb disminució de la ceruloplasmina sèrica.
– Sistema nerviós central:Sistema nerviós central:• 95% presenten l’anell corneal de Kayser-Fleischer.• 10-20% símptomes psiquiàtrics (alteracions de la conducta i afectivitat).• Manifestacions neurològiques: Extrapiramidals, cerebel·loses i pseudobulbars,
com disàrtria, disfagia, sialorrea, tremolor distal de repòs e intencional, incoordinació, espasticitat i moviments coreoatetòsics.
– Altres manifestacions:Altres manifestacions: • Acidosi tubular distal• Litiasi renal de fosfat calci.
![Page 73: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/74.jpg)
Diagnòstic de Malaltia de WilsonDiagnòstic de Malaltia de Wilson
![Page 75: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/75.jpg)
Malaltia de WilsonMalaltia de Wilson
• Estudi genètic:– Familiars de primer grau (al·lotip, estudi clínic i bioquímic).
• Tractament:– Mesures generals: Dieta pobre amb aliments rics en Cu
(nous, marisc, xocolata, bolets, menuts...)– Farmacològic:
• D-Penicilamina (1-1,5 g/dia v.o.)• Trientina (750-1500 mg/dia v.o.)• Sals de zenc (acetat i sulfat) (150 mg/dia v.o.)• Tetratiomolibdato d’amoni (20 mg/dia durant 8 setmanes)
– Transplantament de fetge
![Page 76: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/76.jpg)
Hemocromatosi hereditàriaHemocromatosi hereditària
• Alteració hereditària de caràcter autosòmic recessiu del gen HFE localitzat en el cromosoma 6 que provoca una sobrecàrrega fèrrica dels teixits, fonamentalment el fetge, pàncrees, hipòfisi i cor.
• Una de les malalties hereditàries més freqüents i existeixen dues mutacions del gen HFE, la C282Y i la H63D. El 90% dels pacients amb HH són homozigots per la mutació C282Y, i un 5% són heterozigots compostos C282Y-H63D.
• Hi ha un augment de l’absorció de ferro per la mucosa duodenal secundari a la mutació del gen HFE, que provoca l’absència o alteració de la proteïna HFE, una proteïna transmembrana que disminueix la l’afinitat de la transferrina per el seu receptor, produint una acumulació progressiva de ferro a nivell del fetge, hipòfisi, pàncrees i múscul cardíac.
![Page 77: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/77.jpg)
HemocromatosiHemocromatosi
• Manifestacions clíniques:Manifestacions clíniques:– Símptomes inicials:
• Astenia, pèrdua de pes, alteració de la coloració de la pell, dolor abdominal, pèrdua de la libido i símptomes relacionats amb la diabetis mellitus.
– Fases avançades:• Afectació cardíaca.• Cirrosi hepàtica.• Alteracions articulars.• Hepatocarcinoma.
• Exploració física:Exploració física:– Hepatomegalia, esplenomegàlia, hiperpigmentació, pèrdua de
borrissol, atrofia testicular, ginecomàstia, eritema palmar, signes d’artropatia.
![Page 78: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/78.jpg)
Diagnòstic HemocromatosiDiagnòstic Hemocromatosi
![Page 79: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/79.jpg)
HemocromatosiHemocromatosi
• Estudi genètic:Estudi genètic:– Familiars de primer grau.
• Tractament:Tractament:– Mesures generals: Suprimir ingesta d’alcohol, suplements
de ferro i restringir la ingesta de vitamina C.– Flebotomies.– Farmacològic:
• Quelants del ferro:– Deferoxamina o desferroxiamina
– Deferiprona
– Deferasirox
– Transplantament de fetge
![Page 80: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/80.jpg)
Dèficit alfa-1-antitripsinaDèficit alfa-1-antitripsina
• Esta sintetitzada en el fetge, essent la seva funció inhibir l’elastasa leucocitària.
• Aquesta enzima esta determinada genèticament per dos al·lels (Pi) que s'expressen de forma codominant (M, S, o Z) essent l’al·lel normal el M (PiM). Es produeix la malaltia en relació als al·lels PiS i PiZ.
• La malaltia es conseqüència d’una menor activitat inhibitòria sobre l’elastasa. El dany hepàtic es conseqüència de l’acumulació de alfa-1-antitripsina en el reticul endoplasmic del hepatòcit.
![Page 81: Magistral hepatologia](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020920/556717edd8b42a221e8b46ab/html5/thumbnails/81.jpg)
Dèficit de alfa-1-antitripsinaDèficit de alfa-1-antitripsina
• Manifestacions clíniques:Manifestacions clíniques:– Pulmonars: Emfisema panlobulillar.– Hepàtiques: Hepatitis neonatal, cirrosi juvenil, cirrosi hepàtica i
hepatocarcinoma.– Altres: Glomerulonefritis proliferativa, nefropatia IgA, panniculitis,
aneurismes intracranials, i displàsia arterial fibromuscular.
• Diagnòstic:Diagnòstic:– Analítica: Descens de la fracció alfa-1-globulina del proteïnograma i de la
concentració total de alfa-1-antitripsiina.– Estudi genètic: Als malalts amb sospita de malaltia i familiars de primer
grau. – Biòpsia hepàtica.
• Tractament:Tractament:– Mesures generals: Evitar el consum de tabac i alcohol. – Transplantament de fetge.