Magen und Schmerz - inneremedizin.insel.ch · Akut oder chronisch? – Kinetik: Progression? ......
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Magen und Schmerz
Effizienter Abklärungsgang bei Oberbauchschmerzen
PD Dr. U. SchiemannOberarzt I, Leiter Med. Poliklinik
Klinik für Allg. Innere Medizin, Inselspital Bern
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Klinisches Erscheinungsbild
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Prämissen (I)Wir wollen zur richtigen Diagnose
Richtige Therapie
Hilfe für den Patienten
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Prämissen (II)Nicht bei allen Patienten:
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Anamnese• seit wann ? Akut oder chronisch ? – Kinetik: Progression ?
• Lokalisation, Intensität und Ausstrahlung
• Auslöser (Nahrung, Stuhlgang)
• Assoziierte Symptome: Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Ikterus, Stuhlunregelmässigkeiten
• Begleiterkrankungen: Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie
• Chirurgische Eingriffe
• Alkohol, Nikotin, Drogen
• MedikamenteLyon et al., Am Fam Physician 2006
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Körperliche Untersuchung (Status)
• Vitalparameter: RR, Puls, O2-Sättigung, Temp.
• Inspektion: Hautfarbe, Skleren, Narben
• Auskultation: Darmgeräusche (ja/nein, hochgestellt ?), Strömungsgeräusch (Aorta !), Lunge !
• Palpation: Lokalisierung des Schmerzes, Abwehrspannung (Peritonismus), Resistenz, rektale Untersuchung
Lyon et al., Am Fam Physician 2006
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Laboranalysen• Blutbild: Hb, Leuko, Thrombo, + Diff.
• Serumchemie:
-E´lyte, Glucose
-GOT, GPT, AP, γ-GT, Bilirubin
-Kreatinin, Harnstoff
-Lipase /(Amylase)
-älter 50.LJ. + Herzenzyme
• bei Fieber: BlutkulturenJung et al., Gastroenterol Clin North Am 1988
Yadav et al., Am J Gastroenterol 2003Lyon et al., Am Fam Physician 2006
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Nachweis/Ausschluss chirurgisch relevanter Diagnosen
1. Perforation
2. Ileus
3. Peritonitis
4. Aortenaneurysma
5. Mesenterialinfarkt
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Röntgen: Abdomen
Spiegel (Ileus)Freie Luft (Perforation)
Jung et al., Gastroenterol Clin North Am 1988Lyon et al., Am Fam Physician 2006
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Abdomen-CT: Ileus
Obuz et al.,Eur J Radiol 2003
CT ist sensitiver als konventionelles Röntgen: vor allem in der Lokalisation von Obstruktionen und Wandverdickungen
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Peritonismus/-itis
Wustner et al., Langenbecks Arch Chir 1998
Freie Flüssigkeit (Punktion !)
(Leber-Ci. + SBP)
Abszess
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Aortenaneurysma
Lyon et al., Am Fam Physician 2006
Instabiler Patient !
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Rechtsseitige Oberbauchschmerzen:
1. Biliäre Erkrankung
2. Hepatitis (viral, medikamentös) : Kapselschmerz
Romagnuolo et al., Ann Intern Med 2003
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Cholezystitis
mehrschichtige Wandverdickung ( >3 mm ) + Konkrementnachweis
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Choledocholithiasis
Limitation: distaler DHC oft luftüberlagert
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ERCP MRCP
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Cholestase
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Gallenblasenperforation: Aerobilie
Schiemann U et al., MMW Fortschr Med 2004
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Epigastrische Schmerzen
1. Pankreatitis
Yadav et al. Am J Gastroenterol 2003
Lipase sensitiver und spezifischer als die Amylase
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Schiemann et al., Eur J Med Res 2004
Ödematöse Pankreatitis
Ödem Freie Flüssigkeit
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Nekrotisierende Pankreatis
Lyon et al., Am Fam Physician 2006
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Nach Ausschluss: biliäre Genese/ Pankreatitis:
Dyspepsie (epigastrische Schmerzen, Übelkeit; Völlegefühl, Blähungen)
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Für die meisten Patienten
Empirischer Therapieversuch (Säuresuppression, PPI, symptomatisch)
Ggf. Helicobacter-Diagnostik (Atemtest, Serologie)
Thomson et al., Aliment Pharmacol Ther 2003Timmons et al., Am J Gastroenterol 2004
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Anders bei : Alarmsymptomen
• älter 50 Jahre
• Gewichtsabnahme
• Dysphagie
• persistierendes Erbrechen, insbes. Hämatemesis
• Anämie
• palpable Resistenz
• familiäre Belastung für Magenkarzinom
• St.n. Magen-OperationThomson et al., Aliment Pharmacol Ther 2003
Timmons et al., Am J Gastroenterol 2004
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Gastroskopie
- peptisches Ulkus (Medikamentenanamnese)
- GI-Blutung (Hb-Abfall)
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Gastroskopie: (Kosten-)Effektivität bei Dyspepsie
Delaney et al., Lancet 2000
- 422 Patienten prospektiv, randomisiert in Endoskopie oder empirische Therapie
-Ergebnisse: für alle Endpunkte (Dyspepsie-Symptome und Kosteneffektivität) statist. signifikant besseres Abschneiden in der Endoskopie-Gruppe (u.a. Reduktion der PPI-Verordnung um 48%)
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Sonographie: (Kosten-)Effektivität bei akuten Bauchschmerzen
Vairo G et al., Minerva Med 2003
- 111 Patienten prospektiv, randomisiert in Sonographie oder keine Sonographie
-Ergebnisse: kürzere Hospitalisation und niedrigere Rückkehrrate in der Sonographie-Gruppe
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Herzinfarkt
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Röntgen: Thorax (-CT)
Lyon et al., Am Fam Physician 2006
Pneumothorax Lungenembolie
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Linksseitige Oberbauchschmerzen
Splenomegalie Milzinfarkt
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Mesenterialinfarkt
Generalisierten Bauchschmerzen
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Enteritis Colitis
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Metabolische Entgleisungen• diabetische Ketoazidose
• Addison-Krise
• Hypercalcämie
• Alkohol-oder Drogenexzess
Hämatologische Erkrankungen-Sichelzellanämie
-Transfusionsreaktionen
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Fall
• 27 –jährige Pat. mit initial leichten diffusen, progredienten (!) Bauchschmerzen
• Status sonst o.B., kein Fieber• Labor: Leuko 11 G/L, CRP initial 23, im
Verlauf 75 mg/L, übrige Werte normal
Procedere ?
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Abdomen-Sonographie
Endometritis bei IUP
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Gas: 100% Schwefel-hexafluorid (SF6)
Fertigspritze mit5 ml NaCl
25 mg lyophilisiertesPulver (Phospholipide und PEG 4000)
SonoVue®-Packungsinhalt
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1. Feststellung, ob akut-chronisch, Kinetik (Progression) und Intensität (Kreislaufreaktion !)
2. Nachweis/Ausschluss chirurgischer Diagnosen
3. Stets: Anamnese, Status, Labor, EKG
4. Zielgerichtet: konventionelles Röntgen, Sonographie, CT, ERCP/MR(CP)
Zusammenfassung:
Abklärung Oberbauchschmerzen
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Patient: schmerzfrei
Arzt + Ökonom: Einigkeit
Ziel
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35-jähriger Patient
Rezidiv. Pankreatitis
Keine Gallensteine
Kein Alkohol
Keine Medikamente