MA VISION DE LA MALADIE DISCALE
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MA VISION DE LA MALADIE DISCALE
Denis Arniaud
Service de Rhumatologie Hôpital St Joseph
Marseille
LOMBALGIES ET LOMBALGIES ET
LOMBOSCIATALGIESLOMBOSCIATALGIES 22èème cause de consultation mme cause de consultation méédicale dicale 11èèrere cause consultation rhumatologique cause consultation rhumatologique PrPréévalence estimvalence estiméée e àà 26,9% 26,9% Pathologie trPathologie trèès ancienne : Imhotep en 2690 s ancienne : Imhotep en 2690
av.JC en Egypte traitav.JC en Egypte traitéé sur entorse et sur entorse et sub-luxation vertsub-luxation vertéébralebrale
ConceptConcept conflit disco radiculaire en 1937 par conflit disco radiculaire en 1937 par MixterMixter
Augmentation de frAugmentation de frééquence + 2500% aux usa entre quence + 2500% aux usa entre 1957 et 19751957 et 1975
VUE PAR LE PATIENT VUE PAR LE PATIENT
TOUT EST SIMPLETOUT EST SIMPLECARTABLECARTABLE + + CAMBRE CAMBRE + + TRAVAILTRAVAIL
DOULEUR EVIDENTEDOULEUR EVIDENTETRT EVIDENTTRT EVIDENT
MAISMAIS
GENERALISTES OSTEOPATHES GENERALISTES OSTEOPATHES RHUMATO RHUMATO CHIRURGIENCHIRURGIEN30 BOITES AINS 30 SEANCES 30 BOITES AINS 30 SEANCES 30 INFILT30 INFILT 3 CHIR3 CHIR
??
VUE PAR LE MEDECIN VUE PAR LE MEDECIN
DifficultDifficultéé interrogatoire : symptomatologie interrogatoire : symptomatologie trtrèès monomorphe s monomorphe « « jj’’ai mal au dosai mal au dos » »
DifficultDifficultéé examen : causalit examen : causalitéé de la douleur ? de la douleur ?Disques, articulaires post, muscles, vertDisques, articulaires post, muscles, vertèèbres ?bres ?
Absence de signes validAbsence de signes validééss
Mal enseignMal enseignéée : lombalgie e : lombalgie éétiquettiquetéée banalee banale Maladie sans nomMaladie sans nom Etude AmEtude Amééricaine : examen aussi bienricaine : examen aussi bien rrééalisaliséé par IDE que par m par IDE que par méédecins et decins et àà
moindre comoindre coûûtt
??
CE QUE L’ON SAIT
OS, ARTICULATIONS, DISQUES, LIGAMENTS(ligament vertébral commun post), MUSCLES
ET TISSUS NERVEUX
ARTICULAIRES POST
15 à 30 % des douleurs selon âge
douleur mouvements rotation et hyper- extension Résistance et stabilisation du rachis en rotation
Chondropathies / lésions capsulaires
CE QUE L’ON SAIT
DISQUE
Plus de la moitié des dl Rôle amortisseur sur 4 cm de diamètre
Anneau fibreux (AF) : Fibro cartilage lamellaire, blanchâtre élastique et extensible épais et résistant
Partie post - résistante que antérieure Fixé solidement sur les vertèbres sus et sous jacentes
9000 cellules/mm3 fibroblastes et chondrocytes Fibres de collagène de type 1
substance inerte
CE QUE L’ON SAIT
DISQUE
Noyau gélatineux ou pulpeux NUCLEUS PULPOSUS (NP):
Masse blanchâtre gélatineuse ovoîde inextensible et incompressible mais déformable Bille hydrophile de 1,5 à 2 cm de diamètre, participe activement aux mouvements
1 type de cellules : grosse cellule vasculaire 3000 cellules/mm3 Protéoglycanes, glycoaminoglycanes et fibres de collagène de type 2
Réagit comme une éponge qui se remplit d’eau la nuit et se vide selon l’activité le jour Si perte taux hydratation perte rôle protecteur
substance vivante
CE QUE L’ON SAIT
DISQUE
Plaque cartilagineuse vertébrale (PCV) :
Couche de cartilage hyalin recouvre face supérieure et inférieure vertèbres adjacentes
Barrière entre os spongieux vascularisé et disque inter vertébral avasculaire Donc participe a équilibre nutritionnel disque
Cellules chondrocytaires 15000 cellules/mm3
CE QUE LCE QUE L’’ON SAITON SAIT ConceptConcept multifactoriel multifactoriel : : associassociéés et intriqus et intriquééss
ModModèèle bio mle bio méédical avec corrdical avec corréélation anatomo - cliniquelation anatomo - cliniqueModModèèle environnemental :le environnemental :
Travail avec station assise prolongTravail avec station assise prolongéée et efforts physiques surtout en torsion + vibratione et efforts physiques surtout en torsion + vibrationTraumas Traumas TabacTabac PRESSION INTRA DISCALE TOUXPRESSION INTRA DISCALE TOUX
CONTENU MINERAL OSSEUXCONTENU MINERAL OSSEUXAPPORT SG RACHISAPPORT SG RACHIS
FONCTION FIBRINOLYTIQUE ET FONCTION FIBRINOLYTIQUE ET INFL INFL MorphomMorphoméétriques : nombreuses triques : nombreuses éétudes : poids, taille, cambrure,tudes : poids, taille, cambrure, scoliose, sangle scoliose, sangle
abdominale abdominale SEUL SCOLIOSESEUL SCOLIOSE
Sport ? Sport ?
ModModèèle psycho et socio culturelle psycho et socio culturel
CE QUE LCE QUE L’’ON SAITON SAIT
FACTEURS HEREDITAIRESFACTEURS HEREDITAIRES70% CAS70% CAS
FacteursFacteurs g géénnéétiques nets :tiques nets :
Terrain familial Terrain familial RR avoir hernie discale avant âge adulte RR avoir hernie discale avant âge adulte 5 si ATCD familial 5 si ATCD familial Facteur gFacteur géénnéétique net dans la survenue de la Dtique net dans la survenue de la Dééttéérioration Discale rioration Discale DDééggéénnéérativerative
AssociationAssociation avec mutations g avec mutations gééniquesniques ggèènes codent vit d rnes codent vit d réécepteur, collagcepteur, collagèènes de type I, IX, XI + aggrnes de type I, IX, XI + aggrééganes MMP 3 ganes MMP 3
DEFAUT DE SECRETION FIBRES DE COLLAGENE TYPE 1 ETDEFAUT DE SECRETION FIBRES DE COLLAGENE TYPE 1 ETSURTOUT 2, DES PROTEOGLYCANES SURTOUT 2, DES PROTEOGLYCANES
AVEC DISQUE MOINS RESISTANT AVEC DISQUE MOINS RESISTANT SUR LE PLAN MECANIQUE ET BIOCHIMIQUESUR LE PLAN MECANIQUE ET BIOCHIMIQUE
CE QUE LCE QUE L’’ON SAITON SAIT DDééttéérioration discale drioration discale dééggéénnéérative (DDD) :rative (DDD) :
Physiologique +- importante selon facteurs gPhysiologique +- importante selon facteurs géénnéétiques tiques asymptomatique dans plus de 40 % des casasymptomatique dans plus de 40 % des cas
Si douleur on parle alors de Si douleur on parle alors de
Maladie discaleMaladie discale
Etudes lien entre intensitEtudes lien entre intensitéé radio DDD et douleur radio DDD et douleur ddéécevantes cevantes
avec RR de 1,2 avec RR de 1,2 àà 3,3 selon s 3,3 selon séévvééritritéé des l des léésionssions
le plus corrle plus corréélléé est le pincement est le pincement
CE QUE L’ON SAIT LA DOULEUR DISCALE?
Disque insensible sauf quelques terminaisons nerveuses en périphérie et avasculaire
Enucléation NP impossible in vivo en absence lésions nettes de AF
Concept mécanique Hyperpression anneau fibreux avec recul et fissures
Issue du nucléus entre les fibres anneau fibreuxContact et pression sur le ligament vertébral commun post riche en terminaisons nerveuses
LOMBALGIE Et/ou contact sur une racine ou ganglion spinal
RADICULALGIE
TOUT PARAÎT TRES SIMPLE ET MECANIQUE
MAIS
LA DOULEUR DISCALE PUREMENT MECANIQUE?
DONC ALLONS + LOIN Anneau fibreux mis en contact avec nerf / ganglion spinal / ligament vertébral commun post : absence de réaction
Idem avec Nucleus Pulposus :
neurotoxicité directe avec oedème neuronal, fissure gaine de myéline, démyélinisation et dégénérescence wallérienne
réaction infl nette avec néoangiogénèse + sécrétion de cytokines pro infl dont TNF alpha et sécrétion facteurs de résorption les métalloprotéinases les leucotriènes et macrophages
TNF ALPHA ENTRAINE ALTERATION CONDUCTION NEURO + REACTION INFL
DONC ETIOLOGIE DE LA DOULEUR DISCALE
SURTOUT BIOCHIMIQUE
ET A MINIMA MECANIQUE
CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES
EXPLIQUE
DOULEUR PAS FORCEMENT LIEE A LA TAILLE DE LA HERNIE
HERNIES DISCALES ASYMPTOMATIQUES
NOTION DE SCIATIQUES SANS VERITABLE HERNIE DISCALES
NOTION DE GUERISON HERNIE DISCALE SPONTANEE PAR DISSOLUTION BIOLOGIQUE DONC SUBSTANCE VIVANTE
DONC NUCLEUS PULPOSUS
DEPEND DE LA COMPOSITION ATTEINTE DISCALE NUCLEUS PULPOSUS / ANNEAU FIBREUX
CE QUE LCE QUE L’’ON SAITON SAIT
ASPECT IRMASPECT IRM • Disque normalDisque normal
AF pauvre en eau donc aspect noir hypo t1 et t2 surtout en pAF pauvre en eau donc aspect noir hypo t1 et t2 surtout en péériphriphéérierie
NP signal + NP signal + éélevlevéé car riche en eau avec fente car riche en eau avec fente ééquatoriale(plicature quatoriale(plicature riche en collagriche en collagèène)ne)
Mais en pratique difficultMais en pratique difficultéé de dissocier les deux car en g de dissocier les deux car en géénnééral on ral on retrouve un disque dretrouve un disque dééggéénnéérréé
CE QUE LCE QUE L’’ON SAITON SAIT
ASPECT IRMASPECT IRM DISCOPATHIES DEGENERATIVES DISCOPATHIES DEGENERATIVES
Disque dDisque dééttéériorrioréé et d et dééshydratshydratéé : :
DDéécroissance signal T1 et T2croissance signal T1 et T2Perte signal T2Perte signal T2Diminution de hauteurDiminution de hauteur
CE QUE LCE QUE L’’ON SAITON SAIT
ASPECT IRMASPECT IRM HERNIE DISCALEHERNIE DISCALE AMBITION = FAIRE LA DIFFERENCE ENTRE DU NP ET DE AFAMBITION = FAIRE LA DIFFERENCE ENTRE DU NP ET DE AF le plus souvent disque dle plus souvent disque dééggéénnéératif/dratif/dééshydratshydratéé avec hypo t1 et t2 avec hypo t1 et t2
CE QUE LCE QUE L’’ON SAITON SAIT
ASPECT IRMASPECT IRM HERNIE DISCALEHERNIE DISCALE Parfois, Parfois, mais raremais rare, hyper t2 avec prise de contraste en couronne , hyper t2 avec prise de contraste en couronne
sur du NP sur du NP
CE QUE LCE QUE L’’ON SAITON SAIT
ASPECT IRMASPECT IRM HERNIE DISCALEHERNIE DISCALE IntIntéérêt du T1 Gado recherche halo inflammatoire prêt du T1 Gado recherche halo inflammatoire pééri discal ri discal
ASPECT IRM DISCOPATHIES EROSIVES
•IRM Modic I
CLASSIFICATION DE MODIC (1988)
ASPECT IRM DISCOPATHIES EROSIVES
•IRM Modic I
ELEVATION DES CYTOKINES
DONT TNF ALPHA
ASPECT IRM DISCOPATHIES EROSIVES
•IRM
Modic II : INVOLUTION GRAISSEUSE Modic III : SCLEROSE ET CONDENSATION
CE QUE LCE QUE L’’ON SAIT SUR LE TRTON SAIT SUR LE TRT
PEU DE CHOSE VRAIMENT VALIDEPEU DE CHOSE VRAIMENT VALIDE • INFILT CORTISONE EFFET A PEU PRES INFILT CORTISONE EFFET A PEU PRES
IDENTIQUE A CELUI SERUM PHYIDENTIQUE A CELUI SERUM PHY• POSSIBLE EFFET SIMPLEMENT PAR POSSIBLE EFFET SIMPLEMENT PAR
DILUTION DES CYTOKINES DILUTION DES CYTOKINES • INFILT CORTISONE SUP A CORTISONE IMINFILT CORTISONE SUP A CORTISONE IM• EFFICACITE COURTE INFILT CORTISONEEFFICACITE COURTE INFILT CORTISONE• A PRIORI FORAMINALE SUP A EPIDURALEA PRIORI FORAMINALE SUP A EPIDURALE
CE QUE LCE QUE L’’ON SAITON SAIT
TRAITEMENT PAR ANTI TNF ALPHATRAITEMENT PAR ANTI TNF ALPHA
• PremiPremièère re éétude en 2003 enthousiaste tude en 2003 enthousiaste • Mais depuis - positif Mais depuis - positif • faites avec les 3faites avec les 3 TraitementsTraitements• Mais Mais éétudes lombosciatiques studes lombosciatiques séévvèères res
hyperalgiques hyperalgiques àà bilan iconographique alt bilan iconographique altéérréé • certaines alternative certaines alternative àà chirurgie chirurgie
EN PRATIQUE EN CAS EN PRATIQUE EN CAS DD’’ECHEC DU TRT MEDICAL ECHEC DU TRT MEDICAL
5 situations 5 situations
Hernie discale gros volHernie discale gros vol
• Hernie discale simple dite banale Hernie discale simple dite banale
• Discopathies dDiscopathies dééggéénnéérativesratives
• Discopathies Discopathies éérosives type Modicrosives type Modic
• Aspect dAspect déébord discal bord discal
simple quasi normal simple quasi normal
HERNIE DISCALE NETTEMécanique
contenu / contenantAins et cortisone peu efficace
Morphiniques
CHIRURGIE
•BORD POSTERIEUR FORAMEN
•INHIBE la SYNTHESE PROSTAGLANDINES
•DILUTION CYTOKINES
•TDM ou SCOPIE +++
•80 % EFFET ANTALGIQUE
HERNIE DISCALE SIMPLE
INFILTRATION PERIRADICULAIRE
HERNIE DISCALE SIMPLE
INFILTRATION PERIRADICULAIRE
HERNIE DISCALE SIMPLEHERNIE DISCALE SIMPLEECHEC TRT MEDICALECHEC TRT MEDICAL
TECHNIQUES INTERVENTIONNELLESTECHNIQUES INTERVENTIONNELLES
• DDéérivrivéée de la technique de chimionucle de la technique de chimionuclééolyse (1963)olyse (1963)
• Vaporisation du Vaporisation du nucleusnucleus – NuclNuclééotomie au laserotomie au laser : :
Depuis 1986 (Choy), vaporisation du nucleus par effet photothermiqueDepuis 1986 (Choy), vaporisation du nucleus par effet photothermiqueddéécompression discale compression discale
communication entre hernie et nucleus (discographie prcommunication entre hernie et nucleus (discographie prééalable)alable)CI hernie exclue, migrCI hernie exclue, migréée, trop gros vol e, trop gros vol
60 % bons r60 % bons réésultatssultats
– NuclNuclééotomie par radiofrotomie par radiofrééquence ou nuclquence ou nuclééoplastieoplastie : : Coblation /ArthrocareCoblation /Arthrocare Sonde radiofrSonde radiofrééquence bipolaire reliquence bipolaire reliéée a un ge a un géénnéérateur rateur
est introduite dans le nucleusest introduite dans le nucleus
Le courant produit extrLe courant produit extréémitmitéé de la sonde entra de la sonde entraîîne une vaporisation nucleus par ne une vaporisation nucleus par ddéésintsintéégration molgration molééculaire cculaire c’’est une cold ablation ou coblation est une cold ablation ou coblation
40 a 70 degr40 a 70 degréé d déécubitus ventral rcubitus ventral rééalisation de 7 a 8 petites tunnels alisation de 7 a 8 petites tunnels
60 a 70 % bons r60 a 70 % bons réésultatssultats
AnnuloplastieAnnuloplastie : Acutherm : Acutherm90 degr90 degréé, tr, trèès peu exps peu expéérience et publicationsrience et publications
DISCOPATHIES DEGENERATIVESDISCOPATHIES DEGENERATIVES
TECHNIQUES INTERVENTIONNELLESTECHNIQUES INTERVENTIONNELLES
Thermo coagulation percutanThermo coagulation percutanéées intra discales :es intra discales :
si disques peu dsi disques peu dééggéénnéérréés s sans grosse rsans grosse rééaction inflammatoire type Modic 1 action inflammatoire type Modic 1
cathcathééter placter placéé et chauff et chaufféé sous contrôle scopique dans le disque sous contrôle scopique dans le disque Par voie post latPar voie post latéérale transforaminale rale transforaminale
objectif est thermo coaguler tissus inflammatoires objectif est thermo coaguler tissus inflammatoires et fibres nerveuses du disque et fibres nerveuses du disque
rréétraction et dtraction et déésorganisation fibres de collagsorganisation fibres de collagèènene
DISCOPATHIES DEGENERATIVESDISCOPATHIES DEGENERATIVES
TECHNIQUES INTERVENTIONNELLESTECHNIQUES INTERVENTIONNELLES
Thermo coagulation percutanThermo coagulation percutanéées intra discales :es intra discales :
2 techniques :2 techniques :
NucleusNucleus par Radiofr par Radiofrééquencequence : : PIRFTPIRFT (percutaneus intradiscal (percutaneus intradiscal radiofrequency thermocoagulation)radiofrequency thermocoagulation)
cathcathééter centre disque ; 80 degrter centre disque ; 80 degréé sur 90 secondes sur 90 secondes peu utilispeu utiliséée depuis de depuis dééveloppement technique suivante veloppement technique suivante
AnnulusAnnulus par Thermoplastie par Thermoplastie : : IDETIDET (intra discale (intra discale éélectrothermique thlectrothermique théérapie) rapie)
cathcathééter dans le mur post annulus ; 90 degrter dans le mur post annulus ; 90 degréé sur 15 minutes sur 15 minutes50% bons r50% bons réésultats environ sultats environ
RRéésultats prometteurs mais sultats prometteurs mais éétudes suppltudes suppléémentaires nmentaires néécessaires cessaires
DISCOPATHIES DEGENERATIVESDISCOPATHIES DEGENERATIVES
CHIRURGIECHIRURGIE
PROTHESES DISCALES :PROTHESES DISCALES : Concept ancien dConcept ancien dèès 1950 Cleveland : billes en ciment s 1950 Cleveland : billes en ciment Depuis 1984 prothDepuis 1984 prothèèse en mse en méétal par Karin Buttner - Janz (Est tal par Karin Buttner - Janz (Est
Allemand) Allemand) Lombalgie discale avec discopathie dLombalgie discale avec discopathie dééggéénnéérativerativess’’avoir savoir s’’abstenir en cas arthrose nette facettes articulaires postabstenir en cas arthrose nette facettes articulaires postMoins de 50 ans Moins de 50 ans DPX prDPX prééalable indispensable notamment chez femme afin estimer alable indispensable notamment chez femme afin estimer
capacitcapacitéé de r de réésistance plateaux vertsistance plateaux vertéébraux adjacents braux adjacents
ARTHRODARTHRODÉÉSE :SE : Surtout si dSurtout si déégradation des massifs articulaires post associgradation des massifs articulaires post associéée et e et
instabilitinstabilitéé
DISCOPATHIES DEGENERATIVES DISCOPATHIES DEGENERATIVES
THERAPIE CELLULAIRE THERAPIE CELLULAIRE SEDUISANT SEDUISANT
• Nombreuses Nombreuses éétudes et notamment une tudes et notamment une rréécente (Sung Uk Kuh et coll en 2009 )cente (Sung Uk Kuh et coll en 2009 )type de cellules type de cellules àà utiliser : chondrocytes, utiliser : chondrocytes, cellules anneau fibreux ou cellules dcellules anneau fibreux ou cellules déérivrivéées es de la moelle osseuse avec recherche de la moelle osseuse avec recherche production de matiproduction de matièère discale protre discale protééoglycanes oglycanes aggraggrééganes et collagganes et collagèène type 1 et 2 ne type 1 et 2 A priori chondrocyte meilleur candidatA priori chondrocyte meilleur candidat
AVENIR?AVENIR?
DISCOPATHIES EROSIVES DISCOPATHIES EROSIVES
TYPE MODICTYPE MODIC
• ElEléévation cytokines et notamment TNF alphavation cytokines et notamment TNF alpha
• Effet AINS et infiltration de cortisoneEffet AINS et infiltration de cortisone
• Infiltrations Infiltrations éépidurales et intra discales plus efficaces si inflammation pidurales et intra discales plus efficaces si inflammation plateaux vertplateaux vertéébraux type Modic 1braux type Modic 1
• Utilisation des anti TNF alpha dans Modic 1 ? Utilisation des anti TNF alpha dans Modic 1 ?
DEBORD DISCAL SIMPLEDEBORD DISCAL SIMPLE
ASPECT QUASI NORMAL ICONOGRAPHIEASPECT QUASI NORMAL ICONOGRAPHIE 2 solutions2 solutions
PETIT MORCEAU DE NUCLEUS PETIT MORCEAU DE NUCLEUS PULPOSUS PULPOSUS
REACTION INFLAMMATOIRE REACTION INFLAMMATOIRE NETTE PERI DISCALE NETTE PERI DISCALE
INTERET EXPLORATIONS IRMINTERET EXPLORATIONS IRM
ORIENTEESORIENTEES
INTERET ANTI TNF ALPHAINTERET ANTI TNF ALPHA A DISCUTER A DISCUTER
DEBORD DISCAL SIMPLEDEBORD DISCAL SIMPLEASPECT QUASI NORMAL ASPECT QUASI NORMAL
ICONOGRAPHIEICONOGRAPHIE 2 2 èème solutionme solution
CONCLUSIONCONCLUSION
RESTE QUOI QURESTE QUOI QU’’IL EN SOIT UN PROBLEME MAJEUR DE IL EN SOIT UN PROBLEME MAJEUR DE SANTSANTÉÉ PUBLIQUE ET DE RELATION PATIENT / MEDECIN PUBLIQUE ET DE RELATION PATIENT / MEDECIN
UTILISATION DANS AVENIR DES ANTI TNF ALPHA ? UTILISATION DANS AVENIR DES ANTI TNF ALPHA ?
THERAPIE INTERVENTIONNELLE :THERAPIE INTERVENTIONNELLE : NUCLEOTOMIE LASER NUCLEOTOMIE LASER OU RADIOFREQUENCEOU RADIOFREQUENCE
THERAPIE CELLULAIRE INTRA DISCALETHERAPIE CELLULAIRE INTRA DISCALE TOUT PASSE PAR EVOLUTION ICONOGRAPHIE AFIN DE TOUT PASSE PAR EVOLUTION ICONOGRAPHIE AFIN DE
DETERMINER COMPOSITION PRECISE HERNIE DISCALEDETERMINER COMPOSITION PRECISE HERNIE DISCALE DECISION CHIRURGICALE SELON COMPOSITION HERNIE DECISION CHIRURGICALE SELON COMPOSITION HERNIE
DISCALE ET DONC POSSIBILITES OU PAS DE DISCALE ET DONC POSSIBILITES OU PAS DE DISSOLUTIONS SPONTANEEDISSOLUTIONS SPONTANEE
REMERCIEMENTS REMERCIEMENTS
• STEPHANE CARRASSETSTEPHANE CARRASSET
• EQUIPE SERVICE DE RHUMATO EQUIPE SERVICE DE RHUMATO
ATTEINTE ARTICULAIRE POST
INFILTRATION ARTICULAIRE POSTERIEURE
INFILTRATION ARTICULAIRE POSTERIEURE
QUOTIDIEN MAIS PAS DE STATISTIQUE VALIDEE
ATTEINTE ARTICULAIRE POST
Rhizolyse
Test infiltratif au préalable
Appareil de radio fréquence
Thermolésion en trois points capsule articulaire
50 % bons résultats