M Teresa Chapela Castaño R4 MFyC C.S Elviña-Mesoiro megaloblastica... · Anamnesis Acs...

M Teresa Chapela CastaoR4 MFyC C.S Elvia-Mesoiro

Antecedentes personales

No AMC

Vitligo

Qx: Hemorroidectoma hace ms de 5 aos. Hernioplastia inguinal derecha hace 3 aos

TRATAMIENTO HABITUAL: Motilium, omeprazol

SITUACIN BASAL: Vive en A Corua con su familia. Independiente y activo. Trabaja como jefe de seccin .

Enfermedad Actual

Primera consulta:

Disnea de moderados esfuerzos

desde haca 3 meses

Astenia

Malestar general

Aumento de dimetro de MMIIs

A la exploracin:

A.Cardaca: Rtmico, soplo sistlico

II/IV

A.Pulmonar: buena ventilacin pulmonar

EEIIs: edema con fvea, no datos de TVP

Por lo que solicitamos:

EKG: RS a 80 lpm. Sin alteraciones agudas

Analtica ( bsico, hormonas tiroideas y sedimento)

Rx trax

PAUTAMOS: Furosemida un comp / da y revisin con pruebas

Segunda consulta:

Resultados de Analtica:

Hb 7,1 %, Hto 21%, VCM 118, plaquetas 116.000,

Leucocitos 3540

Resto normal

JC: 1.PANCITOPENIA

2.ANEMIA QUE REQUIERE TRASFUSIN

Derivamos a Urgencias

En Urgencias

Trasfunden 2 CHs

Rx trax y EKG normales

( en consulta)

PLAN: Derivan a CAR Medicina Interna, previa solicitud por parte de la GMI de analtica.

Vuelve a Consulta:

Resultados analtica:

Hb 9,2 , Hto 28%, VCM 115, plaquetas 96000, leucos 3470.

Vitaminas: Acido flico 7.3, Vit B12 75 !!!!

Por lo que iniciamos tratamiento con Vitamina B12.

Consulta Medicina Interna

AP: Gastroscopia por va privada ( Abril 2014):

Hernia de hiato con engrosamiento de pliegues antrales ( Bx: Gastritis crnica antral de intensidad leve)

EF y pruebas complementarias:

Destacar ( analtica vista en consulta)

Juicio clnico:

PANCITOPENIA EN RELACION CON DEFICIT DE VITAMINA B12

Plan:

Vit B12

Dieta completa

Control analtico en 8 semanas con acs anti-clula parietal y FI para descartar anemia perniciosa ( vtiligo, gastritis crnica antral)

*segunda consulta: acs positivos

Breve nota

1

Diapositiva 13

1 teresa; 29/01/2015

Anemia:

Definicin: de la masa eritrocitaria y de la cifra de Hb que ocasiona una de la capacidad de trasporte de O2 a las clulas

Clnica depende del grado, velocidad de instauracin y etiologa de la anemia.

Sxs: astenia, disnea, cefalea, alteracin del sueo y disminucin de la capacidad de concentracin.

En casos de anemia intensa:

-I.Cardaca, angina o sncope.

EXPLORACION FISICA:

Palidez mucocutnea

Taquicardia

Soplo sistlico eyectivo en pex ( desaparece al corregir la anemia)

* Adems en funcin del tipo de anemia: Sxs y signos secundarios a la causa de la anemia.

Aproximacin diagnstica:

1.Anamnesis

2.Pruebas complementarias

- 2.1 Hemograma: Hb, Hto, VCM,HCM

- 2.2 Recuento de reticulocitos: regenerativas o arregenerativas

- 2.3.Extensin de sangre perifrica

- 2.4.Perfil frrico: sideremia,ferritina, trasferrina, indice de saturacin de TF

2.5.Otras determinaciones:

-cido flico y vit B12 -LDH, Bi, haptoglobina

-hormonas tiroideas

2.6.Biopsia de mdula sea

-Indicado en casos de anemia normoctica con reticulocitos sin una causa identificable, o bien anemia asociada a otras citopenias.

Tipos:Anemia ferropnica

Anemia de trastornos crnicos

Anemia megaloblstica

Anemias hemolticas

Anemia en la insuficiencia renal

Anemia ferropnica



Anemias hemolticas



Anemia megaloblstica:

DEFINICION:

-Anemia arregenerativa

-Alt de la maduracin de los prec hemotopoyeticos

( sntesis defect del DNA)--- megaloblastos!!!

-Mielopoyesis ineficaz con hemlisis intramedular

- Tb puede: leucopenia y trombopenia

95% dficit vit B12 y/o c. Flico

Vit B12 : hgado, huevos, carne, lcteosRequerimientos: 2 microgrs/da. Reserva: 3-4 a

Etiologa:

cido flico:

Frutas y verduras de hoja verde

Requerimientos: 50-100 microgrs/da.

Reserva: 4 mss

Etiologa

Clnica dficit vit B12:

Adems:- Neuropata perifrica

- Parestesias

- Letargo

- Convulsiones

* Degeneracin combinada subaguda ( poco frec)

Clnica dficit de folatos:

Privacin de sueo

Astenia

Irritabilidad

Depresin

Olvidos

* homocistena pl. TROMBOSIS

Diagnstico:

SOSPECHA:

-Anemia macroctica + Alt frotis SP+LDH Y Bi

Solicitar: Vit B12 y AF!!!

Confirma DG: vit B12 < 180pg/ml, AF

Buscar etiologa del dficit!!!

Anamnesis

Acs anti-FI,anti-clulas parietales,Test de Schilling ANEMIA PERNICIOSA

* Anemia relacionada con gastritis crnica antral atrfica fndica de etiologa autoinmune por acs anti-clulas parietales gstricas y anti-FI que originan un df. FI MALABSORCION VIT B12

Prueba de Schilling:

Valorar absorcin de vit B12 tras FI:

-Test positivo si se aumenta la absorcin de Vit B12

-Test negativo: si no aumenta, la causa: malabsorcin a nivel ileal y no por def FI ( Crohn, Sd intestino corto)

Tratamiento vit B12:

Cianocobalamina o hidroxicobalamina

PAUTA + empleada:

*1 mg IM de vit B12 diariamente una semana

*una vez a la semana un mes

*una vez al mes toda la vida

CI IM: va oral 1-3 compr/ da

Tratamiento df AF:

5 mg/da de c. Flico 4 meses

*3er y 5 da: reticulocitos y Hb normal en 1-2 mss

Posteriormente, se contina si no se soluciona la causa.

Antes del inicio: DESCARTAR DEF VIT B12!!! Empeorara las manif. Neurolgicas.

Profilaxis AF:

Anemias hemolticas crnicas

Trastornos hematolgicos linfoproliferativos

Gestacin: 0,4-0,8 mg/ da

Hemodilisis

Antagonistas del AF

Anemia ferropnica



Anemias hemolticas


Anemia ferropnica:

Dficit de Fe

Microctica e Hipocrmica

Tipo + frecuente ( microcticas)

Causas + frecuentes:

-Prdidas hemticas crnicas ( digestivo, ginecolgico y urolgico)

-Dficit diettico

-Alt. absorcin intestinal del Fe ( gastrectomas, EII, celiaqua, gastritis atrfica)

-Utilizacin del Fe: gestacin, lactancia..

-Hemlisis intravascular: prt valv metlicas..

Clnica:

Cada cabello

Fragilidad ungueal y uas en cuchara ( coiloniquia)

Estomatitis angular, pirosis, cansancio

Cefalea

Pica


Anamnesis detallada:

Prdidas hemticas macroscpicas, alteraciones g-i , sndrome constitucional, hbitos dietticos

En funcin. Pruebas complementarias:

Panendoscopia oral, colonoscopia, examen urolgico y ginecolgico

Tratamiento:El de la causa subyacente.

Adems: suplementos de Fe.. Eleccin: la va oral.

Ayunas para mejor absorcin, aunque E.2arios ( naseas, diarrea, dispepsia)

Dosis recomendada: 150-200 mg/ da

En 3 sem 2 g/ dl Hb--- buena respuesta

Una vez corregida Hb y Hto mantener durante 3meses ms para corregir depsitos (30-50 mg/da)

Preparados comerciales:

HIERRO INTRAVENOSO:

Casos:

- Reposicin rpida de los depsitos

- Intolerancia al Fe oral

- Contraindicacin ( EII activa, gastritis aguda)

Anemia ferropnica



Anemias hemolticas


Anemia trastornos crnicos:

Segunda causa + frecuente

Causa + frecuente en hospitalizados

Normoctica y normocrmica

* A veces: microctica, sin reticulocitosis y ferritina normal o ada y trasferrina normal

Infecciones ( endocarditis, tbc, neumonas..)

Enfermedades inflamatorias crnicas ( AR, LES, Sarcoidosis, EII)

Neoplasias

Lesiones tisulares extensas ( grandes quemaduras, lceras cutneas extensas..)

Rechazo crnico tras trasplante de rgano slido

Clnica:Predomina clnica del trastorno orgnico, aunque pueden solaparse.

Generalmente, anemia insidiosa se tolera bien

* Puede: Sd constitucional + fiebre, + Sxs del trastorno de base


DG: ante un cuadro de anemia en el curso de un proceso infeccioso, inflamatorio o neoplsico, sin otra evidencia

Prfil frrico y RFA pueden sugerir el DG.

En raros casos: aspirado de m.o

Tratamiento:

Tratamiento de la enfermedad de base!!!

Si adems ferropenia: suplementos Fe

CHs: pacientes Sx, ciruga mayor y complicaciones hemorrgicas

Dependientes de Tfs: EPO

Anemia ferropnica



Anemias hemolticas


Anemias hemolticas:

Concepto: Destruccin prematura de los eritrocitos, a lo que la mdula responde con un de la eritropoyesis ( reticulocitos)

Tipos:

- Corpusculares: defecto eritrocitario metab o estructural

- Extracorpusculares: alteraciones extrnsecas a los eritrocitos.

Clnica:

Puede..Ictericia

Crnica: esplenomegalia

Hemlisis aguda: fiebre, escalofros, dolor lumbar y/o abdominal y si es muy intensa ictericia y orinas oscuras e incluso un estado de shock.

Aproximacin DG:

Normo o Macroctica y adems:

-Reticulocitosis

-Hiperplasia eritroide de la m.o

-LDH

-HiperBi no conjugada

-haptoglobina

Tratamiento:El de la enfermedad subyacente ( si es posible)

El del proceso hemoltico con CTs , con dosis altas de inicio ( 1-2 mg/kg/da durante 10-14 das) y descenso gradual en semanas o meses si hay respuesta, a veces Inmunosupresores

Ej: esferocitosis hereditaria buena rpta a esplenectoma ( si anemia o Sx)

En casos de AH medicamentosa: resolucin al suspender el Frmaco

Trasfusiones deben evitarse, si imprescindible, previamnete CTs 1 mg/kg/da y se trasfunde lentamente para disminuir la hemlisis.

Anemia ferropnica



Anemias hemolticas


Anemia en Insuficiencia renal:ETIOLOGA:

Multifactorial:

eritropoyesis por EPO-Acortamiento de vida de los hemates-Mecanismos extracorpusculares hemolticos secundarios a la uremia-Estados carenciales ( df Fe, vit B12 y cido flico)

Severidad de la anemia se correlaciona con el grado de insuficiencia renal

Cl Crea 50 ml/min ( puede con grados + leves)

Normoctica normocrmica con reticulocitos normales ( ARREGENERATIVA)

FROTIS SP: esquistocitos y equinocitos

Tratamiento:

EPO recombinante humana

ASOCIAR:

Fe si ferropenia

Corregir dficit de folato si existiera

Gracias!!!

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