M P I F R P. Déchelotte, Rouen Nutrition périopératoire : quelles recommandations ?
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MP
IFR
P. Déchelotte, Rouen
Nutrition périopératoire : quelles recommandations ?
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Dénutrition du patient cancéreux
fréquente : 20 - 60% lors du diagnosticcorrelée à l ’extension de la maladievaleur pronostique propre
diagnostic précoceintervention active
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risque nutritionel élevé
diagnostic
chirurgie
Réa Rx°-Ch° récidive
évaluation régulière +++
cachexie
bilan / RCT
Dénutrition du patient cancéreux
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évaluation clinique : IMC, perte de poids %/ PF (Evaluation Subjective Globale) albumine, transthyrétine, CRP index de risque nutritionnel (Buzby) outil pratique : Nutristeps autres : composition corporelle (impédancemétrie,
DEXA), force musculaire
Evaluation préopératoire de la dénutrition
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anorexie perturbations métaboliques
– hypercatabolisme protéique ( protéolyse)
– insulino-résistance
– réponse inflammatoire
– immuno- suppression
prevenir l’aggravation liée au stress
Intervention nutritionnelle précoce : cibles ?
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périoperatoire
chirurgie
post-op
Prise en charge nutritionnelle en périopératoire
pré-op
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NE/NP standard : recommandations (1994)
renutrition préoperatoire réservée aux patients sévèrement dénutris (7-10 d)
NA postopératoire : si dénutri, pas de NA préop, réalimentation orale dans les 7 j impossible ou insuffisante
parentérale or entéral, standardpas de support nutritionnel chez les
patients non-dénutris
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NPT pré + postop supérieure à NPT post-op seule chez des cancéreux dénutris : réduction des complications (mortalité ?)
mais... durée de séjour hospitalier totale augmentée
Bozzetti, JPEN 2000
NE/NP standard : évolutions (1995-2000)
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Nutrition post-opératoire :entérale ou parentérale,
y-a-t-il encore un débat ?
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pourquoi choisir la NEP:
- éviter des complications de la NPT
* infectieuses , métaboliques, coûts induits)
* troubles moteurs (CCK, PYY)
* atteinte du GALT (IgA)
* budgétaires ... (5-10 / 40-50 euros)
NEP : l’approche physiopathologique
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pourquoi choisir la NEP:
- rechercher des bénéfices de la NEP* trophicité et translocation ?
(cf Sedman 95, Reynolds 97, Hadfield 95)
* soutien de l’immunité muqueuse intestinale....
respiratoire et systémique (Kudsk)
* efficacité nutritionnelle (Hochwald 97, Yu 95)
NEP : l’approche physiopathologique
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GLNARG
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NE vs NPT en post-opératoire
Etudes ( n > 30) NE/NPT EvolutionSako 1981 33/35 mortalité NPT (NS)Baigrie 1996 50/47 9/15 compl.gravesReynolds 1997 33/34 13/20 compl infect.v. Meyenfeldt 1992 50/51 11/11 compl. totalesBraga 1998 55-55
/5618-20/30 compl. totalesDSH 13.7-16.1 / 17.5 j
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Complications post-op liées à la nutrition
Etudes (n > 30) NE/NPT ComplicationsBaigrie 1996 50/47 20 / 21Reynolds 1997 33/34 pneumonies 6 / 9
infection KT 1 / 3v. Meyenfeldt 1992 50/51 8 GI / 6 gravesBraga 1998 55-55 /56 pneumonies 1 - 2 / 3
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NE ou orale précoce supérieure à l ’absence de réalimentation Lewis, BMJ 2001
NE postopérative jéjunale : réduction de l ’incidence des complications et de la durée de séjour / NPT
Bozzetti F, Lancet 2001
NE/NP standard : évolutions récentes
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préférer en règle la voie entérale pour la renutrition préoperatoire
NE préopératoire en ambulatoire en postop : en entéral si possible; inconfort
digestif acceptable mais incidence résiduelle de complications
encore élevée...
NE/NP standard : optimisations récentes
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ne semblent pas tirer bénéfice d’une NE/NP standard
réalimentation précoce + compléments oraux standards
nutrition artificielle seulement en cas de complications ou d’anorexie persistante
NE/NP standard : quid des non-dénutris ?
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définition
approche physiopathologique
modalités et type d’apport
indications et résultats
Immunonutrition entérale
Nutrition entérale précoce
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administration nutriments par voie
intestinale < 24 h
très précoce : < 18 h
« immédiate » : < 6 h
Nutrition entérale précoce : définition
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Nutrition entérale précoce :nourrir à temps
ou à contretemps ?
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pourquoi la NEP peut-elle être difficile:
* gastroparésie (HTIC, stress, sédatifs,
hyperglycémie, hypoperfusion ...) --> site ?
* troubles motricité du grêle, « iléus » post-
opératoire (colon !) : obstacle relatif...
* anomalies de l’absorption ?
QUID des obstacles physiopathologiques ?...
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interruptions fréquentes :
résidus, pb sondes
procédures diagnostiques et thérapeutiques
erreurs de retranscription
sous-nutrition fréquente (au mieux 75 %)
Berger 1997
et quelques problèmes pratiques ...
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NE et objectifs nutritionnels ?
en post-opératoire: – site gastrique : 80% (Kemper 1992), – site jéjunal : 72 % (Reynolds 1997),
96 % (Braga 1998). en réanimation:
– pancréatites (jéjunal) : 71%/ 85 % (Mc Clave 1997), 66% de la NPT (Windsor 1998),
– réa polyvalente (gastrique) : 56% (Atkinson 1998)
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« use it or lose it » : NEP réduit la survenue des
troubles moteurs ---> y penser tôt!
prokinétiques, lavements
sondes naso-jéjunales
conviction et persévérance
protocole de prescription, contrôle de qualité
Berger 1997
MAIS AUSSI DES SOLUTIONS ...
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penser à la NE à la phase initiale de prise en
charge (précocité = meilleur succès)
SNG 20 ml/h puis + 10 ml/h / 8-12 h
prokinétiques si résidu > 250 ml / 6 heures
atteinte de l’objectif : > 75% à la 72° heure ?
discuter voie jéjunale, NP complémtaire
Berger 1997
Exemple de protocole de prescription
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NE précoce : évolution des abords
site post-pylorique >> gastrique
sonde naso-duodénale ou -jéjunale
cathéter de jéjunostomie fine (Sarr 1999, Biffi 2000)
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Pharmaconutrition entérale précoce
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substrat
pharmaconutriment
énergie protéines
cible cible
+--
Nutrition périopératoire : l’ère de l’immunonutrition
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Quelles cibles ?
muscle intestin immunité
ARGININE
GLUTAMINE
3
nucléotides
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• Bénéfices d’une NPT post-opératoire supplémentée en glutamine après chirurgie lourde pour cancer :
• Morlion 1998• Powell-Tuck 1999• Jiang 1999• Fürst 1999 + Mertes 2001• Novak 2002 : meta-analysis --> réduction de la durée de séjour hospitalier et de l’incidence des complications infectieuses
Glutamine et NPT postopératoire :
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Nutrition entérale précoce du traumatisé
Réduction des complications infectieuses chez
le polytraumatisé:
EN + Gln et Arg: Moore, J Trauma 1994
Kudsk, Ann
Surg 1996
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Réduction des complications infectieuses chez
le polytraumatisé:
EN + Gln
PRCT - 0,5 g/kg.j ;
réduction des pneumonies
réduction du TNF Houdijk, Lancet 1998
Nutrition entérale précoce du traumatisé
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Immunonutrition entérale post-opératoire
Daly et al, Ann Surg 1995
Impact° NE Standard (30) (30)
décès 1 2
infectés (n) 3/30* 13/30 DSH (j) 16 (0.9)* 22 (2.9)
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Braga et al, Crit Care Med 1998
Impact ° NE Std NPT (55) (55) (56)
lachages 1 2 3 complications 18 20 29
score infection 4.0 (1.6)* 6.5 (3.0) 8.6 (4.5)DSH (j) 13 * 17 19 (dénutris)
Immunonutrition entérale post-opératoire
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Senkal et al, Crit Care Med 1997
Impact ° NE standard (77) (77)
décès 3 2DSH (j) 27 30.6
complications précoces 12 11tardives 8* 17
Immunonutrition entérale post-opératoire
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périoperatoire
chirurgie
post-op
Prise en charge nutritionnelle en périopératoire
pré-op
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Immunonutrition périoperatoire
Braga et al, Arch Surg 1999
1 l/j x 7 j préop per os + NE jéjunale post-op
Impact ° NE standard (85) (86)
patients infectés (n) 9* 22antibiotiques (j) 6.7 (1.2)* 9.1 (2.5)DSH (j) 11.1 (4.4)* 12.9 (4.6)
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Impact ° Std EN (77) (77)
infections 14* 27
LOHS (d) 22.2 25.8
Senkal et al, Arch Surg 1999
Immunonutrition périopératoire
1 l/j x 5 j pré-op per os + NE jéjunale post-op
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Immunonutrition : méta-analyses
Beale 1997, Heys 1999, Heyland 2001
chirurgie pour cancer : réduction
significative de la durée de séjour et de l ’incidence des complications infectieuses
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Immunonutrition périopératoire : patients dénutris
Braga et al, Arch Surg 2002
pré + post : la meilleure stratégie
- préop Impact° pré-op Impact° + Std EN + Std EN péri-op (50) (50) (50)
infections 21 14 9*
DSH (d) 15.3* 13.2* 12.0*#
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chirurgie
pré-op
Immunonutrition pré-opératoire seule ?
![Page 44: M P I F R P. Déchelotte, Rouen Nutrition périopératoire : quelles recommandations ?](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062511/551d9d8d497959293b8c2dde/html5/thumbnails/44.jpg)
Immunonutrition pré-opératoire chez des patients cancéreux non ou peu dénutris
Gianotti et al, Gastro 2002
5 j pré-op per os
Impact° Impact° pas pré-op pré + post-op de NA (102) (101) (102)
infections 14* 16* 31
DSH (j) 11.6* 12.2 14.0
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Immunonutrition : aspect médico-économique
moins de complications / produit plus coûteux ?
économie /patient
Senkal 1997 Impact° 170Senkal 1999 Impact° 1133Mertes 2000 NPT-Gln 1495Braga 2001 Impact° 1733Gianotti 2003 Impact° 3260
c
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bilan
chirurgie
conditionnement pré-op immédiat ?
diagnostic
Patient à faible risque nutritionnel ?
unité
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![Page 48: M P I F R P. Déchelotte, Rouen Nutrition périopératoire : quelles recommandations ?](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062511/551d9d8d497959293b8c2dde/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: M P I F R P. Déchelotte, Rouen Nutrition périopératoire : quelles recommandations ?](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062511/551d9d8d497959293b8c2dde/html5/thumbnails/49.jpg)
Chirurgie élective
supplément glucidique avant l’interventionréalimentation précoce«multimodal enhanced recovery program» :
analgésie péridurale, contrôle de la douleur, mobilisation précoce
Ljungqvist Br J Surg 2003
compléments oraux
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Immunonutrition et chirurgie cardiaque
placeboisoC, isoprotéiné
50 patients à risque
IMN oraleImpact°5-10 j, 7,2 l
Tepaske, Lancet 2001
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immunité : HLA-DR , IL-6
infections : 4/23 vs 12/22 (p=0,013)
meilleure fonction rénale
ventilation, durée USI : NS
durée de séjour : 7,5 vs 9,5 (NS)
Immunonutrition et chirurgie cardiaque
Tepaske, Lancet 2001
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Autres candidats possiblesà la pharmaconutrition...
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Glycine et réponse immunitaire
limite la prolifération lymphocytaire la production de TNF production par les macrophages alvéolaires
effet protecteur in vivo au cours de l ’ischemie-reperfusion , de la transplantation or alcoolisation aigüe
Zhong, Schemmer, Yin, Moon
Stachlewitz, Wheeler
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Taurine et défenses antioxydantes
maintien des fonctions macrophagiques
effets antioxidants sur les macrophages pulmonaires
Zhang
réduit la production de TNF par les cellules de Kuppfer
Seabra
Stapleton JPEN 1999
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Cystéine et réponse immunoinflammatoire
rôle majeur dans les défenses antioxydantes, les fonctions immunitaires, prolifération, contrôle de la masse cellulaire
déplétion cysteine/GSH : apoptose et cachexie
supplémentation N-Ac-Cysteine : effets favorables (modèles expérimentaux, cancer, VIH)
pas d ’études en périopératoire
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Micropharmaconutrition
vitamines et oligo: partie intégrante de la NA
objectifs spécifiques : cicatrisation, immunostimulant, anti-oxydant
supplémentation IV en Zn Cu, Se d’une NE chez le brûlé : réduction des complications (Berger 98)
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vitamines C, E, -carotène, Cu, Zn, Se, EPA, -linolénique
anti-oxydant, anti-inflammatoire réduction de la gravité du SRDA et de
la durée de ventilation et de séjour en USI Gadek, Singer, Puntes-Arruda
intérêt potentiel en périopératoire ?
Micropharmaconutrition antioxydante
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Nutrition lors des complications post-opératoires
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The french Dipeptiven study (Crit Care Med 2006)
114 ICU patientsmultiple trauma (38) complicated surgery (65)
others (11) with an indication for TPN over > 5 days
Prospective randomized double-blind controlled trialisocaloric isonitrogenous TPN supplemented with
Statistics : intention to treat analysis
Alanyl-glutamine(Dipeptiven°) : 0.5 g x kg-1 x day-1
N=58 N=56Isonitrogenous control (alanine + proline) : 0.7 g x kg-1 x day-1
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Clinical outcome (primary endpoint)
Dipeptiven Control p
complicated outcome 24 34 0.04 (41.4%) (60.7%)
nosocomial infections 0.45 0.71 <0.05 per patientwound alterations 1 1death during study 2 2
TISS score decreased over time in both groups (NS)Median ICU (12.5 vs 11.5 d), hospital LOS (30 vs 26 d), 6-months survival rate (72% vs 83%) : NS
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Infectious complications
Dipeptiven Control p
total number of infectious episodes 26 40 pneumonia 10 19 <0.05surgical wound infection 3 7septic shock or sepsis 7 6urine infection 0 4IV catheter 1 2others 5 2
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Metabolic tolerance
Dipeptiven Control p
total metabolic 38 56disorders (40 %) (60 %)hyperglycemia 20 30 <0.05requiring insulin 9 18 <0.05
hypertriglyceridemia 7 11
liver disorders 24 34total adverse event 116 159 <0.01
Déchelotte et al, Crit Care Med 2006
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Glucose disposal Control Glutaminemg/kg.minday 4 1.9 ± 0.6 2.4 ± 0.7day 8 1.2 ± 0.6 2.2 ± 0.7 p=0.007
Parenteral glutamine and insulin resistance
Bakalar et al Crit Care Med 2006
• 40 severe multiple trauma patients• 0.4 alanyl-glutamine + 1.1 amino acid g/kg.d vs control TPN• euglycemic hyperinsulinemic clamp at day 4 and 8• glutamine reduced insulin resistance :
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Parenteral glutamine and insulin resistance
Borel et al, JPEN 1998
• multicatheterized conscious dogs• hyperinsulinemic euglycemic clamp, isotopic study, combination hormone therapy• IV glutamine vs saline • Results :
- increased whole body glucose utilization +++ (hepatic and muscular utilization)- modest increase of glucose production
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How glutamine influences insulin resistance ?
• inhibits lipolysis
(Cersosimo 1986, Déchelotte 1991)
• high load stimulates insulin secretion (Coeffier et
al AJP 2003)
• induces heat-shock proteins
• supports anti-oxidant defences (GSH)
• preserves gut barrier
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33 patients with secondary peritonitis
Prospective randomized double-blind controlled trialisocaloric isonitrogenous TPN with
Alanyl-glutamineDipeptiven° 0.4 + 1.1 amino acid
g x kg-1 x day-1
n = 17
Isonitrogenous control standard amino acid,
1.5 g x kg-1 x day-1
n = 16
Glutamine-TPN in secondary peritonitis:
Fuentes-Orozco, Clin Nutr 2004
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Glutamine-TPN in secondary peritonitis:
Fuentes-Orozco, Clin Nutr 2004
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• 59 patients with major surgery (cardiac, pancreatic, colonic) • TPN + progressive standard enteral diet• PRCT : IV alanyl-glutamine (0.5 g/kg.d) vs std amino acidsResults in non-pancreatic surgery: • improved gln and GSH • reduced nosocomial infections : 13 vs 36 (p<0.005)(bacteremia, pneumonia, Staph A, fungal)
Ala-Gln-TPN in complicated surgical patients:
Ziegler TR ar al ESPEN 2004
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Gln reduces mortality in ICU patients !
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• Gln-TPN in severe ICU patients reduced 6-month mortality • reduced catheter related infections :
12/25 vs 21/27 reduced lethal fungal infections :
0/25 vs 6/27 Griffiths Nutrition 2002
• enhanced IFNγ and maintained Il-4 production by PBMC of ICU patients
Boelens Clin Nutr 2004
IV Gln and outcome in ICU patients:
Griffiths Nutrition 1997Goeters CCM 2002
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• 31 patients with severe burns (50 % of body surface) • enterally fed with standard diet• randomized to supplemental intravenous glutamine (0.57 g/kg.d) or control amino acidsResults : • improved prealbumin, reduced CRP • reduced gram negative bacteremia : 1/12 vs 6/14 (p=0.04)
IV Glutamine in severely burned patients:
Wischmeyer et al, Crit Care Med 2001
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No. of deaths(intention to treat)
No. of deaths(per protocol
analysis)
Control
Glutamine
12
2*
8
0* * = P < 0.05
Garrel D et al 2003, Crit Care Med 31:2444
Enteral glutamine in adult burn patients: decreased mortality and infectious morbidity
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• Dechelotte 2006, Goeters 2002, Griffiths 1997 & 2002, Fuentes-Orozco, Powell-Tuck 1999, Wischmeyer 2001, Zhou 2004, Xian-Li 2005• 660 patients• reduced mortality : RR 0.67 (CI: 0.48-0.92), p=0.01• infections : RR 0.75 (CI: 0.54-1.04), p=0.08• LOS : p=0.08
IV Gln in ICU : updated metanalysis
Heyland et al , NutritionCriticalCare 2005
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cancer
NE post-op précoce
chirurgie
NPT post-op
immunoNE post-péri-op / NPT-Gln
pharmaconutrition précoce anti-catabolique ?
immunoNE preop (perop ?)
t
bilandiagnostic