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M. MAGNANI & D. FERRARI
Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia Pediatrica
Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna
Ortopedia del piede e del piedino
METODICA DI PONSETI
NEL TRATTAMENTO
DEL PIEDE TORTO
CONGENITO:
la nostra esperienza
A partire dagli anni ‘40 Ignacio V.Ponseti ha messo a punto
e progressivamente perfezionato una tecnica, che se
eseguita da esperti competenti ed adeguatamente formati,
si dimostra risolutiva nelle forme più gravi di PTC, senza
ricorrere ad interventi chirurgici invasivi e riducendo al
minimo il rischio di recidive.
La filosofia, alla base del suo trattamento,
consiste nello sfruttamento della peculiare
elasticità dei tendini, dei tessuti e delle
ossa nei neonati.
I genitori di un bambino nato con piede tortopossono essere sicuri che il loro bambino, se correttamente
curato da esperti, non avra’ nessun tipo di handicap e sara’ perfettamente in grado di condurre
una vita normale e attiva.
IL TRATTAMENTO DEL PIEDE TORTO CONGENITO
è BASATO SULLA BIOLOGIA DELLA MALFORMAZIONE
e sull’ ANATOMIA FUNZIONALE DEL PIEDE
BIOLOGIA DELLA MALFORMAZIONE
E’ una malformazione dello sviluppo e non
una malformazione embrionale.
Un piede che si e’ sviluppato normalmente nel
corso del 1° trimestre di gravidanza va
incontro alla malformazione nel 2° trimestre.
Tuttavia individuato raramente con gli us
prima della 16ª settimana di gestazione.
E’ probabile che i geni responsabili della
malformazione del ptc si attivano tra la 12ª e
la 20ª settimana di gestazione.
Nel PTC i legamenti della parte posteriore e mediale della caviglia e delle articolazioni
tarsali sono molto spessi e contratti, quindi inducono il piede ad assumere una
severa posizione equinacon lo scafoide ed il calcagnoin adduzione ed inversione.
Le dimensioni dei muscoli della gamba si rapportano inversamente alla gravita’ della deformita’.
Al microscopio, nei legamenti dei neonati, si nota un aumento di
fibre collagene e di cellule. Questi fasci di fibre collagene mostrano
un andamento ondulato dando luogo ad un aspetto increspato.
Tali increspature consentono l’allungamento dei legamenti che, se
eseguito delicatamente, in soggetti molto giovani, non causa alcun
problema. Le increspature ricompaiono pochi giorni dopo,
permettendo un ulteriore allungamento.
Questo e’ il motivo principale per cui la correzione manuale della
malformazione e’ possibile.
L’eccesiva sintesi di collagene nei legamenti puo’ persistere fino ai 3-
4 anni di eta’ e puo’ rappresentare una causa di recidive.
ANATOMIA FUNZIONALE DEL PIEDE
ANATOMIA FUNZIONALE DEL PIEDE
Per la correzione dell’estremo dislocamento mediale e
dell’inversione delle ossa tarsali e’ indispensabile un simultaneo
e graduale spostamento laterale dello scafoide,
del cuboide e del calcagno.
La correzione della malformazione del piede torto viene
compiuta abducendo il piede in posizione di supinazione mentre
si comprime la faccia laterale della testa dell’astragalo per
evitare la sua rotazione nel mortaio della caviglia.
IL METODO PONSETI
QUANDO INIZIARE ?
se possibile iniziare
subito dopo la nascita
(tra il 1° e il 10°
giorno di vita).
TRANQUILLIZZARE IL BAMBINO E LA SUA FAMIGLIA!
PERMETTERE AL BAMBINO DI NUTRIRSI DURANTE LA
MANIPOLAZIONE E DURANTE LE VARIE APPLICAZIONI DEGLI
APPARECCHI GESSATI.
LA MANIPOLAZIONE
Il ruolo della fisioterapia e’ molto limitato o assente.
quando necessaria deve essere effettuta dal chirurgo e deve
garantire il rispetto dei principi
della fisiopatologia della tecnica di Ponseti.
La manipolazione consiste nell’abduzione del piede sotto la testa
dell’astragalo dopo che quest’ultima sia stata stabilizzata;
tale operazione richiede la precisa individuazione della testa
dell’astragalo. Tutte le deformita’ del PTC, tranne l’equinismo,
vanno corrette simultaneamente. Per ottenere questa correzione, si
deve individuare la testa dell’astragalo, che rappresenta il fulcro
per una adeguata correzione.
1. RIDUZIONE DEL PIEDE CAVO
IL PIEDE CAVO E’ DOVUTO
ALLA PRONAZIONE
DELL’AVAMPIEDE RISPETTO AL
RETROPIEDE.
L’allineamento dell’avampiede con il
retropiede al fine di creare un normale arco
plantare e’ necessario per l’effettiva
abduzione del piede e per correggere
l’adduzione ed il varismo.
2. APPARECCHI GESSATI
Dopo aver abdotto il piede in supinazione, mantenendo la
correzione ottenuta, si confezionano gli apparecchi
gesssati appositamente modellati e cambiati
a cadenza settimanale.Durante questa fase del
trattamento, l’adduzione e il varismo del piede vengono completamente corretti.
3. TENOTOMIA DELL’ACHILLE
Prima di applicare l’ultimo gessetto, il tendine di Achille potra’ essere sezionato chirurgicamente per via transcutanea, per ottenere la completa
correzione dell’equinismo. Questo perche’ il tendine di Achille, diversamente dai legamenti tarsali, e’ composto da fasci di collagene non
allungabili, spessi, densi e con poche cellule. L’ultimo apparecchio gessato viene portato per 3 settimane.
4. IL TUTOREIL TUTORE VIENE APPLICATO SUBITO DOPO LA RIMOZIONE DELL’ULTIMO
APPARECCHIO GESSATO. E’ COMPOSTO DA SCARPE, ALTE ED APERTE IN CORRISPONDENZA DELLE DITA, FISSATE AD UNA BARRA.
LA SCARPA DOVE ALLOGGIA IL PTC VIENE POSTA TRA I 60-70° DI ROTAZIONE ESTERNA. LA BARRA DI LUNGHEZZA UGUALE ALLA DISTANZA
TRA I MARGINI ESTERNI DELLE SPALLE, DOVRA’ ESSERE PIEGATA 5-10°COSI’ CHE IL PIEDE RESTI IN DORSI-FLESSIONE.
IL TUTORE DEVE ESSERE INDOSSATO
GIORNO E NOTTE PER I PRIMI 3 MESI.
DOPO QUESTO PERIODO, IL BAMBINO LO DOVREBBE
INDOSSARE 14-16 ORE (SOLO LA NOTTE).
QUEST’ULTIMO PROTOCOLLO DEVE ESSERE
SEGUITO FINO AI 3-4 ANNI DI ETA’.
LA NOSTRA
ESPERIENZA
DA CIRCA DUE ANNI ABBIAMO ADOTTATO IL METODO PONSETI
COME PROTOCOLLO UFFICIALENEL TRATTAMENTO DEL PIEDE TORTO.
I RISULTATI OTTENUTI NEI PAZIENTI, CHE ABBIAMO TRATTATO
E CHE STIAMO SEGUENDO
SONO INCORAGGIANTI
PTC bilaterale 3 grado
sx
B.P. Bilaterale 3/4 grado - dx
B.P. Bilaterale 3/4 grado - dx
Tenotomia Percutanea
sx
dx
“ I piedi dei soggetti sottoposti a tale
tecnica risultano forti, flessibili e
plantigradi. Il mantenimento, senza dolore,
della funzionalita’ del piede è stato
dimostrato in uno studio di follow-up
durato 35 anni. “
Ignazio Ponseti
IL PIEDE
PIATTO
Dismorfismo caratterizzato da
abbassamento della volta plantare e
deviazione in valgismo
del retropiede
(astragalo-calcaneare).
Definizione
“Scivolamento” astragalo - calcaneare
“Disallineamento” astragalo – calcaneare
La reale incidenza non è nota per lo scarso accordo
consensuale sui criteri clinici e radiografici nella definizione di
piede piatto; manca una definizione universalmente accettata
ma si può dire che la maggior parte dei bambini ha un piede
piatto transitorio destinato a risolversi a crescita ultimata in
quanto l'arcata plantare tende a crearsi spontaneamente nella
prima decade di vita; solo il 20% da adulti avranno un piede
piatto e la gran parte sono piedi piatti flessibili.
Epidemiologia
Classificazione di VILADOT
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Impronta plantare
Classificazione Clinica
• Flessibile
• Flessibile con retrazione del T. Achille
• Rigido
- ANAMNESI:eta’, familiarità, patologie congenite.
- ESAME OBIETTIVO: (in piedi)piattismo della volta, valgismo del retropiede, valgismo dell'alluce, iperlassità ligamentosa, dismorfismi, prominenza dello scafoide.
Valutazione del Piede Piatto
- JACK'S TOE TEST:ricreazione dell'arco plantare con dorsiflessionedell'alluce
- HELBING'S TIP TOE TEST:correzione del valgismo del retropiedein punta di piedi
- ESAMI STRUMENTALIpodoscopio, baropodometrico, rx
PODOSCOPIO
Statico
Dinamico
PIEDE PIATTO – VALGO
• 0 – 3\4 ANNI : nessun trattamento
• 3\4 – 8 ANNI : plantare di sostegno + calzature
• 9 – 12 ANNI: artrorisi con ortesi temporanee
• OLTRE 12 ANNI: artrodesi
(a termine accrescimento)
3\4 - 8 anni
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
plantare con sostegno della volta plantare avvolgente
plantare con sostegno della volta
e del retropiede plantare “ad elica”
plantare ¼ di sferaplantare metallico
4 anni
Correzioneprogressivadella volta
Sughero sintetico
Multiform
Correzione progressivadel retropiede
Sughero sintetico
Multiform
A tempo pieno durante il giorno
+Ginnastica plantare quotidiana
dopo2-3 anni
9- 12 anni
TRATTAMENTO CHIRURGICO
8 - 12 anni
11 anni
Divergenza astragalo – calcaneare: > 7°
128° -
135°
Angolo
Costa-Bartani
Abbassamento
volta plantare
LATERALE
- Angolo COSTA – BERTANI : A.C.B.: 128°
- Angolo divergenza astragalo–calcaneare: D.A.C.:40°
DORSO - PLANTARE
- Angolo divergeza astragalo-calcaneare: D.A.C.: 15°-20°
- Angolo dorsale : A.D.: 165°
Valutazione RADIOGRAFICA PREOPERATORIA
“Scivolamento” astragalo - calcaneare
“Disallineamento” astragalo – calcaneare
- Grado di piattismo
- Dolore
- Contratture
- Motilità della T.T. e Sottoastragalica
- Correggibilità attiva e passiva
- Correggibilità del Tendine di Achille
- Peso del Paziente
Valutazione CLINICA PREOPERATORIA
Correggibilita’ della divergenza
astragalo- calcaneare
Valutazione Tendine di Achille
- 1 Calcaneo-stop
- 2 Endortesi retrograda
- 3 Endortesi riassorbibile
- 4 Grice
TECNICA CHIRURGICA
Viti coniche “SPHERUS”: P-G
CALCANEO - STOP
Malleolo laterale
Cuboide
Incisione: 2-3 cm
“invito” con puntale
“invito” con puntale e controllo intraoperatorio
Infissione della vite
Controllo finale intraoperatorio in Anteroposteriore
Controllo finale intraoperatorio in Laterale
Allungamento “A ZETA”
Controllo clinico intraoperatorio
Tutore deambulatorio
Disallineamento
astragalo - calcaneare
Reallineamento
astragalo - calcaneare
Dopo l’ interventoPrima dell’ intervento
Dopol’ intervento
Primadell’ intervento
“scivolamento”
astragalo calcaneare
“sostegno”
della volta plantare
Prima dell’intervento
Divergenza astragalo – calcaneare
Dopo l’intervento
Buon asse del retropiede
Valutazione del grado di piattismo
Prima dell’intervento
Buon “rimodellamento” della volta plantare
Dopo l’intervento
• Dimissione il giorno stesso dell’intervento
• Terapia antidolorifica al bisogno
• Dopo un gg cammina con 2 antibrachiali e tutori
• Dopo 21 gg rimozione tutori e antibrachiali
• Evitare sovraccarico nei primi mesi(sport indicati: nuoto e bicicletta)
POST OPERATORIO
RIMOZIONE DELLE VITI
Dopo 2 anni
Grazie per l’attenzione…
Istituto Ortopedico Rizzoli – anno 1930