M. Dietrich (Hrsg.)

Unter Mitarbeit von N. Konietzko H. Lode F. Wingen

Die Pneumocystis carinii Pneumonie Klinik· Diagnostik' Therapie' Prophylaxe

Mit 55 z. T. farbigen Abbildungen und 23 Tabellen

Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo

Prof. Dr. med. Manfred Dietrich Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin Hamburg Klinische Abteilung Bemhard-Nocht-Straße 74 2000 Hamburg 36

Titelbild oben links: Tupfpräparat der Lunge: in der Pe-Zyste sind 8 Kerne zu erkennen . Vergrößerungsfaktor lichtmikroskopisch lOx63. Giemsa-Färbung; oben rechts: Pneumocystis carinii Pneumonie und gleichzeitige Cytomegalie. Histologischer Schnitt. HE-Färbung; unten links: Autopsie einer PcP-Lunge; unten rechts: (0) Histologischer Schnitt mit zahlreichen Pneumocystis carinii in den Alveolen. Grocott-Färbung (Gomori-Methamin-Silberimprägnation, GMS)

Aufnahmen: Prof. P. Racz, Hamburg, Prof. M. Dietrich (*) Bernbard-Nocht-Institut für Tropenmedizin

ISBN-13:978-3-540-51177 -9

001:1 0.1007/978-3-642-74771-7

e-ISBN-13:978-3-642-74771-7

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© Springer Verlag Berlin Heidelberg 1989

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Geleitwort

Die Paul-E hrlich-Gesellschaft für Chemotherapie hat von Beginn der Aids-For­schung in der Bundesrepublik Deutschland und West-Beflin in enger Kooperation mit dem Bundesgesundheitsamt aktiv versucht , die interdisziplinäre Kooperation bei der Bearbeitung wichtiger Fragestellungen auf diesem Gebiet zu fördern und zu stimulieren.

Das Aids-Kuratorium der Gesellschaft in Frankfurt und die Studienzentrale in München waren insbesondere bei der angewandten klinischen Forschung und Betreuung von patientenorientierten Untersuchungen maßgebend beteiligt. -Neben zahlreichen bakteriellen Infe ktionserregern spielen gerade bei Aids­Patienten in besonderem Umfang nicht-bakterielle Erreger wie Viren , Pilze und Parasiten eine bedeutsame Rolle . Die infektiologische Forschung hat sich daher in ihrem diagnostischen und therapeutischen Spektrum - stimuliert durch Aids -erheblich verbreitert, was sich auch in den Aktivitäten der Gesellschaft widerspie­gelt. Insbesondere die Pneumocystis carinii Pneumonie als die häufigste Infektion bei Aids-Patienten stellt eine dauerhafte Stimulation für wissenschaftliche Anstrengungen dar, zu wirksameren, besser verträglichen Therapieformen zu gelangen und auch eine effektive frühzeitige Prophylaxe einzusetzen .

Der Vorstand der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie begrüßt daher, daß die Sektion A ntiparasitäre Chemotherapie dieses sehr wichtige Thema der Behandlung und Prophylaxe von Pneumocystis carinii Pneumonien bei Aids­Patienten aufgreift und in einem fachübergreifenden Expertengespräch von allen wissenschaftlichen und klinischen Aspekten her diskutiert. Die Beiträge dieser Tagung sollen dem praktisch tätigen Arzt wichtige Informationen und verwertbare Hinweise für die adäquate Beurteilung und Behandlung dieser Patienten geben ; darüber hinaus sollen aber auch für den wissenschaftlich interessierten Arzt die offenen Probleme und die zukünftige Forschungsrichtung dargestellt werden. Es bedarf noch viele r gemeinsamer wissenschaftlicher Anstrengungen , um bei die­sem wichtigen Krankheitsbild zu entscheidenden Fortschritten zu kommen , wobei diese Veranstaltung sicherlich einen nützlichen Beginn des wissenschaft lichen Gespräches darstellt.

Prof. Dr. med. H. Lode Stellvertretender Vorsitzender de r Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie

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Vorwort

Die Pneumocystis carinii Pneumonie (Pneumocystis Pneumonitis, Pneumocy­stose, PcP) des Menschen war in der Vergangenheit eine sehr seltene Erkrankung, die viele Ärzte niemals in ihrem Leben gesehen haben. Kinderärzte, Ärzte, die sich mit angeborener Immuninsuffienz beschäftigt haben, und Hämatologen/ Onkologen haben früher nur in Einzelfällen diese seltene Erkrankung zu sehen bekommen. Mit dem Auftreten der erworbenen Immunschwäche durch das humane Immundefizienzvirus (HIV) und der dadurch bedingten Folgekrankheit Pneumocystis carinii Pneumonie, die in den vergangenen Jahren in zigtausend Fällen aufgetreten ist, muß jeder niedergelassene Arzt und jeder Klinikarzt heute damit rechnen, mit einer PcP konfrontiert zu werden.

Während die HIV-Infektion bisher nicht geheilt werden kann, und die Immun­insuffizienz im Verlauf der HIV -Infektion trotz aller Versuche antiviraler und immunstimulierender Medikamente fortschreitet, ist dagegen der Erfolg der The­rapie der PcP in den vergangenen Jahren durch Frühdiagnose und Anwendung geeigneter Medikamente und geeigneter Dosierungen deutlich gestiegen. Durch zielgerichtete Behandlung kann eine wesentliche und lebenswerte Lebensverlän­gerung bei Patienten mit HIV -Infektion erreicht werden. Die Kenntnisse über das Wesen der Pneumocystis carinii Pneumonie, der geziehen Diagnostik und der differenzierten Therapie und deren raschem Einsatz sollten jedem praktisch täti­gen Arzt präsent sein.

Die Anwendung der bisher verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten sind frei­lich begrenzt durch Allergie, Toxizität, insbesondere durch additive Toxizität bei der notwendigen Verabreichung anderer Antibiotika oder antiparasitärer oder antiviraler Medikamente. Ein neuer Weg in Therapie und Prophylaxe könnte die Anwendung von Pentamidine-Isethionat-Inhalation sein, da eine vergleichsweise geringe Menge des Medikamentes bei der Inhalation systemisch wirkt und damit die Toxizität erheblich herabgesetzt ist. Der gegenwärtige Status und die Trends in Prophylaxe und Therapie der PcP waren Inhalt eines Expertengesprächs der Sektion Antiparasitäre Chemotherapie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemo­therapie, das am 14. 12. 1988 in Köln stattfand. Die Ergebnisse dieses Expertenge­sprächs und die vorgetragenen Erfahrungen mit der Pentamidine-Inhalationsan­wendung in Prophylaxe und Therapie sollten möglichst vielen Kollegen rasch zur Kenntnis gelangen. Dies war der Anlaß, dieses Buch aufzulegen. Der Inhalt wird bestimmt durch die während des Expertengesprächs gehaltenen Vorträge, die sich nicht nur auf den Status und die Trends der Pneumocystis carinii-Therapie und

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Prophylaxe, sondern auch auf Epidemiologie, Mikrobiologie, diagnostische Ver­fahren und deren Wertigkeit beziehen. Für die Anwendung in der Praxis ist eine kurzgefaßte Beschreibung der Pneumocystis carinii Pneumonie mit pathologisch­anatomischen Abbildungen angefügt. Wertvoll ist auch der Beitrag über die Methodik der mikrobiologischen Diagnostik.

Das Buch dient so der allgemeinen Information über Pneumocystis carinii Pneumonie, insbesondere bei der HIV-Infektion. Darüber hinaus setzt es den interessierten Kollegen in Kenntnis über die gegenwärtige Entwicklung in Thera­pie und Prophylaxe. Natürlich wird hier nicht der Anspruch eines umfassenden bzw. enzyklopädischen Werkes erfüllt. Dafür ist die Information umso aktueller.

Hamburg, Mai 1989 Prof. Dr. Manfred Dietrich

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Inhaltsverzeichnis

Zur Epidemiologie von Aids in der Bundesrepublik Deutschland und West-Berlin unter besonderer Berücksichtigung der klinischen Manifestationen des Immundefekts B. Schwartländer, M.A. Koch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Mikrobiologische Aspekte (Erreger, Nachweismethoden, Tiermodelle) H.M. Seitz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Häufigkeit, Klinik und Letalität der Pneumocystis carinii Pneumonien bei nicht-HIV-induzierter Immundefizienz M. Haen, W. Heizmann, G. Ehninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Klinik und Diagnose der Pneumocystis carinü Pneumonie G. Hö!fken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 33

Die Bedeutung der Lungenfunktion zur Diagnostik der Pneumocystis carinü Pneumonie N. Konietzko. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 43

Zum Stand der Therapie der Pneumocystis carinü Pneumonie beim erworbenen Immunmangelsyndrom (Aids) M. L'age, S. Skörde, A. Arasteh, W. Heise, P. Mostertz, K. Nehm . . . . . . . 57

Prophylaxe der Pneumocystis carinii Pneumonie bei Aids-Patienten E. B. Helm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 67

Pharmakologie von Pentamidin H.-F. Vöhringer, K. Arasteh, M. Hornscheidt, M. L'age . . . . . . . . . . . .. 74

Verteilung von Aerosolen in der Lunge N. Konietzko. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 85

Pentamidinaerosol in der Prophylaxe und Therapie von Pneumocystis carinü Pneumonien bei Aids-Patienten H. Lode, G. Hö!fken, N. Deppermann, D. Mainz, M. Petri . . . . . . . . . .. 94

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Erfahrungen mit Pentamidinaerosol in der Prophylaxe der Pneumocystis carinii Pneumonie (PcP)

-So Staszewski, So Trinder, Ro Müller, Ko Ho Stimme!, Bo Krebs, E. Bo Helm 0 0 102

Erste Ergebnisse der Pentamidinaerosoltherapie der HIV -assoziierten leichten und mittelschweren Pneumocystis carinii Pneumonie (PcP) (im Rahmen einer multizentrischen Studie)

A. Meyer, Mo Dietrich 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 107

Abschlußdiskussion 121

Schlußbemerkung: Zur Frage der Therapie und Prophylaxe der PcP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 125

Anhang

Pneumocystis carinii Pneumonie (PcP) kurzgefaßt

Mo Dietrich 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 129

Technik des mikrobiologischen Nachweises von Pneumocystis carinii

HoMo Seitz 00 000 0 0 0 0 0 000 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 147

Glossar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 151

Sachverzeichnis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 155

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Mitarbeiterverzeichnis

DIETRICH, M., Prof. Dr. Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin Bernhard-Nocht-Straße 74, D-2000 Hamburg 36

HAEN, M., Dr. Medizinische Klinik und Poliklinik Otfried-Müller-Straße, D-7400 Tübingen

HELM, E.B., Prof. Dr. Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Zentrum der Inneren Medizin Theodor-Stem-Kai 7, D-6000 Frankfurt 70

HÖFFKEN, G., Dr. Freie Universität Berlin, Universitätsklinikum Steglitz Hindenburgdamm 30, D-1000 Berlin 45

KONIETZKO, N., Prof. Dr. Leiter der Abteilung Pneumologie und Chefarzt der Ruhrlandklinik Tüschener Weg 40, D-4300 Essen 16

L' AOE, M., Prof. Dr. 2. Innere Abteilung, Auguste-Viktoria-Krankenhaus Rubensstraße 125, D-1000 Berlin 41

LoDE, H., Prof. Dr. Medizinische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Steglitz Hindenburgdamm 30, D-1000 Berlin 45

MEYER, A., Dr. Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin Bernhard-Nocht-Straße 74, D-2000 Hamburg 36

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SCHWARTLÄNDER, B., Dr.

Aids-Zentrum im BGA Reichpietschufer 74-76, D-lOOO Berlin 30

SEITZ, H. M., Prof. Dr.

Institut für Medizinische Mikrobiologie der Universität Bonn Sigmund-Freud-Straße 25, D-5300 Bonn

STASZEWSKI, S., Dr. Infektionsambulanz der Medizinischen Poliklinik der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7, Haus 68, D-6000 Frankfurt 70

VÖHRINGER, H.F., Dr.

Auguste-Viktoria-Krankenhaus Rubensstraße 125, D-lOOO Berlin 45

WINGEN, F., Dr. Rhöne-Poulenc Pharma GmbH Nattermannallee 1, D-5000 Köln 30

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